CURS I Obiectivele puericulturii

Definirea puericulturii‒ Latura profilactica a pediatriei ‒ Ansamblu de mijloace prin care se asigura cresterea si dezvoltarea

somatica si psihica a copilului ‒ Ocrotirea si ingrijirea copilului de la nastere pana la adolescenta ‒ Se adreseaza copilului si familiei in contextul mediului socioeconomic‒ Scopul P: promovarea, ameliorarea starii de sanatate

Cine se ocupa de puericultura - Profesionisti in domeniul medical, al sanatatii - Pediatrul - Medicul de familie - Asistentul medical- Asistentul social

Scopurile puericulturii indreptate catre totii copiii sanatosi sicei cu nevoi speciale

o Detectarea boliloro Prevenirea boliloro Promovarea starii de sanatateo Ghiduri anticipative

Cum se practica- Vizite medicale/profesionale pt lamurirea problemelor si intrebarilor

ridicate de parinti/apartinatori- Informari legate de starea de sanatate individuala si a familiei- Examinarea fizica medicala- Initierea testelor screening - Folosirea tehnicilor de screening pt boli- Folosirea testelor de screening pt risc de boli- Acordarea de consiliere, recomandari pt comportamente sanatoase

1. Depistarea clinica a bolilor Observare

- Vizite clinice repetate in diferite etape de dezvoltare- Depinde de experienta clinicianului- Observarea dezvoltarii se bazeaza pe observatia parintilor si sfatul

profesionist

Screening- Proces formal prin teste validate cu specificitate si sensibilitate

cunoscutaex: anemia (observarea:istoricul dietei, semne clinice la ex

clinic; screening:Htc, Hb)

1

2. Preventia bolilor Preventie primara - activitati aplicate unei populatii intregi Preventie secundara - indreptata catre pacient cu factori de risc

specificiEx: consiliere de aport scazut de lipide pt toti copii, familiileEx: consiliere specifica in prezenta istoricului de hiperlipemie, sechele

- Personalul medical si profesionistii din domeniul sanatatii trebuie saindividualizeze strategiile de preventie catre comunitate, familie , pacient

3. Promovarea starii de sanatate Indrepatata catre forta familiei ( ce e facut bine, ce/cum se poate

imbunatati) Mecanisme complexe de interactiune intre:

- servicii comunitare- familie

- scoala- biserica

4. Ghiduri anticipative Trebuie sa cuprinda directii pentru:

- nutritie sanatoasa- activitate fizica- progres scolar

- realizarea de conexiuni interumane

- notiuni sanatoase de auto-eficienta

- evitarea comportamentelor riscante

Problematica este specifica in functie de varsta, etapa de dezvoltare

Etapele de studiu ale puericulturii Puericultura preconceptionala

◦ profilaxia malformativa◦ sfatul genetic

Puericultura prenatala◦ ocrotirea gravidei◦ urmarirea dezvoltarii intrauterine a produsului de conceptie

Puericultura postnatala◦ masuri de ingrijire◦ alimentatie corecta◦ igiena mediului◦ conditii psihoafective (familie si colectivitate)

Puericultura preconceptionala -profilaxia malformativa-◦ Factori teratogeni ce afecteaza produsul de conceptiea) Factori infectiosi

- TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalvirus, herpes, sifilis, HIV)- Alte infectii (asociere mai putin documentata:cocsakie, varicela, etc)

b) Boli materne neinfectioase- DZ manifest, neglijat- alte endocrinopatii

2

- sangerari in trimIc) Factori actinici (radiatii ionizante)

- efect mutagen cand actioneaza pe zigot: aberatii cromozomialed) Factori chimici

- talidomida- mercurul organic: leziuni neurologice- nicotina: greutate mica la nastere, dezvoltare pulmonara deficitara- alcoolul: greutate mica la nastere, malformatii/dismorfii, debilitate

mintala- substante medicamentoase: anticoagulante, anticonvulsivante I trim,

citostaticelee) Alti factori teratogeni

- carente nutritionale: AA, vit E, A, acid folic, Zn, Iod- varsta materna (risc Down peste 40 ani 20%, la 20 ani 0,5%)

Sfatul genetic Proces de comunicare in care se explica contributia genetica asupra

sanatatii alaturi de riscurile specifice de transmisie a unei boli si optiunile terapeutice

Informatia va fi transmisa neutru in scopul sustinerii familiei/individului de a face fata cu deciziile pe care le ia

Se va face considerand- gravitatea handicapului- posibilitati terapeutice- credinte si conceptii personale

Este singura metoda pragmatica contestabila cu sanse de reusita in profilaxia bolilor genetice cu evolutie naturala grava/letala/limitanta a vietii

Rol major in evaluarea riscului de cancer (san, colon, ovar) in care exista teste de diagnostic

Cresterea copiilor Procesul promovarii si suportului dezvoltarii fizice,emotionale,

sociale si intelectuale ale copilului de la varsta de sugar pana la adolescenta

Se refera la aspectele cresterii copilului in afara relatiei biologice Se face de obicei de catre parintii biologici

Factorii care influenteaza cresterea copiilor Clasa sociala Gradul de instarire Veniturile Lipsa banilor afecteaza definitoriu modul de ingrijire Modul de ingrijire se schimba odata cu dinamica sociala Modul de ingrijire contribuie la comportament si dezvoltare

Stiluri de crestere Stilul autoritarian

3

- parintii cu set strict de reguli si asteptari, cer obedienta rigida

- regulile incalcate urmate de pedepse pt asigurarea obedientei- de obicei nu exista explicatii pt pedepse (“din cauza ca eu asa am

spus”)- de obicei in clase sociale superioare- copiii mai putin veseli, cu toane, mai vulnerabili la stress,

ostili Stilul autoritativ

- se bazeaza pe intarirea pozitiva a relatiei, folosirea infrecventaa pedepsei

- parintii mult mai constienti de sentimentele copiilor si capacitatile acestora

- parintii suporta(permit) dezvoltarea autonomiei copilului in limite rezonabile

- atmosfera de “ primeste si ia” in comunicarea dintre parinte si copil

- se exercita atat control cat si sprijin- cel mai benefic mod de cresterea copilului

Stilul de parinti neimplicati- parinti absenti dpv emotional, fizic- nu au asteptari de la copil (putine)- nu exista comunicare- nu sunt responsivi la nevoile copilului si nu cer nimic- nu au asteptari dpv comportamental- pun la dispozitie copilului cele necesare supravietuirii, fara

angajamente- distanta mare intre parinti si copil- copiii sunt victime ale comportamentului deviant al altor copii

sau devin chiar ei cu astfel de comportamente- sufera in diferite domenii de competenta (sociala, performanta

academica, dezvoltare psihosociala, comportamentala)

Nu exista model singular sau definitoriu de crestere Unele modele se potrivesc unor familii/copii, altele nu Modelele extreme fac ca cele mai acceptabile sa fie cele

intermediare

CURS IIPUERICULTURA PRENATALA

Ingrijirea prenatala: Ingrijiri de sanatate in timpul sarcinii

- precoce: in caz de planificare – vizite medicale - regulate- sa urmeze sfatul medical

Scopul: mentinerea sanatatii mamei si nn

4

- copii din mame fara ingrijiri prenatale: 3x mai mare risc degreutate mica la nastere, 5x mai mare risc de deces

Pregatirea fizica a mamei in timpul sarcinii: Ideal cu minim 3 luni inainte de sarcina

- 400-800 microg acid folic (dezvolta SNC)- oprit fumat, alcool - controlul bolilor cronice: astm, DZ, depresie, HTA, obezitate, b

tiroidiene, epi - vaccinari la zi - medicatie nesigura in timpul sarcinii !- evitarea substantelor toxice, materiale, chimice, excremente

rozatoare, pisici - Ingrijire precoce si regulata - Vitamine prenatale (cu acid folic)- Sfat medical despre medicatia curenta - Evita expunerea la Rx- Vaccinare gripala

Alimentatia in timpul sarcinii:• Sanatoasa: fructe, legume, cereale integrale, alimente bogate in Ca,

grasimi saturate <• Lichide suficiente (apa)• Toti nutrientii necesari (Fe: < nastere prematura, greutate mica)• Protectie fata de boli transmisibile prin alimente (toxoplasma, carne

nefiarta, peste)• Manipulare, depozitare igienica/corespunzatoare • Fara peste cu continut > de mercur (macrou, rechin)

Stilul de viata in timpul sarcinii:• Crestere in greutate corespunzatoare • Fara tutun, droguri, alcool/sfat pt sevraj • Miscare aerobica 2-3 h /sapt • Fara bai fierbinti, sauna• Informare (mass media, internet, cursuri)• Scoala tatilor!

Ingrijirea mediului in timpul sarcinii• Evitare insecticide, solventi,

Hg, Pb, vopsele • Pisica (fecale transmit

toxoplasma)

• Excremente, saliva rozatoare • Spalat pe maini

Vizitele prenatale:• O data pe luna: sapt 4-28• De doua ori pe luna sapt 28-36• Saptamanal: s36- nastere

o Prima vizita in timpul sarcinii:• Istoric: - boli

5

- interventii chirurgicale - sarcini anterioare - boli in familie

• Examen fizic complet + pelvis

• Ex hematologic, urina, test PapaNicolau

• TA, G (greutate), T (inaltime)• Calcularea datei nasterii • Intrebari

Vizitele urmatoare:• TA • G (greutate)• masurarea abdomenului -

aprecierea cresterii • AV fat/Doppler

Examinari prenatale:• Diagnostic prenatal + screening prenatal = metode de testare pt

boli fetale/embrionare

Ecografia obstetricala: recomandata oricand se constata anomalii sauplanificat (s7,s13-14,s18-20,s34)

- Dg de sarcina - Sarcina multipla - Evaluarea riscului matern (avort, sarcina ectopica, sarcina molara)- Malformatii fetale (picior stramb, spina bifida,palatoschizis)- Determinarea retardului de crestere intrauterin - Dezvoltarea organelor fetale - Determinarea cantitatii de lichid amniotic, cord ombilical

Testarea prenatala: teste generale• Sange: I vizita

- Grup sang, Rh - Glucoza - Fier

- Hb - Triplu test

• Boli genetice - Hipercolestorelemie fam - FC

- Siclemia, talasemia - Boli metabolice

• Boli trasmise sexual- Sifilis - HVB

- HIV

• Urina - Infectii de tract urinar - Diabet, gestational

(letargie, oboseala, sete,<G)

- Preeclampsia (corpi cet)- Deshidratare (infectii)

• Determinarea Rh (mama neg, tata poz – probleme deincompatibilitate)

Testarea paternitatii:• Importanta pt asigurarea starii de bine a copilului • Protectia totala a drepturilor copilului • Permite accesul la beneficii sociale si legale • Ofera istoric medical de acuratete pt copil

6

• Fortifica legatura intre tata si copil • Testare postnatala (sange, tampon bucal, cordon omb)• Testare prenatala:

- amniocenteza s 14-20- biopsie vilozitati corionice s 10-13- SNP Microarray test ADN fat din sangele mamei

Sarcina cu risc crescut:• Sarcina care creste riscul de:

- nastere prematura - avort - moarte fetala - retard de cestereintrauterina

- tranzitie precarametabolica saucardiovasculara la nastere- boala fetala/neonatala - malformatii congenitale - retard mental

• Unii factori (droguri teratogene) sunt cauzal determinante de risc,altii pot indica boli care se vor determina

• (f) istoric, 10-20% femei pot avea sarcini cu risc (50% din⬆mortalitatea si morbiditatea perinatala)

• Determinarea este importanta pt preventie si terapeutica

Factori asociati cu sarcina cu risc crescut:a) Economici:

- Saracie - Lipsa loc de munca

- Lipsa asig medicale - Acces scazut la ingrijiri prenatale

b) Culturali:- Status educational scazut- Ingrijiri de sanatate<- Lipsa ingrijirilorprenatale- Droguri, tutun,alcool- Varsta <20, >35

- Status marital- Sarcini frecvente- Lipsa sot, familie- Stress fizic, psihol- Rasa neagra

• Biologici-genetici:- greutate mica la nastere, prematuritate anterioare - greutate mica pt talie - Crestere necoresp in greutate in t sarcinii - Statura mica- Nutritie necorespunzatoare - greutate mica la nastere a mamei - Boli ereditare de metabolism

7

• Reproducatori:- Cezariana anterioara- Infertilitate anterioara- Fertilizare in vitro- Gestatie prelungita- Travaliu prelungit- Copil retardata anterior- Sarcini multiple- Infectii (sist, amniotice,extra)- Preeclampsie/eclampsie

- Sangerare uterina- Paritate (0 sau >5)- Anomalii uterine/cervicale- Boli fetale- Crestere fetala anormala- Nastere prematura idiopatica- Prematuritate iatrogena- Alfa fetoproteina serica materna</>

• Medicali - diabet zaharat- HTA- boli cong de cord- boli autoimune- siclemia

- infectie TORCH- chirurgie intercurenta,trauma- boli transmise sexual- hipercoagulabilitatematerna- expunere la medicatie

CURS III

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SUGARULUI SI COPILULUI

Scopul ingrijirilor in pediatrie:• Maximizarea potentialului fiecarui copil • Pediatrul – sa inteleaga cresterea,dezvoltarea si comportamentul pt:

- monitorizarea progreselor copilului - identificarea intarzierilor/ anomaliiilorin dezvoltare - a consilia parintii

• Pediatrul sa inteleaga cum interactioneaza fortele sociale si biologicein relatia parinte-copil, in familie si intre familie si societate

• Cresterea = indicator al starii de bine, bolilor cronice, al stressuluiinterpersonal si psihologic

Modele de dezvoltare biopsihosociale:Dezvoltarea = nivelul individual de functionare al copilului:- rezultatul maturarii sistemului nervos si al reactiilor psihologice - determinat de genetica (natura) si mediu ( si de interactiunea dintre

ele)• Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat in urma esecului modelului

bimedical (pacientul +manifestari clinice ale bolii, medicul +concentratla bolile organismului)

• Aspectul psihologic al persoanei care exista in mediu si societate • Creierul = 100 bil neuroni la nastere • Fiecare neuron dezv ~ 15 000 sinapse pana la 3 ani (sinapsele raman

aceleasi pana la 10 ani, neuronii scad)• Experienta are efect direct asupra proprietatilor fizice ale creierului

(natura)

8

Influente biologice asupra dezvoltarii:• Genetica • Expunerea intrauterina la teratogeni (Hg, alcool)• Maladii pstnatale (meningite, injurii cerebrale traumatice)• Expunere la substante toxice • Maturatia

Orice boala cronica poate afecta cresterea si dezvoltarea ( direct – prinschimbari in nutritie, ingrijire; indirect - prin interactiuni).

Influente psihologice asupra dezvoltarii: atasamentul, contingent• Influenta mediului in care traieste copilul domina modelele de

dezvoltare - sugari, orfani in spital nu au oportunitatea de atasament,

sufera deficite de dezv • Atasamentul = tendinta biologic determinata de cautarea

proximitatii catre parinte in momentele de stress si relatia carepermite parintelui unui copil atasat sa restabileasca starea debine post stress

• Contingenta =consolidarea raspunsului fata de comportamentul altora• Raspunsurile la gesturi nonverbal = baza pentru dezvoltarea

atentiei distributive si reciprocitate

Factorii sociali: sistemele familiale si modelul ecologic• Recunoasterea importanteie altor factori exteni in afara legaturii

mama-copil • Rolul tatilor = critic• Familiile functioneaza ca siteme cu legaturi interne si externe,

subsisteme, roluri si reguli de interactiune • Schimbarile in comportamentul unui membru afecteaza pe fiecare alt

membru al sistemului (familia – in dinamica)

Statistica folosita in aprecierea cresterii si dezvoltarii• Distributie normala a masuratorilor • Deviatia standard = gradul in care valorile observate se apropie

de valoarea medie • Curba ideala normala = 1 SD deasupra si una dedesubtul valorii

medii (68% din valorile inregistrate)• +2SD/-2SD include 95% din valorile inregistrate

Factori prenatali care influenteaza atasamentul sugar-mama:• Decesul recent al unei persoane dragi • Pierdere anterioara a unui copil sanatos/ boala severa • Istoric de depresie sau boala mentala severa • Istoric de infertilitate sau pierdere a sarcinii • Relatie problematica cu parintii • Stress financiar sau pierderea slujbei • Relatie proasta cu partenerul

9

• Schimbare recenta de domiciliu/ fara legaturi cu comunitatea • Lipsa prietenilor sau relatii sociale • Sarcina nedorita • Model parental nesatisfactor • Abuz de droguri sau alcool • Imaturitate extrema

Influente peripartum si postpartum:• Prezenta specializata continua a unei femei in timpul nasterii

(ofere suport prietenesc si incurajare!) – duce la travaliu maiscurt, complicatii <, spitalizare<

• Contact precoce (skin to skin) cu nou-nascutul duce la prelungireaalaptarii

• Influente intrauterine:- Anomalii in circulatia pacentara materno-fetala - Anomalii in metabolismul glucozei matern - Infectii materne

Exceptii pt aprecierea cresterii clasice:• Prematuritatea

- se scad saptamanile de prematuritate din varsta legala - greutatea devine normala la 24 luni - talia devine superpozabila la varsta de 40 luni - PC superpozabil cu al sugarului la termen la 18 luni

• Subnutritia - produce scaderea curbelor greutatii pt varsta si a G pt T- diferentaite de cele de alta cauza: Cong, constitutionale, familiale,

endocrine, nutritionale • Obezitatea = subiecti cu G/T > 120% fata de valoarea medie

- se calculeaza IMC (BMI)

Primul an de viata:• Crestere fizica, maturare, achizitii de competente • Reorganizare psihologica • Aceste schimbari vor schimba calitativ comportamentul si relatiile

sociale • Parametri: G, T, PC • Formule de calcul

3-12 luni: G = (Vl +9):21-6 ani: G =(Vax2)+87-12 ani: G= (Vax7-5):2T n = 50 cmT 1a= 75 cmT 2-12a= Vax6+77

Cresterea si dezvoltarea: sisteme si organe10

Osificarea • FA nastere larg deschisa, inchidere 10-18 luni • FP inchisa la nastere sau pana la 2 luni • PC = PT (pana la 4 ani)• Nuclei de osificare la n 5, progresiv si altii, concordanti cu

varsta osoasa • Sinusuri max, etmoidale prezente la n, aerate la 6 luni • Sinusuri frontale: aerate > 5 ani

Ochii • Nu focalizeaza la nastere, abia la 2-3 luni • Uneori strabism pr 6-8 luni

Musculatura • La n 25% din G• Adultul =43% G• Hipertonie fiziologica in pr 2-3 luni

Ap respirator:• CRS inguste • Amplitudine respiratorie diferita, scurte apnei in somn • FR 40/min (0-4l); 35/min (4l-1an); 25/min la 5a

Ap cardiovascular• Socul apexian sp IV ic stg in afara lMC • Variatii de RC in veghe/somn • AV 140/min nn; 120/min 1a; 100/min 5a; 75/min 16a• Variatii TA f de varsta

Ap digestiv • Dentitia temporara dupa 6-8 luni • Permanenta la 6-7ani• Stomacul transversal pana la 2-3ani• Capacitate gastrica 90cm3pr sapt; 150-200 cm3 la 4-6 l• Evacuarea gastrica diferentiata in functie de alimentatie (LM 2h,

LV 3h, diversif 4h)• Enzime intestinale: lactaza, poate dispare la 5 a• Scaune 1-5/zi, consistenta moale , galben-verde

Ap renourinar • Rinichiul structura lobulara pana la 2 ani • Diureza 75-100ml/kg/zi (adult 25ml/kg/zi)• Densitate urinara 1010-1012 la sugar• Ph urinar 6-7 (LM); 5 (alim artif)

Sistemul nervos • Cresterea si dezv prin multiplicare si diferentiere celulelor

cerebrale, sinapse • Dezvoltarea receptorilor • F de stimulare • Dezvoltare psihomotorie in plan cognitiv, emotional

0-2 luni:11

• Crestere importanta • Ciclu somn-veghe • Rutina alimentatiei

Dezvoltarea fizica • G scade 10% in 1 sapt (excretie LEV, aport scazut)• Alimentatie colostruàLM • Crestere 30/sapt in 1 luna

Dezvoltarea psihica • Recunosc zambetul pe fete diferite, ritmicitatea limbajului nativ • plansul apare ca raspuns la stimuli nocivi/obscur (plang mai

putin la 1 an cei luati des in brate, mai putin agresivi la 2 ani)• La 6 sapt palng 3 ore/zi, la 3 luni 1h/zi • Adaptare usoara la programul de alimentatie

2-6 luni:• Cresterea semnificativa a controlului social motor si cognitiv • Rata cresterii 20g/zi • La 4 luni G se dubleaza • Reflexe arhaice dispar • Examinarea obiectelor prin miscari lae capului si ambelor maini • Cicluri regulate somn-veghe (somn 14-16ore/zi, , 9h noaptea,

2x/ziua)• Dezvoltare cognitiva:sociabili, intersati de lume, explorarea

corpului: maini,ating urechile, org genitale vocalizeaza • Emotiile reprezentate de schimbari ale expresiei fetei

6 – 12 luni:• Sta in sezut nesprijinit 6-7l, mobilitate crescuta • Avanseaza cognitiv si incepe sa comunice • 1 an G se tripleaza, T creste cu 50%, PC creste cu 10 cm• Prinde intre 2 degete 8-9l, cu toata palma la 12l• Incep sa se tarasca la 8l, merg la 1a• La 6 luni si-a descoperit mainile, manipuleaza obiecte, baga in

gura, inspecteaza, arunca • 9l persistenta obiectelor • Anxietatea la straini, separarea dificila • Cerere de autonomie • 7l comunicare nonverbala – expresii vaciale, vovcale • Interactiunea sociala influenteaza profund achizitia si producerea

de noi sunete • Primul cuvant in legatura cu permanenta obiectelor

12 – 18 luni:• Rata cresterii scade, de as apetitul • Picioare scurte, torsuri lungi, abdomen protuberant• Crestere cerbrala, mielinizare continua (PC creste cu 2cm/an)

12

• Merg la 1-1.5 ani (mersul precice nueste asociat cu dezv avansatain alte domenii)

• Explorarea mediului in paralel cu cu imbunatatirea dexteritatii • Imitatia parintilor, copiilor > = mod important de invatare • Inceperea mersului schimba comportamentul (iritabil->placut)• Copilul supracontrolat/descurajat simte nesiguranta, rusine,

indoiala, furie • Raspund la afirmatii simple : da, nu, la revedere, da-mi!• Comunicarea majora a dorintelor ramane nonverbala

18 – 24 luni:• Dezvoltarea motorie este deosebita- balans, agilitate, alergare,

urcarea scarilor • G, T cresc cu rata cta in t anului (la 24 l ½ din T adultului)• 90% din PC la 24 l• Joaca initiata singur • Cauza si efectul sunt mai bine intelese • Transformarea simbolica in joaca nu mai este legata de propriul

corp (o papusa poate fi “hranita” dintr-o farfurie goala)• Independenta perioadei anterioare duce la o teama de separare

(18l) • Exista un obiect tranzitional care inlocuieste simbolic parintele

absent• Limbajul devine un mijloc de control al impulsurilor,

rationamentului timpuriu si conexiunii intre idei • Cuvintele= expresia obiectelor (18 l= 10-15; 2ani= 50-200)• Inteleg comenzile din 2 trepe: “da-mi mingea si ia-ti pantofii!”• Anxietatea fata de straini (examinarea in bratele parintilor,

evita contactul vizual la inceput!)

Prescolarul (2 – 6 ani):• La sfarsitul anului 2 cresterea somatica si cerbrala scad, scad

nevoile nutritionale si apetitul • Crestere 2kg/an, 7-8cm/an• PC creste 5cm intre 3 si 18 ani • Cresterea organelor sexuale corespunde cresterii somatice • majoritatea merg si alearga bine la sf an3• Manualitatea (dreptaci sau stangaci) la sf an3 (frustrare daca se

impune schimbarea)• Control al defecatiei si mictiunii se definitiveaza (influente

culturale, fetele mai precoce)• Atasament puternic fata de parintele de sex opus, gelozie,

resentimente fata de celalalt (frica ca aceste sentimente duc laabandon)

• Perioada de opozitie, negativism • Gandire morala dupa 2 ani (ce e bine/rau)• Vizitele la medic sa fie interesante

13

• Pedepsele corporale – sunt necorespunzatoare!

Copilaria mijlocie (6-10 ani)• Separare treptata de parinti, cauta cceptarea de catre educatori,

alti copii, adulti • Self-esteem =subiect central (abilitatea de a se evalua si

perceptia de a fi vazuti de catre ceilalti)• Crestere 3-3.5kg/an, 6-7cm/an• Pierderea dentitiei “de lapte” (eruptia I molar la 6 ani),

premolari la 11-12ani• Hipertrofia tesutului limfatic (adenoidian, amigdalian)• Cresterea fortei musculare, coordonarii – miscari complexe • Obiceiuri sedentare = riscde boli CV si obezitate la adult• Pubertatea la varste mai mici (fetele se simt inconfortabil)• Incep dietele nesanatoase (fete)• Gandirea difera de perioada anterioara 9aplica reguli bazate pe

observarea fenomenelor, pcte de vedere, interpreteaza propriileperceptii)

• “Apt de scoala” – concept controversat (la 5 ani are abilitati deinvatare in scoala, intarzierea poate avea repercursiunicomportamentale in adolescenta)

• Activitatea intelectula se extinde si in afara scolii (jocuri destrategie, experti in preocupari personale)

• Dezvoltarea emotionala directionata catre creativitate siproductivitate

• TV 2h/zi, monitorizarea preocuparilor • Vizitele la medic sunt mai rare (vor fi folosite pt evaluarea

complexa)

Adolescenta precoce (pubertatea 10-14 ani)Adolescent=perioada de dezvoltare catre varsta de adult

• Aparitia caracterelor sexuale secundare • Cresterea la dimensiunea adultului • dezvoltarea capacitatii de reproducere • Productia adrenala de androgeni (6a) pilozitate axiala si genitala• LH, FSH cresc fara efecte dramaticecrestrea sensitivitatii

hipofizei la GRH si cresterea consecutiva de androgeni siestrogeni

• Tranzitia de la gandirea concreta operationala la gandirea formalalogica (abstracta)

• Dezvoltarea gandirii morale paralela cu cu dezvoltarea cognitiva • Constiinta de sine ca raspuns la transformarile somaticeale

pubertatii • Fetele se vad distorsionat -> tulburari de alimentatie, depresie • Baietii- imagine confuza a masculinitatii ->indoiala, insecuritate• Mai putin intersati in activitatile din familie, mai mult in cele

de grup (renunta la normele fam de imbracaminte, etc) 14

• creste interesul fata de sexualitate • Nu s-au gasit relatii intre modificarile hormonale si interesul

sexual• Pediatrul – sa ajute intre diferentierea dintre comportamentele

anormale si diconfort • Riscul asumat de catre copil este limitat

Adolescenta medie (14-16 ani):• Cresterea se accelereaza 6-7cm/an ( la fete se opreste la 16 ani,

la baieti la 18ani)• creste masa musculara • menarha intre 10.5-14 ani (95%)• Intrebari si analiza extensive• Cod personal de etica • Afilierea la grup importanta pt confirmarea identitatii si

imaginii de sine• Relatia cu familia mai distanta, afilierea la grup • Ganduri despre ce vor face ca adulti • Intalnirea cu parteneri de sex opus• Oportunitatea discutiilor confidentiale cu adultul neutru

Adolescenta tarzie (17 – 20 ani):• Dezvoltarea somatica modesta • Stadiile finale ale dezv sexuale la 17-18 ani • Acneea la majoritate (baieti)• Imagine corporala mult mai stabila • Concepte despre patriotism, justitie, istorie • Tranzitie catre rolurile adulte • Constanta emotionala, dragoste si fidelitate • Separare fizica si emotionala de familie pt planificarea reala a

independentei economice • Relatia se scimba de la adult-copil la adult-adult

CURS IVEVALUAREA CRESTERII SI DEZVOLTARII

Evaluare clinica si antropometrie• Malnutritia afecteaza cresterea - in timp duce la afectare multisistemica • Statusul nutritional reflecta

- balanta intre aport si cerere - consecintele imbalantei

• Evaluarea nutritiei = fundamentul ingrijirii nutritionale • Evaluarea suportului nutritional include stabilirea:

15

- cauzelor dificultatilor de alimentatie - statusului nutritional actual

• Proces complex:- istoricul dietei - examinarea fizica - antropometrie - indicici de laborator - evaluarea compozitiei corporale (P brat mediu, pliu cutanat)

Evaluarea aportului nutritional• Orarul meselor • Cantitatea si calitatea meselor • Dificultatile de alimentatie

De obicei se face cu ajutorul unui dietetician pediatru experimentat Datele analizate prin softuri specifice/tabele compozitionale Referirile se fac la DRV (valori de referinta dietare)-

nationale/inat (+/- 2 DS)

Istoricul alimentatiei• Componenta importanta a evaluarii nutritionale • Intrebari specifice in functie de varsta

Sugari alimentati natural • Cate mese are sugarul?• Cat dureaza o masa?• Ce regim de viata si alimentatie are mama?• Pozitia, tehnica alimentatiei?• Se mai ofera si alte mese (formula?)

Sugari alimentati artificial:• Ce tip de formula lapte praf?• Cum se prepara masa? (se va stabili cant calorii pt 100 ml)• Se prepara proaspat fiecare masa?• Cate mese in 24h?• Cat de des se adm mesele (interval orar?)• Volumul mesei • Cat primeste sugarul din volumul oferit?• Cat dureaza alimentatia • Se mai adauga altceva la masa?

Copii mari:• Cate mese si gustari sunt oferite /zi?• Ce mananca la fiecare masa si gustare? (ex)• Cum descrie parintele apetitul copilului?• Unde mananca copilul?

16

• Exista ore de masa ale familiei?• Sunt mesele un moment de buna dispozitie?• Cat lapte primeste copilul/zi?• Cat suc de fructe primeste/zi?• Cat de des primeste gustari, ce?

Evaluare corporala: antropometrie bazala• Masuratori exacte ale greutatii, taliei si reprezentarea pe curbe

de crestere – esentiale pt identificarea malnutritiei • Pt prematuri pana la varsta de 2 ani se deduce nr de sapt de

prematuritate din varsta cronologica pt obtinerea varstei“corectate”

• Circumferinta craniana determinata regulat pana la 2 ani

• Greutatea: - Sub varsta de ani – cantarire fara haine - Peste 2 ani – cantarire in haine usoare - Cantare calibrate si verificate

• Lungimea: - Planseta speciala - 2 persoane necesare pt fixarea capului si mentinerea in

extensie a genunchilor • Inaltimea:

- Stadiometru cu scala verticala cu brat orizontal glisant - Fara incaltaminte - Privirea in fata - Calcaie, umeri si solduri fac contact cu peretele

• Circumferinta craniana :- Cu banda care nu este elastica - Cea mai mare masuratoare in jurul liniei medii frontale si

occiput • Circumferinta brat mediu:

- Se marcheaza distanta ½ dintre acromion si olecran - 3 masuratori si calculul mediei dintre ele

• Grosimea pliului cutanat - Pense speciale - La nivelul tricepsului

Cresterea – reguli simple:• Greutate

200g/sapt in primele 3 luni 130g/sapt luna 3-685 g/sapt luna 6-975 g/sapt luna 9-12

17

G la nastere se dubleaza la 4 luni, se tripleaza la 1 an• Lungime

- Crestere cu 25 cm in primul an- Crestere cu 12 cm in al II lea an- Pana la 2 ani, ½ din talia adultului

• Circumferinta craniana (PC)- Crestere 1 cm/luna primul an- Crestere cu 2 cm in al II lea an- 80% din dimensiunea adultului la 2 ani

Aprecierea malnutritiei dpv antropometric:• Greutatea pentru talie compara greutatea copilului cu greutatea

medie a copiilor cu aceeasi talie• se poate exprima ca % al greutatii asteptate sau ca scor “z”• Scorul “Z “ se foloseste in studii statistice pt compararea

copiilor de sexe si varste diferite • BMI (IMC) =kg/T2

Clasificarea malnutritiei• Nu exista definitie singulara, universal acceptata • Se folosesc diferite criterii • Clasificarea nu defineste o afectiune specifica, mai degraba semne

clinice de diferite etiologii • M este un proces continuu

- incepe cu aport inadecvat de nutrienti pt nevoi fiziologice - urmat de alterari metabolice si functionale - finalul afectarea compozitiei corporale

• Evaluarea va tine cont si de etiologia bolilor (ex hipoproteinemia– semn de severitate in M dar si de inflamatie)

• Marasm - <60% din G asteptata pt varsta, fara edeme • Kwasshiorkor marasmic - <60% G asteptata pt varsta, cu edeme • Kwashiorkor - <60-80% din G asteptata, cu edeme • Subgreutate -<60-80% din G asteptata pt varsta, fara edeme

Informatii anamnestice referitoare la statusulnutritional

Sugar• Istoric pre si post natal de afectiuni • Pattern de lactatie/ alim cu formula• Varsta intarcarii • Obiceiuri/comportamente anormale • Istoric de alergii alimentare la parinti/copil • Folosirea suplimentelor/medicatie • Frecventa, aspectul scaunelor si urinei

18

• Varsta gestationala, G la nastere, Apgar • Curbe de crestere • Reflexe • Dezvoltare neurologica • Colectivitate • Pozitionare in familie (frati)

Folosirea datelor de laborator in evaluarea nutritieiscaun

• Alfa1 AT• Elastaza

• Ph scaun • Substante reducatoare

• Grasimi

ser• Albumina • Fosfataza alcalina • Biotina • Ceruloplasmina • Cupru

• Creatinina • Feritina • Folati • Hemoglobina • Fier

• Limfocite • Magneziu • Timp de

protrombina

Informatii anamnestice referitoare la statusulnutritional

Copil mic si prescolar (1-3a, 3-6a)• Indemanarea alimentatiei • Nivel activitate fizica • Alergii alim, intolerante, aversiuni, obiceiuri • Conditie socio-econ (existenta alimentelor)• Climate, altitudine (sideremie)• Foame si satietate • Pica• Numar de mese, gustari (inclusiv in colectivitate)• G/IMC parinti • Boli anterioare si curente • Obiceiuri de preparare ale alimentelor

Copil scolar (6-10a)• Istoric familial de boli • Crestere/pierdere neobisnuita in greutate • apetit

Adolescent• Maturare sexuala (caractere

sexuale, menarha)• Dependenta (alcool, tutun,

droguri)• Sanatate psihologica• Imagine corporala si perceptia

sinelui

• Tipuri de activitate fizica• Obiceiuri dietare• Activitate sexuala• Sarcina, lactatie

19

CURS VNUTRITIA SI ALIMENTATIA COPILULUI

• Necesarul energetic = cantitatea de energie necasara pt a balansaconsumul total de energie la un nivel dezirabil de activitatefizica si pt a sustine cresterea optima si dezvoltarea necesaraunei stari de sanatate pe termen lung

Aspecte generale ale nutritiei sugarului, copilului siadolescentului:

Necesarul energetic in perioada de crestere si dezvoltare:• metabolism bazal • termogeneza • activitate fizica • cost energetic pt crestere

Proteinele (proteos = primar) – componenta structurala celulara majora• Functioneaza ca:

- enzime - transportori - hormoni

• Componentele de aminoacizi sunt necesari pt sinteza:- acizilor nucleici - hormoni - vitamine - alte molecule

Aminoacizii = constituienti ai proteinelor • 20Aa:

- indispensabili (esentiali) (9) – din dieta - conditionat indispensabili (6) – nu se produc in cantitatesuficienta si se vor adauga din dieta - dispensabili (neesentiali)

Turnover proteic = statusul dinamic al proteinelor inorganism

• degradarea in aminoacizi liberi • (re)sinteza de proteine noi • aminoacizi liberi degradati si oxidati in CO2 si nitrogen (uree,

amoniu)• proteinele dietare necesare pt a suplini pierderile de aminoacizi

(mentinerea homeostaziei proteice)

Necesarul de proteine pt sugari si copii Sugari 0-6 luni

• laptele matern – sursa optima de nutrienti pt sugarul la termen,normal in I an de viata

• singura sursa de hrana in primele 4-6 luni

20

• cantitatea de lapte medie 0.78l/zi • cantitatea de proteine 1.52g/kg/zi

Sugari 7-12 luni • mancarea solida – sursa importanta de proteine • se continua alimentatia cu lapte matern• cantitatea de proteine (RDA) 1-1.2g/kg/zi

necesarul de proteine 1-18 ani:• se calculeaza in functie de velocitatea cresterii la diferite

grupe de varsta • depinde si de statusul endocrin • este o perioada de scadere continua, lenta a necesarului de

proteine in functie de greutate

Calitatea proteinelor • surse diferite de proteine variaza in functie de compozitia

chimica si de valoarea nutritiva • calitatea proteinelor este determinata de:

- digestibilitate - compozitia in aminoacizi

• Se vor consuma proteine de “calitate inalta” bogate in cei 9aminoacizi indispensabili

Carbohidratii digestibili si nondigestibili • Potentiali digestibili de enzime (saliva, stomac, intestin)

- absorbabili fara digestie - lactoza, sucroza, oligozaharide lapte matern

Nondigestibili - fibre dietare din cereale, vegetale, fructe - prebiotice (amestec de oligozaharide)

• Fibrele si cancerul de colon• Fibrele si constipatia

Lipidele:• sursa principala de energie • n-6 si n-3AG- esentiali pt cresterea normala si dezvoltare • vitaminele liposolubile necesita lipide dietare pt absorbtie • produc gust si textura alimentelor • compozitia membranelor celulare • lipidele dietare produc componente structurale pt retina, creier,

mb celulare • lipidele si uleiurile-factori care afecteaza riscul

cardiovascular, obezitatea si diabetul In primul an din viata:

- Dieta bogata in lipide (40-60%) contribuie la la cresterea rapidain greutate si acumulraea de grasimi

21

- laptele contine precursori de n-6 si n-3 si este consideratsuficient daca mama are dieta nonrestrictiva

- FLP contin uleiuri vegetale bogate in AL (mimeaza compozitialaptelui matern)

In al doilea an de viata si mai tarziu - recomandarile vor tine cont de nivelul de activitate - necesarul energetic pt crestere reprezinta 2-3% din necesarul

zilnic - sursele dietare sa aduca 30-35% energie (n-6 PUFA 4-10%E; n-3 1-

2%E;G saturate<10%- nevoia de a promova balanta energetica si de a evita excesul

energetic- scaderea zaharului si grasimilor - calitatea grasimilor: scaderea G saturate

Fluidele si electrolitii:- mentinerea homeostaziei apei este realizata de rinichi (exceptie

BDA)- transportul intestinal de apa si E- fenomene reglate de

interactiuni cx endocrine, paracrine, imune, SN- sugarii alaptati la san,climat cald nu necesita aport suplimentar

de apa - solutiile de rehidratare se vor folosi rapid (3-4 ore), exceptie

SDA severe si intoleranta orala

Vitamine si minerale:- esentiale pt crestere si dezvoltare - obtinute pe cale naturala din alimente si prin suplimente - exista interactiuni importante intre nutrienti - excesul de vitamine si minerale poate avea efecte adverse asupra

sanatatii copilului

Alimentatia sugarului - primele 6 luni alimentatie exclusiv lapte matern = alimentatie

naturala - poate fi artificiala (lapte praf), mixta (LM+LP/LV)- dupa 6 luni – alimente solide - alimentatia naturala – exclusiv lapte matern, fara ceai, apa - avantajele alimentatiei naturale: pt mama,copil, familie

Laptele matern: - Suspensie de proteine, glucide, lipide, saruri in sol apoasa - Aliment complet care asigura dezvoltarea fiziologica - Proteine 0.9-1.1g% + N neproteic - Cazeina 40% fosfoproteina care precipita la ph acid gastric inagregate sferice, descompuse de catre labferment

22

Lapele matern: proteinele- Proteinele lactoserului 60%- Raportul lactoser/cazeina 60/40 (colostru 90/10)- Alfa lactalbumina, AA esentiali - Lactoferina (rol antiinfectios fixeaza Fe din intestin necesar ptdezv patogenilor)

- IgA secretor, IGM, IgG, IgE - Enzime: lipaza. amilaza (digestie), lizozim, lactoperoxidaza(antinfectios)

Laptele matern: lipidele- Lipide 2.7-4.5g%, asigura 50% din ratia calorica (Tg95%, colest, FL,AGL)

- TG acoperite de stat subtire de FL ce confera stabilitate in fazaapoasa

- TG absorbite 80%- TG contin AG sat si nesat (1:1, LV 3:1)- AG polinesaturati n-6 PUFA, n-3 PUFA- Rol in dezvoltarea cognitiva, vizuala - 7g% formate din lactoza+oligozaharide Laptele matern: glucidele- 7g% formate din lactoza+oligozaharide- Lactoza 90%, sursa energetica, substrat pt flora comensala (bifidus)- Lactaza (fata lumenala a enterocitelor) prezenta este indicator alstarii functionale a mucoasei

Laptele matern: saruri minerale - Cantitati mici (0.2%), osmolaritate 98mOsm/l, scazuta fata de LV(325 mOsm/l)

- Raport calciu/fosfor optim - Fe cantitati mici, biodisponibilitate crescuta (necesar 0-4 luni 1mg/kg/zi; >4 l 11mg/zi)

- Vitamine lipo si hidrosolubile - Vit D3 22U/l+D1 (hidrosol) 800U/l- Vit K scazuta, necesita aport imediat dupa nastere Protectia antiinfectioasa a LM- Transfer de Ig, imunocompetenta (Ly T), factori nespecifici deaparare

- Ig: IgA secretor, sistem imun enteromamar - IgM transferat in primele zile in cantitate mare, activitateantimicrobiana crescuta

- Ig G, cant redusa - Transfer de imunitate nespecifica: macrofage (mobile, fagocitare,transporta Ig A, coopereaza cu Ly, sintetizeaza lizozim,lactoferina, componente ale complementului)

Alimentatia naturala: recomandari OMS, UNICEF• Alimentatia imediat dupa nastere, primele 6 ore dupa cezarima

23

• Rooming-in• alaptare frecventa, noaptea, 8-12 ori/24 ore, 10-20 min la fiecare

san, la cerere • Alimentatie exclusiva in primele 6 luni de viata • Diversificare dupa 6 luni • Mentinerea alimentatiei la san pana la 2 ani

Avantajele alimentatiei naturale:• Sugar

- compozitia adaptata nevoilor sugarului - protectie antinfectioasa, antialergica, cvasc - relatie afectiva cu mama

• Mama- gata la cerere - economica - protectie impotriva neo de san- contraceptiva pe perioada de lactatie

Semne de alimentatie insuficienta cu lapte matern:- Crestere nesatisfacatoare in G (sub 500g/luna, sub greutatea la

nastere dupa 2 sapt)- Urina concentrata, cantitate mica, galbena, puternic mirositoare - Sugar agitat la sfarsitul suptului, plange frecvent, scaune tari - Nu se exprima lapte la stoarcerea sanului

Metode de ameliorare a laptelui:- Repaus, odihna - Alimentatie nerestrictiva - Consum crescut de lichide 2-3l/zi - Cresterea aportului caloric 300 cal/zi - Cresterea frecventei suptului - Evitarea introducerii nejustificate a FL- Cresterea increderii mamei - Sustinere din parte familiei si societatii

Motive pentru care sugarul refuza sanul:- Stare patologica: boala, durere, sedare - Tehnica alaptarii necorespunzatoare: mamelon ombilicat, san

angorjat, lapte insuficient/abundent - Schimbari: plecari, mutari, parfumuri, cosmetice, medicamente, ciclu

menstrual, sarcina - Refuz aparent: copil distras, reflex de cautare

De ce plange sugarul?• Foame • Colici • Disconfort: murdar, cald\frig

24

• Boala, dureri • Alimentatia mamei • Droguri mama: cafeina, alcool, tutun

Alimentatia naturala la copilul bolnav • Se continua: alimentatie corespunzatoare, pierde mai putin in

greutate, se vindeca mai repede, nu compromite secretia lactata • In spital se interneaza cu mama• Daca se intrerupe alimentatia se mulge din 3 in 3 ore, se reia in

convalescenta

Incidente alimentatia naturala:• Sani plini: grei, fierbinti, laptele curge normal, fara febra • Sani angorjati: durerosi, edematiati luciosi, rosii, febra+/-

(cauze: golire insuficienta, alaptari rare, initiere tardiva;tratament: comprese calde inainte, reci dupa, muls laptele, masaj)

• Mastita: Ab, fara repaus la supt, analgezie

Alimentatia mixta:• Solutie de necesitate:

- stagnare ponderala in primele 3 saptamani (si ulterior)- crestere cu < 150g/saptamana - mama este in imposibilitate de a alapta in unele perioade alezilei - hipogalactie demonstrata prin cantarire,- scaderea cresterii ponderale - metoda complementara: san+lapte praf la aceeasi masa sau mesecomplete alternative

Alimentatia artificiala:- Inlocuirea completa a alimentatiei naturale cu o formula delapte (uneori cu lapte de vaca)- Laptele de vaca difera de laptele matern prin: continut prearidicat de proteine, AG saturati, Na, K, fosfati, osmolaritate - ridicata, continut scazut de glucide,- Cantitati mici de Fe si vitamine - Se adm diluat 2/3 sau 3/4 pana la 4 luni, apoi - integral + 5% zahar si 2% faina orez - Favorizeaza aparitia anemiei feriprive,- alergiei la proteinele laptelui de vaca, intoleranta lalactoza

Formule de lapte:- Punct de pornire lapte de vaca modificat prin prelucrare termica subforma de pulbere

25

- Modificat pentru a fi mai usor de digerat;cazeina precipita inflocoane mici in stomac

- Modificarea structurii chimice pentru a fi cat mai apropiat de LM- Pentru copii bolnavi au fost create formule de lapte cu compozitiediferita: continut scazut de lactoza, formule pe baza de soia inalergii alimentare sau prin scindare enzimatica • In continua schimbare datorita perfectionarii tehnologiei

(concurenta)• Se diferentiaza:

- formule pentru prematuri - formule de start (pana la 4 luni)- formule de continuare (4-5 la 12 luni)- formule “junior” (1-3 ani)

• Majoritatea produselor sunt imbogatite cu Fe, probiotice,prebiotice, raportul lactoser/cazeina 60:40 similar LM

• Diversitate foarte mare de produse

Formule de inceput Lapte adaptat: NAN 1, Similac, Humana 1, PreBeba - predomina proteine din zer, A/C =60/40- adaus taurina, carnitina, cisteina, adaus ac linoleic - saruri similar laptelui matern

Lapte partial adaptat: Beba, Milumil2

Formule de continuare: - inlocuiesc formulele de start, datorita schimbarii necesitatilorsugarilor - reprezinta o parte a alimentatiei diversificate (2-3 mese lichide)- se bazeaza pe maturarea progresiva a functiilor intestinale - val calorica 67 cal/100 ml- proteine 2,4-3,3 g/100 ml, A/G=20/80 (~ LV)- lipide 3-4 g/100 ml, absorbtia grasimilor 85%, ac linoleic minim0,3g/100 ml- glucide 5,7-8,6g/100 ml, minim 50% lactoza

Formule de crestere (peste 1 an):- laptele aliment esential in alimentatia copilului, fiind principalasursa de Ca, minim 1/2 l/zi - de preferat fata de LV, des utilizat la aceasta varsta - LV, dezechilibre in compozitie, solutie de necesitate, nu optima

Formule de lapte pentru sugari cu necesitati speciale:- Intoleranta la lactoza: Mil HN25, Nan fara lactoza - Intoleranta la proteinele din LV: Milupa SOM, Pregomin, Alfare( preparate pe baza de soia, proteine scindate sau chiar AA)*Soia este la fel de alergenic ca si LV

26

- Sugari alergici (dermita atopica): NAN HA1,2 sau Mil HA 1,2

Diversificarea alimentatiei - Reguli conduita:

- initierea diversificarii numai cand sugarul este sanatos - introducerea progresiva a alimentului nou - nu se introduc 2 alimente noi in aceeasi zi - fainoase numai dupa 6 luni - fiecare masa diversificata poate fi completata cu LM- intre mese hidratare ceai neindulcit sau apa minerala plata - daca copilul refuza un aliment, se reia peste 2-3 saptamani

- Varsta optima 5-6 luni - Diversificarea timpurie: risc de alergie, intoleranta tranzitorie

gluten, digestie incompleta a alimentelor - Atentie speciala la alimentatia sugarilor cu parinti alergici - Nu lapte de vaca inainte de 1 an- Rol: aport de AG esentiali, minerale, vitamine, fibre vegetale - Consistenta diferita, gusturi/mirosuri noi, noi reflexe, tranzitie

spre alimentatia adultul

Succesiunea introducerii alimentelor (orientativ)- 5-6 luni: SZ la care se adauga dupa cateva zile carne (pasare,vita); ulterior peste alb de 2 ori/sapt, PL- Dupa 6 luni: BV cu piure banana, MR, iaurt, ficat cu PL- La 7 luni precedentele + galbenus ou, papanasi fierti, mamaliga+BV, budinca casa- La 9 luni: biscuiti, paine, sufleuri, mancare scazuta cu legume(fara ceapa) si carne- La 12 luni: ou intreg, sunca slaba presata, intra treptat inregimul alimentar al adultilor-- Fara mezeluri: crenvusti, parizer sau tocaturi

Erori in cursul diversificarii:• Scaderea cantitatii de lapte < 500 ml• Adaus de sare in alimentatie • Adaugarea in alimentatie a dulciurilor concentrate• Pe cat posibil evitarea mixarii alimentelor (va refuza ulterior

alimentele solide)• Evitarea ciclului plange-biberon (obezitate)

Diversificarea:• Se vor evita: alimentele prajite (“cartofi prajiti”), sarea,

condimentele, fasole, varza, gulii 27

• Dupa 1 an 3 mese si 2 gustari • La alimentatia traditionala, s-au adaugat prep industriale:

preparare igienica, Na ↓, nitrati ↓, conservanti, coloranti,aditivi. Nu necesita timp pentru preparare (“pape din borcanel”)

• Eliminate componentele mai alergizante • Preparate standard (se adauga lapte la preparare)• Preparate complete (se adauga apa la folosire)

Alimente de evitat pana la varsta de 3 ani:• Pot produce tulburari:

- mecanice: bomboane, alune, nuci, cirese, porumb fiert, floricele - digestive: cartofi prajiti, carnati, slanina, condimente, prajituri cu crema, bauturi racoritoare industriale de orice fel - alergice: lapte nefiert, cacao, ciocolata, arahide, nuci (la copiii atopici consumul de capsuni, fragi, tomate, peste pot declansa manif alergice)- mierea de albine dupa 1 an (botulism)

Incidente in cursul alimentatiei sugarului• Mama se considera hipogalctica: anamneza, curba ponderala, tehnica

alimentatiei • Regurgitatii, varsaturi: influenteaza cresterea in greutate ?,

corect alimentat?, aliment adecvat* varsaturi: ingrosarea laptelui cu MO, facilitarea regurgitatiei, pozitie ridicata dupa masa

• Colici: dispar dupa 3 luni, preparate medicamentoase ineficiente • Scaune frecvente neformate: normal la alim naturala • Crestere nesatisfacatoare: insuficienta lactatiei, incap de

alimentatie (MCC, obstacole, insuf coordonare, ECI, copilneglijat)

• Anorexie: anemie, ITU, hipercalcemie, RGE• Obezitate: mese frecvente, exces carbohidrati (fainoase ca

biscuiti, gris)• Suplimentarea cu vitamine: numai in stari de carenta evidente • Infectii digestive datorita manipularii incorecte a biberoanelor

si tetinelor

Nutritia in adolescenta:• Perioada de crestere + 20% inaltime, +50% greutate, masa osoasa

creste cu 50%• Necesar caloric intre 2500-3000 cal/zi • Evitarea alimentatiei haotice, a curelor de slabire fanatice • Necesarul de Ca, Fe, vitamine, crescute • La sportivi un plus de 800-1700 cal/zi • Probleme nutritionale in bolile cronice: dieta specifica + aprot

caloric crescut cu 20-30%

28

CURS VI NOU-NASCUTUL

Definitii perinatale:• Varsta gestationala (postmenstruala) - varsta din I zi a ultimei

menstruatii inainte de conceptie pana la nastere • Avort spontan - produs de conceptie viabil nascut dupa travaliu

spontan fara semne de viata < 24 sapt gestatie • Nastere viabila - nn cu semne di viata (resp, AV, misc voluntare) dupa

expulzie completa indiferent de varsta gestationala• Deces fetal tardiv - deces fetal inainte de expulzie completa > 24 sapt

varsta gestationala• Mortalitate perinatala - deces fetal tardiv+ deces neonatal in I sapt de

viata • Mortalitate neonatala - deces neonatal < 28 zile, indif de varsta

gestationala• Perioada neonatal - de la nastere pana la 28 zile (nn la termen);

nastere- 44 sapt varsta gestationala (nn prematur)• Prematur - <37 sapt varsta gestationala• NN la termen – 37-42 sapt varsta gestationala• Postmatur > 42 sapt varsta gestationala• G mica la nastere < 2500 g• G f mica la nastere <1500 g• G extrem de mica la nastere < 1000g• Mic pt varsta (dismatur) Gn< percent 10 varsta gestationala• Mare pt varsta Gn>percent 90 pt varsta gestationala

Particularitati morfologice ale nou-nascutului la termen:• Raportul craniu/torace diferit de adult ¼ fata de 1/8• Fontanele – zone neosificate la nastere la jonct intre oasele late

ale craniului - Anterioara (bregmatica) parietofrontala deschisa 100%,

inchisa 8-18l- Posterioara (lambdoida) parietooccipitala deschisa 25%,

inchisa la 2-3l- Laterale parieto-temporo-frontale, deschise 10-15%, inchise

1-2l• Cartilajul auricular- elastic• Parul - la unii acopera tot capul, altii chei

29

- lanugo - fin reg frontala, torace post, dispare 1-4 sapt,mai pronuntat la prematuri

• Pielea - la nastere cenusiu albastruie, uda, dare de sange, vernix- vernix caseosa- subst alba grasa (gl sebacee, epit

amniotic)- pe tot corpul, mai ales plici - protectie termica, chimica, mecanica - nu se indeparteaza complet!

• Chisturi miliare - canale excretoare ale gl sudoripare si sebaceeblocate (nas, obraji, barbie), dispar

- se spala cu apa, nu se trateaza • Aspect patat, marmorat al pielii (acc la frig, prem)• Descuamari – la incheieturi, maini, glezne

- nu necesita tratament • Santuri palmoplantare – numeroase, pe toata suprafata • Acrocianoza- discreta color cianotica a extremit, revine prim

masare - accentuata in primele 2-3 zile, dispare in 1-2 sapt

• „Muscatura berzei” pete rosii din microcapilare superficiale peceafa, pleoape, nas, frunte

- accentuate la plans- nu sunt permannete, dispar la 6-8l

• Pete mongoliene- zone de hiperpigm lombara, feses, coapse, brate(ten inchis, asiatici, sud am, etc)

- palesc treptat, asem echimozelor - dispar pana la 4 ani

• Unghiile- margine libera la varful degetelor • Sanii pot fi mariti (hormoni materni in circulatia fetala)

- nu se trateaza, nu se manipuleaza (risc de infectii)- dureaza 1-2 sapt

• Organele genitale externe - baieti – scrot pigmentat, plicaturat; testicole coborate in

scrot - fete - labiile mari acopera labiile mici si clitorisul

• Cordonul ombilical - alb albastrui, 2.5-5cm dupa taiere - pensa opreste sangerarea, se indeparteaza dupa 24-48h- cade singur in 2 sapt - se poate usca singur/tamponare alcool70%- igiena

Incidente fiziologice (crize de adaptare)• Scaderea fiziologica in greutate in primele 3 zile datorita:

- aport scazut - eliminare de urina, meconiu,- pierderi de caldura - stress intra, postnatal

30

- fiziologica cand < 10% din greutate: - ziua 4-5 curba ponderala stationara - ziua 6 curba ascendenta - ziua 7 recuperarea pierderii

Icterul fiziologic - apare la 50-80% nn termen - dat discrepantei intre hemoliza intensa postnatal si metabolizareahepatica redusa - dupa 24 ore (varf 3-4 zile) dispare pana in ziua 14

- interventie terapeutica blirubina totala > 260micromol/l (ictersub linia ombilicala cu progresie cefalo-caudala)

- Cauze de icter fiziologic accentuat: - Prematur- Sepsis- Bolala neurologica- Boala hepatica

- Clinic:- Stare generala buna - Crestere in G- Fara HSM- Urina, scaune de aspect normal- Afebril

- Elemente necaracteristice (necesita investigatii!)- debut <24 h neonatal- BT>20 mg% nn termen/>15mg% nn prem - predomina bilirubina directa - icter clinic> 7-14 zile nn

termen/21 zile nn prem - modificarea aspect scaune, urina - stare generala afectata

Icter prelungit (>14/21 zile)- Alimentatie naturala (inhibitori materni LM ai conjugarii)- benign, auto limitat, max 12 sapt - Hematoame (cefalh) – rezorbtie sang- Prematuritate - Hemoliza - Sepsis- Hipotiroidie - Icter BD- Boli enzimatice hepatice (Crigler Najjar, Lucey Driscoll)

Icter prelungit cu bilirubina directa:• Cauze

- sepsis- obstructie CB- atrezie CB- hepatite virale- TORCH

- def alfa1 AT- FC- boala hemolitica - galactozemie

31

• Clinic : scaune acolice + semne boli cauzatoare

Tratamentul bilirubinei crescute= oprirea cresterii B la niv ce pot provoca icter nuclear (encefalopatie) >360-430 micromoli/l

• Tratament suportiv • Fototerapie • Exsanguinotransfuzie • Albumina • Trata cauzei

• Letargie • Hipertonie • Alimentatie deficitara • Febra • Tipat encefalitic • Opistotonus • Convulsii • Coma

Incidente fiziologice (crize de adaptare)• Eritemul alergic al nou-nascutului -50% nou-nascuti la termen

- Eruptie maculo-papulo-eritem debut z 3a- Uneori coriza oculo nazala - Alergeni placentari in timpul expulziei prin vase placentarerupte - Contact postnatal cu alergeni

• Descuamarea fiziologica (z 4-5-6-8) furfuracee/lambouri • Criza genitala

- Fetite - micromenstruatie, tumefactia labiilor mari - Baieti – hidrocel

• Febra tranzitorie – z3a + SDA

Particularitati functionale ale nou-nascutului latermen:

• Functia respiratorie - prima respiratie declansata in primele 10 sec datorita

- acidoza, hipoxie moderata in expulzie - hipotermie - hipercapnie - creste presiunea O2 in circulatia sistemica datorita ligat CO

- Tulburari respiratorii datorita: - scaderii fortei mm resp - Plaman rigid (complianta elastica <)- Elasticitate > cutie toracica - Lichid in alveole - imaturitate centri resp - Cresterea presiunii O2 in circ sist - Rezistenta pulmonara >

• Consecinte:- Frecv resp> 30-40/min

32

- Raport V/P scazut in pr ore- V rezidual < (tulb ventilatie atelectazii)

Accentuate la prem!

• Functia cardio-vasculara:• Particularitati ale circulatiei in viata intrauterina

- 2 aa ombilicale transporta sg venos (oxigenare in sp intervilozitareplacentare)- Sange oxigenat la fat prin vv ombilicale - Scurcircuitare pulmonara si hepatica prin 3 sunturi - VD dominant -> 66% din DC

• Sunturi venoase intrauterine:- duct venos Arantius – sunt partial al ficatului cu descgchideredirecta in VCI- foramen ovale – oparte din sg O2 din AD ->As- canalul arterial – leg dintre Ao si AP – o parte din sangele oxigenatajunge in circ sist

• Dupa expulzie – circulatia sanguina la nn- Intreruperea circ. placentare – cresc rapid rezistenta si presiuneasistolica

- Cresterea flux sang pulmonar si inchiderea canalului arterial (dupaz1) – dupa 1 sapt ~ la adult

- Inchidere functionala a duct venos Arantius (incepe din I zi,anatomic in 2-8 sapt)

- Inchiderea foramen ovale – in I sapt

• Functia digestiva:- ziua 3-4 tub digestiv necolonizat bacterian – steril - ziua 4 colonizare bacterina Bifidus - Secretia glandelor gastrice si secretia enzimatica incep din s 20-30viu

- Ph gastric neutru la nastere (ingestie LA)- Enzime digestive stimulate de alimentatie - Adaptare perfecta la alim cu lapte matern (inclusicv colostru)- Functie motorie imatura (incoordobare faring-esofagiana → tend lavars, regurgitatii, ameliorat dupa 1-2l)

- Meconiu elim dupa 6-24h, max 48h – brun , verzui, steril cu continutde saruri biliare, pigmenti, lipide , epitelii

• Functia hepatica:• Imaturitate functionala si enzimatica → insuficienta

- conjugarea bilirubinei - excretie BC (BD)- sinteza proteica (factori de coagulare vit K dependenti →boala hemoragica a nou-nascutului)

33

• Functia renala• Imbunatatire postnatala

- cresterea filtrarii glomerulare - creste capacitatea de concentrare a rinichiului (alim lactata)- prima mictiune in 6-24h- diureza 50-100ml/zi -> 300ml/zi - 10-20 mictiuni/zi

• Sistemul hematologic:- Volumul sang total scade dupa pr 3 zile (85->75 ml/kg)- Poliglobulie, Hb > 16-18g% -> 14 g (hemoliza)- Macrocitoza, normocromie, fragilitate crescuta - Reticulocitoza 3-5% -> 1% la 7 zile - Leucocitoza 15-30 000/mmc neutrofilie 70% (pr 7zile)- Hb fetala 80-90% la nastere, 1-2% la 1 an- Deficit factori coagulare

• Sistemul imun:- reactie inflamatorie, fagocitoza scazute - Sinteza cantitate mica de Ig G, IgM (majoritatea provenienta

materna, transplacentara)- Prezenta Ig M in sange + infectie (MM mare, nu trec placenta)- Sinteza IgA absenta -> IgA secretor dupa nastere - Opsonizare deficitara

• Termoreglarea- Tendinta la poikilotermie - Confort termic la 23 gr Celsius- Termoliza accentuata (x4)

- rap G/S corporala – pierderede caldura - tesut adipos scazut

- Termogeneza scazuta - grasime bruna – activa metabolic, sursa principala - metabolism hepatic scazut

Scorul APGAR de evaluare la 1,2,10 min

34

Ingrijirea nn in maternitate• Baie: - apa sterila

- dupa cateva ore- nu se indeparteaza vernix

• CO: - pensat, ligaturat, sectionat 1.5-2 cm de insertie - pansament cu alcool 70% 2 zile - baie partiala pana la cicatrizare

• Profilaxia bolii hemoragice vit K 1mg im • Profilaxia oftalmiei gonococice nitrat Ag 1%• Screening neonatal (hipotir, fenilceton, galactozemie, alte)• Profilaxia rahitism • BCG z4, G>25000g• Vacc hep B z1

CURS VII Imunoprofilaxia bolilor transmisibile

Academia Americana de Pediatrie 3 scheme de vaccinare

- 0-6 ani - 7-18 ani - recuperare a vaccinarilor pt cei care au inceput mai tarziu/>1 luna

Schema pt adulti

Clarificari Imunoglobuline hep B sugari < 2000g/ >2000g cu mame Ag HBs + Vaccinarea hep B DTP 7-10 ani incomplet vaccinati Haemophilus infl >5 ani Influenza 6l-8ani

35

Pojar, oreion, rubeola 6l-11l ce calatoresc Hepatia A doza II dupa 6-18l Meningococ (MCV4) pt cei cu risc de boala HPV la baieti Antipolio (vacc inactivat) nu > 18 ani

De ce imunoprofilaxia bolilor transmisibile? Vrem ce e mai bun pt copil Vaccinurile pot salva viata copilului

- boli care ucideau sunt eradicate sau in curs- eradicarea polio in SUA definitiva

Vaccinurile sunt sigure si eficiente- testate, evaluate stiintific- duc la incomfort minim (durere, tumefactie)- nu exista legatura intre autism si vaccinare

Imunizarea protejeaza si pe cei din jur care au - deficite imune, alergii, boli cr

Vaccinarile pot duce la economie de timp si bani Vaccinarile pot proteja generatiile viitoare

Valoarea vaccinarilor Edward Jenner demonstreaza valoarea imunizarii imp variolei in

1792 Eradicarea variolei s-a produs in 1977! 1974 OMS Expanded Programme on Immunization (EPI) 1980 OMS+ Unicef stabilesc EPI pt 6 vaccinuri :(BCG, OPV,

difterie, tetanos, pertusis, rujeola) cu target de imunizare 80% din copii pana in 1990

Rata globala a vaccinarilor in 2010: 109 mil copii (85%) Decesesle rezultate din pojar reduse pana la 78% in per 2000-2008 Tetanosul matern si neonatala a fost eliminat ca problema de

sanatate publica Poliomielita aproape eradicata (tari Africa) Fiecare al 5 lea copil nevaccinat este vulnerabil, sarac Poliomielita din Congo datorita igienei precare revine dat v

salbatic Scheme si vaccinuri noi pt pneumonie si diaree :cauza principala

de deces in tarile sarace, nivel scazut de igiena

Principii generale de programare ale vaccinarilor Raspunsul optim la un vaccin depinde de:

- tipul vaccinului- varsta recipientului- statusul imun al recipientului

Recomandarile de varsta pt adm vacc sunt influentate de:- FR specifici de varsta pt boala- FR specifici de varsta pt complicatii

36

- raspuns varsta- specific la vaccin- interferente potentiale cu raspunsul imun prin transfer de imunitate cu Ac materni

Anumite vaccinuri necesita 2 sau mai multe doze pt raspuns Ac eficient:

- vaccinuri inactivate- toxoizi- vaccinuri recombinate- vaccinuri conjugate polizaharidice- vaccinuri vii

Vaccinurile polizah neconjugate nu produc memorie T cel (dozele suplimentare vor creste titrul de Ac)

Vaccinurile ce stimuleaza imunitatea celulara + Ac neutralizanti(vir vii aten) induc imunitate indelungata chiar daca titrul de Ac scade in timp - expunerea la Ag duce la raspuns Ac rapid, fara viremie

90-95% din cei vacc cu v viu au nevoie de 1 doza vaccinala cu raspuns de Ac dupa 14 zile

Intrebari frecvente ale parintilor - Poate merge la inot dupa vaccinare?- Cand stii ca trebuie vaccinat?- Pot refuza vaccinul? Riscuri, beneficii- Ce se intampla daca pierd un vaccin?- Efecte secundare?- Durere mare?- Alergie de la vaccin sau copil alergic?- Copilu bolnav la momentul vaccinarii – ce se intampla?

Mituri si adevaruriAdevaruri

Copilul bolnav nu face vacc daca:- febril pt a putea evita febra datorate vaccinului sau

inrautatirea ei- reactie proasta la doza anterioara- nu va face doza daca a avut soc anafilactic

Nu va face BCG, MMR (vacc vii) daca:- ia doze mari de steroizi, doze mici perioade lungi- chemoterapie, radioterapie in curs, sau cu 6 luni in urma- transplant de organ/terapie imunosupresoare- transplant de MO si a terminat terapia imunosupresoare in ultimele 12 luni- sistem imun deficitar

Mituri (neadevaruri) Nu se amana/evita vacc daca:

37

- infectie minora fara febra (tuse, raceala)- istoric familial de reactie la vaccinare- a avut deja tuse conv, pojar, rubeola, oreion- a fost prematur- are istoric de convulsii febrile/epi/istoric familial- contact apropiat cu o persoana imunodeprimata- are istoric fam de boala intestinala inflamatorie- are autism/istoric familial- a avut o interventie chirurgicla sau va avea in curand - are o boala neurologica stabila- a fost in contact cu o boala infectioasa- are astm, eczema, rinita- ia antibiotic, steroizi topici- suge la san- traieste cu o persoana insarcinata- a avut icter dupa nastere- are greutate mica- are varsta mai mare decat cea recomandata pt vaccinare- are istoric de alergie

Reactie adversa la vaccinare= efect indezirabil dupa vaccinare

Reactii: - locale: inrosire, durere, edem- sistemice- alergie

Sincopa vasovagala – adolescent, adult tanar- observare si dupa 15 min de la vaccinare- sta in sezut/culcat

Aanfilaxia – minute dupa vaccinare- roseata, edem facial, urticarie- prurit, edem al buzelor si laringian- wheezing, dispnee

- pozitie clinostatism cu picioare in sus- Epinefrina + alte medicatii la nevoie

Scheme de vaccinare 0-6 ani Hepatita B – 3 doze- la nastere- intre 1-2 luni-intre 6 si 18 luni ( la 6 luni de la prima doza)Rotavirus

- la 2 luni- la 4 luni- la 6 luni

DTP

- la 2 luni- la 4 luni- la 6 luni- rapel intre 15-18 luni- rapel intre 4-6 ani

38

Pneumococ- la 2 luni- la 4 luni- la 6 luni- intre 12-15 luni

Polio inactivat- la 2 luni- la 4 luni- intre 6-18 luni- intre 4-6ani

ROR- intre 12-18 luni- intre 4-6 ani

Varicela - intre 12-15 luni- intre 4-6 ani

Hepatita A- intre 12-23 luniHaemophilus infl tip B- la 2 luni- la 4 luni- la 6 luni- intre 12-15 luni

Scheme de vaccinare 7-18 ani DTP – 3 doze la 7-10; 11-12; 13-18 HPV – 3 doze la 11-12 ani Meningococ – 1 doza 11-12 ani Influenza – anuala Scheme de recuperare la cei care au inceput tarziu sau nu au

facut Hep B, AP, ROR, varicela – 3 doze (schema completa)

39