Centro Interdisciplinario de Ciencias dela Salud Unidad Santo TomasFormato de Entrevista Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ________ Edad: Sexo: _.Fecha de Nacimiento: Ocupación:________________________________________Estado civil: __________________ Religión: _________________ Escolaridad: _____________________

MOTIVO DE LA CONSULTA. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL

Aspecto general y conducta:

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Características del lenguaje:

Estado de ánimo y afecto:

Contenido del pensamiento:

Funciones del sensorio:

Auto cognición y juicio:

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AREA ESCOLAR

Actualmente ¿Cómo es tu situación Académica? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Por qué elegiste esta institución para realizar tus estudios académicos?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿En qué año ingresaste al nivel de pre escolar, primaria, secundaria y media superior?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Presentaste alguna dificultad durante tus estudios anteriores? y¿Cómo te hizo sentir eso?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo resolviste tu problemática o dificultad y como lo tomaron tus padres?

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo te sientes en los horarios de la escuela?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Te gusta ir a la escuela?, ¿Por qué?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué es lo que más te gusta de la escuela?, ¿Qué es lo que menos te gusta? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cuáles son tus materias favoritas? y ¿Cuáles son las que te desagradan o dificultan? ¿Por qué?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué te gustaría estudiar más adelante?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Y ¿En clase cómo es tu comportamiento?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes algún problema en la escuela o con tu grupo?, ¿En qué consiste?_________________________________________________________________

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¿Qué has hecho, tus padres o maestro/a para resolverlo?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo te llevas con tu maestro/compañeros y compañeras? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo te consideras trabajando en equipo?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Tienes tiempos asignados para estudiar y hacer tarea?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Siempre entregas tus trabajos y tus tareas? o ¿Por qué razón no las entregas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿A qué hora por lo regular te duermes y te despiertas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo son tus hábitos de estudio?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÁREA LABORAL

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¿A qué te dedicas además de tus estudios? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Te gustaría trabajar, en qué y porque?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Por qué comenzaste a trabajar?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo es el ambiente laboral? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿El haber comenzado a trabajar qué beneficios te ha traído?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Y qué en que te ha perjudicado?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué piensan tus padres acerca de que estés trabajando y estudiando?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÁREA FAMILIAR

¿Con quién vives actualmente? y ¿Cómo es tu relación con ellos?__________________________________________________________________________________________________________________________________

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________________________________________¿Cómo te sientes en tu casa?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo es la relación actualmente con tus padres? y ¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Con quiénes te llevas mejor de los integrantes de tu familia nuclear?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Y ¿Con quiénes te llevas peor? ¿Por qué? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Quiénes son las personas más importantes de tu familia?, ¿por qué? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿A quién le cuentas tus problemas? ¿Por qué? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo es tu mamá?, ¿Cómo es tu papa?, ¿Qué es lo que más te gustade tu mamá, papá?, ¿Y lo que menos te gusta?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo es la relación entre tus padres?, ¿Alguna vez se pelean?, ¿Cómo te sientes cuando tus padres se pelean?__________________________________________________________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________________________________________¿Te satisface la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes algún problemay/o necesidad? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Alguien de tu familia toma licor o usa drogas?, ¿Quién/es? ¿Qué sucede cuando esa persona/s toma?

¿Cómo comparten en familia: a) El tiempo para estar juntos, b) Los espacios enla casa, c) El dinero?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Quién te brinda las cosas que necesitas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué cosas te preocupan de tu familia? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cuándo te portas mal, que te dice tu mamá, papá, otros? ¿Te dicen lo mismo cuando no te portas mal? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué te hacen tu mamá, papá, otros?, y eso ¿Qué es lo que te hace sentir?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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FAMILIOGRAMA

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AREA PERSONAL

¿Para ti que es personalidad? podrías definir ¿Cuál es tu personalidad?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómocrees que te ven los demás?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Me podrías decir 5 de tus fortalezas__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ahora me podrías decir 5 de tus debilidades__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo funcionas en casa?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cuáles son tus aficiones?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Como te vez a ti dentro de 5 años? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo crees que será tu vida en el futuro?__________________________________________________________________________________________________________________________________

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________________________________________ ¿Qué crees que necesitarías para que tu vida y la de tu familia en el futuro sean buenas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo te sientes contigo mismo?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÁREA SEXUAL

¿Tienes novio/a?, ¿Cómo es tu relación con él/ella? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo le dedicas a tu relación semanalmente?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué sabes acerca de la sexualidad? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Has platicado acerca de este tema con tus padres?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿A qué edad inició su vida sexual?____________________________________________________________________________¿Sabes lo que es el sexo seguro y que es?

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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué métodos anticonceptivos conoces?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿De dónde obtuviste esta información?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÁREA SOCIAL

¿Cómo te relacionas con los demás? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Tienes amigos en la escuela, dónde vives? _____________________________________________________________________________________¿Qué haces con tus amigos/as? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómote llevas con tus amigos/as? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Tienes novio/a? ¿Cómo te llevas con tu novio/a?__________________________________________________________________________________________________________________________________

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PASATIEMPOS

Describa las actividades que realiza cotidianamente _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Presenta algún o algunos problemas al dormir, al comer...? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué es lo que más te gusta hacer en tus tiempos libres (jugar, ver TV, visitar amigos, ir al cine, deportes, etc.)?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cuales situaciones, actividades que realizas y con qué personas es con las que te sientes más tranquilo, a gusto y porque.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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OBSERVACIONES_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FECHA DE REALIZACIÓN DE ENTREVISTA: _____________________________________

___________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL PSICÓLOGO QUE HACE LA ENTREVISTA

Sección de la Lic. Olga Morales Álvarez

Gutiérrez Alonso Jennifer AislinnGarrido García Víctor Antonio

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