Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره جله علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشم

مقاله مروري

ها تأکید بر عالیم و درمان: سندروم اکستانسیون زانو

اشرف ، دکتر علی2 دکتر سعید طالبیان،2کتر اسماعیل ابراهیمی تکامجانید، 1محمدرضا پوراحمدي

4فر ، دکتر هالکو محسنی3جمشیدي

ارشد فیزیوتراپی دانشگاه علوم پزشکی تهران دانشجوي کارشناسی-1 آموزشی فیزیوتراپی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران استاد گروه -2 استادیار گروه آموزشی فیزیوتراپی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران-3 دکتراي تخصصی فیزیوتراپی-4

چکیدههاي مختلف بر این عارضه رد درد قدامی زانو و تأثیر درمانتاکنون مطالعات زیادي در مو. ترین مشکالت زانوست درد قدامی زانو یکی از شایع:زمینه و هدف

سندروم اکستانسیون زانو یکی از مشکالت شایع در زمینه . دهند بندي کرده و مورد مطالعه قرار می تر تقسیم امروزه این واژه کلی را به طور دقیق. صورت گرفته استنقطه هدف از این مقاله مروري بررسی . تواند باعث درد قدامی زانو شود میشود و سررانی شناخته میبا افزایش سفتی عضله چهار که ارتوپدي و فیزیوتراپی است

.باشد این عارضه می پیراموننظرات جدید و تناقضاتو پ شده ، براي شناسایی مقاالت چاJOSPT مجله و ScienceDirect سایتو Pubmed مدالینالعاتیهاي اطّ مند بانک جستجوي نظام: روش بررسی

هاي دیدگاهبه مطالعات مربوط ،بعالوه. مطالعات صورت گرفته بر روي درد قدامی زانو، بخصوص مطالعات انجام شده بر روي سندروم اکستانسیون زانو انجام شد .اکستانسیون زانو شناسایی شدگوناگون پیرامون درد قدامی زانو و همچنین اثر بخشی مداخالت و درمانهاي مختلف بر روي درد قدامی زانو و سندروم

. مقاله تأثیر درمانهاي گوناگون را بر درد قدامی زانو مورد بررسی قرار دادند42مورد بررسی قرار گرفت که از بین این تعداد، در این زمینه مقاله 50تعداد : ها یافته .بود سندروم اکستانسیون زانو در موردقاله دیگر م3هاي گوناگون درد قدامی زانو پرداخت و مقاله به بررسی دقیق جنبه5تعداد

درد قدامی زانو مرتبط با مشکالت پاتلوفمورال و : 1توان به دو دسته نتایج حاصل از این مطالعات، نشان داد که علل ایجاد کننده درد قدامی زانو را می: گیري نتیجهدر . سندروم اکستانسیون زانو جز علل درد قدامی زانو غیرمرتبط با مشکالت پاتلوفمورال است. ي کردبند درد قدامی زانو غیر مرتبط با مشکالت پاتلوفمورال طبقه: 2

در درمان نیز بر خالف باور عمومی که . تواند به افزایش درد بیماران بیافزاید دچار افزایش زاویه تیلت شده و همین عامل میاستخوان پاتالاین عارضه در دراز مدت تنسورفاسیاالتا و بیشتر به کشش عضله مستقیم رانی توجه نمود تا کشش مجموعه بایدکنند تأکید می تنسورفاسیاالتا و ایلیوتیبیال باندموعه بر روي کشش مج

. دارداستخوان پاتال، زیرا باند ایلیوتیبیال اثر کمتري بر روي تیلت ایلیوتیبیال باند .TFL-ITBرد قدامی زانو، توانبخشی، مجموعه زانو، دزانو، سندروم اکستانسیون: ها کلید واژه

)13/9/1391 : مقاله پذیرش13/10/1390:وصول مقاله( دانشکده توانبخشی کوچه نظام، نظري، بلوار میرداماد، میدان مادر، خیابان شاه :نویسنده مسئول

Email: Ebrahimi.Pt@gmail.com

مقدمهانسیون هدف از این مقاله مروري بررسی سندروم اکست

اي که ، عارضهبا تأکید بر عالیم و درمانهاي این عارضه استزانو تواند باعث درد افتد و می بطور شایع در ورزشکاران اتفاق می

.قدامی زانو شده و بدنبال آن مشکالتی را براي آنان ایجاد کند

Anterior Knee Pain (AnKP or AKP) درد قدامی زانوترین مشکالتی ناتوان کنندهدرد قدامی زانو یکی از

همچنین و )1-3( دهد است که کیفیت زندگی افراد را تغییر میترین شکایت افراد بالغ و جوان ورزشکار و غیرورزشکار در شایع

عارضه باال بوده )Incidence (بروز. )4(مشکالت زانوست

ها آسیب کل% 4/5 ،)5(افراد جوان فعال % 9حدود در بطوري که ها درمان که در کلینیک مشکالت زانو% 25 حدود مچنینه و )6(

.)7( به خود اختصاص داده است رادنشو می

علل بوجود آورنده درد قدامی زانوتوان بطور کلی، علل بوجودآورنده درد قدامی زانو را می

درد قدامی زانو مرتبط با مشکالت : 1به دو دسته کلی ر مرتبط با مشکالت درد قدامی زانو غی: 2پاتلوفمورال و

در دسته اول، یعنی درد قدامی . )8(بندي کرد پاتلوفمورال طبقهالعمل مفصل نیروي عکس، زانو مرتبط با مشکالت پاتلوفمورال

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

65 پوراحمدي و همکاران

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره له علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشجم

عوامل تأثیرگذار بر وضعیت و حرکت پاتال و پاتلوفمورال، مفصل العمل نیروي عکس. شوند هاي مختلف مطرح می بیماري

با افزایش زاویه )Joint Reaction Force (JRF)( پاتلوفمورال

نیرو حداقل شود، در اکستانسیون زانو این فلکسیون زانو بیشتر می )9-15(دارد در این وضعیت بنابراین بیمار کمترین درد را بوده و

).1شکل(

)5 (ون پاتالنیروي تاند :FPTنیروي عضله چهارسررانی، : FQ. العمل مفصل پاتلوفمورال نیروي عکس- 1شکل

به دو دسته عوامل تأثیرگذار بر وضعیت و حرکت پاتال )لوکال(عوامل موضعی . )16،17(شوند موضعی و کلی تقسیم می

:عبارتند از، که )18،19( فیبرهاي رتیناکوالر خارجی پاتال: 1

را تشدید پاتال بر رويبه خارج رو تواند کشش میکوتاهی آن استخوان پاتالدر حالت طبیعی ( ی زانو کندو ایجاد درد قدامنماید

.)به علت والگوس طبیعی زانو تحت نیروي به به خارج قرار داردبرخی جراحان آزادسازي نسبی به همین دلیل در شرایط خاص،

جلوگیري از حرکت فیبرهاي رتیناکوالر خارجی پاتال را به منظور فاست :2 .)20(دهند پاتال انجام میبیش از حد رو به خارج

شده مشخص، که )21(خارجی شیار بین کوندیلی استخوان فمور ثبات خارجی پاتال % 55 باعث کاهش این شیاراست صاف شدن

Vastus (فیبرهاي مایل واستوس داخلی: 3. )22(شود میMedialis Oblique (VMO)( شده در مطالعات مشخص، که

ورت است قطع کردن فیبرهاي مایل واستوس داخلی به صکاهش ثبات سمت در % 27 به طور میانگین ،انتخابی در اجساد

)23( دخالت داردداخلی پاتال را در حین تست دامنه حرکتی زانو مقاالت ، که در)21( فیبرهاي رتیناکوالر داخلی پاتال: 4و

تحقیقی و کلینیکی اغلب از این فیبرها به عنوان لیگامان .)24،25(شود پاتلوفمورال داخلی یاد می

:شامل موارد زیر هستند )گلوبال (عوامل کلی که باعث افزایش کشش رو به )26،27(ژنووالگوم : 1

، )27،28(چرخش خارجی بیش از حد زانو : 2. شود خارج پاتال میضعف عضالت دورکننده ران، سفتی عضالت نزدیک کننده : 3

ان د به استخونتوان می)Coxa Vara (ران، و یا حالت کوکساوارابیش از اندازه به سمت داخل حین ایستادن دراجازه دهند که ران

، بنابراین تورشن بیش از حدي را بر روي منحرف شود: 4و . )29-31(د نکن میاعمال ساختارهاي سمت داخلی زانو

تواند در بعضی افراد بار والگوس بیش می که)27( پروناسیون پا زانو را در حالت تحمل وزن را بوجود آورده و وضعیتاي اندازهاز

.تغییر دهددرد قـدامی زانـو مـرتبط بـا مـشکالت در سـوم مورد ــاتلوفمورال ــاريپـ ــا بیمـ ــستندهـ ــاري. هـ ــا بیمـ ــامل هـ شـ

Osteochondritis Dissecans( اســتئوکندریت دیــسیکان (OSD)( )32( ــاتال ــتخوان پـــ ــدن اســـ ، دوقـــــسمتی شـــ

)Bipartite Patella ()33( ــین، و ــاريهمچنــ ــاي بیمــ هــــف ــلمختل ــسینوز مث ــرس و کندروکل ــسیم در ( نق ــوب کل رس

.باشند میو غیره ) غضروف پاتالدر دسته دوم، یعنی درد قدامی زانو غیرمرتبط با

مشکالت مختلفی اشاره کرد، از توان به مشکالت پاتلوفمورال می ، تاندونیت عضله پوپلیتئوس)34( اکستانسیون زانو سندروم: جمله

، )Fabella Syndrome( )35 (ن فابال، سندروم استخوا)35( ، درگیري عصب صافن)36(ثباتی مفصل تیبیوفیبوالر باالیی بی

، )40( پاتالر و اینفراپاتالر ، بورسیت پري)37-39(، تومورها )35(دررفتگی تاندون عضله پوپلیتئوس نیمه و،)41،42( ها عفونت

)43(. اري از به طور کلی در درمان انحراف به خارج پاتال بسی

فیبرهاي را مهم دانسته و به اثر VMOمنابع نقش عضله

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

...ها تأکید بر عالیم و درمان: سندروم اکستانسیون زانو 66

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره جله علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشم

درحالی که ،)5،19،23 (نکردنداي اشارهرتیناکوالر خارجی پاتال فیبرهاي رتیناکوالر خارجی پاتالنقش ) 19،18(برخی منابع دیگر

به لحاظ رسد به نظر می. اند مهمتر دانستهدر ایجاد ثبات را فیبرهاي رتیناکوالر خارجی آزادسازي ابتداباشد، بهتر درمانی

. نمود VMO اقدام به تقویت عضله و سپس صورت گرفته پاتالافل شد و ارزیابی غهمچنین نبایستی از عوامل گلوبال نیز

مفصل پاتلوفمورال نیز بایستی مفاصل پروگزیمال و دیستال به صورت بگیرد، عالوه بر این، برخی منابع اشاره به بررسی ستون

و تراز بودن ) ها از نظر چرخش و فلکشن مهره(رات کمري فقاند و نقش این دو عامل را به اندازه عوامل گلوبال دیگر لگن کرده

).45،44(اند در ایجاد مشکالت پاتلوفمورال مؤثر دانسته

سندروم اکستانسیون زانو

اي است که با افزایش م اکستانسیون زانو عارضهوسندردر این . شود مشخص میچهارسررانیعضله )Stiffness (سفتیعضله سفتی م ممکن است پاتال در اثر افزایش وسندر

ت باعث پاتال به سمت باال حرکت کند و در دراز مدچهارسررانی در سندروم اکستانسیون زانو . شود)باال رفتن استخوان پاتال (آلتا

اطراف دهد، فیبرهاي رتیناکوالر زمانی که باال رفتن پاتال رخ میهمچنین . پذیرتر از عضله چهارسررانی هستند زانو اغلب انعطاف

نده ران داراي عملکرد در این سندروم ممکن است عضالت بازکنتوسط پوراحمدي صورت گرفته در مطالعه). 46،47(ضعیف باشند بطور بیمار مشخص گردید این بیماران 13بر روي و همکاران

استخوان پاتال تیلت خارجی )± 6/6° (96/15° دارايمیانگین )Lateral patellar tilt (در نمايSkyline هستند)شکل) (46 در افراد در این نما استخوان پاتال تیلت خارجی زاویهمیانگین). 2

).48 (باشد 5° کمتر از طبیعی بایستی

دروم اکستانسیون زانو بر اساس در بیماري با سن) 52/17°( استخوان پاتالزاویه تیلت خارجی افزایش - 2شکل )Skyline )46در نماي Grelsamerروش

گیري عالیم و تاریخچهکنند اکستانسیون زانو بیان می بیماران مبتال به سندروم

در قدام زانو در ساختارهایی مثل عضله چهارسررانی یا دردکه اي البته مطالعه ).46، 34 (تاندون عضله چهارسررانی وجود دارد

اشاره به وجود درد در ساختارهایی مثل مفصل پاتلوفمورال، پلیکا بیمار مورد بررسی قرار گرفته در 13از ). 47(و بورس نیز دارد

بیمار در عضله چهارسررانی 7مطالعه پوراحمدي و همکاران، رسد این بیماران میبنابراین، به نظر ). 46(گزارش درد کردند

د در تاندون عضله چهارسررانی وعضله چهارسررانی بیشتر در با درددر این بیماران .داشته باشند تا مفصل پاتلوفمورال

فعالیتهایی مثل پریدن که نیازمند اکستانسیون قوي زانو است و بیماران )47، 46 (یابد نیز در فعالیتهایی تکراري افزایش می

. معموالً ورزشکاران رشته دومیدانی، والیبال و فوتبال هستندکه اغلب (ممکن است این بیماران با تشخیص تندینوپاتی پاتال

-Osgood (، بیماري ازگوداشالتر)شود زانوي دوندگان نامیده میSchlatter(،به فیزیوتراپی ارجاع و کشیدگی عضله چهارسررانیهمانطور که اشاره شد ممکن است پاتال به سمت باال . داده شوند

سمت باال نیرو را در واحد سطح این حرکت پاتال به. حرکت کند

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

67 پوراحمدي و همکاران

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره له علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشجم

شود روي مفصل زیاد می بنابراین فشار بر،دادهغضروف افزایش )49، 50( .

تستهاي کلیدي و عالیم

اکستانسیون بیماران مبتال به سندروم:آنالیز راستا و نیز تیلت خلفی لگن را نشان Sway Backزانو اغلب وضعیت

باال رفته باشد پاتال پاتالاستخوان همچنین زمانی که . دهند میدر مطالعه ).3 شکل ()51، 47، 34(شود آلتا هم دیده می

پوراحمدي و همکاران، در بیماران مبتال به سندروم اکستانسیون

جهت استخوان پاتال به طول پاتالزانو نسبت طول تاندون 2/1به طور میانگین بررسی پاتال آلتا سنجیده شد، این نسبت

داراي پاتال آلتا بیمار 13 از بیمار 5 البته ،ارش شدگز) ± 1/0( Salvati و Insall .)46(بودند Insall-Salvati نسبت براساس

این مطالعه ).52، 51( را پاتال آلتا نامیدند 4/1نسبت بیش از بیماران مبتال به سندروم الزاماً نبایستی در دهد مینشان

افزایش رسد به نظر میو ا بود دنبال پاتال آلتبه اکستانسیون زانو تري در این بیماران باشد یافته شایعاستخوان پاتالتیلت خارجی

)46.(

.)Insall-Salvati)46،54 -52 بر اساس نسبت( پاتال آلتا نشان داده شده است - 3شکل

هاي حرکتی نقص

حین فلکسیون ران و :تستهاي وضعیت ایستادهبیماران اغلب وزن بدن را به سمت عقب زانو در وضعیت ایستاده

شود استخوان تیبیا نسبت به زمین عمود اندازند، که باعث می میباقی بماند، در این وضعیت اگر از بیمار خواسته شود که وزن خود را به سمت جلو بیاندازد ممکن است عالیم کاهش یابد، در

وك توان به این سندروم مشک صورتی که این حالت رخ داد می .)34،47 (شد

هنگام تست عضالت دو :تستهاي وضعیت طاقبازمفصلی خم کننده ران، ممکن است زمانی که ران به اکستانسیون

اگر اکستانسیون زانو در زمانی که ران به . رود زانو باز شود میرود وجود داشته باشد، سفتی عضله مستقیم رانی ابداکسیون می

).46،47 (دهد خودش را نشان میدر این وضعیت هم بیمار :تستهاي وضعیت دمر

له افزایش سفتی را در عض Ely ممکن است در هنگام آزمونمعتقدند که انجام البته برخی محققین .چهارسررانی نشان دهد

. شود باعث افزایش فشار بر روي فقرات کمري می Elyتست

ین رخداد از بالش کوچکی در زیر ابهتر است جهت جلوگیري از ).55( بیمار استفاده شود شکم

توان در این وضعیت می:تستهاي وضعیت نشسته 0 و 30، 60، 90، 120 را در وضعیتهاي )McConnel )49تست

اگر بیمار در هنگام انقباض . درجه فلکسیون زانو انجام داد

دهنده این ایزومتریک علیه مقاومت در این زوایا درد داشت نشانندروم اکستانسیون زانو وجود دارد س اه بااست که پاتال آلتا همر

)50(.

)Joint Integrity( سالمت مفصلیاستخوان اگر بیمار دچار پاتال آلتا شده باشد حرکات

یابد کت گالید تحتانی آن کاهش می به ویژه حرپاتال)34،46،47.(

طول عضالت

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

...ها تأکید بر عالیم و درمان: سندروم اکستانسیون زانو 68

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره جله علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشم

بیماران دچار سندروم اکستانسیون زانو معموالً کاهش در وضعیت ). 46 (دهند تقیم رانی را نشان میعضله مس طول

بخوبی اصالح شده کندال کوتاهی سر پایین عضله مستقیم رانی در در این بیماران مفصل زانو . )56(دهد خودش را نشان می

.)46(شود درجه خم می70کمتر از وضعیت اصالح شده کندال

فعالیتهاي عملکردي راه رفتن ودویدنبیماران مبتال به این سندروم حین

دهند، بخصوص بین مراحل کاهش فلکسیون زانو را نشان می Foot (و صاف شدن پا) Heel Strike ( پاشنه با زمینتماسFlat( .فرد بایستی زمان فرود آمدن از پرش در حالت طبیعی در تا بتواند ضربه را جذب کند، در این کندکمی خم خود را زانو

شود که لکسیون زانو این عمل دیده نمیبیماران به علّت کاهش ف

بیماران مبتال به این سندروم . گرددتواند باعث آسیب زانو میمعموالً حین فعالیت در حالت چمباتمه زدن، خود را به سمت

کاهش فعالیت عضالت نیز سبب این عمل ،دهند عقب میاین . شود بازکننده ران و افزایش فعالیت عضله چهارسررانی می

یش فعالیت عضله چهارسررانی باعث افزایش فشار بر روي افزا، 47، 46، 34(شود فمورال و ساختارهاي اطراف میمفصل پاتلو

51(. توانبخشی

؛نموده در درمان بایستی بر روي اهداف مختلفی توج از جمله کاهش سفتی عضله چهارسررانی، بهبود عملکرد عضالت

، بهبود )57( رفتن بیماران ، بهبود الگوي راه هامسترینگ و سرینیو در صورت وجود پاتال آلتا بایستی )34،56(فعالیتهاي عملکردي

).1جدول ()34( کرده توجپاتال بر روي گالید تحتانی استخوان

سندروم اکستانسیون زانومبتالیان به توانبخشی -1جدول

مثال درمان اهداف عضله چهارسررانیکاهش سفتی

یا توماسEly استفاده از وضعیت آزمون )46،47 (قیم رانیمستعضله کشش

، فشار دادن توپ در بین زانوها )55،46( هنگام چمباتمه زدن

بهبود عملکرد عضالت هامسترینگ و سرینی

هامسترینگ و سرینیتقویت عضالت )47،57(

Gluteal Setting و تمرینات مقاومتی اکستانسیون ران

تخوان اسبهبود گالید تحتانی پاتال

استفاده از ، موبیلیزاسیون استخوان پاتال )4شکل ( )Taping( )58،59 (نواربندي

بهبود فعالیتهاي عملکردي بایستی به بیماران جهت

راه رفتن را انجام Push-off مرحله نمایند که سعی گرددتوصیه در این بیماران بایستی توصیه گردد که تمام مراحل راه .دهند

). 55،34) (را رعایت کنند Heel to toe(ز پاشنه تا انگشت رفتن اهنگام نشستن بایستی توصیه شود که بیماران میزان فلکسیون

هنگام بلند .زانو را کاهش داده و با فلکسیون کمتري بنشینندشدن از روي صندلی بیمار باید ابتدا پاها را به اندازه عرض

و صندلی بکشد طوري که ها باز کرده سپس خود را سمت جل شانهاستخوان تیبیا از حالت عمود نسبت به زمین خارج شود بعد از این مرحله بیمار باید با فشار توسط دستهاي خود بر روي دسته

درد و سفتی عضله که زمانی). 34(ندلی بلند شود صصندلی از کاهش یافت میزان چهارسررانی بخصوص عضله مستقیم رانی

بیمار باید از ،در باال رفتن از پله. یابد یش میفلکسیون زانو افزا

مفصل ران خم شده و تیبیا را به سمت جلو جابجا کند تا مرکز بیمار براي بلند کردن بدن وهمچنین . پا بیاورديجرم را بر رو

رفتن بر روي پله باالیی باید از عضالت سرینی خود استفاده کندشوند ممکن نسیون زانو مینی که دچار سندروم اکستاا بیمار).47(

هاي است ورزشکار باشند، بنابراین بایستی تمرینات و فعالیت و فشار از روي عضله چهارسررانی برداشته گردندورزشی اصالح

مثل :تمرینات در منزل نیز داده شودبایستی به بیماران . شودقدامی لگن دقّت شود که از تیلت . رانیمستقیم کشش عضله

مطالعه صورت گرفته بر بیماران در). 47(عمل آیدبه جلوگیري مبتال به سندروم اکستانسیون زانو مشخص شده است که درد

استخوان پاتالقدامی زانو همبستگی بیشتري با افزایش تیلت استفاده، ازین رو بر)Insall-Salvati )46دارد تا افزایش نسبت

راه کشش به هماستخوان پاتالاز تکنیکهاي موبیلیزاسیون

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

69 احمدي و همکارانپور

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره له علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشجم

و TFL-ITBعضالت اطراف زانو مثل مستقیم رانی، مجموعه بسیاري از مطالعات ). 46(شود عضله هامسترینگ تأکید می را در کاهش عالیم TFL-ITBاستفاده از کشش مجموعه

اما مشخص شده است که اثر مجموعه ). 34،47(اند مهمتر دانستهTFL-ITB تر از کوتاهی به مراتب کماستخوان پاتالبر تیلت

ست، بطوري که این اثر تا حدودي زیادي عضله مستقیم رانیبنابراین بایستی بیشتر به کشش عضله ) 46(باشد ناچیز می

در صورت .TFL-ITBمستقیم رانی توجه نمود تا کشش هاي از کفشمثل پروناسیون پا بایستی درگیري مفاصل دیستال

نند استفاده شود ک طبی که قوس کف پا را به خوبی حفظ می)60.(

روش بررسیدر طی جستجوي مقاالت چاپ شده در زمینه درد

مقاله مرتبط با این 50 ،ستانسیون زانواکقدامی زانو و سندروم و سایت Pubmedهاي اطّالعاتی بانکموضوع از

ScienceDirect مجلهو JOSPT مورد بررسی قرار گرفتند. از قبیل نواربندي، گوناگون مقاله تأثیر درمانهاي42 تعداد

هاي طبی و تقویت عضالت اطراف زانو کشش، استفاده از کفش مقاله به 5تعداد . دادندمورد بررسی قرار را بر درد قدامی زانو

هاي کلینیکی و رادیولوژیکی درد قدامی زانو بررسی دقیق نشانهسندروم ها عالیم و نشانه مقاله دیگر نیز 3 و ندپرداخت

.اند تانسیون زانو را بررسی نمودهاکس

اسب جهت اصالح پاتال آلتا دي نعل تکنیک نواربن-4شکل

بحث) 46(هاي حاصل از مطالعه پوراحمدي و همکاران یافته

تأثیر کمی بر TFL-ITBمجموعه کوتاهی که دهد مینشان دارد، این موضوع برخالف باور عمومی استخوان پاتالمیزان تیلت

افزایش را عامل مهمی در TFL-ITB که مجموعه استاستخوان افزایش تیلت خارجی همچنین جابجایی رو به خارج و

تأکید TFL-ITB و در درمان به کشش مجموعه دانند میپاتال این موضوع از دو جنبه عوامل گلوبال .)34،47 (کنند بسیاري می

گشتاور چندین مطالعه میزان بازوي . و لوکال قابل بحث استبررسی کردند براي حرکات مختلف عضالت اطراف ران را

براي چرخش TFL عضلهگشتاور میزان بازوي). 61،62،63(. گزارش شدصفر در این مطالعات در صفحه عرضی مفصل ران اثر TFL-ITBتوان نتیجه گرفت که مجموعه بنابراین می

ش بر روي چرخکمی) نیروي عضله× بازوي گشتاور (گشتاوري اندام حرکتیباتوجه به زنجیره . )63 (رو به داخل ران دارد

تحتانی، افزایش چرخش داخلی ران به طور جبرانی باعث افزایش

باعث عواملچرخش رو به خارج استخوان تیبیا شده و این شود میاستخوان پاتالافزایش نیروي رو به خارج بر روي

ادر به چرخش ق TFL-ITBزمانی که مجموعه ). 27،28،45،64( از طریق TFL-ITBرو به داخل ران نباشد بنابراین اثر مجموعه

و همچنین افزایش بر روي جابجایی رو به خارج حرکتیزنجیره در بررسی میزان . یابد کاهش میاستخوان پاتالزاویه تیلت

-TFL و کوتاهی مجموعهاستخوان پاتالهمبستگی میان تیلت ITB دروم اکستانسیون زانو این موضوع در بیماران مبتال به سن

در . )46(دیده شد و مشخص شد میزان همبستگی پایین است این مطالعه میزان همبستگی میان کوتاهی عضله مستقیم رانی با

با TFL-ITB بیشتر از همبستگی مجموعه استخوان پاتالتیلت ع این باشد که شاید علت این موضو. بوداستخوان پاتالتیلت

مؤلفه ناشی از دو استخوان پاتالنیروي رو به خارج بر روي استاستخوان پاتالنیروي عضله چهارسر رانی و نیروي تاندون

افزایش سفتی عضله چهارسررانی یعنی افزایش مؤلفه . )17،16،5(

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

...ها تأکید بر عالیم و درمان: سندروم اکستانسیون زانو 70

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره جله علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشم

و این عامل باعث افزایش برایند نیروي عضله چهارسر رانیاستخوان نیروي رو به خارج بر روي حاصله که همان افزایش

نبایستی الزاماً برخالف باور عمومیبنابراین. شود است میپاتالعضله چهارسررانی کل در تمام مشکالت زانو اقدام به تقویت

بلکه باید کشش این ،نمود) Quadriceps settingتمرین (مثل سندروم (هاي درد قدامی زانو عضله را در برخی عارضه

از دیدگاه عوامل .در برنامه درمانی قرار داد) نسیون زانواکستابر روي TFL-ITBتأثیر کم مجموعه لوکال نیز موضوع

محل اتصال پایینی مجموعه قابل تحلیل است، استخوان پاتالTFL-ITB و درصد کمی از فیبرها نیز بوده به استخوان فیبوال

ر فیبرهاي اتصال کمت). 16،56(چسبند میاستخوان پاتالبه از میزان اثر آن بر روي استخوان پاتالبه TFL-ITBمجموعه

را در VMOاي اثر عضله مطالعه.کاهد میاستخوان این ، )23(دانست % 27 استخوان پاتالجلوگیري از حرکت رو به خارج

رخ بطور شایع که در درد قدامی زانو VMOعضله و مهار ضعف باعث عدم مقاومت دلیل درد باشدتواند به دهد و این مهار می می

که استخوان پاتالدر برابر نیروي رو به خارج بر روي این عضله زانو وجود دارد در حالت طبیعی به دلیل والگوس فیزیولوژیک

شود و این احتمال وجود دارد که افزایش جابجایی و تیلت می بیشتر به دلیل مهار این عضله باشد نه استخوان پاتالخارجی

درصد کمی از فیبرهایش تنها که TFL-ITBکوتاهی مجموعه ).46( اتصال دارند استخوان پاتالبه

هاي مختلف عضله بخش دیگر توجه به این نکته است که مورددرد هاي متفاوتی در عارضههاي واکنشتوانند میچهارسر رانی

عضله در سندروم اکستانسیون زانو دهند، مثالً قدامی زانو نشان VMO شود؛ ضعیف درحالی که عضله مستقیم رانی کوتاه می

بایستی تمرینی را اتخاذ این بیماران در تمرین درمانی بنابراین اثر همداشته باشد و VMOنمود که هم اثر تقویتی بر روي

، تمرینینبهتر. عضله مستقیم رانیسر پایین کشش بر روي ته در حالی که بیمار در زنجیره بسچمباتمه زدناستفاده از تمرین

با ). 68،67،66،65 (باشد میدهد توپی را بین زانوهایش فشار می فشار دادن ،به عضالت اداکتور ران VMOتوجه به اتصال عضله

در . شود می VMO باعث فعال شدن عضله زانوهاتوپ بین چمباتمه زدن فلکشن زانو را در توان زاویه بیماران مسن می

).66 (کاهش دادبر روي مفصل زانو بدلیل افزایش فشار

گیري نتیجهست که یسندروم اکستانسیون زانو یکی از مشکالت

این عارضه با افزایش سفتی عضله . شود باعث درد قدامی زانو می را درگیر استخوان پاتالتواند چهارسر رانی مشخص شده و می

در درمان این عارضه هم بایستی از سفتی این عضله کاسته. کندلت ی توجه به ت.شود و هم روي مفصل پاتلوفمورال توجه شود

است و درد استخوان پاتال مهمتر از باالرفتگی استخوان پاتالاست تا باالرفتگی استخوان پاتالبیماران بیشتر به دلیل تیلت

).46 (استخوان پاتالـ ن یدر این مقاله سعی شده اسـت کـه نظریـات محقق

با توجه . تفاوت این عارضه آورده شودهاي م مختلف پیرامون جنبهو نیز اندك بودن مقاالت ) 34(به جدید بودن تعریف این سندروم

الزم اسـت مطالعـات بیـشتري ،موجود در ارتباط با این سـندروم هاي متفاوت این عارضه را بررسی نمایند تا کمک بیـشتري جنبه

فـراد، در جهت درمان هر چه بهتر این عارضه نسبتاً شایع میـان ا .بخصوص ورزشکاران شود

قدردانی

حسینی، دانشیار گروه از جناب آقاي دکتر غالمرضا شاه و دانشگاه ) ص(آموزشی ارتوپدي بیمارستان حضرت رسول اکرم

علوم پزشکی تهران و جناب آقاي دکتر حسن جعفـري، اسـتادیار گروه آموزشی فیزیوتراپی دانشگاه علـوم پزشـکی تهـران کـه در

.شود حل این مقاله ما را یاري نمودند تشکر میتمام مرا REFERENCES 1. Tuncyurek O, Ozkol M, Ozic U, Pabuscu Y. The role of patellar tendon morphometry on anterior knee pain.

SurgRadiolAnat. 2010; 32(6):539-543. 2. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. ClinOrthopRelat Res. 2005;

436:100–110. 3. McNally EG. Imaging assessment of anterior knee pain and patellar maltracking. Skeletal Radiol. 2001; 30:484–495. 4. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic risk factors for the development of anterior

knee pain in an athletic population: A two-year prospective study. Am J Sports Med. 2000; 28: 480–489. 5. Sanchis-Alfonso V. Anterior knee pain and patellar instability. London: Springer; 2011. 6. Devereaux MD, Lachmann SM. Patello-femoral arthralgia in athletes attending a sports injury clinic. Brit J Sports

Medicine. 1984; 18: 18–21.

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

71 پوراحمدي و همکاران

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره له علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشجم

7. Ficat P, Ficat C, Bailleux A. Syndrome d`hyperpression externe de la rotule (S.H.P.E). Rev ChirOrthop. 1975; 61: 39-59.

8. Sanchis-Alfonso V, Montesinos-Berry E, Aparisi-Rodriguez F. Uncommon Causes of Anterior Knee Pain. In: Sanchis-Alfonso V. Anterior knee pain and patellar instability. London: Springer; 2006.

9. Amis AA, Farahmand F. Biomechanics of the knee extensor mechanism. Knee. 1996; 3: 73–81. 10. Ficat P, Hungerford D. Disorders of the Patellofemoral Joint. Baltimore: Williams & Wilkins; 1977. 11. Fulkerson JP, Hungerford DS. Disorders of the Patellofemoral Joint. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. 12. Insall J. Surgery of the Knee. New York: Churchill Livingstone, 1993. 13. Pickett JC, Radin EL. Chondromalacia of the Patella. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983. 14. Walsh WM. Patellofemoral joint. In: DeLee JC, Drez D, et al., Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.

Philadelphia: W.B. Saunders, 1994, PP. 1163–1248. 15. Ward SR, Powers CM. The influence of patella alta on patellofemoral joint stress during normal and fast walking.

ClinBiomech. 2004; 19: 1040–1047. 16. Neumann, DA: Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation.2nd ed. St Louis: Mosby;

2010. 17. Pourahmadi MR, Mohsenifar H. Kinesiology of the musculoskeletal system: knee: A physical therapy approach.

Tehran: Ghalam-e-elm; 2011. 18. Huberti HH, Hayes WC. Patellofemoral contact pressures. The influence of Q-angle and tendofemoral contact. J Bone

Joint Surg AM. 1984; 66: 715-724. 19. Ramappa AJ, Apreleva M, Harrold FR. The effect of medialization and anteromedialization of the tibial tubercle on

patellofemoral mechanics and kinetics. Am J Sport Med. 2006; 34: 749-756. 20. Feller JA, Amis AA, Andrish JT, Arendt EA, Erasmus PJ, Powers CM. Surgical biomechanics of the patellafemoral

joint. Arthroscopy. 2007; 23: 278-283. 21. Powers CM. Patellar kinematics, pan I: The influence of vastus muscle activity in subjects with and without

patellofemoral pain. PhysTher. 2000; 80: 956-964. 22. Senavongs W, Amis AA. The effects of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability.

J Bone Joint Br. 2005; 87: 577-582. 23. Amis AA, Senavongs W, Bull AM. Patellofemoral kinematics during knee flexion-extension: an in vitro study. J

Orthop Res. 2006; 2201-2211. 24. Bicos J, Fulkerson JP, Amis AA. Current concepts review: The medial patellofemoral ligament. Am J Sport Med.

2007; 35: 484-492. 25. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral

ligament. Knee. 2003: 215-220. 26. Mizuno Y, Kumagai M, Mattessich SM, Elias JJ, Ramrattan N, Cosgarea AJ. Q-angle influences tibiofemoral and

patellofemoral kinematics. J Orthop Res. 2001; 19: 834-840. 27. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical

perspective. J Orthop Sport PhysTher. 2003; 33: 639-646. 28. Lee TQ, Morris G, Csintalan RP. The influence of tibial and femoral rotation on patellofemoral contact area and

pressure. J Orthop Sport PhysTher. 2003, 33: 686-693. 29. Last RJ. Some anatomical details of the knee joint. J Bone Joint Surg. 1984; 30: 683-688. 30. Hollman JH, Ginos BE, Kozuchowski J, Vaughn AS, Krause DA, Youdas JW. Relationship between knee valgus, hip-

muscle strength, and hip muscle recruitment during a single-limb step-down. J Sport Rehabil. 2009; 18: 104-117. 31. Powers CM, Chen PY, Resichl SF, Perry J. Comparison of foot pronation and lower extremity rotation in persons with

and without patellofemoral pain. Foot Ankle Int. 2002; 23: 634-640. 32. Mori Y, Kubo M, Shimokoube J, Kuroki Y. Osteochondritis dissecans of the patellofemoral groove in athletes:

Unusual cases of patellofemoral pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994; 2: 242–244. 33. Mori Y, Okumo H, Iketani H, Kuroki Y. Efficacy of lateral retinacular release for painful bipartite patella. Am J Sports

Med. 1995; 23: 13–18. 34. Sahrmann S. Movement System Impairment Syndromes. St Louis: Mosby; 2010. 35. Safran MR, FHn Fu. Uncommon causes of knee pain in the athlete. OrthopClin North Am. 1995; 26: 547–559. 36. Kapur S, Wismann RD, Robertson M, Verma S, Kreeger MC, Oostveen RJ. Acute Knee Dislocation: Review of an

Elusive Entity. Cpradiol. 2009; 38: 237-250. 37. Ferguson, PC, Griffin AM, Bell RS. Primary patellar tumors. ClinOrthop. 1997; 336: 199–204. 38. Lundy DW, Aboulafia AJ, Otis JB, Fuller TR, Ogden JA. Myxoid liposarcoma of the retropatellar fat pad. Am J

Orthop. 1997; 26: 287–289. 39. Muscolo DL, Ayerza MA, Makino A, Costa-Paz M. Tumors about the knee misdiagnosed as athletic injuries. J Bone

Joint Surg. 2003; 85-A: 1209–1214. 40. Ellen MI, Jackson HB, DiBiase SJ. Uncommon causes of anterior knee pain: A case report of infrapatellar contracture

syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 1999; 78: 376–380. 41. Alexeeff M, Macnicol MF. Subacute patella osteomyelitis. Knee. 1995; 1: 237–239. 42. Dhillon MS, Rajasekhar C, Nagi ON. Tuberculosis of the patella: Report of a case and review of the literature. Knee.

1995; 2: 53–56.

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

...ها تأکید بر عالیم و درمان: سندروم اکستانسیون زانو 72

91 پاییز 3 شماره 6کی تهران دوره جله علمی پژوهشی توانبخشی نوین ـ دانشکده توانبخشی ـ دانشگاه علوم پزشم

43. McAllister DR, Parker RD. Bilateral subluxating popliteus tendons: A case report. Am J Sports Med. 1999; 27: 376–379.

44. Michaud TC. Foot orthoses and other forms of conservative foot care. Baltimore: Willams & Wilkins; 1993. 45. Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal

rehabilitation. Philadelphia: Elsevier; 2007. 46. Pourahmadi MR, Ebrahimi I, Jamshidi AA, Shah-hosseini GR. Evaluation of the Effect of Knee Muscles Stretching on

Patellar Alignment and Anterior Knee Pain in Patients with Knee Extension Syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. In press.

47. Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Norton BJ, Salsich GB. Diagnosis and management of a patient with knee pain using the movement system impairment classification system. J Orthop Phys Ther. 2008; 38(4):203-213.

48. Grelsamer RP, Bazos AN, Proctor CS. Radiographic analysis of patellar tilt. J Bone Joint Surg [Br]1993; 75-B: 822-824.

49. Ward SR, Terk MR, Powers CM. Patella alta: association with patellofemoral alignment and changes in contact area during weight-bearing. J Bone Joint SurgAm. 2007; 89: 1749- 1755.

50. Magee DJ. Orthopedic physical assessment.4nd ed. Philadelphia: Saunders; 2002. 51. Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St Louis: Mosby; 2002. 52. Ward SR, Powers CM. The influence of patella alta on patellofemoral joint stress during normal and fast walking.

ClinBiomech. 2004; 19: 1040- 1047. 53. Neyret P, Robinson AH, Le Coultre B, Lapra C, Chambat P. Patellar tendon length: the factor in patellar instability?

Knee. 2002; 9: 3-6. 54. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology. 1971; 101: 101-104. 55. Kendall FP, Kendall McCreary E, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles Testing and Function with

Posture and Pain. 5nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 56. Magee DJ. Orthopedic physical assessment.5nd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. 57. Loudon JK, Goist HJ, Loudon KL. Genu Recurvatum Syndrome. J Orthop Sport PhysTher. 1998; 27: 361-367. 58. Ebrahimi Takamjani E, Salavati M, Mokhtarinia HR, Dadgou M. The effect of patellar taping on knee joint

proprioception in PFPS and healthy subjects. Journal of Iran University of Medical Sciences. 2004; 11: 185-194. 59. Mokhtarinia HR, Ebrahimi Takamjani E, Salavati M, Goharpay SH, Khosravi A. The effect of patellar taping on knee

joint proprioception in patients with patellofemoral pain syndrome. Journal of Tehran University of Medical Sciences. 2008; 46: 183-190.

60. Edelstein JE, Bruckner J. Orthotics: Acomprehensive clinical aaproch. Thorofare, NJ: SLACK incorporated; 2002. 61. Dostal WF, Andrews JG. A three-dimensional biomechanical model of hip musculature. J Biomech. 1981;14:803-812. 62. Dostal WF, Soderberg GL, Andrews JG. Actions of hip muscles. Phys Ther. 1986;66:351-361. 63. Neumann DA. Kinesiology of the Hip: A Focus on Muscular Actions. J Orthop Sport Phys Ther. 2010; 40(2):82-94. 64. Brownstein B, Bronner S. Evaluation treatment and outcomes functional movement in orthopaedic and sports physical

therapy. New york: Churchill livingstone; 1997. 65. Brotzman SB, Manske RC. Clinical orthopaedic rehabilitation. Philadelphia: Elsevier; 2011. 66. Wilk K, Andrews J. Current concepts in the treatment of anterior cruciate ligament disruption. J Orthop Sports Phys

Ther. 1992;15:279-293. 67. Steindler A. Kinesiology of the Human body under Normal and pathological conditions. Springfield, IL: Thomas;

1977. 68. Henning S, Lench M, Glick K. An in-vivo strain gauge study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am J

Sport Med. 1985;13:22-26.

Dow

nloa

ded

from

http

://jo

urna

ls.tu

ms.

ac.ir

/ on

Frid

ay, J

anua

ry 0

4, 2

013

Review Article

Knee extension syndrome: a focus on symptoms and treatments

Pourahmadi MR1, Ebrahimi Takamjani I2*, Talebian S2, Jamshidi AA3,

Mohsenifar H4

1. Student of MSc of Physiotherapy 2. Full Professor of Tehran University of Medical Sciences 3. Assistant Professor of Tehran University of Medical Sciences 4. PhD of Physiotherapy

Abstract Background and Aim: Anterior knee pain (AKP or AnKP) is one of the most common disorders of knee. Many studies have been implemented about anterior knee pain and effect of different treatments on this disorder. Todays, this general term has been divided and studied more closely. Knee extension syndrome is one of the common disorders in orthopedic and physical therapy that diagnosed with increased stiffness of quadriceps muscle and causes anterior knee pain. The purpose of this review article is to evaluate this disorder more closely. Materials and Methods: A literature search was carried out using MEDLINE and SCIENCE DIRECT cite and JOSPT journal database to assess existing literature about anterior knee pain. Furthermore, literatures about the different standpoints of anterior knee pain and effectiveness of different treatments and interventions of anterior knee pain and knee extension syndrome have been identified. Results: Fifty articles have been surveyed: forty-two articles evaluated the effect of different treatments on anterior knee pain. Five articles evaluated the various aspects of anterior knee pain more closely and three ones related to knee extension syndrome. Conclusion: According to these studies results, the causes of anterior knee pain can be classified in two categories: 1) anterior knee pain associated with patellofemoral disorders and 2) anterior knee pain non-associated with patellofemoral disorders. The knee extension syndrome is the cause for anterior knee pain but non-associated with patellofemoral disorders. In this disorder, the tilt angle of patella could be increased and this factor can increase the patients’ pain. In contrast to general belief that focuses on tensor fascia lata- ilotiobial band complex (TFL-ITB complex), the rectus femoris muscle stretching should be focused more, because the ilotiobial band has a less effect on patellar tilt. Key words: Anterior knee pain, knee extension syndrome, rehabilitation, The TFL-ITB complex *Corresponding author: Ebrahimi Takamjani, Faculty of Rehabilitation Sciences, Tehran University of Medical Sciences.

Email: Ebrahimi.Pt@gmail.com

This research was supported by Tehran University of Medical Sciences (TUMS)