LA REFORMA DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD EN CHILELA REFORMA DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD EN CHILE

Sylvia Galleguillos Jefe Departamento Economía de la Salud

31 de octubre de 2006

II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe

Presentación

1) Chile y el Indice de Desarrollo Humano:2) Caracterización del Sistema de Salud Chileno3) Indicadores de Desarrollo Humano4) La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud

(GES) en Chile5) La Reforma de las GES en Chile: Resultados

Preliminares y Desafíos6) Conclusiones

1.Desarrollo Humano• El concepto de Desarrollo Humano implica trasladar la

“medida de éxito” de una sociedad desde la mera evaluación del desempeño económico hacia la forma que ese desempeño se traduce en mayores oportunidades y capacidades de las personas en todos los ámbitos de su vida

• Las capacidades más básicas para que el ser humano pueda desarrollarse son: tener una vida larga y saludable, disponer de educación, y tener acceso a los recursos necesarios para disfrutar de un nivel de vida digno (Fuente: Informe Sobre Desarrollo Humano 2005, PNUD)

1.Desarrollo Humano

• IDH: Chile se ha ubicado sistemáticamente en un excelentelugar en el IDH, ocupando dentro de los 57 países de DH alto, el nº 37.*

• Esto ha reflejado las indudables mejoras en el bienestar que el país ha experimentado en las ultimas décadas

• Sin embargo, esto ha ocurrido en un contexto de persistencia de las desigualdades, reflejadas en distintos indicadores relativos tanto a los niveles de salud alcanzados por la población, como a la propia organización de su sistema de salud .

* Informe Sobre Desarrollo Humano 2005, PNUD

2.Caracterización del Sistema de Salud Chileno: un Sistema Dual

2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno:Aseguramiento

68,0%

16,3%

3,1%

12,6%

FONASA ISAPRE FFAA OTROS

Fuente: Presentación Dr. Hernán Monasterio en Seminario FONASA 2006.

2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno:Financiamiento

Fuente:

Cotizaciones e Ingresos: Cuenta Pública FONASA 2004, Estadísticas Superintendencia de Salud 2004. Población: Presentación Hernán Monasterio. Seminario FONASA 2006.

8 0 .7%

19 .3 %

4 3 .3 %

56 .7%

6 7.8 %

3 2 .2 %

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

Población Cotizaciones Ingresos

ISAPREFONASA

2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Riesgos

87,580,1

67,053,4

29,6

3,1

54,2

29,5

7,67,816,217,125,4

12,19,4

0102030405060708090

100

I II III IV VQUINTIL DE INGRESO

POR

CEN

TAJE

PAR

TIC

IPA

CIO

N

FONASA ISAPRE RESTO

Distribución de la población por quintil de ingresos FONASA e ISAPRES, Encuesta CASEN, MIDEPLAN

2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Riesgos

Fuente: MIDEPLAN, CASEN 2003

Distribución AM por quintiles de Ingresos según Previsión de Salud

CoberturasCoberturas Pacientes en Pacientes en DiDiáálisislisis

SIDASIDA Tercera Tercera EdadEdad

Sector Sector PPúúblicoblico

86,2 %86,2 % 96 %96 % 77.8 %77.8 %

Sector Sector PrivadoPrivado

13,8%13,8% 2 %2 % 3.9 %3.9 %

2. Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Ejemplos de Selección de Riesgos

3.Indicadores de Desarrollo Humano: Acceso a los Recursos y a una Vida

Larga y Saludable

3.Indicadores de Desarrollo Humano: Superación gradual de la pobreza.........

38,6

32,6

27,523,2 21,7 20,5 18,8

05

1015202530354045

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003

Porc

enta

je P

obla

ción

• Evolución pobreza 1990-2003. Encuesta Casen, MIDEPLAN

3.Indicadores de DH : .........pero con persistencia de la desigualdad

Distribución del Ingreso, 1990-2003. Q5/Q1(Quintil de ingreso autónomo del hogar).

13,013,514,014,515,015,516,0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003Fuente: Encuesta CASEN, MIDEPLAN.

3.Indicadores de DH: Mortalidad Infantil.Chile 1900-2000

3. Indicadores de DH: Mortalidad Infantil

4,5 4,1 9,93,1 8,21,34,0 1,10

2

4

6

8

10

12

M Neonatal Precoz M Neonatal Tardía M Post Neonatal Mortalidad Infantil

Tasa

s po

r 100

0 N

V

1998-2000 2001-2003

Reducción: 11,1% Reducción: 24,4%

Reducción: 15,4%

Reducción: 17,2%

3.Indicadores de DH: Brechas MI c/r a Escolaridad Madre

Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de escolaridad. Chile, trienios 1998-2000 y 2001-2003.

3,2

4,9

1,42,6 3,0

1,6 1,7

5,0

0

1

2

3

4

5

6

Mortalidad Infantil Neonatal Precoz Neonatal Tardía Post Neonatal

1998-2000

2001-2003

Fuente: Departamento de Epidemiología, MINSAL.

3.Indicadores de DH: Esperanza de Vida según Nivel de Escolaridad

Evolución de la esperanza de vida a los 20 años según nivel de escolaridad. Chile, 1998 a 2003.

64,0

58,7

65,3

57,754,4 54,5

40455055606570

Total Sin educación 13 y+ años

1998-00

2001-03

3.Indicadores de DH: Brechas AVPP entre Comunas

Brecha de AVPP entre comunas

162,4

37,8

155,1

47,5

0

50

100

150

200

1994-1998 1999-2003 Años

AV

PP

Vitacura Yumbel Lo Barnechea Quirihue

4. La Reforma de las GES

4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud (GES)

• 2004 legislación de entrega gradual de garantías explícitas en algunos problemas de salud: sector público y privado, exigibilidad de derechos económicos y sociales

• Ministerio de Salud define un conjunto priorizado de 56 problemas de salud (según carga, prioridades sociales y costo efectividad de intervenciones) y garantías explícitas relativas a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a dichos problemas.

• Gradualidad en la implementación

4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud : Gradualidad

AÑO 2005: 25 PROBLEMAS DE SALUD1. Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2. Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años3. Cáncer Cervicouterino................5. Infarto Agudo al Miocardio6. Diabetes Mellitus Tipo 1..................24. Prematurez25. Trastorno de Generación del Impulso y Conducción en personas de

15 años y más, que requieran marcapaso

AÑO 2006: 40 PROBLEMAS DE SALUD...........37. Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambul.39. Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido

4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud : Gradualidad

AÑO 2007: 56 PROBLEMAS DE SALUD

41. Leucemia en adultos42. Trauma Ocular Severo43. Fibrosis Quística44. Gran Quemado Grave45. Dependencia del Alcohol y Drogas en adolescentes de 10 a 19

años................

54. Atención Odontológica del Adulto Mayor de 65 años55. Politraumatizado56. Traumatismo Encéfalo Craneano

4. Régimen de Garantías Explícitas en Salud: Síntesis

• Acceso Universal con garantías explícitas• Conjunto de problemas de salud priorizados:

– importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y expectativas de las personas

• Garantías de – Acceso: listado de enfermedades con etapas en su resolución– Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos

Ej. 1 Insuficiencia renal crónica terminal: inicio hemodiálisis :7 días desde confirmación diagnóstica (antes promedio 1 mes)Ej. 2 Cirugía de Caderas: 240 días desde confirmación diagnóstica (antes 12-18 meses)

– Calidad: Prestadores acreditados– Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos mensuales

por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de pago

Garantía Explícita de Protección Financiera

Dos componentes de protección1. Copago sobre un Arancel Referencial:

• Sistema público : 0 para personas con ingresos mensuales menores a US$ 242

• Sistema público 10%-20% según ingresos mensuales (entre US$242 y US$353 - >US$353)

• Sistema privado: 20% 2. Monto máximo a pagar anual independiente del número de eventos que tenga la persona (2 a 3,5 remuneraciones anuales público y privado)

4. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Algunos de los Requerimientos para su Implementación

1) Consenso, Marco Regulatorio2) Sistemas de Información3) Estudios (Carga de Enfermedad, Costo

Efectividad, Verificación de Costos)4) Recursos, preparación de las redes de atención5) Gestión de compra y garantías

Estudio de Verificación de Costos 2005: Resultados

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Hip

erte

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nIn

sufic

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Dia

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Porc

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to (%

)

5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Resultados Preliminares y Desafíos

228.363

491.551

723.834926.319

1.144.400

1.383.090

1.463.820 1.479.7271.488.635

1.835.8051.964.024

2.089.460

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

Julio Agosto Septiemb Octubre Nov iemb Diciemb Enero Febrero Marzo Abril May o Junio

Crecimiento Garantías Explícitas en Salud Período Julio 2005 - Junio 2006

Fuente: Balance de Gestión de GES Período 2005-2006(DS170), Comisión Minsal-Fonasa. Agosto 2006

Garantías Explícitas Beneficiarios Fonasa

Personas Atendidas GES 25 problemas GES

1° de julio 2005 - 24 de junio 2006

1º Régimen Legal según Seguro

1.944.955

83.8350

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

Fonasa Isapre

Seguro

Nº d

e C

asos

Fuente: SIGGES Y SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Distribución de Beneficiarios Fonasa por Grupos de Ingreso

Departamento de Estudios y Desarrollo, SISP

Distribución porcentual de Beneficiarios Isapre por Tramos de Ingreso ($)

Departamento de Estudios y Desarrollo, SISP

PROBLEMA DE SALUD< 300.000 300.000 <

600.000600.000 < 1.000.000

1.000.000 y más

Hipertensión Arterial 19% 30% 30% 20%Diabetes Mellitus Tipo 2 19% 30% 30% 22%Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 21% 36% 25% 19%Salud Oral 15% 26% 28% 31%Diabetes Mellitus Tipo 1 21% 21% 22% 36%Cataratas 27% 33% 24% 16%Cáncer de Mama 20% 29% 27% 24%Cáncer Cérvicouterino 23% 29% 28% 20%Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 21% 29% 24% 26%Prematurez 21% 29% 23% 27%Insuficiencia Renal Crónica Terminal 23% 27% 25% 25%Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 29% 26% 23% 22%Epilepsia No Refractaria 14% 30% 30% 25%Cardiopatías Congénitas Operables 17% 26% 28% 29%Cáncer de Testículo 28% 27% 20% 25%Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 31% 23% 23% 23%Linfoma del Adulto 20% 23% 22% 34%Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 30% 31% 26% 13%Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 16% 22% 33% 29%Esquizofrenia 24% 25% 25% 27%Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 24% 35% 38% 3%Cánceres Infantiles 26% 26% 21% 28%Fisura Labio Palatina 12% 40% 20% 28%Disrafias Espinales 10% 30% 30% 30%Distribución % total problema de salud 20% 30% 28% 22%Distribución % total beneficiarios 23% 23% 22% 33%Fuente: Superintendencia de Salud.

Garantía Explícita de Protección Financiera: Ahorros Beneficiarios ISAPRE

Diabetes Mellitus 2(US$)

Monto Facturado

Copago- Arancel Decreto

Bonificación ISAPRE por

plan Ahorro anual %Tratamiento Pacientes nuevos 42.98 1.56 3.87 37.55 87.4%Tratamiento con insulina pacientes antiguos 90.50 3.38 8.21 78.92 87.2%Gasto Total Noviembre por tratamiento 842,447.14 31,426.26

Fuente: Dr Manuel Inostroza, SISP.

Garantía Explícita de Protección Financiera: Ahorros Beneficiarios ISAPRE

Depresión en Mayores de 15 años(US$)

Monto Facturado

Copago- Arancel Decreto

Bonificación ISAPRE por

plan Ahorro anual %Tratamiento Leves y Moderadas Atención Primaria 231.34 12.57 124.40 94.37 40.8%Tratamiento Severas Nivel de Especialidad 1,422.93 73.78 376.67 972.49 68.3%Gasto Total Anual Tratamiento Depresión mayores de 15 años 62,562,706.74 3,352,973.09

Fuente: Dr Manuel Inostroza

5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Cumplimiento de Garantías

Garantías de Oportunidad: 2 millones de garantías otorgadas a Junio 2006, 91% de cumplimiento según sistemas de información, 96% de cumplimiento una vez depuradas las causales adjudicables a las propias garantías (Fonasa)*.

Baja Tasa de Reclamos: 1.177 a Fonasa**151 a Isapres***

* Fuente: Balance de Gestión de GES 2005-2006(DS170), Comisión Minsal-Fonasa.08/06** Fuente: Dr.Hernán Monasterio, Doc. Plan AUGE, Edición especial El Mercurio 18/08/06***En-Sept 2006. Fuente: SISP, Dr Manuel Inostroza, 2a Fase Campaña Informativa, 23/10/06

5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud: Cumplimiento de Garantías

Satisfacción Usuaria: 81 % de los usuarios de Fonasa y el 89% de los de Isapres se declararon satisfechos con los prestadores que los habían atendido, el 85 % y 88% calificaron como fáciles los trámites de acceso a las Garantías, en Fonasa e Isapres respectivamente.(Fuente: SISP, Encuesta telefónica a muestra representativa de usuarios reportados como Casos GES por Fonasa e Isapres , Diciembre 2005)

5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud:Desafíos : 1. ¿Ud. conoce el AUGE?

FONASAFONASA ISAPREISAPRE

98%

2%

96%

4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI NO

59%

41%

52%

48%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI NO

Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

2. ¿Sabe si su problema de salud está incluido en el AUGE?

FONASAFONASA ISAPREISAPRE

No aplica: Beneficiario indica no haber solicitado GES.

98%

1%1%

93%

6%1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI N O N o aplica (*)

31%

68%

1%

35%

59%

5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI NO No aplica (*)

No aplicaJul : Beneficiario indica no haber sido atendido (IRA)Dic : Probl. Salud registrado no corresponde (2HTA, 1 DM II y 1 IRA)

Paciente fallecido Marzo 2005 (Ca. Inf)

Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

4. ¿Sabe Ud. que el Plan AUGE establece plazos de atención para cada prestación?

ISAPREISAPRE

No aplica: Beneficiario indica no haber solicitado GES.

22%

77%

1%

28%

71%

1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI N O N o aplica ( *)

FONASAFONASA

7%

92%

1%

11%

83%

5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Diciembre

SI N O N o aplica (*)

No aplicaJul : Beneficiario indica no haber sido atendido (IRA)Dic : Probl. Salud registrado no corresponde (2HTA, 1 DM II y 1 IRA)

Paciente fallecido Marzo 2005 (Ca. Inf)

Subdepartamento Control Garantías Explícitas en Salud

5. La Reforma de las Garantías Explícitas en Salud:Desafíos, Cont’

• Priorización país• Sistemas de información• Sostenibilidad: las GES y el crecimiento

país• Compromiso de los prestadores• Respuesta a problemas no garantizados

6. Conclusiones• En este sistema de salud chileno dual, las GES han

significado un avance en las oportunidades de salud de su población en relación a sus derechos exigibles, equidad, y respuesta de su sistema de salud, lo que debiera impactar positivamente el Desarrollo Humano.

• Son el inicio de un proceso que nos permite ir haciéndonos cargo crecientemente de los problemas que contribuyen a la mayor carga de enfermedad, priorizados por la población y abordados con intervenciones costo efectivas. Resultan así en una estrategia ineludible, dados los permanentes desbalances entre las necesidades de salud de la población y los recursos para abordarlas.

Muchas Gracias!