LAPORAN PENDAHULUAN

WOUND INFECTION

A.Tinjauan Teori

1. Definisi Luka

Lazarus mengatakan bahwa Luka adalah rusaknya struktur

dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang

berasal dari internal maupun eksternal yang mengenai

organ tubuh (PerryPotter, 2011)

Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas

jaringan yang disebabkan banyak hal atau berbagai

faktor.

Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit,

mukosa mambran dan tulang atau organ tubuh lain

(Kozier,dalam hidayat, 2012).

Luka adalah gangguan dari kondisi normal pada kulit

(Taylor, dalam hidayat 2012).

2. Klasifikasi dan Etiologi

Jenis Luka EtiologiBerdasarkan kebersihan luka

Clean Wounds (Luka bersih),luka yang tidak mengandungorganisme patogen

Clean contaminated wound(luka bersih terkontaminasi),luka dalam kondisi aseptik

Luka bedah tertutup yangtidak mengenai GIT,Pernafasan, Genetalia,saluran kemih yang tidakterinfeksi atau ronggaorofaring

Luka bedah pada GIT,

tetapi melibatkan ronggatubuh yang secara normalmengandung mikroorganisme

Contaminated wound (lukaterkontaminasi), luka beradapada kondisi yang mungkinmengandung mikro organisme

Dirty or infection wound(luka kotor atau terinfeksi),terdpat bakteri pada luka,biasanya lebih dari105organisme/garan jaringan

Terkolonisasi, lukamengandung mikroorganismemultipel

pernafasan, kandungkemih atau ronggaorofaring pada kondisiyang terkontrol

Luka terbuka, traumatik,kecelakaan , luka bedahtanpa tekni aseptik yangbaik.

Setiap luka yang tidaksembuh yang didalamnyaterdapt pertumbuhanorganisme, lukatraumatik yang lama, daninsisi bedah kearea yanginfeksi (ruputur usus).

Luka kronis (ulkus)Berdasarkan kualitas Deskriptif

LaserasiJaringan tubuh yang robektidak beraturan

AbrasiLuka permukaan yang meliputiluka potong atau lecet

KontusioLuka tertutup karena pukulanbenda tumbul, konstusio ataumemar yang ditandai denganpembekkan perubahan wartnakulit dan nyeri.

Cedra traumatik yangberat(luka akibat pisaukecelakaan kerja akibatmesin, jaringan yangterpotong pecahan kaca)

Luka akibat jatuh, lukaakibat prosedur tindakandermatis untuk membuangjaringan parut.

Pukulan benda tumpul,perdarahan dibawah luka.

Berdasarkan Kedalaman dan LuasnyaLuka

Stadium I : Luka Superfisial(“Non-Blanching Erithema):yaitu luka yang terjadi padalapisan epidermis kulit.

Stadium II : Luka “PartialThickness”: yaitu hilangnya

lapisan kulit pada lapisanepidermis dan bagian atasdari dermis. Merupakan lukasuperficial dan adanya tandaklinis seperti abrasi,blister atau lubang yangdangkal.

Stadium III : Luka “FullThickness”: yaitu hilangnyakulit keseluruhan meliputikerusakan atau nekrosisjaringan subkutan yang dapatmeluas sampai bawah tetapitidak melewati jaringan yangmendasarinya. Lukanya sampaipada lapisan epidermis,dermis dan fasia tetapi tidakmengenai otot. Luka timbulsecara klinis sebagai suatulubang yang dalam dengan atautanpa merusak jaringansekitarnya.

Stadium IV : Luka “FullThickness” yang telahmencapai lapisan otot, tendondan tulang dengan adanyadestruksi/kerusakan yangluas.

a. Berdasarkan waktu penyembuhanluka Luka akut : yaitu luka dengan

masa penyembuhan sesuaidengan konsep penyembuhanyang telah disepakati.

Luka kronis yaitu luka yangmengalami kegagalan dalamproses penyembuhan, dapatkarena faktor eksogen danendogen

Trauma akibat bendatajam

Ulkus

3. Proses Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka melalui empat tahap, yaitu:

a. Tahap Respon Inflamasi Akut tanpa Cidera

Tahap ini dimulai saat terjadinya luka. Pda tahap

ini terjadi proses hemostasis yang ditandai dengan

pelepasan histamin dan mediator lain lebih dari sel-

sel yang rusak, disertai proses peradangan dan

migrasi sel darah putih ke daerah yang rusak.

b. Tahap Destruktif

Pada tahap ini terjadi pembesihan jaringan yang mati

oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag.

c. Tahap Poliferatif

Pada tahap ini pembuluh darah baru diperkuat oleh

jaringan ikat dan menginfiltrasi luka.

d. Tahap Maturasi

Pada tahap ini terjadi reepitelisasi, konstraksi

luka dan organisasi jaringan ikat.

Selain itu tahapan penyembuhan luka menurut perry

potter :

1. Penyembuhan primer

Fase penyembuhan (reaksi)

Berlangsung selama 3 hari setelah cidera. Proses

perbaikannya terdiri dari mengontrol

perdarahan(hemostatis), mengirim darah dan sel ke

area yang mengalami cedera(inflamasi) dan membentuk

sel sel-epitel dan tempat cedera (epiteliasasi).

Selama proses hemostatis, pembuluh darah yang cedera

akan mengalami konstriksi dan trombosit berkumpul

untuk menghentikan perdarahan. Bekuan – bekuan darah

membentuk matriks fibrin yang nantinya akan menjadi

kerangka untuk perbaikan sel. Jaringan yang rusak dan

sel mast mensyekresi histamin, yang menyebabkan

vasodilatasi kapiler disekitarnya dan mengeluarkan

serum dan sel darah putih ke dalam jaringan yang

rusak.

Leukosit (sel darah putih) akan mencapai luka

dalam beberapa jam. Leukosit utama yang bekerja pada

luka adalah neutrofil, yang mulai memakan bakteri dan

debris yang kecil. Neutfofi mati dalam beberapa hari

dan meninggalkan eksudat enzim yang akan menyerang

bakteri/membantu perbaikan jaringan. Pada inflamasi

kronik, neutrofil yang mati akan membentuk pus.

Leukosit penting kedua adalah monosit, yang berubah

menjadi makrofag. Makrofag akan melanjutkan proses

pembersihan debris luka, menarik lebih banyak makrofag

dan menstimulasi pembentukan fibroblast. Setelah

makrofag membersihkan luka dan menyiapkannya untuk

perbaikan jaringan, sel epitel bergerak dari bagian

tepi luka dibawah dasar bekuan darah/keropeng. Sel

epitel terus berkumpul di bawah rongga luka selama

sekitar 48 jam. Akhirnya di atas luka akan terbentuk

lapisan tipis dari jaringan epitel dan menjadi barier

terhadap organisme penyebab infeksi dan dari zat-zat

beracun. Hormon pertumbuhan dilepaskan oleh trombosit

dan makrofag

Fase proliferasi (regenerasi)

Terjadi dalam waktu 3-24 hari. Fase regenerasi

akan mengisi luka dengan jaringan penyambung/jaringan

granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka

dengan epitelisasi. Fibroblast akan menutup defek

luka. Fibroblast membutuhkan vitamin B dan C, oksigen

dan asam amino. Kolagen memberikan kekuatan dan

integritas struktur pada luka. Selama periode ini luka

akan tertutup oleh jaringan yang baru. Bersamaan

dengan proses rekonstruksi yang terus berlangsung,

daya elastisitas luka meningkat dan risiko

terpisah/ruptur luka akan menurun. Tingkat tekanan

pada luka mempengaruhi jumlah jaringan parut yang

terbentuk. Gangguan proses penyembuhan pada fase ini

biasanya disebabkan oleh faktor sistematik seperti

usia, anemia, hipoproteinemia dan defisiensi zat besi.

Maturasi (remodeling)

Memerlukan waktu lebih dari 1 tahun, tergantung

pada kedalaman dan keluasan luka. Jaringan parut

kolagen terus melakukan reorganisasi dan akan menguat

setelah beberapa bulan. Namun luka yang telah sembuh

biasanya tidak memiliki daya elastisitas yang sama

dengan jaringan yang digantikannya. Serat kolagen

mengalami remodeling/reorganisasi sebelum mencapai

bentuk normal. Biasanya jaringan parut mengandung

lebih sedikit sel-sel pigmentasi (melanosit) dan

memiliki warna yang lebih terang dari pada warna kulit

normal.

2. Penyembuhan Sekunder

Bila sel epitel dan jaringan penyambung tidak mampu

menutup defek luka maka akan terjadi kontraksi.

Kontraksi luka meliputi pergerakan dermis dan epidermis

pada setiap sisi luka. Kontraksi luka dimulai pada hari

keempat dan terjadi secara simultan dengan epitelisasi.

Sel yang mendorong terjadinya kontraksi adalah

miofibroblast. Kontraksi luka mengakibatkan jaringan

disekitarnya luka menipis, dan ukuran serta bentuk

jaringan parut pada akhirnya akan sama dengan garis

ketegangan di daerah yang rusak.

4.Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan LukaMenurut Perry Potter (2011) hal yang dapat mempengaruhi

penyembuhan luka diantaranya adalah

a. Usia

Penuaan merupakan faktor yang tidak dapat di hindari

karena penuaan merupakan suatu fase kehidupan yang

harus dilalui oleh seseorang. Usia lansia dapat

memperlambat penyembuhan luka karena pada usia

lanjut secara fisiologis semua organ tubuh mengalami

penurunan fungsi seperti perubahan vaskuler yang

akan menggangu sirkulasi darah ke area luka.

Penurunan fungsi hati akan menggangu sintesis faktor

pembekuan yang menyebabkan respon inflamasi akan

melambat, pembentukan antibodi dan limfosit menurun,

serta jaringan parut yang tidak elastis.

b. Malnutrisi

Malnutrisi akan memperlambat penyembuhan luka karena

kurangnya nutrsi menyebabkan sel-sel tidak mampu

bekerja maksimal karena stres pada luka atau trauma

yang parah akan meninngkatkan kebutuhan nutrisi.

c. Obesitas

Jaringan lemak yang banyak pada orang obesitas

menyebabkan jaringan lemak kekurangan suplay darah

untuk melawan bakteri dan mengirim nutrisi serta

elemen selular yang dibutuhkan dalam proses

penyembuhan luka, sehingga menyebabkan penyembuhan

luka terganggu.

d. Gangguan oksigenasi

Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu

sintesis kolagen dan pembentukan sel epitel sehingga

serabut kolagen dan fibril tidak terbentuk sempurana

dan sel epitel tidak dapoat melapisi semua permukaan

kulit yang mengakibatkan penundaan penutupan luka.

Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk maka

jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan,

sehingga menyebabkan jaringan luka mengalami

nekrosis, Penurunan Hb dalam darah (anemia) akan

mengurangi tingkat oksigen arteri dalam kapiler dan

menggangu perbaikan jaringan.

e. Merokok

Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dalam darah

sehingga menurunkan oksigenasi jaringan, merokok

menggangu mekanisme sel normal yang dapat

meningkatkan pelepasan oksigen ke dalam jaringa

sehingga proses penyembuhan luka akan terganggu,

selain itu merokok juga menyebakan hiperkoaguklasi

dan meningkatkan agregasi trombosit.

f. Obat-obatan

Obat golongan steroid dapat menyebakan penurunan

respon inflamasi dan memperlambat sintesis kolagen

sehingga menyebkan gangguan pada proses penyembuhan

luka. Sedangkan penggunaan antibiotik dalam jangka

waktu yang lama dapat menyebkana terjadinya super

infeksi. Penggunaan obat-obatan anti inflamasi

menghambat prose penyembuhan luka karena cara kerja

antiinflamasi menekan sintesis protein , kontraksi

luka,epitelisasi dan inflamasi yang kesemuanya

merupakan tahapan proses penyembuhan luka.

Sedangakan pengguaan obat kemoterapi menekan fungsi

sumsum tulang sehingga menurunkan jumlah leukosit

dan menggangu respon inflamasi.

g. Penyakit kronis

Penyakit kronik menyebabkan timbulanya penyakit

pembuluh darah kecil yang menggangu perfusi

jaringan. Penyakit diabetes menyebabkan hemoglobin

memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen,

sehingga hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke

dalam jaringan. Hiperglikemi menggagu kemampuan

leukosit untuk melakukan fagositosis dan juga

mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang

berlebihan.

h. Radiasi

Proses pembentukan jaringan parut vaskuler dan

fibrosa akan terjadi pada jaringan kulit yang tidak

terradiasi sedangkan pada jaringan yang kena radiasi

menyebkan jaringan mudah rusak dan kekurangan

oksigen yang akan menyebabkan perlambatan pada

proses penyembuhan luka.

i. Stres luka

Muntah, distensi abdomen dan usaha pernafasan dapat

menyebakan stres pada jahitan operasi dan merusak

lapisan luka. Tekanan mendadak yang tidak terduga

pada luka insisi akan menyebkan terhambatnya

pembentukan jaringan kolagen dan sel endotel.

5. Komplikasi Penyembuhan Luka

a. Hemoragi

Perdarahan pada area luka merupakan hal yang normal

terjadi selama dan sesaat setelah trauma. Hemostasis

terjadi dalam beberapa menit kecuali jika luka

mengenai pembuluh darah besar dan pembekuan darah

klien buruk. Perdarahan setelah hemostasis

menunjukkan lepasnya jahitan operasi, keluarnya

bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh darah oleh

benda asing.

b. Infeksi

Terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit

kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri dan timbul

bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta

adanya kenaikan leukosit.

c. Dehisens

Merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya

yang dapat dipengaruhi oleh berbagai factor, seperti

kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dan

lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu

tubuh (demam), takikardia dan rasa nyeri pada daerah

luka

d. Eviserasi

Menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar

melalui luka. Hal ini dapat terjadi jika luka tidak

segera menyatu dengan baik atau akibat proses

penyembuhan yang lambat.

e. Fistula

Adalah saluran abnormal yang berada di antara 2 buah

organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh.

Sebagian besar fistula terbentuk karena penyembuhan

luka yang buruk atau karena komplikasi suatu

penyakit seperti penyakit Chron atau enteritis

regional. Fistula meningkatkan resiko terjadinya

infeksi dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

akibat kehilangan cairan.

f. Penundaan Penutupan Luka

Adalah tindakan yang sengaja dilakukan oleh dokter

bedah agar terjadi drainase yang efektif dari luka

yang terkontaminasi-bersih atau luka yang

terkontaminasi.

B. Luka Infeksi

1. Definisi infeksi

Infeksi adalah invasi tubuh oleh patogen atau

mikroorganisme yang mampu menyebabkan sakit. Jika

mikroorganisme gagal menyebabkan cidera yang serius

pada sel atau jaringan, infeksi disebut asimtomatik

(perry&potter, 2011)

2. Rantai InfeksiAgen

Infeksius

Reservoar

PortalKeluar

Cara Menular

Portal masuk

Pejamu

a. Agen Infeksius

Agen infeksius adalah mikroorganisme residen kulit tidak

virulen dan hanya menyebabkan infeksi minor. Namun

mikroorganisme tersebut dapat menyababkan infeksi serius

apabila prosedur invasif/pembedahan memungkinkan mereka

masuk ke dalam jaringan.

b. Reservoar

Resevoar merupakan tempat kuman patogen mampu bertahan

hidup, tetapi dapat atau tidak dapat berkembang biak.

c. Portal Keluar

Portal keluar merupakan pintu keluar mikroorganisme

setelah menemukan tempat untuk berkembang biak, portal

keluar biasanya melalui kulit, membran mukosa, traktus

respiratorius, trakttus gastrointestinal, traktus

produktif dan darah

d. Cara penularan

Dapat secara kontak langsung, tidak langsung dan droplet,

udara (droplet nukleus), melalui peralatan yang

terkontaminasi, makanan, maupn dengan cara vektor seperti

nyamuk, perpindahan mekanis eksternal (lalat)

e. Portal masuk

Mikroorganisme dapat masuk kedalam tubu host yang baru

dengan cara yang sama ketika keluar seperti saat jarum

yang terkontaminasi mengenai kulit klien, kesalahan

pemakaian balutan steril pada luka yang terbuka

memungkinkan patogen memasuki jaringan yang tidak

terlindungi.

f. Pejamu

Pejamu atau host adalah orang yang di infeksi oleh

mikroorganisme. Seseorang terkena infeksi tergantung

kerentanan terhadap agen infeksius.

3. Klasifikasi Surgical Site Infection (SSI)

a. Superficial Incision SSI ( ITP Superfisial )

Merupakan infeksi yang terjadi pada kurun waktu 30 hari

paska operasi dan infeksi

tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan

pada tempat insisi dengan

setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut :

1. Terdapat cairan purulen.

2. Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari

jaringan superfisial.

3. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflammasi

4. Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang

merawat.

b. Deep Insicional SSI ( ITP Dalam )

Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari

paska operasi jika tidak

menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika

terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak

berhubungan dengan operasi dan melibatkan jaringan yang

lebih dalam ( contoh, jaringan otot atau fasia ) pada

tempat insisi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda

:

1. Keluar cairan purulen dari tempat insisi.

2. Dehidensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli

bedah karena ada tanda inflammasi.

3. Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau

radiologis.

4. Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter

yang merawat

c. Organ/ Space SSI ( ITP organ dalam )

Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari

paska operasi jika tidak

menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika

terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak

berhubungan dengan operasi dan melibatkan suatu bagian

anotomi tertentu (contoh, organ atau ruang) pada tempat

insisi yang dibuka atau dimanipulasi pada saat operasi

dengan setidaknya terdapat salah satu tanda :

1. Keluar cairan purulen dari drain organ dalam

2. Didapat isolasi bakteri dari organ dalam

3. Ditemukan abses

4. Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter.

Pencegahan ILO harus dilakukan, karena jika tidak, akan

mengakibakan semakin

lamanya rawat inap, peningkatan biaya pengobatan,

terdapat resiko kecacatan dan

kematian, dan dapat mengakibatkan tuntutan pasien.

Pencegahan itu sendiri harus

dilakukan oleh pasien, dokter dan timnya, perawat kamar

operasi, perawat ruangan, dan oleh nosocomial infection

control team.

4. Penatalaksanaan Medis Surgical Site Infection (SSI)

Untuk pencegahan ILO pada pasien dilakukan dengan

perawatan praoperasi,

pencukuran rambut bila mengganggu operasi, cuci dan

bersihkan daerah sekitar tempat insisi dengan antiseptik

pada kulit secara sirkuler ke arah perifer yang harus

cukup luas. Antibiotik profilaksis terbukti mengurangi

kejadian ILO dan dianjurkan untuk tindakan dengan resiko

infeksi yang tinggi seperti pada infeksi kelas II dan

III. Selain itu, antibiotik profilaksis juga diberikan

jika diperkirakan akan terjadi infeksi dengan resiko yang

serius seperti pada pemasangan implan, penggantian sendi,

dan operasi yang lama. Pemberian antibiotik profilaksis

harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya alergi,

resistensi bakteri, superinfeksi, interaksi obat, dan

biaya. Pemberiannya dilakukan 30 menit sebelum insisi,

atau pada seksio sesaria diberikan segera setelah tali

pusat diklem, dengan jenis antibiotik disesuaikan dengan

jenis kuman yang paling sering mengakibatkan infeksi pada

daerah tersebut. Pada

umumnya adalah sepalosporin generasi I atau II.

Selain hal di atas, pada saat praoperatif harus juga

diperhatikan mengenai scrub suits, tindakan antisepsis

pada lengan tim bedah, gaun operasi dan drapping. Pada

tahap intra operatif, yang harus diperhatikan adalah

bahwa semakin lama operasi, resiko infeksi semakin

tinggi, tindakan yang mengakibatkan terbentuknya jaringan

nekrotik harus dihindarkan, kurangi dead space, pencucian

luka operasi harus dilakukan dengan baik, dan bahan yang

digunakan untk jahitan harus sesuai kebutuhan seperti

bahan yang mudah diserap atau monofilame.

C. Asuhan Keperawatan Konseptual

1. Pengkajian

a. Pengkajian Fisik

Inspeksi : kaji dibagian tubuh mana yang terdapat

luka

b. Pengakjian fokus luka

Inspeksi : bagaimana kondisi luka, kedalaman luka,

karateristik luka, warna luka, kebersihan luka,

apaka ada pus atau tidak, jika ada pus tampak

seperti apa (serosa, purulen, serosangiunosa,

sanguinosa) apakah ada muncul tanda-tanda infeksi

atau tidak.

Palpasi : tekan area tepi luka untuk mengetahui

adanya nyeri di area luka atau tidak.

2. Diagnosa yang mungkin muncul

Kerusakan integritas jaringan

Resiko infeksi

Nyeri

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan perfusi jaringan

Rencana Asuhan Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan

Diagnosa NOC NIC

KerusakanIntegritasJaringan

Gangguanperfusijaringan

Setelah dilakukantindakankeperawatan 3X24jam penyembuhanluka dengankriteria hasil :1. Perfusijaringan normal

2. Tidak adatanda-tandainfeksi

3. Ketebalan dantekstur jaringannormal

4. Menunjukkanterjadinyapenyembuhan luka

5. Jahitan lukamenyatu denganbaik

6. Tidak adanekrosis

Wound care1. Kaji karateristik luka,

warna, kedalam, bengkak.2. Ganti dresing luka

dengan dresing yangsesuai

3. Kaji apakah terdapateksudat atau pus di diluka, catat warna dankarateristik eksudat

4. Bersihkan luka dengannormal salin denganteknik aseptik

5. Pertahankan tekniksteril selamamembersihkan luka

6. Posisikan pasien setiap2 jam sekali, jikamemungkinkan

7. Dokumentasikan semuaperubahan pada luka

8. Ajarkan kepada pasiendan keluarga untukmengenal tanda-tandainfeksi (rubor, dolor,kolor)

9. Bersihkan area sekitarluka dari bulu ataurambut, jika diperlukan

10. Sarankan untuk merawatkulit secara rutin

11. Hindari membasahi lukaketika mandi

Skin surveillance1. Kaji kulit dan membranmukosa apakah adakemerahan, hangat,bengkak, atau eksudat

2. Inspeksi kondisiinsisi bedah

3. Monitor wana dan suhukulit

Insicion site care1. Inspeksi bekas insisi

apakah ada kemerahan,bengkak, eviserasi, ataudehiciens

2. Catat karateristik jikaada drainase

3. Bersihkan area insisiddengan cleansingsolution jikamemungkinkan

4. Gunakan balutan untukmelindungi area insisi

5. Ajarkan pasien merawatluka insisi sebelummandi

6. Ajarkan pasien carameminimlisir stres disekitar area insisi

7. Ajarkan pasien dankeluarga untuk mengenaltanda infeksi.

D.