la VERSION - Bibliodrogas

REPUBLICA DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD

DIVISION PROGRAMAS DE SALUD

DEPARTAMENTO PROGRAMAS DE LAS PERSONAS

, , ,

NORMAS TECNICAS Y PROGRAMATICAS

EN BEBER PROBLEMA:

CONSUMO PERJUDICIAL Y

DEPENDENCIA ALCOHOLICA

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UNIDAD DE SALUD MENTAL

la VERSION 1993

INDICE

PROLOGO .."........,.. ............,........... ........',...... ..... ........... .........,...... ...................... ...".

5

1. GENERALlDADES SOBRE EL ABUSO DEL ALCOHOL ..............................

7

I, I, Epidcmiología del Beber Problema ..,................,..,.........................,............. 7

1.2. Conceptualización del Seber Problema con y sin dcpcndencia ...................

13

13, Nonnativa aclual del Ministerio de Salud pam la

dcfinición del Beber Problema ........,................,..............,.....................,.. 14

2. EL DlAGNOSTICO PRECOZ DEL HEBER PROHLSMA ,..........................,........,

17

2.1. Escala breve de beber anorm.al "........................................................................ 18

2.2. Entrcvista clínica .............................. ........................... .......................... ................. 19

2.3. Examen físko y mental ...................................................................................... 20

'.4, Entrcvista a fami1ìarcs ........... .....................,.................................,................".... 21

2.5. Exámencs {It laboratorio ..................................................................................... 21

2.6 Otros proccdil11ientos ......... ....... ....... ........." .............. ... .......... .... ..... ......... .... .........

2'~

3. MANEJO DEL HEBER PROBLEMA SIN DEPENDENCIA ..................................

25

3.1. Estalrategias de intervcnción en prime-ra cOilsulW ..................................'.......... 25

3.2. Estratcgias de b ÌntervcnciÒn cllconsu]t.<:rs futuras ........................................... 26

3.3. InSlrulncntos que sc. puc.den utili/.<.u en UB

programa de intcrvencì6n.... ..... ..... ......... ..... .......... ...."......... ................... ..... ........ 27

4, MANEJO DEL CONSUMO PERJUDICIAL ....,..............................,......

29

4.1. Patologías rnás frccucntcs asociadas a! consumo del alcohol........................ 30

4.2. Sfnlomas que indican gravcdad en un HP,

Nivcl de AtenciÓn: Scrvicio de Urgencia ..........................................................

32

4.3. CompHcacioncs que rcquicrcn lrasladq a un Scrviëio de Mcdidna .............. 33

4.4. Complicaciollcs que fequiere-n trasJado a un Serviciodc Psiqui31ría ............

34

4.5. Manejo de la Intoxicación Alcohólica ............................................................... 34

4.6. Mancjo de algunas complicacioncs NeuropsiquiMricas ....................................

37

5. MANEJO DEL SINDROME DE ABSfJNENCIA..................................,.. 41

5,], Objctivos ........".................. .......... ..................... ...............> ........................ ...........

41

5.2. Eva]u3ción de !a intcnsidad de! sÍndrolllc de abstinencia............................... 41

5.3. Normas para cl manejo nO farrnacQlógico ..................,.....................................

45

5A, Manejo fannacológico .....""""."..,,,,,,,........,,...,,,,...,,,,....,,,,,,,,....,,."',,.....,,,,."".

45

5.5. Delirium ................ "........ ..................... ........... ..... ............ ..... ....."......... ... ......... ..... 47

5.6. Delirium Tremens ................................... ............................. ....................." ........... 48

5.7. Convulsiones ........... ................. ............ ............. ....... ..............................................

50

-3-

6. MANEJO DE LA DEPENDENCIA ALCOHOLICA ................................................. 53

6.1. Objetîvos. ....... ......... ............ n... ..... ......... n... ....... .......... ....... ... ..... ......... ...... .............

53

6.2. Planes Qe tratamìento ........................................................................................., 54

6.3. Terapia individual ...................................................................,..............................

56

6.4. Intervenci6n familiar.,.. ....... .........,.. ........ .... ............ ..,., ....... .......... n... ..I.....

......, ",. 58

6.5. Intervendón psicosocial de gropo ...................................................................... 59

6.6. Fannacoterapia ., ................... ,. ........ ........, ..... ..oj... ... ......... .,..... ..... ..... ..... " ....... ..... '.

59 6.7. Grup(}s de autoayuda ............................................................................!................ 62

7. EV ALUACION DEL MANEJO DEL BEBER PROBLEMA ....................................

67

7.1. Sugerencias para la evaluación del manejo del

bebedor problema con dependencia ...................................................................

68

7.2. Sugerencias para 1a eva1uación del manejo del

bebedor problema sin dependencia .........................................................1........,...... 69

8. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS ........................................................................

75

8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

8.5.

8.6.

8.7.

Programa de Beber Problema a nivel del Servicio de Salud .................................

75 .:;

Metas cuarilificables y cobertura ........................................................................... 76

R ., ,11.

.. d I '. .

ecursos y obJetlvos e os tres mveles de alenCJÓn .............................................

77

Recursos humanos y aClividades en el nivel primario ...........................................

79

Recursos materia1es en fa atención primaria.........................................."....."....". 81

Définicion6~ operacionales para la programación löcal ........................................

82 .,

Calendarizaci6n de activîdades .........................,,, ......."...."......... ................, .,.......

86

9. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION ...............................................................

89

9.1. Organización del archivo .......................................................................................

89

9.2. Importancia del registro ....................."............,.................................".."...............90

10. ANEXOS ....... ........"...... ..... ............ .......... ....... ..... ..,.. ......... ............................... ......"... .....

95

I. RevisÎón de.la c1asificación internacional de las enfermedades (CIE-IO) .............

95

2. Diagnóstico del consumo de drugas en adölescemes ............................................

103

3. Plan para lograr ahstinencia 0 tamar moderado ...................................................

109

4. Encuesta a madres embarazadas .......................................................................... 115

5. Entrevisla motivacional ....................................................................................... 117

6. Entrevista estructurada: evaluación de BP ...........................................................

119

7. Resumen evaluación BP ......................................................................................

125

8. Situaciones de riesgo para beber .............................................................~............

127

9. Metodología y cmnograma en el manejo de BP sin dcpendencia ....................... 129

10. Circular para familiares de eonsultantes en estado de embriaguez ......................131

II. LECTURAS RECOMENDADAS .................................................................................

133

12. INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO ............................................................. 135

-4-

PROLOGO

EI alcoholismo y los problemas derivados del consumo inmoderado de alcohol constituyen,

sin duda alguna, el principal desaffo para la Salud Pública del pals. La cuantla de la población

que los padece, las consecuencias para la salud ffsica y mental del afectado y de su grupo

familiar y los peIjuicios sociales y económicos que represeman para la sociedad en su conjunto, justifican tal afirmación.

Chile cuenta con más de ] 00 afios de historia de investigaciones, proposicioncs y

program as orientados al control de este problema, no soJamente desde el sector salud sino que

también desdc las perspectivas de cducación, justicia y Icgislación. Pese a todo 10 anterior, en este

contexto, hay dos hechos que cabe destacar por cl desaffo que nos plantcan:

]) Esta larga tradición no ha logrado pro(lucir un cambio signifïcativo en las consecuenc.ìas

adversas del alCohol, observándose ineluso un desplazamiento del abuso hacia seetores más

jóvenes de la población, y

2) Esta larga tradición no ha sido sufic.ìente para aglutinar las distintas experiencias y lograr explicitarlas en pautas y norm as eomunes que sirvan de gula a los profesionalcs de la salud

no especialistas, que en el nivel primario les corresponde atender a la mayor parle de IDS

afeetados por estos problemas.

Haeiéndose cargo del primer desaffo, cI Program a de Salud Mental de ]99], del Ministerio

de Salud, incluyó por primcra vez en cI Subprograma de Alcoholismo el concepto de Beber Pro-

blema, con especitïcaciones para su identificac.ìón e intervención tempmna. Este cambio de énfa-

sis desde los casos más avanza(los y tenninales, con dependencia ffsica, tradicionalmente más

resistentes al tratamiento, hacia las personas que están bebiendo en forma riesgosa, pero que aún

no presentan consecuencias adversas mayores, recoge la experiencia de los últimos años de

muchos palses desarrollados, en los cualcs dicha idemitïcaeión e intervención temprana ha signi-

ficado una disminución imporlante de las complicaciones secundarias a la ingesta alcohólica.

Para hacer frente al segundo desaffo cste Ministerio ha convocado a un grupo de expertos, quiencs con gran intcrés han colaborado en la elaboración de este documento. Esta tatea no ha

sido fác.ìl. Los autores rcconocen que hay diversos aspectos donde, pesc a la vasta experiencia

nacional e internacional, no hay consenso aún para cstablecer "norm as". Hay otros aspectos en los

cuales no existe suficiente experiencia. Entre otros, el enfoque del problema en el campo laboral

y cn el sexo femenino plantean importantes desaffos para cI futuro. El trabajo con enfermos

--5-

alcoMlicos, quizá como ningl1n OUO campo de la medicina, intetpela no 0010 la vocaci6n de servicio" de los pf1)fesionales de la salud, sino que .adem:t~ su entusiasmo y creatividad. Por 10

mismo se espera que estas normas, más que pa!lÙlS rfgidas, seftalen k1gunos lineamientos que en la experiencia de los autores han resultado eficaees en el manejo cJCnico y de salud pública de este complejo problema, diversifiquen y hagan más flexibles, oportunas y eficaces las acciones del nivel prlmario y orienten Jas tareas de promoci6n y fomento desde el extrasector salud (trabajo,

, .

."

familia, 'justicia, edúcaci6n).

Finalmente cabe destacar que estas normas requieren un proceso de capacitaci6n de los

equipos de salud al cual desde ya todos están convocados.

MINISTERIO DE SAl.UD.

-6-

CAPITULO 1

GENERALIDADES

SOBRE EL ABUSO DEL ALCOHOL

1.1. EPIDEMIOLOGIA

Se destacarán algunos aspectos básicos, que pennitan una visión esquemálica de ]a magnitud y

complejidad del problema.

a) Chile es uno de los países de alto consumo de bebidas alcoh6licas.

CUADRO NO 1

CONSUMO ESTIMADO DE ALCOHOL ABSOLUTQ EN DlFERENTES PAISES (1984)

(Litros de alcohol abso]uto por habitante mayor de 15 años par año)

FRANCIA

ITALlA -

ESPANA ALEMANIA SUIZA

DINAMARCA CHILE

EE.UU. INGLA TERRA JAPON SUECIA NORUEGA MEXICO ISRAEL

18.2

15.1

15.0

]4.3

13.9

12.9

11.5

10.2

9.2

7.8

6.4

5.2

4.2

2.9

b) EI eonsumo de alcohol está en relaci6n con facto res eeon6mieos, sociales

y eulturales.

En general los pafses produetores cOinciden can las más altas tasas de consumo. EI acceso

de la población a la bebida tiene relación con el precio de la misma: a maYOr precio menor

consumo.

-7-

En Chne. todos los sectores sociales consumen alcohol en forma riesgosa, pero el nivel I .1

socioeconómic~ más bajo consult1e proporcionallt1ente más alcohol en relación a la dieta. Sufre asimismo lt1ayores" consecuencias negativas de tipo médico y social.

'

A' nivel mundial se observa un consumo creciente de bebidas alcóholicas en grupos ctarios cada vez más jóvenes y en cI sexo femenino. La religión es un factor regulador importante: el Islamismo prohibe el alcohol. y en gencral coincide con zonas no productoras. Las iglesias crìstianas no católicas prohiben el consumo inmoderado, en cambio el catoJicismo en este sentido es más jJermisivo.

En Chile se da una verdadera cultura del beber excesivo, la quc influye en toda la poblaci6n. especialmente en los seetores obrcros y campesinos. Son expresi6n de ella los múltiples valorcs que se atribuyen aI alcohol (ej.: digestivo. antldoto del polvo. de los malos olores, etc.) y al beber (ej.: cosa de hombres. forma deconoccr a los buenos amigos. etc.). Tambión las diversasl nomlas que rigen ,el beber social (ej.: "pagar el piso", invitar por tumo. velorios. rcunirse a beber luego de rccibir el salario semaoal. y tantas otras).

,

c) La prevalencia de Bebedores Problema en Chile es una de las más aitas del mundo y afecta en mayor grado a los sectores más pobres de la publación. EI Cuadro N" 2 muestra en forma resumida los principales resultados de las diversas investigaciones rcalizadas en cl pals, en las côales se aplicó la clasifieaeión de bebedores vigente hasta 1990. En el estudio efectuado ,

.

. ~

por el Ministerìo dê, Salud en Diciembre de 1990/ en una muestra de 3.000 personas mayores de 15 aI1Os.: representaliva de las ciudades de Santiago. Valparaiso, Iquique y Arica, se eneontró un 19% de bebedores problema con la Escala Breve para Delección del Beber Anormal (EBBA).

ESlOS estudios .permiten postular que la prevaleneia de los difercntes tipos de bebedores en la poblaci6n chilena; en cifnts redondas, es la siguiente:

"

Abstemios y Bebedores sin Problema 80% Bebedores Problema sin Dependencia 15%

Bebedores Problema con Dependencia (AlcoMJicos) 5%

Una visi6n complernentarìa de esta misma reaJidad sc resume en el Cuadro NQ 3 que muestra la prevalencia de bebcdores prohlema detectados en dislintos servicios de salud de Santiago y la sexta rcgión.

-8-

CUADRO N' 2

PREV ALENCIA DE BEBEDORES ANORMALES:

ALCOHOLICOS Y BEBEDORES EXCESIVOS. SEGUN ESTRATO SOCIO-ECONOMICO EN DIFERENTES ESTUDIOS NACIONALES

(Mayores de 15 años de edad)

CARACfERISTICAS DE LA MUESTRA % %

ALCOHOLISMO BEBEDORES EXCS. -

Población de pequena minería . .

y plrqumeros, semi~rural de bajo nivel socio-económico 14,3 14,7 (Andacollo, IV Rcgión).

(Ortíz, 1982)

Población obrera urbana, recién migrada a la ciuclacl, desorganizada (Santiago Sur). 14,2 6,5

(Bartsh, 1970)

Población indígcna araucana (Rcductos en Pro- .

de Cautin, IX Región). 13,1 13,1 VInCl3 (Mcclina E., 1970)

.

Población urbana, ohrera, bajo nive! SOCIO-CCO"

nómico (Tatea, VII Región). 9,0 7,5

(Medina E., 1980)

Población pescadorcs artesanalcs, hajo nivel

$ex.:Îo-cconómico (Caleta Homos, IV Rcgión). 6,7 12,0

(Ortíz, 1982)

Población reprcsentativa Gran Santiago. 5,\ 7,7

(Horwitz, 1958)

Población rcpresenLativa de una ciudad media-

no tamaño (La Serena, IV RcgiÒn). 2,0 6,1

(Ortíz, 1982) .

PoblaciÓn urbana, ciudad mcdiano !amañt), nivel

socio~v:onómico media alto (Valdivia). 1,6 12,4

(Fi gueroa J., 1981)

Población del Gran Santíago. 6.0 5,1

(Palaviccini J., 1984)

Pohlación de la Provincia de Conccpción.

(B. Vicente, 1992) 59 3,8 ,

-9-

CUADRO N' 3

PREY ALENCIA DE BEBEOORES PROBLEMA ENTRE CONSULTANTES DE SERYICIOS DE SALUD

CENTRO MUESTRA % BP

SelVicio de Medicina Hombres hospitalizados Hospital del Salvador, Santiago. (N= 117) 34.5

Hombres hospitalizados SClVícios Clfnicos (N= 51) 64,5 Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago. Mujeres hospitalizadas

(N= 32) 16,6

SelVicios de Medicina Hombres hospitalizados de 3 Hospitales Doccntes, Santiago. (N= 110) 69,1

4 SClVicios de Urgcncia de Santiago. Hombres ambulalorios

(N= 187) 65,2

Hombrcs ambulatorios

6 Postas RurJlcs de la IV Región. (N= 73) 58,9 Mujeres ambulatorias (N=181) 16,0

d) EI alto consumo de alcohol en Chile origina grandes problemas sociales. económicos y sanilarios.

EI impacto de algunos dc cllos sc mucstra en los cuadros N' 4, 5, 6 y 7.

CUADRO N' 4

ALGUNOS INDICADORES MEDICO.SOCIALES INDIRECTOS DEL PROBLEMA DEL ALCOHOL EN CHILE

% DEBIDO AL ALCOHOL

- Egresos Hospiu\larios 4,6

- Mortalidad general 10,1 .

- Mortalidad por accidcntes del tránsilO 42,0

- Alcoholcmia PosÎùva en: Homicidios 46,0

Suicidios 28,0

- AccidcnlCs Laborales 13,0

- Auscntismo Laboral (no justificado) 70,0

-10-

CUADRO N" 5

MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA CHILE 1979 - 1990

AÑOS DEFUNCIONES POR TASA

CIRROSIS HEPATICA MORTALlDAD

1979 3.636 33.1

1980 3.292 29.5

1981 3.280 29.0

1982 3.393 29.5

1983 4.085 34.9

1984 4.312 36.2

1985 3.646 30.1

1986 3,234 26,2

1987 2,371 18.9

1988 2.648 20,8

1989 3,551 27.4

1990 3.752 18.5

(Tasas por Cien Mil Habitantes)

FUENTE: Reg. Civil - INE - MINSAL - Certifieados de Defunción. Las tasas han sido corregidas de acuerd() con las proyectionf'.s resullantes del Ccnso de 1982.

CUADRO NO 6

PREVALENCIA DE SINDROME ALCOHOLICO FETAL

EN ESCUELAS ESPECIALES DE 4 REGIONES (VII A X), CHILE

ESCUELAS CON SAF SIN SAF TOTAL

ESPECIALES N % N % N %

La Unión 19 16,1 99 83,9 118 HX),O

Temueo 4 2,4 164 97,6 168 lCX),O

Cpneepción 6 10,0 54 90,0 60 ICX),O

Linares 7 5,4 122 94,6 129 100,0

Total 36 7.6 439 92,4 475 100,0 .

-11-

CUADRO N" 7

EL COSTO ECONOMICO DEL ALCOHOLISMO EN CHILE: ]981 (millones de dólares en 1981)

CAUSAS COSTa ESTIMADO ,

Muelte premaLUra violenta 67,5 Muelte premaLUra por enfermedad ]29,4 TOTAL 196,9

I

Ausentismo laboral 286,2 i

Mênor produetividad de bcbedores problema 929,9 Menor produetividad de bebedores norm ales 272,9 TOTAL 1.489,0

-

Hospitalizaciones asociadas al eonsurno exeesivo de alcohol 30,0 Consultas asociadas al eonsurno exeesivo de alcohol 86,5 TOTAL 116,5

I

Servieios polici:lles 0,5

Dctenidos por ebriedad 4,6 Dcstrueción aetivos ffsicos 13,3 TOTAL 18,4

CaSTO TOTAL 1.820,8 I

,

e) EI abuso de alcohol se asocia directa 0 indirectarnente a diversas condiciones sociales nocivas difícilrnente cuantlficables:

violeneia intrafamiliar disfunciones sexuales

,

deprivación emoeional y material . alteraciones de roles y timeiones . tmstomos emocionales y eondueLUales en la pareja y/o hijos

.,' I

mal rcndirniento eseolar

reducción del prcsupuesto familiar embarazo precoz en hijos

,

. abuso de alcohol y drogasen hijos

ruptura de pareja y familia I '

f) EI abuso de alcohol puede producir otros daños sociales:

destruceión de bienes públieos

abusos scxuales mayor riesgo de contagio de enfennedades de transmisión sexual (inc1ufdo SIDA) proþlemas delictuales (ej.: robos para comprar alcohol)

. '

. menor palticipación en organizaciones sociales inestabilidad laboral

-12-

1.2 CONCEPTUALIZACION DEL BEBER PROBLEMA CON Y SIN DEPENDENCIA

a) Antecedentes: Desde la década del 50 y hasta 1990. se utiliz.6 en Chile cl límite tradicional

entre bebedor müderado y bebedor excesivo fijado en 100 c.c, de alcohol absoluto/dfa y/o 12

embriagueces aI afio. Si bien este límite fue útil como definicì6n operacìonal. no penniti6 pro-

tegeI' a los bebedores de las consecuencias adversas del elano!. Un avance cualitativo en esle

semi do se verific6 en 1988 con la introducci6n del concepto "Perfil de Bebedor Nonnal" en

el VI Encuentro de la Asociaci6n Nacional de Profesionales que trabajan en Alcoholismo

(ASNAPROA). Discutido posterionnente en una reuni6n anual de la Asocìaci6n lberoamerica-

na de Estudios sobre los Problemas del Alcohol y Drogas (AlEPAD). fue finalmente incorpo-

rado al program a de alcoholismo del Ministerio de Salud,

- -

De acuerdo con la defìnici6n de ASNAPROA se considera un bebedor normal a aquella

persona que:

1. Tiene 16 anos de edad 0 más

2. Si es mujer, no está embarazada ni en lactanda

3. Consume una dieta balanceada y normocalórica, y tiene un estado nutritivo normal

4. Ingiere bebidas alcohólicas aprobadas pOl' las autoridades sanitarias

5. No presenta embriaguez. patológica 0 idiosincrática

6. Ingiere alcohol sin consecuendas contingentes negativas para sf mismo, ni para

otros, y sin presentar problemas con la justida

7. Consume bebidas alcohólicas sin perturbar la relación de pareja, ni la vida

familiar, ni el rendimiento laboral

8. No depende del alcohol para alegrarse, desinhibirse 0 comunicarse

9. No presenta patologías que se agravan 0 descompensan con el alcohol

10. Si bebe no se embriaga

POI' contraposición se aprobó considerar bebetior problema a la persona que trasgrede

cualquiera de estos 10 puntos, poniéndose en situaciún de riesgo de presentar eonsecuencias

negativas de tipo biológico, psieolúgico, familial' 0 social.

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.., .,

-13-

EN CONCLUSION a) y b) son Olras mancras de describir 10 que en Chile sc ha conocido como ,

incapacidad de detenerse y de ablenerse y c) corresponde al Síndrome de Privación. EI criteria d) se mantiene similar (toleraneia) y final mente e) y I) son nuevas criterios de inelusión que si bien no estaban incorporados en el concepto lradicional de Alcoholismo, suelen observarse frecuentemente en estos pacientes.

1.3 NORMATlVA ACTUAL DEL MINISTERIO DE SALUD PARA BEBER PROBLEMA

I .

Beber problema (BP): eoneepto más am plio que el consumo perjudicial y Incluye todo tipo de consumo con 0 sin dependencia, que no cum pia con IDS

exigidos del perfil del Beber Nonnal. Corresponde por 10 tanto, a cualquier forma de ingestión de alcohol que directa 0 indireetameme produce eonsecuencias negalivas para el

individuo 0 para terceros, en las áreas de salud, annonfa familiar, rcndimicnto laboral (0 csdolar), seguridad personal, y funcionamiento social.

I,A DEFINICION DEL

dependencia.

requisitos

Bebcr Problema con Dependencia (BPCD): homologab1e al concepto lradicional de Alcoholismo (en' sus distintas tannas). Se definirá de acuerdo a los critelios de dcpcndencia de la CIE.IO.

No será neccsaria la elasificación de Intermitente, Inveterado 0 Mixto. I

- Beber Proble'ma sin Dependencia (BPSD) incluyc: .

a) Co~sumo Perjudicial (CP): coincidcme con la Cm-lO. I

b) Consumo en Riesgo (CER): no considerado por la CIE-IO, pero que da eucnta de aquella población sir)., daf'io ffsico ni mental (ni por supuesto dependencia), que bcbe trasgrediendo uno 0 más dè los requìsiloS del beber normal. EI CER puede ser la elapa previa del CP y

ambos deben ser objeto de prevención primaria y secundaria.

14-

CUADRO N9

8

CUADRO

SINOPTICO

CONCEPTUAL DEL

BEBER

PROBLEMA

BEBER

PROBLEMA (20%) BEBEDOR

EA

EXCESIVO Æ

"1;;

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BEBER

SIN

PROBLEMA

(lnclüye

10

condiciones)

80%

de

Población >

de

15

años

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SIN DEPEND EN

CIA

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BEBEDOR

MODERADO

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SECUNDARIA

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PRÉVENCIOI'i" )

SECUMOARiA.; .,y

1ERCIARIA>

CAPITULO 2

EL DIAGNOSTICO PRECOZ

DEL BEBER PROBLEMA

Este Capftulo aborda las

problema. En cl anexo N9 2

adolescentes.

distintas estralegias

se describen algunos para la identificaci6n precol. de un bebedor

aspectos más paniculares del diagn6slÌCo en

Considcracioncs prelin1inares:

1. En promedio, 1

proporci6n cs

salud.

de cada 5 personas mayores de ] 5 anos es un ßcbedar Prohlema. Esta

general mente mayor enlre IDS consullantes a IDS lliferentes ,ervic;"s de

2. La aplieaeión de sencillos tesls de screening validados en Chile puedc deteetar a Cslas

pcrsonHs.

3. Los sfnlOm,ls tempranos del UP puellcn Ser m(nimos 0 subeHnieos.

4. La pablación genenù tiemle a

consccuencias médicas (indicador de

no rclacionar cl uso indcbido

gran pennisividad sacial)

de alcohol con sus

5. Los medicos no rccagen infonnacìÖn básicasohrc. cl consumo ni sabre sus consccucnClas,

y hahitualmeme no hacen pregumas adecuadas al respeclo.

6. Los médicas no diagnoslican entre el 50 al l)O% de los HP.

7. Muchos pacienles Ilegan al lratamÎCnlO desput's de repetidas cansultas a difcrcnles medicos,

S1I1 que éstos Ics sugiricran amcIÌolTI1cnlC que tcnían un Beber Problema.

R. La detecci6n precoz dcl HP

complicaciones, reduce morbilidad

sano para la poblaci6n.

y su aclccuada Îlltervención aminora costos, prcyicnc

asociada, y sin ducla comtihuyc a un cslilo de vida más

9. La detecci6n precal. del HP y su opor!una y adecuacla imcrvcnciÖn cS responsahilidad

priorilatia en cl nivel primario de alención en saluel.

10. La detecei6n prceol. permite ofrecer áJiemalivas de MODERACION en c1 consumo a un

alto porcentaje de HP, mela que es más fácil de aceplar y conseguir que la ahslineneia

dcfinitiva y tola1. (Para infonnarse sobre los límilcs del conSUT11O de alcohol que

se considera moderaclo, vcr anexo N" 3).

-17-

I

I,

I

I

I I 11,

I I

I,

CUADRO NQ 9

PUERTA5 DE ENTRADA PARA LA IDENTIFICACION PRECOZ

I EBBA

, EI'.'TREVIST A

G1NlCA

EXAMEN 1-15100

Y MENTAL o

, I

1

,[

I

o

ENTREVIST A A

FAMIUARES

o

LAßORA- TORIO

-

OTROS

o o

o

I

I ,

-

1

l'

I I

! I

Una 0 más de estas puertas podrán r

.. ßcbedor Problcl1)a. "1 '", ,

,

abrir camino para identificar ternpranamente a un

"

I "

En el Cuadra NO 10 se I

las puertas utiJizadas. ,

,

segun resume el "Arbol de Decisiones de Diagnóstico e Intcrvención",

Ie

l I I ,I,

I

.[

2.1. D1tIGNOSTlCO A TRA VES DE IA ESCALklJREVE DE BEHER ANORMAl_ (EHHA) r \-

Se ~ugiere su aplìcación rutinaria a los varones de IS a 54 aftos, consult antes cn 105 ,

Establccimlentos de Nivel Primario y Hospitales tipo A y B. ,

.

I

I ,

1 I'

i t I

I

I Estaeseala, cuyo facsfmil se incluye cn la página siguiente. es un cUcStionario de 7 pre-

guntas. con respuestas 51 0 NO, en las que se (:xplora la apreciación subjetiva del sujeto respecto de 5U fOlma de beber. Ha sido construfda y validada en la población masculina chilena, mostrando

,

alta sensibilidad y especilicidad como instrumento de screening 0 t<\mizaje. Un puntaje de 2 0 más respuestasl.afinnativas indica una alta probabilidad estadfstica que sc trate de un bebedor .,

problema, sin embargo el EBBA (+) pol' si solo no es suliciel'\te para conliflTlar este diagnóstìco. A pesal' de Ique el EBBA no ha sido validado ni en mujeres, ~i en jóvenes y/o adullOs mayores. ,

la expeliencia demuestra que puede ser aUlOaplicado en poblaciones que tienen un nivel educacio- ,

na! básìco, y también puede utilizarse como una entrevista breve estructuracla a ser efectuada pOl'

cualquiera de los miembros de] equipo de sa!ud (sin neeesidad de rcquelir estuclios universilalios).

I

Se recomienda la divulgación del EBBA en aliches 0 posters en salas de espera de consultorios, postas, hospitales, etc.. eon infoflTlaeión eomplementaria (dlas, borario y lugar de alen- ción para los que deseen ayucla).

I

I.

1 ( I'

;~,

[.

1 j ".(

,

Se recomiencla asimismo su difusión en actividades intersectoriaJes: Comisión Mi~ta Salud-Educación, Centros de Padres y Apoderados. Empresas, Industrias, Fábricas, Grupos

,

Comunitarios', Centros Juveniles, Clubès Deportivos, Organizaeiones 5indicales. etc. I ,

1

! , -18- .

I

ESCALA BREVE PARA LA DETECCION DE BEBER ANORMAL EBBA

I. cIlAN HABIDO PROBLEMAS ENTRE USTED y SU PAREJA A

CAUSA DEL TRAGO?

2. iHA PERDIDO AMIGOS(AS) 0 POLOLOS(AS) POR EL TRAGO?

3. 'HA TENIDO GANAS DE DlSMINUIR LO QUE TOM A') I,

.

----- -

4. I.LE OCURRE EN OCASIONES QUE SIN DARSE CUENTA TERMINA

TOMANDO MAS DE LO QUE PIENSA')

.

5. 'HA TENIDO QUE TOMAR ALCOHOL. EN LAS MAÑANAS') i,

6. ;,LE HA OCURRIDO QUE AL DESPERTAR, DESPUES DE HABER

BEBIDO LA NOCHE ANTERIOR, NO RECUERDE PARTE DE LO QUE

PASO"

7. iLE MOLESTA QUE LO CRITIQUEN P(JR LA FORMA EN QUE TOMA')

SI NO

2,2. DlAGNOSTlCO A TRA VES fJE IA ENTRlo'VISTIl CUNICII

A. Algunos Antecedentes Anamnésticos:

Dilïeultadcs 0 separaciones en la relaCÌón de parcJ'l.

Prohlemas lahorales (cambios frecuenles, atrasos. auscrllisfllo, accidentcs).

Traumatismos (caídas, acciùcnlcs de] tr;Jnsito, lesioncs en lif'í3S).

DctcncÎoncs.

Uso del tiempo libre en actividades que implican consumo.

Conducción vehicular en esta(1o de eOlbriagul~1

Problemas rìnancicros en relaciÖn a 1<1 cantidad consum ida.

B. Algunos motivos de consulta que pucdcl1 aSOCi;jfSC a bcbcr probkma:

Traumatismos

I'atigabilid<\d

Insomnio

Ansiedad

CalaIeas

Dolores múlliplcs y vagos

-19-

I

]1

I. - Pröblemas de funcionamiento sexual

Hemorragia digestiva

AJoreXiajpérdida de peso

Convulsiones I

.

Fracaso, sm causa aparente, de tratamientos de Ulcera, Hipertensión, Diabetes, y otras enfermedades crónicas

-

-

-

-

., ,

Solicitud dc licencias, sin causa aparente, especial mente dfa lunes I

Automedicación de tranquilizantes

- Dolor abdominal, náusea, vómito (pancreatitis, gastritis) 1

Oiarrea

I

I Problemas Hepáticos

I

C. Nivel1de Consumo de Alcohol informado

No es necesaJiamenlc el criterio más importante, y se debe recordar que:

'I

Los paeientes tienden a minimizar la cantidad que consumen pero también a ser más exac- tos en euanto a la frccuencia de uso (es precise rechequear posteriormente la información con la pareja y/o familiares).

Es frecuente que los pacientes se coloquen a la defensiva cuando se les pregunta sobre la ,

cantidad y frecucncia del consumo (posición ffsica a la defcnsiva, falta de contacto ocular, silehcios prolongados antes de responder).

Los infomJes ticnden a ser más cxactos cuando la persona está sobria.

LoJ, mejorcs datos cuantitativos sc puedcn obtcner al consul tar pOI' cl consumo de un dfa , .

cspecffico ("Of game cuanlO alcohol tomó ayeI', 0 eI último sábado") asegurando al paciente 10 confidencial de la infonnación, y obviamenle después de crear un clima de c:onfianza con I .

e1 paeienle. ,

I

II:

1 I

I I' 1

I "

2.3 DJAGNOST/CO A TRA YES DEL EXAMEN FISICO Y MENTAL ,

,II

I

i [,

A. Algunos hallazgos de examen ffsico sugerentes de Beber Problema (cspecialmente cuando confluyen 2 Ó más de el1os):

I' Sudoración profusa

Inyeeción conjuntival ,I

Aliento etflico I.

Cicatrices u otras cvidencias de lesiones traumáticas

Hipertensìón sistólica

Taqui cardiaJbrad i card i a!extrasf stoles ai s lados

Temblor fino de extremidades

i

,

Oisartria

I I -20- I

Falta de higiene corporal/descuido

Evidcncia de daflo hepático

Queilosis u otros signos de desnutrìci6n

Erìtema palmar. nasal, aral\as vasculares

B. Alteraciones dcl examen mental que se asocian a beber problema:

Amnesia

Depresi6n

Angustia

Crìsis de pánico

lrrìtabilidad

Ideación paranoide, especialmeme eelolfpica

Labilidad de ánimo inexplicable

Cambios de personaJidad

Sfntomas psico.orgánicos inexplicables

Conducta sexual promiseua

Falta de confliibilidad

2.4 D1AGNOSTlCO A TN;\, YES DE ENTREVlSTA A PAMlLlARES

Se recnmienda consultar en relaci6n a Beber Problema cn los siguientes lémiinos (1 Ö más de

estas preguntas) "Of

1) Le preoeupa la fonna de beber de algún tamiliar

2) Tiene algÜn familiar que neccsi lc tomar alcohol en ayunas 'Quiér1" (, ..

.

3) Tiene usted (ilgún familiar que scglln su parcccr neccsltc ayuda para

dejar de beber 'Qu;én') (,. .

Rccorniéndele quc splieite una emrev;sla con la Entennera 0 la Asistenle Spcial del Programa del

Beber Problema.

2.5 D1AGNOST/CO A TNAVES DE EXAMENES DE LABONATORIO

A. Conceptos generales:

No hay teSIS espeefficos para alcoho1ismo 0 bcber problema. Los que existen debcn scr

interprctados a la luz de la c!fnica.

En general los eucstionarìos dc screening ticnen más scnsibilidad que los tests de lahoratorio.

Un test de laboratorìo negativo no deseana un diagnÖslico de beher problema 0 a1coholisrno.

-21-

B. Tests de laboratorio que pueden contríbuir a la evaluación del beber problema. I Alcoholemia:

- De utili dad limìtada dada la rápida velocidad de eliminaci6n del etano!. I ,

No predice acerca de la conducta de ingesta aJcoMlica a 10 largo del tiempo: s6]0 sc puede conduir acerca de la situaci6n en el momento en que se tom6 el exam en.

, - Ihdicador importante de lOlerancia si:

Se detecta en cualquier situación un valor superior a 3 gr. O,1JO. Se detecta un valor sobre 1 gr. 0/00 durante un exámen ffsico de rutina. Se detecta un valor 1,5 gr. 0/00 sin que hayan signos neurol6gicos evidentes de efectos del alcohol.

Tests de funci6n hepática: ,

a. GGT: Gama glutarnil transfera,a: I

c Es el test más sensible de abuso de alcohol (aunque el promedio de sensibilidad es s610 de un 50%).

,

El test más especffico de abuso de alcohol (80-90%). ,

Puede elevarse con fárm, aeos difenilhidantofna, barbitúricos y durante el embarazo. I Está elevada en el 75% de los alcohólicos sin evidencia de daño hepático.

Aumenta después de beber por varias semanas. ,

Requiere varias semanas para nonnalizarse después de un perfodo de ingestión. I

b. SGOT: Transaminasa glulámico-oxaloacética: ,

Se eleva en cJ 30 al 50% de los bebedores problemas. ,

Indicador primario de daño hepático. "

No se eleva cuando hay nivcJes bajos de consumo de alcohol. I

Las sensibilidad y cspecificidad son relativamente bajas.

c. 'SGPT: Transaminasa glutámico pitúvica: I

No es útil en sf, sino combinada con la SOOT. ,

Una raz6n SGOT/SGPT superior a 2 es considerada altamente sugerente de daño hepálico ~lcoMlico.

I Alteraciones Hematol6gìcas

a. I YCM: Volumen cOlpuscular medio: el frolis de sangre muestra macrocitosis que puede deberse a:

Efecto t6xico directo del alcohol, que promueve la aparici6n de eritrobiastos medulares. I

Deficiencia asociada de foIalOs 0 de vitamina B 12. ,

Daño hepático. I

-22-

h. Ütras :ùteracioncs (menos útiles):

Anemia por deficiencia de áeido f6lìco, sangramiemo digestívo, 0 depresì6n medular por

eFecto del alcohol.

Tmmbocitopenia.

Otras alteradones sugerentes de BP.

Hallazgo radìol6gìco de fracturas múltiples 0 Fraeturas costales.

. Hiperlìpidemia

Hiperuriccmìa

Alteracíoncs clectrocardiográficas: taquìcardia sìnusal: alteraciones en fa rcpolarizaeì6n en:

fìbrilación auricular; cxlrasfstolcs vcntrìculares.

Anorrnalidades eleetroenccfalográfìcas: disminucìón del sucño REM; dìsminucìón de rase

delta del sucño: alteracionc.s inespecflicas.

Respucsta inmunitarìa disminuída.

2.6 DIAGNOSTICO A TRA VES OF OTROS PROCEDlMIENTOS, ACClONES 0 NIVELES

A. Control de Pacìcmes Cr6nicos

Ausenda repeti(!a 0 abandono a program as de paeientcs con lIìpcrtensi6n Artenal,

Dìabetes, Epilepsia, T.B.C., Ulceras, etc.

Fracaso 0 Falta de respuesta lerapeúlìca cn pacìcnles con sìrnìlares dìagnósticos.

B. Labor de Eurenner;a )'/0 Asislemt Social

Control de NiÙo Sano.

Visita Domiciliaria de casos socialcs.

C. A travès de Actìvìdadcs de Salud con MllJcres (pmgrama nÜlcmal, grupos de alxJ)'o

emocional, elc.)

Emrcvista dirigìda buscando con sumo cu till! u oteas personas de su núclcu familiar. Se

recomienda 1a ap,licación (ie la cnCU('Sla sobre ingesta tic alimcntos )' bcbidas en madrcs

cmbarazadas (Vcr anexo NO 4) utili/ad:! con (',l.:.iIO en algunos servicios y que permitI..':

. Obtcncr información de mancra indirccta sohre consumo en CS!C pcrfodo.

. Prevenir la ap'\1icìÖn del Síndrol\\é Alcol1Öl,co Fetal.

D. A través de Atcnciones en Scrvicio de Urt!cncia: ,.

Accidcntes, traunnltismos, etC,

Sfntomas gastrointcstinales agudos.

E. A través de programas de atencìÖn Juvcnil:

Sc sugicrc la aplicación de instrumcntos cspccílïcös para CSlC sector. Vcr ancxo NO 2.

-23-

(-)

0.1

lBEBEDOR SIN

PROBLEMA?

I w .þ. I

SIN

PROBLEMA RETEST

EN ]

ó

2

AÑos

~

CUADRO NO

IO

ARBOL

DE

DECISIONES DE

DIAGNOSTICO E

INTERVENCION

EBBA

..

2

Ó

+

(+)

.

BEBEDOR ?

6

PROBLEMA. ~

ENTREVISTA

CLINICA

YIO

ENTREVISTA

FAMILIAR

<I :>

SIN

DEPENDENCIA

DEPENDENCIA

EX

FISICO I

MENTAL

Y/O

LABORATORJO

~

SIN

DAÑO

DAÑO

SIN

DA1\rO

DAÑO

EN

RIESGO

CONSUMO PERJUDICIAL

DEPENDENCIA CON CO!v1PLICACIONES

DEPENDENCIA

~

MODERACION

MODERACION 0

ABSTll'-"I~NCIA

ABSTINENCIA

ABSTINENCIA Y

TRAT. DE COMPLICACIONES

CAPITULO 3

MANEJO DEL BEBER PROBLEMA

SIN DEPEND EN CIA

M}:g)3('""1,,~'!(;"")'''''<''''ii~Ï'ië'')('''iWI' ,. '~I*"r"'~:t~'9"'~_"" ..... ..' ~"~''':).I~'''''''''''.\'')n'%K)C):\':\UJU:,,'iØ)'((:().'':'''it..,,".., """'>"H.,;.J;;;t::J;;,:"~,:..,V::.,'Ii~,,~"'....::J:fi".A', , ,"" _V.H",~,,_~,,~_, nO, W~~~~.,f."""~~W~'"'~"".",<""." """""',^,,,,"""'"""".."'y.....,..,.-.""""'"P'

Consideraciones preliminares

La mayor parte de las personas pesquisadas a través de I" aplic"ción dci test EBBA 0 de los

otios medios desçritos en eJ Capftulo 2. NO tienen conciencia de estar en riesgo ni que su

cnnsumo de alcohol les sea perjudicial.

Una vez resuelto el motivo de consulta, la mayoria de ellas no acudirá nuevamente al

establecimiento de salud en el corto plazo, por 10 que cs impostergable que al momento de

pesquisar un bebedor problema el equipo de salud realice alguna intervención preventiva minima

(algunos minuto,).

La experiencia demuestra que estas personas están más abicrtas a modificar sus hábitos cuando

ellas mantiencn un cierto grado de control sobre las decisiones que se IOman para lograrlo.

3.1. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION POSllHÆS EN LA I' CONSULTA (DE DETECClON)

Scgún las circunstancias se pueden utilizar una 0 más de las siguientcs:

1. Informe a su pacíentc que el resultado del EBBA arroja una alta probabilidad estadistiea de

que su forma de beber sea riesgosa 0 perjudiciaL

2. lnforme sobre hallazgos de exam en ffsieo y/o mental que eonfirmen esta hipótesis.

3. Sugiera posibilidades de exámenes de laboratOlio que corroboren 10 anterior.

4. Prcgunte qué piensa el consultame rcspecLO de la fonna en que él 0 ella beber!.

5. Consulte sobre sUs esfuerws (pensados 0 realizados) para disminuir la ingesta (decisiones

familiares. actividades deportivas. rcligiosas, socíales) y sus resultados.

6. Consulte sobre beneficios logrados en pcriodos de moderación (familiar. relaciones

interpersonaJes. salud. trabajo. etc.).

-- 25

--

7. Rccomicnde reducción de ingesta 0 abstinencia por 2 semanas (basta el proximo control). :i

reforzando positivamente III capacidad de autodominio.

8. Sugicra la posibilidad de solicitar ayuda para modcrar 0 suspender el consumo.

9. Entregue material de autoayuda impreso. Se sugiere utilizar fo11eto "Beber como hombre... responsablemente" U otro similar.

10. InfOime y facilite condiciones para el proximo control (boranos, dias. personal a cargo, fre. cucoCÎa. etc.).

Otms estrategiaG posihles con BP más indiferentes 0 "dificiles";

I. Pregunte qué piensan de su forma de beber personas significativas en su vida (hijos, padres).

.

pareja,

2. I'regunte qué cree que puede ocurrirle en su vida .

Sl no modifica su ingesta aIcohó1ica.

3. Pregunte qué ha pe.nsado hacer frente a esta sÌluaCÎón.

4. Pregunte qué está pasando que desea disminuir 10 que toma y/o que termina tomando más de 10 que pieosa (si ha respondido afirmativameote en el EBB A).

5. Pregunte desde cuándo presenta amnesia post embriaguez y/o necesidad de trago en ayunas (si ha respondido afirmativamente en eI EDBA).

6. Prcgunte si co,,!oce pcrs0I1as que hayan sufrido de Cirrosis Hepática. hemorragias, accidentes. crisis convulsivas o'muerte por su forma de beber.

7. lJtilicc elementos de Ia entrevista motivaeional que se describe en el ancxo NO 5.

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3.2. ESTRATEG1AS DE lNTERVENCION POSlBLES EN CONSULT AS FUTURAS

ConsideraCiones preliminares

Los paciemes que apudan a una 2' entrevista dcmuestran algun grado de motivación favorable aJ cambio de conducta.

- La. mela de moderacìón 0 abstinencia dependerá de los factores rcsumidos en el Cuadro NQ 11.

-26-

CUADRO NO 1 I

METAS DE UN PROGRAMA DE INTERYENCION

Tipos de BP Meta Moderación Meta Absûnencia

En nesgo (Sin daño)

Scgtín deeisión personal

-- -- Consumo Perjudicial Dcspués de mejorar el daño En caso de daño irreversible (Con daflo) Ej.: Gastritis alcoht\lica Ej.: Cirrosis Hepática

En nuestro pafs no se han dcsarrollado suficientcmente téenicas psicosociales orientadas a

modificar el hábito de ingeStä en bcbedores problema sin dependcncia. Por este motivo se

recomienda impulsar la Msqueda de intnvcnciones innovadoras, incorporando elementos de

experieneias extranjeras exitosas y respctando nuestra propia rcalidad sociocultural.

Según la cxpcricncia actual ('s tecnmenctable programar 4 a 6 ~csioncs de intervcnción

(individual 0 gl1lpal), durante un lapso de 6 a 12 meses, con mayor frecuencia inicial. Ell estas

sesiones puedcn pänicipar familiares dei BI'.

3.3. [)fEZ INSTRUMENTOS 0 TECNlCAS PROGRAM A DE lNTERVENCION:

OUE SE PWiDEN UTlUZAR EN -

UN

L COllsejo práctico de diversa, medidas para comrolar ]a ingcstit\n (ver Cuadro N' 12).

2. Plan para Lograr Abstinellcia 0 "Tomar Mbdcrado" (anexo NO 3): Manual de AUloinstruccit\n

que incluye registro de la cantidad y frecucncia de ingcstit\n, y método para aprcnder a

modcrar cl consumo 0 abstinencia.

3, Análisis grupal de diaporamas 0 videos educativos.

4. Emrevista Estructurada "Evalu<lciÖn (1e Bebcr Problema" (vcr anexo N' 6): Permite collocer

dctalladamcnte como la persona abusa del alcohol y las conscc.uencias adve!>as que ha

presemado. Par su extcnsit\n y acucìosidad sc recon1icnda exc]usivamentc en consultantes

altamentc motivados ya que sc trata de una intcrvcncìón en sf misma. Promucvc In tnma de

concieneia sobre la cantidad que consume y 105 problemas asociados. Su aplicacit\n requierc

un emrcnamiento prcvio del profesional cncargado.

5. Resumen "Evaluaeit\n Beber Problema" (aneso NO 7): Condellsa la informaciÖn de la

entrevista anterior en una sola hoja, para usn tanlO del profcsionaJ que rca1îza la ÎntcrvencîÖn

como del propio paciente, pcrmitiéndole a estc último tener un (",rlil l1e su beber problema

y compararlo con futuros perfiles segtín evolucit\n.

6. "Situaciones de Riesgo para Beber" (anexo NO 8): Ayuda al pacientc a aprender a moderar su

consumo 0 a abstenerse en momentos que existe Ull mayor riesgo dè abuso del alcohol.

-27-

~ I', I

i 7. Encuentro con e!\.bebedores problema que representen modelos crefbJes. Ej.: Sesiones de

''(

grupos con monitores. I '

Aprendizaje de habiJidades sociales para rechazar la presión del grupo hacia el uso indebido de bebidas alcobólicas. Ej.: Uso de técnicas de roJe-playing.

8. j ':1' I'

I

9. Uso eventual de medieamemos (disulfirano. antidepresivos u otros). I

10, Monitoreo de e!\ámenes de labormorio indicadores de dafio.

'1.

1, " CUADRO NQ 12

CONSEJOS PARA BEBER SIN RIESGO I I

, I

1. Medir las bebidas alcobólicas para saber cuantO$ tragos se toman, ,

I ,

2. Medir las del cuerpo para saber cuamo trago rcalmente tokra .

alterar sus rcacclOnes sm funciones.

,

3. Comer mientras se bebe. Se trata de lIenar el estómago y as( hacer más lemo eI paso del alcohol a la sangre.

I ';1

4. Diluir con agua 0 bebida los [ragos fuertes.

I

5. No beber a] seco. Hacer durar el trago. M(nimo 1 hora, dándole tiempo al h(gado para que metabolice el alcohol.

,

-

--- 6. Tolnar bebidas sin'alcohol. Acoslurnbrarse a quitar la sed Sin usaf bebidas alcohólicas.

,

- ,

I

7. Paladear el trago. Dc 10 bueno poco.

8. Aprender a quercrse tanto mismo como a los .

sabiendo deeir no cuando a uno armgos. no se quiere beber más.

I

9. Disfrutar fiestas secas. Experimemar la aventura insólita de una fiesta sm traga. ., I

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-28-

CAPITULO 4

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

DEL BEBER PROBLEMA

Las complicacioncs del Beber Problema pueden presentarse en distintas elapas evolutivas

Por razones de orden prJetieo se Incluycn en este capflulo compJic:!ciones médica$ y

neuropslqulJtrieas del Beber Problema con y sin dependencia.

Considcraciones prcJiminarcs:

Tarde 0 temprano eI HI' eonciente 0 no de su condiciÖn de tal scr:\ atcndido en algún centro

asistencial (ambulatOlìo u hospilalizado).

Su dctección precoz depender:\ de la acuciosidad del equip<) de salud (anamnesis, cx:uncn

fisIco, mental y labor:\torio) iaCilitado en la p<1hlaeión masculina porIa previaaplicación de test

EBBA (Capitulo 3).

_ La delección mds tardfa de sus cornplicacioncs y su adccuadn mancjÖ abarca cl dominio de la

scmiología y clínica de rrácticamCJl1C toJa la rncc1icina. Sohrcpasa con cn.::ccs c1 objctivo tk cslc

manual.

El Cuadra NO 13 resume älgunas de !as patoJogías más fnxucntcs frcntc alas cualcs cl

médico dcbc considcrar 121 ctio!ogía directa 0 indirccl:í del alcohol y lifTlitar su uso, ya que pucde

agravarsu cvo!uciórl.

AlgurUis complicaciones agudas del con sumo de akohol 0 de su depcndencia )'/0 la

presencia de co!t1orhilidad, por Sn gravedad, pUN!en I)()()er en jut'go la vida del paciente.

En estos casos está indicado cl traslado a un Servic;o de Urgent';a para una prout:l

evaluaci6n y tratamiento. Vcr Cuadro N~ 14.

Otras complìcacioncs de mcnnr urgencia rcqUicn..'11 traslado a un Hospìt;ll. Vcr cuadros N" 15

Y NO 16.

En uno u otro caso, indcpcndienlc de la I'oluntad del paciente, un objetivo primordIal dd maneJo

terapéullco debe ser la suspensiÖn del alcobol, al menDs provisoriamentc.

L.r sola proscripción de alcohol NO BASTA en .rquellos HI' que prese!)lan depcndencia.

Es deber del I1Il'dico y del equipo de salud dar las debidas indicaciones para ascgurar que el

paciente logre su,pcmler el ConSU1l10 de alcohol.

Una vn superada la complicaci6n aguda, el HI' dehe ser evaluado )' motivado para so

incorporaciÚn a un progralna de .abstinencia 0 moderadÚn.

-29-

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CUADRO NQ 13 4.1. PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

ASOCIADAS AI. CONSUMO DE ALCOHOL

,

--- A. GASTROINTESTINALES

- Esofagitis (eventualmente hemorrágica). , .

- V árices esofágicas. I

- Gastritis (eventualmente hemorrágica). ,

- Ulcera péptica (agravada 0 refractaria al tratamiento).

- Hemorragia digestiva. I

- Disfunción lIepática progresiva (Hfgado graso, Hepatitis alcoMlica, y complicaciones). I - Pancreatitis Aguda y CfÓnica.

I

- Diarrea.

- Carcinoma de boca (Mayor incidencia). ,

- Carcinoma de faringe (Mayor incidencia). ,

- Carcinoma de esófago (Mayor incidcncia).

.

B. CARDIOV ASCULARES -

- .

.

. Arrllmias cardfacas (raquicardia ventricular, Taquicardia Sinusal, Extrasfstoles ventriculares). .

- MiQcardiopatla Alcohólica. . "Holiday Heart Syndrome".

I

- InsuÎ1ciencia Cardfaca. I

. - Hipcrtensión ArteriaL

,

- Cardiopatla Coronaria.

- Sfncopc. ,

C. RESPIRATORIAS I

- Neumonia Lobar,,,Neumoeócica, 0 bien por Anaerobios (KLEBSIELLA). - Neumonjtis pOI' aspiración (con posibilidad de sObreinfección).

,

- Tuberculosis (mayor incidcncia y refraetariedad al lratamiento). .

- Laringitis CfÓnica (espcdalmente en bebedores de Heor). I

- Limitación Crónica al flujo aérco (cspccia~nente cuando scasocia con Tabaquismo Crónico). - Carcinoma Broneogénieo (freeuencia doble).

,

.

D. METABOLICO.NUTRICIONALES .

!

- Mala Absorción

. Deficiencia Minerales Hierro Ma nesio, Calcio, Zinc, Selenio .

( g ) ,

-- 30 -

- Dcficicncia Vilaminas (BI2, Tiamina, Piridoxìna, Vilamina A, Vilamina 0), - lnlolerancia a HidraLOs de Carbono.

- Hipo 0 Hiperglìcemia,

- Dìslipidemia (Aumcnto Coleslerol TOlal, AumenlO Triglicéridos, Aumemo

VLOL, Aumcnlo LOL),

- Hiperuriccmia,

- Anorexia,

- Dcsnutrición,

-

E. HEMA TOLOGICAS

- Anemia.

- Leucopenia,

- Neutropenia. - Inmunopatlas.

- Procesos in fcccÌosos rccurrcntes.

- Desórdenes l1c la Coagulación.

F, NEUROPSIQUlA TRICAS

- Intoxicaci6n AlcohÖlica,

- Psicosis.

- Deprcsión,

- TraSIOr!10S de Ansiedad,

- Trastomos de Concicnci.L

- Deterioro Orgánico Cerebral.

,

G, REPRODlICTIV AS .

- Fcminización y/o masculil.ación.

- Hipogonadismo,

- Inlertilìdad,

- Impotencia,

- Sindrome AleohÖlico Fetal.

II, OTRAS

- Inlección de her;lja operatona.

- Retardo en cicatrizaci6n.

- Traumatismos,

-31-

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I CUADRO N" 14

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4.2. SINTOMAS QUE INDICAN HABITUALMENTE GRA VEDAD EN UN i BP, NIVEL DE ATENCION:,SERVICIO DE URGENCIA I

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Coma. I

Convulsìones repetidas 0 status epiléptico.

Delirio severo. I

Deshidmtación'sevem. I \, . .

Bradlpnea 0 taqUipnea acentuadas. I ' . ,'~. -

Respiración csteI1orosa. ,

,

g'!

-

Hemorragia masiva. Ii

Edema Pulmonar Agudo. I

Dolor torácico abdominal 0 cefálico brusco e intenso. I I

Taquicardia 0 Bmdicardiaextremas (más de 160 ó menos de 40 por minuto).

Presión Sistólica menor de 90 h.in. Hg. 0 diastólica. I mayor de 150 min. Hg. I

Pulso filifomlC.

Hip9I1emlia (mayor de 410 C) 0 hipotermia (menor de 350 C). Signos de irritacÍón peritoneal 0 menlngea.

I Signos de hipeI1ensión cndocraneana.

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Traumalismo encefalo craneano agudo. I

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-32-

CUADRO N" 15

4.3. ALGUNAS COMPLICACIONES MEDICAS DEL BP QUE REQUIEREN DERIV ACION A SERVICIO DE MEDICINA

(HospitJIización 0 InterconsultJ según graved ad)

DlAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS Y/O CRITERIOS DE DERIV ACION

1. Hepatitis Alcohólica Aguda. HepatomegaHa dolo rosa, lìebre y/o iclericia.

2. Descompensacíón de Daflo Hepálico CfÓnico.

Duda sobre su etiologfa.

Bilirrubinemia superior a 5 mgs 'Yo.

Elevación discordante de las fostasas

alcalinas.

Persistencia de tiempo de protrombina prolongado post tratamienlu con Vitamina K.

l-lipoalbuminemia y/o hiperalbuminemia ìmportantc.

Ascìtìs.

Hemorragia digesliva.

Encefalopatfa portal.

3. Hemorragia Dìgesliva alta. Corrección de descquilibrio hemodinámico.

Estuclio etiológico.

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5. Miocardiopatfa Alcohólica 5il,'I1oS de insuficiencia cardfaca congcslÍva,

hipovilaminosis ß I.

Arrilmias: Taquicardia paroxfstica, fibrilación auricular. bloqueo de rama, bloqueo A. V,

6. Enccfalopatfa de Wemicke Dos 0 más signos Ilcurológieos de IDS

siguicnlcs:

alaxia nlslagmus. confusión y

ollalmoplejia.

':>Tò~~;þ~i"n1ßque~' ';'ri"å'~~ìnpIic~;iciÍ1es ìn':Ajcò ~ qUirur<ijc'as ~. de~ int~"~~ aÍ sIstema'

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-33-

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CUADRO NO 16 o

4.4. COMPLICAClONES DEL B,P, QUE REQUIEREN TRASLADO A UN SERVICIO DE PSIQUIATRIA:

Hospitalización 0 Interconsulta según graved ad y/o recursos

I . Alucinaciones recurrentes.

PoHadicciones severas. I,

. VioIcncia incontrolada I

Cormobilidad Psiquiátrica: ':1

. Ansìedad 0 angustia extrema sin respuesta a tratamicnto.

. PSicosis Cr6nica.

. Retardo Menta] Modcrado a Severo.

. Trastorno grave de personalidad.

. Depresión Mayor que no responde a tratamiento con antidepresivos.

. Riego de Suicidio.

:1

I I i I

I

I

,

Fracasos reiterados en I,

,(.i

intentos de suspensión de la ingestión en fonna ambulatoria.

4.5. MANEJO DE LA lNTOX1CAClON ALCOHOLlCA ':1'

,

1. Embriaguez 1

Cuadra que se puede presentar en cualquier individuo que ingiera aleohol, droga deprcsora

del Sistema Nervioso Central, cuyas manifestacioncs cHnicas dependerán de los niveles de la'(huga en la sangre (alcoholcmia). Ver Cuadro NO 17.

En Bebedores Problema con dependencia, eJ desarrollo de tolerancia explica ]a ausencia de .;- 'I

signos neuro]ógicos evidentcs del abuso de alcohol, aun con cifras de alcoholemia

.'", -"~I

supenores a J:5 gr. 0/00, por ]0 cua] hay que tener presente que un cuadro clfnico de coma ,

en':un individuo conocido como dependiente del alcohol debe hacer pensar siempre en 1a

existencia de a]gún problema asociado. I 1'. ~1 .

CUADRO NQ 17

CORRELACION CLINICA CON NIVELES DE ALCOHOLEMIA

---, -

ExaItación discreta del ánirno 0 .3 - 0 .5 gr. 0/00

Lentificación de respuestas psicornotoras 0 .5 - ] gr. O/(X)

Ataxia, disartria 1 - I .5 gr. O/(X)

Dificultad para rnantencr postura erecta I .5 - 2 gr. O/(XJ

Sornnolencia 2 -

, .5 gr. 0/00 ~

ESlupor , .5 - 3 gr. 0/00 ~

Corn a 3 - 4 gr. 0/00

Muertc por parálisis respiratoria 4 - 5 gr. O/(X)

Los cuadl'os de ul'gencias médicas son los estados de Estupol' y Coma, y SU manejo tendl'ía como objetivo prevenir la depresi6n respiratoria, bajaI' la alcoho1emia y lratal' las complicaeiones

rnédicas sccundarias.

['asos a Seguir en CasHs de Estu['or y Coma:

1. Anamnesis a sujetos que aeompaòan al paciente, que pennita:

a) Sabel' cantidad apl'oximada de ingesta aJcohölica y ticmpo tl'anscurrido.

b) Si ba sufrido TEC recicnte 0 en las sernanas antcriores (Hematoma Subdural).

c) Si ba ingel'ido adcmás otras drogas depresOl'as del Sistema Nervioso Central.

d) Si padcec otl'a patologia concomitantc 0 sccundal'i" al abuso de alcohol.

2. Examcn físicc) y neul'016gico gcnnal: descanando paiologi" secundaria 0 concomitantc. (os-

pecìal ïmportancia tienen los cuadros agudos pulmonares por aspiraciÒn de vómìtos y los

cuadl'Os expansivos intracranealcs 1'01' TEe.

3. Exárnenes de Lalioratorio:

l-lernograma VHS = interprctaci6n según patologia concomitante.

Uremia = interpretación scgún patologfa concomitante.

Gliccmia = habitual hallazgo de hi{X'gliccmia.

Pruebas Hepáticas = aHeradas 0 normales.

Tiempo de Prolrombina = prolongado 0 normal.

Acido láctico = e1evado 0 normaL

Acido úrico = elevado 0 nonnal.

-35-

4. Tratamiento:

- Decúbito latera] (postura preventiva de aspiración de vómitos) TI .

j

ffi dr' .

ratamlento espec ICO e comp IcaClOnes eXlstentes -

- Si la alcoholemia es superior a 5 gr. O/ÜO, se dehe considemr la posibilidad de Hemodiálisis. I I Monitoreo de signos vi tales.

II I -

-

,

En caso de inquietud motora, disminuir cstfmulos

enfcrrnerfa; usaf sujeción ffsica en casos extremos del SNC (NO USAR CLORPROMAZINA).

ambientales y aumentar supervisión y evitar la administración

Uso de

equilibrio ,

En I caso

tiamina en el suero

Wemicke-Korsakoff. I

suero ácido

endovenoso

base.

o mantener está indìcado só!o corregir deshidratación para

de glucosado

para preveni r

tratándose de un bebedor habirual,

desencadenamiento

usar suero se

del debe suministrar

Sfndromc de un

" NORI\'1AS DE ATENCION DE PACIENTES INTOXICADOS POR ALCOHOL I .

. .

I

Correlación entre 0.5 Y 2 gr. 0/00. clfnica alcoholemias aproximadas con I,

I'

I

I

.[

I I

,I

-36- 'I, ,

2. Embríaguez PalológÌfa

En algunos sujetos, aún con dosis relal;vamente pequeñas de alcohol, la intoxicación adquiere

caracteristicas peculiares y que rienden a reperirse con nuevas ingestiones:

Conducta violenta inmotivada y sin objeto, que puede l1egar a la agrcsi6n flsiea 0 a la

autoagrcsión,

Confusi6n mental, presencia de alucinaciones, interpretaciones deJirantes de la situaci6n,

afectividad exaJtada, a veces conductas que scparan absolutarnente del patmn ético habiiual dcl

paciente.

Una mezcla de ambas form as.

En todos los casos hay agitaei6n psicomotora, y amnesia posterior al episodio, a veCeS total 0

parcial, y donnir prolongado posterior. Clásicamcnte, se acepta que se desencadena ante pequeñas

cantidades de alcohol, sin embargo, no es infrecuente el caso de su oeurrencia en medio de

ingesriones masivas. Durante el epi~odio, se han pesquisaclo alteraeiones del EEG inespecíl1cas, en

algunos casos. Varios autorcs atrihuyen rnucl1a inf1ucncia en su dcscncadcnamicnlO a otros factores.

espccialmente el stress, 10 que cxplicarfa por que no se presenta, neeesariamente, cada vez que cl

afectado bcbc alcohol.

En cuanlO a factores predisponentes. los hay relacionados con la personalidad previa, aun'!uc eJ

rasgo agresividad 0 explosivìdad no es universal; un TEC puede cambiar la tolerancìa al alcohol

y la rcacci6n conductual al mìsmo. POrladores (jc pato!ogfa psiquiátrica previa, tales como ['sieo-

sis. EpiJepsia, U otras pueden asimismo, prcscnlar estc cuadro.

En la ctapa agutla, la conducta violçnta sc pucde contmlar con eJ uso de Haloperidol 2.5 a 5 mg. 1M.

4.6. MANEjO lJE ALGUNAS COMI'UCACIONES NEUROI'SIQUlATRICAS

Celotipia AlcohólÍt:a

Cuadro que se presenta en personas con antccctientcs de abuso cxccsivo de alcohol en fonna

crónÌca. Trastomo psic6tico con predominio Lie ideas dcJiruntes (CIE-J 0), ccnlrado en la convic-

ci6n que Ja parCJa os innel.

Las ideas sc basan en pnJcbas insignifïcanlcs c invclificablcs.

Son ideas quc se van autoconfinnando a través (kl tiernpo.

Son ideas de celos persisteotes.

La afectividad y conducta son congmentes con el conlenido de las ideas.

No hay cuadro alueinatorio.

No cOITespondca una esquil.Ofrenia.

No hay aHeracioncs dc conciencia.

Pucde involucrar riesgo real deagresÎón a su [Mre)a 0 autoagrcsión.

Puede presentarsc con 0 sin ingeslJÖn de alcohol.

-37-

I

I. Medidas: I

\. Abstinencia de I . "

2. Psicoterapia de a~yo al paciente.

I, 3. Psicoterapia de apoyo a ]a familia, explicando claramente la enfermedad, manejo y pronóstico.

I

Alcohol y Manejo del Síndrome de Abstinencìa (Ver Capitulo 5). I I I:

I

I

,

., 4. Mcdicamentos Recomendados:

I "

- Haloperidol oral '0 1M 5 - \5 mgrs./diarios. , ,

Si no sc cuenta con Haloperidol, indicar Clorpromazina oral 100 a 300 mgrs./diarios.

- Vitaininas B I - B6 - B 12, I ampolla de c/u I.M. diaria por 5 días. I

5. Evaluar neccsidad de hospitalización scgún evolución y ricsgn de agrcsión tTsica a la pareja.

6. Referif, a Servicio de Psiquiatrfa scgún graved ad. I

Alucinosis Auditiva Alcnhóliea ,

I

, ,I

! I

I 1, 1:-

,

:, I I

I, 'I' ,I .1

Se caracteriza por la presencia de alucinacìones auditivas vívidas y persistentes.

Conciencia clara.

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I'

-

1

En algunos casos se desencadenan al disminuiro suspender ingesta alcohólica. I

Las alucinaciones tienen resonancia atècliva y conducta concordante.

Su dura'ción puede ser de semanas a meses. .

En el 10% pueden cursar a un estado crónico con remitencia periódica.

-

,

,

Mllncjo

I. Abslinencia alcoh61ica. ,

1

2. Hospilalización: Depende de gravedad del caso y del apoyo ambiemal del pacieme. En la I, I mayorfa de ]os casos puede manejarsc ambulalOriamcnle.

t j

3. Medicamentos:

I Haloperidol oral 5 1I5 mg. diarios (ajuslando dosis según el caso) I I

- Si no se cuenta con Haloperidol, usar clorpromazina oral 100 a 3lX) mg. diarios. .

, I

Vitaminas: Complejo B I - B6 - B 12 I ampolla de cada una [MId x 5 dras.

4. Apoyo psicológico individual y familiar, explicando cuadro y las medidas. I . I

Daño Orgánico Cerebral Alcohólico . , -I

I EI alcohol, consumido en. forma exccsiva, produce dafío flsico de lodo el neumeje y también del

sistema nervioso pcriférico.

En concomitancia con factores carcnciales, especialmcnte algunas vilaminas, olros relativos al lipo de bcbida que se consume y otros at1n no bien delimitados, pueden presenlarse diferentcs cuadros

. .

neurológicos especfticos ó' mixtos:

'I

I I I

I'

I I

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I

ì

,I

I I , -38-

Cerebropaúas, (ej.: Encefalopalías de Wernicke, Psicosis de Korsakoff, Parkinsonismo, elc.) Cerebelopatías

Mielopatías

Polineuropatías

Miopatías

Todos estos cuadros neurológicos coexislen con un euadro de deterioro psíquieo, que en easos

graves puede llegar a ser una demeneia franca. EI delerioro psfquieo, !eve 0 moderado, eonsliluye

sin embargo, un h~llazgo de regIa en lOdo paeiente alcohólieo, auoque nuoca aleancen a

manifestarse complieaeiones neurológieas espccfticas.

Sfnlomas y signos:

Distraibilidad de la alención.

Disminueión de la eapacidad de eomprensión,

Pcrturbación de la memoria, en especial para hccho~ recientes.

Menor t1uidez para el uso de números y para el cálculo matcmálieo,

Dhiminución de la iniciativa, verbal, coMuetual. Ineapacidad 0 lorpcza para rcalizar aelos habituales.

Cambio del humor, 0 estado afcclivo básieo; sea bacia la dcprcsión, 0 haeia la cuforia.

Irritabilidad

~ Pcrseveracìoncs, en cl discurso, en Ins actos, en eI pcn~amiento.

Aumento del tono postural. Hipokincsia de rcposo.

Hipcractividad a la solicitación, con movirnicntos poco preosoS (Dispraxia).

Hipcrrcflexia profunda.

Rellcjos de libcración, protrusión perioral, palmo.mentoniano.

El deterioro a!cohólico, liemic a ser crónieo aunquc no neecsariamcnte irreversible. Con la atJs.

tincncia de alcohol y 1a administración de vìt.aminas, sc obscrvan frccucnterncntc rccur>eracioncs

notables. ESlas han sido corrohoradas con cstudios psicológicos y radiológicos solisticados, de.

mostrándose en los últimos aI\os una mayor capacidari rie recuperación de las funciones cerebrales

afectadas de 10 que se hahfa postulado en el pasado,

-39-

CAPITULO 5

MANEJO DEL SINDROME

DE ABSTINENCIA

Consideraciones preliminares

Practicada una primera eva!uación para determinar la gravedad de un Bebedor Problema y decidir si puede ser tratado ambulatoriamente. el segundo paso será determinar si requiere ayudö pam la suprcsi6n temporal del alcohol y qué lipo de ayuda.

La severidad del Sfndrome de Abstinencia varia de un paciente a otro dependiendo. entre otros

factores. de:

... EI tiempo transcurrido desde la intenupciðn 0 disrninuci6n del consumo.

. Dc la magnitud, duración y vclocidad de la ingesta.

. De las condiciones generales de! paciente.

EI antecedente de hiStoria de Sfndrome de Abstinenciö moderado 0 severo, debe tenerse rnuy

en cuenta a la hora de iniciar la dcsirlloxicaci6n.

No obstante 10

[;JVorablernentc sin

anterior, ayuda de

la mayor pane. de los paclentes con dcpendencia evolucìonan medicamenlos.

;';~~Ìi~id:';;ii ~f~torrias~tb'ieti~os ;J1eUro~ei;;taii~o~ 'ym~tÒrcs . .... .

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,

f<' prevendón.o trntamiento de complicaciones .del Sfudrome de . Abstiriencia. Ver Cuadra N~..'.

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5.2. EVALUACION DE LA INTENSlDAD DEL SINDROME DE ABSTlNENCIA

No existen instrumentos probados en ChiLe que pennitan medir la intensidad de este sfndrorne.

Se sugiere la aplicaci6n piloto de la EPICARF (Evaluación de Privación del Instituto CJínico de

la Addiction Research Foundation) cuyo protoco!o actual se resume en l'i Cuadro N' 19 (este

instrumcnto puede sufrir futuras modificacioncs).

Requisitos p:,ra la "plieación de ,,, EI'IC-ARF

Entrcnamicnto previo del personal encargado (enfermera 0 auxiliar).

Disposición de infraeStructura arJccuada: sala con camillas para bospitaJizaeión diuma 0 tuida- do de enfermeria (CRS. Consu!torios, Postas. etc.).

-41-

I

I '.1

De acuerdo a la gravedad del caso, se puede aplicar con intervalos de 1 ó 2 horas para decidir la conducta a seguir según el puntaje evolutivo. ,

EI pulso y la presión arterial no se correlacionan con la severidad del Sfndrome de Abstinencia, aunque ambos pueden estar elevados.

),

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CUADRO NQ 18

FORMAS CLINICAS DEL SIND ROME DE ABSTINENCIA .1

. ETAPA DE APARICION DURACION SINTOMATOLOGIA

,

'I

IrritabiIidad. I

, ,

Ansiedad (hiperalerta a estímulos. asustadizo).

Inquietud motora. Temblor fino distal.

Debilidad muscular.

Dificultad de conccntración. Distraibilìdad.1

, ,

Sudoración (c<ira, manos, pies). Hipertensión sJslólica,

"

T~quicardia. I

InsomnÍo. 1 Pesadillas. '

Anorexia. Facies congesliva.

Inyeeción conjuntival. I. .1

i 'I

Aumento de intensidad de síntomas y si!,'nos aTJIerioæs:

Temblor amplio e irregular, mayor cuando se intenta

actividad 0 en siluaciones de slress.

SudoraeiÖn profusa,

Taquicardia. Ii' AgitaciÖn PSicOmOlOra.

1 '

Marcada reacción a estímulos ambientales. , ,

Angustia. ,

Insomnio. I Se agrega: N áuseas. Vón\itos.

,

Diarreas, 1

6 a 48 horas

después de suspendida

la ingestión.

I a 4 dfas

24 a 72 horas 3 a 7 dras

1

Además de 10 anterior se agrega: - Delirium y otras manifestaciones,

- Convulsiones,

24 a 96 horas

6 a 72 horas

2 a 10 dlas

habitual mente I crisis

-42-

CUADRO NO 19

PROTOCOLO DE LA EPIC-ARF EV ALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA

-- NOMBRE PACIENTE: -

NOMBRE EXAMfNADOR:

FECHA I I I I'" EYAL 240. EY AI.. 3'< EY AI.. 4" EY AL 5" EY AI..

HORA

PULSO

P. ARTERIAL

F. RESPIRATORIA

TOTAL PUNTAJE

OIISERY ACION: Cada vel. que evalÚe anote cuidadosarnente (de arriba a ahajo) el punUlje en Jos casílleros corrcspondientes. Sume y anOle en el recuadro superior el punfaje TOTAL. Compare.

NAUSEA Y YOMITOS: i'sC sientc mal de! c-stÖmago? LHa vOlhitado? Ohserve.

SUDOHAC!ON PAROXISTICA: Observe,

o sin náusea TII vÓmlto o sin suc!oraciÔn visible

1 lcvc- náusea, sin vómito ] imrwrceptib1c, manÖs hlirncdas

3

~~~ 7

4 náusca intcnnitcntc y pituitas \

5

6

~ goms de sudof ob'vias en 13 fren!e

5

7 n<Íusea C0I1stame, arcadas y VÓJ1HtOS 6

7 sudoracit>tl profusa

TEMBLOR: Observe

brazos cxtcndidos y dedos scparados.

ANSIEDAD: Observe ;,Sc sicnte nervioso?

o sin temblor

1 no visib1e, palpable punta de.dos I

o sin ansiedad, relarado

1 ]eve-mentc ansioso

2

3

1 -

1

4 mode-rada con brazos cxtendidos 4 ansiedad moderad<l 0 inhibido

5

6

5

6

7 severo, con brazos no <:xtendidos 7 pánico, deJirio, ataques psícótitos

-43-

'[

, I~',

,

, 1 !

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i I ,

I j ,

AGITACION: ,

Observadón. I

I

I, I

,

0 actividsd nonnal ,I

alga I

10 1 más que nonnal

2

3

moderada I

4 inquìetud y actividad I I

5

6 I

I I 7 "

se mueve de lado acatlslCo, un a otro ':1

I ,

I,

I I :1 I

I

II I I

I I

ALTERACIONES TACTILES: Siente picazón, qucmazón, adorrnecimie.nto, aguJas.

"

ì o nada

I

, I I

1 11 I i

II ", .

muy Ie~e picor, aguja~. quemaz., adorm. "I

Jeve pitor. agujas. quemaz.> aJorm. , ,

. J, "

p1cor moderado, aguJ3s, quemaz., adorm

I ,', 'ï I

od d a ucmaclOnes tact! t~s. m era as.

I

2

3

4

5 alucìnaciones severas

6 severÎdad extrcma de alucinaciones ,

,I 7 alucinaciones cOnlmuas ,

, ,

l

I

I , i

ALTERACIONES AUDITIV AS: , ,

l,Cómo siente los sonidos; a xu alrededor? (,Son más chillones? j,Lo as list-an? )',Ëscucha aJgo que 10 altere?

l,O cosas q~e sabc que n(~ eSlán ahí?

I , I I

o no presenta "

1

2

3

4

5

muy Jcve agudeza 0 susto I I

leve agudcz<i 0 susto I ,

moderada agudeza 0 susto

I ' .' xJ dl a UCmaclOTte.S m( era as

'I alucinacioncs severas

,

t I::

I, I'

I I

I

I I I

:11 ,

, ,

It I:

,

6 scvcridad! extrema de alucinacione.s

JI 7 alucinaciones continuas ,:

I

ALTERACIONES VISUALES: i,Le molesta la Juz? j,Ve colores distintos'? lYe algo

que 10 allera? l,O cosas que no están ahf?

o no pres-cnla

1 muy levc sensibilidad

2 leve sen.;.ibi1idad

3 moderada sensibilidad

4 alucinaciones rnodcradas

5 aJucinaciones severas

6 severidad extrema de alucinaciones

7 alucinaciones continua...

CEFALEA HOLOCRANEA: i,sientc su cabcza diferente'! ;ßienl,e corno una banda alrededor?

No marque por mareos, SóJo marque scvcridad

0 nQ prescma

1 muy Icve

2 Jeve

3 moJerada

4 rnoderada severa

5 severa

6 muy severa

7 extrcrnadamenre severa

()RIENTACION Y ALTERACION SENSORJO: iQué día cs? l,Quién soy yo? l.Cuentc de to a I? Ob~erve.

o orient-ado y pucde sUr11ar

1 desorientado en fechas (menos de. 2 dfas)

2~:. dC.$orientado en fechas

(más de 2 días)

4 desoricntado Jugar y persona (no idcmifica)

-44-

5.3. NORMAS PARA EL MANEJO NO FARMACOLOGICO DEL SINDROME DE AlJSTINENC/A

Se recomienda aplicar cn los Siguientes casos:

a) manifestaeiones clfnieas de un Sfndrome de Abstinencia leve.

b) ausencia de antecedentes de un Sfndrome de Abstinencia severo.

e) eon puntaJe EPIC.ARF inicial menor de 20 pllntos.

I. Reposo relativo

2. Uquidos a voluntad (jugos, sopas, aguas de yerbas, leehe).

3. Alimentación liviana según [olerancia.

4. Permitir descanso y/o sueño.

5. Observat caracterfsticas de orinas 'j deposieioncs.

6. Limitar uso de excitantes (té, cafe, cigarrillos)

7. Restringir contacto con terceros: sólo con personas que. rcspeten 0 refuercen su

decisión de no heber (monitorcs 0 familiares que apoyen).

8. Ineentivar positivamente, asegurando apoyo y compañfa según necesidad.

9. Asegurar ambiente de tranquilidad emocional.

10. Agregar mcdicamentos según eriterio clfnico (aumenlo evolutivo de puntaje EPIC.ARF)

5.4 MANEJO FARMACOLOG/CO

a) Medidas generales: Se impIerrtentarân bâsieamente en sistema ambulalOrio. Se indicará

HOSPITALIZACION en los eaSOS con complicaciones médicas o. ncuropsiquiálricas según

los criterios delallados pa"1 cada uno de cllos. (Véanse Cuadros N9 14, 15 Y 16).

Hidratación oral 0 parenteral: En caso de hìpotensión mareada, recienLe bcmorragìa, vómi.

tos, diarreas. sudoraeión profusa y signos de deshidratación.

. Multivitaminas: usadas eomunmcnte, aunque su cfïcacia no ha sido comprobada.

Tiamina: 60 a 90 mgrs. ( 2 ó 3 ampollas) IM/diano por 3 Ó 5 dfas.

Puede controlar dramâtieamente la Parâlisis del VI Par Crancano y prevenir la aparición del

Síndrome de Wemieke.Korsako(r.

Por vía oralia tiamina puede uSarse CÍ1 plazos de I sernana a ] meso

PotasÎo: En hipopotasemia, arritmia cardfaca 0 pacicntes recibiendo preparados digitálicos.

b) Mcdidas espccífïcas:

Los s(ntomas de abstinencià pueden mejorar administrando otro deprcsor del SNC.

Las benzodia2cpinas tienen el may()r margen de seguridad.

Las henzodiazepinas de elección son el Diazepam y cl Clorodiazepóxido por su vida útil

prolongada.

-45-

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Esquema.~ TerapéutieÖs Recomendados:

I A. Esquema de Carga Lenta: Se recomienda utilizarlo frente a un Sfndrome de

mod era do 0 severo, siempre y cuando no sea posible evaluar la evolución de su intervalos de 1 ó,,2 horas, con la aplicación de la EPIC-ARF, u otro método).

'f

',:' t

Abslinencia intensidad (a

I, , Se administran entre 20 y 60 mgrs. de Diazepam diarios distribuidos en dosis cada 4 a 12 horas. , ,

En'la práctica estD corresponde a 10 mgrs. cada 4 - 6 - 8 ó 12 horas, depcndiendo del cliter;o

CHniC?\ Con estc esquema se disminuyen las dosis en 25 a 50% cada dfa, suspcnd;éndolas completamente enlel plaza de 3 a 5 dlas.

'I I ,

ß. Esquema de Carga Rápida: Se recomienda este esquema siempre y cuando sea posible ':' .' .1

moiiitorcar la evolución del Sfndrome de Abstinencia (can la aplicación de la EPIC-ARF u otm medio). Requieren Imedicamentos 10s pacientes con 20 puntos 0 más. Los casos entre 10 y 20 puntos sc podrfan'controlar sin suminìstrar tranquilizantes (scgún criterio eHnico), ~

'. nl. I

EI medicamento de elecei6n es el Diazepam cndosis de 20 mgrs. (vfa oral) cad a I a 2 horas . ,

""'" '.- ~

hastá lograr mejona clfnica (mcnos de 20 puntos) 0 sedaci6n.

Con eSte esquema,l>Ia mitad de los pacientes requieren una dosis total de 60 mgrs.; la que se ,t-"

aJeanza en un plaza de 3 a 6 horas desde el momenw de la primera dosis. EI rango puede , ,,[, nuctuar entre 20 YI160 mgrs. en las primeras 24 horas.

Con estas dosis no' hay riesgo de intoxicación. i I

No see utilizan benzadiazepinas en 10s dlas siguientes, ya que se aprovecha la vida media prolongada del Dia~epam y del Clorodiazepóxido.

Advertencias I

,j ,

Si las dosi~ no' son aju~tadas cuidadosarnentc se puede preselllar: marcos excesivos, letargia, ataxia, diplopia, cönfusión, depresi6n respirawria y mayor riesgo de aspiración dc, vómitos. La excesiva

.' ','-' "

depresión del sistema ncrvioso es prevenible por el ajustc individual de la dosis al est ado clfnico del paciente. Dosis menores pueden ser requeridas en pacientes con severa enfem1edad hepätiea y , ,

una haja coneentración de alhúmina sérica, ya que la concentraeión de diazepam activo libre puctle ser mayor (es metabolizhdo más lentamentc). En estos pacientes es preferihlc USaf henzodiazepinas cuyo metabolismo no SÇ:a alterado por enfennedad hepática y de vida media cort:!: L.orazepam I

'

-, 1 :,e - 2 mg., en dosis inicial ajustada al cuadro clfnieo y repclidas scgún evolución. Tamhién se puetle I' "

utiIizar Oxazepam en dosis de 15 a 30 mgrs. (via oral), ..

,

'I

Las benzodiazepinas de:idcsintegraci6n rápida como el lorazepam y el oxazepam además de ser de elección en paciemes, con grave perturbación hepätica, son IÍtiles en presencia de encefalopatías o dafto cerebral preexistente.

I J Los slntomas de privación duran como máximo 7 a ] 4 dlas. En algunos paciellles se presentarfa un cuadro más prolongrtdo, de 30'ó rnás dras de duración, con altcraciones del doonir, signos

,

pcrsistentes de hiperexcitabilidad del SNC, y un mayor riesgo de recaldas. No cxiste acuerdo entre "

.

los diversos auto res de si este cuadro corresponde efeclivamente a un fenómeno de abstincncia, 0

'I i I -46-

cs la consccuencia de los

rchabilitación. Tampoeo existe

problemas cmoeionales asociados

aeuerdo sobre su manejo tcrapéutico.

con la primera ctapa de la

EI Cuadro N" 20 resume el Uso E!cctivo de Medicamcntos en el Sfndrome de Abstinencia.

5.5. DELIRIUM:

Es cl cuadro de tipo psicótico que se presenta c.on mayor frceuencia como parte del Sfndmmc de

Abslinencia de alcohol.

Los signos cardinales son:

Confusión mental. desoricntación en tiempo, lug:'!r y siluación.

llusiones y alucinaciones múltiples, predominantemente visuaJes (seres 0 :'!nim:'!lcs fantáslieos).

Agitación psicomotora (se dcficnde. habla e insulta).

Predominio noelurno, aonque puedcn ohservarse durante el dfa, cuando cl cuadm se haec

mäs intcnso.

EI sujelo. durame el dfa apareee lúcido y alerta, aunque con IDS sfntomas propios del síndromc

de abslinencia.

Hacia la tarde. sc degrada su nive! de concicnci<i.

Un:'! noche de sueñO tranquilo, 0 un dormir pralongado señal:'! el lérnlÌl10 del cpisodio. Dura,

gel1eralmente. de 2 a 5 dfas.

Tratamicnto

La indicaeión de hospitalizaeión (lepcnderá de:

La imensidad del trastolJlo comluclual.

, El eSlado fisiológico del p.acieme (urgenci:'! de hióralación y alimentación).

En la práctìc:'!. debido a que la disponibilidad de camas está siempre excedida por la demanda.

CSlOS cuadros son trata<Íos en su gran mayoría cn rÖnna ambulatoria, a mcnos que adquicran

gran intcnsidad.

Las medidas a tamar son las siguicntes:

Rcpöso en cama, ideal mente en un ambiente con escaso nivêl de eSlirnulación, para pcnnitir

que el paciente duenna la mayor parte ,1c1 dra. Sin embargo, durante los pcIiodos de vigilia,

cs mcjor la iluminación lenuc. antes que la oscuridad absoluta, pan' facilitar la orientación

perceptual del sujeto.

HidrataCión. de preferencia por vfa oral, a volunlad. Dc rcquerir.;c la via cmlovenosa, perfundir

dosis moderadas de solución gluco-salina.

C:'!rga Lellla 0 Rápida con Diazepam (0 dosis cquivalentCs de clorodiazepóxido), de la misma

manera como se describe en el rn:'!ncjo fannacológico can puntaje EPIC-ARF sobre 20 puntas.

En caso de rcqucrir vfa parenteral se puede utilizar Diazepam EV 25 mg. c/1 min. en suero

o Lorazcpam (Amparax) 1M 4 mg. c/1 a 2 horas (ver Cuadra NQ 20).

Haloperidol oral 0 1M 0.5 a 5 mg. c(2 horas, hasta eonlrolar sfnlOrnas 0 un máximo de 5 dosis.

-47-

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I ,

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,

I ,

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I I I

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il.l; I, ,

, , ~' I"

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I

-

, 1

5.6. DELIRIUM TREMENS: I

I Fonna extrema del delirium en las que se agrega compromiso del estado general y las penur- baciones psic6tieas se extienden alas 24 horas del dfa. Córresponde aproximadameme al 5% de las psieosis alcoMlicas.

,

i

COM PLICA CION GRAVE DEBE SER ASUMIDA COMO I UNA URGENCIA MEDICA REAL ,

,

I

,I

I Confusi6n - aiteraci6n de concieneia lIuctuante.

I\usion~s y alucinaLmes múlliplcs vfvidas de predominio visual, con afectividad concordante. ,

Temblor muscular generalizado, gl1Jeso, amlmico y persistcnte de extremidndes, cara, globos oculares, lengua y [tronco, que incluso pueden lIegar a la ataxia.

Caractensticas:

I

Agitaci6n psicomotora, que movimicntos dcsorjlanìzados.

'I Insomnio. I

" I Hipcractividad del sistema. nervioso aUl6nomo (sudoraci6n, náuseas, vómilos, diarreas, taquicardia, presión arteriai elevada, alza febril).

II Su presentaei6n es brusca entre el 2' 0 3er dfa de abstineneia: . ,

En un 80% de los easos se resuclve denlro de 72 horas. aunque puede prolongarse hast a 7 ,

dfas con un pcnódos de sueño prolongado y profundo con restablecimienlo complelO del , ,

estado de lucidez ygran debilitamientó general. "")

I I I ,

cncefalocrancanos y accidcntcs en general por caídas consccutivas a la ataxia. i

puede ir desde Ja simulaei6n de actividades habituales hasla

,

Complicaciones ,

Traumatismos I

Ciisis convulsivas.

-

I

Infcccioncs rcspiralOri'hs. ,

,

Colapso cireulatorio :1 , ,

Dcsequilibrio hidroelcêtrolítico (deshidratación, hipopotasemia, hipocalcemia, tJiIXJmagnesemia).

Hipenennia. I

Tratamiento: ,

I. Hospitalización: Enyn Serviçio de Medicina. pues !as complicaei(JOcs quel pucdcn ser causa de rnuertc.

2. Reposo: En hahitación', ilumina(ja permanente (disminuye agitaci6n) y sicmpre atompañado pOl' una persona.

,

.'

10 más imponante es .

prevent r

ilusioncs, alucinacîoncs, angusria y

I I I

I ,

-48-

3. Sedaeión: En la aetualidad, las bcnzodizepinas son las drogas de elceeión en el tratarniento de Delirium Tremens, entre ellas las más usadas son el Diazepam y el Lorazepam (vel' Cuadro NQ 20).

Diazepam: 2.5 mg. EY e/1 mH!. hasta eontrolar al paeiente. Dosis total generalmente entre 80 y 100 mg.

Loräzepam: En caso de no poder usar la vfa EV. Esta droga es preferible al diazepam,

par su mejor absoreión 1M. 4 mg. 1M e/l a 2 horas hasta lograr sedaeión. Dosis total generalmentú entre 20 a 25 mg.

Haloperidol: 2.5 a 5 mg 1M e/2 horas. Se usa en conjunto con diazepam 0 lorazepam para controlar manifestaciones psicóticas y agitación.

4. Manejo Hidroelectrolftico: Las nceesidades de agua y elcctrolitos dctJen ser dctermina(ias para cada cnfelmo individualmente según eJ cuadro clfnico y exámenes de laboratorio.

5. Tratarniento de Dcflcicncìas Vitamfnica.s y NutricjonaJc~: Adrninistrar soluciones de glucosa hipertónica EV más Vitamina B I (Tiamina) 60 mg. en la solueión y 60 gr. 1M. Continuar con Vitamina B 1 60 mg. 1M al dia par 3 dias, y después Ix)r via oral con otras vitaminas del

complejo B (las ampollas de vitamina B I Contienen 30 mgrs. de Tiamina)

Por último, es importante haeer notar que un manejo efieal. y humanitario del Delirium Tremens constituye una importante puerta de entrada para un tratamiento y rchabilitación definitiva tiel cnfenno alcohólieo.

6. Búsqncda aetiva de çomplicationcs:

Hcmorragias - cmlx)lismo - pancreatilis - abcesos - trauma oculto.

Infeceiones (ncumonia - meningitis)

DescompensaciÖn hcpátiça.

Dcscompensación cardiaea.

AHeraciones ncurológicas (hematoma subdural, contusioncs cerebrales).

7. E,ámenes de labaratorio:

RX Tórax.

Hemograma - VHS.

Uremia ~ Gliccmia

Pruebas Hepáticas

Protrombina

Electrolitos Plasmáticos.

8. Control de sign os vitalcs cad a cuatro horas.

-49-

.1 L I

I 5.7. CONVULSIONES

"

"

(5 a 115% de los alcohólicos presentan convulsiones)

Aparición entre las 6 y 72 horas después de suspender e\ alcohol. '"

Manií'cstación ,grave de un S(ndrome de Abstinencia. ] I

presentación poco frccuente. Puede prevenirse con el adecuado manejo del Sfndrome de

Abstinencia. ya que las henzodiazepinas tienen efecto anticonvulsivante.

, II I

FORMAS CLiNICAS I

Episodio Aislado , I

(40% de los casos)

.: d I

.

sm amece entes preYlOs.

recuperación h'ahitualmeme espontánea, ,

' I

ocasionalmente asociado a cua[jro de

deli rio, ,I

I 1. , I , , ,

"

, i I

r .

i

2. ,

I

I I.'

I

,

Episodio Repetido I

(57% de 10s casos) ,

como pal1.e de I, bislOria de epi1cpsia

como pal1e de bistoria de convnlsiones tie

ab'stinencia. I .

I

I 3. Status Epilépticq

(3% de los casos)

varias crisis en pacas boras. sin rceupe-

raeión de eoncicncia entre elias, I

I I

!

I

I

I

I

!j

I

I,

I

CONDuer A A SEGUIR

- Manejo ambulatoria.

Deseal1ar OWlS etialogfas (enfermedades ge-

nerales y lesión cerebral).

Reposa en cama.

Evitar estímulos exlemos.

Prevención de traumas 0 ca(das.

Contención ffsica 50S

- Evaluación en un Servicio de Urgencia en

easo de 2 episodios en menos de 48 boras.

Continuar indicación regular de

anticonvulsivanle 0 agrcgar FenilOfna: Dosis

de carga de 200 a 300 mg, y luego 100

mgrs por 3 veccs/dfa (mantener por 5 días si

la causa es sfndrome de abstinencia)

Diazepam 10 mgrs./Kg. EV lento (5 mgrs./

min.).

Agregar Fcnito(na 10 rngrs,lKg. de peso EV (50 rngrs./min.).

~ Vigil3r dcpresión rcspiratoria,

Intubación SOS anestesia,

Curalización SOS.

TrasJado a Unida<1 de Cuidado Intensivo.

-50-

v. ~

CUADRO W

20

USO

DE

MEDICAMENTOS EN

EL

SINDROME DE

ABSTINENCIA DE

ALCOHOL

PROBLEMA

MEDlCAMENTO

VIA

DOSIS

FRECUENCIA

OBSERV

ACIOI'.'ES

CLINICO

Diazepam

Ora]

20

mg. I

ell

a

1

I1rs.

Rcpetir

hasta

signos

de

mejoria 0

sedacîón, N2

1.

S.

Abstincneia

I

-

de

dosis

promedio :=

0

Fumadores

C]orodiazepóxidO

Oral

50

mg.

J.

requlcren

Moderado

Grave

Oral

4

ell

a

2

hrs.

dos,s

mayor y

curóÜCüs una

menor.

Signos de

a

Lorazeparn

0

mg.

ell

a

1

hrs.

Sübred05i.s:

Letargia,

ataxia,

diplopia,

coofusioo.

Sublingual

~

I

LDrazepam

I

ell

2

hrs.

EV

ü

1M:

:;olarnente en

casosexcerxionales_

Grave

1M

(0

EV)

4

mg.

a

La

mayona

responde

con

Ital3fmemO

oral.

~

I

Diazepam

EY (0

1M)

2.5

mg.

ell

mm.

(infusi6n)

Peligro de

depresión

respiratoria y

aspiracioo_

!

,

2.

Temblor

Severo 0

ConlT3indlC:acíón: Hislöria de

broocoespasmos,

Arritmia

Cardíaca

Propanolol

Oral

IO

a

40

mer

c/6

I1rs.

miocardiopatías. 0

insuficiencia

conges.tlva,

Þ'

~\1ayor

nesgo de

alucinaciones.

3.

]lusiones,

Alucina-

Hasta

controlar

SÚllOmaso "n

maxIma de

5

ClOneS,

Aoitación

Oral 0

0.5

a

5

mg.

e/2

I1rs.

dosis.

Usaf

cmjunlarnentecon diazepam

uotra

b

Haloperidol

y/o

Delirio

]M.

oc!J7..ochazepina.

4.

Convulsiones

Diazepam (u

olra

Oral 0

EY

Igual

I

Episodio

Aislado

DeSC;lTUr

causa

orgal11ca

(1aborawrio,

radio-

benzodiazepina)

que

S.

grafía

cráneo y

EEG)

Abstincneia

Historia de

epilepsia

AJ

mKW

dar

düsis

de

carpi

de

200 a

0

convulsiones de

Ora]

]00

c/8

hrs.

300

mg

Usar

sólö

pm

5

dÍas

en

Ç((!vulsiól1

privaci6n

frecucntes.

Fenitoína

mg,

de

privacioo.

I

Hasra

completaI

de

10

KG

I

çaIga

mg.

POT

Convulsioncs

repell-

I

de

peso.

Fenitoína

EV

lento

50

e/1

.

(infusi6n)

mg.

rum

Dar

Diazepam

EV

en

casa

de

sutus

das

en

pocas

horas.

epilepticus.

CAPITULO 6

MANEJO DE LA DEPENDENCIA

ALCOHOLICA

Consideraciones preliminares:

Una vez superado el Sfndrome de Abstinencia, según normas analizadas en el Capftulo 5, el BPCD

estará en condiciones de ingresar a un programa de apoyo cuya meta será la abstinencia, 0 ex-

cepeionalmente la moderación (véasc cuadro NQ 21).

El equipo de sa]ud encargado de implemcntar este programa debcrá tener presente que con

freeuencia estos BP niegan su hábito 0 10 minimizao, culpan a otros 0 al medio por su

consumo, se relacionan en forma eonflietiva con quienes los rodean 0 utilizan racionalizaciones

para justifiear su conducta.

Dc cste modo, aún en presencia de cvidente daño por cl eonsumo de alcohol, eJ equipo de salud

se encontrará ante pacientes con diferentes grados (Jc motivación para asumir cl necesalÌo cambio

de conducta, desde los indiferentes 0 pasivos hasta los más convencidos y comprometidos con

su rehabilitación.

La sola ;nformación del efecto nodvo del alcohol en cl organlsmo, siendo útil y

conveniente, no basta para lograr un cambio favorable. EI problema de la dependcncia es

más complejo y requiere como estrategia básica trabajar con y desde los niveles de motivación

actua1cs de cada paciente.

EI éxito de un tratamiento será mas probable si sc manticne un cquilibrio entre una

actitud de respcto hacia las personas, acogida empática, cálida, no condcnatolÌa, abicna, que

inyectc valor y csperaoza, sincero deseo de coopcrar y cl cstablecimiento de metas rcalistas,

que busca la abstincncia pero que conccptualiza y maneja la recafda como una evcntualidad

posib1c, en la histolÌa naturd! de ]a cnfemledad, motivo de apreodizaje, y no de fracaso 0 culpa.

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-53-

.] + ! '~i,

I

6.2. PI.ANES DE TRATAMIENTO:

"

I I

III

Debt," adecuarse a cada paciente, sin perjuicio de que cierus terapias sean ofrecidas ~ la mayor parte de eUos (grupos de autoayuda, terapia individual y grupal, etc.). I

'I' Deben formularse una vez superado el período de consumo y con antecedentes más -I, I

eompletos del paciente. ,

t ,

I ,

- EI paciente debc ser prevìamente inform ado 10 más cabalmenw IXIsible de su situaci6n: (-, impresi6n diagn6stica, exámenes de laboratorio, eomplieaeiones y pron6stico de su enfemledad, enfatizando el r~l causal del alcohol en todo esto.

I , EI paciente debc ser inform ado de los distintos reeursos que el programa puedc recomendar -

,

y/o poner a 'su disposici6n, junto con sus eondiciones 0 limitaeiones: Terapìa Individual, Fami,liar, Grupal,!' Grupos de Autoayuda, Tratamiento Farmacol6gico, etc. "

I I I

I I I

- Los planes deben formularse en acuerdo con e! paeiente, su c6nyuge, y/o familiares, respetando sus deseos y según los reeursos disponibles.

II Los planes deben considerar un plaza de intervenci6n mlnimo de un año, con evaluaci6n permanente respeeto de sus avances y retrocesos de modo de pcnnitir su reformuJaci6n y la inclusi6n de o(ras fom1as de tratamiento no incorpor~das inicialmente (fármacos, un gnJpo ,

diferente de autoayuda, interconsulta a otms eSfX'cialistas, etc.). I I

En el Cuadra NQ 2L'se com para el Plan de Modcraei6n con cl Plan de Abstinencia, y los clÌtcrios que debcrían considerarse para fonnular cada uno de ellos y establecer finalmente el CONTRATO TERAPEUTICO con cada paciente. En reJaci6n a este cuadra, es preciso advel1ir sin embargo: que en la abtualidad no existen instrumentos valid ados en Chile que fX'rmilan dimensionar objetivamente la severidad del síndmme de defX'ndencia alcohólica; de la misma manera es necesario señalar qué no existe unanimidad de critcrios rcsfX'cto dc si se puéde plantear cl plan de moderaci6n para"pacienws con dependeneia. '.,'

II i

,

I

I I I

I

I I

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., "

!

,

I I

I

,

I

I -54-

I I

'-" '-" I

CUADRO Ng 21

CRITERIO

PLAN

DE

MODERACION

PLAN

DE

ABSTINENCIA

(Factible en

menores de

40

años)

(La

edad

es

un

criterio

menor)

DEPENDENCIA

Leve 0

lncipiente

Moderada 0

Severa

DAc"JO

Sin

complicaciones (0

ya

superadas)

Con

complicaciones en

una 0

más

de

estas

áreas. -

Médicas

-

Psiquiátricas -

Legales

-

Sociales

-

Laborales

FACTORES

-

Estabilidad

emocional

Uno o

más

factores

protectores

ausentes.

PROTECTORES

-

Adecuada red

de

apoyo

social y

laboral

-

Con

acuerdo

de

pareJa

o

familiar

significativo

EXCEPCIONALMENTE

ABSTINENCIA

en

caso

de:

-

en

ausencia de

dependencia

severa

FACTO RES

PARA

de

.,

de

sistema

de

creenclas

-

en

caso

recuperaclon

-

CAMBIO DE

META

complicaciones

-

experiencias pre

vias

-

desarrollo de

factores

protectores

grupo

sociocultural de

pertenencia

.A

-

personalidad del

paciente

MODERACION

-

....

En

las

páginas

siguientes se

analizan las

diversas

ace/ones 0

estrategias que

deben

eonlemplar

estos

planes.

,

1 1

I ,

6.3. TERAPJ.4 INDIVIDUAL: ,

(para una mejor 'eomprensión de estas sugerencias se recomienda la lectura del anexo NP 5 ,

Entrevista Motivacional). 'I

I

En los casos "sin motivación"; I

Mantener el contåcto: no citar obligatoriamente, dejar abierta la posibilidad de nueva consulta de común acuerdo con el paciente.

,

- favorecer la inçorporación de la familia en alguna actividad de apoyo (Alanon, club rehabilitador, etc.)1

I

Evitar la confrontación. .>!

Posibilitar la ventilación de dificultades sentidas por el paciente (ej.: relaciones fam iIi ares). I - Utilizar técnicas motivacionales indirectas 'I

i,Qué pucden g,U1~r las personas que dejan de beber?

i,Qué le puede ocÙrrir si usted sigue bebiendo como 10 hace?

En los casos con alg~na motivación

I. be fi.1 d !' .

- ana lzar ne ICIOS e a Jstmencl3. ,I

analizar daftos del: abuso. 1

utilizar observaciones, confrontaciones e interpretaciones. ,

1

- fomentar IOma de rcsponsabilidadcs en su rehabilitación.

hacer presenle la Contrallicción entre seguir bebiendo y el logro de intereses. 1 reflejar en forma empática frases de aUlOayuda (usted puede hacerlo solo, no es tan diffcil como parecfa, etc.). I todas estas técnicas pueden implementarse en forma individual 0 grupal, desdc intervenciones ,

mfnimas (como çcnsejeria sola) 0 más extcnsas (resoluciones de pmblemas, sesicnes de ,

relajación, 1ectura comentada de manualcs, etc.). ,

"

Es aconsejable que lôs miembms del equipo de salmi que trabajan con Bebedores Problema con Dependencia se capaciten en aquellas téenicas de terapia individual que demuestren mayor efectividad y que scan consonantes con sus propios estilos personales. (ej.: terapias de desarrollo personal, enfrentamiento'de stress, prevención de recafdas, doce pasos de AA" etc.).

I ,

.1 _

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:>'.~~c1~:~"IìÒ~bl;,;::e~i~a~~~~tr;ri~tef~Q~~!pal ~.~lÖ~~O. ..;::,:P:ê' ~~.

CUADRO N" 22

Nombre: EnfeI1110 Ö Familiar

POSIBLES RECAIIMS

Por favor encierre en un cfrculo su respucsta;

L i,Cómo cree usted que reaccionana (el (nfenno) SI un dfa recaycra')

a) Abandonarfa sus controle5,

b) Tratarfa que en su próximn control no :;;c die ran cuenta de su rccaída.

C) Volvcría al control, dcspués de "chamarsc" pOI' su cuenla.

d) Volverfa cuanto antes al COntrol.

c) harfa oInt cosa l,Qué cDsa?

2. i,C6mo rcaccionaIia 13 famìlia'.1

a) Sc cnojarfan mucho y no 10 acomp;u'\arían más al Consultorio.

b) Tratanan (k ocuhar el cnoJo para no disgu>lar al cnl'em1O.

c) Lc darían remedias para ayndarle a "chantarsc".

d) Le danan apoyo y comprcnsión.

c) Harlan otra cosa i,CuáP

3. i,Qué selia 10 mejor para todos,)

4. i,Qué selia In peor para tmlos'?

-57-

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9.

CUADRO NQ 23 , I

I INSTRUCCIONES DE APOYO PARA LA FAMILIA I

i.Qué hacer si su paciente recae? .,

No se desespere. algún camino de soluci6n se podrá encontrar. I

Evite criticar su conducta. I 1

Asegúrele que] puede contar con su apoyo.

Ofrézcale abundante l!quido (nada de alcohol) I .

Suspéndale sus medìcamentos. +

Evite averiguar el motivo de su recafda (no es el momento)

S. .

I á .

.

bl r . d I I su paclente est, muy nefVlOSO y con tern ores so Iclte cuanto antes ayu a en e

ConsultoIio. I ,

Asegure que el paciente continúe en control en su Consultorio. , I

Com unique. en 10 posible, cSla situación al Club Rehabilitador de Alcoh6licos 0 Grupo i .

a que pertenece.

10. No esconda e$ta infonnación en el pr6ximo control. pero evite que su in[omIación sea

dada como acusación. I

I L Mantenga contacto con el Consultorio. aunque su paciente no quiera continuar su

tralamiento. Es posible que usted necesite tanta 0 más ayuda que su pacientt:. I

,

6.4. INT8RVENCION FAMILIAR

Beneficios I

Aumenta probabilidad de adherencia a] tratamiento.

Pennite consi1derar otros elementos para un buen diagn6stico y para evaluar el éxito '0

[racaso fuera de la sola abslinencia (salud mental familiar, funcionamiento social).

pe'nnite la pretención del beber problema en olros miembros de la familia. I

Recomendaciones I

Motivar la participación de a 10 menos un miembro de la familia (idealmente la pareja) en IDS controlcs individuales, terapias, sesiones educativas, etc.

I - Motivar la incorporación de un miembro de la familia en algún grupo de autoapoyo

,

(grupos de Alanon, talleres de apoyo emocional, ram.j femenina de Clubes Rehabilitadores de Alcohólicoi, etc.).

I - Educar a la familia en el correcto apoyo y manejo de la "cafda" Y sus posibilidades de

intervenci6n. Ver Cuadros NO 22 y 23.

-58-

6.5. INTERVENC/ON PSICOSOCIAL DE GRUPO

Ventajas

Identifìcación (cj.: aceptaeión mutua con sus pares).

Rol modelador para la abstinencia.

Rol confrOI1wdor de la realidad (dcsarticula racionalizacìoncs).

Rol de presìón positiva de grupo de pares.

Satisfactor de nccesidades de perteneneia y apoyo social.

Efecto multiplicadof.

Rccol11cndacioncs

Organizaf grupos seeueneiales para ]a problémálica 'Iue enfrcl1tan en cada cUlpa, como pOl'

ejemplü: desintoxicación. abslinencia temprana, prevcnción .de recafdas, rehabililación a

largo plazo.

Los grupos mixtos, con paclcmcs cn dislintas clapas dc evolucìón, también tienen

sus vcntajas.

DejaI' claro cl lidcrazgo, roles, cSlilo,

ffsiea y eonlidcneialidad). Prcparar a

reglas de funtionamicnlO (rcspcto mutuo, no

los rccién llcgados para su incorporaci6n al

agrcsi6n

grupo.

Abordar lemas qlle incluyan:

. çomo cnfrentar difïcuHactcs habitualcs de 1a vida.

. dcsahogo dc anguslias, pcnas y rabias.

. cntrcnamicnto en òcslrczas sociaJcs.

. rcsolución de problcmas.

. prevención de fccaídas.

. grupos de auwayuòa,

. participación iamiliar.

. com partir alcgrías y triunfos (1c la abstincncia.

. favorcccr, aconscj;Ü y promovcr 1nincorpnr;\ciÒn de pacicr1lcs en grupos de autoayuda ya

organi/.ados Igmpos AA. 0 Cluhcs Rchabililadolcs de Alcohólicos), apoyando cstas

institucioncs.

6.6. FARMACOTERAPIA EN EL MANEjO DE fA DEI'ENDENCfA

A) Fármaeos Psicotropos:

Sc tltilizan principalmentc para paiiar cstados de angustia 0 dcprc~iÓn comune5 en la~ dis-

timas fases de la re!1abilitación.

Su uso, reser/ado al rnéelico. elcbc ser cauleloso y lransilÖlÌo ya 'I"C Ilay paclentcs con tcn-

deneia a sustituir cl alcohol por OWlS elro)!'!s (ej.: ansiolíticos).

-59-

, Olros paciellless\)!icilan ansiolflicos para calmar sfmomas de abslinencia, Ix)r 10 eua! este hecho debe haeer pensar en ingesti6n aleoh6lica encubierta,

I

Los antidepresivQS IriefeJicos están indicados en aquelJos easos que prcseman el euadro clfnico de depresión, En' Chile, esto es algo más frecueme en mujcres con dcpcndcncia,

I B) Drogas Disuasivhs:

, I ,

Ticnen un pape! importame en muchos enfermos, 'I

E! fännaco más usado es el Disulfir;\Oo 0 Antabús en fonna de labletas, inycccioncs o Pellets,

I

1 Este färmaeo interfiere en el mClabolismo del alcohol provocando ]a aeumulación de

,

aeelaldehfdo prpvenienlc del cIano] (bloquea su oxidaci6n), La reacción Disulfiran-Alcohol lJamacla también Sfndrome de Acelaldehfdo incluye las siguientes manifeslaciones: vasodilatación"lperiférica (enrojccimiento facial), angustia intensa, sudoración, disnca e

, ,

hiperventilación', cefalea, laquicardia, sonmolcncia, hipotensión arteJial (a veces severa, que pucde Ilegar a':shock si e] individuo sigue bebiendo), náuseas y vómitos (menos frecuentes), eambios en el ECG (aplanamicnto de onda T, depresión segmemo ST, , '

prolongaeión QT) y disminución del PotasÌ() Plasmático" I 1

Condiciones para Sll Indicación

- consemimiento\del pacieme y pleno conocimienlo de sus efeclos,

Pacienlc coopcrador y dccidido finnemente a mantencrse abstincnte, en cuyo caso cum pie ,

una imponante luncìón de apoyo psicológico, (Uso optalivo), ,

Pacientes que h~biendo inlenlado lograr la abstinencia, recaen, (Uso sugerido), I'

C' . r .1 outramí IcaCloncs para su usn: I I

Enfennedad Cardiovascular I

Enfennedad Cerebrovascular ,

- Enfennedad Puhnonar Crónica

Insuficiencia Rdnal Crónica ,

Cirrosis Hepálioa con Hipcl1cnsión Portal "

1 DlabéllCOS IneSlables

Ern barazo

Tuberculosos en tralamiemo I

Enfennedadcs NeuropsiquiätJicas: I

. Sfndrome Orgánico Cerebral

. Psìcosis 1

. TráSlOI110 Severo de Persona]idad ,

. Retardo Mental Severo

-60-

. Depresi6n en tratamiento (en especial con fármacos de acci6n noradrenérgica y/o

dopamìnérgica)

. Cuadro Convulsivo Idiopático

. Neuropatfa Periférica

En el casa que el pacìente demuestre molivaCÎón para usar Disullïrano se recomienda

seguir los siguientes pasos:

a) Scleccionar los pacìentes apropiados.

b) Expliear la rcacci6n Alcohol.Disulfirán

c) Discutir los liesgos y Ios bcneficìos

d) Ayudar a que el pacicOlc decida si 10 tomará por euenta prop!a 0 con supcrvisi6n de un

familiar 0 centro de tratamiento

e) Enseñar a los familiares a tratar una Rcacei6n Alcohol.Disullirán. (Vcr Cuadro N" 24).

Oosis

Sc usa habitualrncnte 1/2 0 1 complirnido (250 Ó5CX) mgrs.) diarios, durante 6 rneses, pos.

teriolfficnte sc puede redocir la dosis it la mitad, por un perrodo vitriable de 12 it 24 rne,es,

scgÜn cvolucÎón.

Las dosis debcll seT" mcnorcs en pacicntcs COil tratamlcntos con MClronidazol y vasodiJatadorcs.

CUADRO N" 24

MANE,/O DE LA REACCION ALCOIiOL-DlSlJLFIRAN

1. No sc alarll1c. ESla rcacción aunqlJc rnolçsta, habitualmcnlc cs hreve. Dura entre 5 a J ()

Ill!nutos y pasa CSIXlrHdncarncnlc.

2. Ascgúresc que su pacìclìlc no continÚc hchicndo.

3. No rete a su cnfermo por 10 ocurrido,

4. Ofrézca1c líquidos ahundantcs, oja];í !ccl1c. Tarnbil{11 puedcn ayuùar 10s preparados de

Vitamina C cfçrvcsccntL:s.

5. Procure que pcrm:1llczta en una hahitación con bucna venti]ilciófL Si cs prcc!so, abra

pucrtas y vcnlanas.

6 S " w ) db') tarl 'JO Ie p 'S más alto que la cabecera. .

i presel,' maret S, e c reCl S. 0 C( )s. IC.

7. SIlas molestias no pasan, traslade a su paciente a un Scrvicio de Urgencia.

8. Comuniquè esta infonl1aeiÒn al médieo de lumo.

9. Infonl1e 10 ocurrido al mél1ico tratantc.

~61-

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I

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Disulfjrán de Dep6sito: I

Desde 1955 se utiliza la implantaci6n quirúrgica de DisuJfirán. en cl tejido subeutáneo. generalmeme en la región suprapúbica. Para estos efeetos el fármaco Se ofrece en tabletas estéri- les de 50 mgs. eada (ma. La dosis tota! a implantar oscila entre 600 y I.(XX) mgs. 5i bien los resultados publieados tiencten a ser favorables. hay aún considerables dudas acerea de ~m real efieacia. pues: '

I a) El nivel de Disulfirán eirculame es mucho másbajo que eI que se aleanza con 500 mgs, diarios

por vIa oral. ! I I

b) No hay aeuerdo âeerea de la duraeión del implante (J a 6 meses). I c) Algunos propugnan que tendrfa más bien efeefO psicológieo que farmaeológieo.

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C) Terapia Aversiva: ,

Su uso se bas a en que el aleoholismo es un hábito aprcndido (adquirido).

El principio de IJs diversas téenieas es que la asociación repctida de un estlmulo desagradable. . ,

aversivo (incondicionado). con el olor y el gusto de bebidas alcohólieas, lleva a la fomlación de una respuesta '(condicionada) opuesta al hábito que se pretende combatir (beber).

I Los dos más empleados son: el qufmieo y cl eléctrico.

'I a) Mélodo Quíri)ico: Inyeeta 0,2 a 0,4 ml. de apomorfina al 0,5% intradérmica (ampollas

de 1 ml. eontÌenen 5 mgrs.). Se sienta al paeicnte frente a sus bcbidas' alcohólicas preferidas, Iils huele y laS saborea, sin ingerirlas. A los pocos minutos se presentan náu- seas y vómitos que actúan como estfmulos ineondicionados. Las dosis de apomorfìna pueden aumentarse en dfas sucesivos hasta 2 ml. (2 ampollas). Las scsi ones se puedcn realizar una oldos veces al dfa, hasta completar 15 sesiones.

b) Método Eléêt~ico: Emplea un estfmulo eléetrico doloroso aplieado en el antebrazo del enfermo en la misma situación que cI método qufmico. Requiere de un estimulador especial.

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EI método qllímico liene las sigllientes coniraindicaeiones: ,

Cirrosis Hepátiea. paeientes en mal estado general, pacientes con vánces esofágicos, hemorragias digestivas recientes, úlcera péptiea, cardiopat(as.

I EI cfecto de la"f [erapias aversivas sc mantlenen por un conn plazo y rcquieren sesiones de refuerzo. No han demostraljo ser más efectivos que el tratamicnlo sin ellos, Se reeomienda (IU9 su uso quede reservado a centros con personal debidamente eapacitaljo, como medida c?adyudante dentm de un Iratamlento integral y con pacientes en los cuales otras fomHls de, lratamienlo prcvio han fracasac1o.

,I ,

GRUPOS DE AVTOAYUDA: I

Consideraciones I'relìmin:!res: I

Las org,mizaeiones I alcohólieas en rehabilitación tienen una larga y produetiva historia en nuestro pals. Se estima que aetua]mente agrupan a un total de ] 2.000 a 13.000 enfermos, 10 eual r!"prcsenta aprobnadamente el 3% del total estimado de pacientes aleohólicos de Chile. .

I

I -62-

De acuerdo a la experiencia de OIl11S palses, se puede postular quc si estos grupos rcciben el

apoyo técnico apropiado alcanzarfan un desarrollo considerablemcnte mayor, tanto cn térmi-

nos de cobertura como en impacto en 1a rehabilitación de las personas y sus familias,

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En Chìle existcn difcrentes tipos de Grupos de Autoayuda para enferr.los alcOhólieos,

siendo 10s principalcs los siguientes:

1. Clubes (CRA) y Asociaciones (ARfJA) Rehabilitadoras de Akohólicos de URACil (Unión

Rehabilitadora de Alcohólicos de Chile): Sc lcs pucde cncontrar cn c\si todas las ciudades

del pals, ofrecicmlo el apoyo de sus orienladorcs y monitores, aClividades sociales y reereativas,

y cn muchos easos tcrapias grupalcs, Algunos lIe sus elubes han experimentado algunos

problcmas en los últimos años, y se encucntran en la búsqucda de una nueva idcntidad

institucional con mayor énfasis cn la función rehabilitadora.

2. A\cohólieos Anónimos (AA): Reprcscntan la principal organización mundial al servicio de la

rehabilitación. A pesar de su larga hisloria en olros pafses, sólo cn los úJtimos años ha

logrado un desarrollo signi!ïeativo en Cliile, eneonlrándosc grupos en muchas ciudadcs, Con

un fuel1e eomponente espiritual y psicológiéo, ofreee reuniones "tcrapcúticas" y una rica

varicdad de literatura con principios y métodos para alcanzar la sobriedad y el crecimiento

personal.

3. Pastoral de Alcoholimo: La Iglesia Católica ha réalizado un esfuerl.O sostcnido en los últimos

20 años para dcsarrollar program as de rehabilitación y grupos de alcohólicos, Muchas

parroquias y comunidades cristianas ofrcccn llìfcrentcs tirx)S de ayuda a cstos enfcmlos.

4. Otras Organizacíones Rehabilitadoras: Sin una organizaciÖn 0 un modclo dcfïnido, cn

algunas comunaS han surgido otros grupos de rchabilitac10s alcohólicos que también aportan una

ayuda valiosa a estos enrcnnos, y que además han scrvido para dcsarrollar actividadcs

innovadoras (ej.: unión comunal de clubes, gl1Jpos LIe mUJeres aleohölieas, partieipación

integral de la familia, terapias grupaJcs, otms grupos rcligiosos no vinculados a la Pastoral de

Aleoholismo, etc.).

B) Sllgerencias para Trabajar con Grllpos Rehabilitadores de Alcohólieos

I, Ayudar al grupo a organizar sus aetividades de modo que cI cje central sea la "reunión

de terapia", domlc las personas tengan cl espacio para desahogar experiencias negativas con

el alCohol y con la vida en general, com partir expenencias exitosas en cl logro dc la

abstincncia indefïnida y el enfrcntamiento de situaciones de ricsgo para beber.

y dcsarrollar la solidaridad y el apoyo social entre ellos.

-63-

I

2. Favorecer 11 diversificación de estas reuniones de terapia. permitiendo la existencia de grupos para'pacientes con distintos perfodos de abstinencia, con y sin familiares; grupos de aCuerdo a intereses 0 necesidades paniculares. diferenciados 0 no por sexo y/o grupo .

etano.

h 3.

4:

5.

I

6. , ,

II,

7.

8.

9.

10.

I

I' II.

Promover la inscrción de estos grupos en su comunidad. a través de actividades de difusión, trabajo cooperativo con otras organizaciones, y la incorporaciÓn de miembros sin dependencia(("no alcoh6licos").

,

Facilitar el desarrollo de una organización pluralista, panicipativa y demoerática. donde la erítica y la ilUtocrftica sean los instrumentos fundamentales de avance y consolidaciÓn.. I Incentivar a1. grupo a generar sus propias Ifneas y métodos de trabajo. de modo que sea

capaz de autbmantenerse y continuar sus funciones en ausencia de asesores profesionalcs. I ,

Desarrol1ar un program a de formación constante de monitores (y/u orientadorcs) que permita la e~presión del potencial innato de ayuda mutua entre los propios enfemJOs. La formaciÓn de monitorcs puede también favorecer que los socios sean capaces de realizar por sf mismos todas las actividades del gmpo, sin depender de los profesionales.

Integrar Plen1amente al gmpo familiar en las diversas actividades de la organizaciÓn. I

Ayudar a organizar un sistema dc recepeiÓn de nuevos enfermos. con mayor apoyo social ., durante las primeras etapas de la rehabilitación.

Facilitar la Jganizaci6n de un sistema de rcscate de socios que dejan d<, asistir aj club. con una polftica especial para los recafdos que les permita transformar su experiencia ncgativa en ûna experìencia de rehabilitaci6n.

I Aunque no se ha determinado con exactitud cual es el número idcal de partlclpantes cn ,

un gmpo. la rxperiencia aconsejarfa que éste no exceda de 30. Se sugíerc que cuando se alcance esta cifra' se intente formar un nuevo gmpo. en vez de continuar aumentando los socio's de la misma organizaciðn.

Favoreccf lal incorporación dcl grupo a organizaciones comunales y nacionales >.1

rehabilitadoras de alcohólicos, y la obtencì6n de personalidad jurfdica.

. C) Sugerencias para Trabajar con A!cohólicos Anónìmos (AA) y Grupos Alannn

1. Leer litcratura de AA y Alanon para conocer su filosoffa. métodos. y efectividad. I

.

2. Asistir a reuniones abiertas y públicas de AA y Alanon para observarlos funcíonando en la práctica.

3, [nformarse sobre cuáles son los grupos de AA y AJanon que funcionan en eJ árca geo. grática de su, programa. y si existe una oficina central 0 ìntergmpos.

"~'I

:1

4. Invitar a "servidores" AA a su establecìmiento de salud. Algunas de las funciones que ellos .' pueden cumphr son:

.' 'realizar traBajos voluntarios en el program a de Beber Problema con dependencia. I

-64-'

asistir a algunas de las reunìones educativas 0 de terapia.

encargarse de una reunión regular (ej.: una vel. a la semana).

5. Difundir el trabajo de AA y Alanon con sus lugares. dfas y horas de reunión. a tr;lvés de

afiches. follctos. etc.

6. Refenr pacicntes dependientes del alcohol a los grupos AA de su área. y reforzar su

asìstencia regular.

7. Ofrecer una sala de reunión para e1 funcìonamiento de un grupo AA y Alanon (ya sea un

grupo de onentacìón aI programa 0 un grupo esrable).

8. Ayudar a fonnar un nuevo grupo AA. Con este fin se pueden cirar pacientes en

abstinencia y enseflarles la melOdología de AA. COrl la ayuda de miembros antiguos de AA y la lìteratura.

9. Aplicar los 12 pasos en las terapias indìviduales y grupales que se cfectúen en su

cstablecimicnto.

10. Utilizar las sugerencias antenores para la fonnaciórl de grupos Alanon con familiares de

personas dependientes de] alcohol. Alanon tiene una organizaciórl independiente de AA.. aunque con una filosoffa y metodologfa similar.

-65-

CAPITULO 7

EVALUACION DEL MANEJO

DEL BEBER PROBLEMA

Consideraciones Preliminares

EI carácter complejo y multicausal de1 uso indebido del a1cohol ha incentivado la implementación

de diversas modalidades de tratamiento.

La expcriencia àcumulada, tanto a nivel nacional como intemacional, ha evideneiado que no existe un programa de rehabilitaeión único que satisfaga las necesidades de todos los paeicntes ni que sea igualmente necesario y/o aplicable en todos ell os.

Algunos Bebedores Problema, genera]mente con dependencia leve 0 moderada, ]ogran por sf solos

modificar su conducta de beber anonna1, manteniéndose en abstinencia temporal 0 definitiva sin

]a ayuda exterior de un tratamientü.

Otras veces, 1a atención profcsional adccuada y oporuma de complicacioncs asociadas al Reher

Problema, puede bastar para que cl afectado logre la absiinencia, incluso definitiva, sin requcrir

la participación en un program a especial de tratarniento.

La aplieabilidad de una forma de tratamiento muchas veces está condicionada por neecsidades no

clínicas (retomar e] trabajo, pagar deudas, asumir roles dejados de lado, etc.) reduciendo la duración

de la intervención terapéutica a limites insufieientes.

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Para muchos Bebedores Problema este plaza de 2 años de seguimiento resulta excesivamcnte lar,

go y abandonan precozmente (antes de 109 3 meses) el program a, quedando en una situación de

alto riesgo.

Cuando estos pacicntes, intervenidos insuficientemente en el tiempo, solicitan un nuevo

tratamiento, adueen haber "fracasado" con el efectuado prcviamente. Con lrecuencia, sm mayor

análisis de este supueslO fracaso, reeiben indieaeión de un lralamicnto que ereen "más cfectivo" (desintoxicación hospitalaria, terapia aversiva, implante de PelleL'i, etc.), sin una clara justifìcación.

Con la eondueta anterior de rotular como "fraeaso" muchos tratamientos, se refuerza la creeneia

ampliamente. difundida de la inelìeacia de los tratarnienlos antialcohólicos. Parcce poco realista

esperar que una intervencíón terapcútiea de eorta duración sea suficiente para intcrrumpir

-67-

I completa y definìiivamente el uso de bcbidas a]cohólicas. De la misma manera. serfa poeo realista pretender que un cardió!ogo. un reumatólogo u otro especialista estabilizara de!ìnitivamcnte a un paciente erónic'o en un plazo de tiempo igualmente breve.

I A pesar de 10 anterior. algunos paeientes optan POI' un régimen de intemaeión para una terapia más 0 menos intensiva. con algún grado de eomplejidad. de elevado costo. pero relativamente breve. No eoneientes de la Inecesidad de un seguimiento a largo plazo. consideran con esto superado Sll

problema. Sin embar~o. eSlá claramente establecido que los tratamientos complejos y de alto COSIO

no son necesariamente los que producen los mejores resultados objetivos (aunque pueden ser subjetivamente bien tonsiderados pol' los atectlldos. en virtud del csfuerzo económico que les exige).

I ;:!:j:1~lIi~~:!:j:::iij:::;~ì11f!í;;;;;;!1!'ií]1;1W.,)ï:;~1Jî.;;.;:;:1:li:i;:;:j!,jî;';î,;;;';jitlìíîj;;î\1jiìì,;\:'i"i!1,:iiij!'i!lj,jì!j:î!jjì!!!i~;!ûi!;~!':;i:i;;:i:iii;i!ìi!;íii.ìii';i!';'!!iiii: """';";..EifJ..1i ê"'"'}'l''Hêftí;:['ììclã,.''':n'W'''m''' 'g' ..rnffi!í'.:.."fiìmõ.....U. ..t""têifu!ri'ôi:i""; 'Õ'p":"Ueíll!,,"'ì\iabJê'" êrsê""":;' .,..,.".....c:w";I;,....e,,...C,..!/,.,... II ...... ....,.... . . .M.C.Q",\W . .;1;....11 0

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1 Resulta diffcil idenliftcar y mediI' estos cambios favorables ya que bcnefician no sólo al Bebcdor

,

Problema sino tambi.én a su entomo social. ,

Po1 otra parte. aún t la meta es la abstinencia total y definitiva no se pueden desconocer los ..

cfectos positivos de resultados parciales 0 de duración limita(ja.

Plazos. de SegUimJnlo y evaluación rclalivamenrc largos (alios) serán necesarios en aqucllos

13ebedores Problema 'con daM asociado y/o con dependencia severa si se quiere tener una visión ,

apropiada del resultado del' progn.ma de rehabilitación. Las expectativas de logro. en estos cas os, deben ser adecuadamiente realist as.

I

En Chile no se hari desarrolJado su!ìcientcmente sistemas de evaluación que contemplen las distintas variables involueradas en c1 tratamiento de la dependencia. Los lineamientos que se plantean en este capfWIo son propucstas mfnimas que pretenden solamente iniciar la recolección siSlemática de información sobre el impactD de este tipo de tratamientos.

I 7.1. SUGERENCIAS PARA LA EVALUACION DEL MANEjO DE BPCD

. 'I

.11. I. Estabiecer la Unea base antes de empezar el tratamlCnto en relaciÖn a: 'I

a) Patrón de Consumo de Alcohol I

rccopilar informaciÓn !ìdedigna (ratifìcada por familiares).

elegir el mel representativo del consumo promedio habitual en Ios últimos 12 meses. cuantifìcar elj número de dfas de ingestión alcob61ica (aunque ésta sea sin embriaguez).

b) Consecuencias adversas del consumo defini(Jas POI' el mismo pacicnte con notas de I a 7. . ;

Vel' Cuadro NO 25 (Hoja de Autoevaluación del Padente). I

c) Evaluaeión global del profesional (antecedentes cUnicos. exðmen fisico, exámcnes de la- borðtotio. fadores proteetores, elc.).

.;

-68-

2. Registrar en cada control el consumo inform ado por familiar 0 terceros. noras de autoevaluación del paciente, y evaluación global del pmfesional (ver Cuadms NO 26 Y 27. corresponden aI

anverso y reverso del tarjetón que se sugierc utilizar).

3. Evaluar a los 3 - 6 - 12 Y 24 meses. consignando los Items señalados en el rcverso del

tarjel6n ad-hoc.

Rcadecuar en los primcms meses eI phm lerapeútico de acuerdo con el resultado de la

evaluación. especialmente en el caso de ser insuticiente y/o considerar la posible derivación a otm nivel de atención.

Recopilar y transmitir esta información en los términos siguientes:

Resultado IDEAL = abstinencia absoluta 0 moderación pennanente. con pmmedio 6 0 7

en las notas del pacienle y concordancia con las nOlas del pmfesional.

Resultado ESPERADO = abstincncia 0 moderaci6n casi absoJuta (abuso ocasional de

considerable menor frecuencia e intensidad). con mejora relaliva de nOlas en la mayoría de

las áreas afectadas y concordancia con evaluaci6n global del pmfesional. Serán eonsidcrados

como EXITO los resultados Ideal y Esperado.

Resultado INSUFICIENTE = mantenci6n del nivel de consumo sin variaciones en las notas

de áreas afectadas 0 con variaciones no avaladas por la evaluación global del profcsional.

Resultado FRACASADO = aumento del consumo de alcohol con empeoramicnto de evaluación global del profesional.

7.2. SUGERENCIAS PARA EVALUAR EL MANEjO DEL BEBER PROBLEMA SIN DE- PENDENCIA

Se puedcn ulilizar las mlSmas sugcrcnclas señaladas para cl BPCD. con algunas

modi Iicaciones.

Para establecer el patron de consumo y las áreas más afectadas por éste se sugiere la

Entrcvista Estrueturada y Hoja Resumen del BP (vcr anexos N' 5 Y 6). aparte de la aplicación del lest EßßA.

La evaluación glohal del profesional priorizará la presencia de faclores de ncsgo que

puedan obstaculizar la mel,! de mo(!cnlcíón.

EI regis!ro en cad a control y/o intcrvcnción sc consignará en 1'1 l,"jcta del pacicntc (vcr

Cuadro N" 28). que <lcbc contener como mfni,no los datos allf sugeridos.

La eva!uaeión de cada pacieme sc consignará como Igual - Mejor 0 Pcor.

Se sugiere evaluar a los 3 y a los 6 meses. y rcsumir esta infonnaci6n de acuerdo a la

programación local. (Unidad de Salud Memal y/o Eneargado del Programa).

-69-

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no.

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--- -----

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-.'-....

CUADRO N'

25

PAUTA DE

AUTOEVALUACION DEL

PACIENTE

-.J o

Nombre:

Edad:

~Dirección:

-

-

-

-

--

-

--

.

Cada

vez

que

asista a

control

col6quese

nota

de

.

a

7,

según

como

usted

se

encuentre. En la

primera

columna

anOle

cómo

I

lIegó la

I'

vez.

I'VEZ

FECHA

SALUD (1

a

7)

I

VIDA

FAMILIAR (1

a

7)

I

NERVIOS (1

a

7)

SITUACION

LABORAL (I a

7)

SITUACION

SOCIAL (I a

7)

CAPACIDAD PARA

DOMINAR

EL

TRAGO (1

a

7)

DESDE LA

ULTIMA

VEZ

QUE

FUE

AL

CONSULTORIO: ,A

COMITAS

REUNIOI-.'ES I

I

I

I

"

I

,

,

I

,

,

DE

SU

GRUPO

REHABILITAooR HA

loo?

I

I

I

I

DESDE LA

ULTIMA

VEZ

QUE

FUE

AI.

CONS UL

TORIO:

LCUANTOS

DIAS

HA

I

BEBIDO?

CUADRO NO

26

PROGRAMA

BEBER

PROBLEMA CON

DEPENDENCIA

FlcHA

N'

-.)

r;OMBRE

DEL P

AGENTE :

SEXO:

M ~

F

DIAGNOSTICO:

MIOUO:(FONO)

F

NAOMrENTO:

tON

QUIEN

VIVE

,

EST

CIVIL:

~AM.

RESPONSAB!E:

ESCOLARIDAD:

P.EFERIDO

POR:

OCUPACION:

W

DE

TRATAMIENTOS

PREVIOS: 0

~

I

~

2

~

3

-

4

ó

+

PREVISION:

I.

Fecha:

(día

"

mes -

año)

2

RecUfso:

anOIar

iniciales: A.

Socia},

Enf.,

Médico,

Aux.

Enfcr.,

Psicólogo, etc.

3

Acude

(P)

"

(P

+

F) -

(P

+ 0)

-

(F)

-

(0)

anotaT

iniciaJes:

Paciente-

Familiar -

Otro.

4

SaJud

FÍsica

(nollis

de

I

a

7

según

paciente).

5.

Vida

Familiar

(noLas

de

I

a

7

scgún

pacieme).

6.

Esudo

Emocìonal

(nolas

de

I

a

7

según

paciente).

7.

Siu;ación

Laboral

(nolas

de

I

a

7

según

paciente).

8

Situación

Social

(notas

de

I

a

7

segtin

paciente).

9

Capacidadpara

controlar el

alcohol

(notas

de

1

a

7

segûn

pacienle).

10.

Coosumo de

alcohol

desde

último

control

(N2

de

días

informado por

familiar u

otro).

II.

GrujJQ de

Autoayuda (NÇ

de

sesiones

desde

último

control),

12.

Nota

Global

del

Profesional (I a

7).

13.

Actividad:

Sicolerapia

Indiv.,

Grupa!,

Farrùliar,

ViSit3

Domic.

Aha,

elc.

(iniciales)

14

Medicamentos:

Dîsulfirán,

Benzodiazepinas;

Antidepresivos,

Haloperidol,

Vitaminas;

otro!>.

(iniciales)

15.

CilaCÎón: día

-

mes

.año.

-

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CUADRO NO

27

I.

Feçha:

(dí3

-

mes .

3ño)

2.

Recurso:

anatar

inicîaks: A.

Social,

Enf.

Mêdico,

Aux.

&lfer.,

.

Psicólogo, etc.

3

Acude (P)

.

(P + F)

.

(P

+ 0)

.

(F) .

(0)

anotaL

ìillciales:

Paciente-

Familiar -

Orro.

..

4.

Salud

física

(ootasde:-I -aJ

seglÍn

paciootej,-

.

.

-

5.

Vida

Familiar

(nct3:s

de

1

a

7

segú1

raciente)

6.

E-stado

Emocional

(notas

de

I

a

7

según

pacìenle),

7.

Situación

Laboral

(notasde 1

a

7

según

þacierite).

8.

Situación

Social

(natas

de

I

a

7

según

pacieme)_

9.

Capacidad para

controlar el

alcohol

(nolas de

I

a

7

según

pacienle).

I

10.

Coosumo de

alcohol

desde

úlLimo

control (NQ

de

dias

inforrnado por

--.I

familiar u

otto).

tv

~

I

II.

Grupo de

AuroaYlJda (1\'9

de

sesiones

desde

último

control).

12.

1\'ota

Global

del

Profesional (1

,7).

13.

Actividad:

Sicoternpia

Indiv..

Gropa!.

Familiar,

Visìta

Domic.,

.

AIla,

etc.

(iniciales)

14.

Medicamentos:

DisuJfirán,

Benzodiazepiilas,

Antidepresivos,

HaloIX'-ridol,

Vitammas,

0l.1':QS.

(iniciale:s)

15.

Ciución: día

-

mes -

ano.

AL

INGRESO

3MESES

6MESES

12

MESES

24

MESES

POSTERIORME,"HE

.

Evaluación

(anotar

fechas)

,

,

Promedio

noias

del

Pacieme

N""9

de

dias

de

consumo

infonnado

NOla

Global

del

Profe:s.ional

Rcsultado del

TraLamiemo

CUADRO N" 28

TARJETA CONTROL PARA BPSD 0 INDECISOS

NOMBRE: NQ FICHA:

EDAD: FECHA:

--- DOMICIUO: FONO:

LUGAR DE TRABAJO: ESTADO CIVIL:

VIVE CON: ESCOLARIDAD:

REFERIDO POR:

SI NO

L i,Han habido problemas entre ustcd y su parcJa a causa del lrago?

2. i,Ha perdido amigos(as) pOl' el lrago? .

3. i,Ha tcnido ganas de disminuir 10 que lama?

4. j,Lc ocurre en ocasionesque sin darsc euenta tem1ina tomando mAs de

10 que piensä? -

5. (,Ha tenido que tomar alcohol en Jas mañanas'!

6. (,Lc l1a ocunido que a1 despertar, dcspués (1c haber hebido 1a noehe

anterior , no se acuerde de 10 que pasó"

7. i,Lc molesta que 10 critiquen pOl' 1a foooa cn que toma?

FECHA RECURSO INTERVENCION EV ALUACION CITACION

IGUAL. MFJOR . PEOR

-73-

CAPITULO 8

ORIENTACIONES

PROGRAMATICAS

8.1. PROGRAMA DE BEBER PROlJLEMA A NIVEL DEL SERVICIO DE SALVD

Es recomendabk que el programa de bcber prob1cma sea parte del Program a de Salud Mental del

Servicio lie Salud, y como tal su formulación. implementación y evaluación es responsabilidad del

Encargado de Salud Mental y de la Unidad de Salud Mental.

La mayorfa de las activi(jadcs puedcn efectuarse a través del Programa del Adulto, aunque no

cxclusivamcntc.

Es convcnlcntc que tcnga un cncnrgado COIl horas asignadas, DPP u OAP, Întcgrantc de

la Unidad de Salud Mental.

De manera similar, se sugiere que cada establecimiento (Ie los 3 nivelcs de alcnción tenga un

encargado del programa local. Esta funçión puede ser asumida por eualquiera de los profesionalcs

del cquipo de salud. La cxpcricncia demuestra sin embargo que la Asistente Social es

habitual mente quien muestra mayor motivación y continuidad en su cargo para !levarla a cabo.

Todos los encargados de los program as de los distintos estableeimientos debcrían partlclpar en una

rcunÍón mensual de coordinación, ascsoria. eapacitación y evaluación con el cncargado del

programa del Servico de Salud correspondienlc.

Por otra parte cs altamentc convenicmc que cl encargado del Programa de Beber Problema del

Servicio de Salud, U otros intcgrantcs de la Unidad de Salurl Mental 0 de los servicios clfnicos

del nivel sccundario () tcrcialio rcaliccn una visit3- mensual a cada eSlablccimicnto de atcnción

primaria para hrindar asesotia, capacitaciÖn y connecr aspectos cllalitatÎvos de 1a cva!uación.

Los Servicios y los establccimiemos de salud efcctuar;'in evaluaeiones lIimestrales y anuales, en

las que se deberfan incluir los siguientes aspectos:

N" tic pacienlcs pesquisados. bajo control. de alia, in"sistentes y que desertan, con y SIIl

dependencia;

No de intervellcioncs psicosociales grupales realizalias y NO (ic participantes;

Cobertura alcanzada;

FonnacÎón de monilores y trabajo reali/.ado con baos;

NQ de organizacioncs ÎntcrseclOria1es que estjn af!oyando el program a;

, Cumplimicnto de nomtas program:iticas;

Uso lIei recurso bumano; No d~ paciemes integrados a grupos lie autoayuda;

N' de miembms de la eSll1Jctura polftica de la comunidad que se han compromctido con el

programa.

-75-

II I

I I

8.2. METAS CUANTlFICABLES Y COBERTURA

I

Dependerán de la realidad local, tenicndo en cuenta los siguiemes factores:

a) La poblaci6n en jiesgO (mayores de 15 años) y los porcentajes de BP con y sin dependencia esperables de encbntrar.

b) La poblaci6n pesqliSada en años anteriores y el porcemaje de ella que se mantiene bajo control. i c) Los rCCUf$OS disponibles, segÚn programación anual (asil,>nados), como personal de ONG U Ol.ras ,

.

instituciones colabomdoras y/o de Hderes comlmi1.arios, alcohólicos rehabilitados, etc. I d) La evaluación de~ grado de desarrol1o del program a local, con sus logros y diJìcultades y sus

capacidades rea!es de avance. I I

A continuación se enumeran, a modo de ejemplo, algunas Metas Cuami licables que puedcn ser fonnuladas a nive! <11:

un Servicio a de un estableeimiento de salud: I

Apliear el test EI3BA en el 80% de los consultames varones entre 15 y 54 años. I Atender el 100% de ]a demanda espománea por Beber Problema con y sin dependencia.

Dar al 90% del los EBBA positivos a 10, menos una imervenci6n breve de onentación y referencia.

I Erectuar 4 sesionès terapeÚticas al !O% de los EBBA posilivos, con e] fin de ayudarlos a moderar su ni vel de ingeslión.

I Aumentar en un W% el número de pacientes can dependencia que panicipan en e! programa de rehabililaci6n.'

Allmentar en I Ó 2% anua] ]a cobcrtura de Bebcdores Problema.

Lograr que e] 20% de !os pacientes con dependencia asistan regularmente a gI1Ipos de aUloayuda. i Disminuir el número de pacientes inasistentes a través de visitas domiciliarias, rescate por parte de monitores, cit<<ción a familiares, y Olros medios.

I

I.

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Ii -76-

8.3. RECURSOS Y OBJET/VaS DE WS 3 NIVELES DE ATENCION

I. NiveJ Primario

EST ABLECIMIENTOS RECURSOS HUMANOS

- Posta Rural - Médico General

- Consu!torio de Atención Primaria - Enfennera

- Consu\torio de Hospitales 3 y 4 - Asistente Soei,\1

- Centro Comunitario de Salud Mental - Psieólogo

Familiar (COSAM) - Auxiliar de Enfcrrnería

- Monitor

Objetivos Generales

I. Realizar acciones de

incidcncia y prcvalcncia

de salud.

prcvcncìón primaria, secundaria y lcrciaria Icndicntcs a rcduçìr

del Beber Problema en la población asignada al eSlabledmicnlo

2. Redueir éI impacto personal, familiar y social en los Bebedores Problema existenles en la

poblacì6n correspondiente.

Objetivos Especílïcos

1. Inlegrar la mayorfa de las activit1adcs del Bcber Problema al program a de atcnci6n del

adulto.

2. Capacitar al personal del Consultotio en las aCClOnes específïcas a realizar.

3. Fomentar la pesquIsa de Bebedorcs Problcma en la atcnci6n general del cSlablccìmiemo.

4. Diagnóstico dc Bcber Problema entre pacicntcs en consulla csponulnca 0 rcfclidos de alros

niveles 0 de la comunidad

5. Estudio inicial del pacicnle con dependencia mcdialllc anamnesis, cxamen I1sico complelO,

cxámcncs de laboratorio b<isico para delcetar palOlogfa concomîlanlc, de acucrdo a la

capacidad (101 cstablecimcinto.

6. Mancjo, control y seguimiento de paciente scgún pmgrama.

7. Dcrivación en Interconsulta al !livel de complejidad, scgún nOilnas de dcrivaci6n.

8. Obtencr una buena coordinación con el Hospital Base. 109 ScrvicÌ<JS de Psiquiauía y la

Unil1al1 de Salud Menta] del Servicio de Salud.

9. Coonlinación Intcrsectotial y lrabajo con la comunidad.

-77-

2. Nivel Secundario: I

EST AaLECIMæNTOS RECURSOS HUMANOS ,

-- - Hospi"'les ûposl3 y 4 - Médico Especialista

,'I

Psiquiatra Consultorios de especialidades - -

- Enfennem - Psicólogo - Asistente Social - NutricionisUl - Terapallta Ocllpacional ,

- Auxiliar de Enfermería

Objelivos: ','

1. Manejo Y lralamiento de complicaciones médico-qllirúrgicas y psiqlliátricas que no se plle- den. manejar en el nivel primatio según normas de derivación.

2. HospitalizaciÒn de complìcaciones susceptibles de manejar en Hospitales 3 Y 4. 3. Referencia a los niveles primario 0 terciario.

4. Control de complicaciones delivadas del nivel terciario,

5. Capacitación y asesoria a equipos de salud del nivel primario.

6. Apoyo alas actividades intersectoriaies. comunitarias y con grulXJS de alltoayuda que efcetúe cl nivel primario.

3. Nivcl Terciario ;'..

ESTABLECIMIENTOS RECURSOS HUMANOS ,

Hospitales ûpo ,

Médico Especialisla - l' Y 2 - I - Psiquiatra

.

- Enfcrmera - Psicólogo - Asistente Social

- NUlrkionista - Tempeu'" OcupacionaJ - Auxiliar de Enfcnncría

Objctivos:

. . 1. Manejo y tràtamicnto de eomplicaeiones médico-quirúrgicas y psiqUtátncas que na se pueden mancjJJr en los niveles primaria y,secundario según normas,

,'I " Referencia alas nive!es secundaria a primario de los casas estabilizados. I Respuesta de Interconsulta del nive! secundario y primario. Capacitación J asesorfa a equipas de salud de los niveles primal'ia y senmdario. I Apoya alas actividades interscctariales, camunitarias y can grupas de aUlaayuda que efectúe el nive! primaHa.

2.

3.

4.

5.

-78-

8.4. RECURSOS HUMANOS Y ACTlVlDADES EN EL N1VEL PRIMA RIO:

Los ìnstrumentos a utilizar son:

Médìco

Enfennera

Asistente Social

Psicólogo

Auxiliar de Enfcrrnería

Monitor

Se reeomienda la siguiente fonna de programar:

1. Para Bebedores Problema Sin Dependencia:

a) Interveneión de Salud Mental

Asistente Social, Enfennera u otro miembro del equlp').

Concentración: 4

Rcndimiento: 2

b) Intervención PsicoSDCial de Grupo:

Asistcme Social, Enfcrmera u atro micmbro del cquipo: 4 sesioncs p'Jr cad a gru[x) (I Ó

2 scmanas), 2 horas de duración cada una. Las horas a usar se calculan dc acucrdo a la

cantidad de grupos que se planifica reali/ar.

c) Visita Domiciliaria para inasi,tentc,:

Auxiliar de cnfermerfa 0 monitor: 4 110m, scmanalcs (D,S horas/dfa).

2. Para Bebedores Problema con Dependcncia:

a) Imcrvcoción de SaIud Menwl

PROFESIONAL CONCENTRACION RENQIMIENTO

Médico 3 3

Asistenle Soci al u alro miembro del equlpo 7 3

b) Intervención Psicasocial de Gnupo

AsiSienle Social, Enfenmera u Olro micmbro del equipo: 10 sesiones por cada grupo

(1 ó 2 semanas), 2 horas de duración cada una. Las horas a usar se calculan de acuerdo

a la canlidad de grupos que se planilica realizar.

-79-

1 I' 1'.'.

f I c) Visita Domiciliaria para inasistentes:

Tdl'IÍ' aI h) - AUK! lar e enlenne a 0 mom tor: 4 horas seman es (0.8 oras/dfa.

1 1

I:

I ,.

j f'l .

",

,I

Además, es necesario programar el trabajo eon monitores a cargo de enfennera 0 asistente ",1

social. dedìeando 2 horas semanales para esto (0.4 horns/dfa).

j ,

Los monitores trabajan junto con el equipo de subprograma. participando en: edllcación a la .

,

comunidad. pcsqujsa y recupcración de casos, apoyo al tratamiento de los pacientcs y colabo- ., ración en la inte"lención grupal. Además, en aquellos casos en que sc encuentren debidamente capacitados (ej.: Curso de OrientaciÓn en Depcndencias) pueden efectuar intervcnción de salud mClnal e intervenbón psicosocial de grupo.

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.1. 4. Centros Comuni'arios de Sa Iud Mental Familiar (COSAM)

Si bien la maydría de las actìvidades del program a del Beber Problema la efectüan los equipos de salud de los Consultorios de Atencìón Primaria, algunas de ellas pueden efectuarlas profesìonales de los COSAM. como parte de un programa conjunto, espeeialmente I aquellas que se refielen a:

1

lntervenciones ps'icosociales de grupo

Coordinación intJrseclOrial y trabajo con la comunidad I

Asesoría a grupqs de autoayuda 'I

- Capaeitación y aJesoría a monitores I

I;,.

i: I

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1 i. ,

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t I, I I:

-80-

8.5. RECURSOS MATER/ALES EN /A ATENC/ON PR/MAR/A:

1. Dcpendencias del cnnsultono debidamcnte babilitadas para la aleneión de bcbedores problema:

bnx u ofieina de auxiliares del programa. bnx de aleneión médica, bnx de ateneìón de olro

profesìonal (ambns enn pnvacidad), sala de reuniÖl1es, elc.

2. Mcdicamenlos Básicos: AbasleèÌ(10s a través de la [armacia del Consullono.

Disulfirano de 5(x) mgrs. labletas

Vilaminas B 1 - B6 - B] 2 amrX)llas y jenngas.

- PolivitamlniGjs, table!:!S (Tiamina 0 Vir. Bl compnmidos, Niacinamida 50 mgrs. compnmidos).

Clorndiazepóxido ] 0 mgrs. compnmidos.

Diazepam 5 y/o 10 mgrs. comprimilios, Diazepam 10 mgrs. ampollas.

Haloperidol de J y/o 5 mgrs. comprimidos, Haloperidol 5 mgrs. ampollas.

CJorpromazina 25 mgrs. tablel;]s.

Antidepresivos labletas.

Fcni(ofna S6diea 100 mgrs. labletas.

3. Material de Escritorìo

Rccctilrios - órdcnes de cxámencs - !brrnu1arios de Interconsultas, Lic.encias Médicas, Cer-

titïcados, elc.

TarjetÓn ad-hoc para BPCD y larjct;1 para BPSD.

Ldpiccs ~ cuademos.

Caja para archivo.

Ilojas de bladíslicas.

Mapa de la [1oblaci6n con sus difcrentcs scctOfè$.

M;nenal educativo: canillas de Beber Prohlema. EBBA (f'nrmularios y :ifiches). circulares

impresas, tiC-.

Malenal paraintçrvcncioncs grupales: pi/ana. tiza, posters, jucgos <1id..lcticos, papclógraros,

plullloncs, etc.

4. Gmpo RehabiJilador: debe propemjcr a [uncionar en un local indepcndicnle del cons~lltono. Si

no exisle se debe. apoyar la fonnación y huen [uneionamiento dc est:! inslilución y gcstiOnar

con la Municipalic!ad la consecución del local y su l1abilitación.

-81-

! I j,

17

,

j:,

8.6. DEFlNICIONES OPERACIONALES PARA LA PROGRAMACION: ". .1. , ~

1. Edilcación

I, I Educación ,a la comunidad: esta attividad está orientada a toda la comunidad, sin diferenciar ,grupos especfficos, pudiendo ser realizada por profesionalcs 0 monitorcs entrenados, Los objetivos básìcos son que la pobladón identìfìque el hcher sin riesgo y ,

e] heher problema y que reconozea las complicadones de este úJtìmo.

1.2 Educadón ;1 grupos especfficos: esta aetividad está dirigida a deltos grupos con caracterfsticas especiales (por ej,: escolares, profesores, embarazadas, pacientes con enfermedadJs de evolución crónica, etc,). Tiene Jos mismos objetivos antcriorcs, agregándose: algunos otros, especffieos para cada grupo (ej,: en embarazadas se dehe priorizar el que éstas conozean los daños que el alcohol puede producir en el fcto), Puede ser reaJizada por profesionales 0 monitores capacitados,

2. Ülpaeitaeión:

Actividad dirigida a los integrantes profesionales y no profesionales del equipo de salud local. Tiene los n\ismos objetivos de la Educación. agregándose el aprendizajc de técnicas y destrezas para desðrro1Jar Jos roles que a éstos les compete como agentes de pesquisa y manejo de pacientcs y edhcadores de su comunidad.

3. Pesquisa:

Esta aetividad con,iste en la identitïeación de los hcbedores problema, en torma prceoz, con obje'to de evitar o! reveltir el daño biopsicosociaL

Dche ser dirigida por 105 miembros del equipo local de sa]ud mental y realizada por todos los trabajadores del consuJtorio, monitores y comunidad en general.

I I

En términos práct.j90s reprcsenta los EBBA positivos más otros casos detect ados par los medios scñalados' en el Capitulo 2.

I Los casos detectados 0 pesquisados dcbcn ser:,

!

Rotulados como tal en su', ficha clinica, con un color, marca 0 código previamente

eSlablecido,

Comunìcados a la enfermera, asìtente social 0 auxiliar de enfermerfa del program a de Beber

Problema, quiéh dehe lIevar un cuademo con el rcgistro dc estos casos (N", nombre. domìcilio), I

I .

Dcrivados al equipo del program a de Beber Problema para su recepción, sin trahas " ,

burocráticas, listas de espera, NO, rechazos. Todas las personas que realizan pesquisa dçben estar crt

conocimicnto del horariO, profcsional a cargo y lugar de recepciÖn dc eSlOS casos.

I ,

I'

, I I

I! I '

'!.

I', I -82-

.I

4. Intervención familiar (programar como inlervención de Salud Mental):

Atención a familiares de bcbcdores problema que acudcn a solicitar orientación. 0 apoyo para

el manejo de estos casos y/o información sobrc trat.1miento.

Esta actividad estará a cargo de la auxiliar del program a de BP quién:

Citará a ]a familia y/o el pacicnte a una entrcvista con la asistente social, precis;mdo la

uti]idad de dieha entccvista aunque ç] paCiente no concurra a ella (eslOs casos qucdatán en

ç] arehivo de Indecisos. mìcntras no manilïesten pcrsonalmcntc volumad de iniciar un

tratamiento).

Emregará a la familia cartillas, foliclOS educativos 0 cualquier otra infolll1ación penmcntc (gruIX)S de aUlOayuda en e] sector. etc.).

5. Recepción 0 Ingreso:

Esta aClividad consiste en una cntrcvista realizada par un miemhro del cquipo local de salmi

mental (asistcntc social. enfem\cra, auxiliar de enfcrmcna 0 monitor). a los pacicntcs en

consulta espontJnea 0 pesquisados por personal del cdnsultorio, 0 refcridos dcsde nivc!

sccundalio 0 tcrcÎarlo, como asimismo de instiwcioncs U organizacioncs de la comunidad:

Municipalidad, Ccntros de Madres, Ig1csias, Clubes Rchabilitadorcs de Aleohólicos.

Grupos AA, elc.).

ESla actividad debe ser programa(ja como inlcrvención de Salmi Mental.

Los objctivos (1c csta cntrcviSla sc adccuadn a cada caso y

los siguicntcs:

pueden incluir

Crear relación empálica con el alectado.

- Rccogcr inl"ormación prc1imìnJr tcnclientc a eSlahlcccr una aproximación diagnóslica de

Bcbedor Prohlema con p sin dependencia.

Ayudar a la rcso!ución de SlJ motivo de con~uHa.

, Incenlivar Sll ìncnrporaeión al programa de Beher Problema con meta deabstinencia 0

modcraeión.

Infonnar

com roles,

sobrc condicioncs lIel plan a scgll1r

eqlaboración de la familia, etc.).

(dla y hora lIc atweión, frecuencia de

En lénninqs prJeticos:

Ingrcsos: Son IOdos lös pacicntcs reeepeionallos en su condición de bebcdor prohlema,

aunque no manilïcsten îniciaJmcntc volunlad de scguir un tratamienlo y sólo qucdcn con la

posibilidad ahierla para decidirlo postcriOllllentc.

-83-

1 , , ,

5.1.

1 Se consideran 3:tipos de Ingreso:

Ingreso BPCD:' Sc Ie asignará un númem eorrelatìvo y se regìstrará entrevista resumìda en tarjet6n ad-hoc..

i Ingreso BPSD:I Se Ie asìgnará un númem correlatìvo con clave inicial SD y se regìstrará entrevìsta resurnida en tatjeta.

I Ingreso Indeci~b: Sc Ie asignará un númem correlativo y se regìstrará en forma resumida en

. ,

latjeta 0 cuaderno. Es recornendable tener un archivo para, peri6dìcarnente: I

conocer el nûrnero de personas en esta condicì6n (nuevas y antìguas). I

realizar algunas actividades con ellos (charla, educacì6n grupal, intervencìón de salud mental, etc.).

conoccr el N~ de personas que egresan de esta situaci6n y su causa, ejemplo: deciden iniciar tratarniento, se trasladan de domicìlìo, falleccn, etc.

5.2.

5.3.

6. Intervención deSalud MenIal:

Es la atención individual prestada al adulto con faetores de riesgo psicosoeial y/o problemas , ,

I, de salud mental detectados en las dìversas actividades del Prograrna del Adulto. Será efectuada I:

en los establcdmientos de atención primarìa por el equipo de salud y con la asesoría de profesìonales delsalud mental. 5us objetivos serán la prevención y/o tratamiento de] Beber PrOblema con y !sin dependencia en el paciente y en miembros de Sll grupo familiar. I

,.

7. Intervención Psicosocial de Grupo: J

Es el conjllntò de aceiones efectuada con un grupo de 2 ó más adultos eon eJ fin de I .

moditicar factores de riesgo psicosocial y/o problemas de salud mental. Se incluye en esta ,

actìvidad los diferentes tipos de técnicas de trabajo con grupos y con familias.

Será eféctuada e!l el eSlablecimiento de alcnci6n primaria por I ó más mìembros del cqUlpo ,

de salud y con \a asesorfa de profesionales de salud mental.

Sus objetivos soh la prevcnci6n y/o tratamiento del beber problema del adu!to y/o su grupo famìliar.

I

8. Inasistente:

Paciente que no asiste en el plaza de 90 días a una 0 más cilaeiones individuales 0 COil su

familia, programadas con ali,'Ún miembro del equipo de salud encargado de programa de beber problema.

I

,

I 9. Seguimiento:

Incluye una 0 más de las siguientcs actividades: revisión de fichas 0 tarjet6n, carta, visita domiciJiaria, cdnt.acto a través de monìtores 0 grupos de autoayuda. ctc., t.cndientes a

mantener intervdnciones con pacientes deleciados y/o ingresados con cl fin de dìsminuir e1 . ,

riesgo psìcosocial derivado de su inasistencia. Se programarán estas actividades de acuerdo a los recursos hLrnanos y materiales y a las condiciones particularcs de cada establecimiento.

I

I.

Ii :'

-84-

Estarán a cargo de la enfeffi1era, la asistcnte social, la auxiliar de enfeffi1ena 0 el monitor,

y sc consìgnarán en el tarjetón de cada paciente. En la visita domiciJiaria se intcntará con- ,

versar dìrectamente con el pacìente, avcriguando las causas de su inasislcncia: si el paciente

manificsta su intcnción dc reintegrarse a los controles se Ie citará para fccha próxima.

En el caso que el pacìente no eonculTa a este control se hará en 10 posible, una nueva visita

domicilìaria enfatizando los benefieios de continuar en tratamiento y Iratando de conscguir 0

mejorar eI apoyo de familiares. pucde ser recomendab1c dcjar abicrta la posibilidad dc nueva

atención sin prel1jar una nueva citación.

10, Abandono:

Sc considerará como abamlooo a los pacientes que:

cumplan 90 dfas de inasislentcs ;í pcsar de haberse cfccluado actividades de scguimiento.

_ mani!ïestcn expresa intención de retirarse del program a para BPCD 0 BPSD.

Nota: Por definición los casos Indeeisos no podrán entrar en esta clclsi!ïcación.

II. Traslado:

Pacicntc que cs rcfcriclo delìnitìva 0 transitoriarncntc a otm nivel de atcilción 0 at ITIlsmO !live!

pero en otro establceimiento (ej.: por cambio de dOl1lieilio).

12. Reingrcso:

Paciente antigun que estando prcviamenlc en ahandono 0 de aHa cs rcccpcionado para una

nueva intervcnción tcrapcútica.

13. Alia:

Acción por la cual se pone fìn a la inrervcnción lerapéutica. Los plalOs wgeridos scrán los

siguicIllCS:

dcspués de

y/o severa y

2 aílos de intcrvcnción tcrapeÚlica en paclcntcs con dcpcndcnçia rnodcrada

rcsultado Ideal 0 Esr,,~rado (vé,lSe Capítulo 6).

después l1e I ano

moderada y result ado

de

Ideal

intervcnción

o ESpCracio.

terèlpCÚlica en paciemcs con clepCndencia Icvc ()

después de (, mescs de inlervcnción tcr;lpeúlÍca e11 pacientes BP sin dependencia que

responden favorahlcl1lcnte (disminuyen a niveks sin ricsgo su cpnsul1lo de alcohol).

En pacicntes B PC!):

Es convenicnte programar y recomcndar controlcs post-aHa ca<.ia () nlCSCS enel ler. año y

postcriormentc 1 vel. a1 año. Adcmás, tanto cl pacientc como su famìJia lichen scr prcparados

para este moment{) y oja1á incorporados previarncnte en grupos lie ;Iutodyuda.

En pacientcs BPS D:

Es convenicnlc programar y recomcmlar un control anual con enlcrmcra 0 asislcntc social.

-85-

,

~. "

,

,

I

I I I~

'

,

I I, , , I

Ii I ,

I'

'I

14. Población Controlada: I

Se eonsidem como poblaci6n control ad a en 1 meso a la suma de:

. Ingresados Sil\ dependencia. . Ingresados eo\.1 dependencia.

Antiguos con citaciones aJ dfa.

. Inasistente hasta 90 dras. I

Altas con controles post-aHa al dfa.

8.7. CALENDARIZAC/ON DE ACT/VIDADES

O. . .

I "

I' d d . I hól Iversos servlclOs,que cuentan con program as para aten( er pacICntes con epen encm a co Ica, han disefjado calendhrios de intervención preestablecidos, con tareas y objelivos especffïcos a eumpHr pO!' los disliotos profesionales.

No existen evaluacioAes sobre la aplieabilidad, beneficios y/o dificultades de esta metodologfa, por 10 cual se recomienda que cada servicio se plantee si ha de continuar 0 no con ella y los cambios susceptibles,l según la realidad local.

I Algunos lineamientos para la eah~ndarización en Atención Prima ria

I 1. Concentrar el m:\yOl' número de contmles e intervencioncs en IDS 6 primcros meses. perfodo

en el cual cxiste mayOI' disposición y motivación pant'cl tratamiento.

2. Efeetuar un pmmedio de 12 intervenciones individuates por pacicnte en el ler. año del I

programa y concentmndo 8 de ellas en el ler. semestre y las otms 4 en el 22 semestre. I Efectuar un promedio no inferior a 6 intervenciones individuales por paciente en cl 22 año. I Brindar en la práctica un promedio de 18 atenciones por paciente en 2 años de scguimiento,

,

10 que equivale en recurso humano entre 6 a 9 horas de atención pmfcsional, según clitcrio I ,. de rendimiento utilizado, variable entre 2 y 3 1'01' homo 'i' I

OiStribuir las ilHervenciones profesionales, según retu1'Sos disponibles y adecuándolos

alas necesidadds y posibilidades de cada scrvicio y/o pacicntc.

Realizar 10 inte~enciones psicosociales de grupo por paciente en el ler. año de seguimientn.

7. Considerar las siguientes prioridac!es:

I' Ii:

I

I I I

I Ii

I Il:

I,

Ii 3.

4. I.

I,

5.

I

6.

I,

,

I ,

I

I

II

I

En el ler. JIlCS dc IIlención. I

. Establccer rclación cmpática, comprcnder su pmblcmática. . I.ó I Detener Ja mgestl n anonna.

Estudio Oiagl,16stico del Beber Problema (Examen Ffsico - Laboratorio), Identitìcación1dc áreas más afectadas c intcrvcnciones neccsarias 0 susceptibles.

. Motivar e1 cUl~Plimicnto de ta meta de abstincncia 0 modcraci6n, tanto en el pacientc como en su familia.

-86-

Entre el 2" y 6" meso

Mantener abstinencia 0 moderación.

Rcforzar logros.

Prevenir recafdas

Educar a la familia

Iniciar terapia de gmpo.

Incorporación a un gmpo de autoayuda.

Entre los 6 meses y el 1er. año de control.

Oar de alta a los BPSO.

. Rcforzar logros de BPCO.

Prevenir recaídas

Entregar cOOlenidos educativos.

Explorar árcas afCCladas no intcrvcnidas.

RclÖrLar participación en gnJpo de autoayuda.

Estimular incorporaci6n a gmpo de autoayuda (si no se ha producidO antes).

Entre los 12 lIleses y el fin del 2" ano.

RetÖrl.ar logros.

Prevenir recaídas.

Motivar cOlllinuidad en el program a hasta cl alta, y en grupo de autoayuda " posteriOli.

Preparar el alta.

Dar de alIa.

8. Considcrar Ios ncccsarios ajustes en caso de pacicntcs con recafdas, inasìstentes,

con problem~!s médicos. nCllropsiqlliátricos. CIlSIS familiares. etc.

-87-

CAPITULO 9

PROCESAMIENTO

DE LA INFORMACION

En cl Capftulo 7 sc presenta con detalle la manera de rccoger la infonnación sobre cl cstado

actualizado de cad a pacicnte. Se utìlizará el TarJetón Ad.hoc para los BPCD y la talJeta más

seneilla para Ios HPSP. No se dcscarta cl uso de la Ilcba clfnica de cad a estableÖmiento para cl

registro de información que pueda resultar necesaria u oportuna para el cquipo de salud. EjernpIo:

exárnenes de laboratorio, relación más detallada t1c cvaluaeión médica y/o psicológica, entrevìsta

a familiares, rcsullado de una visita a domicilio, ete.

9.1. ORGANIZACION DEL ARCH/VO

Para los HPCO:

Se rccomìcnda tencr un sistema de archivo de tarjctoncs en una i.:uja de madera, COil las

dimensiones apropiadas. En esta caja se sugiere cl siguiente orden: (Vcr esquema)

PENDIENTES

.... ABANDONOS 0 PASIVOS

TRASLADOS

ALTAS CON CONTROLES' '.

POST ALTA AL DlA .,' "-:"';

INASISTENTES A 90 DIAS

,tNÁSISTENTESA 60 D1ÂS

INASISTENTES A 30 DlAS

ANTIQUOS: CITAtION AL DIA ",-

INGRESOS Y REINGRESOS DEL MES

-89-

I I

I Ii-

I I

" I ,

I I,

I I

, I;

II I I r

,

I' .'

Estas categorfas se encuentran detinidas cn cI Capftulo 8, a excepción de los Casos !'endientes que corresponden a IÞs tarjetones de pacientcs que esperan definir su situación, ej.:

.1 . - eontmuar 0 no su tratan1!ento

con ìnfonTIcs 10

exámenes pendicntes, de sum a importancia

otms casos

I

Mensualmcnte se revisan los tarjclOncs de 108 inasislcnles, los casos pcndientes colocando ,

distintìvos, clips, m,u:cas de color u Olros, para:

a) organizar las act/vidades de seguimiento (vcr Capírulo 8)

b) facilitar el cen~,g! mensual según la planilla del Cuadro W 29. !'uedcn agregarse otros datos de interés para cl program a local:

N9 de visitÆ\S'domiciJiarias realizadas I I

NQ de pacicntes encargados a monitores

NOd .1. .

. e paelCn(es aSlstentcs a terapla grupal, Cle. i Pasados 10 90 dfas los talJetones de inasistcntcs se ubican en la sección ABANDONOS I

o PASlVOSI debiéndose babcr realizado al menos 2 contaclOS (visitas u citaciones al paciente 0 su familiar rcsponsable)

I I

Para los BPSD:'

S d '1'1 .

d' III e pue e utI lzar un archlvador e talJetas con e Imsmo orden, 0 sene I amentc en orden ,

cronológico 0 alfabético. I

En todo caso cada mes se debcrá rcvisar este archivo (a cargo de cnfcnnera 0 auxiliar) para I

la p!anificación del trabajo en tcrrcno.

i I I I I'

II I I

I! i ~ .

9.2. IMPORTANC1A DEL REGISTRO

I II

I,: I'

I I I'

En !os capftulos prcçcdcntes sc ha anaJizado distintos aspectos del Beber Problcma ,~ntrcgándose difercntcs lincamicntbs para su manejo precoz en una amp!ia gama de posibilidades. Sin embargo ,

este gran csfucrzol quedarfa truneo si el cquipo dc salud no da la dcbida importancia a la recolección y aná!isis de Ja infOlmación que oblenga y a la trasmisión dc estos datos a nivcles cenlrales para una vlsión más globa! del grado de cobCrtura (no só!o númcrica) y pcrfeccionar la programación en IOS! distintns nivelcs (MINSAL, Servicio de Salud, Establecimiento).

Se recomienda que dada cstablecimicnto de salud de! nive! primario - secundario y terciario Ilene una Planilla de Infdme Trimcstral (ver Cuadro N" 29) Y e1abore su Evaluaeión Anual en basc a ,

la pauta propuesta. (Vcr Cuadro N" 30). I

EJ Servicio de S,Oud consolidará la infonnación de !os establceimientos de salud de su área I

geográlica comp!etando la pauta que se sugierc cn el Cuadro N' 31.

I I

I

I ,I

I 1'1

"

-90- I, "

CUADRO NQ 29

PLANILLA PARA INFORME TRIMESTRAL DE ATENCION PRIMARIA - PROGRAM A BEBER PROBLEMA

MES OBSERVACIONES

l. BP Pcsquisados

2. Ingresos BPCD

3. IngrcsoS BPSD

4. Ingrcsos Jndccisos 0 no clasificados

5. Anliguos con Ci laciÖn al día

..-- 6. Jnasislcntes haSla 90 dfas

7. Dados de AHa en el mcs

8. Antiguos de AHa con conlroles posl-aha al día

9. TOlal de PoblaciÖn Conlrolada

10. Población en Abandono

-9J-

CUADRO NQ 30

PAUTA PARA LA EVALUACION ANUAL NIVEL PRIMARIO - SECUNDARIO Y TERCIARIO

- I I

1. Cobertura aIcanzada en el petiodo: Resumen de Planillas trimestrales exceptuados los puntos 5 - 61y 9 que no se pueden sumar mes ames.

2. I

Número de Illtervenciones Psicosociales Grupales realizadas. Número de Asistentes

3. Formaci6n del Monitores y Trabajo realizado por éstos.

4. Trabajo con lå Comunidad.

5. cumPlimiento\ de Normas Programáticas.

6. Uso de RecUf$os Humanos r:

! 7. Número de Pacìentes Integrados a Grupos de Autoayuda.

8. Resultados del Tratamiento de BPCD.

I .

N' DE CASOS IDEAL ESPERADO INSUFIC. FRACASO DESCONOCIDO I

-- -

Ingresados hace 3 meses

Ingresados hace 61 meses

--- , ,

Ingresados hace 12 meses "

i

Ingresados hace 24 meses " ,

-

9. Resultados de tanejo del BPSD

,

NO DE CASOS IGUAL MEJOR PEOR SE IGNORA I

- i

IngreSados hace 3 I

'meses

I Ingresados hace 6 meses

,

I

Ingresados hace 12 meses ,

,

Ingresados hace 24, meses

-92-

CUADRO N' 31

PAUTA PARA EL INFORME SEMESTRAL

DEL PROGRAMA BP SERVICIO DE SALlJD

Scmcstrc: AHo:

- Población Asignada .

- Población mayor de 15 años

-- - Población en ncsgo B.P.

- .

-- - Pob! aei6n Pcsquisada

- Pobl ación en Control SIt1 Dcpcndcneia

- Población en Control con Dcpcndcncia

---~---~ - BPSD Intcrvcnidos con Exito

- BPCD Intervcnidos con Exilo

(rcsulta(lo Ideal 0 Esperado)

-93-

ANEXOS

ANEXO NQ 1

EXTRACTO DE INTERNACIONAL

LA DE

CTE - 10. DECIMA REVISION LAS ENFERMEDi\DES

DE LA CLASIFICACION

Scgún csta clasilkaci6n 10s trastomos mentales y 11el componamiento dchido al consumo dc

a]cohol dcben ser catalogados cön la dcsignaci6n general r: 10.

A los trastomos provocados por otras sustancias sicotropas corresponde la mlsma letra F

seguida de dös dlgitos (del II al 19) especffica para cad a sustancia.

Cuando los trastomos mentales son provocados por más de una sustancia sc deben sefialar con

F 10 s610 si el alcohol es la sustancia que tiene mayor peso causal en el traslomo.

En esta c1asificaci6n el cuano digito debe aludir dircctamente al cuadro clfnico concreto y el

quinto dfgilO a su variante 0 complicaci6n. Si se utiJizan. se reemplaza el 0 del F 10 por el

signo (X)

Este anexo, COnlicne la lista dc los diferentcs euadros elínieos que contempla cst a clasifìcaci6n

y sus rcspectivos c6digos.

Sc agrega la dcscripci6n y pautas para cl diagn6stico difcrencial de los lrastamos F 10 más

[reeuentes: Intoxicacì6n Aguda, Cons.umo Perjudicial, Sindrome de Dcpendencìa, Sfndrome de

Abstinencia.

No se incluye en este anexo (por su interés 5610 para especialistas) las descripciönes de:

Trastomo Psicótico, Sfndrome Amné$lico, y Traslömo Psie6tico Residual y de Comicnzo

Tardfo Inducido por cl Alcohol.

F 100 Intoxicaei6n aguda

00 No complicada

01 Con traumatismo 0 Icsi6n corporal

02 Con otra complicaci6n de fndole. médica

03 Con delirium

04 Con distorsioncs de la pcrccpci6n

OS Con coma 06 Con convulsiones 07 Intoxicaci6n palolÖgica

-95-

Consumó pØrjudicial

I Sfndrome de Dcpendencia

" I

I

F 101

I, I'

I: I

II I

F 102

20 En la' actualidad en abstinencia 21 En läaètualidad en abstinencia en un medio protegido 22 En la lactualidad en un régimen clfnico de mantenimiento 0 sustitución supervisado 23 En la actualidad en abslincncia en tratmnicnto con sustancias avcrsivas 0 bloqueantcs 24 Con consumo actual de la sustancia 25 C' ,

on consumo contmuo 26 Con c6nsumo episódieo (dipsomanfa) ,

, : ,

I I J

! ,

, , ,

'I

F 103 Sfndrome de Abstinencia

I 30 31

No complicado ,

Can convulsioncs I

I" F lO4 Sfndrome de Abstinencia con Delirium

I , ,

, I, ,

I I I I

I I

I I

" I

I, Ii I'

I "

I I ,

! I r:

"

" I I

I

I,

"

I

40 41

Sin convulsiones I

Con CO(1Vulsiones

F 105 Trastomos psicóticos ,I

50 Esquizofrcnilorme I

51 Conprepominio de ideas delirantcs 52 Con predominio de alucinaciones

,

,53 Con prc(lominio de sfntomas polimorfos ,

54 Con predominio de sfntomas deprcsivos I <,' 55 Con pre(jominio de sfmomas manfacos

56 Trastombs' psicótico mixto ,1,

F 106 Sfndrome Amnésieo

F 107 Trastomos Psicótico Residual y de Comienzo Tardfo Indueido pOl' el Alcohol u otras ,

SU'stancias psicòtropas

[70' Con revJiscencias ("fiashbacks")

71 Trastomo~ de la personalidad 0 del comportamiento 72 Trastomo .,afcclivo residual

,

73 Dcmencia inducida pOl' cl alcohol u otras sustancias psicolropas '

,

74 Gtro dcterioro cognoscitivo ,

, 75 Trastomo, psicótico de comienzo tardfo inducido pOl' alcohol u otras sustancias psicOlr'opas,

F 108 Olros trastomos'mentales 0 del compol1amicnto

F 109 Transtorno mentàl 0 del compoJ1amicnto sin especificaciones 1'.'

I I I

I I

I I

-96-

DESCIUPCION DE TRASTORNOS MAS FRECUENTES

F 100 In(oxicadón Aguda

Sc trata de un cstado transitono consccutivo a la îngcsJión () asimilación de susuncias

psieotropas 0 de alcohol que prodJlce alteraciones del nivel de cooCieoeia, de la cognici6n,

de la pcrccpCiÖn, del cstado afcctivo, del comportamienlO 0 de mras rUnciones y res-

puestas lisiolÖgicas 0 psicolÖgicas.

Este cs cl diagn6stieo principal s610 en los C(lSOS en los que la intoxicaciÖn se presenta

en ausencia de problemas más graves 0 persistentcs relacionados con alcohol u otras

sustancias psicotropas. Si no fucra aSf, tienen prcfercncia ros diagn6sticos de consumo

pcrjudicial (F 101), sfndrome de dependencia (F 1(2) 0 traslomos psicÖticos (F IOS).

Pautas para el diagnóstico

La intöxicación aguda suclc tcner una rc!acìón c~!Jccha con las dosis lÍe la sustancia (vcr

cl capftulo XX de 13 CILe 10), aunque hay excepeiones en il\divi,juos con ciena pawlogia

orgánica subyaccnte (por ejemplo, con una insuiicicncia rcnal 0 hepática) en 10s que dosis

rclativamcntc pcqueñas pucdcn dar lugar it una intoxic;lCìón dcsproporcionadamcTìtc grave.

La dcsinhibición relacionada con cJ contcXto social (por cjcmplo: en fiestas 0 camava1cs)

debc también ser (cnida cn cUenta. La intOxicaeiÖn aguda es un fen6rt1eno transitorio. La

intcnsidad de la intoxÎcación disminuyc con cl ticmpo, y sus CfCClOS dcsaparcccn SI no

repite el e(J11SUmO de la susianeia. La ree\lperaciÖn es comp1cta exeepto cuando el tejido

cerebral est<l dañado 0 surge alguna otra eomplicaeiÖn. Los sfntomas de la intoxieaci6n no

tienen pm qué rel1ejar siempre la aeciÖn prill1aria de la ""Ianeia. Por ejcmplo, las

suslancias psicotrüpas dcprcsoras dclsistema nCfvioso central pucdcn producir sfnlomas de

agitaci6n 0 hiperreaetividad, 0 las sustancias psicolropas estirt1ulantes dar lugar a un

cstado de introvcrsi6n y rClraimicnw social. L..os ('fcctos de aigunas sustancias COino cl

cannabis y los alucinÖgenos son particularmenLe imprevisibles. Por otra parte ll1uchas

suslaneias psicolropas pueden produeir cfcelos de (jiferentcs tipos Cn funci6n de la dosis.

Por cjemplo, cl alcohol que a dosis bajas pareee tener Glectos estimulantes dcl

cort1porlamiento, prOduce agilaei6n y agrcsividad al aumcntar la dosis, y a niveles muy

elcvados da lugar a una clara scdaciÖn.

IncJuyc: Embriagucz aguda en alcolm!isl1lo.

"Mal viajc" (debido a drogas alueinógcnas).

EmbriaguCi. sin espcciJicaeión.

DiagnÔstim DiferellCÎal

Hay que tcner en cuenta los tr;\(nnalismos craneoencefálieos ag\](jos y la hilx'glicemia.

También hay que eonsiderar que la intoxieaeiÖn puede ser la eonsccucncia de un consUfllO

mixto de suslancias.

Puedc rccurrirsc al quinto ear<lcler siguienlC para indica! si la intoxicaciÖn aguda liene alguna

eompl icacìÖn.

-97-

I

I, I

I

I

FIOOO No Gomplicada (los slnlomas varian de intensidad, pcm suclen eslar cn re1aciÓn con la dosis, (:n especial alas niveles más altos).

FI ()() I Can traumatismo 0 lesión corporal.

FlO02 Can otra complieación médica (par ejemp10, hemmemesis, aspiraciÓn de vómÎtos, etc,).

1 I'

1 1

FIO03 Con ,delirium.

Can 1distorsioncs de la perccpción. FI004

FI005 Con coma.

, , FlOO6 Can' convulsiones.

1 I I'

I ,I

I

FIOO? IntoxlcaciÓn pato1ógica (se aplica sóJo al alcohol). ,

Consiste en la aparición brusca de un comportamiento agresivo 0 vi01ento, no ,

caractcnsticos de individuos en estado sobrio, después de ingerir una cantidad de a!coh61 que no producina intoxicación en la mayorfa de las personas.

I I I I'.

I i I,

FIOt Consumo pcrjudicial I

5e trata de una fonna de consumo que está afcclando ya a la salud física (como en los ,

casas de hepatitis par administración dc sustancias psiGOlropas por via parenteral) 0 mental, como por ejeniplo, los episodios de Irastoroos depresivos secundarios al consumo exccsivo de alcohol.

Pautas para ~I diagn6stico

I

EI diagnóst;co requicre que se hay a afectado la sa1ud mental 0 física dcl que consume la sustancia.

,

I

I' .

! I' ,

I I I

I I

Las fonnas pcrjudicia1es de consumo son a mcnudo cnticados por terceros y suclen dar ,

lugar a consectiencias socialcs adversas de var;os tlpos. EI hecho de que una forma de consumo 0 una' sustancia en particular sean reprobados por terceros 0 por el entomo en general, no es þor sl mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco 10 es sólo el hechó de haber pOdido delÌvar en alguna consecuencia social negativa tales como ,

dctenclón 0 ruplura matrimonial. Las intoxicaciones 3gudas (Vcr F1 x 0) y las resacas no son en si mismas evidencias sufïcicntcs del "daño para la salud" requcrido para el diagnóstico de consumo petjudlciaL

I EI consumo pcrjudicial no dcbe dial,'t1osticarsc si cSlán presentes un slndrome de dependencia (FI x 2), Un :transtomo psicótico (F1 x 5) u Olras form as especJlìcas de traslomos re!acionados con alcohol u Olras sustancias psicotropas.

" I' I'

II

I

I' I

I, I

-98-

F102 Sindrome de dependencìa

Se trau\ de un conjunto de manifestaciones fìsiológicas. comp0l1arnenta1cs y cognosCJ1JvaS

en c1 cual cl con:-;urno de una droga, 0 de un lipo lie elias, adquierc 1a mdxima plioridad

para el individuo, mayor incluso que cua11luicr Olro tiro de comporti.urdcnto de Ins que en cl pasado luvieran cI valor rnás alto. La rnanife$tación caraeteríslicas del síndrome de

dcpcndencia cs el deseo (a mcnudo fuerte y a vçees insuperable) de ingcrir slJslancias

psicolropas (aun cuan~to hayan sido prescritas pOl' un médico), alcohol 0 tabacD. La rccaída

en c1 consumo de una suslancia desput:s de un pClíodo de abslincncia lleva a la instauración

mj~ rápida del re$lO de las CimclelÍslicas del síndrome de 10 que sucede en individuos

no dependientes.

Pautas puru el diugnóstil'O

El diagnóstîco de dcpcndcllcia sÖ!o debe hacersc si durante algtÍn D10111elllo en los docc

mcses previos (} de un modo continuo han est ado prescntcs tres 0 mi-; de los rasgos siguientc:.;:

a) Dcseo int.cnso 0 VivcIlcia de una cornrHlIsiÓ/l a cOllsumir UIl;} sustancia.

h) DismìnuciÒn de la capacidad paLl comro1ar el consumo de uml sustancia 0 aJcoho!, Uflas

v'tees para conlrolar el comienzo de! consumo y otras para pot1er lcnìlinarlo. En dcFinitiva

para controlar la cantidad consumida.

c) Síntomas somáticos de un sÎndromc de abstinencia (Vcr FI x 3, FI x 4) cuando el

consumo dc la sustancia hu cc,ado b cJisminuído, confinnado por cI síndromc de

abstinencì3 caractcrístico de la sustancia; 0 el consurno de la mism;l sustancia (0 de otra

muy pr6xima) con la intención de aliviar 0 cvitar los sí!ltnrnas de abstincncia,

d) Tolcrancìa, de tal mantra que se rcquicre un <lUll1cnto prngresivo de 13 dosis (1c la

sustancia para conseguir Ins mismo efectns que orìginalmentc producían dosis rnjs hajas

(son c.lcmpIO$ clave$ los de la dependentia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay

indìviduos que pucden Ilcgar a ingcrîr dosis suficicl1tcs para incapacilar 0 provocar la

mUc!1e a personas en !as que no est;) rrescntc una lolcrancía).

e) Abandono progresivo (1e otras fuentcs de placer odiversiones, a causa del consumo

de 1a sustancia; aumcnto del ticmpo ncccsario rara obtcncr 0 ingerir las sustancias 0

para reeuperarse dc sus cICClOS.

I) Persistcilcia en el consumo de la sustancia a pesar de sus cvidcntcs consccucncias

pcrjudicia1cs, tal como daÎ10s hep:Üicos pOI" consumo exces!vo de alcohol, cstados de

ánimo dcpresivos cOllscculivos a pcrîodos de, consumo cJcvados de una sustancia 0

dctcrioro cognilivo secundario al consurno de la "uswncia. Debe investigarse a londo

51 la persona que consume 1(1 ,susumcia cs consCÍentc, 0 pu('ck J1egar a serlo, de !a

naturaJeza y graved ad de los pcrjuicios.

También se ha dest:lÎto como una característica cscncia1 la reducción progresiva de las

distintas formas dc consumo de la sustancia 0 alcohol (pm cjcmplO, tendcncia a ingcrir

bcbidas alcohólicas entre ,cmanas y los lïnes de scmana al margen dc las nDlmas sociales

accplUcJas para un consurno adecuado de alcohol)

-99-

Una caractcristica esencial de! sindrome de dependencia es que deben estar presentes el .

,

consumo de una sustancia 0 cl deseo de eonsumirla. La conciencia subjetiva de la compulsión sucle prcsenthse cuando se intenta frenar 0 controlar el consumo de la sustancia. Este

,

requisito diagnóstico excluye a los enfermos quirúrgicos que reciben opiáceos para alivio del dolor ytque pueden presentar sintomas de un estado de abstincncia a opiáceos cuan(10 no se les proporciona la sustancia. pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma.

J EI sindromcde dependencia puedc presentarse a una sustancia cspecifica (por ejemplo, tabaco o dial,cparAj;!para una clase de sustancias(por ejemplo. opiáceos) 0 para un espeClfo más

,',,: I

am plio de sustancias diferentes(como en el caso de los individuos que sienten la compulsión ,

a consumi~ por 10 general cualquier tipo de sustaneia disponible y en los que se presentan inquietud. agltación 0 sintomas somáticos de un cstado de abstinencia. aI verse plivados

i

de las sustancias).

.1 Incluye: AIcohoIismo

:1 DIpsomania

,

Adicci6n a fármacos

"

, I( i:

I, ~I

t

"

::

i~

I. .

EI diagnóstico de sindrome de dcpendencia sc puede espccificar más con IDS siguienles ~.. .

c6digos de' clnco carácteres:

~' FI020 En la actualidad en abstioencia

I! .),

FI021 En "Ia actualidad en ahstincncia en un "

terap4utica. prisi6n, etc.).

En la actualidad en un régimen clinico de mantenimiento () sustitución en un I

régit)'jen clinico de mantenimienlo 0 sustiluci6n supervisado (par ejemplo, con ,

metadona. con chicles. 0 parches de nicotina) (dcpendencia controlada).

En la actualidad en abslinencia con tratamiento con sustancias aversivas 0

bloqu~antes (por ejemplo. disulfiram 0 naltresona).

I" .

Con consumo actual de la sustancia (dcpendcncia activa)

F 1022

1

Ii, Ii: I.

Fl023

F1024 :<'

t1)edio protcgido (hospital. comunidad .

F1025 Con consumo continuo :'!;;I

I FI026 Con consumo epis6dico (dipsomania) I

, .

FI03 Síndrome, de abstinencia

Se trata de ~h

conjunto de sintomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad qu~ Ise presentan cuando hay una ab",tinencia ahsoiuta 0 relativa de una detenninada

sustancia, tras un consumo reiterado, general mente prolongado 0 dosis elevadas. EI comienzo ,

y la evolueióp del estado de abslinencia están limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo"de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. EI sindrome Ide abstineneia puede eomplicarse con eonvulsiones. ,

.' II '.

,

,

,

"

- 100-

PHutas pHra el db1gnÜstico

EI sfndrome de abstineneia os uno de los indicadorcs de la presencia del ,fndrOlI1c de

dcpcndcncia (Véasc FI x 2), por 10 cual ('stc diagnõstìto tamhiên debt scr t01lladn en

consideration.

EI (1iagnõstico de sínc1romc de ~!bs!inencia dchc tClwr priorid~Hi si l'S c! motivo de la cOl1sulLil

y sì tiene ulJa gravcdad su!ïcicl1lC cOmo p:!r~! rcqucrir pOl' si misIl10 alcnciÔn médica.

I.,os sfntomas somáticos varían de acucrdo con !a stlslancia consumida. Los transtOJ1l0S

psicológicos (pm ejemplo ansitdad, deprcsión 0 Irastornos de suenos) son tam!)ic'n rasgos

frccucntcs de la ahstinencia. Es caraclcdslico que Ins cnfcnnos cucnlcn que 10s síntomas

de abstincncia dcsaparcccn cuando vuclvcn a consu1llir la sustancia.

Es ncccsario rcconiar que Ins síntolnas deJ síndrolî1c de ahslincncia putden inducirse ~X)!'

Gstímulos condicionados aprcndidos, atin en laau~cncia de un u:-;o prcvìo inmcdi:no de

sustancia. En CSIOS casos cl diagnÖsiico de síndmmC: de ahstincntia so]osc had si 10 requicre

su gravc(1ad.

Diagnóstico diferendal

Hay que lener en cucnta que 111uchos síntÖmas del síndromc de abstincncìa puedc ser

consccucncia (1c otros transtornos psiquiátricos, POI' cjcmpl{) de irastolTìos de ansiedad n

dcprcsivos. La simple "resaca" 0 un temblor de otra etiologfa no dehe conft.1T1dirsc cun los

síntomas de un sfnc1romc de ahstillcncia,

EI diagn6stico de síndroillc de <.Jhslincncia sc pW..'J1c CO!lcrctar más COil un quinto car;kler:

F1030 No complicado

F 1031 Con convulsiones

F104 Síndrome de abstinenda run delirium

Se trata de un transtorno en cl que un sfndromc de abslinencia (Vcr FI X 3) se complica

con un delirium.

Codifiear aquf c1 delidum tremens induei(]o lXJI alcol1ol.

Delirium tremens es un cSlado tóxico - confusional acompañado de lrastoll1os somáticos, de

corta duración y que a vel'es pone en peJigro la vida. Suelc str consecucncia (Ie la abstinenl'ia

absoluta 0 rcJativa de alcohol en personas con una grave dcpendcncia can largos antecedenles

de consumo. EI delirium tremens comicn/a, por IQ general, <1(spuc's de interrumpir cl

consumo de alcohol, aunque puedc scr provocado por olms factorcs (traumalismos 0

infcceiQnes). En algunoo casos SC present a durante episodios de consumo c\cvacJo de aIC\111ol,

en estc caso debc codi fìcarsc aquf.

-101--

t' j'

,

,

I 'jl

I, I;,

I I I

I i:

of I,.

I I, I 1 I 1

'I II ,

I I I

JI r

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I I

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I

I I I

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J: I'

1 I

I,

I I

I I:,

I, I I;

I

i"

1

Los sfntoma$ prodrómicos tfpieos son insomnia, temblores y miedo, A veees el comienzo está preeedi~o POI' convulsiones de abstineneia, La trfada clásica de sfntomas consiste en obnubilaci6n! de la concieneia y estado confusional, alueinaciones e ilusiones vivfdas en eualquier modalidad sensorial y temblor intenso, Pueden aparccer también ideas delirames,

. I

"

agitaci6n, insomnio, inversi6n del cicio sueño - vigilia y sfmomas de excitación del sistema " I. nervwso vegetauvo.

i Exluye: Delirium no inducido pOl' alcohol u otras sustancias psicotropas,

EI diagnðSlicJ de sfndrome de abstinencia con ,Ielirium puede eoncretarsc más con otros I dos earaetéres:

FI040 Sin, convulsiones

F1041 Con eonvulsiones

,

1 I I

I

-102-

ANEXO NQ 2

DIAGNOSTICO DEL CONS!JMO DE DROGAS EN ADOLESCENTES

EI usn de sustancias qufmicas por un Joven no implica necesariamcnte que .este sea

fannacodependiente. Por otra pane, muchos adolescentes son usuarios cr60icos de sustancias quf.

micas sin que su familia 10 perciba. EI rol dcl cIfnico por 10 tanto es complejo, ya que por un

lado debe a veces tranquilizara padres asustados por haber sabido que su hijo us6 marihuaoa en

Forma experimental 0 porque se cmbriag6 en una rcuni6n social, y par otra parte detcctar un

consumo habitual en un joven renuente a inFormar al respecto.

Las entrevistas con adolescentes siempre enfrcntan en primer ténnino la nccesidad de crear una

atm6sfera dé eonfia,j7a que pennil<[ la comunicaci6n efectiva. Este paso es delicado cuando surge

cl tern a del uso de drogas, y para ello es necesario que el entrevistadm tenga claro que su

pacienle es cl adolescente, y no los padres de éste. Es claro también que existe una relac.i6n con

clIos, y que cI clinico debe tamblén lener un buen niveJ de comunicación con la Familia, pero c1

eje de Ja relaeión terapeuta.paciente pasa pm la relaciÓn de trabajo con cJ mismo joven. Dentro

de las destrezas hásicas necesarias para obtener csta rclaci6n está demostrar un interés y preoeu.

paCión genuinos por el adolescente. Si cI elínico experimenta rechazo 0 disgusto por un posible

drogadicto, 0 se siente claramente identifìcado con Ios padres, es diFfcii que se desarrol.le un buen

Oujo de comunieación. Es import ante por clio saber escuchar y coloearse en una aClitud tal, que

permita al adoJescenlc expresar sus punlos de vista. Esto no signilïca que el clfnico deba ncee.

sanamcnle aceptar esoS puntos de vista, ni que omita expresar opiniones en relaeión al consumo

de drogas y sus eFeelos. En general, el adolescente acude a él no como a un amigo, sino como

a un experto que liene infonnaci6n y destrezas necesiuias para enfrentar una situación compleja.

La entrevista con adolescentes que están usando drogas ilfcitas puede darse en diversas

circunstancias: durante un chequeo rutinario de salud escolar 0 de medicìna del depone 0 a

petición de un padre prcocupado, 0 porque las autoridades de la escuela han requendo de un punlo

de vista experto. Menos frecuentemente, el contacto será una urgeneia después de una sobredosis

o un efecto adverso de una droga 0 del alcohol. Existe un continuo de situaciones por las cuales

puede consultar el adolescente, desde la consulta espontánea, más bien raraa esta cdad, haSla la

evaluaciÖn for/.ada para peritaJc.

Las consultas para cvaluaciÖn formal sc dan a menudo en hospitales 0 en institueioncs que deben

emitir peritajes a pctición judiCial. En esla situaciÖn cs diffeil aspirar a una relación confiada con

el adolescenle y es necesario accptar de panida que cI joven dará escasa inFormación conFiablc.

Sólo cuando está obviamente intoxicado 0 exislen señales de pinchazos de jeringa secundarios al

uso parenteraJ 0 evidcncia de laboralorio, cs posible concluir con certeza que existió un consumo

de drogas.

En la visita rutinaria de salud. pm el contrario, es esperable que exista una relaciÖn más confìa.

da, espccÜùmente cuando es cl pediatra que conoee al joven desde niño. En la visita del adoles.

cente de 12 a 14 años el aspecto de confidencialidad pasa a ser cada vez rnás importantc y dehicra

dejarse en claro 4 éSle y a sus padres que 10 que se habla está cubicrto pm el secreto profesional.

Al mismo tiempo, el jovcn debiera saber qué aspectos de la información entregada puedcn seT

-103-

conversados con IDS padres. Esto impliea que sì hay hechos que hag~n al profeslonal terner por la intcglidad ffsìca o!

mental del joven 0 de terceros, se haga neccsario dar cuema de cllos a quienes sea pertinente. ,Ú,bitualmente, sin embargo, sl se Ie pide autorización al adolescente para compartir información con su familia, éstc la otorga fácilmcnte. En cuanto a la comunicación directa de los padres al prqfesional, pucde ser útil que ésta la hagan ellos antes de Ia entrevista con el adolescente, y mejot aún, en presencia dc éste. I

Existen preguntas qub se pueden hacer de rutina para aveliguar acerca del consutno de drogas, sea en forma esenta (coino cuestionanos pre-visila) u oral. Algunos adolescentes dan más información " t

por cscrito, otros durame la entrcvista. Las Tabl;ls I y 2 resumen algunas de cstas pregumas.

I !

I, I'

] I .

I I,

I I

I I I

I I l

1

I i I. I I,

I,

I,

I I i, I'

I

TABLA J: PREGUNTAS DE CUESTIONARIO ,

SOSTANCIAS J

]. i,Has fumado cigarlillos') I

2. i.Has fumado marihuana?

RELEVANTES A ABUSO DE

,

3. i,Has pasado por perfodos de depresión 0 "bajones"?

I~Has mado alcohol 0 drogas para mejorar el ánimo? I ]

i,Has usado aleohbl 0 drogas al semirte solo?

T .

I b ? j, ICnes amlgos que acostum ran cmborracharsc 0 volarsc en las fiestas.

I (fe has emborraehado 0 volado en las fiestas?

i.Tìenes amigos q&e aeostumbran emborraeharse 0 volarse en eoneicrtos de roek'l .

I i,Te has emborrachado 0 volado en concief1os de rock?

I i.Han bajado tus ,notas ultimamente?

i.HaS repetidoeuiso cl último año? I

i,Has [enido que hablar con el orientador 0 el profesor jefe ultimamente') I

i,Sientes que tus padres 0 amigos ya no te eomprenden?

! "

I I, I I

!

I I I: I, II I l'

!,

'I

4.

5,

6.

7.

8.

9.

10, I I

t I

I I

II.

12.

" , 13.

I I

I I I

] I

'I

i I

II',

I !.

I

I

I' I I

- 104 -

TABLA 2: PREGUNTAS PARA EXPLORAR CONSUMO DE DRO(;AS DURANTE UNA

ENTREVISTA

L {,Vas a fiestas? j,Qué haces en cllas'! ì,Tom~\s tragos? (,Tc has crnborrachado Cil una fìesta

aJguna vcz? {T'c has volado?

2. (,Has cSLado en un auto con un al1lIgo mancjando ton tragos? i,O volado? i,Has mancjado

cstando con tragos?

3. j,Vas a concicrtos de múslca rÖck? (,Tomas alJí? i,Tc has voJado CIl algÜn concÌcI1o'!

4. j,Dcspués de tnmar trago, sc tc ha 0Iv1(\a<-10 a1guna vel 10 que stlccdiÒ?

5. (,Has cambì~Hi{) de grupo de amigos rl'cicnicmerìtc'! ('por qué?

6. ;:rc has scntido de mal gCnJo. irriLab1c () dcsanimacio u!timarncI1tc?

7. j,Has tcnido discusiom.:s en casa 0 con Ins amlgos uHirnamcntc',)

S. i,Eslás poloJcalldo" i,CÖmo van las cosas" i.l LIs lenido peJcas con III polola"

9. i,Has tcnido pelcas ell las que Ie hayas pcgado a (mos" i,Le has pegado a tus hemlanos 0

hennanas? (,I-Jas pc:Jeado ultimamentc cem tus padres?

to. ;,picnsas que tu consumo de a1tohO\ cs un prohlema? i'por qué?

Las prcguntas antcriorcs dcbcn hacersc en fOIlTJa lranquiJa, pem dìrccta. Los adolcsccnles sabcn

cuando han cstado consumicndo, y cnClJcnlran que cs lógico que un profesional de la salud

inquiera de rUlina en cstos lcmas. Si sc confïnnít cl usn, cs importantc comentar 101 opiniÓn de!

joven aeeTe-a de la cuantía de J05 creCtOS de cstc consumo, sin lender a sohrcidcntificarsc nì con

eI adolcsccntc (disClIlpál1c1o]o) 11; con los padl'es (apoyànclolos). El punto crucial en ]a entrevisla

cs mantcncr una rclacíón de connanza tanto con c1 jovcn como con Sll familia.

Cuando ex isle presllnciÖn Cundacla de que eI adoleseenle eSlá conslIl11iendo drogas, y ISste cs ]]evado

al profcsional con çsa sospecha como cxpreso motivodc consulta, pucdc crcarse una situación lensa

cn la cual e1 adolesccnte adoplc una condllcla no eooperaliva 0 ineillso bcligeranle. En estas

Clfcunswncias cs fundamental no colocarse en una actitm1 dcsa1ïantc 0 e1c controversia con cl

joven, sino mostrar un vcrdadcro intcrés proksional pOl' el (0 clla), reconocer sus cmocioncs

ncgativas y dcmoslrar que sc cstá dc!.cnninado a plantcar las preguntas que rucren nccesarias para

!legal' a una conclusión al respccto, en CSt mOJlìcnto 0 en una consult a posterior, ~1uchas veces

cl JOYen, 011 vcr cst<í dctCJ1l1inación, prcIîere franqucarsc pJ.rá no tener que scguir vinicndo a nuevas

cntrevistas. La infonnaci6n ncccsaria pucdc obtenersc de Ios padres 0 del joven. A veees cs

ncccsario conscguir datos de los profcsorcs, oricntae1orcs, U olms adu1ros que conocen al adolescentc.

Las tablas sìguiènles mucstran algunos ejcmplos dc preguntas útiles cn ambas siluacioncs.

- 105 -

I TABLA 3: PREGUNTAS ESPECIFICAS PARA ADOLESCENTES EN LOS QUE HAY ,

FUNDADAS SOSPECHAS DE USO DE ALCOHOL 0 DROGAS

I. ~Ha sido alguna vcz dctcnido pOl' poscsión de drogas 0 pOl' aJguna Olra razón?

2. ~Ha side alguna vez dctenido pOl' conducir bajo los cfcelos del alcohol 0 de alguna sustancia qUlm'ica'!

3. ~Ha tenido qUe vcr al),'1Jna vez a un médico 0 ha side lIcvado a un hospital POI' alguna razÖn ligada al consJmo de alcohol 0 dc drogas?

4. ~Ha romado alguna vez una sobredosis 0 alentado en eontra dc su vida de alguna mancra?

S. ~Han bajado sus nOlas cn el último licmpo?

6. ~Ha tenido notas rojas en su última libreta 0 informe de notas? I

7. ~Le han cxpuls1ado alguna vez del colegio?

8. i,Alguna vez ha ido a elases con trago 0 volado?

9. ~Le han encontral1o alcohol 0 drogas cn el coIcgio alguna vez? I ,

10. ~Qué drogas ha utilizado alguna vez en el pasado? i,Cuánto dc cada una?

I I. ~Qué drogas ha usado en la última sernana? i,Cuánto de cada una')

12. i,Tiene amigos. que hayan sido lralados por.drogadieciÖn?

13. i,Ha tenido olvidos 0 se Ie ha borrado la pclicula cuando ha tom ado mueho alcohol" i,Le ha pasado no acordarsc de ]0 que pasó en Ia fiesta de Ia noche anterior? I

I 14. i,Ha tenido problemas con su familia 0 coo sus amigos pOl' su consumo (Ie alcohol 0 de drogas?

r

IS. i,Ha tenido problemas en el colegio 0 en un trabajo pOl' su consumn dc alcohol 0 de drogas? 11\

16. ~Le ha pasado levantal'se con cl cuel'po malo despuéS dè haber (om ado alcohol 0 drogas Ia noche anterior?

I'

(

1 I:' -106-

TABLA 4: PREGUNTAS ESPECIFICAS PARA PADRES DE ADOLESCENTES EN LOS

QUE IIA Y FliNDADAS SOSPECIIAS DE USO DE ALCOHOL 0 DIWGAS

1. (,Pasa su hijo mucha ticmpo cnee-fracto en su P1CZ<l Sin haceraparc-ntcmcntc nada?

2. i,Tiende ultimamente su hijo(a) a aislarse del resto de la lamilia"

3. iHan carnbiado los intereses de su hijOI a) el1 lorma bI1lsca, por cjcmplo en materia de

musical?

4. i,Ha cambiado cl inlcrés 0 la dcdicaci6n dc su 11ijola) en rclaciól1 al colcgio" i,A los

amigos"

5. i,lIa notado en su hijo(a) cambios bruser" de estado dc <\nimo, en el sCl1lido de irritabilidad

o de deseontrol dc, irnpulsos'l

6. (,Tiende su hljo a aparccer toelo d ticmpo como dcscontcnto 0 poco feJi!. en comparación a

como era antes?

7. i,Constata en

preocupado de

su hiJC}(a)

los dcm<\s y

una más

tcndcncia pcsado con

a CO!11í)ottarsc

hCtl11alìos?

cada VC/. más cgoísta, menos

los

8. iLe pareee a veees su hijo(a) cOl1lundido 0 "volado''')

9. i"Está su hijo dcscuidando sus responsahilidar1cs en la casa 0 no haciendo sus tare as')

10. i"Ha desapareeido algún obletO va!ioso 0 dil1cro rle la casa ultimamente')

11. j,Ha cambiaÜo rcpcntinamentc Sll hijota) de amistadcs, dcsdc 10s arnigos antiguo:-; a otros

mayores 0 que no acudcn a la casa')

12, i,lIa cambiado la presentación físìca de su híJo(a) cn lérminos de descuirto a falta rk higicne

personal?

13. I,Sientc, que cstá todo cl t.icmpo invClllando coal1adas 0 cxcusas por no cstar dande debicra

haber estado')

14. GSiente que ha perdido comunicación 0 control de su hijo')

15. (,Ha mentido su hijo para cncubrir pért1idas de dinero (1 de pOSCSl0ì1CS materialcs?

-107-

ANEXO NQ 3

PLAN PARA LC)(;RAR ABSTINENCIA 0 TO:YIAR MODERADO

Este plan puede ayudarlo a evitar los problemas que lrae el uso excesivo de bebidas aleohóliea,.

ESlC plan ha sido probado cientfficamentc. Unicamcntc incluye rnétodns que las personas !lan

encontrado de gran uti1idad para lograr abstinencia (} modcraci6n cn cl tomar.

La mayorfa de las personas rcdueen su consurno de alcohol a niveks que no les causan prohlemas,

en aproximadamentc scìs $cmanas. Tcnga en cuema. que mantcner la abstincncia 0 moùcración.

es una tarea que rcquiere esfuerzo a largo plalO.

Sì listed desca cambial' 1a forma en que toma trago, ncccsita lios condIciones:

1. Tienc que tener hucnas fazoncs para qucrcr can1hiar la fonna en que lorna.

2. Tiene que sentir que csimronantc cambial' 1a Carma en que toma.

;,QUE ES MODERACJON?

Signifïca usaI' el alcohol de modo que no alecte la salud, los e!cberes, la seguridad personal 0 la

de olros. En definitiva es Beber Sin Riesgos.

Hay ocasiones en las que uno 0 dos tragos nos ponen en riesgo. POl' cjemplo, antes de conducir

vchícu-Ios 0 usar hcrramientas cléctricas, cuando tomamos cicrtoS mcdicamcntos 0 durante c!

em baram.

;,QUE ES UN TRAGO'?

Un !rago contiene 12 ó 13 gramos de alcohol puro. En las hchidas a!cohólicas comuncs, cSID

equivale más 0 mcnOs alas siguiemes camidades:

-

-

~r"

-

..;:/:,:~:@~~:,,;.J~~~~;:~~:~t;\~\\\::\\:~ ...'''..ø'..v..',.,....' ......., ::)\~~~:\t1\l~:::t\::~~~1t1t~~!I(\;\i\~ .-.. ...,....,..,....,......". :\}t::~')!,;:,~:'~:;~:':~;:\\;f:;~i:~):::;~::\\\:M:

Vasito (40 mI.) Pisco 0 lrago fucrte

I VasO lIeno 0 1(2 cafla

de vino (125 mI.)

I Schop 0 1 bmella

de ccrvcza chica (300 mI.)

-109-

"QUE EQUIVALENCIA EXISTE CON OTRAS BEBlDAS ALCOHOLICAS'!

I TRAGO - 12 Ó 13 gramos de alcohol puro

A) Cervcza (Pilsener 0 MaJta) = 40 a 50

I Schop sim~le 0 chico 1 Schop gmridc (burro)

,

J Tarro (j; 3fO ml) 1 Botella chica (:t 300 ml)

,

I Botella 1I211itro I Botclla 3/4 lilro 1 Botella grandc (1 Htro)

I B) Vino (ineluyeChicha y Vino Dulce)

_ 100 a 150

"

l' "

I I

1

1/4

1

112

3/4 1

1

1

I'

If C)

I trago 2 tragos 1 trago I trago

] ,5 tragos

2 tragos 3 tragos

Vaso chico, (1/2 cana) V <ISO granclc (] eana)

,

litto (I Manquehuito) .' Botella eluea (350 ml)

,

litro (I Pmtillo, 1 caja)

litro (I bottlla) Htro (1 botClla, 1 caja) JOte (vino Con Coca Cola)

I

Htro Champagne del pobre (vino con pilscncr)

I {rago 2 {rago, 2 tragos 3 lragos 4 tragos 6 tragos 8 tragos I trago 7 tragos

Licores (Pisco, jon, Gin, Whisky,

"CUALES SON LOS LIMITES DE LA MODERACION? Sc ha eneontrado que tlqUellOS que (oman modcradamente (sin eausarles problema), tienclen a haecI' 10 siguiente:

No toman todos los dlas

Hombres: no toman ,Imás de 4 tragos pol' clfa

.' I

" Mujeres: no toman .más de 3 {ragos pOl' día

Hombres y mujeresloman como máximo ]2 tragos pOl' semana No toman en situaciohes en donde saocn que hay riesgo de sobrepasarsc (por ejemplo, en dOll(1c no pucden mediI' losltragos que eonsumcn)

I' ,

I

I

I

I

]

I

1

'1 . I'

I:

, , ,

,I:.

:1 I ,

I

etc.) 300 a 450

Combinaclo simple (suave) ,

Combinado fuerte (cabez6n) BoteUa Piscol 300 (650 ml) Botella Piscol40o (750 ml) Botella Pisco: 460 (750 m!) BotellaWhisky 420 (1 litro) BOtella Licorl45b (I litro)

1 trago

2 tragos 16 tragos 25 tragos

28 tragos

35 tragos 37 {ragos

.

-110-

CONSTRUYENDO MI PLAN DE ACCION

1) EI objctivo que deseo alcamar es:

Abstincncia

Moderación

i,Por qué prefiero este objetivo"

La~ ,liternatívas para lograrlo pueden ~cr:

1. Parar (chantarse) de tomar al tiro

2. Disminuir cI consumo de a pÖeo

3. Tomar con moderación desde un prlneip'o

4. Dos' scmJnas de abstincncia antes de comc[)/ar a lom:ir moderíìdo

Si su objetivo es beber moderado trate de seguir la alternativa N" 4. Los que ~iguen csta

altcrnativa lienen más éxito que aqucllos que siguen las alternalivas 2 y 3. Si su objctivo es

la abstinencia pucdc scguir 1a alternativa 1 0 2.

2) Si su objetivo cs tomar mmleraelo, delina la forma Cil que 10 hará.

. Máximo nlÍmcro ele días que tomal'á por seman:!.

Máximo ,

ele tragos . ella . numcro que tomara por

Máximo ,

ele tragos . nutncro pm scmana

. Situaeiones peligrosas (en donele sabe que hay nesgo (Ie tomar más de la cuenta)

Tomar con bajo ncsgo consistc en una buena mel.cla de dfas en que no IOma y elías en que

toma modcrado.

3) Anote 1O(los los elias

E~te es uno de 10s mélOdos que más sil"e para cvaluar su progreso en fonna objetiva, para

reconocer situacioncs pcligrosas y descubrir rnejores formas ele enrrentarlas,

Anote con cuiclaelo:

. Los ellas en que no toma (elias tic abslineneiai

. Cuántos tragos consume cada dl11 que toma

-]11-

.

.

.

.

.

. Forrnas que utiliza para manejar deseos de 10mar por encima de sus limites (eómo dice que NO a si mi~\:no y a las personas que 10 inyitan a tomar)

Yea la hoja dC. registro en la última página.

4) Beba moderado' y aprenda a disfrutarlo (5610 si su objetiyo es la moderaciÖn). ,

Tomar en exceso afecta la capacîdad de juzgar y el control personal. Practique las siguientes estrategias para' mantener e] control sobre eI alcohol.

. Mida las bebidas alcohö1icas para que sepa cuantos tragos toma. I . Diluya con agua 0 bcbidas 10s tragos fuertes (ron, gin, pisco). . Tome a peq~efjOS sorbos (lentamente)

I . Altel11e bebidas alcohö1icas y no alcohólicas

d I

. . Tratc e no tomm sm comer

, .

, . DCJe pasar una hora como minimo antes de tomar otro trago

I I

Prepárese para tamar menos

, ,

, .

.

,.

, "

5)

5i tiene

decîsión.

.

que Ir a un lugar en que habrá alcohol, plense un plan para haeer respetar su

e.

,

, Ideas para su plan:

. Deeida antes de ir si no tomará 0 si tomará moderado (decida cuántos tragos).

. USled puede ecidir evitar aquellas situacîones de mucho riesgo 0 compromiso social. ,

. Comprométas? con su decisión: No tomar 0 no pasarse de su limite. Pm ejemplo dfgase "Estoy decidi(1o a mantenerrne firrne", "mafjana tengo que trabajar".

. Su decisión e~ välida, que no se ]a cambien, decirle a los amigos por ejemplo "hoy no quiero tomar'\ "tengo que conducir el auto", "esloy tomando antibiótieos".

. Marcharse si 'no está seguro de mantener su decisión, decir "me yoy porque hoy es e] I cumpleaf'íos de mi hijo",. "ten go un compromiso urgente que cumplir".

I

Escriba su plan: ~

6) Busque actividadçs sanas

.

I Ideas para su ttempo 1ibre:

Paseo familiar

Depones - sin alcohol

-112-

Carpinterfa, lejidos, electrici(lad

Huertos y jardincrfa

Lectura y mlÍsica

. Grupos folc!Öricos

Jugar con los hijos

Participar en grupos de su comunidad

Particìpar en grupos de Iglesia

Comprometerse con las actividades del colegio de sus hijos.

Escriba las ideas que Ie gusten más para su ticmpo libre.

7) Enfrente los problemas sin tomar

No tome cuando:

esté triste;

esté aburrido;

esté solo;

csté nervlOso;

algo no Ie resulte;

eSté desanimado;

o deeafdo;

neeesi Ie hacer

cosas dìffciles;

necesite ser más

amoroSo/cariñoso;

ncccsite ser mas amistoso:

tenga que haeer tareas que

no Ie gusten;

tenga dolores en cl cuervo 0

no pueda dormir.

Los problemas. diarios pueden

tener solucìÖn, por 10 que no

utiliee el alcohol para enfrentarlos.

i,Existc algún problema que ponga

en peligro su desco de cambiar su forma de lomar?

i,Pucde solucionarlo por sí mismo'l

i,Nccesita ayuda (Ie un profesional?

-113-

I I' ,

I: I I

,

I I ì 1 I , .

,

,

;1 I. I t

I I I' .'

I I'

I

BOJA DE REGISTRO

Objetivo:

Abstinencia I ModeraciÓn Máximo de tragos al dla

Máximo de dlas par semana en Ios que tomará

-- . .

I. NUMERO DE TRAGOS

FECIIA I LUNES MARTES MIERC. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO I

Cerveza (300 ml) (schop 0 botella chica)

I

Vino (125 ml) (1/2 cafía 0 vasa)

Pisco 0 trago fuert~ (40 ml) (l vasito)

I

1 Total/semana I

I :2. MANEJO DE SITUACroNES PELIGROSAS

II I I

SituaciÓn con peligro de Tomar:

I- I i,Cómo me dije que "do"?

I I

I

-

I "

I I .

I: "

I

I j, I I'

I

i I

I i,Cómo dije "no" a Ios que me ofrecieron trago?

,

I .

i,Qué hice en vez de tejmar? I ,

I I I

I

I,

I ':

-114-

ANEXO NQ 4

ENCUESTA A MADRES EMBARAZADAS INGESTA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

D!A tl-WS .'\!'.'o

Nombre:

Edad: N" de seman;1S de Embarazo:

Nom brc encucstador:

1. Eneuesta Alimentaria Introductoria (Optativa)

i,Qué eomió 'lvcr al dcsayuno') ,

,

i.Qué comió aycr al alrnuer:/o? -~..-- -.--

i.Qué comió ayeI' en la tarde?

2. i.Qué Ifquidos acostumbra a tomar durante él dra')

3. i.Qué bcbe usted para acompallar los siguicntes alimentos"

Friluras .

Pescado frito .

Asado de chancho

Cordero

Em panadas

4. En la semana. i.Cuántos dras consumi6 0 consume')

Came Pan Aceite: -

Peseado Arro/. Mantequilla

Polio Fieleos Cccinas I

H uevos Azúcar

Leehe (Bebielas)

-115-

I,

5. iLe han recom,endado tomar durante el ernbarazo alimentos como? I

Malta con huevo !

. Malta con ice he condensada I

Ma]ta con hanna

V. J '

. lOo can anna y azucar I

I

!I, 6. Antes de saber que estaba embarazada:

ibebfa alcohol con las comidas? I

i,y en las fiestaR?

7. i. Considera uster que tenfa buena cabez,f'

I i5e mareaba alrnas veces?

i,Con qué eantidad de malta, vino, pisco 0 combinados sc I

de los problemas?

(prcçisar númerr! de vasos y tamaños grande 0 chico I

8.

,I' 9. sentfa distinta. alcgre y se olvidaba

I

(encerrar en un cfrcuIo)

51 NO

51 NO

51 NO

51 NO

51 NO

51 NO

51 NO

SI NO

de Malta I i

de Vino "

de Pisco

de Combinadps

j'.

10. I,

i,En qué mes sura su embarazo'!

i,Dejó de tomar ta elase de bebidas

12. i,Disrninuyó la cantidad?

que antes acostumbraba? ]1.

I I

I I 13. i,Siguió ]os consejos que Ie daban para "enar" leehe'!

14. i,Qué eantidad de esos alirnentos consume al dla? I

(precisar vasos grandes 0 chicos)

- -

Malta can huc!vo ,

,

Malta con lcehc condensada i "

Malta ,

con hanna " I

.. Vino h .

I ,

con anna y azucar

,..

- 116 -

I '

'.

I I ,:. , ,

I

I

I

I

51 NO

51 NO

SI NO

ANEXO NQ 5

ENTREVIST A MOTIV ACIONAL

EI proceso rnotivacional pOl' el eual una persona decide initial' el eambio de conducta de hebeI' a

no hebeI' (0 hebeI' menos) es muy complejo, eontemplando elementos cognitivos, emocionalcs y

eventos vitales entre muchos otros.

La que a continuación sc descrìtx:~ cs "una" y no 11.1 únic3 forma de a}X)yar cl proceso de

motivaeión de 105 pacientes que acuden pol' ayuda sin estar totalmente molÍvados.

Según Prochaska y Diclemente existcn difercntes etapas en estC procesG de cambio, a saber:

Prceontc,mplativa: no dcscan el eambio pues no ven un problema pm qué eambiar, cj.: "no

están ni ahî'

Contemplativa: 1'1 ens an en la nccesidad del eambio cJ.: "dchena dejaI' de tomar..."

Aeción: reaJizan acciones especrlìcas e iniwJt1 el c:ambio eJ.: botan el trago, piden ayuda para

desinlOxicación, se a1cjan l1c situacioncs de ricsgo, elc.

Manteneión: el camhio inieial ya se produjo y se encuentran mamcniendo la conducta de

abstinencia 0 moc1eratión.

La estrategia de motivaeión deherá enrocarse en rorma ,lirerente depcndicndo ,Ie Ia etapa en que

se encuentre el paeiente.

En aquellos en "precontemplación" scrá contraproducenle utilizar técnieas de confrontación, ya que

la persona "no ve ningún prob1ema y s(jlö es traido pm olms". Aquí resullará importante asegurar

una mantención del contacl.O con el paciente y tratarlo en fonn;. preocupada y cmpática.

A veces, ciertas experiencias en la villa y la inlcrpretacióm y/o "maduración" de ellas pm cl

paeiente inician la motivación al camhio: "ya no era ...illa para mi scguir tomando así...". Lo

motivante no es la experiencia solamcnte sino la importancia que el pacicnte Ie asigna.

Para motÎvar a pacicmcs que aÜn no cstán plcnamcntc convcncidos resulta importante considcrar

Ios siguientes prineipios:

1. ExprcS:lr cmpatía

La aceptación del pacicnte facilita el cambio, para ]0 cual sc debe escuchar sin juzgar y

expresando cada cierto ticmpo 10 que hemos enlcndido, asegurando al paciente que su

amhivalencìa (en torno a dejaI' 0 no lie beber) es normal y que pronto él podrá rcsolvcrla.

2. Trabajar las ínconsistcncias

Es muy importantc que el paciente sc de cuenta de las consecuencias del bcbcr y para ello

se puede mostrar (no confrontacionalmcntc) Ja inconsisteneia entre la conduct a actual lie be-

bel' y las metas importantes para cl paciente (CJ: volver con su pareJ").

-117-

, r. ,

I

I:

I'

I

4.

I

I I

I

I

I:

I I I

II

I

I,:

I, ,

,

i I, I:

,

i I,

[, I'

, Ii 1['

I ,t:

.1 I,; i

;i I'

I I,

I,

I " I ,

'I

I,

E. 'D,I, vltar las ' _ ISCUSlOneS"

I Estas Son eantraprodueentes, siendo Ia aparicìón de resisteneia una buena sefiaJ de Ia necesidad de eambiar de, estrategia (si

pero...). Etiquetar al pacientc resulta inneeesaria (alcahólica, drogadìcta). "Ddfenderse crea defensas". Más que impaner una visión al paciente "se pueden sugerir ideas".

3.

Apoyar Autoetìcacìa I

Creer en la posibiJidad de cambia del paciente cs un elementa mOlindor, sìcndo importante que el paciente he haga responsable de elegir y reaJizar el cambia.

Sedebe inyeetar esperanza dcntro del rango de altemativas disponiblcs en eada easa.

Para apJicar Ias prineipios antes planteados las siguienles técnicas son importantes:

I I) Haeer prcguntas abiertas que permitan al paeiente explorar los rem as. Usar preguntas

evoeadaras dd respuestas y emaeiones (familia. niñas, etc.). ,

I 2) Eseuehar atentamente sin tratar de intervenir eanstantemente. Más de trcs preguntas seguidas

es mucha.

3) Canfirmar y apoyar a su paciente en sus propJOs descubrimientos. Usar un tablero de decisianes (+)1 vs. (-).

. ,

4) Resumir la sesión cad a cierto tiempo, mostranda interés y atención. junto con reafirmar Ias acuerdos.

5) Estimular y reàfirmar Ias frases automotivadoras del paciente en tomo al cambia. (ej.: yo , . sé que me Ia þuedo... Ud. sabe que se la puede, por eso...).

-118-

ANEXO NQ 6

ENTRE VISTA ESTRUCTURADA EV ALlJACION DEL BEßI~R PROBLEMA (Completar respucslaS cncerrando en un cfrculo 0 marenndo can una ern/)

I DlA I 'if' I A~O I I FICHA N' I Nombre:

__ Fono:

Dirceeión: Ciudad:

Familiar 0 amIgo a qUlen se pueda contaclar en caso necesano:

Nombrc: _ For1O:

Dirección: Ciudad:

A. Caraet.erístieas Dcmográlicas (Preguntas 1 - 7)

1. Edad: CJ aí10s

2 Sexo: I I

3. Estado Civil:

soltero

casado/convivc

separado/anulado

viudo

- otro

4. Emplco:

estable

esporácl ic%c as i ana I

otro (cspceifiquc)

cesantc

jubilado

5. Actividad:

6. Referido por:

familiar/amigo

equipo salud

otro (cspecifique)

trabaJo

. .

SI IDlsmo

7. Lugar de residencia

- urbano 111rnl

-119-

I

n.

~~CHA N" L ,

I I

Historia de problemas y tratamiento (preguntas 8 -II)

8. i,qué razones 10 lIevaron a pedir ayuda? (seleccione,las 3 principales y ordénelas de acucrdo a impoJ1ancia)

J - problema laboral 4 - saJud ffsica y/o mental Ira CJ wi

f T

,

2 5 molesto conmigo 2da I I - con tCto aml lar - ITIISmO I

. 3 6 = otm (espccitìque) 3ra CJ - prob1e!TIa económlco

LHa recibid,o tratamiento por problemas del beber en IDS últimos 5 años? (Hospital; donsulto!Ìo, club, etc.)

I Si es si, especflique

I I

LEstá acma!mente en una situaCÌón de crisis personaVemoCÌonal?

(que no lepennite realizar sus actividades habituates) I

Si es sl, espccffique

9.

Sl NO

10.

SI NO

II. /,Recibc aetualmente ayuda profesional de otra institución por problemas ßmocionales y/o médieos?

I Si es si, especffique

SJ NO

-120-

I I FICHA N' I

C. Uso de Alcohol y Drogas (preguntas ] 2 " 19)

12. Fonna de beber (último mes) (represcntativo de último año)

diario

frecuente (4 a 6 dfas/sem)

ocasional (3 6 4 veces/mes)

infrecuente (1 a 3 días/sem)

crisis de ingcsti6n

NIVEL DE INGESTION NUMERO CANTIDAD TOTAL DE DIAS TIPICA (NO DE DIA X CANT.)

13. Días de abstinencia

14. Dfas de 1 " 4 tragos

15. Días de 5 - 9 tragos ...

16. Dfas de JOy más tragos

TOTAL TRAGOS EN EL MES

l 17. Promedio semanal (cantidad de tragos)

(Total dividido por 4)

18. i,Par cuántos 3110s su fonna de beber Ie ha producido problemas?

(en la familia, trabajo, salud, etc.)

19. Uso de otras drogas (últimos 90 dfas)

i,AIguna de las siguientcs drogas Ie ha producido problemas con su salud.

trabajo. familia 0 justicia?

a) Marihuana

b) Estimulantcs (ej.: Cocafna. pasta base. anfetamina)

c) Sedantes (ej.: tranquiJizantes. hipn6ticos)

d) Neoprén

e) Analgésicos (herofna. morfina)

t) Otros (especffique)

- 121 -

PICHA N.

D. Problemas actuales por cl Ueber (preguntas 20 . 26)

iEn el úlrimo hñO. en que áreas ha tenido problemas a causa del alcohol?

Problemas a) sbn leves y problemas b) son graves ,

(En eada área $e dan ejemplos que ayudan a clasifiear el problema como leve 0 grave) I 20. Salud Ffsica

\ a) ej.: alteraclones del dormir. malestar de cst6mago.

. ,I, aeeldentes menor. cefalea. I

b) ej.: diabetes. úlcera gastroduodenal. accidcnte mayor.

21. Salud EmJional

). .1

.

did' a cJ.: sentlmlcnto c eu pa. Isgusto con uno mlsmo

- b) ej.: dcprikido. negligencia con responsabilidadcs

22. Trabajo

- a) ej.: menor rendimiento. ausencias. atrasos. quejas de . I

supervisores y eompañeros.

-' b) ej.: amen4za 0 pérdida de trabajo. aeeidentes. destrueci6n de máquinas 0 herramientas.

I .1

23. ReJaclones Interpcrsonales

I a) ej.: discusiones. agresividad verbal, conducta bochomosa.

I - b) ej.: ruptura 0 amenaza de ruptura.

24. Recreaei6n

, .~

a) ej.:

- b) ej.:

disminucl6n de actividad ffsica, entretenciones 0 hobbies.

casi Itodas las entretenciones son con alcohol

25. Dinero

,a) ej.: gasta mucbo en alcohol. 0 en otras actividades relacionadas

- b) cj.: dcuda~ elevadas, pobreza producida por abuso de alcohol

26. Legal

- a) ej.: manejar bajo cfeetos del alcohol. riñas. I b) cj.: detencióncs pol' 10 anterior

- 122-

FICHA N' I J

E. Síntomas Físicos Asociados al Beber (pregunta 27)

27. En el último año i,qué sfntQmas ha tenido durante 0 después de beocr cxcesivamcnte?

a) dificultades para dormirsc

b) despicrta en la noche

e) dolor de cabcza ("cuerpo maJo")

d) naúsea (0 mareo) 0 v6mito

e) dolor de est6mago, dìarrea

t) palpitaciones

g) temblor de manus

h) transpiraei6n

i) mala memoria

j) dificultad para concentrarse

k) cambios de humor 0 personalidad (ej.: irritable, menos sociable)

- I) decaimiento, desánimo

F. Síntomas de Dependencia Severa (pregunta 28)

28. A causa de su here 1', ha presentado:

a) obsesi6n 0 ansiedad POI' el trago

b) trago en ayunas para com poneI' el cuerpo

c) incapacidad de detenerse (se Ie "ealienta la boca") (se embriaga a pesar de tener razones para no hactrlo)

d) temblor grueso (ej.: neeesita las dos manos para sujetar la taza)

e) aJucinaciones (ve, oye, 0 siente cosas que no están ahl)

t) delirium tremens (temblor severo eon alueinaeiones)

g) convulsiones

-123-

,

,1; r I

.j I" -

i I, ,-

I Ii,: I I,

I I' I

'

.I. I,

FlCHA N'

I ,

G. 8atisfacción en Areas lmportantes de la Vid:1 (pregunta 29) I

29. Ponga una nota de I a 7 a su nivel de satisfacción en !as siguientcs áreas

- a) sa/ud ffsicl I

b) sa/ud emocional ,I

c) rclaciones familiares

I) I' I

. - ( re aClOnes Con amlgos

) d" lb" d' e ren lmlenw en tra aJolestu 10

I 1) tipo de tlf\þajo/estudio

) . '61 ó .

g sltuacl n econ nllca I

,

I

, I'

I I I,

! I' ,

Iii I

_

.

,. - h) recreación

II'

I

I i'

I I,

I I:

H. Historia Familiar de Uso de Alcohol (preguntas 30 - 32) I .

30. i,Tiene faminares que hayan estado en tratamiento pOl' dependencia' del alcohoJ?

I 31. Cuando ustèd era niño, i,sus padres bebfan a menudo?

(ej.: con Ias comidas. trabajando, deseansando, etc.)

51 NO

81 NO ,

1

I :

I I:

I I

I; I'

I I

!; I

.

32. Cuando usted era nifto, i,sus padres Ie daban alcohol? SI NO

I. Motivación (preguntas 33 - 38)

33. i,De quién fJe Ia idea de beber menos?

- su idea

ambos

otro (ej.: csposa)

I I' I I I

I I; " I

I" I

34, i,Usted cree que éste es el momento oportuno para cambial' su forma de ,beber? 51 NO

35. Si Ie cuenta a su familia 0 a amigos de este programa , i,le darán apoyo? 51 NO

-124-

ANEXO W 7

RESUMEN EV ALUACION BEBER PROBLEMA

DlA MES AÑO I FICHA N' I Nombre:

Razones para pedir ayuda:

USO DE ALCOHOL N' DE DIAS REVISION

N'DE TRAGOS REVISION (ULTIMO MES) (TIPICO)

Df as de abstinencia ( ) ( ) ~

Dfas de I - 4 tragos ( ) ( )

Dfas de 5 - 9 tragos ( ) ( ) -

Dfas de JOy más tragos ( ) ( )

TOlal 30

Total de tragos por mes ( )

Promedio de tragos por semana ( )

Problemas Actuales Rclacionados con 01 Beber Evaluación de Satisfaccioo

(1eyc= X; grave;::: XX) . (not& de 1 a 7)

a) salud Hsica a) salud ffsica

b) salud emacianal b) salud emocional

c) rcsponsabilidad en trabajo c) t raba jo / estudio

d) relaciones interpersonales d) relación con familia

e) rccrcación c) rc1aci6t) can amlgos

f) dinero f) siluación económiea

g) legal g) recrcación

- 125-

I'

! I"

I,~:

I', '.~

, I'

~: i t

I'

I '" I

I I' ,

I'

I'

ii, ,

"' ,

\\ I

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I',

I" ì Ii.

I .

I I

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I I I , ,

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I I'

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I

" II I I:! ,

-i'

'i:

l I

I' r

I , I .] Ii,

,

I I

" ,

J I I

I ,I'

FICHA N' ,

\ -- Síntomas Fisico, durante / después de Beber Excesivo

(pünga una X) - I

,

a) dificultad para donnir I

b) despertar en la noche I

c) dolor de cabeza Cuando usted disrninuya 10 que lama I

d) náusea I v6!\lito$ en forma imponante. sc reducirán Ios I

e) dolor de estómago I diarrea problemas actuales que tiene con cl f) pa1PìtaciOI]e~J

beber, desaparecerán Ios sfntomas ffsicos g) temblor manos y se sentirá mucho más satisfecho con h) transpiración las distintas áreas de su vida. i) mala memona j) .'~' 'I

dificuItadconcentración ,

k) cambias pers6nalidad

I) decaimiento fldesánimo I

I

I

\ - 126 -

ANEXO NQ 8

SITUACIONES DE RIESGO PARA BEBER

Son situaciones en las que dan fuertes deseos de beber. Si ush;d puede recònoc,crlas, ayudarä a

aumentar su capael(jad de control. Aunque estas situaciones son diferentes para cada persona, se

han identifieado 3 grupos bäsícps:

J. Situaciones que lIevan a beber en exceso para cnfrcntar

2. SI tuaciones que lIevan a beber en exccso par placer

3. Situaciones que Ilevan a beber en exceso ppr häbitp

A cPntinuación se muestran cjemplos de eSt()s3 lipos de situaciones. marque con una x aqueUas

que Ie producen fuertes dcseos de bebcr.

~Existcn otras que también Ie producen lp mlsmp')

1. Beber Para Enfrenlar

a) cmOClOncs negativas:

frustraci6n

D

D

D

D

míedo I ] oträs emoClOncs D

D

D

D

eulpa

rabia

soledad ansiedad

aburrimiento pena

b) situacioncs ditreilcs (facilitar epnductas)

D expresar afee!p D hablar en un grupo D otras

D expresar cnoJo D ser más aserti vo

D desinhibirse D ser mäs cóm ico

e) molestias ffsicas (como medicamentos)

D donrnir mejor D "eomponer el cuerpo"

D calmar dolor D otras

- 127 -

I Ii:

I'

2. Heber pur Placer [, I'

I'

I! i' I; I: ,

o

o

o

o I' "

r I

produCir\ euforia

por el sabor I

I1cslas I

cstar en grupo ,

3. Heber por Há bito

I o después del trabajo

o lin de se~ana I

o al cstar cqn amigos I

\

.1'"

I" " ,

I

I II I 1-

1',

,

I " I

\ II,

, ,

" ,

I , ,

I I'

I I I',

o celebrar

o aClividades recreativas

o en vacaciones

o disfrUlar comidas

otras _

o cuando ofrecen trago

o con ciertas comidas

o antes/después del !ì1tbol \í'

otras

I I :j

1 ,

I: I "

"

I

'I'

" II,'

I,

I "

I.

I

) 1',\

II, ,

i

II ,

l.r Ii

:

I ,

I I

Iii

-128 -

ANEXO NQ <)

METODOLOGIA Y CRONOGRAMA RECOMENDADOS EN EL MANEJO DE BEBEDORES PROBLEMA SIN DEPENDENCIA

Objetivos:

Ayudar al bebedor problema a reconoeer cuanto bebe. sus sìtuacioncs de flesgo y eómo

enfrentarlas eon 6xiw.

Enseñar mélodos para lograr àbstinencia 0 rnoderación

Enseñar a evaluar el progreso objelivamcnle

Pasos Metodológicos reeomendables para el Terapeuta:

I. Primera Sesión:

Infonnar al afeetado sobre ricsgos del beber CXCCSlVO

ESlablccer la alianza terapcútica para lograr el objetivo del lratamiento

Entregar carti!!a "Plan para lograr Abslinencia 0 Tomar Moderado" (vcr anexo nO 3) U otro

que contenga infonnación sobre cl beber excesivo y que pennità al sujeto realizar

registros claves: cantidad de tragos que eslá lomando y córno eSlá enfrentando las

siluaciones de riesgo.

2. Segunda Sesión (dcspu6s de 2 semanas de abslineneia)

_ Evaluar situaciones y proceso personal vividos en las 2 scrnanas de ab~lincncia dc acucrdo

a 10 realizalTo par el intercsado

Reforlar alianza Terapeula-Paciente

Aplicar la paula de entrevista estruclurada (anexo n' 6). Se recomienda para clio conocer

bien e1 inslrumenlo e inlemalizarlo para que su aplieacìón no genere ansiedacl en cI

bebedor problema

Devolver al consultante infonnación clave en relación a la enlrevisla. Vcr anexo No 7

Ayudar al paeicnte a fijar el objelivo del tralamienlo: Abstinencia 0 Moderaci6n. de acuerdo

a 10 evaluado.

Cilar dentm de 1 mes para la tereera sesión.

- 129 -

3, Tercera a Scxla Sesión (se recomienda realizarlas gmpalmenle) .1

Objetivo: Reforzar en cada persona su opción dc tralamienlO a través de la ,

dinámica gmpaL "

. Metodología

, Formal' un gmpo de 5 a 10 integrantes que hayan elegido un mlsmo plan (abstinencia 0

moderación)

Utilizar dináricas que estimulen la participación dentro del gmpo

A lravés dc lécnicas participativas introducir elementos de análisis en relación al lema

. General' un llima de confianza denlro del gmpo

Fijar 105 temL de las sesiones fuluras: Se sugiere incorporar lemas que lengan que vcr con relaciones intbrpersonales, relaciones de pareja, 'dinámica familiar, relaciones laborales, elé"

,

que ayuden a enfremar situaciones de riesgo y refuercen 105 bene1ícios de la moderación o abstinencia:

En la úJtima ~esión gmpal se realiza la evaluación tinal de los cambios experimemados pm los participantes y se ofrece la posibilidad de seguimiento a los integranlCs del gmpo a tin ,

l1e evaluar la situaci6n individual después de un perfodo signiticalivamcnte mayor (6 meses a I al1o)

.

>\'-"

-130-

ANEXO NQ 10

CIRCULAR TlPO PARA FAMILIA RES DE CONSULTANTES EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ

Sr. 0 Sra.:

Rogamos a usted acudir a este Consultorio.el

dfa alas hrs.

a una entrevista en _

Es muy importante que nn faIte.

Le saluda atentamente

Firma

Fecha:

- 131 -

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Uso indebido de alcDhol y olms drogas en Chile: un desafio para cl paL< Dr. Alberto

Minolettí. UnicJad de SalucJ Mental. Minislerio de Salud.

2. Epidemiologfa del alcoholismo y de Olras drol!,adieciones Chile 199/. Dr. Eduardo Medina.

Ministerio de Salud. Revisla "AIEPAD", Diciembrc 1')91, Vol. 7. 2S-43.

3. Prevalenda del Sindrome Alcohólico Fetal en !lol!,ares del Servicio National de Menores, VIII

RegiÓn Chile. Mena M., Na7.al R. "Rcvis", Médica de Chile>, 1987, 115;1218 - 25.

4. Aspectos econÓmicos del alcoholismo. A. Lópe7.. Universidad dc Chile. Facultad de Cieneias

Económicas y Administl'3liyas. Sanliago, 1984.

5. Trastornos

DiagnÓstico.

Mentales y

Organización del Comportamiento. Descripciones Clinicas

Mundial de la Salud. Medilor, Madrid, 1992.

y Pauta" para el

6. DiagnÔstico Precoz del Beher Problema. Dr. R. [-lorenzano. Boletfn Hospital San Juan dc Dios

32; 305-311, 1985

7. ValidaeiÓn de IlIIa Eswla Breve para la DelecciÔn del Beber AlWrmal (ElIBA). Orpinas, P.

Valdés, M. pemjcan, A. Florenzano, R. Nogueira, R. y Cob. Temas de Salud Mental y

Atención Primaria de Salue],

8. IdentijicaciÔn de AlJllSO de Alcohol Usando Test de

(En inglés). Skinner, IIA.; Holt. S.: Schuller,

847 - 851, 1984.

I.ahoratorio y una Historia de Trauma. .

R.: J e Israel, Y.; Ann, Int. Med, 101:

9. Breve Tratamit:nto Didáctico para ProhLcma.l,' por AlcohoL y Drogas I?elacionadas: Una

AproximaciÔn Basada en la Elen:irÍn del Clit'l1li' Martila Sánchel.-Craig (1990), British Journal

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10. f'revenci6n secundaria con proh!emlls de alcohol. Martlla Sánchez-Craig, Addiction Research

Foundation, Toronto, Canadá. Notas para cl laller a profesionalcs de atencí6n primaria.

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II. Treatment (4 drinkilll!, problems. A guide jÒr Ihe health professions. Griffith Edwards.

Blackwell Scientific Publications 2' cdición. 1987.

12. Counselling problem drinkers. R. Davidson, S. Rollnick and I. Mac Ewan. RomJccJgc 1991.

- 133 -

I: I.

I~,

I

I 1:-- II

I.

13. Clinical a.\'$e,~smel!l and pharmacotherapy of the alcohol withdrawal syndrome. Claudio A. N;tranjo and Edward M. Sellers. Recent Development in Alcoholism. Vol 4, 265-281. I I

14. A\'sessment of, alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessmefU for aicohol scale' (CIWA-Ar). John Sullivan, M.B., Ch. B., Kathy Sykora, M. Se" Joyce Schneiderman, .M.D. Claudio A. Nanmjo, M.D. and Edward M. Sellers, M.D" Ph.D. British journal of addktion (1989) 84, 1353- J 357.

.

I IS. Problemas médicos del alcohol. Dr. Juan C. Negrete - Dr. Jorge Mardones, Editorial Andres

Bello, 1985.

, ,

I I'

I'

I

,.

I

I II

I I'

\, II'

I 'i'

I 'I I I.

II"

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16. Nece.1idades humatuL1 básicas y autoevaluación de la rehabilitación alcohólica. E. Gutiérrez .

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J7. El grupo de AA Oficina de Servicios Generales de Alcohólicos Anónímos, Serrano ]35. 3er. piso. Casilla 180 - Centro de Casillas Stgo., Chile.

18. Motivational Interviewing Preparing People to Change Addictive Behaviour, William Miller & Stephen ROllnick Guilford Press, 1992 New York.

,I I I I

I I'

I "

I I "

I II'

I

I! I I'

I!

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I I, I'

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I I'

,

!' I',' II'

.1

- 134 -

NOMINA DE INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO

Documento elaborado por:

Ora. Estrella Gutiérrez Valenzuela. Eneargada Program a de Alcoholismo Consultorio Maipú,

Servicio de Salud Metropolitano Cenlral.

Dr. Albcl10 Minoletli Scaramell1. Enc;\rgado Program;! Alcohol y Drogas, Unidad lie Salud

Mental, Ministerio de Salud.

Han eolaborado en la claboraeiÖn de [jilerentes partes de. estas normas los siguientes

profesionales:

Dr. Luis Catis Navarro, Prolesor de la Escuela de Salud Pública - U. de Chile.

Slta. paulina Cárdenas, Asistente Social D. A. P. Servieio de Salud Metropolitano None.

Dr. Jaime

Scrvicio de

Concha Mcnc,';cs. Encargado

Salud Mcttopolitano NOlle.

Programa de AlcoholisfTlo, ConsuHorio RccoJcla,

Dr. César Enrfquez Mardones. Eneargado Program a de Alcoholismo, Consultotio Los Castanos.

Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente.

Prof. Dr. RamÖn Florcnzano. Director DeplO. Psiquiatría. Faeultad de Medìcina Oriente. U. de

Chile.

Dr. Luis Fomasari NU11ez, Faeultad de MCdicina Oticme. U de Chile.

Sra. Aida

Nolte.

Gonzalez Venegas. Asistcl1lc Social D. I' P. Serviclo lic Salud Metropolitano

Dr. Carlos Graf Femández. Jefe Unidad Fármaco Dcpendeneia, Hospital Salvador, Valparaiso.

Dra. Mareele Jacob, lefe Servicio de Psiquiatria, Hospital EI Peral.

Dr. Luis Lorca, Jefe Unidad Fánnaeo Dependc:ncias. Ilospital EI Peral.

Dra. Marla Mc:na, Sc:rvicio de: Pc:diatl1a, Hospital SÖtc:ro dd Rio.

Dr. Carlos MonWya, .Iefe Programa Equidad, Ministc:rio de Salud.

- 135 -

,

Prof, Dr. Claudio Naranjo. Addiction Research Foundation. Toronto. Canadá.

Dr. Alfredo Perojean G. Jefe Unidad Salud Mental. Ministerio dc Salud.

-

Dr. Mario Reyes Ortiz. Divisi6n de Planificaci6n y Presupuesto. Ministerio de Salud.

Sra Victoria sJabia Crespo . Asistente Social D. P. P. Encargada del Program a de

Mental. Servicio' de SaJud Antofagasta. Salud

- Dr. Daniel Seijas Buschiazzo. Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud

Dr. Jaime Sepúlveda Cistemas. Director Hospital de Lota. Servicio de Salud Concepción.Arauco.

Dr. Jorge Vega. Encargado de Salud Mental. Scrvicio de Salud Mctropolitano None.

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-- 136 -

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