Optimisation des organisations à l’hôpital :Apport de l’ingénierie

Jeudi 13 Novembre 2014ECOLE DES MINES

SAINT ETIENNE (42)Espace Fauriel

Optimisation des organisations grâce aux outils informatiques: aspects éthiques

Eric TrelutLycée de la Sauque & SIPR-IPC Paris 

21/10/2022

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Si quis dixerit ‘Medicina non scientia est’, anathema sit.

21/10/2022Si quis dixerit ‘Medicina non scientia est’, anathema sit.

2 QUAND LA L’INFORMATIQUE

RECHERCHEL’ETHIQUE

DESESPEREMENT?

21/10/2022Si quis dixerit ‘Medicina non scientia est’, anathema sit.

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“The Data Model That Nearly Killed Me” by Joe Bugajski

“Are Health IT Designers, Testers and Purchasers Trying to Harm Patients?” by Scot M. Silverstein

RISQUES IATROGENES SYSTEMIQUES

« La normalisation des pratiques répond à un souci d’homogénéité et d’équité dans l’accès à des soins de qualité. Mais, dans la mesure où la pratique clinique se caractérise en même temps par une forte variabilité des situations particulières, la normalisation des pratiques comporte des risques. Il y a lieu d’entendre ceux qui anticipent qu’une forme de stérilisation du discernement individuel, source de danger pour le patient, pourrait découler de la standardisation de l’ensemble des prises en charge.La crainte de voir une régulation engendrer des effets contre-productifs est une dimension classique de l’action publique. Elle prend cependant une résonance particulière dans le champ de la qualité en santé. En effet, cette difficulté prend l’allure d’un véritable paradoxe lorsqu’elle est appliquée à la problématique particulière de la sécurité des soins. A priori censée améliorer la sécurité du patient, la présence d’une exigence procédurale et normative forte peut constituer une incitation à l’automatisation des pratiques, qui comporterait alors un danger pour le patient en affaiblissant la vigilance et l’autonomie des professionnels. Il convient donc de mener une réflexion pour distinguer les situations qui appellent une exigence renforcée de protocolisation de la prise en charge de celles où il faut avant tout compter sur le discernement des individus et sur la concertation entre professionnels. Seule une approche réflexive de ce type pourra garantir une stratégie pertinente de diffusion des normes, capable de minimiser leur contre-productivité potentielle et d’optimiser la sécurité des soins ». Haute Autorité de Santé Définir, ensemble, les nouveaux horizons de la qualité en sante . Pour un débat public. Saint-Denis La Plaine, 2007.

Voir Simon EG, et al. Démarche qualité et risque de contre-productivité. Gynécologie Obstétrique & Fertilité (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.08.001

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Selon Franco Volpi, face à la technique l’éthique contemporaine semble bien superflue. Ce qui nous oblige aujourd’hui, ce n’est plus l’éthique mais la technoscience : « Probablement toute plainte arrive en retard, car le paradigme perdu (de la morale) a été substitué, dans l’orientation et la conduite de l’agir de l’homme, par le développement impérieux d’une autre forme de vie humaine. C’est le paradigme de la technoscience, dans lequel le savoir et le pouvoir se sont fondus selon une dynamique épocale : la technoscience – qui raccourcit l’espace et vélocise le temps, qui dépasse la douleur et promet le salut, qui mobilise la vie et les ressources de la planète selon son impératif inévitable – fournit une conduite bien plus efficace et contraignant de l’agir que toute éthique ; elle impose une obligation qui nous oblige plus que toutes les morales écrites dans l’histoire de l’humanité, les rendant dès maintenant superflues. […] Confrontées au phénomène technoscientifique, l’éthique et la morale n’ont désormais que la beauté des fossiles ».

Pour Ulrich Berck, « l’éthique joue dans le modèle des sciences devenues autonomes le rôle que joueraient les freins d’un vélo montés sur un avion intercontinental ».

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5 LE PARADIGME PERDU DE L’ETHIQUE?

«Ce n’est pas le manque de savoir qui est la situation inédite, mais l’incapacité de penser et d’imaginer les conséquences et les implications de nos actions. Lorsque le « risque » se réalise en catastrophe, il a toutes les apparences de la fatalité. Un risque, cela se « prend ». Les catastrophes, elles, nous tombent sur la tête comme si elles venaient du ciel – et pourtant, nous en sommes seuls responsables ».

TROIS QUESTIONS

La rationalisation de la médecine n’est-elle pas une pratique à risque qui pourrait produire aussi le mal ?

La rationalisation de la médecine est-elle par nature un outil qui nous empêcherait de penser ce que nous faisons ?

L’éthique est-elle soluble dans l’algorithmique ?

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« Nous avons plus à craindre aujourd’hui les industriels du bien que les méchants. Cette thèse illichienne sur la déconnexion du mal par rapport aux intentions de ceux qui le commettent doit être rapprochée des analyses d’Anders et d’Arendt méditant sur Auschwitz et Hiroshima. Le scandale qui n’a pas fini de bouleverser les catégories qui nous servent encore à juger le monde, c’est qu’un mal immense puisse être causé par une absence de malignité ; qu’une responsabilité monstrueuse puisse aller de pair avec une absence d’intentions mauvaises ». DUPUY Jean-Pierre D'Ivan Illich aux nanotechnologies. Prévenir la catastrophe? (Entretien), 2007, Revue Esprit.

L’invisibilité du mal (Illich & J.P. Dupuy).

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MACHINATION DU MAL « Il se pourrait, créatures terrestres qui avons commencé

d’agir en habitants de l’univers, que nous ne soyons plus jamais capables de comprendre, c’est à dire de penser et d’exprimer, les choses que nous sommes cependant capables de faire. En ce cas tout se passerait comme si notre cerveau, qui constitue la condition matérielle, physique, de nos pensées, ne pouvait plus suivre ce que nous faisons, de sorte que désormais, nous aurions vraiment besoin de machines pour penser et pour parler à notre place. S’il s’avérait que le savoir (au sens moderne de savoir-faire) et la pensée soient séparés pour de bon, nous serions bien alors les jouets et les esclaves non pas tant de nos machines que de nos connaissances pratiques, créatures écervelées à la merci de tous les engins techniquement possibles, si meurtriers soient-ils ». Arendt La condition de l’homme moderne, Paris, Pocket (Agora), 1994, p.36.

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« Débilité du Principe de Précaution »ou de l’économisme en éthique

« Ce qui est grave, du point de vue du philosophe, c'est que, de ce fait, la question éthique est entièrement rabattue sur celle des risques ». Dupuy, 2006

Trois critiques :

Confusion entre incertitude ontologique et incertitude épistémique,

Particularité de la normativité éthique (elle n’est pas celle du calcul) dans l’incertitude du choix; fortune morale. L’issue imprévisible rétroagit sur le jugement que l’on porte sur la conduite choisie.

On ne croit pas que pire arrivera ; on croit d’autant plus à un risque que l’on juge qu’une solution existe (Fleming, 1996).

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LA VOIE DE L’AUTO-TRANSCENDANCE?

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Il n’est plus possible de moraliser le mal (Rousseau) car il est de nature systémique. Autrement dit, bien qu’il se présente comme une fatalité, il n’est qu’une multitude décisions qui se composant en un tout semble les surplomber, selon un mécanisme d’auto-extériorisation ou d’autotranscendance. En ce sens toute approche de l’éthique limitée au calcul utilitaire (éthique conséquentialiste) ou même à une approche computationnelle du devoir) est vouée à l’échec.Le mal systémique ou l’obsolescence de l’éthique elle-même est un effet de système (endogène) et pourtant alimentée par les actions des hommes, sujets éthiques de leurs actions !

DE l’AUTO-TRANSCENDANCE IMPOSSIBLE LA MEDECINE TECHNOMYSTIFIEE

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Imaginons des personnages de dessin animé qui continuent de marcher au-dessus du vide alors qu'ils ont dépassé le bord de la falaise : quand ils découvrent qu'ils n'ont rien sous les pieds - et seulement à ce moment là -, ils tombent. La même chose se produit sans extériorité. Si la capacité d’auto-transcendance se perd, la médecine techno-mystifiée ne peut échapper à sa propre puissance de destruction à l’œuvre dans sa mathématisation.

Cet extérieur peut-il être dans la machine elle-même ? Autant imaginer une machine éthique, un algorithme moral de résolution des problèmes.

La capacité de réguler sa violence en se projetant en quelque sorte à l’extérieur d’elle-même – son auto-transcendance – nécessite qu’elle s’adosse à une véritable extériorité: l’éthique de la personne.

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Héraclès délivrant ProméthéeChristian GRIEPENKERL

Bergson exhorte l’humanité à retrouver la véritable destination de sa capacité prométhéenne. C’est par là qu’elle « rendra des services proportionnés à sa puissance ». Au fond, il renouvelle la leçon des Grecs. La force prométhéenne non éclairée par la sagesse de Zeus enchaîne, mutile (Ce qu’illustre le châtiment de Prométhée condamné par Zeus à être enchaîné au Caucase où un aigle lui dévore constamment le foie= vie aliénée). Elle ne peut être sauvée du danger, dont un titan est potentiellement le risque, que par la force morale (Prométhée est, dans la mythologie grecque délivré par Héraclès, le héros moral par excellence).

 En conséquence il s’agit de comprendre que plus de puissance exige plus de sagesse afin que la force qui peut être un instrument de libération ne se convertisse pas en instrument de servitude.

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13 UN SUPPLEMENT D’AME

Mon «non» éthique «L'entreprise médicale est devenue un danger majeur pour la santé. […] Le danger majeur ne réside plus dans l'entreprise médicale, mais dans la quête de la santé.» (Illich)

« Je formule mon «non» éthique à la poursuite de ma santé ! »« J'en appelle à l'expérience personnelle de chacun, à la sensibilité des gens ordinaires, par opposition au diagnostic et aux décisions des professionnels. J'en appelle à la mémoire populaire, par opposition aux illusions du progrès. Prenons en considération les conditions de vie dans notre cercle familial et dans notre communauté, et non pas la qualité des prestations de «soins de santé»; la santé n'est pas une marchandise qu'on distribue, et les soins ne peuvent être prodigués par un système. Oui, nous avons mal, nous tombons malade, nous mourons, mais également nous espérons, nous rions, nous célébrons; nous connaissons les joies de prendre soin les uns des autres; souvent nous sommes rétablis et guéris par divers moyens. Nous n'avons pas à suivre un chemin uniformisé et banalisé de notre vécu. J'invite chacun à détourner son regard, ses pensées, de la poursuite de la santé, et à cultiver l'art de vivre. Et, tout aussi importants aujourd'hui, l'art de souffrir, l'art de mourir ». Conférence aux au congrès de l'Association des directeurs généraux des services de santé et des services sociaux du Québec

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