EDEME

• Cresterea volumului lichidian interstitial - generalizata

- localizata• Expansiune a spatiului interstitial

Elemente clinice:

- marirea regiunii (crestere de volum) - stergerea reliefurilor anatomice - godeu (la apasare de regula pe un plan osos)

Cauze- cauze cu actiune exclusiv locala (edem inflamator, alergic)

- cauze generale (edem cardiac, renal)

MECANISMELE DE PRODUCERE A EDEMELOR

Apa din organism -50-70% din greutatea organismului

Este repartizata in doua compartimente: • intracelular 50%• extracelular 20% - intravascular - 5%

- extravascular - 15%

• In edemele locale si regionale - mecanisme locale.

• In edemele de cauza generala - mecanisme locale

- generale (sindroame de retentie hidrosalina

generalizata)

Mecanisme locale

• FORTELE LUI STARLING- Cresterea pres hidrostatice capilare- Scaderea presiunii coloid osmotice plasmatice- Cresterea pres coloid osmotice tisularePres tisulara=element ce limiteaza acumularea de lichid in tesuturi(edem apare mai usor in tesut extensibil)

+

-cresterea permeabilitatii membranei capilare pt proteine

Drenajul limfatic

• Circulatia limfatica are rolul unui mecanism suplimentar de siguranta (compenseaza micile imperfectiuni in functionarea fortelor Starling).

• Preia albuminele filtrate prin peretele capilar si excesul de fluid transudat.

• Reducerea fluxului limfatic joaca rol esential in producerea limfedemului

MECANISMELE GENERALE DE PRODUCERE A EDEMELOR

• Fortele Starling dezechilibrate duc la pierderea permanenta de lichid dinspre volumul sanguin circulant spre interstitiu, care expansioneaza.

• Compensarea scaderii volumului circulant se realizeaza prin scaderea eliminarii de Na si apa la nivelul rinichiului.

• situatie paradoxala- desi volumul lichidian total este marit, volumul sanguin efectiv (cel continut in segmentul arterial al circulatiei) este redus, determinind in consecinta scaderea eliminarii de Na si apa la nivelul rinichiului.

MECANISMELE RETENTIEI RENALE DE SODIU SI APA

• 1. hemodinamice renale: - reducerea fluxului plasmatic renal

- cresterea retroresorbtiei tubulare renale

• 2. hormonale: - endocrini (actiune generala)

- autocrini (actiune locala)

FACTORI UMORALI (ENDOCRINI)A. Sistemul renina-angiotensina-

aldosteron (1)

Retentia de apa si ADH hipofizar

• Alti factori:Hormoni endoteliali :- PGE si prostaciclina (vasodilatatori)

- Endotelina(vasoconstrictor)

Descriere edeme• Localizare• Aspectul tegumentelor• Culoare• Temperatura • Consistenta

Localizare (1)Chiar in edemele de cauza generala, acestea nu sint de la inceput generalizate, ci apar in anumite zone de electie pentru ca mai apoi sa se generalizeze.

De obicei incep de la membrele inferioare

- dosul piciorului- retromaleolar- fata anterioara a tibiei- regiunea infero interna a coapsei, deasupra genunchiului- peretele abdominal (prin pensare intre degete a pliului cutanat apare aspectul caracteristic de coaja de portocala determinat de porii foliculilor pilosi)

Localizare (2)

- regiunea lombosacrata (se comprima cu forta progresiv tesutul subcutanat pe planul dur al sacrului)

- torace anterior, inclusiv edemul sinilor- torace posterior (se observa impresiunile asternutului)

- edemul membrelor superioare, in regiunea inferointerna si posterioara deasupra cotului.

-fata ( edem palpebral) ;

• uneori edemele incep de la fata

ASPECTE GENERALE ALE EDEMELOR

Tegumentele

- In stadiul de constituire: intinse, lucioase.

- In stadiul de rezorbtie se constituie fine pliuri longitudinale ,iar pe coapse si abdomen apar vergeturi.

- Edemele cronice duc la ingrosarea si cartonarea tegumentului (aspect lichenoid, aspru la palpare, cu descuamare marcata.)

-

Culoarea

• edemul inflamator sau alergic - rosu

• edemul renal - alb• edemul cardiac si venos – cianotic (dermatita ocra)

Temperatura edemului

Temperatura locala: - crescuta - edemul inflamator

- normala in edemul renal- scazuta in edemul cardiac

Consistenta edemelor

• Edemul renal sau carential (hipoproteinemie) - moale pufos, lasa usor godeu

• Edemul inflamator si venos - mai dur , lasa mai greu sau deloc godeu la apasare.

Edemele cronice, mai ales cele cardiace si venoase se insotesc de o proliferare fibroblastica ce face ca edemul sa devina cartonat , iar pielea cu aspect lichenoid.

Edemele sint precedate de o retentie de lichide de 5-6 l inainte ca ele sa poata fi evidentiate clinic - preedem, evidentiat prin cresterea greutatii.

- crestere in greutate de citeva kg inainte de aparitia edemelor/scadere in greutate dupa tratament diuretic.

ANASARCA- sindrom caracterizat prin edeme generalizate

si revarsate in cavitatile seroase - pleura - hidrotorax - peritoneu - ascita - pericard - hidropericard

Aceste revarsate au aspect serocitrin, au continut redus de proteine = transudate (cantitate redusa de proteine, LDH scazut)

Edemul cardiac (1)• asculta de gravitatie, predominind decliv.

Apare intii la membrele inferioare ( retromaleolar, pretibial). La cei care stau imobilizati la pat, predomina de obicei lombosacrat si la coapse. Se generalizeaza in sens ascendent, pina la anasarca.

• cianotic, (cianoza de staza) si rece prin incetinirea circulatiei sanguine si reducerea debitului cardiac.

• consistenta este la inceput moale,apoi devine relativ dur, dar lasa godeu.Duritatea se accentueaza cu persistenta edemului prin proliferare fibroblastica subcutanata,cu aspect lichenoid al tegumentelor.Staza prelungita determina extravazari sanguine cu depunere de hemosiderina in piele (dermatita ocra)

• intotdeauna este precedat si insotit de dispnee

Edemul cardiac (2)• Edemul cardiac este caracteristic insuficientei cardiace drepte.

• Este produs prin: - staza venoasa si cresterea presiunii venoase si a presiunii hidrostatice capilare(mec. local)- reducerea volumului sanguin efectiv (mec. general) cu declansarea cascadei fenomenelor neuroumorale.

Edemele renale (1)Edem nefroticEdem nefritic

1. Edemul nefrotic in sindromul nefrotic

- caracterizat prin proteinurie importanta (>3,5g/24h);

- consecutiv apare hipoalbuminemie, care produce edem prin scaderea presiunii coloid osmotice

2. Edemul nefritic

- in GNF acute/cronice, nefropatia de sarcina,

- nu sint insotite de o albuminurie suficient de mare pentru a produce o hipoalbuminemie importanta.

• dezechilibru glomerulotubular (scaderea filtrarii la nivelul glomerulilor lezati, cresterea retrorezorbtiei la nivelul tubilor intacti)

• proces de capilarita generalizata (permeabilizare crescuta la nivelul capilarelor glomerulare prin inflamatia generata de depunerile de complexe imune la nivelul membranei bazale cu activarea consecutiva a complementului).

Edemele renale (2)

• Edemele renale intereseaza predominant fata si indeosebi pleoapele .

• Edemul este alb, moale, pufos, lasa usor godeu

• Temperatura tegumentelor este normala.• Tendinta la generalizare este frecventa (anasarca).

• Oliguria este constanta.

Edemul nutritional, carential ,“de foame”,casectic

• edem generalizat, moale,pufos, lasind usor godeu .

• Temperatura normala

• Se localizeaza preferential la membrele inferioare dar si la fata.

• Cauze: -carente alimentare, - tulburari in digestia proteinelor, -malabsorbtia intestinala,

- pierdere de proteine prin tractul gastrointestinal (gastroenteropatia pierzatoare de proteine).

• Mecanism de aparitie : hipoalbuminemia (scaderea albuminei serice <2,5 g/dl).

Edemul hepatic

• Apare indeosebi in ciroza hepatica .

• edem alb, moale, cu temperatura normala, localizat predominant la nivelul membrelor inferioare.

• Elementul caracteristic:predominenta evidenta a ascitei, disproportionata fata de gradul edemului

- Scaderea sintezei de proteine.- Vasodilatatie sistemica- hipertensiune portala-compresia ramurilor portei in procesul de fibroza hepatica

- Scaderea volemiei

• Elemente agravante: metabolizarea redusa a aldosteronului si a ADH in hepatocite

• Predominenta ascitei este determinata in primul rind de hipertensiunea portala .

• la examenul general se constata icter, stelute vasculare, ginecomastie, si alte semne de insuficienta hepatocelulara

Edemul de sarcina

Este un edem alb, moale, moderat localizat la nivelul membrelor inferioare survine frecvent in ultimile luni de sarcina.

Clasic : compresia v.c.i si vv iliace prin uterul gravid + factori umorali (estrogeni, hiperaldosteronism, vasodilatatie).

Circulatia uteroplacentara presupune anastomoze arterio-venoase si un debit crescut cresterea volemiei prin retentie hidrosalina cu hemodilutie si discreta reducere a pres coloid osmotice

Edemul de sarcina

Edemele generalizate aparute dupa a 20-a saptamina de sarcina insotite de HTA, proteinurie constituie nefropatia gravidica sau preeclampsia.

Eclampsia : in plus convulsii tonicoclonice generalizate.

Edemul catamenial sau ciclic

• Este un edem discret pina la moderat al membrelor inferioare aparind in a 2-a jumatate a ciclului menstrual, dependent de hiperfoliculinie.

Edemul in mixedem

Uneori in hipotiroidia severa se constata edeme adevarate, ce lasa godeu pe linga ingrosarea cunoscuta a tegumentelor prin infiltrarea cu

mucopolizaharide hidrofile.

Edemele iatrogene

• Administrarea de AINS, corticoizi, estrogeni, unele medicamente antihipertensive ( din categoria vasodilatatoarelor-clasic nifedipina,amlodipina)

EDEME LOCALE SAU REGIONALE

Edemul inflamator• In inflamatiile superficiale determinate de infectii, traumatisme, arsuri - edemul este constant avind aspect caracteristic : rosu, cald, dureros, dur.

• In cazul infiltratelor profunde (abces perinefretic, pleurezie purulenta), poate aparea edem parietal care este de obicei alb, cald, moale. Circulatia venoasa superficiala este adeseori evidenta.Cauza: permeabilizarea capilara, citokine mediatoare ale inflamatiei

Edemul Quincke (edemul angioneurotic)

• Este un edem rozat , pruriginos, deseori simetric, localizat de obicei palpebral, la buza superioara. Edemul este fugace , evoluind in ore; este recidivant.Prognosticul este sever in cazul aparitiei edemului glotic.

• Este produs de permeabilizarea capilara determinata de o reactie alergica imediata (reactie Ag-Ac la nivelul peretelui vascular cu eliberarea de mediatori ai inflamatiei si vasodilatatori).

Buza de tapir

Edemele venoase (1)

Cauza: cresterea presiunii capilare datorita obstructiei sau dificultatii circulatiei venoase a unui segment

• 1. Edemul in tromboflebitele superficiale.Este limitat in jurul cordonului determinat de vena trombozata avind caracterele edemului inflamator.

Edemele venoase (2)

2. Edemul in tromboflebita profunda-localizare de obicei la un membru inferior, rar la ambele sau la membrele superioare.

- Initial este discret (cresterea diametrului gambei ),

- Este dureros spontan si la palpare ; - Durere la nivelul musculaturii gambei la compresie sau la flexia dorsala a piciorului ( semnul Homans).

- Edemul este alb, cald, dur, dureros, cu reteaua venoasa superficiala evidenta. (phlegmatia alba dolens);

- uneori spasmul arterial supraadaugat determina coloratia cianotica a edemului (phlegmatia coerulea dolens).

Edemul venos (3)3. Edemul in insuficienta venoasa cronica

-Este consecutiv unei tromboflebite profunde sau varicelor. - Intereseaza membrele inferioare,- este de obicei bilateral asimetric, uneori unilateral.

- Se accentueaza in ortostatism.- Tegumentele sint cianotice, ades cu aspect de dermatita ocra, ulcer venos cronic supramaleolar, varice (primitive sau secundare, cu semnificatie de circulatie colaterala in edemul post flebitic).

Edemul in pelerina

- localizat in jumatatea superioara a toracelui si la membrele superioare ,cu circulatie venoasa evidenta

- determinat de obstructia venei cave superioare in cadrul sindromului mediastinal (de obicei prin tumori la nivelul mediastinului superior).

Edemul gravitational• Apare ca urmare a actiunii prelungite a gravitatiei (ex: dupa o calatorie indelungata, in anotimpul cald); vasodilatatie + factori mecanici.

Edemul neurotrofic• Este un edem moderat, interesind un membru paralizat .

LimfedemulLimfaticele sint principala cale de drenaj pentru excesul de fluid interstitial si constituie mecanismul principal de prevenire al edemelor .

Limfedemul este edemul de cauza limfatica (printr-o obstructie limfatica intinsa).

Edemul este localizat la membrele inferioare, incepe asimetric si este moale, apoi devine cartonat si apar lichenificari. Pielea este ingrosata, cu depresiunea foliculilor pilosi realizind aspectul de “coaja de portocala”.

Se constata ades varice limfatice, cu aspectul unor mici vergeturi proeminente (in dreptul zonei de blocare a circulatiei limfatice).

Cauze limfedem:• primar - congenital ( malformatii ale vaselor limfatice) - genetice, familiale• secundar: - obstructie limfatica in filarioza (nematod ce patrunde in circulatia limfatica)

- dupa erizipeluri repetate cu obstructie a vaselor limfatice (imbraca forma de limfedem comun al adultului – elefantiazis)

- invazie neoplazica a ganglionilor limfatici sau ablatia chirurgicala a acestora

- posttraumatice• O componenta limfatica exista si in insuficienta venoasa cronica ( veno-limfatica).

SEMIOLOGIA MODIFICARILOR H2O SI Na

Din greutatea corpului 70% este reprezentata de apa impartita in 3 compartimente:

• -vol. Intracelular:50%• -vol interstitial :15%• -vol.intravascular:5%

SEMIOLOGIA DESHIDRATARILORDeshidratarea este conditia clinica determinata de o reducere a continutului hidric al organismului.

• Deshidratarea celulara• Deshidratare extracelulara

Deshidratarea celulara (1)

• Este determinata reducerea volumului apei intracelulare, datorita pierderii predominente de apa prin: poliurie, transpiratie, respiratie (la comatosi).

• Poate insoti edemele (hiperhidratare extracelulara) cind bolnavul reduce aportul de lichide, mentinind ingestia de sare.

• De asemenea poate insoti deshidratare extracelulara (deshidratare globala).

Deshidratarea celulara (2)• Bolnavul prezinta sete (prin stimularea osmometrului hipotalamic)

• anorexie fara greata• limba si vestibulul bucal sint uscate din cauza scaderii secretiei paratiroidiene

• febra (prin alterarea termoreglarii)• fenomene nervoase (respiratie Cheyne-Stokes, delir, somnolenta pina la coma.)

Biologic: - natremie > 145mEq/l - presiunea osmotica a plasmei crescuta

- oligurie cu densitate urinara crescuta.

Deshidratarea extracelulara (1)

• Este consecinta pierderilor predominante de sodiu pe cale: - renala( nefropatii, exces de diuretice) - digestiva ( varsaturi,diaree) - cutanata ( transpiratii profuze) - reducerea drastica a aportului de sare

Deshidratarea extracelulara (2)Clinic :• bolnavii nu au sete• pliu cutanat persistent prin reducerea turgorului cutanat• hipotonia globilor oculari• hipotensiune pina la colaps, prin reducerea vol. circulant• tahicardie• oligurie ( cu densitate urinara crescuta)Biologic:• natremia este de obicei normala• hemoconcentratie• hiperazotemie

Se poate asocia cu hiperhidratare celulara prin migrarea apei in interiorul celulelor, stare caracterizata prin apatie, cefalee, varsaturi, (edem cerebral)