Daftar Pertanyaan Prakualifikasi CSMS

DaCo

Nama PeCompan

Alamat Address

TeleponTelepho

BAGIASECTIO

1. Kom

a) Bagman

b) Lamof c(i). P

(ii).

c) Bagprom

aftar ontrac

erusahaan ny Name

/ Fax one / Fax

AN 1 : KEPON 1 : LEA

mitmen Asp

gaimana ketnagers as to

mpirkan bukcommitmenPernyataanyear's comp

GambarkaPerusahaaPerusahaacommitted

gaimana Pemote a posi

Pertactor S(CSM

:

:

:

EMIMPINADERSHIP

pek K3LL Me

terlibatan Top managem

kti terkait kot at all level terkait saspany target

an bagaimaan mengertan / Descrid to deliver

rusahaan Sitive culture

anyaaSafetyMS) Q

NAN DAN KAND TOP

elalui Kepe

Top Level Mment perso

omitmen sels of the orgaran kinerjats for HSE p

ana Perusahti dan berkoibe how yoyour compa

Saudara mee towards H

an Pray ManQuesti

KOMITMEP MANAGE

mimpinan /

Managerial dnally involv

eluruh levelganization ba aspek K3Lerformance

haan Saudomitmen uou ensure tany HSE tar

endorong tHSE matters

akualnagemionna

EN TOP LEEMENT CO

/ Commitm

dalam Manved in HSE m

organisasiby : LL Perusahae

ara memasntuk mencthat your orgets

tumbuhnya ?

ifikasment aires

EVEL MANOMMITME

ment to HSE

ajemen K3Lmanagemen

Perusahaan

aan untuk ta

stikan bahwapai sasaraorganization

budaya K3

1

GEOT

si CSMSyste

NAGEMENMENT

E through le

LL ? / How nt ?

n : / Provid

ahun ini / S

wa organisan kinerja an understan

3LL ? / Ho

| P a g e

THERMAL ENERGY

MS em

NT

eadership

are senior

e evidence

Stating this

sasi dalam aspek K3LL nds and is

ow do you

d) Lam

Petunjuk

Lampirka(seperti rdll), strukreport, sa

BAGIASECTIO

2.1. Keb

a) ApasaatHSE

b) Siapdalaresp

c) Bagdikocom

2.2. Ketto E

Bagaimtermasucommu

Petunjuk

Kebij

Buktelektboar

mpirkan Stru

k : (harap lam

an dokumen rencana sertaktur organisasafety message

AN 2 : KEBON 2 : POL

bijakan K3L

akah Perusat ini ? (Ya/TE policy docu

pakah yangam aspek Kponsibility fo

gaimana Pomunikasikampliance and

tersediaan Employees

ana Perusauk perubahunicate your

k : (harap lam

jakan K3LL / H

ti pendukung tronik atau srd, email or le

uktur Organ

pirkan) / Hint

pendukung ta laporan perjsi / Provide eves, HSE meeti

IJAKAN, TLICY AND

LL & Dokum

ahaan SaudTidak) Jika Yument that

g bertangguK3LL dalamfor HSE in yo

Perusahaan an serta dd communic

Pernyataan

ahaan Saudhan‐perubar company's

pirkan) / Hint

HSE policy

terkait dengurat pengumtter announce

nisasi Perusa

ts: (Please pro

terkait dengaalanan, pesanvidence of Seng attendance

TUJUAN SESTRATEGI

mentasinya /

dara memilYa, lampirkais applied?

ung jawab organisasiour organiza

Saudara iterapkan dcation at sit

n Kebijakan

dara mengkhan yang ds policy to y

ts : (Please pr

gan sosialisasiuman, dll) / ement, etc)

ahaan terki

ovide)

n keterlibatan‐pesan keselnior Manageme list, etc), org

ERTA SASGIC OBJECT

/ HSE Policy

iki dokumean bukti pe? (Yes/No) If

secara kei Perusahaaation?

memastidi lokasi kte?

n K3LL Bagi

komunikasikdilakukan dyour employ

rovide)

i (daftar distEvidence of c

ni / Provide

n Top Level amatan kerjament involvemganization cha

ARANTIVES

y & Docum

en terkait kndukungnyf yes, please

seluruhan an Saudara

kan bahwkerja ? / H

Pekerja / A

kan kebijakdalam kebijyees includin

ribusi, tampilcommunicatio

e your curren

Manajemen , daftar hadir ment in HSE mart

ents

kebijakan Ka. / Does yoe attach.

serta pena? / Who h

wa kebijakHow do yo

Availability o

an perusahakan terseng any chan

an pada papon (distributio

2

GEOT

nt Organiza

dalam aspekr rapat terkaitmatters (e.g. t

K3LL yang dour compan

anggung jahas overall

kan K3LL u ensure H

of Policy St

haan kepadbut ? / Honges?

pan pengumuon list, display

| P a g e

THERMAL ENERGY

ation chart

k‐aspek K3LL t aspek K3LL, trip plan and

diterapkan ny have an

wab akhir l and final

tersebut HSE Policy

tatements

da pekerja, ow do you

nman, surat y on bulletin

BAGIASTANDSECTIODOCUM3.1. Org

Com

a) Bagtargobje

b) Bagkomdoe

Petunjuk

Progmee

Buktpres

3.2. KomAdvAdv

Apakahpengawjawabn(Ya/Tidaand carwork to Petunjuk

Prog

HSE

Datarelat

3.3. Kom

a) Bagdasatersemp

AN 3 : ORGDARD DANON 3 : ORGMENTATIganisasi ,Kommunicatio

gaimana keiget/sasaran ective settin

gaimana usmunikasi sees your comp

k : (harap lam

gram serta jadting program

ti pendukung entasi) / Evide

mpetensi dvisor / Comvisor

h para seluwasan pekeya dalam mak) / Have rry out the wo HSE requir

k : (harap lam

gram pelatihan

training matr

a pelaksanaanted to the wor

mpetensi d

gaimana penar terkait dsebut selaluployees hav

GANISASI,N DOKUMGANIZATION omitmen daon

ikutsertaan serta pengng and mon

saha‐usaha rta pertempany make

pirkan) / Hint

dwal pelaksanand schedule

terkait dengence of implem

dan Pelatihampetence an

uruh manajerjaan telamelaksanakathe managwork receivrements? (Y

pirkan) / Hint

n K3LL untuk s

iks untuk staf

n pelatihan K3rk

dan Pelatiha

netapan Peengan aspeu dimutakhive knowledg

TANGGUMENTASI ION, RESP

an Komunik

manajeriagawasannyitoring?

yang dilamuan‐pertemfor HSE com

ts : (Please pr

naan pertemue at all level

gan implemenmentation (m

an Bagi Mannd Training

jer serta ph meneriman pekerjaagers and sued HSE trainYes/No)

ts : (Please pr

staff / HSE tra

ff / HSE Trainin

3LL untuk staf

an Umum A

rusahaan uek‐aspek K3irkan? / Whge of basic H

UNG JAWA

PONSIBILIT

kasi / Organ

l dalam akya? / How

kukan olehmuan terkammunicatio

rovide)

uan terkait a

ntasi atau peminutes of mee

najer/Pengg of Manage

pengawas yma pelatihaan yang harupervisors aining in thei

rovide)

aining program

ng matrix for

ff yang sesuai

Aspek K3LL /

untuk memaLL serta usahat arrangeHSE, and to

AB, SUMB

TY, RESOU

nizations, C

ktifitas‐aktifis managem

h Perusahaait dengan on and meet

spek‐aspek K

enerapannya eting, attenda

gawas/Staffer/Supervis

yang menyan aspek Krus sesuai dat all levels ir responsib

m for staff

staff

dengan peke

/ Competen

astikan paraha untuk mements doekeep this k

ERDAYA M

URCES, STA

Commitmen

fitas K3LL, ment involv

aan Saudaraspek K3LLtings?

3LL di semua

(notulensi raance list, prese

f Senior di Lsors/Senior

yusun pereK3LL sebagdengan persthat will plilities with r

erjaan / HSE tr

nce and Gen

a pekerja mmemastikanes your comnowledge u

3

GEOT

MANUSIA

TANDARDS

nt and

termasuk pved in HSE

ra untuk mL ? / What

a level manaj

pat, daftar hentation mate

Lapangan/HSite Staff/H

encanaan, mgai bentuk syaratan aslan, monitorespect to c

raining record

neral HSE T

memiliki penn bahwa penmpany haveup to date?

| P a g e

THERMAL ENERGY

A,

S AND

penentuan E activities,

melakukan t provision

jemen / HSE

hadir, materi erial

HSE HSE

melakukan tanggung

spek K3LL? or, oversee conducting

d for all staff

Training

ngetahuan ngetahuan e to ensure

b) Bagsub‐impempprac

Petunjuk

Progemp

Mate

Buku/ HSE

Buktnew

3.4. Pel

Apakahperusahbahaya speciali Jika YaPolychloasbesto

3.5. PelTra

Apakahpelatihaprovide (Ya/Tidacurricul Petunjuk

Progtrain

Daft

gaimana pen‐kontraktorplementasinployees, incctices?

k : (harap lam

gram pelatihaployee

eri orientasi (

u pedoman prE Handbook (

ti pendukung employees w

latihan Khu

h Perusahaahaan dimanyang ada? ized training

a, lampirkaorinated Bios, explosive

latihan Tamaining

h Perusahaaan‐pelatihae training fo

ak) Jika Yalum vitae

k : (harap lam

gram pelatihaning program,

ar pekerja K3

netapan Per, memiliknya? / Whcluding sub

pirkan) / Hint

n K3LL untuk

booklet, hand

raktis K3LL (se(outlines, expla

terkait tindawork

usus / Speci

an Saudara tna dibutuhk(Ya/Tidak) g is required

an daftarnyphenyl (PCe, Polychlor

mbahan Unt

an Saudaran untuk peor other emp

a, lampirka

pirkan) / Hint

n khusus K3L including ret

LL yang komp

erusahaan Ski pengethat arrangb‐contracto

ts: (Please pro

pekerja baru

dout, dll) / Ori

ecara garis besains and demo

k lanjut dari h

ialized Train

telah melakkan pelatiha/ Have youd to deal wi

ya (contohB) dan lain‐inated Biph

tuk Kualifik

memiliki tkerja lainnyployees?

an curriculu

ts : (Please pr

L, termasuk praining period

peten / List of

Saudara unttahuan teements doors, also ha

ovide)

u dan pekerja

ientation mat

sar menjelaskonstrates new

hasil observa

ning

kukan identan‐pelatihanu identified ith potentia

hnya baha‐lain) / If Yehenyl (PCB),

kasi Staff K3

tenaga Ahlya ? / Does

um vitae‐n

rovide)

program pelatd

qualified HSE

tuk memaserkait denoes your cave knowle

a lama / HSE

erials (bookle

kan dan menuw employee's j

si pekerja bar

tifikasi lokasn khusus unareas of yo

al hazards?

ya radioakYes, please petc).

3LL / HSE Qu

i di bidangyour comp

nya / (Yes/

tihan ulang /

E professional

tikan selurungan kebcompany hedge of yo

training progr

t, hand out, e

njukkan pekejob)

ru / Evidence

si‐lokasi kerntuk menanour compan(Yes/No)

ktif, asbestprovide the

ualified Staf

g K3LL yangany have H

/No) If Yes

refreshment

employee

4

GEOT

uh pekerja,ijakan K3have to enour HSE po

ram for exist

etc)

erjaan untuk p

e follow up ob

rja dalam ongani potenny's operati

tos, bahane list (e.g. ra

aff ‐ Additio

g dapat meHSE specialis

s, please a

training / HS

| P a g e

THERMAL ENERGY

, termasuk 3LL serta nsure ALL olicies and

ing and new

pekerja baru)

bservation of

perasional nsi‐potensi ions where

n peledak, adioactive,

onal

emberikan st who can

attach the

E specialized

3.6. PenSui

a) Apatert

Jika Apaaspe

b) BagmemSaucom

Petunjuk

Prog

Cata(sepperfo

3.7. Sta

a) PeraPerustan

b) Bagstanensu

PetunjukDaftar pe/ List of H

BAGIASECTIO

4.1. Pen

Apakahpengawprocedu(Yes/No

nilaian Keseitability of S

akah Perusatentu? (Ya/T

tidak, lang

akah Perusaek K3LL‐nya

gaimana Pemastikan bdara? / Ho

mpany's HSE

k : (harap lam

gram serta sta

atan/laporan erti audit saaormance mon

andard‐stan

aturan‐perausahaan Sandards that

gaimana Perndard terseure these ar

k : (harap lameraturan peruHSE regulation

AN 4 : PENON 4 : HAZ

ngolaan Ba

h Perusahawasan dan pure for the o)

esuaian TerSubcontrac

ahaan SaudTidak) / Do

sung ke per

ahaan Sauda? / Do you

erusahaan bahwa telaow do you E policy and

pirkan) / Hint

andard penilai

dari hasil peat pelaksanaanitoring (e.g. w

ndard / Stan

aturan K3Laudara dalt your comp

rusahaan Sebut telah re met and

pirkan) / Hintundang‐undanns and standa

NANGANAZARDS AN

haya Serta

an Saudarapencegahanidentificati

rhadap Subtors

dara menggyou employ

rtanyaan no

ara memilihave sub‐co

Saudara mah sesuai assess you

d standards?

ts : (Please pr

an untuk subk

enilaian (sepean pekerjaan)work in progre

ndards

LL atau stam pekerjaany refer to

audara mesesuai denverified?

ts : (Please prngan terkait asards and its ref

AN BAHAYAND EFFECT

Dampakny

a memiliki n bahaya seion, assessm

b‐Kontrakto

gunakan Suy sub‐contra

omor 3.7. /

iki proseduontractor(s

melakukan dengan Keur sub‐contr?

rovide)

kontraktor / A

erti prakualifi) / Records /ess audit) resu

tandard inaan? / Who for the int

mastikan bngan pekerj

rovide)spek K3LL sertferences

YA DAN DAT MANAG

ya / Hazards

prosedur rta dampakment, contr

or Terkait As

ub‐Kontraktactor(s) for

If No, pleas

r pemilihan) selection p

penilaian tebijakan daractor(s) to

Assessment pr

kasi) dan has/reports of asults

dustry apahat kind otended servi

bahwa perajaan yang a

ta standard‐st

AMPAKNYEMENT

s and Effect

untuk meknya? (Ya/Trol and mit

spek K3LL /

tor untuk pthe intende

se go to the

n Sub‐Kontrprocedure in

terhadap San Standaro ensure th

rogram and st

sil pengawasassessment (e.

a yang dibof HSE regice?

turan‐peratakan dilaku

tandard dan r

YA

t Managem

elakukan idTidak) / Doetigation of

5

GEOT

/ Assessmen

penggunaaned service? (

question 3.

raktor terkan term of H

Sub‐Kontrakrd K3LL Phey comply

tandard for su

an kinerja su.g. pre qualif

buat sebaggulatory or

turan sertaukan? / Ho

referensi‐refe

ment

dentifikasi, es your comhazards an

| P a g e

THERMAL ENERGY

nt of

n jasa‐jasa (Yes/No)

.7.

ait dengan HSE?

ktor untuk erusahaan with your

ubcontractor

ubkontraktor fication) and

gai acuan industrial

standard‐ow do you

rensi lainnya

penilaian, mpany have nd effects?

Jika Yaindex/ta Petunjuk

Prosproc

ContHAZOasse

4.2. Pap

Sistem pekerjaare in pagents? Petunjuk

Mekselurmechthey

Hasibiolomonextre

4.3. Pen

Bagaimdenganpaparanhazards Petunjuk

Progtempas no

Dataprop

4.4. Ala

a) Bagpendipefor pthat

, lampirkanable of cont

k : (harap lam

edur terkaitcedure/guideli

toh dari peneOP, dll) / Saessments: JSA,

paran Terha

apakah yaa seperti paplace to m?

k : (harap lam

kanisme komuruh pekerja thanism (e.g. ey are likely to b

l/laporan terkogis seperti kenitoring (Chememes etc.)

nanganan T

anan Peru potensi‐pon kimia, kebs, e.g. chem

k : (harap lam

gram komunikperature ekstoise, radiation

abase dari sifperties (e.g. M

at Pelindung

gaimana pengadaan danerlukan untprovision at required fo

n indeks/datent includin

pirkan) / Hint

t penanganaine

rapan penangample of HS HAZID, HAZO

adap Peker

ang digunaaparan terhmonitor the

pirkan) / Hint

unikasi (sepeterkait jenis bemail, orientabe exposed

kait pengawaebisingan, radmical, physical

Terhadap Po

sahaan Sauotensi bahabisingan, ra

micals, noise,

pirkan) / Hint

kasi terkait potrim, dll) / Hazn, vapors, fum

fat‐sifat poteMSDS, etc)

g Diri / Pers

enetapan yn pemeliharuk aktivitasand upkeep for specialize

aftar isi teng the sub‐

ts : (Please pr

an bahaya

ganan bahayaSE hazards aOP, etc)

rja / Exposu

kan untuk hadap bahanhazard's e

ts : (Please pr

rti email, oribahaya yang ation, notice b

asan terhadapdiasi, uap, asal and biologic

otensi Baha

udara memaya yang akadiasi dan lae, radiation,

ts : (Please pr

otensi bahayazard Commun

mes, temperat

nsi bahaya y

sonnel Prot

yang dilakuraan peralas‐aktivitas kof protectied activities

ermasuk suindex.

rovide)

serta dam

a serta dampaand effects m

ures of the W

melakukann kimia maexposure of

rovide)

ientasi, papakemungkinanboard, safety s

p besaran paap, temperatucal hazards su

aya / Handl

mberikan pkan merekaain‐lain? / H etc., encou

rovide)

a (kimia, fisiknication progrture extremes

yang ada (se

tective Equi

ukan oleh tan serta bakhusus? / Wive equipmes?

b‐indeks‐ny

paknya / H

knya (seperti management

Workforce

n pemantaupun papaf your work

n pengumumn besar terpasign, etc) to th

paran terhadure ekstrim, duch as noise,

ling of Pote

pengertian a hadapi saHow is youruntered in th

a dan bilogis ram (Chemicaetc.)

perti MSDS,

ipment

Perusahaaaju pelindu

What arrangeent and clo

ya. / If Yes

Hazards and

dokumen penimplementat

uan paparran secara fkforce e.g.

man, rambu kpar kepada mhe workforce

ap pekerja (pdll) / Result/reradiation, vap

ential Hazar

terhadap pat melakukr workforcehe course of

seperti kebisal, physical an

dll) / Databa

an Saudarang sesuai deements doething, both

6

GEOT

s, please a

d effects m

nilaian risiko tion (e.g. rec

ran bahayafisik? / Whachemical o

keselamatan, mereka / Comof the major

paparan kimieport of hazarpors, fumes,

rds

pekerja Ankan pekerjae advised onf their work

singan, radiasnd biological h

ase of poten

a dalam mengan stanes your com standards

| P a g e

THERMAL ENERGY

attach the

management

: JSA, HAZID, cord of risk

terhadap at systems or physical

dll) kepada mmunication hazards that

a, fisika dan rds exposure temperature

da terkait aan seperti n potential k?

i, uap, asap, hazards such

ntial hazards

melakukan dard, yang

mpany have issue, and

b) Apakpekeequip

LamPlea

c) Apa(Ya/

Jelatrain

d) ApapenPPE

Petunjuk

Daft

Pros

Cata

Cata

4.5. Pen

a) Bagdanmin

b) Lamlingcopnum$50,

c) Apa(Ya/man

d) Apacece

kah Perusaerjaan bagi pment (PPE

mpirkan daftase provide

akah Perusa/Tidak) / Do

skan isi daning and an

akah Perusnggunaan AE is impacted

k : (harap lam

ar APD sesuai

edur APD / PP

atan pemeriks

atan terkait inv

ngelolaan L

gaimana Sis pengelola

nimization a

mpirkan jumkungan yany laporan ymber of ac0,000 for the

akah Perusa/Tidak) / Dnagement?

akah Perueran/tumpa

haan Saudpara peker

E) for your e

tar Alat Pela listing of

ahaan Saudo you provid

ari pelatihany follow‐up

sahaan SaPD serta ped and main

pirkan) / Hint

i dengan stand

PE procedure

aan APD / PPE

ventarisasi AP

Limbah / W

tem yang daan limbahand manage

mlah kecelang besarnyayang telah cidents rese last 24 mo

ahaan SaudDo you have(Yes/No)

sahaan Saahan? (Ya/T

ara menyerja? (Ya/Tidemployees?

indung Dirithe PPE for

dara membde training o

an serta bep

udara meerawatan Atained?

ts : (Please pr

dard yang dite

E inspection re

PD dan pelatih

Waste Manag

digunakan ? / What ement of wa

akaan di Pa lebih dari disampaikasulting in eonths. Attac

dara memie procedur

audara mTidak) / Do y

diakan Alatdak) / Do yo(Yes/No)

untuk ruanr the scope o

berikan peon how to u

entuk tinda

emiliki proPD tersebu

rovide)

etapkan peru

records

han APD / PPE

gement

untuk melasystems a

aste?

Perusahaan $50,000 daan kepada penvironmench copies of

iliki prosedres for haza

memiliki pryou have pr

t Pelindungou provide

ng lingkup pof this work

latihan teruse PPE? (Ye

ak lanjutnya

ogram untt? / Do you

sahaan / List o

E inventory an

akukan idenare place f

Saudara yalam 24 bulapemerintahntal damagf any govern

dur pengeloardous & t

rosedur urocedures fo

g Diri yang appropriate

pekerjaan yk.

kait dengaes/No)

a / Explain

uk memasu have a pro

of PPE as com

nd training rec

ntifikasi, klafor identific

yang mengan (2 tahunhan terkait. e in the anmental rep

olaan limbatoxic waste

ntuk pelaor spill repo

7

GEOT

g sesuai dete personal

yang akan d

n penggun

n the conte

stikan impogram to e

mpany standar

cords

asifikasi, mcation, clas

gakibatkan n) terakhir. / Please p

amount greports submi

ah B3 dane and non

aporan jikorting? (Yes/

| P a g e

THERMAL ENERGY

ngan jenis protective

dilakukan /

naan APD?

ent of the

plementasi ensure that

rd

inimalisasi ssification,

kerusakan Lampirkan provide the eater than itted.

n non B3? hazardous

ka terjadi /No)

e) Apa(Ya/

f) Lamberhequ

Petunjuk

Pros

Buktcatatiden

4.6. Ind

Apakahindustri Tolong this pro

4.7. Ob

Apakahalkoholpolicy in Petunjuk

Kebij

Buktsuralette

Progalcoh

BAGIASECTIO

5.1. Pro

a) ApaJikaproc

akah Perusa/Tidak) / Do

mpirkan seghubungan uipment rela

k : (harap lam

edur/system

ti pendukuntan/manifest tification/clas

dustrial Hyg

h Perusahaaial hygiene

gambarkanocess. If Yes,

at‐obatan d

h Perusahaa? (Ya/Tidakn your orga

k : (harap lam

jakan perusah

ti pendukung t pengumumer announcem

gram terkait khol program (

AN 5 : PERON 5 : PLA

osedur‐pros

akah Perusa Ya, lampcedures? (Y

ahaan Saudo you have p

gala bentudengan peated to envi

pirkan) / Hint

pengelolaan l

ng terkait plimbah) /

ssification, wa

giene / Indu

an Saudara mprogram? (

n proses te, please pro

dan Alkoho

an Saudarak). Jika Ya, laanization? (Y

pirkan) / Hint

haan terkait o

terkait sosiaan, dll) / Evid

ment, etc)

kebijakan obat(e.g. random c

ENCANAAANNING A

sedur K3LL

ahaan Saudirkan daftaYes/No) If Ye

ara memilikprocedures f

uk jenis persoalan linironmental

ts : (Please pr

limbah milik p

penerapan s/ Evidence aste manifest/

ustrial Hygie

memiliki pr(Yes/No)

rsebut. Jikaovide the list

ol / Drugs an

a memiliki ampirkan buYes/No) If ye

ts : (Please pr

obat‐obatan te

alisasi kebijakdence of com

t‐obatan terlacheck)

AN SERTA ND PROC

atau Opera

dara memiliar isi dari es, please a

ki prosedurfor spill clea

peralatan yngkungan. matters.

rovide)

perusahaan / C

system pengimplementa

/record)

ene

ogram Indu

a Ya, lampit.

nd Alcohol

kebijakan tukti pendukes, please a

rovide)

erlarang dan a

an tersebut (mmunication (

arang dan alk

PROSEDUCEDURES

asional / HS

iki Proseduprosedur‐

ttach the lis

r untuk meman up?(Yes/

yang dimil/ Please p

Company was

gelolaan limtion of wa

ustrial Hygie

rkan daftar

terkait denkungnya. / Dattach

alkohol / Drug

(daftar distribdistribution li

ohol (seperti

UR‐PROSE

SE or Opera

r‐prosedur ‐prosedur tst of conten

mbersihkan/No)

iki Perusaprovide det

ste manageme

mbah (identiaste manag

ene? (Ya/Tid

r programn

gan obat‐oDo you hav

gs and alcohol

busi, papan pist, display on

pemeriksaan

EDUR

ations Manu

terkait asptersebut. /nt

8

GEOT

n ceceran/t

haan Saudtails at an

ent procedure

ifikasi/klasifikgement syst

dak) / Do yo

nya. / Pleas

obatan terlve a drugs a

l policy

pengumumann bulletin boa

secara acak)

uals

pek K3LL? (/ Do you

| P a g e

THERMAL ENERGY

umpahan?

dara yang ny of your

e/system

asi limbah, tem (waste

ou have an

se describe

arang dan and alcohol

, email atau ard, email or

/ Drugs and

(Ya/Tidak). have HSE

b) Bagprostujuthe acco

Petunjuk

Pros

ProsDocu

5.2. Pen

Bagaimpekerjatersertipengguyou enslocationinspecte Petunjuk

Progprog

Bukt

Buktequip

5.3. MaMa

Bagaimpencegvehicle Petunjuk

Pros

Buktprogvehic

5.4. Pro

Apakahangkat work in

gaimana Pesedur yanguan kebijakaworking prordance wit

k : (harap lam

edur‐prosedu

edur control ument control

ngawasan d

ana Perusaa dalam kefikasi sesuanaannya dasure that plns by your ed, controll

k : (harap lam

gram inspeksi/gram

ti pendukung

ti pendukung ipment inspec

anajemen Panagement

ana perenahan insideincidents pr

k : (harap lam

edur transpor

ti pendukunggram pencegacle inspection

osedur Ope

h Perusahaauntuk opervolved in lif

erusahaan g digunakanan K3LL yanractices andth your HSE

pirkan) / Hint

ur terkait K3LL

dokumen K3l procedure (e

dan Pemelih

haan Saudaegiatan pekai dengan an dilakukalant and eqemployeesled and mai

pirkan) / Hint

/sertifikasi ser

dari inspeksi/

terkait catataction records a

Pemeliharaaand Maint

ncanaan yaen terhadaprevention?

pirkan) / Hint

rtasi darat / L

g penerapan ahan insiden and mainten

rasi Pengan

an Saudara rasional profting operat

Saudara mn oleh pekeng telah ditd procedureE policy obje

ts : (Please pr

L serta operas

3LL (seperti sye.g. system for

haraan Pera

ara memastkerjaannya peraturan an pemelihaquipment us are correcintained in a

ts : (Please pr

rta perawatan

/sertifikasi dar

an inspeksi peand follow up

an Serta Ketenance

ang dilakup kendaraa

ts : (Please pr

and transport

(seperti pelauntuk kendaance, vehicle

ngkatan / Li

memiliki poses pengantion?

memastikan erja di lapatetapkan oles used by ectives and a

rovide)

sional perusah

ystem pemutr updating an

alatan / Eq

tikan bahwadilapangaperundangaraan untused within yctly registera safe work

rovide)

n peralatan / E

ri pihak ketiga

eralatan serta

eselamatan

ukan oleh n? / What

rovide)

tation procedu

atihan bagi paraan, dll) / incident preve

ifting Oper

prosedur‐prngkatan? /

bahwa akangan telaheh Perusahyour emploarrangemen

haan / HSE an

akhiran dan sd disseminatio

uipment Co

a sarana sen atau di gan, telah dk memastikyour work ered, certifieking conditio

Equipment ins

a / Evidence of

a tindak lanjut

Transporta

Perusahaaarrangeme

ure

pengemudi, iEvidence of ention progra

ration Proce

rosedur terDo you hav

ktifitas keg konsisten haan? / Howoyees on‐sints?

d Operations

sosialisasi kepon to employe

ontrol and M

rta fasilitaslokasi laindilakukan pkan kerja yaenvironmened with regon?

spection/certif

f third party in

t hasil inspeks

asi / Transp

an Saudaraent does yo

inspeksi sertaimplementatiam, etc)

edure (if app

kait denganve any proc

9

GEOT

giatan dan dengan saw do you eite are cons

procedures m

pada para peees)

Maintenanc

s yang digunnnya telah pemeriksaaang aman? nt, on‐site, ogulatory req

ification and m

nspection/cer

si peralatan /

port Safety

a untuk mour compan

a perawatanion (e.g. driv

pplicable)

n pengopercedures to c

| P a g e

THERMAL ENERGY

prosedur‐asaran dan nsure that sistently in

manuals

ekerja) / HSE

ce

nakan oleh terdaftar, n, diawasi / How do

or at other quirement,

maintenance

rtification

/ Evidence of

melakukan y have for

kendaraan, ers training,

rasian alat control the

5.5. JadEqu

ApakahpemelihDo you lifting e

5.6. KomOp

Apakahdalam ptelah mensure are com

BAGIASECTIO6.1. Ma

Mo

a) Bagpemfor s

b) Bagterk/ Wthis (i) Le (ii) P

c) Apakineperf

Petunjuk

Sisteperfoetc)

Buktperfo

dwal Pemeluipments (if

h Perusahaaharaan serthave any in

equipments

mpetensi Peration Per

h Perusahaaproses pengmemiliki komthat the liftmpetent?

AN 6 : PEMON 6 : IMPanajemen Konitoring of

gaimana penmantauan kisupervision

gaimana penkait dengan

What arrange supervisionevel Atas/Le

ara Pekerja

akah Perusaerja aspek formance a

k : (harap lam

em monitorinormance mon

ti pendukungormance reco

iharaan Alaif applicable

an Saudaraa sertifikasinspection, te.g. crane,

Pekerja Terkrsonnel (if a

an Saudara gangkatan smpetensi seting teams e

MANTAUAPLEMENTAK3LL dan Pef Work Acti

netapan Perinerja aspek and monito

netapan Perhasil serta ements doen and monitevel dasar M

Lapangan /

ahaan SaudK3LL? (Yachievement

pirkan) / Hint

g kinerja aspenitoring system

g terkait pengognition from c

at Angkat / e)

a memiliki i untuk alat testing, maforklift and

kait Denganapplicable)

memiliki syseperti opeesuai dengae.g. lifting e

AN IMPLEMATION ANmantauan vities

rusahaan Sak‐aspek K3Loring of HSE

rusahaan Satemuan teres your comtoring to yoManajerial /

/ Site emplo

dara pernaha/Tidak) / t? (Yes/No)

ts : (Please pr

ek K3LL (sepem (e.g. proce

ghargaan darclients

Maintenan

program angkat sepintenance ad rigging eq

n Operasi P

ystem untukerator alat aan jenis peequipment

MENTASI ND PERFOKinerja / H

audara untuLL? / What aE performan

audara unturkait dengapany have four: / Top/Base m

oyees

h menerimaHas your

rovide)

erti prosedur,dure, man ho

ri klien terka

nce Schedul

dan tata wperti crane, and certificauipment?

engangkata

k memastikangkat, juruekerjaannyaoperators, s

DAN KINERMANCE

HSE Manage

uk melakukarrangemennce?

uk melakukn pengawasfor passing

managemen

a penghargcompany

, system pencours recording

ait dengan ki

le of Lifting

waktu pemforklift dan ation progra

an / Compe

kan seluruh arah dan p? / Do yousignalmen a

ERJAMONITORement and P

an pengawant(s) does y

an pelaporasan serta peon any resu

nt

gaan terkaitreceived a

catatan jam kg system, incid

inerja aspek

10

GEOT

g Operation

meriksaan, rigging equrams and sc

etency of Lif

pekerja yapersonil unu have any and rigging

RING Performanc

asan serta your compan

an atau penemantauanults and find

t dengan pany award

kerja, dll) / Coidents count a

K3LL / Evide

| P a g e

THERMAL ENERGY

pengujian, uipment? / chedule for

fting

ng terlibat utk rigging system to

g personnel

ce

ny have

nyampaian kepada : dings of

pencapaian d for HSE

ompany HSE and analysis,

ence of HSE

6.2. PereIn

Apakahterkait otoritasatas peterakhirnotices regulatlegislati Jika Ya, occurre

6.3. Cat

a) Lamteraprovreco Jum(term(incl

T

J

b) Bagpen

c) BagHow

PetunjukInjury raberdasarcontractoDepnake

elaporan Iekomendasincidents/Da

h perusahaadengan ads pemerintaelanggaran r? (Ya/Tidakon statutorory body fion in the la

sampaikanences and its

tatan Kinerj

mpirkan detakhir (jika tvide statistorded/appli

lah Total / Tmasuk pekel. All contra

Fatalities

Loss Time I

Total RecorJob, Uncon

gaimana pendukungnya

gaimana penw is environ

k : (harap lamate (Injury rarkan standardor’s three prer, OSHA, ANSI

nsiden / i Perbaikangerous Oc

an Anda pedanya pelaahan mengperaturan k) / Has youry notifiablefor HSE or ast five year

n jumlah kejs short desc

ja K3LL / HS

tail statistikidak ada catical detailicable pleas

Total Numberja kontrakct & sub con

ncidents (LT

rdable Casesciousness)

encatatan a / How is oc

ncatatan kinmental perf

pirkan) / Hintate tahun ted nasional dareceding yearI, etc)

Kejadian kan dan ccurrences,

ernah mendaporan kejagenai pembperundang‐ur companye incidents/other enfors? (Yes/No)

adian dan dcription.

SE Performa

k kinerja asatatan/tidakls of your se mark N/R

ber k & sub‐konntract perso

TI)

s (e.g. Med)

kinerja asccupational

nerja aspekformance re

ts : (Please prerakhir dibanan atau interrs average) w

BerbahayaLaranga

Improvem

dapatkan cadian/keadabinaan aspe‐undangan y suffered a/dangerousorcing auth)

deskripsi sin

ance Recor

spek K3LL Pk sesuai maHSE perfo

R or N/A)

ntraktor) onnel)

dical Treatm

spek kesehl health perf

k lingkunganecorded?, If

rovide)ndingkan denrnasional / Iwith reference

Yang Waan‐laranganent Require

atatan teguaan berbahek K3LL, ataterkait denny improve occurrencehority or be

ngkatnya. /

rds

Perusahaanaka tandai formance o

ment, Restric

hatan kerjrformance r

n?, Jika Ya, lf yes, please

ngan rata‐ratnjury rate (lae to nationa

ajib Dilakun / Stement and

uran / penhaya dari au sedang dngan aspek ment requires by the reeen prosec

If yes, pleas

Saudara sdengan N/over the p

Frekuensi (berdasark (based on

cted Work,

a?, Jika Yecorded? , I

lampirkan be attach

a selama 3 atest year injl and or inte

11

GEOT

ukan, Rekotatutory Prohibition

ingkatan peInstansi tedalam pros K3LL dalamirement or pelevant naticuted under

se give the

selama 3 (t/R atau N/Apast 3 yea

/ Frequenckan OSHA) OSHA)

Transfer to

Ya, lampirIf yes, pleas

bukti pendu

tahun teraknjury rate comernational sta

| P a g e

THERMAL ENERGY

omendasi‐Notifiable n Notices

ersyaratan rkait atau ses hukum m 5 tahun prohibition onal body, r any HSE

number of

iga) tahun A) / Please ars (if not

cy

Another

kan bukti se attach

ukungnya /

khir) dengan mparison to andard (e.g.

6.4. Inv

a) Apakecedilaacci

b) Bagseluselaincidof in

Petunjuk

Pros

Bukt

Buktdengshar

Buktperfo

BAGIASECTIOa) Apa

(Ya/

b) Bagjadwprocqua

c) Bagdanverif

Petunjuk

Pros

Progdll) /

vestigasi Ser

akah Perusaelakaan, kmpirkan / idents, dang

gaimana meuruh pekerjama 12 buladent occurrnvestigation

k : (harap lam

edur pelapora

ti hasil pelapo

ti pembelajargan menggunring (e.g. root

ti perbaikan kormance impr

AN 7 : AUDON 7 : AUDakah Persau/Tidak) / Do

gaimana prwal pelaksacedure spealifications f

gaimana tin tindak lanjified and ho

k : (harap lam

edur audit / A

gram audit ser/ Audit progra

rta Pelapor

ahaan Saudejadian beDo you havgerous occu

engkomunikja? Tolong an terakhir.ring elsewhen reports du

pirkan) / Hint

an serta inves

oran serta inve

an terkait denakan email, cause and les

inerja aspek Krovement initi

DIT DAN TDIT AND Rudaraan Ano you have a

osedur teranaan, ruanecify the sfor auditors

gkat efektijut hasil auow does ma

pirkan) / Hint

Audit procedu

rta penerapanam and implem

ran Insiden

dara memilerbahaya ave a procedurrences or

kasikan temlampirkan . / How areere, commuuring the las

ts : (Please pr

stigasi insiden

estigasi inside

ngan hasil/tepapan pengusson sharing u

K3LL berdasariatives based

TINJAUANREVIEW da memilika written pr

sebut menng lingkup tandards f?

fitas saat vudit kepada nagement r

ts : (Please pr

re

nnya (jadwal, mentation (sch

/ Incident I

iki proseduatau sakit dure for theoccupation

muan‐temuacontoh dae the findinunicated to st 12 month

rovide)

/ Incident rep

n / Evidence o

emuan investiumuman, dll) using email, no

rkan hasil pemon incident le

ki prosedurrocedure on

njelaskan stserta kualifor auditing

verifikasi au level manareport and f

rovide)

ruang lingkupchedule, cover

Investigatio

ur investigaakibat ke

e investigaal illnesses?

an investigari laporan gs followingyour emplohs.

porting and in

of incident rep

igasi insiden / Evidence ootice boards, e

mbelajaran darearning

r tertulis ten HSE auditi

tandard auifikasi dari g, including

udit dan baajerial ? / Hfollow up au

p, tim audit, prage, audit tea

on and Repo

asi, pelaporerja? (Ya/Ttion, report? (Yes/No) If

si, atau kejhasil investg an investoyees? Pleas

nvestigation pr

port and inves

(seperti root of incident inetc)

ri insiden yang

rkait dengang? (Yes/No

udit yang dpara auditg schedule

agaimana mHow is the eudits?

elaporan sertam, report and

12

GEOT

orting

ran dan tinTidak) Jika ting and foIf yes, pleas

jadian lainntigasi yang tigation, or ase attach a

rocedure

stigation resul

cause dan pnvestigation r

g terjadi / Evid

an audit aso)

digunakan, tor? / Howe, coverage

mekanisme effectivenes

a tindak lanjud follow up, e

| P a g e

THERMAL ENERGY

dak lanjut Ya, agar

ollow‐up of e attach

nya kepada dilakukan a relevant

an example

lt

embelajaran esult/finding

dence of HSE

spek K3LL?

termasuk w does this e and the

pelaporan ss of audit

ut hasil audit, tc)

BAGIASECTIOApakahdilampi Petunjuk

Pros

Struk

Prog

Bentdistr

BAGIASECTIOApakahyour co Jika Ya, Petunjuk

Daft

Sertimem

Buktasos

AN 8 : PROON 8 : EMh Perusahaarkan. / Do y

k : (harap lam

edur tanggap

ktur organisas

gram pelatihan

tuk sosialisasiribution list, em

AN 9 : MANON 9 : HSEh Perusahaampany hold

lampirkan

k : (harap lam

ar keanggotaa

ifikat keanggmbership (e.g.

ti partisipasi siasi, dll) / Evid

OSEDUR TAMERGENCYan Saudarayou have an

pirkan) / Hint

p darurat / Em

si tanggap dar

n (jadwal sert

i (daftar distrmail or letter

NAJEMENE MANAGan Saudara d associatio

daftar keiku

pirkan) / Hint

an dalam asos

otaan asosiaKADIN, APIND

aktif dalam adence of activ

ANGGAP DY RESPONSa memiliki n emergenc

ts : (Please pr

mergency respo

rurat / Emerg

a laporan pela

ibusi, email aannouncemen

N K3LL – INEMENT ‐ Atergabung

on(s) membe

utsertaan d

ts : (Please pr

siasi / List of a

si (seperti KDO, IAKKI, AK3

asosiasi terkae participatio

DARURATSE PROCEDprosedur t

cy response

rovide)

onse plan/pro

ency response

atihan) / Exer

atau surat pent, etc)

NFORMASADDITIONdalam keaership? (Yes

alam asosia

rovide)

association me

KADIN, APIND3, BSC)

it dengan K3n in HSE assoc

TDURE tanggap daplan? (Yes/

ocedure

e team structu

rcise program

ngumuman, d

SI‐INFORMNAL FEATUnggotaan ss/No)

asi / If yes, p

embership

DO, IAKKI, A

3LL (seperti hciation (e.g. a

arurat? (Ya//No) If yes, p

ure

(schedule and

dll) / Evidenc

MASI TAMURES uatu asosia

please provi

K3, BSC) / C

adir dalam aattending asso

13

GEOT

/Tidak) Jikaplease attac

d report of dri

ce of commun

MBAHAN

asi? (Ya/Tid

vide the list

Certificate of

acara yang diociation event,

| P a g e

THERMAL ENERGY

a Ya, agar ch

ill)

nication (e.g.

ak) / Does

f association

adakan oleh t, etc)

Daftar Pertanyaan Prakualifikasi CSMS

Documents

Transcript of Daftar Pertanyaan Prakualifikasi CSMS