CONTROL  GLUCEMICO  Y  VARIABILIDAD  GLUCEMICA  EN  EL  ENFERMO  CRITICO  

Ramón  Mata  López  22  de  Noviembre  2018  

¿Es  importante  el  control  de  glucemia  en  paciente  criCco?  

FACTORES  HIPERGLUCEMIA:  Liberación  Hormonas  por  estrés  

Medicación  concomitante  Sueroterapia/NET  Sobrealimentación  

Encamamiento  prolongado  Resistencia  Insulínica  /  Déficit  de  secreción  

FACTORES  HIPOGLUCEMIA:  Shock  SépKco  /  SDMO  

Trauma  Tratamiento  previo  con  insulina  

Fracaso  cardiovascular  

¿Porqué  evitar  la  Hiperglucémia?  

PACIENTE  CRÍTICO  >  180mg/dl    

CAUSAS:  -­‐ Incremento  de  glucosa  hepáKca  -­‐ Resistencia  a  insulina  -­‐ Hormonas  contrareguladoras  (corKsol,  catecolaminas,  glucagón)  -­‐ Administración  de  fármacos  (corKcoesteroides,  simpaKcomimeKcos…)  -­‐ NET,  NPT  -­‐ Obesidad,  ancianos  

EFECTOS:  AUMENTO  DE  MORBILIDAD  

-­‐ SuscepKbilidad  a  sepsis  -­‐ Desarrollo  polineuropaZa  

-­‐ Tiempo  de  VenKlación  Mecánica  -­‐ Incremento  estancia  en  UCI  

 AUMENTO  MORTALIDAD  

Leite  SA,  Locatelli  SB,  Niece  SP,  Oliveira  AR,  Tockus  D,  Tosin  T.  Impact  of  hyperglycemia  on  morbidity  and  mortality,  length  of  hospitalizaKon  and  rates  of  re-­‐hospitalizaKon  in  a  general  hospital  se_ng  in  Brazil.  Diabetol  Metab  Syndr.  2010;  2:49.    Morbilidad  perioperatoria:    Ramos  M,  Khalpey  Z,  Lipsitz  S,  Steinberg  J,  Panizales  MT,  Zinner  M,  Rogers  SO.  RelaKonship  of  perioperaKve  hyperglycemia  and  postoperaKve  infecKons  in  paKents  who  undergo  general  and  vascular  surgery.  Ann  Surg.  2008;  248(4):585-­‐91.    Mortalidad:    Falciglia  M,  Freyberg  R,  Almenoff  PL,  D’Allesio  D,  Rener  M.  Hyperglycemia-­‐related  mortality  in  criKcally  ill  paKents  varies  with  admission  diagnosis.  Crit  Care  Med.  2009;  37(12):3001-­‐9.    

RESISTENCIA  iNSULÍNICA  

HIPERGLUCEMIA  

NEOGLUCOGENESIS  

PROTEOLISIS  

LIPOLISIS  GLUCOGENOLISIS  

CONTROL  GLUCEMIA  

ADMINISTRACIÓN  INSULINA  

NUTRICIÓN  ADECUADA  

CAUSAS  

• Tratamiento  con  insulina  • Diabetes  Mellitus  • Sepsis  Grave  

• Aporte  alimenKcio  (SG,  NET)  • IRA/TRRC  

CLINICA  

• Parestesias  • Temblor  • Palidez  • Sudoración  • Nauseas  • Visión  Borrosa  • Coma/Muerte  

NIVEL  DE  CONCIENCIA  

TRATAMIENTO  

• Prevención  por  monitorización  • Consciente  <80mg/dl:    HC  de  absorción  rápida  

• Nivel  CogniKvo  Bajo:  Glucosmón  ev.  

• Revalorar  y  considerar  tratamiento  y  aporte  de  glucosa    

HIPOGLUCEMIA  Leve:<80mg/dl  capilar  Severa:<50mg/dl  capilar  

¿Cuáles  son  los  valores  correctos?  Disparidad  entre  las  diferentes  sociedades  cienZficas:    

•  Society  of  CriKcal  Care  Medicine  (SCCM)  American  Society  for  Parental  and  Enteral  NutriKon  (ASPEN)  Surviving  Sepsis  Guidelines  recomiendan  valores:  110-­‐140  mg/dl  

•  American  College  of  Physicians,  American  AssociaKon  of  Clinical  Endocrinologists  y  American  Diabetes  AssociaKon  (ADA)  recomiendan  valores:  140  -­‐180  mg/dl  

•  American  Diabetes  AssociaKon  (ADA)  posteriormente  asegura  que  valores  por  debajo  de  140  mg/dl  es  beneficioso  

•  Se  aconsejan  valores  superiores  a  110  mg/dl  aunque  no  hay  un  mínimo  establecido.  

• Valores    glucémicos  entre  140-­‐180  mg/dl  SépKco  

• GLUCEMIA<200MG/DL  en  el  post-­‐IAM  reduce  mortalidad  en  50%  IAM  

• Control  estricto  80-­‐110  mg/dl  • Asociado  menor  mediasKniKs  60%  • Asociado  menor  infección  de  esternotomia  

Postoperado  Cirugía  Cardiaca  

• ACV  isquémico  • Hiperglucemia  >morbimortalidad  (mayor  isquemia)  

• HSA  • Hiperglucemia  asociada  a  mayor  estancia  en  UCI  • Hiperglucemia  mayores  complicaciones  neurológicas  (hidrocefalia  o  infarto,  vasoespasmo)  

• Hiperglucemia  may.  Compl.  Extraneurologicas  (infecciosas  o  insf.  Cardíaca)  

Enfermedad  Neurológica  Aguda  Grave  

RECOMENDACIONES  SEGÚN  TIPO  DE  ENFERMOS  

Surgen   dos   tendencias   generalizadas  en   el   control   de   glucemia   en   el  paciente  críKco:    ü  Escuela   de   control   estricto   glucémico  

Intensive   insuline   Terapy   (IIT):   niveles  entre  80  -­‐  110  mg/dl  

ü   Control  glucémico  más  amplio:  niveles    no  superiores  180  mg/dl  

 

Rango  ópKmo:  80  –  150  mg/dl  

Hiperglucemia  >150  mg/dl  Hiperglucemia  severa  >180  mg/dl  

Hipoglucemia  leve  <  80  mg/dl  Hipoglucemia  severa  <50  mg/dl  

¿Qué  rango  establecemos  nosotros?  

Variabilidad  Glucémica  

- Un paciente sano, la variabilidad es

mínima (cambios fisiológicos relacionados

con el ritmo circadiano y la ingesta).

-  En paciente diabético y con alteración de

la regulación de la glicemia, la variabilidad

glucémica (VG) es mayor.

Definición:   variación   de   glucemia   diaria   teniendo   en   cuenta   los   episodios  hiperglucemia  y  de  hipoglucemia.  

Relación  con  el  paciente  críCco  Los   cambios   bruscos   de   glucemia   provocan   cambios   rápidos   en   la  osmolaridad   del   suero,   situación   que   puede   implicar   daño   celular   y   a  diferentes  órganos.  

Una  VG  menor  puede  significar:    -­‐  Mayores  cuidados  médicos  y  enfermeros    -­‐  Menor  gravedad  de  enfermedad    -­‐  Menor  efecto  biológico  dañino  en  el  paciente  

Una  VG  mayor  se  traduce  en:    -­‐  Aumento  de  estancia  hospitalaria    -­‐  Mayor  número  de  infecciones  nosocomiales    -­‐  Incremento  mortalidad  (intra-­‐UCI  e  intra-­‐hospitalaria)  

Indice  de  VG:  Media  de  la  diferencia  absoluta  de  glucosa  de  consecuKvas  

glicemias  dividida  por  la  diferencia  de  Kempo  en  la  medición  de  la  glicemia  

MAG  (mean  absolute  glucose):  Media  absoluta  del  cambio  por  paciente  y  por  hora  

MAGE  (Mean  Amplitud  of  Glycemic  Excursion):  Media  absoluta  por  el  delta  de  consecuKvas  

glicemias  que  son  >1  SD  del  total  de  las  glicemias  

GLI  (Glycemic  Lability  Index):  Cuadrado  de  la  diferencia  entre  consecuKvas  

glicemias  por  unidad  de  Kempo  entre  mediciones  

¿Como  calculamos  la  VG?  

SD:  Desviación  estándar  de  cada  valor  de  glicemia  por  cada  paciente  durante  la  estancia  total  en  UCI  o  las  primeras  24h  

No  hay  consenso  en  relación  a  cual  es  la  mejor  fórmula  para  calcular  la  VG  aunque  la  SD  es  la  más  uKlizada  hasta  ahora.  

¿Con  cual  nos  quedamos?  

En  relación  a  la  Mortalidad  

Figure  1.  Each  of  the  increments  of  mean  glucose  level  is  subdivided  into  four  quarCles  of  glycemic  variability.  Q1  represents  the  lowest  quarKle;  Q4  represents  the  highest  quarKle.  ICU,  intensive  care  

Mortalidad  DM/  No  DM  en  relación  a  la  glucemia  Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37

Mortalidad  entre  DiabéCcos  y  no  DiabéCcos  

En  relación  a  la  hipoglucemia   En  relación  al  percenKl  VG  Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37

NUEVAS  TENDENCIAS  DE  CONTROL  DE  DISGLUCEMIA  

TERO  

1.  Tiempo  de  rango  objeKvo  

Considerado  como  4  dominio  

%  Kempo  con  glucemia  en  rango  objeKvo  (70mg/dl  –  140mg/dl)  

TERO  >  80%  disminución  mortalidad  

POCO  ESTUDIADO  

Rev  Bras  Ter  Intensiva.  2017;29(3):364-­‐372  

2.  Hemoglobina  glucosilada  (HbA1c)  

HbA1c  <7%  

Los  pacientes  DM  previa  presentan  menor  mortalidad  

Detectar  pacientes  con  DM  no  diagnosKcada  

 Mortalidad  en  los  pacientes  no  DM  y  DM  bien  controlados  (HbA1c  6  –  7%)  con  la  Hiperglucemia  de  estrés  (primeras  48h)    

Sugieren  protocolos  de  control  glucemia  segun  HbA1c  y  patología  

¿Y  en  nuestro  centro?  

•  A)  Medidas  iniciales:  DiabéKco    No  diabéKco  

OBJETIVO  GLUCEMIA  <  150MG/DL  

•   B)  Hiperglucemias  Mantenidas:    *  Rescate  puntual  insulina  rápida  en  bolus  ev  o  añadir    unas  unidades  sc.  a  las  dosis    máximas.  Siempre  un  tratamiento  individualizado  según  indicación  médica    *  Inicio  perfusión  insulina  si  glucemias  >  180  mg/dL.      

ü Concentración  [1UI/mL].  Preparación  estable  durante  24  horas.  ü Administración  por  vía  única  ü Después  de  obtener  3  valores  <150mg/dl  y  teniendo  la  perfusión  a  velocidades  bajas  (<2ml/h),  administrar  la  insulina  sc  según  pauta  y  reVrar  bic  a  las  2h.  

PROTOCOL MODIFICAT DE

GOLDBERG

¿De  donde  obtendremos  la  muestra?  •  Intentar  variar  la  zona  de  punción:  capilar,  lóbulos,  etc.  •  La  zona  de  punción  debe  estar  limpia  y  la  canKdad  debe  ser  correcta  •  Evitar  zonas  con  mala  perfusión  •  Obtendremos  la  muestra  periférica  c/  1h,  cuando  este  en  rango  c/2h  o  c/4h  •  En  el  caso  que  el  paciente  esté  en  niveles  de  glucosa  entre  80  –  110  mg/dl  y  sea  portador  de  bic  de  insulina,  realizar  muestras  horarias  para  evitar  hipoglucemias.  

•  La   muestra   de   sangre   arterial,   sangre   venosa   y   sangre   capilar   no   son   iguales  (glucemia  plasmáKca  10mg/dl  >  glucemia  capilar)  

Se  manKene  la  relación  de  hiperglucemia:  Ø   Aumento  de  morbilidad  y  estancia  Ø   Aumento  de  Mortalidad  

 

VARIABILIDAD  GLUCEMICA  

HIPERGLUCEMIA  HIPOGLUCEMIA  

NutriCon  28  (2012)  1008–1011  

•  La  importancia  de  un  buen  control  glucémico  en  el  paciente  criKco,  inferior  a  180mg/dl  y,  a  ser  posible,  inferior  a  150mg/dl.  

•  En  pacientes  quirúrgicos  (sobretodo  C.  Cardíaca)  se  recomienda  un  control  más  estricto.  

•  La   variabilidad   glucemia   como   herramienta   de   trabajo   para   evitar   la  oscilación  glucémica  (a  mayor  VG  mayor  riesgo  de  mortalidad).  

•  Es   importante   el   uso   de   bic   insulina   para   una   menor   VG   y   un   correcto  monitoraje  glucémico.  

•  El   soporte   nutricional   con   dietas   específicas   mejoran   el   control   de   la  hiperglucemia,  la  necesidad  insulínica  y  disminuyen  la  VG.  

•  Enfermería  Kene  un  papel  importanZsimo  en  el  control  glucémico  •  Una   obtención   de   muestra   correcta   para   una   correcta   monitorización  

glucémica.  

CONCLUSIONES:  

MUCHAS GRACIAS

Catecolaminas   CorKsol  

Pancreas  

Insulina   Glucagon  

Proteolisis    Glucogenólisis  

Neoglucogénesis  

Lipólisis  

Glicerol   Aminoácidos/Glutamina  Alanina  

Lactato/piruvato  Resistencia  Insulínica   HIPERGLUCEMIA  

ANEXO  1:  MECANISMO  DE  ESTRÉS  METABOLICO  

ANEXO  2:  HIPOGLUCEMIA  

ANEXO  3:  GUIA  GENCAT  PARA  HIPOGLUCEMIA  INCONSCIENTE