L’ecografia polmonare nel dipartimentodi emergenza-urgenza

Andrea Magnacavallo - Matteo Silva - Cristina Maestri(1)U.O. di P.S. / OBI / Med. d’Urgenza - Ospedale G. da Saliceto - Piacenza

(1) U.O. di P.S. / OBI – Presidio Ospedaliero di Castel San Giovanni

Nell’ultimo decennio, nei diparti-menti di emergenza-urgenza, l’ap-proccio del medico al paziente criti-co è radicalmente cambiato, anchegrazie al progressivo sviluppo delladiagnostica e della cultura in ambitoecografico.L’evoluzione tecnologica ha dato un’ulteriore spinta migliorativa al pro-cesso, mettendo a disposizione deiclinici apparecchi di piccole dimen-sioni, facilmente trasportabili e conottima qualità dell’ immagine.Se è vero che l’utilizzo degli ultra-suoni, nei vari “setting” dell’emer-genza-urgenza è diventato semprepiù esteso, rimane ancora relativa-mente poco conosciuto il suo impie-go a livello polmonare: per anni si èritenuto che gli ultrasuoni fossero“nemici” dell’aria contenuta nei pol-moni (1) e che la loro interazione ge-nerasse solo artefatti; nell’ultimo de-

cennio la corretta interpretazione ditali artefatti ha conferito alla metodi-ca grandi potenzialità diagnostiche.Molti lavori, pubblicati su prestigioseriviste internazionali, riconoscono al-l’ecografia polmonare elevata sensi-bilità e specificità, vicine a quelleTAC, nella diagnosi delle più fre-quenti patologie pleuro-polmonariosservate in urgenza (pneumotorace,sdr. alveolo-interstiziale, versamentopleurico, consolidamenti polmona-ri); per tali caratteristiche peculiariessa risulta essere particolarmenteutile nella diagnosi differenziale delladispnea.L’ecografia è una metodica diagnosti-ca notoriamente operatore dipenden-te ma crediamo che la sua applicazio-ne nell’ambito polmonare lo sia inmisura nettamente inferiore, in con-seguenza della sua facilità di esecu-

zione e della semplicità di interpreta-zione delle immagini(2).Essa, accanto alle notevoli potenzia-lità diagnostiche, fornisce al clinicoun valido strumento di guida ed assi-stenza alle procedure invasive che ri-sultano essere più agevoli e sicure(3).In questa breve trattazione ci limite-remo ad illustrare la corretta tecnica

di esecuzione dell’esame, gli aspettiecografici che caratterizzano un pol-mone normale ed i principali quadripatologici riscontrabili in urgenza.

• Tecnica di esameLo studio del torace può essere ese-guito a paziente supino oppure a pa-ziente seduto.

Si utilizzano scansioni longitudinali o trasversali (trattasi in realtà di scansionioblique lungo gli spazi intercostali). Nel primo caso l’immagine si caratterizzaper l’ identificazione delle coste - formazioni iperecogene con tipico artefattoda cono d’ombra posteriore - al di sotto delle quali, negli spazi intercostali, èvisibile la linea pleurica (Fig. 1); nel secondo caso l’immagine mostra la lineapleurica, senza i punti di repere costali, immediatamente al di sotto dei tessutimolli della parete toracica (Fig. 2).

Fig. 1 Scansione longitudinale - C: costa;LP:linea pleurica

Fig. 2 Scansione trasversale - LP:linea pleu-rica

CLP

C

LP

Fig. 2 Scansione trasversale - LP:linea pleu-rica

L’esame completo prevede uno studio estensivo di entrambi i polmoni: si ini-zia anteriormente, dagli apici e ci si sposta verso le basi secondo linee longi-tudinali, parallele, partendo dalla margino-sternale (a sinistra si tenga contodella finestra pericardica) per arrivare alle linee ascellari.

L’esplorazione delle regioni toracicheposteriori, quando possibile, non vamai tralasciata; essa riveste particola-re importanza nella ricerca / esclusio-ne di patologia consolidativa (es. fo-colai retro cardiaci) oppure di versa-menti pleurici che sono facilmenteidentificabili (anche se di minimequantità) nelle regioni più declivi.L’esame ecografico polmonare nonrichiede apparecchiature ecografichesofisticate (per esempio non è neces-sario il modulo color Doppler) e puòessere utilizzata qualunque tipo disonda(4).Le sonde lineari ad alta frequenza da-ranno maggiori informazioni sullestrutture più superficiali - quindi sul-la morfologia della linea pleurica esue modalità di scorrimento - per-dendo in termini di profondità e pa-noramicità.Le sonde convex, a bassa frequenza,consentiranno una visione più

Anteriore Posteriore

DISEGNO 1

profonda e panoramica - quindi piùutile per lo studio di versamentipleurici ed addensamenti - ma me-no definita sui piani superficiali.Le sonde settoriali, di tipo cardiolo-gico, presentano caratteristiche simi-li alle convex ma offrono il vantaggiodi poter essere facilmente posiziona-te negli spazi intercostali.

• Semeiotica ecografica del polmo-ne normale

Riteniamo utile e didattico affronta-re l’esame ultrasonografico del pol-mone secondo steps successivi chesono di seguito elencati e discussi:1° STEP: Identificazione della lineapleurica e sua morfologiaLa pleura appare nelle immaginiecografiche come una sottile lineaiperecogena che si trova subito al disotto del piano costale, nelle scansio-ni longitudinali, o immediatamente

sotto al piano dei tessuti molli, nellescansioni trasversali/oblique.Con la strumentazione ecografica dicomune utilizzo non è possibile vi-sualizzare, in modo distinto, le duecomponenti pleuriche (parietale e vi-scerale) che risultano apparentemen-te “fuse” in un’unica linea, regolare,dello spessore di circa 2 mm (Fig. 1 e2).L’identificazione della linea pleuricaha un grande valore semeiologico inquanto consente una immediata com-prensione dell’immagine ecograficapolmonare; essa rappresenta un im-portante punto di repere (insieme al-le coste) ma è di scarsa utilità clinica.Ciò che è invece rilevante da un pun-to di vista clinico sono le sue caratte-ristiche morfologiche e le modalità discorrimento.In alcuni quadri patologici, di cuiparleremo più in dettaglio successiva-mente, le caratteristiche morfologi-che della linea pleurica subiscono im-portanti modificazioni: per esempionell’ edema polmonare acuto lesiona-le (ARDS) essa risulta ispessita ed ir-regolare; in corrispondenza di adden-samenti flogistici essa risulta di eco-genicità ridotta e talvolta non visua-lizzabile (in tal caso la continuità del-la linea pleurica sembra interromper-si).

2° STEP: Tipologia dell’ interfacciapleuricaL’immagine ecografica di un polmo-ne normale appare completamenteartefattuale per effetto dell’interazio-ne degli ultrasuoni con l’interfacciaaerea costituita dai gas contenuti nelpolmone aerato(3). Essa si caratteriz-za per la presenza di una matriceamorfa, relativamente ecogena, nel

cui contesto si riconoscono lineeorizzontali iperecogene, a decorsoparallelo, che sembrano riprodurrein profondità la linea pleurica (lineeA) (5).Da un punto di vista ecografico ilpolmone è assimilabile ad una mela ela pleura alla sua buccia: così come lamalattia di una mela si rende eviden-te solo quando raggiunge la buccia,allo stesso modo le patologie del pa-renchima polmonare diventano ma-nifeste solo quando intaccano la su-perficie pleurica.Con questo esempio vogliamo rimar-care un concetto fondamentale inecografia polmonare: il riscontro diuna immagine ecografica di norma-lità non esclude la presenza di unasottostante patologia parenchimalepoiché sono sufficienti pochi milli-metri di aria subpleurica per dareorigine alla classica immagine artefat-tuale sopra descritta ed impedire l’e-splorazione del parenchima sotto-stante.Bisogna d’altra parte ricordare che,nell’adulto, gli addensamenti polmo-nari flogistici presentano quasi sem-pre un interessamento pleurico(98,5% dei casi) che consente di ren-derli visibili all’esame ecografico (6).Esistono tre diverse tipologie di in-terfaccia pleurica: aerea, fluida e soli-da.La prima è riscontrabile nel polmonenormale ma anche in molti quadripatologici (PNX, BPCO, TEP, EPA,Fibrosi Polmonare etc…); la diagno-stica differenziale presuppone unavalutazione della dinamica della lineapleurica e degli artefatti posterioriche verranno illustrati nei due prossi-mi steps. L’interfaccia fluida è tipicadel versamento pleurico.

L’interfaccia solida, similmente aquella fluida, è sempre patologica;essa si riscontra tipicamente nellapatologia consolidativa polmonare(neoplasie, focolai, atelettasie).

3° STEP: Valutazione dello slidingL’ecografia oltre a consentire una va-lutazione statica delle strutture pleu-ro-polmonari (vedi steps 1 e 2) per-mette valutazioni dinamiche del mo-vimento pleurico che rivestono par-ticolare interesse nella diagnosi di al-cuni quadri patologici. Sebbene,normalmente, i due foglietti pleuricinon siano distinguibili tra di loro, èpossibile, con l’ecografia, percepireil loro movimento.La linea pleurica presenta un fisiolo-gico scorrimento - gliding sign o sli-ding sign - , sincrono con le escur-sioni respiratorie, che risulta più evi-dente alle basi polmonari e menoagli apici.L’assenza di sliding sign è semprepatologica. Essa rappresenta l’ele-mento diagnostico più sensibile nel-la diagnosi di pneumotorace sebbe-ne non sia ugualmente specifico, es-sendo riscontrabile anche in altre pa-tologie (per esempio nei casi di pleu-rodesi o atelettasie).(7)Nel polmone atelettasico, in cui losliding sign è tipicamente assente, sipuò osservare un altro artefatto dimovimento: il lung pulse.L’area di polmone consolidato (ate-lettasica) presenta un movimento, si-mil sussultorio, non correlato con gliatti respiratori, che appare invecesincrono con l’attività cardiaca. Sitratta di un movimento più grossola-no dovuto alla trasmissione dell’ on-da meccanica generata dal battitocardiaco ed è completamente diver-so da quello di scorrimento delle due

pleure. Il lung pulse è sempre assen-te nel pneumotorace.In uno studio di D. Lichtenstein talesegno ha mostrato di avere una sensi-bilità del 93% e una specificità del100% nel rilevare l’atelettasia polmo-nare conseguente all’intubazione diun solo bronco; inoltre, esso è rileva-bile immediatamente dopo l’insor-genza dell’atelettasia e ben prima diqualunque altro segno radiografi-co(8).

4° STEP: Tipologia degli artefattiposterioriEsistono diversi tipi di artefatti po-steriori: linee A, linee B, linee Z, li-nee E (5). In questa breve trattazioneci limiteremo a descrivere le primedue perché hanno grande importan-za in ambito diagnostico.Le linee A, di cui abbiamo già accen-nato in precedenza, sono artefattiorizzontali che si generano per unmeccanismo di riverbero legato all’e-levata variazione di impedenza acu-stica esistente tra i tessuti molli dellaparete toracica e l’aria contenuta nelpolmone (Fig. 3): in sintesi viene acrearsi un meccanismo di “rimbalzo”degli echi tra l’interfaccia aerea, alta-mente riflettente e la sonda; ne con-segue che gli echi di rimbalzo cheraggiungono con “periodico” ritardola sonda vengono erroneamente in-terpretati dall’ecografo come prove-nienti da altre strutture più profon-de. Per tale motivo le linee A sono laripetizione della linea pleurica inprofondità; esse sono tipicamenteequidistanti tra loro quanto la sondadalla linea pleurica e presentano in-tensità decrescente dalla superficie inprofondità.Le linee A sono presenti nel polmo-ne normale ma anche nel pneumoto-

race così come in tutte le altre condi-zioni patologiche polmonari che nondeterminano variazioni dell’interfac-cia aerea né significative riduzionidel grado di areazione polmonare(BPCO, ASMA, EMBOLIA POL-MONARE).Le linee B sono invece degli artefattiverticali (ring down), simili a raggilaser, che originano dalla linea pleu-rica, ne seguono il movimento discorrimento e si propagano inprofondità senza attenuarsi, per tut-ta la lunghezza della scansione eco-grafica (Fig. 4). La loro presenza èespressione di un aumento dell’ac-qua extravascolare polmonare ed il

loro numero correla con l’entità del-l’ ”impegno” interstiziale (9). Unnumero limitato di linee B (fino a 3per scansione ecografica) è di comu-ne riscontro nel paziente anziano edalle basi polmonari e non riveste al-cuna importanza clinica. Quando ilnumero di linee B diventa significati-vo esse assumono un aspetto con-fluente e mascherano le linee A (Fig.4). Nei quadri avanzati di impegnointerstiziale l’immagine polmonareassume un caratteristico aspetto, si-mile ad un “muro bianco” che confi-gura ilwhite lung in cui le linee A so-no caratteristicamente non ricono-scibili (Fig. 5).

Fig.3 - Scansione trasversale con sonda li-neare: linea pleurica (LP) e le linee A (LA)

Fig.4 - Scansione trasversale con sonda con-vex: numerose linee B (LB), in gran parteconfluenti

Fig. 5 – Scansione trasversale con sonda con-vex: quadro di “white lung” ecografico

LP

LA

LA

LA

LB LB

LB

Dopo questa introduzione sugliaspetti più rilevanti della semeioticaecografica passiamo ad esaminare iquadri patologici limitandoci a de-scrivere quelli di più frequente ri-scontro nei vari setting dell’urgenza.Per comodità didattica suddividere-mo la patologia polmonare in quat-tro diversi capitoli: patologia pleuri-ca, patologia dell’interstizio, patolo-gia degli alveoli, patologia dei vasi.

PATOLOGIA PLEURICALo studio della patologia pleuricacon gli ultrasuoni è relativamentesemplice; esso si basa sulle modifica-zioni, statiche e dinamiche, che simanifestano quando il fascio ultraso-noro registra una variazione di inter-faccia, come accade in caso di versa-menti pleurici, oppure sull’abolizio-ne degli artefatti di scorrimento, co-me avviene in caso di pneumotorace.In entrambe le situazioni l’ecografiaappare di grande utilità perché con-sente una diagnosi differenziale rapi-da della dispnea senza la necessità di

spostare il paziente dal luogo di curae permette di procedere rapidamentecon il trattamento più idoneo, risul-tando anche di valido supporto du-rante eventuali manovre terapeuticheinvasive (es. toracentesi, drenaggiotoracico di Pnx) (10)

• Il versamento pleuricoE’ una delle patologie di più comuneriscontro nei dipartimenti di emer-genza-urgenza e può essere responsa-bile di sintomi rilevanti come doloretoracico, tosse e dispnea . Talvolta es-so può determinare grave insufficien-za respiratoria o shock.Nella stragrande maggioranza dei ca-si risulta essere la conseguenza di unainsufficienza cardiaca, di una patolo-gia flogistica pleuro-polmonare, dineoplasie polmonari oppure di trau-mi (emotorace).Avendo a disposizione un ecografo sipuò rilevarne rapidamente la presen-za - anche per quantità di liquido in-feriori a 100 ml(11)- l’entità (Tab. 1)e la natura (Tab. 2).

Tabella 1Quantificazione del versamento

1) Minimo: se la raccolta liquida è vista solo nell’angolo costo-frenico2) Lieve: se la raccolta liquida è vista a livello di un unico spazio intercostale(< 500 ml )3) Moderato: se la raccolta liquida si apprezza in 2 spazi intercostali (500-1500 ml)4)Massivo: se la raccolta liquida è vista in più di 2 spazi intercostali

Tabella 2Pattern ecografici di versamento pleurico

• Anecogeno (Transonico, liquido)• Omogeneamente ecogeno (corpuscolato, empiema o emotorace)• Complex non sepimentato (materiale ecogeno all’interno)• Complex sepimentato (presenza di setti di fibrina, multiloculato)

L’ecografia permette inoltre di valu-tare l’opportunità di procedere conun drenaggio ed in tal caso di sceglie-re il punto più adatto per l’accesso,con meno pericoli per il paziente emaggiore sicurezza per l’operatore.L’esplorazione del torace alla ricercadi un versamento pleurico deve esse-re eseguita preferibilmente con son-de convex da 3,5 MHz; essa deveprincipalmente coinvolgere le partideclivi (spazi fra la 8^-9^ e 10^ co-sta) e posteriori, dove generalmentesi raccoglie il liquido, specie se in mi-nima quantità.La posizione ideale per condurre cor-rettamente l’esame è quella a pazien-te seduto ma può essere eseguito an-che in posizione supina nel caso che ipazienti siano intubati e ventilati op-pure gravemente traumatizzati.Ricordiamo che è indispensabile va-lutare anche la regione sovra dia-frammatica, essendo quella dove èpossibile visualizzare raccolte di pic-cola entità che occupano solamente iseni costo-frenici(6) .L’immagine ecografica di un versa-mento è conseguente ad una variazio-ne dell’interfaccia pleurica - da aereaa liquida - e si evidenzia come un’area anecogena delimitata da paretetoracica e diaframma che appare mo-bile con gli atti respiratori.Versamento pleurico anecogeno èclassicamente il trasudato (Fig .6),che funziona come una finestra acu-stica e permette di meglio indagare lestrutture sottostanti, rivelando ancheeventuali patologie parenchimali pol-monari.A sinistra, la presenza di un versa-mento pleurico massivo può consen-tire la valutazione dell’aorta toracicae di eventuali alterazioni aneurisma-tiche.

In caso di empiema o di emotoracel’immagine non apparirà uniforme-mente anecogena ma contenente finiechi, omogeneamente stipati nel suocontesto. In base alle caratteristichedel liquido pleurico è stata propostala seguente classificazione: anecoge-no (trasudato), omogeneamente eco-geno (empiema, emotorace) (Fig. 7),complesso sepimentato (Fig. 8),complesso non sepimentato.Il versamento è complesso quando alsuo interno è presente materiale eco-geno, settato quando sono presentitralci di fibrina che lo suddividono incamere.In caso di versamento pleurico mas-sivo il polmone è generalmente ate-lettasico a causa delle compressioneab-estrinseco esercitata dal liquido;esso è visibile come una struttura so-lida, di aspetto parenchimatoso, nelcui contesto possono essere ricono-scibili artefatti da aria (intrappolatanei bronchi) e vasi (Fig. 9).L’ecografia permette inoltre di quan-tificare la raccolta, anche con metodirelativamente semplici, come quelloriportato in tabella 2, che fa riferi-mento al numero di scansioni nellequali il versamento stesso è visibile.In molti casi essa consente, se asso-ciata alla clinica, di orientare forte-mente la diagnosi: per esempio, il pa-ziente giovane, con iperpiressia e do-lore toracico, che presenta un picco-lo versamento pleurico basale saràmolto probabilmente affetto dapleurite acuta; in questi casi la radio-grafia standard del torace è moltospesso di scarso ausilio.Inoltre, quando l’ Rx mostra un opa-camento completo di un emitorace,lasciando incerti sulla natura dell’o-pacità, l’ecografia non ha problemi a

distinguerne l’origine pleurica o pa-renchimale.Negli ultimi anni sono stati portatiavanti numerosi studi che hanno pa-ragonato l’ecografia alla TC toracica,considerata il gold standard nelladiagnostica polmonare: per i versa-menti pleurici è risultata una specifi-cità pari al 97% ed una sensibilitàpari al 94% (12) , di molto superiorerispetto a quella della radiografiastandard del torace.

V

AO

P

P

F

VFig. 6 - Versamento anecogeno (V): si noti ilpolmone (P) collassato e l’aorta toracica(AO) in scansione trasversale

Fig. 7 - Versamento omogeneamente ecoge-no

Fig. 8 - Versamento complesso, sepimentato

Fig. 9 - Scansione sottocostale: versamentopleurico massivo (V) con polmone atelettasi-co (P) per compressione; Fegato (F)

• Pneumotorace (Pnx)Per pneumotorace si intende l’ano-mala presenza di aria tra la pleura pa-rietale e quella viscerale; può esserespontaneo, generalmente dovuto allarottura di bolle sub-pleuriche situatein prossimità degli apici polmonari,post traumatico o iatrogeno(6).Forme iatrogene sono spesso dovutealla ventilazione meccanica per baro-trauma oppure a manovre mediche

invasive quali toracentesi, biopsietrans bronchiali o trans toraciche,posizionamento di cateteri venosicentrali (più frequentemente nel ten-tativo di incannulare la vena succla-via che la giugulare interna).La sintomatologia è correlata con lacausa ma soprattutto con l’entità delpneumotorace: comunemente è pre-sente dolore toracico trafittivo e di-spnea. Nei pazienti ventilati a pres-sione positiva il primo segno dipneumotorace (e talvolta anche l’u-nico) può essere un improvviso peg-gioramento dei parametri respiratori(PO2 / FIO2; FR; SO2 etc) che puòdivenire rapidamente pericoloso perla vita (Pnx iperteso), se non tempe-stivamente trattato.La letteratura internazionale è con-corde nel conferire all’ecografia ele-vata sensibilità e specificità nella dia-gnosi di pneumotorace, simili a quel-le TAC (13-14); il suo impiego in ta-le ambito è in progressiva espansionee riteniamo che molto presto possadiventare estensivo, sia in ProntoSoccorso che nelle terapie intensive.Con un minimo di formazione il cli-nico è in grado di porre diagnosiecografica di pneumotorace con ra-pidità e sicurezza, evitando peraltrodi esporre il paziente ad inutili rischiradiologici.A tal proposito ci preme sottolineareche la sensibilità della radiografiastandard del torace, eseguita nel pa-ziente traumatizzato in posizione su-pina, è bassa (50 % circa) (15-16) equindi possono sfuggire a questo ti-po di indagine Pnx di piccola entità,definiti “occulti” (17), che possonoassumere grande rilevanza clinica etalvolta anche medico legale nel mo-mento in cui il paziente viene intu-

bato e ventilato a pressione positiva.L’esplorazione del torace alla ricercadi un Pnx può essere eseguita conogni tipo di sonda ecografica: le son-de lineari da 7,5 MHz consentonoun’ottima visualizzazione della su-perficie pleurica; con le sonde con-vex o settoriali a bassa frequenza èinvece necessario ingrandire l’imma-gine (e ridurre quindi la profonditàdi campo) per ottenere una miglioredefinizione della linea pleurica. Noiconsigliamo di iniziare l’esame eco-grafico del polmone sempre con lasonda convex, la stessa con cui ese-guiamo l’E-FAST, lasciando l’impie-go della sonda lineare ai casi in cui sihanno dubbi sull’effettivo scorri-mento pleurico, in modo da averemaggiori dettagli informativi.Poiché l’aria, a differenza del liqui-do, tende a distribuirsi nelle regionitoraciche antideclivi, con il pazientein posizione supina il Pnx va ricerca-to anteriormente, in corrispondenzadella deep sulcus area, situata inprossimità del margine sternale infe-riore e della proiezione cutanea deimargini cardiaci (Disegno 2); analo-gamente, se il paziente è seduto, ilPnx va cercato in primo luogo a li-vello degli apici polmonari(18).

DISEGNO 2

Abbiamo detto che l’interfaccia ae-rea si trova nel Pnx (così come in al-tre patologie polmonari) ma anchenel polmone normale: nel primo ca-so si tratta di un’interfaccia tessutimolli – aria contenuta fra i due fo-glietti pleurici; nel secondo caso sitratta di un’interfaccia tessuti molli –aria contenuta all’interno del polmo-ne normalmente aerato. Ne conse-gue che, nell’ immagine statica, non èpossibile distinguere un Pnx da unpolmone normale: in entrambi i casiotterremo la classica immagine arte-fattuale in cui identificheremo la li-nea pleurica e gli artefatti orizzontaliposteriori (linee A). Rimarchiamoche le linee A sono un elemento ca-ratteristico del pattern ecografico dinormalità; tuttavia esse sono pari-menti presenti anche nel pneumoto-race (5).Le linee B invece non sono mai pre-senti in caso di pneumotorace; la lo-ro assenza, se associata all’assenza disliding, consente di aumentarne si-gnificativamente la specificità dia-gnostica (6).In sintesi: l’assenza di linee B ha unelevatissimo valore predittivo negati-vo e la presenza anche di una sola diesse permette di escludere con cer-tezza la diagnosi di pneumotorace.Quanto appena descritto si spiegaperché le linee B sono artefatti cheoriginano dall’interstizio ispessitoimmediatamente subpleurico e quin-di non possono essere mai visibili setra i due foglietti pleurici è presenteuno strato di aria, per quanto essopossa essere esiguo.

Per lo stesso motivo, se tra i due fo-glietti pleurici è presente aria è impe-dito il fisiologico movimento di scor-rimento: l’ assenza di gliding sign hala massima sensibilità ma specificitànettamente più bassa poiché può ri-sultare assente anche in altre condi-zioni patologiche come la pleurodesio le atelettasie (sensibilità 100%,specificità 78%).(7)Un altro elemento da considerarenella diagnosi di pneumotorace è ilcosiddetto segno della stratosfera,introdotto per la prima volta daLichtenstein (7). Esso si può rilevarecon una valutazione ecografica M-mode in corrispondenza del puntodella parete toracica in cui la lineapleurica risulta ferma e il lung slidingassente: nel polmone normale la va-lutazione M-mode permette di rap-presentare il movimento di scorri-mento pleurico con una immagineche viene definita di “spiaggia-mare”costituita da linee orizzontali (effettomare: legato alla staticità dei tessutimolli della parete toracica) al di so-pra di un’area disomogeneamentegrigia (effetto spiaggia: artefatto do-vuto al movimento delle due pleure);al contrario, in caso di pneumotora-ce la linea pleurica ferma realizza unaimmagine di “stratosfera” caratteriz-zata da tante linee parallele, assoluta-mente uguali tra loro. Questo segnoha scarso valore clinico ma grandevalore iconografico poiché è l’unicoche consente la dimostrazione di unPnx con la sola immagine statica(Fig. 10).

Figura 10 - Immagine ecografica M-mode di un Pnx. La scansione è stataeffettuata in prossimità del lung-point: si noti l’ alternanza di “stratosfera”(S) e “spiaggia-mare” (SM) .

S SM S SM

Vi è un altro segno dinamico pato-gnomonico di pneumotorace: il lungpoint (19). Esso viene visualizzatocome un punto di interruzione, oltreil quale non è più percepibile il fisio-logico movimento di scorrimentodella linea pleurica: l’immagine che siforma sullo schermo dell’ecografo èquella di una parte di linea pleuricaimmobile, immediatamente contiguaad una parte che presenta normalescorrimento, sincrono con il respirodel paziente. Questo segno corri-sponde al punto esatto in cui i fo-glietti pleurici, scollati dal pneumo-torace, ritornano ad accollarsi. Sitratta di un segno con massima speci-ficità (100%) ma scarsa sensibilità(19): la sua assenza può indicare unpneumotorace massivo con collassocompleto del polmone (in cui i duefoglietti pleurici non presentano maiun punto di accollamento) o altra

condizione patologica, diversa dalPnx e che andrà indagata.La presenza del lung point consentedi porre con certezza assoluta la dia-gnosi di Pnx e va sempre ricercata,estendendo l’esame a tutto il torace.La visualizzazione del lung-pointpermette inoltre una stima, anche seapprossimativa, dell’estensione delPnx in base alla posizione in cui essosi è identificato sul torace: lungpoints anteriori, mediali rispetto allalinea emiclaveare, depongono perpneumotorace di minima entità chepuò non essere visibile ad una radio-grafia standard del torace sebbenefatta da seduto ed in espirio; lungpoints situati oltre la linea ascellareanteriore depongono invece perpneumotorace di discreta entità chegeneralmente necessita di drenaggio.(15)Ci preme tuttavia sottolineare che la

CONTINUA NEL PROSSIMO NUMERO

Fig. 11 - Scansione toracica longitudinale con sonda lineare: sinoti l’interruzione della continuità corticale della costa

Flow-chart modificata dagli autori, tratta dal testo “ecografia toracica” (G. Soldati, RCopetti) – Edizioni Medico Scientifiche - Torino

stima centimetrica dell’estensione delpneumotorace, se ritenuta necessa-ria, impone una valutazione radiolo-gica (Rx o Tc), non potendo essereeffettuata con gli ultrasuoni.Nei traumi toracici l’ecografia può

consentire anche la diagnosi di even-tuali concomitanti fratture sternali ocostali che appaiono come una inter-ruzione della continuità corticale os-sea (Fig. 11); anche in questo ambi-to essa possiede altissima specificità.

Per un corretto approccio metodologico alla diagnosi ultrasonografica dipneumotorace si propone la seguente flow-chart.

RICERCA SLIDING PLEURICO(nella Deep Sulcus area)

LINEE B NO PNX

+LUNG POINT

NO PNX

PNX SOSPETTO PNX

MASSIVO

-

-+

+-

CONSIDERA ALTRA DIAGNOSI

Tipologia di artefatti

Areazione polmonare

Broncogramma aereo

Epatizzazione completa

Linee B ravvicinate

Linee B diradate

Linee A

90% 80%

10%

5%

100%

Immagine ecografica

Artefattuale (Normale)

Artefattuale (Sdr. Interstiziale)

Strutturata (Consolidamento)

PATOLOGIA DELL’INTERSTIZIO

Il grado di aerazione del tessuto è la chiave della rappresentazione delle im-magini in ecografia polmonare: la tabella sotto riportata mostra la correlazio-ne esistente tra il grado di areazione polmonare, la tipologia degli artefatti el’immagine ecografica che ne consegue (Tabella 3).

Nella sindrome alveolo-interstizialevi è una riduzione dell’aerazione pol-monare rispetto alle normali condi-zioni fisiologiche; ciò comporta laformazione di artefatti verticali di ri-verbero-risonanza (ring down) chesono stati definiti “linee B” o, più re-centemente, “comete ultrasonichepolmonari” (20).Esse rappresentano l’elemento pato-gnomonico della sindrome alveolo-interstiziale. Per praticità in questocapitolo tali artefatti saranno sempredenominati linee B.Gli artefatti del tipo “ring down”partono dalla linea pleurica e rag-

Tabella modificata dagli autori, tratta dal testo “ecografia toracica” (G.Soldati, R Copetti) – Edizioni Medico Scientifiche - Torino -

giungono il margine inferiore delloschermo dell’ecografo; mascheranole linee A visibili in condizioni nor-mali e presentano un movimento tra-sversale che corrisponde al movi-mento di sliding della linea pleurica.Essi rappresentano l’espressione eco-grafica dell’impegno interstiziale esembrano essere generati dall’ampiadifferenza d’impedenza acustica chesi viene a creare fra alveoli aerati esetti interlobulari subpleurici ispessi-ti.Ribadiamo che la visualizzazione dilinee B isolate, generalmente alle ba-si polmonari, non è espressione di

patologia interstiziale in quanto difrequente riscontro anche in pazientisenza affezioni polmonari.

• Edema polmonare acuto cardioge-noè la causa più frequente e meglio stu-diata dal punto di vista ecografico disindrome alveolo-interstiziale. Inquesto caso è la presenza di acqua neisetti interlobulari sub pleurici e neglialveoli che, aumentando il numero diinterfacce aria-acqua, crea un incre-mento della differenza di impedenzaacustica che genera le linee B (9, 20).Ricordiamo che la radiografia stan-dard del torace consente di ricono-scere un incremento dell’acqua pol-monare extravascolare solo quandosuperiore al 30%.Anche altre patologie che causano par-ziale perdita di aerazione polmonareper espansione dell’interstizio (edemalesionale, interstiziopatie fibrotiche oflogistiche) generano linee B.Nel caso di interstiziopatie fibrotichela proliferazione di tessuto collagenea livello dell’interstizio, determinaancora un aumento del numero delleinterfacce aria-liquido ed aria-solido:si creano così artefatti tipo linee B difatto indistinguibili da quanto si os-serva nell’edema polmonare acuto;saranno poi la clinica, la morfologiadella linea pleurica ed altri peculiariaspetti ecografici a consentirne la dia-gnosi differenziale. In molti casi sononecessari esami radiologici di secon-do livello (TC ad alta risoluzione).Le linee B sono visibili utilizzandoqualsiasi tipo di sonda ecografica. Lametodica d’esame prevede l’esecuzio-ne di scansioni verticali e trasversaliiniziando, nel paziente critico, dallavalutazione del torace anteriore apartire dalla linea parasternale e pro-

cedendo in direzione laterale fino ascansioni condotte lungo le lineeascellari anteriore e media. Se le con-dizioni del paziente lo consentono,l’esame si estende alla valutazionedel torace posteriore, in sede dorsa-le, sempre con scansioni longitudina-li e trasversali a partire dalle basi eprocedendo verso i campi polmonarisuperiori.Nell’edema polmonare acuto l’entitàdelle linee B correla con il grado diimpegno interstiziale, ossia con laquantità di acqua extravascolare pol-monare e, clinicamente, con la gra-vità della dispnea. Si noti come nellafigura A l’entità dell’impegno inter-stiziale sia nettamente inferiore che

Fig. 12A

Fig. 12B

in figura B.Le linee B nelle forme iniziali ap-paiono diradate e prevalentementedistribuite alle basi polmonari oppu-re a livello della linea ascellare ante-riore dell’emitorace destro (21); nel-le forme più avanzate appaiono este-se a tutto l’ambito polmonare esplo-rabile, tipicamente simmetriche e di-stribuite secondo un gradiente apici⇒ basi, anteriore ⇒ posteriore. Neiquadri di maggiore compromissioneclinica esse appaiono confluenti fraloro conferendo al polmone un tipi-co aspetto iperecogeno definito“white lung” (polmone bianco).Esiste una correlazione fra semeioti-ca ecografica e radiologica: le linee Bdiradate, osservabili nelle forme dilieve entità, corrispondono alleLinee B di Kerley mentre le linee Bconfluenti fra loro, corrispondonoall’aspetto “ground glass” visibile al-la tomografia computerizzata (9).Da un punto di vista fisiopatologicole linee B sono espressione di insuffi-cienza ventricolare sinistra acuta, siaessa diastolica che sistolica.L’entità delle linee B correla in mododiretto con i livelli dei peptidi na-triuretici cardiaci (22). L’ecografiapolmonare consente inoltre di valu-tare in tempo reale la dinamicità e lareversibilità dell’impegno interstizia-le: le linee B possono infatti rapida-mente aumentare nel paziente car-diopatico sottoposto a stress fisico(es: test ergometrico) (23); in caso diedema polmonare acuto è possibileinvece osservare una rapida e sensi-bile diminuzione delle linee B cherappresenta un segno precoce di ri-sposta clinica ai trattamenti mediciintrapresi.Quanto detto sopra si verifica anche

nei pazienti in edema polmonareacuto trattati con NIV, sia essa C-PAP o B-PAP: a parità di scansioni,da un quadro di “white lung”,espressione di coinvolgimento alveo-lare oltre che interstiziale, si può pas-sare ad un quadro caratterizzato dal-la presenza di linee B non più con-fluenti, espressione di avvenuto re-clutamento alveolare.Nella diagnosi di Edema polmonareacuto la presenza di linee B ha unasensibilità del 100% mentre il riscon-tro di un pattern ecografico di nor-malità esclude di fatto la possibilitàdi un edema polmonare acuto car-diogeno. In molti casi di edema pol-monare cardiogeno si associa ancheuna quota variabile di versamentopleurico, generalmente bilaterale. Insintesi la presenza o assenza di lineeB sono espressione ecografica rispet-tivamente di un polmone “umi-do”per aumento dell’acqua extrava-scolare polmonare o “asciutto”, ov-vero non edematoso: ciò consente al-l’ecografia di giocare un ruolo impor-tante nella diagnosi differenziale del-le dispnee con indiscutibili ricadutesulle scelte terapeutiche e sulla pro-gnosi.L’ecografia polmonare presenta unasensibilità del 100% ed una specifi-cità del 92% nella diagnosi differen-ziale fra edema polmonare acuto car-diogeno e BPCO (24).La sindrome alveolo interstizialecomprende anche, come già detto, lemalattie fibrotiche interstiziali a di-versa eziologia: esse si caratterizzanoper la presenza di linee B general-mente diffuse e non distinguibili dal-le linee B dell’edema polmonare. Ladiagnosi differenziale si basa ovvia-mente sul contesto clinico e, dal pun-

to di vista ecografico, sulla valutazio-ne morfologica della linea pleurica:in queste patologie essa spesso risul-ta ispessita, irregolare o frammentata(25) a differenza della linea pleuricaregolare ed omogenea che si osservanella patologia di origine cardiaca.Anche la valutazione ecografica dellafunzione sisto/diastolica cardiacapuò fornire ulteriori informazioniorientando la diagnosi differenziale.La sindrome alveolo-interstiziale può

essere diffusa - come appena descrit-to - o essere ristretta ad un settore delpolmone come si può osservare nellecontusioni, nelle fasi precoci di for-mazione di un focolaio bronco pneu-monico (prima dell’evoluzione inconsolidamento conclamato) o nellefasi di guarigione dello stesso. Unasindrome interstiziale settoriale è pa-rimenti visibile in aree di parenchimacontigue ad un addensamento flogi-stico broncopolmonare (Tabella 4).

SINDROME ALVEOLO INTERSTIZIALE

DIDIDIDISTRETTUALESTRETTUALESTRETTUALESTRETTUALE DIFFUSADIFFUSADIFFUSADIFFUSA• Polmonite interstiziale • EPA• Contusione polmonare • ARDS• Periferia di addensamento • Malattie interstiziali (fibrosi)• Fase precoce di addensamento • Polmonite interstiziale estesa

Tabella 4Tabella 4Tabella 4Tabella 4

• ARDSCome è noto, l’ARDS rappresenta lamassima espressione di un gruppo dilesioni polmonari acute (ALI) che ri-conoscono eziologie diverse (sepsi,pancreatite, trauma, inalazione etc..)ed un comune meccanismo patoge-netico (infiammatorio).Nel 1994 l’AECC (AmericanEuropean Consensus Conference)ha stabilito i criteri per la definizionedi ALI/ARDS:1) presenza di infiltrati polmonaribilaterali all’RX standard del torace2) presenza di pressione arteriosapolmonare di incuneamento inferio-re a 18 mmHg in assenza di segni osintomi di ipertensione atriale sx3) rapporto PaO2/FiO2 < 300 perALI e < 200 per ARDS

Se è vero che da un punto di vistaecografico il riconoscimento dellasindrome alveolo-interstiziale asso-ciata all’edema polmonare acuto edall’ ARDS è relativamente semplice,non è altrettanto semplice la diagno-si differenziale ultrasonografica traqueste due patologie.L’utilizzo della TC ha dato un gran-de contributo nella definizionedell’ALI/ARDS, dimostrando l’ete-rogeneità delle lesioni e la disomoge-neità della loro distribuzione.Questi aspetti sono stati successiva-mente ricercati e confermati anchein ambito ecografico.In un recente lavoro di Copetti (26)sono stati presi in esame alcuni segniecografici e valutata la loro sensibi-lità e specificità diagnostica nell’am-bito di queste due patologie:

a) Pattern ecografico di SAI: elevatasensibilità per entrambe le patologie(100%), specificità 0% in quanto ta-le pattern è presente anche in moltealtre condizioni patologiche polmo-nari.b) Anormalità della linea pleurica:nei quadri di ALI/ARDS la lineapleurica appare sempre alterata(ispessita ed irregolare); tale dato hauna sensibilità del 100% ed una spe-cificità del 45%. Nell’EPA le anor-malità della linea pleurica sono pre-senti raramente (sensibilità 25% especificità 0%).c) Riduzione/abolizione del lung sli-ding: questo segno, che compare giànelle fasi più precoci dell’ARDS, pre-senta elevatissima sensibilità (100%)e specificità (100%). Nell’ EPA talesegno è sempre assente.d) “Spared areas”: nel contesto di unpattern ecografico di SAI diffusapossono riconoscersi aree di norma-lità (quindi presenza di linee A); talesegno ha elevata sensibilità e specifi-cità (100%) nella diagnosi di ARDS enon è mai presente nell’EPA.e) Consolidamenti: piccoli consolida-menti parenchimali sub-pleurici oaree di addensamento di maggiori di-mensioni sono di frequente riscontronell’ARDS (sensibilità 83%, specifi-cità 100%), specie nelle fasi piùavanzate. Essi non sono mai presentinell’EPA.f) Versamento pleurico: la presenza dipiccoli versamenti pleurici è di comu-

ne riscontro in entrambe le patologie(sensibilità 66% ARDS; 95% EPA)ma sono più frequentemente associa-ti alla sindrome alveolo interstizialeda insufficienza ventricolare sx.g) “Lung pulse”: specificità del

Fig. 13 A: scansione trasversale con sondaconvex: ispessimento e vistosa irregolaritàdella linea pleurica in quadro di “whitelung”. Presenza di consolidamenti sub-pleurici

Fig. 13 B: scansione trasversale con sondaconvex: addensamento sub-pleurico in SAI

100% nella diagnosi di ARDS.PATOLOGIA DEGLI ALVEOLI

Nel corso di questa breve trattazione abbiamo più volte ribadito che esiste unastretta correlazione tra il grado di areazione polmonare, l’omogeneità della suadistribuzione e la tipologia di immagini ecografiche ottenute.

Fig. 14: scansione trasversale con sonda convex: evidenza di vasta area di con-solidamento (C) con assenza di segni di aerazione (epatizzazione)

CCCC

L’addensamento polmonare rappresenta l’espressione massima di una condi-zione di ridotta areazione parenchimale (vedi figura 14) e pertanto generaun’immagine ecografica strutturata, non più artefattuale, molto simile a quel-la che si ottiene valutando un qualsiasi organo parenchimatoso (es. fegato).La perdita o la riduzione importante della componente aerea di una parte delpolmone che giunge ad interessare la superficie pleurica (lobo, segmento, re-

gione subsegmentaria) dà origine ad una finestra acustica che consente di vi-sualizzare il parenchima polmonare. Patologie che generano un’immagine diconsolidamento sono le polmoniti, l’atelettasia, in alcuni casi il focolaio con-tusivo e l’ARDS.

• PolmonitiAppaiono come un’area di epatizzazione del parenchima polmonare di esten-sione variabile, talvolta a delimitazione lobare o segmentaria, nel cui contestosi visualizzano strutture iperecogene arborescenti o spot iperecogeni che cor-rispondono a bronchi e bronchioli aerati (broncogrammi aerei, simili ecogra-ficamente alle vie biliari intraepatiche in caso di aerobilia, Fig 15).L’eventuale visualizzazione di aria che si muove nell’albero bronchiale indivi-dua i cosiddetti broncogrammi aerei dinamici e consente di escludere l’ezio-logia atelettasica del consolidamento. La presenza invece di strutture tubularia contenuto ipo-anecogeno individua o strutture vascolari (in tal caso ricono-scibili per la presa di colore al colorDoppler) oppure bronchi il cui lume nonè aerato ma occupato da liquido (broncogrammi fluidi) e che sono general-mente espressione di polmoniti post ostruttive (27).La linea pleurica alla superficie dell’addensamento appare interrotta oppure net-tamente meno ecogena rispetto alle aree circostanti mentre generalmente il segno

dello sliding è assente.Altri aspetti di frequente riscontro so-no la costante presenza di numerose li-nee B nelle porzioni di polmone piùcontigue all’addensamento, la presen-za di un artefatto di rinforzo di pareteposteriore all’addensamento e la fre-quente associazione di una quota va-riabile di versamento pleurico.Gli ultrasuoni forniscono prezioseinformazioni nei pazienti affetti dapatologia consolidativa e trattati conNIV:1. Nel contesto dell’area di epatizza-zione (che ha uno scarsissimo conte-nuto aereo) compaiono spots ipere-cogeni espressione di iniziale recluta-mento degli spazi aerei; il successivoreclutamento alveolare fa si che l’a-rea di consolidamento perda la suaimmagine strutturata divenendo ar-tefattuale, per la comparsa di linee Bconfluenti.

Fig 15: scansione trasversale con sonda convex: vasto addensamento paren-chimale con bronco grammi aerei.

2. Se l’area di consolidamento nonsubisce l’evoluzione sopra descrittavi è indicazione ad aumentare il sup-porto pressorio; l’insuccesso di talemanovra è indicativo di inefficaciadel trattamento con NIV.

• AtelettasiaNon è sempre agevole distinguerenell’ambito dei consolidamenti unapolmonite da un’atelettasia. L’areaatelettasica appare come una struttu-ra tissutale epatizzata nel cui conte-sto i broncogrammi aerei, presenti al-meno nelle fasi precoci ed espressio-ne di aria intrappolata nelle vie aereedistali, appaiono statici (6) (non visi-bile il movimento di aria intrabron-chiale con gli atti respiratori).Nell’atelettasia, a differenza dellapolmonite, si ha una contrazione delvolume polmonare.Il collasso della struttura parenchi-

male che ne deriva determina unaperdita del normale decorso arbo-riforme dei bronchi che assumono unandamento orizzontale, parallelo traloro, apparendo nel complesso comeaddossati o impilati (Tabella 5).Lo sliding è sempre assente; in casodi atelettasia completa è invece spes-

so presente il segno del lung pulse: lasuperficie del polmone atelettasico simuove in modo più grossolano, qua-si sussultorio, consensualmente conl’attività cardiaca. Il riscontro di“lung pulse” ha una sensibilità del93% ed una specificità del 100%nella diagnosi di atelettasia completa(28).

FOCOLAIO ATELETTASIADecorso arboriforme dei bronco grammiaerei

Decorso parallelo dei bronco grammiaerei

Bronco grammi aerei dinamici Bronco grammi aerei staticiSliding ridotto Sliding sempre assente (lung pulse nelle

atelettasie complete)Frequente concomitanza di linee Bcontigue al focolaio

Assenza di linee B nelle regioni contigue

Tabella 5Tabella 5Tabella 5Tabella 5

PATOLOGIA DEI VASI

Abbiamo più volte sottolineato chela presenza di una normale aerazionepolmonare non consente la visualiz-zazione del parenchima; ne consegueche, di norma, i vasi polmonari nonsono valutabili con gli ultrasuoni.Quando questo diviene possibilevuol dire che a livello pleurico si è ve-nuta a creare una finestra acustica -generalmente un’area di addensa-mento - che consente di esplorare inprofondità la struttura polmonare.Lo studio ecografico del polmonepresenta una sua rilevanza nell’ambi-to della patologia vascolare acutanon per la sua capacità di visualizza-re in modo diretto il vaso occlusoquanto per la capacità di valutare leconseguenze che l’occlusione ha pro-dotto sul parenchima polmonare.Ecograficamente l’infarto polmonare

può apparire come una piccola areadi consolidamento parenchimale; es-sa presenta ecostruttura ipoecogena,aspetto cuneiforme o arrotondato. Sitrova immediatamente addossata allasuperficie pleurica che a quel livelloè ipoecogena o talvolta assente.L’area infartuale (finestra acustica) inrari casi consente la visualizzazionediretta del vaso occluso: vessel sign.In concomitanza con l’area di conso-lidamento si evidenzia molto spessouna piccola quota di versamentopleurico basale; talvolta è possibilerilevare una sottile falda liquida nel-lo spazio pleurico antistante alla le-sione infartuale che sembra distac-carla dal piano pleurico.La letteratura riconosce all’ecografiapolmonare una elevata accuratezzanella diagnosi di embolia polmonare:Reisig recentemente ha riportato in

un suo studio valori di sensibilità del-l’80% e di specificità del 92% (29).Nella nostra esperienza, per quantolimitata, tali dati non sembrano tro-vare conferma in quanto abbiamo ri-scontrato pattern ecografici aspecifi-ci (linee B settoriali, immagini diconsolidamento) e frequentementereperti di assoluta normalità.Proprio per questo motivo, ritenia-mo che il riscontro di un quadro eco-grafico polmonare di normalità in unpaziente sintomatico per dispneadebba sempre generare il sospetto diTEP.L’imaging ecografico in tale patolo-gia deve essere sempre multi-area eprevedere, oltre alla valutazione delparenchima polmonare, lo studiodelle sezioni cardiache di destra edelle vene profonde degli arti (o del-le vene giugulari se i pazienti sonoportatori di cvc o altri devices). Il ri-scontro di una dilatazione delle se-zioni di destra e di una TVP prossi-male in un paziente con dispnea acu-ta consente di porre diagnosi di TEPcon elevata certezza.D’altro canto, se un paziente vieneconsiderato ad elevato rischio clinicodi embolia polmonare (D-Dimer te-st, criteri di Wells, dispnea etc..) unesame ecografico negativo di polmo-ne, cuore e vene, non è sufficienteper escludere tale patologia; questaeventualità impone accertamenti disecondo livello.La dispnea, così come lo shock o l’ar-resto cardiaco rappresentano situa-zioni cliniche complesse in cui il me-dico di emergenza è chiamato a ri-spondere in modo adeguato ed intempi molto brevi: in questo conte-sto l’ecografia, se strettamente inte-grata alla clinica, può influenzare inmodo diretto il processo decisionale

e gestionale del paziente.L’integrazione clinica-ecografia costi-tuisce l’elemento caratterizzante dell’“emergency ultrasound”.Essa differisce dall’ecografia tradizio-nale per le sue peculiari caratteristi-che:3. E’ “point of care”: viene eseguitadirettamente sul punto di cura, ancheal letto del malato (bedside).4. E’ “focused”: orientata a risponde-re a specifici quesiti clinici (risposteSI / NO) e non centrata sullo studiod’organo o distretto anatomico.5. E’ “multi area”: per rispondere alsingolo quesito possono essere inda-gati più distretti anatomici.Un classico esempio di tale tipo diapproccio è rappresentato propriodall’embolia polmonare nella quale,come già descritto, lo studio dei pol-moni non può prescindere dallo stu-dio del cuore, alla ricerca di una dila-tazione acuta delle sezioni di destra edelle vene degli arti inferiori, alla ri-cerca di una TVP.Anche lo shock costituisce un’ altroesempio paradigmatico dell’ applica-zione dell’ “emergency ultrasound”:in questa grave situazione clinica è difondamentale importanza, per orien-tare rapidamente la diagnosi, una va-lutazione di cuore, vena cava inferio-re e polmoni.Il riscontro ecografico di una venacava inferiore (VCI) che collassacompletamente con gli atti respirato-ri identifica, senza alcun dubbio, unasituazione di ipovolemia: in tali casi ilpolmone è generalmente “asciutto”ed il cuore “vuoto” ed ipercinetico.Invece, una VCI dilatata, che non su-bisce significative variazioni di cali-bro con la respirazione, impone unavalutazione ecocardiografica: solo inpresenza di un cuore normale tale ri-

scontro può essere ragionevolmenteascritto ad una condizione di ipervo-lemia.L’ ecocardiografia eseguita dal medi-co d’urgenza si propone di risponde-re a quesiti semplici: è presente flui-do in pericardio? Ci sono segni ditamponamento? Il ventricolo sx è di-latato? è severamente ipocinetico? Ilventricolo destro è dilatato? Tali va-lutazioni, che non necessitano di una

competenza specialistica, trovanonel clinico l’esecutore ideale in quan-to capace di integrare in “real time”l’esame alla clinica.Di seguito, a conclusione di questarelazione, proponiamo una flow-chart che riassume, alla luce di quan-to abbiamo detto, il corretto approc-cio alla diagnosi ultrasonograficadella dispnea.

Flow chart riportata per gentile concessione del dr. Gian A. Cibinel Pinerolo (TO)

Interfaccia fluida Linea pleurica Interfaccia solida

Pnx

ECOtorace

Interfaccia aerea

sliding NO lung point

FISSA MOBILE

sliding SI

Artefatti

INTERSTIZIO NORMALE

Embolia polmonare BCO riacutizzata Edema polmonare Interstiziopatie

linee A - linea B isolata oppure assenti linee B multiple

INTERSTIZIO IMPEGNATO

Polmonite

CONSOLIDAMENTO MASSIVO

Atelectasia

Idrotorace

Empiema Emotorace

DISPNEA

con desaturazione

Letture consigliate:• Ecografia toracica di Gino Soldati, Roberto Copetti; C.G. Edizioni Medico Scientifiche 2006• American College of Emergency Physicians. Policy Statement: Emergency Ultrasound Guidelines, WWW.acep.org2008

Note bibliografiche1) Harrison

Principi di medicina interna - Ed. McGraw-Hill , 14^ edizione2) Soldati G, Copetti, R, Gargani L:

Ecografia polmonare per il cardiologo - Giornale Italiano di Cardiologia 2007; 8(3): 139-1473) Ghaie B, Dondelinger RF:

Imaging guided thoracic interventions - Eur Respir J 2001; 17: 507-284) Lichtenstein D:

Ultrasound in the management of thoracic disease - Crit Care Med 2007; 35 (5): S250-S2615) Lichtenstein D:

Lung ultrasound in the critically ill - In: year book of intensive care and emergency medicine.Heidelberg, Springer 2004: 625-44

6) Soldati G, Copetti REcografia toracica - C.G. Edizioni Medico Scientifiche 20066)

7) Lichtenstein D, Menu Y:A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding - Chest 1995; 108: 1345-48

8) Lichtenstein D, Lascols N, Prin S and Mezière GThe “lung pulse”: an early ultrasound sign of complete atelectasis - Intensive Care MedicineVolume 29, Number 12 / December, 2003; 2187-2192

9) Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P et al:The comet-tail artifact: An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndromeAm J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1640-46

10) Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, et al:Ultrasound-guided thoracentesis: Is it a safer method? - Chest 2003; 123(2): 418-23

11) Blackmore CC, Black WC, Dallas RV et alPleural fluid volume estimation. A chest radiograph prediction rule. - Acad Radiol 1996; 3: 103-9

12) Jen Yu C, Yang PC, Chang DB, Luh KT:Diagnostic and therapeutic use of chest sonography: value in critical ill patients - AJR 1992; 159: 695

13) Soldati G, Rossi M:Pneumotorace traumatico: diagnosi ecografica in urgenza - Giornale Italiano Ecografia 2000; 3: 269-73

14) Rowan KR, Kirkpatrick AW et al:Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT – initial expe-rience - Radiology 2002; 225: 210-14

15) Soldati G, Testa A, Sher S et al:Occult traumatic pneumothorax - Chest 2008; 133: 204-211

16) Blaivas M, Lyon M, Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumaticpneumothorax. - Acad Emerg Med 2005; 12:844–849

17) Lichtenstein D, Meziere G, Lascols N, et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. - Crit Care Med 2005; 33:1231–1238

18) Soldati G, Testa A, Pignataro G, et al.The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax - Chest 2003; 123:418–423Volume 32, Issue 8, Pages 1157-1163 (August 2006)

19) Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al.The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. - Intensive Care Med 2000; 26:1434–1440

20) Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G.Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung waterJ Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 356-63

21) Frassi F, Tesorio P, Gargani L, Agrusta M, Mottola G, Picano E:Le comete ultrasoniche polmonari: un nuovo segno ecografico di acqua extravascolare polmonareG Ital Cardiol 2007; 8 (suppl 1-4): 61S-65S

22) Gargani L, Soldati G, Frassi F et al:Ultrasound lung comets for differential diagnosis of dyspnea: comparison with plasma cardiac peptides(abstr) Circulation 2006; 114 (suppl): 3589

23) Agricola E, Picano E, Opizzi M et al:Assessment of stress-induced pulmonary interstitial edema by chest ultrasound during exercise echocardiographyand its correlation with left ventricular function - J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 457-63

24) Lichtenstein D, Mezière G:A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet- tail arti-fact - Intensive Care Med 1998; 24 (12): 1331-34

25) American thoracic society, European respiratory society. American thoracic society/European respiratory society.International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumoniasAm J Respir Crit Care 2002; 165: 277-304

26) Copetti R, Soldati G and Copetti PChest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory di-stress syndrome - Cardiovasc Ultrasound 2008; 6:16

27) Dorne HL:Differentiation of pulmonary parenchymal consolidation from pleural disease using the sonographic fluid bron-chogram - Radiology 1986; 158: 41-2

28) Lichtenstein D, Lascols N, Prin S et al:The lung pulse: an early ultrasound sign of complete atelectasis - Intensive Care Med 2003; 29: 2187-92

29) Reissig A, Heyne JP, Kroegel C:Sonography of lung and pleura in pulmonary embolism: sonomorphologic characterization and comparison withspiral CT scanning - Chest 2001; 120: 1977-83