CURS 1CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA

LA SUGAR ŞI COPIL.EVALUAREA NOU NĂSCUTULUI

SL Dr. Corina Cazan

• Perioadele copilăriei• Creşterea şi dezvoltarea somatică. Indici de

apreciere a creşterii• Indici de maturare• Indici de apreciere a stării de nutriţie• Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare• Nou născutul cu risc • Evenimente fiziologice la nou născut• Evaluarea neurologică a nou născutului

Puericultura

Definiţie: este o disciplină de sinteză, având ca obiectiv studiul aspectelor specifice procesului de creştere şi dezvoltare; disciplină profilactică ce urmăreşte dezvoltarea normală, fiziologică, armonioasă a copilului încă din perioada de concepţie, prin asigurarea de condiţii optime şi prevenire a îmbolnăvirii.

Puericultura Perioadele copilăriei:I. Prima copilărie: de la naştere până la 3 ani, cu

următoarele etape:• nou născut - 28 zile

– primele 7 zile = perioada perinatală, – 1 - 28 zile = perioada neonatală;

• sugar - 29 zile – 12 luni; • copil mic antepreşcolar 1 - 3 ani.II. A doua copilărie - vârsta preşcolară: între 3 ani

şi 7 ani.III. A treia copilărie - vârsta şcolară:• şcolar mic: 7-11 ani - fete şi 7-13 ani – băieţi;• şcolar mare: 11-14 ani - fete şi 13-15 ani –

băieţi.Perioada de adolescenţă cuprinde următoarele etape: • adolescenţa timpurie10 - 13 ani;• adolescenţa medie 14 - 16 ani;• adolescenţa târzie 17 - 20 ani.

Puericultura

Creşterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor;

- indici de creştere

Maturaţia = proces calitativ, modificări structurale şi funcţionale;

- indici de maturaţie

Dezvoltarea somatică - Indici de apreciere ai creşterii

• Creşterea staturală – talie (T): la naştere T 48-54 cm, medie 50 cm la G-3250 g;

Ritmul de creştere în primul an: 1 lună -5 cm; 2 luni - 3 cm; 3-7 luni-2cm/lună; 8-12 luni -1cm/lună. La vârsta de 1 an se adaugă 24 cm taliei de la naştere. La vârsta de 2 ani se adaugă 10 cm taliei de la vârsta de 1 an.

• După vârsta de 2 ani, T cm = 5 V (vârsta în ani) + 80 cm; • Talia se măsoară cu pediometru la sugar şi cu

antropometru peste vârsta de 1 an.• Creşterea ponderală - greutate (G): la naştere G = 2850-

4050 g, medie 3000-3500g. În primele 4-5 zile - scădere fiziologică 5-8%, cu recuperarea greutăţii în 10-14 zile. Ritmul de creştere în primul an: 4 luni 750g/lună; 5 – 8 luni 500g/lună; 9 – 12 luni 250g/lună. În al 2-lea şi al 3-lea an se adaugă 250g/lună.

• După vârsta de 2 ani (formula Herman), G Kg = 2 V (vârsta în ani) + 9 Kg

• Greutatea se dublează la 4 luni, urmat de triplare la vârsta de 1an şi quadruplare la vârsta de 2 ani.

Dezvoltarea somatică – perimetrePentru determinarea perimetrelor ne raportăm la puncte de reper utilizând panglica metrică (cm).

Perimetrul cranian (PC) - protuberanţa occipitală externă şi proeminenţa deasupra nasului (glabela). PC la nou-născutul eutrofic = 34-36 cm.

• Ritmul de creştere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lună; 4 - 6 l = 1cm/lună, sem. II = 3 cm.

• La sugar PC = Tcm: 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.

• Hidrocefalie - PC are ritm de creştere rapid, depăşeşte limita pentru vârstă. Craniostenoza - închiderea precoce a fontanelei, PC este mic.

Dezvoltarea somatică – perimetrePerimetrul toracic (PT) - vârf axilă - mamelon - apendice xifoid.

• La naştere PT = 32 - 33 cm.• Ritmul de creştere până la 1an -1cm/lună (45 cm).• Peste 1an, PT depăşeşte PC; PT în cm = nr. de ani.

Perimetrul abdominal: măsurare la nivelul ombilicului, sugar în decubit dorsal.

• La naştere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.

Perimetrul mediu al braţului se măsoară circumferinţa la 1/2 acromion -olecran.

Dezvoltarea somatică

Suprafaţa corporală (m²) se calculează după formula:

4 G (greutate Kg) + 7 G (greutate Kg) + 90La 9 ani, suprafaţa corporală = 1 m²La adult, suprafaţa corporală = 1,70 m²

• Indice de masă corporală, IMC, se calculează după formula:

G (greutate Kg) T² (înalţimea m) valori normale, IMC = 22-25 % IMC = 26-30 % - suprapondere IMC peste 31 % - obezitate.

Indici de maturare Osificarea craniului şi maturaţia scheletului: Fontanela anterioară (bregmatică) se închide până la vârsta de 18 luni.

Fontanela posterioară (lambdoidă) până la 2-3 luni.

Dentiţia temporară (20 dinţi): erupţia începe la 5-9 luni, până la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari secunzi.

Dentiţia definitivă (32 dinţi): erupţia începe la 7-8 ani şi se încheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani şi molarii terţiari la 18-22 ani.

Indici de maturare Vârsta osoasă = vârsta fiziologică apreciată prin radiografia mâinii şi articulaţia pumnului.

La nou născut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea inferioară a femurului; extremitatea superioară a tibiei; astragalul; calcaneul; cuboidul. Vârsta şi secvenţialitatea apariţiei nucleilor de osificare sunt bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza inferioară a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului; 5 ani capul radiusului, rotula, etc.

Criterii de apreciere a stării de nutriţie

Criteriile de apreciere a stării de nutriţie sunt:

• antropometrice,• clinice,• biologice,• biochimice,• funcţionale.Criterii antropometrice: • G, greutate (g/Kg);• T, talie (cm/m);• P, perimetre (cm);• Indice ponderal, Ip = G actuală/G ideală;• Indice nutriţional, In = G actuală/G ideală a vârstei taliei;

• Deficit ponderal, Dp % [G ideală – (G actuală : G ideală)] x 100.

Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare

• Scorul APGAR;• Greutatea la naştere;• Gradul de maturitate - vârsta de gestaţie;• Nou născutul cu risc crescut.

1. SCORUL APGARVirginia Apgar, 1953Parametrii - ritmul cardiac; respiraţia spontană; culoarea

tegumentelor; excitabilitatea reflexă şi tonusul muscular.

scorul 0 1 2Ritmul cardiac absent < 100/min > 100/minRespiraţia spontană

absentă neregulat/gasp

ţipă viguros

Tonus muscular hipotonie uşoară flexie

extremităţi

mişcări active

Excitabilitate lipsă răspuns

grimasă tuse, ţipăt, strănut

Culoarea tegumentelor

cianotice/palide

roz, extremităţi cianotice

rozat generaliz

at

Evaluarea Apgar a nou născutului este recomandată la 1, 5 şi 10 minute după naştere.

Evaluarea nou născutului. Decizia pentru resuscitare

1. Permeabilizarea căilor respiratorii:• poziţionarea în decubit dorsal şi capul în uşoară extensie

sau decubit lateral;• aspiraţia secreţiilor, cu sondă moale, din cavitatea bucală,

narine şi endotraheal;• aspiraţia conţinutului endogastric.2. Prevenirea pierderilor de căldură:1. plasarea nou născutului sub o sursă de căldură radiantă;2. ştergerea cu un scutec cald, steril;3. stimularea tactilă pentru declanşarea primei respiraţii;3. Iniţierea respiraţiei:• stimularea tactilă;• ventilarea cu presiune pozitivă folosind balon cu mască tip

Ambu/intubaţie orotraheală - sondă endotraheală – ataşare balon tip Ambu

4. Menţinerea circulaţiei:• masaj cardiac extern.

Evaluarea nou născutului după greutatea la naştere

• 4500 g şi peste = suprapondere, macrosom;• 2850 – 4050 g = eutrofic;• 2500 – 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin, mic pentru vârsta de gestaţie;

• 2000 – 2500 g = prematur grad I, cu vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni;

• 2000 – 1500 g = prematur grad II;• 1500 – 1000 g = prematur grad III;• sub 1000 g = prematur grad IV.

Evaluarea nou născutului. Nou născutul cu riscNou născutul în pericol de a prezenta o serie de evenimente patologice cu risc de mortalitate.

1.Vârsta de gestaţie, Vg: • Nou născut la termen, eutrofic, 38 - 40 săptămâni;• Prematur < 37 săptămâni;• Postmatur > 39 săptămâni.2. Greutatea la naştere: • 2500 g – 3990 g eutrofic, greutate normală;• 2500 g – 2900 g dismatur, greutatea la naştere mai

mică faţă de vârsta de gestaţie care este cea fiziologică “small for date”

• Sub 2500 g – prematur, greutatea la naştere în concordanţă cu vârsta de gestaţie;

• Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mică la naştere.

Evaluarea nou născutului. Nou născutul cu riscCauze materne - vârsta mamei peste 40 ani şi sub 16

ani, nivel socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaţie anticonvulsivantă, alte naşteri cu risc, sângerare precoce, ruperea prematură a membranelor.

Cauze fetale - gestaţii multiple, poziţie vicioasă, insuficienţă placentară, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecţia lichidului amniotic, şoc neonatal, scor Apgar mic la 1 minut şi la 5 minute (sub 6 - 7).

Nou născutul cu risc - prematur

• Prematur - nou născut cu vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni;

• Incidenţa prematurităţii este de 10 - 15% din totalul naşterilor;

• Prematuritatea este factor de risc prin imaturitatea sistemelor şi dificultate de adaptare;

• Prematurul este expus la o patologie complexă: detresa respiratorie, boala membranei hialine, apnee, hemoragie cerebrală, şoc septic, şoc neonatal, hemoliză, icter nuclear, hipotermie, enterocolită ulceronecrotică, retinopatie, dificultăţi de alimentaţie;

• Mortalitatea este ridicată 21%o; • Prematur gr. I 2000 - 2500 g.• Prematur gr. II 1500 - 2000 g.• Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mică şi risc

major.

Nou născutul cu risc – dismatur• Nou născut cu vârsta de gestaţie peste 37 săptămâni, respectiv 37 - 39 săptămâni;

• Greutatea la naştere, 2500 g – 2900 g este mai mică faţă de vârsta de gestaţie care este cea fiziologică “small for date”

• Factori materni: insuficienţa placentară;• Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecţii intrauterine cu CMV, rubeolă;

• Dismaturul prezintă frecvent malformaţii – cardiace, digestive, renale;

• Dismaturul are dificultăţi de adaptare şi risc pentru dezechilibre electrolitice şi metabolice – hipoglicemie, acidoză şi hipocalcemie.

Nou născutul cu risc - macrosom

• Nou născut cu greutate mare la naştere, peste 4000 g;• Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul gestaţional:– mama diabetică cu hiperglicemie în trim. III - transferul transplacentar – fătul are 75% din nivelul de glucoză al mamei - făt cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen în ficat, creşte sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou născut;

• Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;• Risc de traumatism obstetrical, asfixie severă, fractură de claviculă.

Evenimente fiziologice la nou născut

1. Febra tranzitorie:• hipertermie 38 - 40°C în ziua a 3-4-a de viaţă; • durata este de ore sau 1-2 zile;• febra este însoţită de agitaţie, somnolenţă, semne de

deshidratare şi este consecinţa scăderii în greutate şi deshidratării prin lipsă de aport hidric; febra cedează la administrarea de lichide.

2. Scăderea fiziologică în greutate: • primele 4-5 zile de viaţă; • scăderea în greutate este de 5 - 10 % şi este urmată de

staţionare 1-2 zile apoi creştere progresivă şi recuperare în 10-14 zile;

• este consecinţa consumului energetic al termoreglării, pierderilor prin respiraţie, perspiraţie, urină, meconiu, aportului redus prin lactaţia incomplet instalată şi aportului redus de lichide.

La nou născut se recomandă alimentaţia naturală precoce, în primele 4-6 ore.

Evenimente fiziologice la nou născut3. Criza hormonală: criza genitală cu producere

de estrogeni şi androgeni, o pubertate în miniatură, cu tumefacţia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata este o săptămână.

4. Hipotermia: cu termogeneză insuficientă prin aport lichidian insuficient, imaturitatea centrului termoreglării din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 - 360C cu durata de 10-40 ore.

Infecţiile la nou născut evoluează fără febră!

Evenimente fiziologice la nou născut

5. Secţionarea cordonului ombilical: se recomandă pensarea şi secţionarea tardivă a cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de sânge, previne anemia şi scăderea în greutate. Pensarea cordonului este urmată de secţionarea cordonului - bont ombilical – mumifierea în 5-10 zile - plaga ombilicală se cicatrizează în 10-14 zile.

6. Icterul fiziologic:• 50 - 80% la nou născutul la termen, 95% la prematur;• debut - ziua a 2-3-a de viaţă;• intensitate progresivă: eritrodermia preicterică - faza icterică la nivelul feţei, sclerelor, mucoasa bucală, torace, abdomen, nu este exprimat la palme şi plante, durata este de 3 - 10 zile - faza de declin sau regresie cu stare generală bună, fără hepato-splenomegalie, scaune şi urini normal colorate – faza de regres în 5-7 zile.

Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

• Hiperbilirubinemie indirectă, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);

• HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie bilirubinemică.

Cauze de hiperbilirubinemie indirectă:• deficit tranzitor de glucuronil transferază-uridin-difosfat

prin imaturitate hepatică tranzitorie cu durată de 7-14 zile;• captarea hepatică a bilirubinei cu nivel scăzut de proteine

Y, Z;• alterarea transportului bilirubinei consecinţa

hipoalbuminemiei;• transfer transplacentar de pregnandiol şi estriol care inhibă

glucuroniltransferaza;• insuficienţa tiroidiană inhibă glucuronoconjugarea;• componenta hemolitică fiziologică, durata de viaţă a hematiei

< 90 zile; • incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;• cefalhematom şi bosă serosangvinolentă în rezorbţie;• alimentaţia tardivă, nepopulare intestinală cu floră

bacteriană şi deficit în transformarea bilirubinei directe în urobilinogen;

• excesul de acizi graşi liberi din LM şi icter în ziua a 5-6-a care cedează în ziua a 10-a de viaţă.

Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:

•inductor enzimatic – Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau per os; Fenobarbital - fiolă 10%, 2 ml/200 mg;

1 ml/40 mg; tb. à 0,015 g;

•administrare de Albumină umană 20%,1–2 ml/Kg/zi;

•fototerapie – expunere la lumină albastră cu protecţie oculară şi hidratare suplimentară cu o durată de 6 - 8 - 12 ore/zi.

Evaluarea neurologică a nou născutului

• Hipertonie musculară generalizată - excepţie musculatura cefei - poziţie în flexie;

• Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar în flexie 1-2 zile, apoi în extensie; Babinski spontan este prezent până la vârsta de 2 ani;

• Activitate reflexă - reflex de supt, căutare, înghiţit, căscat, plâns.

Evaluarea neurologică a nou născutuluiReflexe arhaice - automatism primar cu activitate subcorticală:

• R. Moro (de îmbrăţişare) stimulare bruscă - abducţia braţelor cu îndepărtarea degetelor urmat de adducţie, încrucişare cu pumnii strânşi;

• R. Landau - culcat pe burtă flexia capului determină flexia membrelor;

• R. tonic al cefei Magnus - rotaţia laterală bruscă a capului determină extensia membrelor de partea unde priveşte şi flexie în partea opusă;

• R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mâna examinatorului determină flexia braţelor şi coborârea bruscă cu extensia capului şi abducţia braţelor;

• R. mersul automat - susţinut vertical în axilă, cu plantele pe planul patului şi corpul înclinat, păşeşte;

• Mişcări automate de căţărare şi pedalare susţinut în poziţie verticală;

• R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucală cu reflex de supt;

• R. de apucare - stimulare faţa palmară a mâinii cu flexia degetelor;

• R. tonic optic - apropierea luminii cu mioză şi extensia capului;• R. auditiv palpebral - închiderea pleoapelor la zgomot puternic.

CURS 2IMUNOPROFILAXIA

MALNUTRIŢIASL Dr. Corina Cazan

• Imunoprofilaxia - Profilaxia- Imunizarea activă şi pasivă- Programul naţional de vaccinare- Vaccinarea BCG - Vaccinarea antirujeolică- Vaccinarea DiTePer- Vaccinarea antitetanică- Vaccinarea antipoliomielitică- Vaccinarea antihepatită A şi B- Alte vaccinuri, vaccinuri combinate

• Malnutriţia- Definiţie. Cauze- Metode de apreciere a stării de nutriţie- Forme clinice- Diagnostic- Tratament

ProfilaxiaMăsurile ce se impun pentru menţinerea stării de sănătate şi evitarea apariţiei semnelor de boală.Profilaxia primară - prevenirea apariţiei semnelor de boală la individul sănătos

•vaccinarea, pasteurizarea laptelui.Profilaxia secundară - se adresează populaţiei cu risc pentru o anumită boală - depistarea unor cazuri în familie, prevenirea apariţiei bolii sau a complicaţiilor la alţi membri - boli cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroză sau screening pentru o boală adresat populaţiei cu risc.Profilaxia terţiară - ameliorarea sau prevenirea evoluţiei spre complicaţii în cazul bolii deja manifeste.

Imunizarea

Vaccinarea - aparţine sec. XX şi are ca şi consecinţă eradicarea unor boli cu mortalitate ridicată - variola, poliomielita, difteria, sau reducerea incidenţei unor boli cu evoluţie spre complicaţii grave - tetanos, rujeola, tusea convulsivă.Imunizarea activă - administrarea unei părţi a unui microorganism, a unui antigen produs prin inginerie genetică, a întregului microorganism - omorât sau viu atenuat, inactivat - pentru un răspuns imunologic asemănător infecţiei naturale.Imunizarea pasivă - transfer de imunitate prin administrare de anticorpi preformaţi - Ig totale, Ig specifice şi antitoxine.

Programul naţional de imunizare – calendarul de vaccinare

• 0 - 7 zileBCG; anti HB Engerix B• 2 luni DiTePer; VPOT şi anti HB• 4 luni DiTePer; VPOT• 6 luni DiTePer; VPOT şi anti HB• (7) 10-12 luni AR • 12 luni DiTePer şi VPOT• 30 - 36 luni DiTePer• 7 aniDT şi AR• 9 ani, clasa aIII-a VPOT şi anti HB, 3 doze la nevaccinaţi

• 14 ani, clasa aVIII-a DT; BCG şi anti rubeolic• după 14 ani DT la fiecare 10 ani• Intervalul de timp între administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile.

Programul naţional de imunizare – calendarul de vaccinare

Contraindicaţii generale - reacţii

anafilactice, boli severe - TBC, caşexie,

imunodeficienţă, boli renale cronice, boli

hepatice cronice forme decompensate.

Contraindicaţii specifice - febră, boli

eruptive, afecţiuni respiratorii şi

digestive, afecţiuni neurologice.

Vaccinarea BCG• vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin; • se administrează nou născutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de viaţă;

• fiola are 20 doze care se diluează cu 2 ml diluant, soluţie pentru resuspendare;

• Intradermic ID, 0,1 ml pe faţa dorso-laterală a braţului stg. în 1/3 medie, aspect local de coajă de portocală;

• local – papulă care dispare după 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustulă, ulceraţie, crustă şi vindecare după 1-2 luni - cicatrice violacee – sidefie;

• testare IDR - intradermoreacţia la tuberculină - extract de culturi de BK în mediu lichid filtrat şi sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratată cu acid tricloracetic, are mare specificitate;

• PPD, fiola à 2 ml marcată cu roşu - 0,1ml = 2 U PPD şi fiola à 2 ml marcată cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD;

• recomandare pentru testare IDR - peste vârsta de 3 luni la cei care nu au fost testaţi în ultimele 3 luni, internare în spital sau intrare în colectivitate şi înainte de vaccinare BCG;

• testare IDR - 1/3 medie antebraţ stâng faţa ventrală;

Vaccinarea BCG

• Citirea testării IDR - la 72 ore prin palpare şi măsurare cu rigla a diametrului eritemului:– reacţie negativă, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm;

– reacţie pozitivă – eritem cu diametru > 10 mm; – reacţie pozitivă şi pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecţie TBC.

• grade Palmer I-IV: I, induraţie, denivelare, flictenă/necroză; II, induraţie densă denivelată moderat; III, induraţie şi denivelare discretă; IV, induraţie la palpare;

• reacţie hiperergică la testare IDR- cicatrice vaccinală BCG recentă şi vârsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vârsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm;

Recomandări pentru vaccinare BCG:• primovaccinare la nou născut cu G > 2500 g de la

vârsta de 4 zile până la 2 luni;• revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a şi a XII-

a;• revaccinare la vaccinaţii la care cicatricea

vaccinală CV este sub 3 mm = vaccinare ineficientă;

Vaccinarea antirujeolică AR

• vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina Schwartz Merieux;

• fiola cu pulbere albă şi fiola cu diluant incolor;

• vaccinarea - administrarea subcutanată (s.c.) în regiunea deltoidiană à 0,5 ml;

• vaccinarea se recomandă la vârsta de 10-12 luni (în mod excepţional, în condiţii epidemiologice speciale se recomandă la vârsta de 7 luni);

• revaccinarea se recomandă la vârsta de 7 ani - în clasa a I-a;

• contraindicaţii la vaccinare - boli acute infecţioase, contact varicelă, rubeolă, parotidită, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie;

• reacţia postvaccinală - febră la 5-10 zile, rinoree, erupţie fugace, conjunctivită.

Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis

• trivaccin - toxina difterică şi toxina tetanică adsorbite pe gel de hidroxid de aluminiu şi toxina pertusis purificată şi inactivată;

• vaccinarea – primovaccinarea se recomandă cu 3 doze à 0,5 ml im. pe faţa anterolaterală a coapsei, la interval de 30 zile, la vârsta de 2 – 4 – 6 luni;

• revaccinarea se recomandă la 6 şi 18 luni de la primovaccinare - la 12 luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la vârsta de 7 ani şi 14 ani ca vaccin bivalent diftero-tetanic DT.

Vaccinarea antitetanică ATPA• ATPA - anatoxina tetanică purificată şi adsorbită;• vaccinarea – se recomandă 0,5 ml i.m. deltoidian, în două doze la interval de 30 zile;

• revaccinarea la 6 luni - 12 luni şi la 5 ani de la vaccinare.

Recomandare pentru vaccinare:• gravide nevaccinate, în luna a IV-a de sarcină - vaccinare completă ATPA 2 doze à 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile;

• gravide vaccinate – revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. în luna a VI-a de sarcină pentru profilaxia tetanosului neonatal.

Vaccinarea antitetanică ATPAAtitudinea în plăgile tetanigene:• tratamentul chirurgical al plăgii tetanigene;

• vaccinarea diferenţiată în funcţie de: – copil complet vaccinat - primeşte o doză ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian;

– copil incomplet vaccinat - primeşte 3 doze ATPA la interval de 14 zile;

– copil nevaccinat - primeşte ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doză unică şi 3 doze de ATPA la interval de 14 zile.

Vaccinarea antipoliomielitică VPOT

• vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are avantajul administrării orale, eficienţă mare, cost redus, uşor de administrat, recomandat de OMS;

• vaccinarea – primovaccinare, se recomandă 3 doze per os, la 2 - 4 - 6 luni;

• revaccinarea – rappel, se recomandă la vârsta de 12 luni şi la 9 ani;

• doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picături soluţie roz administrată per os.

• vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabilă i.m., induce o imunitate minimă intestinală;

• vaccinarea – primovaccinare, se recomandă 4 doze à 0,5 ml i.m. la vârsta de 2 - 4 - 6 luni;

• revaccinarea – rappel, la interval de 6 luni şi 12 luni de la primovaccinare;

• după vaccinare se contraindică, timp de 30 zile, alte tratamente injectabile sau intervenţii chirurgicale.

Vaccinarea anti hepatită B - Engerix B• vaccin - antigen proteic HBs obţinut prin tehnologie AND recombinat;

• primovaccinarea se recomandă cu 3 doze à 0,5 ml i.m., faţa anterolaterală a coapsei;

• ritmul de administrare - din prima zi de viaţă, apoi la vârsta de 1 lună şi la 6 luni; (0 – 1 – 6)

• revaccinare - rappel după 5 ani de la primovaccinare;

• peste vârsta de 3 ani se recomandă administrarea în regiunea deltoidiană 0,5 ml;

• vaccinarea de urgenţă, în caz de contact infectant are ritmul 0 - 1 - 2 - 12 luni.

Vaccinarea anti hepatită A

• virus viu inactivat, purificat;

• se administrează în 2 doze i.m., faţa

anterolaterală a coapsei sau deltoidian;

• se recomandă în condiţii epidemiologice

speciale sau în zone endemice.

Alte vaccinuri

• vaccin pneumococic polivalent:– compoziţie – polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml;

– prezentare – soluţie injectabilă în seringa 0,5 ml;

– indicaţii – prevenirea pneumoniei şi meningitei pneumococice;

– administrare – i.m. sau s.c. o doză à 0,5 ml de la vârsta de 2 ani.

• vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:– vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;– asigură protecţie pentru pneumonie şi meningita cu haemophilus tip B;

– se recomandă de la vârsta de 2 luni sau între 2 şi 5 ani;

– o doză 0,5 ml reconstituit din pulbere şi solvent, i.m. sau s.c., faţa anterolaterală a coapsei.

Alte vaccinuri

• vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a Neisseria meningitidis, recomandat la contacţi în colectivităţi, epidemii şi în zone cu risc. Vaccinul este recomandat înainte de splenectomie cu 6 – 8 săptămâni.

• vaccin antiadenovirusuri;• vaccin pentru encefalita de căpuşe - se recomandă în zone endemice;

• vaccin anti virus varicelo-zosterian;• vaccin antitific/antiholeric.

Vaccinuri combinate

• vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat şi Haemophilus Influenzae tip B combinat – vaccin pentavalent: – imunizarea primară în 3 doze la vârsta de 2 luni, 4 luni şi 6 luni (respectă vaccinarea DiTePer);

– rappel în al 2-lea an de viaţă la 12 – 16 luni de la imunizarea primară.

Perspective:• vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infecţiei cu E. Coli enteropatogen şi enterohemoragic, Shigella, Salmonella;

• vaccin antivirus sinciţial respirator;• vaccin anti herpes virus;• vaccin parainfluenzae;• vaccin cu rol terapeutic - infecţia HIV, Hepatita B şi C, boli autoimune.

Malnutriţia - definiţie

Malnutriţia - reală problemă de sănătate publică, cauză de morbiditate şi mortalitate infantilă în ţările cu nivel socio-economic mediu şi scăzut.

• Literatura franceză consacra termenul de “distrofie”;

• Literatura anglo-saxonă - termenul “malnutriţie”;• Abatere de la un status normal de nutriţie în minus (subnutriţie) sau nutriţie precară, în plus (obezitate).

• Practic - malnutriţie/distrofie este starea de nutriţie deficitară la un sugar sau copil mic şi asociat întârziere în creştere.

• OMS adoptă termenul de malnutriţie protein calorică, MPC şi malnutriţie proteică, MP ca forme etiopatogenice şi clinice de nutriţie precară.

Malnutriţia – cauze

1. Cauze alimentare: a. Cantitative - raportul în principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este insuficient:

•LM insuficient – hipogalactie;•aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluţie necorespunzătoare;

•diversificare incorectă pentru vârstă;•tulburări de deglutiţie, vărsături recurente, regurgitaţii repetate;

•sindromul de malabsorbţie cu atrofie vilozitară;

•anorexie psihogenă, boli neurologice.

Malnutriţia - cauze1. Cauze alimentare: b. Calitative - raportul în principii nutritivi este inadecvat vârstei:

•aport hipoproteic - exces de făinos, diversificare incorectă, aport redus în carne, ou;

•aport exclusiv vegetarian;•aport hipoglucidic - fără zaharare;•diete unilaterale în AA - manioc - carenţa de metionină, mei - carenţă de lizină, porumb - carenţă în triptofan;

•pierderi proteice - enteropatia exudativă, SN congenital, exudaţie cutanată;

•malnutriţie şi carenţă selectivă.

Malnutriţia – cauze2. Cauze infecţioase şi parazitare: • vărsături, inapetenţă, diaree, malabsorbţie;• intercurenţe respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice.

3. Boli cronice neinfecţioase: • boli genetice şi de metabolism, cromozomopatii;• suferinţe neurologice cronice;• MCC, hepatită cronică, IRC, nefropatii persistente şi cronice.

4. Condiţii precare de îngrijire: • familii cu venit redus sau mediu;• nivel educaţional scăzut;• hospitalism;• carenţe afective;• condiţii igienico-sanitare precare.5. Stări preexistente: • prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferinţă gravă la naştere.

Metode de apreciere a stării de nutriţie1.Utilizarea tabelelor de creştere, curbe standard de

creştere în lungime, greutate, perimetre raportat la vârstă. Deviaţia standard, DS, sau percentila marchează abaterile de la valoarea medie pentru o populaţie standard şi permite aprecierea în dinamică.

2. Indicatori antropometrici: • Indice ponderal – IP, greutatea actuală/greutatea ideală pentru

vârstă;• gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal – DP = 10-20 %;• gradul II = 0,75 - 0,61; DP = 25-40%;• gradul III = < 0,60; DP > 40%;

1. Indice nutriţional, IN, greutatea actuală/greutatea ideală a vârstei taliei;

1.gradul I = 0,89 - 0,81;2.gradul II = 0,80 - 0,71;3.gradul III < 0,70;

2. Indice statural – IS, lungimea actuală/lungimea ideală pentru vârstă, %

• gradul I = 90 - 95%;• gradul II = 85 - 90%;• gradul III < 85% - afectarea creşterii staturale este

evidentă după 4 luni de malnutriţie ponderală.

Malnutriţia - forme clinice• Forme clinice uşoare şi medii - carenţa proteică şi calorică globală cu deficit ponderal reversibil - afectarea creşterii ponderale şi în mai mică măsură a creşterii staturale.

• Forme clinice grave - marasmul nutriţional şi Kwashiorkor

• Marasmul nutriţional MPC - carenţe globale - proteice, calorice, energetice, vitaminice şi minerale, prelungite, IP < 0,60. Clinic - tegumente uscate, în falduri pe coapse, fese, braţe, elasticitate pierdută, facies triunghiular, absenţa bula lui Bichat, ochi încercănaţi înfundaţi în orbite, păr friabil, uscat, hipotonie, apatic, facies inexpresiv, tendinţă la hipotermie. Fără edeme (hipoproteinemice).

•rezistenţa la infecţii este scăzută - frecvente intercurenţe;

•toleranţă digestivă modificată - diaree, vărsături, SDA cu hiponatremie şi acidoză;

•incidenţă maximă la 6 - 18 luni;•răspunsul la terapie este tardiv, după 3 - 4 luni.

Malnutriţia - forme clinice

• Kwashiorkor - malnutriţie proteică MP - aport proteic insuficient prelungit şi infecţii acute sau cronice la un subiect malnutrit;

•clinic - edeme, aspect de copil “grăsuţ”, hepatomegalie, fanere atrofice, musculatură flască, abdomen destins;

•anorexie, apatie, scăderea toleranţei digestive, frecvente recurenţe digestive;

•rezistenţă scăzută la infecţii;•asociat - anemie, tetanie hipocalcemică.

Malnutriţia - forme clinice particulare

• Distrofia de făinoase - malnutriţie

proteică după diete exclusiviste în făinos,

diete prelungite în diareea persistentă şi

cronică şi diete vegetariene;

• Malnutriţia edematoasă - sdr. malabsorbţie

cronică - fibroza chistică şi celiachia;

• Distrofia laptelui de vacă – administrarea

laptelui de vacă fără zaharare.

Diagnostic în malnutriţie• Aspectul clinic - tegumente cenuşii, uscate sau infiltrate;

• Ţesutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi şi diminuat pe membre (gr. II), dispărut pe trunchi şi membre (gr. III);

• Parametrii antropometrici – greutatea, talia, IP, IN, IS, creşterea staturală şi ponderală în dinamică;

• Identificarea circumstanţelor etiologice - cauze alimentare calitative sau cantitative, cauze infecţioase, neinfecţioase, îngrijire, cauze preexistente;

• Toleranţa digestivă/rezistenţa la infecţii;

Diagnostic în malnutriţie• Investigaţii de laborator - sindrom pluricarenţial:

•Anemia nutriţională: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie, feritină;

•Dezechilibrul metabolic şi electrolitic: glicemie, parametrii Astrup, ionograma serică;

•Carenţă de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie, gamaglobulinemie;

•Deficit imun: IgA, IgM, IgG.

Diagnostic în malnutriţie• Alte investigaţii:

•Bilanţ hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestază – gama GT, Fosfataza alcalină;

•Bilanţ renal: uree, creatinină, ac. uric, clearance la creatinină, urocultură;

•Testări serologice: Ac antitransglutaminază, Ac antiendomisium pentru boala celiacă;

•Biopsia de mucoasă jejunală pentru atrofia vilozitară;

•Teste de încărcare: lactoza – intoleranţa secundară la lactoză;

•Testul sudorii – iontoforeza pentru mucoviscidoză.

Tratamentul malnutriţiei

Identificarea circumstanţelor etiologice şi întocmirea unui plan de recuperare.

Program de recuperare - recomandări de dietă • aportul caloric majorat faţă de necesarul pentru vârstă;• aportul caloric în MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi;• raţia calorică: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidraţi de

carbon;• aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vârstă;• proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, în MPC severă = 3-4

g/kg/zi;• monozaharidele din dietă: glucoză, fructoză;• supliment de oligoelemente, minerale şi vitamine: Fe, Mg, Zn,

vitamine A, D, E, K;• susţinerea alimentaţiei naturale până la vârsta de 6 – 12 luni;• formule de lapte adaptate vârstei, formule delactozate, formule cu

hidrolizate proteice şi trigliceride cu lanţ mediu, preparate fără gluten;

• diversificare progresivă şi selectivă;• majorarea numărului de mese/zi;• realimentarea precoce în episoadele de diaree acută sau trenantă.

Tratamentul malnutriţiei

Alte recomandări:

• internare pentru recuperarea MPC gr. II şi

III;

• recomandări de dietă şi îngrijire la domiciliu

în MPC gr. I şi II;

• monitorizarea curbei ponderale şi staturale;

• tratamentul anemiei nutriţionale şi

rahitismului.

CURS 3ANEMIA NUTRIŢIONALĂ

RAHITISMUL CARENŢIAL COMUNSL Dr. Corina Cazan

• Anemia nutriţională- Anemia hipocromă feriprivă- Circumstanţe etiologice- Tabloul clinic- Investigaţii de laborator- Forme clinice- Profilaxie- Tratament

• Rahitismul carenţial comun- Definiţie- Metabolismul vitaminei D- Tabloul clinic- Investigaţii de laborator- Profilaxie- Tratament

Anemia nutriţională

• Anemia se defineşte prin nivelul hemoglobinei (Hb).• Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic decât media valorii corespunzătore vârstei. Nivelul de globule roşii nu defineşte anemia.

• Nivelul fiziologic al Hb în funcţie de vârstă este:•Nou născut: poliglobulie; în cordonul ombilical, Hb = 16,8 g% - consecinţa transfuziei placentare cu ligatură tardivă a cordonului ombilical;

•Valoarea Hb creşte în primele 24 ore, diminuă progresiv până la vârsta de 3 - 4 luni şi se menţine la valoarea de 10,5-12 g% până la vârsta de 1 an. Anemia este explicată de reducerea duratei de viaţă a hematiei, eritropoieza medulară ineficientă, reducerea eritropoetinei plasmatice în primele 2 luni şi diminuarea rezervelor de fier din perioada fetală.

• Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) şi Hb F = 80% la naştere; 70% la 2 luni; 25% la 3 luni; 6% la 6 luni şi sub 3% la vârsta de 1 an.

Parametrii hematologici

• Hemoglobina (Hb);• Hematocrit (Ht);• Număr de hematii (H);• Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 µm³ = normocitoză; VEM sub 80 µm³ = microcitoză; concentraţia de Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32-34%. CHEM sub 32% = hipocromie;

• Număr de reticulocite = 0,5-2%; • Frotiu sânge periferic: formă, talie, încărcare cu Hb;

• Sideremia = 6-26 µmol/l;• Feritina serică.

Anemia hipocromă feriprivă

Tulburare a sintezei de Hb prin scăderea rezervelor de fier şi definită hematologic ca anemie hipocromă microcitară (VEM sub 80 µm³, CHEM sub 30%).

• Cea mai frecventă afecţiune hematologică la sugar şi copil;

• Cea mai importantă carenţă nutriţională;• Incidenţa este crescută la copiii cu vârsta între 6 - 36 luni.

Factori etiologici:1. Insuficienţa rezervelor fetale de fier; 2. Aport insuficient în fier;3. Malabsorbţia intestinală a fierului;4. Necesităţi fiziologice crescute de fier.

1. Insuficienţa rezervelor fetale de fier• La naştere rezervele de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar şi 50 mg din hemoliza fiziologică). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni.

• Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier transplacentar este maxim în ultimul trimestru); durata de viaţă a hematiei este scăzută; ritmul rapid de creştere şi necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei redus, eritropoeza medulară ineficientă (anemia precoce) urmat de epuizarea rapidă a rezervelor la care se asociază şi deficitul în factor de maturare (acid folic);

• Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente; transfuzia feto-fetală şi gemelaritate cu prematuritate;

• Multiparitatea;• Ligatura precoce a cordonului ombilical privează nou născutul de 50 mg fier, motiv pentru care se recomandă ligatura tardivă a cordonului, la încetarea pulsaţiilor (4-5 minute);

• Hemoragiile neonatale: boala hemoragică a nou născutului;

• Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.

2. Insuficienţa aportului de fier• Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport de 8

- 9 mg/zi la rata de absorbţie de 10%.• Factori nutriţionali:

• aport alimentar insuficient - alimentaţia artificială (LV = 0,5 mg/l, iar LM = 1 mg/l);

• diversificare tardivă şi incorectă;• exces de făinoase: fitaţi şi fosfaţi care formează cu fierul săruri insolubile;

• aport alimentar carenţat în proteine;• dificultăţile de alimentaţie: palatoschizis, encefalopatie cronică.

• 3. Malabsorbţia fierului la nivel intestinal:• sindrom de malabsorbţie, diareea trenantă, hemoragia digestivă ocultă, exudaţia proteică, exces în fitaţi, fosfaţi, carbonaţi, sau carenţa în acid ascorbic.

• 4. Necesităţile crescute de fier: în perioadele cu ritm accelerat de creştere: prematuri, dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei.

Anemia nutriţională – tabloul clinic• vârsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecvenţă între 6luni – 3 ani;

• paloarea cutaneo-mucoasă (apreciată la nivelul conjunctivelor);

• astenie, fatigabilitate, iritabilitate; • febră, subfebrilitate;• splenomegalie uşoară;• dispnee de efort, palpitaţii, suflu sistolic, tahicardie;

• tulburarea creşterii ponderale;• glosită, stomatită angulară;• displazie unghială;• deficit imun (scăderea LT, fagocitozei, pierdere intestinală Ig);

• hemoragie ocultă, exudaţie proteică.

Investigaţii de laborator• Hb sub 9 g%; nr. de hematii normal sau scăzut; Ht sub 35%;

• CHEM şi VEM valori scăzute = hipocromie şi microcitoză;• nr. reticulocite normal sau scăzut;• creşterea reticulocitelor după administrare de fier = criza reticulocitară în ziua 7- 10 de la iniţierea terapiei;

• sideremia = valori scăzute sub 60 γ% sau sub 6 µmol/l;• coeficient de saturaţie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%);

• capacitatea de fixare a Fe crescută > 400 γ% (VN = 250 γ%);

• feritina scăzută (indică scăderea fierului din depozite).

Forme clinice• Anemia feriprivă nutriţională: debut la 4-6 luni, prin aport inadecvat alimentar;

• Anemia hipocromă feriprivă la copii şi şcolari: carenţă nutriţională, parazitoze intestinale, sângerare ocultă;

• Anemia feriprivă din alergia la proteina LV;• Anemia prematurului.

Anemia nutriţională - profilaxie

• Alimentaţia corectă la gravidă şi suplimentarea cu fier în trim. III de sarcină;

• Prevenirea naşterii premature; • Ligatura tardivă a cordonului ombilical;• Alimentaţia naturală până la vârsta de 6 luni (1 an);

• Diversificarea corectă; • Formule cu supliment de fier;• La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu fier de la vârsta de 2 luni:

• 1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental;• La nou născutul eutrofic administrarea de fier se recomandă de la vârsta de 4 luni.

Anemia nutriţională – tratamentObiective:

– identificarea şi corectarea cauzei;– corectarea parametrilor hematologici;– refacerea rezervelor de fier;

• durata terapiei în medie 12 săptămâni: 4 săptămâni pentru normalizarea Hb şi 8 săptămâni pentru refacerea depozitelor;

• doza zilnică 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi; • max. 50 mg/zi la sugar şi 100 mg/zi peste vârsta de 1

an;

• formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomandă a fi administrat este:

(Hb 14g% - Hb actuală) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

• cantitatea care rezultă (mg fier elemental) se înmulţeşte cu 10 (rata de absorbţie intestinală = 10%).

• Preparate de fier pentru administrare orală:• Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental;

• Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental;

• Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+):

» picături: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg);

» profilaxie (sugar) = 2 – 4 pic/zi; » terapie (sugar) = 10 – 20 pic/zi;

• Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg; • Ferrofolgamma caps. 34 mg fier elemental; ac. folic; vit. C; B12.

• Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg fier elemental;

• Administrare de fier în transfuzii de sânge - rezervat pentru cazurile cu Hb sub 6 g%; sânge proaspăt, 10–20 ml/Kg sau masă eritrocitară (ME) = 10–15 ml/Kg;

• Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B12 fiole i.m. 50 γ sau 1000 γ/zi, zinc, cupru.

Exemplu de calcul

• sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g%• formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomandă a fi administrat este: (Hb 14 g% - Hb actuală) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental

• cantitatea care rezultă (mg fier elemental) se înmulţeşte cu 10 (rata de absorbţie intestinală = 10%).(14 - 8) x 8.2 x 3.5 = 175 x 10 = 1750 mg Fe elemental

• durata terapiei: 1750 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = 35 zile.

Rahitismul carenţial comunDefiniţie: boală metabolică, tulburare de mineralizare osoasă în

perioada de creştere, consecinţă a carenţei în vitamina D.Metabolismul vitaminei D: Surse de vitamină:• Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezentă în alimente de

origine vegetală, alimente de origine animală;• Vitamina D3 (colecalciferol după activarea fotochimică a

calciferolului) sintetizată la nivelul dermului, sub acţiunea razelor UV din provitamina D (7 dehidrocolesterol);

• Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subţire în prezenţa acizilor biliari fiind vitamină liposolubilă, este transportată de α 2 globulina la ficat unde, sub acţiunea hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezultă 25 hidroxi-colecalciferol urmat de a 2-a hidroxilare în poziţia 1 la nivel renal şi rezultă 1,25 dihidroxi-colecalciferol = metabolitul activ al vitaminei D;

• Necesarul zilnic 400 - 800 UI (medie 500 UI);• Alimente - gălbenuş de ou, ficat, untură de peşte, LV = 40

UI/l; LM = 860 UI/l cu rap. Ca/P = 1,7 optim pentru absobţie, Formule de lapte îmbogăţite cu vitamina D.

Rolul vitaminei D şi mecanismul de acţiune la nivelul organelor ţintă

• creşte absorbţia intestinală a calciului; • creşte reabsorbţia Ca şi P (fosfaţilor) la nivelul tubilor

renali;• stimulează mineralizarea reţelei de ţesut osteoid, favorizând

depunerea de Ca şi P sub forma cristalelor de hidroxiapatită;Carenţa de vitamina D:• deficit de absorbţie a calciului → hipocalcemie →

hiperparatiroidism reactiv cu mobilizarea calciului, refacerea calcemiei, hipofosfatemie şi hiperfosfaturie.

Parathormonul (PTH):• acţionează sinergic cu vitamina D: creşte absorbţia

intestinală a calciului;• acţionează antagonic la nivelul tubilor renali: scade

reabsorbţia de fosfor (creşte fosfaturia şi determină hipofosfatemie) şi creşte reabsorbţia de calciu;

• scoate calciu din os prin depolimerizarea substanţei fundamentale şi stimularea activităţii osteoclastelor;

• stimulează activitatea osteoblastelor (creşte nivelul seric al fosfatazei alcaline).

Circumstanţe etiologice• Vârsta: incidenţă maximă la vârsta de 3 - 6 luni sau

tardiv până la 2 ani;• Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D,

creşterea rapidă are un necesar crescut; • Anotimpul rece, clima temperată, expunere limitată la

UV, zone poluate;• Sindromul de malabsorbţie: interferă absorbţia

lipidelor, a vitaminei D şi calciului;• Aport inadecvat de vitamina D: alimentaţie cu LV,

exces de făinos (fitaţi), exces de fosfaţi din LV şi pH-ul intestinal alcalin reduce absorbţia de calciu;

• IRC: rahitism carenţial secundar;• Corticoterapia de lungă durată: determină alterarea

matricei proteice şi scade absorbţia intestinală a calciului;

• Terapia anticonvulsivantă: fenobarbital, fenitoin, determină demineralizarea osoasă şi stimularea activităţii enzimei hepatice citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea vitaminei D3 (metabolit inactiv).

Tabloul clinic• craniotabes parieto-occipital după vârsta de 2 - 3 luni; dispare după 6 luni;

• bose frontale, parietale, frunte “olimpiană”;• plagiocefalie;• torace rahitic: mătănii costale (proeminenţă la joncţiunea condrocostală), şanţ submamar Harrison la inserţia diafragmului, baza evazată;

• membre: brăţări rahitice (ţesut osteoid demineralizat la extremitatea distală a radiusului);

• FA larg deschisă, tulburări de mineralizare a dentiţiei primare, scolioză, cifoză, hipotonie musculară şi hiperlaxitate ligamentară.

Examenul radiologic

• radiografie de pumn: vârsta osoasă întârziată,

demineralizare;

• oase lungi: încurbarea şi demineralizarea

tibiei, diafizar, tibia în genu varrus ( ),

genu valgus X;

• lărgirea cartilajului de creştere, aspect “în

cupă” la nivelul cartilajelor de creştere, cu

franjurarea liniei metafizo-epifizare şi

întârziere în osificarea nucleilor de creştere.

Investigaţii de laborator

• calcemie: normală/scăzută (VN = 9 -11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l);

• fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%);

• fosfataza alcalină crescută;

• RIA: dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D şi PTH;

• urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie şi absenţa eliminării calciului.

Profilaxia rahitismului

• Prenatal: Ca şi vitamina D în ultimele luni de sarcină;

• Postnatal: alimentaţie naturală, diversificare corectă, expunere la soare;

• Profilaxia fracţionată: zilnic, de la vârsta de 7 zile la 18 luni, se administrează vitamina D3 în doză de 400 - 800 UI în funcţie de zonă şi anotimp, apoi până la vârsta de 7 ani, în sezonul rece.

• Preparate: Vigantol,1 pic = 600 UI; Sterogyl,1 pic = 400 UI; Vigantoletten tb. à 500 sau 1000 UI; vitamina A+D2,1 pic = 400 UI; se adm. 1 - 2 pic/zi;

• Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI la naştere, apoi la 2, 4, 6, 9, 12 şi 18 luni;

• Calciu se recomandă în doză de 50 mg/Kc/zi (Calciu gluconic 10%, 1 fiolă = 500 mg gluconat de calciu) la prematuri sau dacă primesc sub 400 ml lapte/zi.

Tratament• Stoss terapia: 3 doze à 100.000 UI vitamina D3 la interval de 3 zile urmat de o doză de 200.000 UI la 30 zile de la ultima doză, apoi urmează profilaxia orală funcţie de vârstă;

• Terapia fracţionată: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8 săptămâni (4 - 8 pic/zi), apoi continuă cu dozele de vitamina D recomandate în profilaxie;

• Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi; • Sub terapie se normalizează valorile pentru Ca şi P seric la 7 - 10 zile; FA rămâne crescută; semnele clinice persistă încă 1 - 2 luni; vindecarea radiologică este iniţiată la 2 - 3 săptămâni.

Bibliografie

1. Basics in Clinical Nutrition, Malnutrition, Second Edition, Editor in Chief Lubos Sobotka, ESPEN 2000;

2. Balint JP, Physical findings in nutritional deficiencies, Pediatric Clinic North 1998;

3. Benga I, Introducere în neurologie pediatrică, Ed. Dacia Cluj Napoca 1994;

4. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, Nutriţie şi Alimentaţie, ediţia a 2-a, Editura Medicală 2002;

5. Ciofu E, Tratat Pediatrie, Ediţia I, Editura Medicală 2001;

6. M.Neamţu, Corina Cazan, Noţiuni de Puericultură, note de curs, Editura Universităţii Lucian Blaga Sibiu, ediţia 2005.

CURS 4ALIMENTAŢIA NATURALĂ

SL. Dr. Corina Cazan

• Avantajele alimentaţiei naturale• Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă• Tehnica alimentaţiei naturale• Contraindicaţiile alimentaţiei naturale• Dificultăţi în alăptare• Incidentele alimentaţiei naturale• Strategia naţională în domeniul promovării

alăptării

Alimentaţia naturală

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou născut şi sugar, care asigură prin compoziţia sa necesarul energetic şi nutriţional pentru creştere şi dezvoltare.

Laptele de mamă este cel mai bun.

Laptele de mamă este un dar unic.

Superioritatea alimentaţiei naturale este datorată compoziţiei perfect adaptată caracteristicilor morfofuncţionale ale nou născutului şi sugarului.

Avantajele alimentaţiei naturale rezidă în calităţile şi proprietăţiile laptelui uman

• asigură raţia energetică şi nutriţională ideală pentru o creştere şi dezvoltare armonioasă;

• laptele de mamă răspunde cerinţelor nutriţionale recomandate sugarului mult mai bine decât laptele de vacă standard;

• asigură o raţie alimentară bogată şi echilibrată în principii nutritivi, minerale, oligoelemente şi vitamine;

• realizează legatura afectivă între mamă şi nou născut încă din primele ore după naştere;

• este alimentul cel mai economic, costul este scăzut comparativ cu substituentele de lapte;

Laptele de mamă:

• reduce incidenţa diareei acute, wheezingului recurent şi a enterocolitei ulcero-necrotice;

• reduce mortalitatea în primul an de viaţă; • reduce incidenţa obezităţii şi malnutriţiei;• este bine tolerat şi digerat;• reduce incidenţa alergiilor alimentare; • compoziţia este adaptată dezvoltării, maturării şi creşterii sugarului.

Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă

LM (g/l) LV1. Glucidele totale: 70 50• lactoza 60 50• oligozaharide 10 urme

În laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoză în cea mai mare parte 90% şi oligozaharide 10%. Lactoza ca dizaharid este formată din o moleculă de glucoză şi o moleculă de galactoză. În sinteza lactozei precursorii sunt glucoza şi UDP galactoza în prezenţa enzimei lactosintetazei constituită din 2 fracţiuni disociate, fracţiunea A şi fracţiunea B reprezentată de alfa-lactalbumină:

A. UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil lactozamina

B. UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza

Compoziţia laptelui uman

Oligozaharidele: • în laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate în proporţie de 10%, iar cantitativ 10g/l;

• în colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l;

• în laptele de vacă sunt urme până la 0,1g/l; • oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoză, glucoză, fucoză, N acetilglucozamină, acid sialic, acid neuraminic.

Rolul oligozaharidelor

• intervin în apărarea specifică şi nespecifică protejând imunoglobulinele de acţiunea enzimele proteolitice;

• secvenţa N-acetilglucozamina este factor de creştere pentru o varietate lactobacilus bifidus care populează tractul gastro-intestinal al sugarului alimentat natural;

• lactoza stimulează sinteza lactazei şi este hidrolizată de lactaza în glucoză şi galactoză;

• lactoza este unica sursă de galactoză cu rol în mielinizarea sistemului nervos;

• oligozaharidele sunt factori de protecţie faţă de toxinele bacteriene;

• lactoza este substrat pentru flora bifidogenă şi inhibă creşterea E. Coli.

LM g/l LV2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35• cazeina 4 29• proteinele lactoserului 6 6

•beta lactoglobulina 0 3,7 •alfa lactalbumina 3,5 1,5 – 1,8•lactotransferina 1 – 20,2 – 0,5•imunoglobuline 1 – 20,5•lysozim 0,5 0,0001•serum albumina 0,5 0,3

• laptele uman are un conţinut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina reprezintă 40% din proteinele totale;

• în laptele de vacă, cazeina este în proporţie de 80% din totalul proteinelor.

Cazeina• conţine o mixtură de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina, iar cantitativ cea mai bine reprezentată este beta cazeina 64%. Cazeina are următoarele caracteristici:

• este o fosfoproteină, termorezistentă, relativ insolubilă, care precipită la pH acid;

• conţine în proporţie mare aminoacizi aromatici (fenilalanină şi tirozină) aminoacizi ramificaţi (leucină, valină, izoleucină) şi într-o proporţie redusă cisteina; taurina este esenţială pentru dezvoltarea sistemului nervos şi metabolizarea colesterolului;

• în LM, cazeina se prezintă sub forma agregatelor sferice numite micelii, iar sub acţiunea labfermentului şi ruperea unei punţi peptidice din cazeina kappa aceasta se disociază în două fracţiuni, o fracţiune insolubilă care precipită şi o fracţiune asimilată cu factorul bifidus II;

• miceliile de cazeină au un conţinut ridicat de calciu şi fosfaţi.

Proteinele lactoserului• Cantitativ comparabil în Lm şi Lv, 6 g/l, cu diferenţe pe fracţiuni:

• Beta lactoglobulina - absentă în Lm. Proteina alergizantă din LV 3g/l;

• Alergia la proteinele LV - rinită, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie ocultă digestiv, hemosideroză pulmonară, şoc anafilactic, moarte subită.

• Alfa lactalbumina - enzima, fracţiunea B a lactosintetazei care participă la sinteza lactozei.

• Lacto-transferina sau lactoferina – este o glicoproteină, proteina transportoare a fierului care fixează reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedează fierul şi facilitează absorbţia. Lactoferina este bine reprezentată în colostru şi LM comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leagă fierul “iron binding protein”, iar saturaţia în fier este acoperită în proporţie de 5 – 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul să mai poată fi fixat şi utilizat de bacterii pentru multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprietăţi antibacteriene. Proprietăţile bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli conferă lactoferinei capacitate de protecţie pentru infecţiile enterale. Lactoferina creşte biodisponibilitatea fierului.

• IgA secretorie (IgAs) Limfoblaştii, celule imunocompetente ce aparţin sistemului imun intestinal, secretă imunoglobuline specifice din clasa IgA. Limfoblaştii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca şi consecinţă creşterea cantităţii de monomeri şi dimeri IgA. Celulele imunocompetente, plasmoblaşti, trec prin canalul toracic în circulaţia sistemică de unde sunt dirijate spre lamina propria intestinală (circuit enteroenteric) şi celulele epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar). Plasmocitele secretă IgA dimeric - format din doi monomeri IgA uniţi prin piesa de joncţiune „j”- care traversează epiteliul glandular mamar şi rămân fixate la nivelul receptorilor de suprafaţă ai celulei epiteliale.

IgA se detaşează de celula epitelială cu o porţiune din receptor numită „componenta sau piesa secretorie” „s” şi molecula completă IgAs este eliberată în secreţia lactată. IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar şi captării de IgA dimeric din circulaţia sistemică. Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de acţiunea proteolitică enzimatică. IgAs este stabilă la pH acid, nu depăşeşte bariera intestinală şi are rol de protecţie locală faţă de virusuri, bacterii şi proteine non self. IgAs este în cantitate semnificativă în LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV. Concentraţia în IgAs este mult crescută în colostru reprezentând peste 10 g/dl.

• IgM sunt în cantitate crescută în colostru, iar IgG sunt în cantitate scăzută.

• Albuminele serice sunt reprezentate în cantitate de 0,5 g/l în LM respectiv, 0,3 g/l în LV având rol de liganzi.

• Enzimele din LM facilitează digestia şi au rol în apărarea antiinfecţioasă:▪ lizozimul produs de macrofage are rol bactericid;▪ lipaza are rol în digestia trigliceridelor din lapte;

▪ alfa amilaza hidrolizează amidonul;▪ galactoziltransferaza are rol în sinteza lactozei şi este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co;

▪ lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli şi Salmonella;

▪ ribonucleaza controlează catalitic activitatea acidului ribonucleic;

▪ proteazele ca şi inhibitorii de proteaze au rol în hidroliza proteinelor şi sunt foarte bine reprezentate în colostru.

Conţinutul în aminoacizi esenţiali este diferit în laptele uman comparativ cu laptele de vacă situaţie care creează probleme în cazul alimentaţiei cu formulă bazată pe lapte de vacă.

• LM are un raport optim cisteină/metionină în favoarea cisteinei;

• LM are un conţinut important în taurină şi cisteină comparativ cu LV;

• LV este bogat în metionină, raportul cisteină/metionină este în favoarea metioninei şi nu conţine taurină;

• convertirea metioninei în cisteină parcurge etape enzimatice succesive: metionina → homocisteina → cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatică – trece în cisteină;

• la nou născut şi sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzimă de conversie a metioninei în cisteină este mult redus;

• cisteina este importantă în dezvoltarea sistemului nervos;

• taurina provine din cisteină în prezenţa enzimei de sinteză hepatică cisteinsulfonic acid decarboxilaza;

• taurina intervine în maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator şi neurotransmitator, iar prin conjugarea cu sărurile biliare intervine în absorbţia lipidelor;

• precursorii sărurilor biliare - colesterolul şi taurina - reduşi cantitativ în LV explică absorbţia redusă pentru lipidele LV faţă de lipidele LM;

• LM conţine fenilalanina şi tirozina în proporţie redusă comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza aceşti aminoacizi este limitată, dacă nivelul lor creşte, consecinţa este fenilalaninemie crescută cu fenilcetonurie (PKU).

3. Lipidele: 40 g/l în LM şi 35 g/l în Lv• conţinutul în lipide al LM este variabil în timpul zilei;

• conţinutul este mic la iniţierea suptului şi creşte de 4 - 5x la finele suptului;

• LM are un conţinut ridicat acizi graşi esenţiali, nesaturaţi – acid oleic şi acid linoleic (46% din acizii graşi conţinuţi în LM) comparativ cu laptele de vacă; formula standard are un conţinut de asemenea crescut de acid linoleic;

• LM conţine acizi graşi nesaturaţi (oleic eicosatrienoic – omega 9, palmitoleic – omega 7, linoleic docosahexaenoic – omega 6, acid linolenic – omega 3) în proporţie egală cu acizii graşi saturaţi (palmitic, stearic);

• Laptele de vacă are un conţinut crescut de acizi graşi saturaţi cu lanţ lung şi scurt; formula pe bază de lapte de vacă conţine în compoziţie uleiuri vegetale, acizi graşi nesaturaţi cu lanţ mediu;

• TGL, 98%;• rap. Ac. graşi saturaţi/nesaturaţi = 1 în LM; rap. sat/nesat = 3 în Lv;

• acizii graşi nesaturaţi esenţiali = 10 -12% din ag. totali în LM;

• acizii graşi esenţiali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul caloric;

• ac. graşi nesaturaţi: oleic şi palmitoleic sunt sintetizaţi în organism, linoleic şi linolenic indispensabili nu sunt sintetizaţi în organism;

• ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol în structura neuronală şi sinteza de prostaglandine;

• rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizează absorbţia lipidelor şi calciului.

• LM conţine în exclusivitate lipaza care intervine în digestia lipidelor. În digestia lipidelor intervine esenţial lipaza din LM, apoi lipaza gastrică (prezentă la sugar) şi lipaza pancreatică. Hidroliza trigliceridelor este în poziţia 1–3, iar monogliceridul din poziţia 2 este solubilizat de sărurile biliare asigurând o bună digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redusă de calciu din compoziţia LM este benefică pentru absorbţia optimă a lipidelor. Absorbţia calciului este optimă în prezenţa unor cantităţi reduse de acid stearic şi palmitic. LV are un conţinut important de acid stearic şi palmitic comparativ cu LM.

• LM este unica sursă pentru acizi graşi esenţiali necesari în dieta nou născutului şi sugarului. Acizi graşi omega 3 şi omega 6 sunt esenţiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenţialului vizual cortical şi pentru dezvoltarea răspunsului retinei la lumină. Acidul linoleic omega 6 este necesar şi esenţial pentru prematur. Sursa de acizi graşi polinesaturaţi linoleic şi linolenic (omega3 şi omega6) este reprezentată de – fructe marine, ou prin structura fosfolipidică şi alge.

Minerale şi oligoelemente

În compoziţia laptelui de mamă mineralele şi oligoelementele reprezintă:

•2 – 2,5 g/l conţinut de 3 – 4 ori mai redus în LM, comparativ cu LV;

•LM are osmolaritate scăzută, 89 mOsm/l;•LV are osmolaritate crescută, 218 mOsm/l;•Sodiul în LM = 100 – 200 mg/l (12 mmol/l) determină încărcare osmotică redusă adaptată funcţiei renale;

•Sodiul în LV = 500 mg/l şi participă esenţial la încărcarea osmotică crescută;

•Calciu şi Fosfor: conţinutul în calciu de 350 mg/l în LM este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar conţinutul în fosfor de 170 mg/l în LM este de 6–7 ori mai redus comparativ cu LV;

•raportul Ca/P este de 2,7 în colostru şi scade în laptele matur, 2/1 raport optim pentru absorbţia calciului;

•raportul Ca/P = 1,2/1 în LV este inadecvat absorbţiei;

•Fierul 0,5 mg/l în cantitate redusă în LM are o foarte bună biodisponibilitate prin absorbţie şi utilizare optimă, rolul esenţial revine lactoferinei 0,5 mg/l;

•În LV cantitatea de fier este redusă, comparabilă cu LM, dar cu absorbţie şi utilizare inadecvată;

•Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM comparativ cu LV şi reduce riscul de anemie;

•Zincul în LM este cantitativ comparabil cu LV, are o biodisponibilitate bună şi previne acrodermatita enteropatica.

Vitamine

• Vitamina K - aport insuficient, necesită suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala hemoragică a nou născutului;

• Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l; Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

• Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;– deficitul în vitamina E determină acumulare de peroxizi lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creşterea riscului pentru hemoliză anemie hemolitică;

– vitamina E este factor antioxidant; – se recomandă suplimentare cu Vitamina E în formula de lapte în funcţie de aportul de ac. graşi polinesaturaţi (acid linoleic).

• Vitamina D:

– în LM este în cantitate redusă = 10 – 80 UI/l în medie de 22 UI/l;

– cantitativ mai bine reprezentată în LM comparativ cu LV;

– este necesară suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de 400 -1000 UI/zi prin aport exogen;

– LM conţine vitamină D hidrosolubilă şi liposolubilă în cantitate mai mare, cu o bună biodisponibilitate faţă de LV;

– intervine în absorbţia calciului şi în profilaxia rahitismului.

Alimentaţia naturală - Protecţia antiinfecţioasă

LM asigură o protecţie antiinfecţioasă şi antialergică prin:

1. Imunoglobuline: • IgA secretorie - IgAs formată din 2 molecule IgA legate cu 2 polipeptide: componenta secretorie “s” şi piesa de joncţiune “j”.

•stabilă la pH acid, la acţiunea enzimelor proteolitice;

•depăşeşte bariera stomacului şi asigură protecţie în intestin;

•limfocitul din LM sintetizează IgA şi “j”, iar componenta secretorie ”s” este sintetizată de celula epitelială a gl. mamare;

•interferă cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactivează enterotoxinele, inhibă pasajul antigenelor alimentare.

• IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR, rotavirus.

• Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi.• IgM crescute în colostru, IgG şi IgE, concentraţie mică în LM.

2. Lactoferina - lactotransferina:• în colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar în LM matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml;

• lactoferina este o glicoproteină cu locusuri de fixare reversibile pentru fier;

• lactoferina este protejată de acţiunea proteolitică prin intermediul factorul antitripsinic alfa1;

• efectul bacteriostatic este susţinut prin capacitatea de a fixa fierul utilizat de bacterii pentru creştere fiind slab saturată în fier şi astfel reduce riscul multiplicării necontrolate şi al dezechilibrului florei intestinale;

• lactoferina are rol în absorbţia fierului;• lactoferina are rol esenţial în a preveni anemia hipocromă feriprivă nutriţională la sugarul alimentat natural.

3. Liganzi pentru ac. folic şi vit. B12;• flora intestinală conţine bacterii care sintetizează acid folic şi B12 necesari creşterii;

• bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic şi vit. B12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii;

• LBP (large binding protein) fixează vit. şi nu permite creşterea bacteriilor.

4. Lizozimul:• în LM lizozimul este în cantitate de 0,3 – 0,5 mg, de 3000 de ori mai bine reprezentat faţă de LV;

• lizozimul are un rol antiinfecţios – bacteriostatic prin proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian;

• lizozimul potenţează acţiunea anticorpilor având şi un efect bactericid.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de agenţi bacterieni acţionează ca factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenţial prin rolul său în asigurarea protecţiei faţă de infecţia cu stafilococul aureu hemolitic.

7. Factorii antivirali: prezenţi în LM în cantităţi care asigură protecţie antiinfecţioasă eficientă – ex. factor anti virus herpes simplex şi factori antivirali nespecifici – ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol în sinteza de interferon şi limfokine.

8. Factorii favorizanţi ai creşterii lactobacilului bifidus: inhibă creşterea altor bacterii realizând un echilibru al florei intestinale, participă la sinteza vitaminei B şi K, menţin pH–ul acid intestinal la mediul optim pentru absorbţia calciului, fierului si vitaminei D.

9. Fracţiunile complementului C3 şi C4: cu rol în înglobarea particulelor bacteriene şi în chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru.

10. Factorii antiinfecţioşi celulari:• celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele neutrofile, limfocite (T şi B cu rol în sinteza de IgA);

• fagocitele – cu rol în sinteza de complement, lizozim şi lactoferină;

• limfocite T şi B subpopulaţii distincte localizate în stroma glandei mamare, subpopulaţii derivate din GALT ţesut limfoid asociat intestinului;

• limfocitul B din plăcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migrează în glanda mamară realizând un sistem enteromamar şi determinând sinteza de IgA, IgG, IgM;

• Factorii celulari antiinfecţioşi din LM au şi alte roluri, cum ar fi:

• vehicularea şi eliberarea de IgA cu acţiune sinergică cu IgAs;

• asigurarea protecţiei pentru enterocolita ulceronecrotică.

11. Factori cu rol de modulatori ai creşterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic:

• factor epidermic de creştere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaţie pentru tractul gastrointestinal şi epiteliul pulmonar;

• factor de creştere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);

• factor de stimulare ai limfocitelor B care stimulează proliferarea limfocitului B şi sinteza de imunglobuline;

• taurina, cu rol în proliferarea celulelor retinei şi dezvoltarea bulbului olfactiv;

• factorul bifidus, modulator al creşterii lactobacilului bifidus.

12. Alte substanţe cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 şi F2.

Tehnica alimentaţiei naturale• pentru stimularea secreţiei lactate se recomandă -

alimentaţia la cerere;• primul supt la câteva ore după naştere - chiar 30 minute;• 0 - 1 lună, “la cerere”, chiar şi în timpul nopţii la

interval de aprox. 3 ore > 7 mese;• la 1 lună-2 sau 3 luni se renunţă la suptul de noapte

“pauza de noapte” între orele 22 – 6; • până la 4 - 5 luni se recomandă 6 mese/zi;• după 5 luni se recomandă 5 mese/zi;• alimentatia artificială Nu “la cerere”;• sistemul “rooming in” în spital;• durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu

mai mult de 20 minute;• alimentaţie la ambii sâni care se vor golii pentru a

stimula lactaţia;• proba suptului - factor de stress. Vârsta (luni) Număr de mese/24 ore

Nou născut, 0 – 1 lună 7 2 luni - până la 5 luni6 peste 5 luni5

Contraindicaţiile alimentaţiei naturale• icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugării - pregnan 3 alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirectă cu recomandare de a continua alăptarea + inductor enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os;

• fenilcetonuria;• galactozemia;• intoleranţa primară la lactoză;• tuberculoza maternă;• DZ dezechilibrat;• boli renale/hepatice cronice;• cardiopatii decompensate;• tireotoxicoză - medicaţia antitiroidiană se secretă prin lapte;

• hepatita acută virală Ag HBs;• HIV pozitiv.

Dificultăţi în alăptare

• angorjarea sânilor - se recomandă golirea

sânului prin supt urmat de evacuare

mecanică, cu pompa;

• ragade – fisuri la nivelul areolei mamare

care necesită îngrijire locală şi

protejarea areolei;

• mastită, situaţie în care se recomandă

întreruperea alimentaţiei naturale.

Incidenţele alimentaţiei naturale• Hipogalactia maternă – sugarul este agitat, neliniştit, nu

creşte în greutate.• Colicile abdominale - ţipă şi îşi flectează coapsele pe

abdomen. Colicile sunt consecinţa aerofagiei. Apar în primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul de Lv de către mamă - intoleranţa la proteinele Lv şi pasajul fracţiunilor proteice de la mamă la sugar.

• Supraalimentaţia;• Regurgitaţiile;• Vărsăturile;• Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-

schizis, suferinţă neurologică severă - alimentaţie prin “gavaj” şi sondă nazogastrică.

Recomandări de suplimentare la LM• Vitamina D3, 400 - 1000 UI/zi;• Vitamina K1 – fitomenadiona, 1 mg i.m.;• ESPGAN recomandă 5 mg fier elemental/zi între 3 - 12 luni;• Fluor, 0,25 mg/zi.

Strategia alăptăriiScopul strategiei:• promovarea alăptării exclusive în primele 6 luni de viaţă şi

continuarea alăptării până la vârsta de 1 an pentru realizarea unui înalt standard de sănătate.

Direcţii strategice:1. Cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării:• Cod internaţional al substitutelor de lapte matern; • Sancţionarea publicităţii pentru preparate de lapte;• Susţinerea financiară a promovării alăptării prin mass media; • Contract cadru cu MF şi acordarea de puncte suplimentare pentru

acţiuni de promovare;• Sprijin acordat pentru nutriţia mamei;• Sistem naţional de raportare a statusului nutriţional al sugarilor

la vârsta de 3 - 6 - 9 luni şi 1 an cu referire specială la durata alimentaţiei naturale.

2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie;

3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare;

4. Instruirea personalului implicat în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic.

CURS 5NUTRIŢIA ŞI ALIMENTAŢIA SUGARULUI

SĂNĂTOSSL Dr. Corina Cazan

• Necesarul caloric la nou născut şi sugar• Necesarul zilnic pentru proteine• Necesarul zilnic pentru lipide• Necesarul zilnic pentru glucide• Necesarul de săruri minerale şi oligoelemente• Necesarul de vitamine• Raţia alimentară• Principiile diversificării alimentaţiei

Compoziţia dietei: raportul proteine/glucide/lipide;Raţia zilnică: necesarul energetic-caloric, necesarul

hidric, necesarul principiilor nutritive – proteine, lipide, glucide, oligoelemente, vitamine.

Necesarul caloric exprimat în Kcal – Kj1 Kcal = cantitatea de caldură necesară pentru a creşte

temperatura unui litru de apă de la 14,5 la 15,5°C1g Proteine = 4 Kcal1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT)1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- şi dizaharide şi 3,7 Kcal

polizaharide.

Necesarul caloric pentru sugar şi copil:• Metabolismul bazal = consumul energetic în repaus sau

somn: • 55-75 kcal/Kc/zi la sugar în perioada cu ritm rapid de creştere;

• 25-30 Kcal/Kc/zi după vârsta de sugar.• Activitate fizică = 15-25 Kcal/Kc/zi;• Integritatea ţesuturilor;• Homeostazia termică;• Creştere şi dezvoltare = 15-20 Kcal/Kc/zi pentru 0 – 8

luni, apoi 5 Kcal/Kc/zi la vârsta de 12 luni.

Necesarul caloric la nou-născut şi sugar

• 0 - 7 zile de viaţă = 70 – 80 Kcal /Kc/zi, apoi 100 – 120 Kcal/Kc/zi, corespunzător la 300 KJ/Kc, respectiv, 400 – 500 KJ /Kc/zi.

• Volumul de lapte de mamă pentru acoperirea necesarului caloric este de 140 – 180 ml/Kc/zi.

• de la 1 lună – 12 luni = 100 – 120 Kcal/Kc. • Nou-născut în prima lună de viaţă = 80 Kcal/Kc.Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 – 130 Kcal).

Proporţia în principii nutritive a raţiei alimentare:• LM → 8 – 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide;• Lv/Lp şi peste 1 an → 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 – 60%

glucide.

Necesarul hidric zilnic

• Conţinutul în apă este de 70 % din greutate în Kg la copil şi 60% la adult;

• Necesarul de apă la vârsta 0 – 12 luni este estimat la 120 – 160 ml/Kc/zi.

• Volumul de lapte de mamă pentru acoperirea necesarului de apă este de 120 – 200 ml/Kc/zi.

Necesarul zilnic pentru proteine

20 aa naturali dintre care 8 aa esenţiali pentru adult – lizina, treonina, leucina, izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina;

La sugar + 3 aa esenţiali – histidina, tirozina, cisteina.

Raţia dietetică recomandată (RDR) = cantităţile de elemente nutriţionale esenţiale care sunt considerate adecvate pentru a acoperii nevoile nutriţionale ale sugarului şi copilului sănătos.

Raţia dietetică recomandată zilnic pentru proteine este:• 2,2 g/Kc la 0 – 6 luni;• 2 g/Kc la 6 – 12 luni;• 1 – 2 g/Kc peste vârsta de 1 an; • Proteinele din LM au o structură superioară şi o

digestibilitate > 95%.

• Proteinele = 15% din raţia calorică în alimentaţia artificială;

• Aportul proteic > 3 g/Kc are dezavantaje: hiperamoniemie cu tulburări neurologice, exces uree cu creşterea sarcinii osmotice renale când capacitatea de concentrare este redusă, dezechilibrul acidobazic cu acidoză metabolică tardivă.

Necesarul zilnic pentru lipide

• Lipidele reprezintă sursa cea mai importantă de energie;

• Necesarul de ac. linoleic se corelează cu vitamina E:1 g acizi graşi nesaturaţi necesită 0,6 mg vitamina E;

• Reprezintă 30 - 45% din raţia calorică zilnică – optim 20% din care ½ acizi graşi saturaţi şi ½ acizi graşi nesaturaţi;

• Necesarul de lipide este de 0,5 – 3,6 g/Kc/zi pentru primele 7 zile de viaţă urmat de 4,5 – 6,8 g/Kc/zi cu un aport recomandat pentru acid linoleic şi acid linolenic.

Necesarul zilnic de glucide

1. Zaharuri şi 2. non zaharuri – polizaharide:1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza;1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza), lactoza (glucoza + galactoza) şi maltoza (2 molecule de glucoză) care sunt hidrolizate de dizaharidazele (din marginea în perie a mucoasei intestinale): invertaza, lactaza, maltaza în monozaharide;

2a. Nedisponibile – fibre alimentare – pectine, celuloză + lignină;

2b. Disponibile – zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul este amestec de amilopectină + amiloză ca şi polimeri de glucoză.

• Absorbţia monozaharidelor este rapidă, glucoza accelerează absorbţia sodiului (sodiu cuplat cu glucoză) şi a apei;

• Rehidratarea orală – respectă acest principiu – se recomandă soluţia care conţine glucoză şi electroliţi – GESOL sau SRO, soluţie rehidratare orală.

Necesarul de hidraţi de carbon este de

• 5 – 20 g/Kc pentru primele 7 zile de viaţă urmat de

• 7,5 – 15 g/Kc/zi asigurat de 120 – 200 ml/Kc/zi lapte de mamă sau formulă de lapte standard;

• hidraţii de carbon reprezintă 50 – 60% din raţia calorică zilnică.

Necesarul de săruri minerale şi oligoelemente1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi.

Imaturitatea renală la prematuri, nou născut, filtrat glomerular redus, incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu → incapacitate de a elimina excesul de sodiu în condiţiile unui aport hidric limitat.

2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi în primul an de viaţă.

• utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea este de 20% pentru calciu (fosfaţi, compuşi insolubili);

• excreţia de Ca este minimă – modificarea absorbţiei sub influenţa Vit. D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol) reglează nivelul seric care este sub controlul PTH şi calcitoninei;

• excepţie - prematuri, suplimentarea calciului în dietă la sugarul alimentat natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brânză de vaci) nu este necesară;

• Raportul Ca/P optim = < 2 şi > 1,2.3. Magneziu – cation intracelular cu rol în metabolismul

energetic, excitabilitate şi contractilitate musculară.

• Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml.

4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbţie de 10 -15% → 7–10 mg/zi;

Suplimentarea cu fier este justificată la prematuri la vârsta de 2 luni, iar la eutrofic de la 3 luni.

• ESPGAN recomandă 5 mg Fe/zi, între 3 – 12 luni;• LM conţine 0,3 – 0,5 mg/l, dar cu o bună biodisponibilitate;

• Lactoferina, cu grad scăzut de saturaţie, fixează competitiv cu microorganismele fierul → inhibă creşterea E. Coli → rol bacteriostatic;

• Se recomandă suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului alimentat natural.

5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml;• Deficitul Zn – acrodermatita enteropatica;6. Cuprul: controlează procesele oxidative şi mielinizarea prin sinteză de fosfolipide. Ceruloplasmina este proteina care fixeaza Cu.

• Sdr. Menkes – malabsorbţia izolata Cu + tulb. neurodegenerative

• Boala Wilson – tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de cupru în ficat şi creier - degenerescenţa hepatolenticulară.

7. Fluorul: necesarul zilnic = 0,25 mg la vârsta 0–2 ani, apoi 1mg - previne caria dentară/excesul fluoroză – pătarea smalţului

8. Iod: necesarul zilnic = 150 – 200 micrograme, sarea iodată conţine 10 mg/Kg.

Necesarul de vitamineVitamina E: alfa tocoferolul, rol antioxidant, protejează

membranele lipidice; • necesarul = 300 UI/zi;• 1 g acid linoleic necesită suplimentare cu 0,4–0,6 mg

vit. E;• adaosul de fier în absenţa vit. E favorizează anemia

hemolitică, nu se adm. fier sub vârsta de 2 luni;• tratamentul epidermolizei buloase, fibroplazia

retrolentală, displazie bronhopulmonară.Vitamina D3: metabolitul activ al vitaminei D – 1,25 dihidroxicolecalciferol administrat pe cale orală la

necesarul zilnic de 400 – 1000 UI în funcţie de sezon, gradul expunerii solare, zona geografică.

Profilaxia rahitismului se iniţiază din prima săptămână de viaţă, zilnic până la 18 luni, apoi în sezonul rece până la vârsta şcolară, cu reluarea administrării la pubertate în al 2-lea puseu de creştere.

Raţia alimentarăProgramul de masă:• în perioada de nou născut, 0 – 1 lună = 7 mese, eventual cu pauză nocturnă;

• 1 – 4 luni = 6 mese/zi; • Peste 4 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore;Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore:• Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml;• Nou născut < 10 zile: *70 (80) x (n – 1); *70: G < 3200 g *80: G > 3200 g.

• Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml – 200 ml/Kc/zi:

• 0 – 3 luni (trim. I) 50 -180 ml/Kc;• 4 – 6 luni (trim. II) 130 - 50 ml/Kc;• 7 – 9 luni (trim. III) 110 - 130 ml/Kc;• 10 – 12 luni (trim. IV) 100 – 120 ml/Kc. • Lapte adaptat – 150 ml/Kc/zi;• Lapte praf integral - 100 ml/Kc/zi, cu max. 700 – 800 ml la sugar < 6 luni şi 500 – 600 ml/zi > 6 luni.

Reprezentarea principiilor nutritive în raţia calorică:• 8 – 15% proteine; 30 – 45% lipide; 50 – 60% glucide;

Raţia alimentară acoperă necesarul caloric zilnic de:• Trim. I, 100 – 120 Kcal/Kc;• Trim. II, 100 – 110 Kcal/Kc;• Trim. III şi Trim. IV, 100 Kcal/Kc.Recomandări pentru alimentaţie la categorii de

vârstă:* Alimentaţie naturală, LM până la 4 – 6 luni → 1

an;* Alimentaţie mixtă – LM şi completare formulă

adaptată/Lp/Lv;* Alimentaţie artificială – formulă adaptată/Lp/Lv;Lp 8% 5% zaharat la 0 – 1 lună;Lp 10% 5% z la 1 – 4 luni;Lp 12,5% 5% z > 4 luni;Lv ½ 5% z la 0 – 1 lună;Lv 2/3 5% z la 2 – 3 luni;Lv ¾ 5% z la 3 – 4 luni;Lv integral (Lvi) 5% z > 4 luni.* Diversificare la vârsta de 31/2 – 4 luni şi 6 luni

pentru alimentaţia naturală.

Exemplificare

NN, G = 2800 g, vârsta = 7 zile– ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml– Alimentaţie → 7 x 60 ml LM sau 7 x 60 ml

Lp 8% 5%z sau Lv ½ 5%zNN, G = 3600 g, vârsta = 10 zile

– ml/zi = 80 x (10 – 1) = 720 ml– Alimentaţie → 7 x 100 ml LM sau 7 x 100

ml Lp 8% 5%z sau Lv ½ 5%zSugar, 3 luni, G = 5400 g

– ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml– Alimentaţie → 6 x 140 ml LM sau Lp 10% 5%z

sau Lv ¾ 5%zSugar, 4 luni, G = 6000 g

– ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml– Alimentaţie → 6 (5) x 150 (180) ml Lp

12,5% 5%z sau Lvi 5%z

Principiile diversificării alimentaţieiIntroducerea alimentelor solide, nelactate în alimentaţia

sugarului.Momentul diversificării:• 4 luni pentru sugarul alimentat artificial; • 6 luni pentru sugarul alimentat natural.Principiile: selectivitatea – alegerea preparatului

corespunzător vârstei, un singur preparat nou, progresivitatea – introducerea treptată a noului preparat, în cantităţi mici care se cresc progresiv – tatonare.

• Sucul de fructe - morcov, mere, portocală, lămâie, piersică, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 săptămâni progresiv - 30 ml până la 4 luni, apoi 50 – 60 ml;

• (1) Primul aliment – supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, înlocuieşte masa de prânz, progresiv;

• SZ strecurată + zeamil 3% (fără gluten) + ulei vegetal 2 – 3%;

• (1 – 2 săpt.) SZ + legume pasate, omogenizate şi resuspendate în supă;

• Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt;• (2) Fructele – piure mere, piersici la 41/2, apoi banane

la 5 – 6 luni;• Măr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 ½ - 5 luni.

• Făinosul se introduce după vârsta de 41/2 – 5 luni, făinos fără gluten, se preferă orez şi porumb;

• Carne – pasăre, peşte slab, vită – supă de carne la 5 - 51/2 luni

• SZ şi PL + carne mixată, CM;• Gălbenuşul de ou – progresiv ¼ până la unul de 2 – 3x/săpt. la 6 luni;

• SZ + PL + CM + gălbenuş ou + ulei vegetal, margarină, unt;

• Brânza de vaci şi orez pasat, OP + BV de la 6 luni;• Iaurt la 7 luni;• Ficat de pui paserat la 7 luni;• Pâine (cu gluten) de la 8 – 12 luni;• După 8 luni: mămăligă , brânză, şuncă, papanaşi fierţi, borş, perişoare, sosuri albe, crème caramel, prăjitură de casă;

• Formula de lapte – 2 mese, 500 ml/zi.

Exemple de diversificareSugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g • 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore• 5 x 200 ml

– 2 x Lp12,5% 5% z (formula), – 1 x MR + B, – 1 x SZ + PL + CM + gălbenuş ou şi – 1 x OP + BV

Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g• 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore;• 5 x 180 ml sau 6 x 150 ml –

– 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, – 1 x MR + B, – 1 x Supă carne şi zarzavat + PL

Preparate dietetice• Supă de morcov, SM 30% 5%z până la 3 luni, apoi SM 50%

5%z după vârsta de 3 luni; • Decoct orez, DO 3% 5%z până la 3 luni, apoi DO (MO) 5%

5%z.

CURS 6ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ

FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGARSL Dr. Corina Cazan

• Alimentaţia artificială, recomandări• Formule standard, compoziţie• Formule adaptate, caracteristici• Diversificarea la sugar

Alimentaţia artificială = administrarea în primele 3-

4 luni de viaţă a unui preparat de lapte, altul decât cel uman, când alimentaţia naturală nu este posibilă.

• “formula” = amestec de lapte de vacă, apă, hidrocarbonat - zaharoză, dextrin maltoză, lactoză pentru formula adaptată.

• Codul Internaţional al substituenţilor de lapte uman OMS = “preparate pentru sugari” produse prelucrate industrial, corelat cu normativul pentru standardizarea formulelor de lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice în principii nutritivi şi pentru a preveni carenţele sau excesele nutriţionale.

Recomandări: • Substituent al Lm la sugarii la care alimentaţia

naturală este contraindicată.• Supliment/substituent pentru alimentaţia naturală, când

aportul este insuficient, creşterea în greutate inadecvată vârstei.

Formule standard

Organizaţiile Internaţionale de Nutriţie: FAO/OMS/AAP/ESPGAN adoptă Act Infant Formula şi recomandă compoziţia formulelor pentru sugari cu greutate 2500 - 4000 g care să respecte următoarele caracteristici:

• Valoare calorică 670 Kcal/l;• Osmolaritate < 400 mOsm/l;• Modalitate sigură de reconstituire;• Compoziţia principiilor nutritivi adaptată nevoilor fiziologice.

Compoziţie Proteine• 1,8 – 2,8 g/100 Kcal sau 1,2 – 1,9 g/100 ml, respectiv 15 g/l

• LM conţine 10 – 12 g/l în colostru, apoi 9 – 12 g/l. Laptele de vacă este bogat în fenilalanină, tirozină şi are un conţinut redus în taurină şi cisteină. Formula necesită supliment de taurină şi cisteină. La sugar, prin deficit enzimatic nu este posibilă convertirea cisteinei şi metioninei în taurină care este elementul esenţial pentru modularea creşterii, este un neurotransmitator şi stabilizator de membrană. – proteinele reprezintă 8 – 12% din aportul caloric total;

– ca sursa de proteine se recomandă amestec proteic sau suplimentare cu hidrolizate proteice şi aminoacizi;

– raportul albumină/cazeină prin corecţie este comparabil cu LM.

Lipide şi acizi graşi esenţiali, se recomandă:

– 4 – 5 g/100 Kcal, 2,7 – 4,1 g/100 ml;– aport caloric de 35 – 55% din raţia calorică;– scăderea cantităţii de acid stearic şi creşterea cantităţii de acid palmitic în formula standard conferă acestuia un coeficient de absorbţie de 85%;

– adaos de ulei vegetal cu aport de acizi graşi esenţiali;

– aport de acid linoleic 300 mg/100 Kcal cu un aport caloric de 3– 6%;

– excesul în acid linoleic creşte necesarul de vitamina E.

Sărurile minerale din compoziţia formulei sunt reduse cantitativ faţă de LV:

• Sodiu = 6 mEq pentru formula cu 670 Kcal/l;• Suma ionilor Na+, K+, Cl- se recomandă a fi sub 50 mEq/l;

• Calciu = 60 mg/100 Kcal;• Fosfor = 30 mg/100 Kcal;• Raport Ca/P = 1,3 – 2;• Supliment fier, 1 mg/100 Kcal sau 0,7 mg/100 ml.• Zinc = 0,5 mg/100 Kcal.Fierul din LM este absorbit în proporţie de 100% prin biodisponibilitatea foarte bună, în timp ce fierul din formulă se absoarbe dificil. Cele mai multe formule conţin fier suplimentat la 12 mg/l cu inconvenientul semnalării unor reacţii secundare, cum ar fi – disconfort abdominal, constipaţie, diaree, iritabilitate. Din acest motiv sunt concepute formule cu conţinut redus în fier, 2 mg/l, dar care nu realizează un nivel al hemoglobinei eficient şi optim.

Vitaminele recomandate în compoziţia formulei:

• Vitamina A, 250 – 750 UI/100 Kcal;

• Vitamina D, 40 – 100 UI/100 Kcal;

• Vitamina K, 4 micrograme, suplimentare necesară pentru prevenţia bolii hemoragice la nou născut;

• Vitamina E, 3 UI în acord cu acizii graşi polinesaturaţi;

• Vitamina C, 8 mg;

• acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12, PP, ac.

pantotenic şi biotină.

Formule adaptateFormule adaptate se recomandă când alimentaţia naturală nu este posibilă. Formula adaptată rezultă din laptele de vacă demineralizat, cu adaos de uleiuri vegetale, trigliceride cu lanţ mediu, acizi graşi nesaturaţi, lactoză şi vitamine prin tehnici moderne de preparare industrială.

Preparatele adaptate - caracteristici• reducerea cantităţii de proteine, 14 - 17 g/l;• scăderea importantă a proporţiei de cazeină, rap.

albumină/cazeină = 60/40;• adaos de aminoacizi – taurină;• conţinut bogat în acizi graşi esenţiali prin adaos de ulei

vegetal; rap. AG esenţiali/AG neesenţiali = 1; • ac. linoleic, 3 - 6% din aportul caloric;• derivaţi de AG polinesaturaţi - ac. arahidonic/docosahexaenoic;• îmbogăţire cantitativă cu lactoză, 67-79 g/l cu aport crescut

de galactoză cu rol în glicuronoconjugare şi sinteză de galactocerebrozide;

• lactoza - flora bacteriană acidofilă, lactobacil bifidus, inhibarea creşterii E. Coli;

• reducerea globală a sărurilor minerale, 3,4-4g/l = osmolaritate < 400 mOsm/l.

Academia Americană de Pediatrie recomandă pentru toate formulele suplimentarea cu:

• Fier = 6,7 mg/100 Kcal sau 10 -12 mg/l;

• adaos minerale, oligoelemente şi electroliţi:

•rap. Ca/P = 1,3 – 2; Mg; Na < 12mEq/l; K; Cl = suma < 50mEq/l;

•Zn, Cu, Iod.

• supliment în vitamine - A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C, PP.

Formula adaptată, raportat la momentul când se recomandă a fi introdusă în alimentaţie, se clasifică în:

• Formula de start - se recomandă de la nou născut până la vârsta de 4 – 5 luni:

• Formule pentru prematuri şi dismaturi: •Humana O-VLB, Humana O, Humana O-HA;

• Formule pentru nou născut normoponderal şi sugar până la vârsta de 4 luni:

•Humana PRE, Humana 1, Morinaga, Nutrilon, Preaptamil, Milupa, Beba, Novalac 1 se recomandă sugarilor până la vârsta de 5 luni, Vitalact 1 formula adaptată cu conţinut de lactoferină, se recomandă la sugar cu vârsta 0 – 6 luni.

• Formula de continuare care se recomandă la sugar după vârsta de 4 – 5 luni:

•Humana 2, Bebelac 2, Guigoz 2, Novalac 2 se recomandă sugarilor după vârsta de 5 luni, Vitalact 2 formula recomandată la sugar cu vârsta de 4 – 12 luni, Humana 3 se recomandă la sugar după vârsta de 8 luni;

•Formule Humana – Humana 2 şi Humana 3 suplimentate cu prebiotice; substanţe non-digestibile, prebioticele sunt oligozaharide care creează condiţii pentru dezvoltarea florei intestinale similară cu a sugarilor alimentaţi natural, stimulează creşterea bifidobacteriilor.

Formule complete, preparate care se recomandă în alimentaţia mixtă şi artificială la sugarii cu vârsta de 0 - 12 luni:

• SIMILAC – formula cu supliment în fier;• NAN 1, 2;

Formule speciale – delactozate şi formule terapeutice:Formula fără lactoză:• Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN şi Humana HN

Prebiotik;• Milupa HN, ALL 110, NAN fără lactoză se recomandă în:• intoleranţa secundară la lactoză;• deficienţa primară în lactază;• galactozemia;• alergia la proteinele laptelui de vacă;• boala diareică acută şi cronică.Formula hipoalergică, H.A. în care proteinele au suferit o

hidroliză importantă şi se recomandă în cazul alergiei la proteinele alimentare:

• Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Nidal H.A.1 (de start), Nidal H.A.2 (de continuare), NAN HA, Novalac HA 1, 2, Humana O-HA, Humana O-VLB, Humana HA1 îmbogăţită cu fier, Humana HA2 cu supliment de fier.

Formula cu hidrolizate proteice - se recomandă în:

• alergia la proteinele din laptele de vacă; • se preferă formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la proteinele din laptele de vacă la care este posibilă şi alergia la proteinele din soia;

• intoleranţa la dizaharide – intoleranţa la lactoză, deficienţa de sucrază – intoleranţa la sucroză;

• hidrolizatele proteice sunt preparate în care proteinele sunt supuse hidrolizei enzimatice şi au în componenţă peptide cu GM < 3000 daltoni;

• hidrolizate de cazeină – Nutramigen şi Pregestimil;

• hidrolizate de proteine din lactoser – Alfare, Humana O-HA;

• hidrolizate de proteine din lactoser şi cazeină – Humana O-VLB;

• preparate cu proteine din soia – Alsoy, Humana SL.

Formule terapeutice1. Malabsorbţia lipidelor – fibroza chistică de pancreas, sindromul intestinului scurt, deficienţă de acizi biliari sau colestază, când se recomandă Portagen.

2. Sindrom de malabsorbţie şi colestază – Pregestimil, Alfare, Humana HN cu MCT – formulă cu conţinut înalt de trigliceride şi acizi graşi cu lanţ mediu (MCT).

3. Intoleranţa la dizaharide şi proteine – proteinele din laptele de vacă, proteina din soia: – Pregestimil - Nutramigen - Alfare; – preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana O-VLB, Novalac HA

4. Insuficienţa cardiacă congestivă – formule, preparate cu aport redus de sare:– Lonalac cu Na = 1 mEq/L şi SMA

5. Insuficienţa renală cronică – PM 60/40, SMA

6. Fenilcetonurie - Lofenalac - Milupa PKU 1 şi PKU 2

7. Galactozemie – formula cu proteine din soia, Nutramigen şi preparate fără lactoză.

Formule adaptate• Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou născuţilor şi sugarilor până la vârsta de 4 - 6 luni şi chiar până la vârsta de 1 an;

• Laptele de vacă prin compoziţie are dezavantaje majore, nu se recomandă în alimentaţia sugarului până la vârsta de 1 an;

• Formulele de lapte adaptat se recomandă în alimentaţia mixtă şi artificială de la naştere când alimentaţia naturală nu este posibilă.

Dezavantajele prin compoziţie pentru formulă:• cantitatea de proteine este superioară proteinelor din compoziţia laptelui uman şi, în consecinţă, utilizarea este scăzută;

• are în compoziţie fracţiunea beta – lactoglobulina ca factor alergizant;

• biodisponibilitatea fierului este inferioară celui din laptele de mamă;

• fierul liber favorizează creşterea E. Coli;• excesul de fier şi exces de acid linoleic, în absenţa vitaminei E, predispune la anemie hemolitică;

• compoziţie standard, constantă fără modificări în timpul suptului.

Diversificarea la sugarDefiniţia diversificării alimentaţiei - introducerea alimentelor solide, nelactate în alimentaţia sugarului.

Momentul diversificării:• 4 luni pentru sugarul alimentat artificial şi • 6 luni pentru sugarul alimentat natural.Principiile diversificării sunt:• selectivitatea – alegerea preparatului corespunzător vârstei, un singur preparat nou;

• progresivitatea – introducerea treptată a noului preparat, în cantităţi mici care se cresc progresiv – prin tatonare.

Etape pentru diversificarea clasică

• Sucul de fructe - nu este considerat aliment de diversificare. Sucul de morcov, mere, portocală, lamâie, piersică, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 săptămâni progresiv - 30 ml până la 4 luni, apoi 50 – 60 ml;

• Sugarul alimentat natural nu necesită suplimentarea aportului hidric cu ceai. Se consideră că laptele de mamă asigură necesarul hidric optim pentru nou născut şi sugar;

• (1) Primul aliment – supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, înlocuieşte masa de prânz, progresiv;

• SZ strecurată + zeamil 3% (fără gluten) + ulei vegetal 2 – 3%, apoi după 1-2 săptămâni se introduce SZ + legume pasate, omogenizate şi resuspendate în supă;

• Piure de legume (PL) cu ulei vegetal sau unt;• (2) Fructele – măr ras (MR), piersici se recomandă a fi

introduse la vârsta de 41/2 luni, apoi banane la 6 luni;

• Fructele se introduc de la vârsta de 4 luni pentru sugarul alimentat artificial, respectiv la 6 luni în cazul alimentaţiei naturale, ca adaos la cereale cu lapte, cereale fără gluten – făina de orez, porumb;

• Făinosul se introduce după vârsta de 4 respectiv 6 luni sub forma făinosului fără gluten (glutenul este prezent în grâu, orz, ovăz, secară), se preferă orez şi porumb;

• Carne – pasăre, peste slab, vită – supă de carne la vârsta de 5 - 51/2 luni;

• SZ şi PL + carne mixată (CM);• Gălbenuşul de ou – se introduce progresiv ¼ până la unul întreg de 2 – 3x/săptămână de la vârsta de 6 luni;

• SZ + PL + CM + gălbenuş ou + ulei vegetal, margarină, unt;

• Brânză de vaci şi orez pasat, OP + BV, de la vârsta de 6 luni;

• Iaurt la vârsta de 7 luni;• Ficat de pui pasat de la vârsta de 7 luni;• Pâine (cu gluten) după vârsta de 8 luni, chiar după vârsta de 12 luni;

• După vârsta de 8 luni: mămăligă, brânză, şuncă, papanaşi fierţi, borş, perişoare, sosuri albe, creme caramel, prăjitură de casă.

• Formula adaptată sau standard de lapte se reduce progresiv ca număr de mese pe măsura introducerii meselor cu alimentul diversificat, iar după vârsta de 10 – 12 luni cantitatea de lapte este de 500 ml/zi.

Exemple de meniuri diversificate

Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 oreFormula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300

• Nn < 10 zile: *70 (80) x (n – 1); *70 G < 3200 g;*80 G >3200 g

• Cantitatea de lichide/zi la sugar nu va depăşi 1000 ml/zi;

1. Sugar în vârstă de 7 luni, alimentat diversificat, G actuală = 7000 g

• cantitatea de lichide/24 ore: 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore

• se recomandă la vârsta de 7 luni, 5 mese pe zi şi cantitatea de 200 ml/masă cu o repartiţie a meselor/24 ore şi a alimentelor de diversificare:

• 2 x Lp 12,5% 5%z sau formulă, la orele 6 şi 22;• 1 x MR + cereale fără gluten, la ora 10;• 1 x SZ + PL + CM + gălbenuş ou, la ora 14;• 1 x OP + BV, la ora 18.

Exemple de meniuri diversificate

2. Sugar în vârsta de 5 luni, alimentat diversificat cu Ga = 6000 g

cantitatea de lichide/24 ore calculată după formula Apert este:

• 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore, repartizat pentru 5 mese à 180 ml/masă sau

• 6 mese à 150 ml/masă cu o repartiţie a meselor/24 ore şi a alimentelor de diversificare:

• 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, la orele 6 – 18 – 22;• 1x MR + cereale fără gluten, la ora 10;• 1 x Supă carne şi zarzavat + PL, la ora 14.

Preparate dietetice care se recomandă în alimentaţia sugarului

Supa de morcov (SM)• SM 30% 5%z se recomandă până la 3 luni, apoi• SM 50% 5%z după vârsta de 3 luni. Decoct orez (DO) şi mucilagiu de orez (MO)• DO 3% 5%z până la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z după vârsta de 3 luni.

Diversificarea alimentaţiei se recomandă la vârsta de 4 – 6 luni la momentul când:

• sugarul este pregătit pentru a accepta alimente solide alături de cele lichide;

• este posibilă poziţia în şezut;• primesc alimentaţia cu linguriţa;• au propriul gust şi rafinament pentru diversitatea de alimente;

• au propriul sistem de apărare care îi pot proteja pentru eventuale reacţii alergice la alimente.

Recomandări actuale pentru diversificarea alimentaţiei la sugar

• corecţii la diversificarea clasică;• se iniţiază la vârsta de 6 luni şi are un ritm lent, progresiv 1 – 2 linguriţe din preparat;

• se procedează cu multă răbdare pentru a asigura timpul necesar sugarului;

• se introduce un singur aliment nou;• următorul aliment la interval de cel puţin 4 - 5 zile;

• se iniţiază diversificarea cu cereale, de preferat orezul care nu are gluten şi nu determină reacţii alergice;

• orezul se mixează în lapte – formulă sau lapte de mamă pentru a asigura aportul echilibrat în principii nutritivi – glucide, proteine şi lipide şi pentru a asigura aportul de fier;

• după cereale se recomandă vegetalele – cartofi, morcovi, banane;

• nu se recomandă adaos de sare sau zahăr;

• carne, ou, brânzeturi şi iaurt se recomandă la 10 – 12 luni;

• albuşul de ou nu se recomandă până la vârsta de 1 an;

• mierea nu se recomandă până la 12 luni, pentru riscul de a transmite spori de botulism;

• formulă, sucuri şi apă se administrează cu cana după vârsta de 10–12 luni;

• sugarul este alimentat numai de către adult.

Alimente recomandate pentru start• cereale fără gluten şi cu adaos de fier – Formula fortifiată cu fier şi cereale la vârsta de 4 – 6 luni urmată de:

• fructe, vegetale, carne;• alimentele noi se introduc progresiv la interval de 3 – 4 zile pentru a observa eventuale reacţii alergice;

• preparatele cu supliment de fier se recomandă până la vârsta de 2 ani;

• diversificarea – introducerea alimentelor solide se recomandă la vârsta de 4 – 6 luni cu specificaţia că pentru sugarul alimentat exclusiv la sân până la vârsta de 6 luni, conform cu recomandările, diversificarea se iniţiază la 6 luni.

Etapele diversificării la sugar

• la vârsta de 4 – 6 luni se introduce formula suplimentată cu fier şi cereale – fără gluten;

• la vârsta de 6 – 8 luni se introduc fructe – vegetale şi cereale fără gluten;

• între 7 luni şi 12 luni se introduc: carne – lactate – brânzeturi şi iaurt – paste făinoase – continuă cu legume şi vegetale.

Bibliografie1. Allen Walker, MD; John B. Watkins, MD; and Christopher Duggan, MD,

MPH, Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications, 3rd ed Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:604.

2. American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the use of human milk, Work Group on Breastfeeding, Pediatrics 1997;100(6):1035-1039.

3. Brown K “WHO/Unicef review on complementary feeding and suggestions for future research: WHO/Unicef Guidelines on complementary feeding”. Pediatrics 106(5), 1290-1291, 2000

4. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, Nutriţie şi Alimentaţie, ediţia a 2-a, Editura Medicală AMALTEA, 2002, p. 23–44

5. Committee on Nutrition Hypoallergenic Infant Formulas Pediatrics, August 1, 2000;106(2):346-349

6. Dietary Guidelines for Children and Adolescents. NHMRC 2003 7. Dudek, S. Nutrition Essentials for Nursing Practice. Philadelphia:

Lippincott.2000:280-318. R. T. Hall and R. E. CarrollInfant Feeding Pediatric Rev.,June 1, 2000;191-200.

8. Hall RT, Caroll RE. Infant feeding. Pediatric Rev. 2000;21(6):191-200. 9. Lubos Sobotka, Basic in Clinical Nutrition, Edited for ESPEN Courses

2000, 79 – 140, 253–27310. M. Maiorescu, Tendinţe moderne în pediatrie, Nutriţia şi Alimentaţia

sugarului sănătos, Editura Medicală Bucureşti, 2000, p. 51-124.11. Nanulescu M, Realimentarea precoce la sugar, Revista Română de

Pediatrie, Societatea Română de Pediatrie, Editura Medicală AMALTEA, nr. 3/2000

12. Neamţu M, Curs de Pediatrie pentru studenţi, Alimentaţia Naturală şi Nutriţia Pediatrică, Editura Universităţii Lucian Blaga Sibiu, ediţia 2000, p. 1-50.

13. E RIVA, A FIOCCHI, L FIORI, and M GIOVANNINI Prevention and treatment of cow's milk allergy Arch. Dis. Child., January 1, 2001; 84(1): 89f - 89

14. S. H. Sicherer, A. Munoz-Furlong, R. Murphy, R. A. Wood, and H. A. Sampson Symposium: Pediatric Food Allergy, Pediatrics, June 1, 2003; 111(6): 1591-1594.

CURS 7BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

SL Dr. Corina Cazan• Boala diareică acută

- Criterii de definire a diareei- Clasificarea etiologică a diareei- Patogenia bolii diareice acute- Gastroenterita cu E. Coli- Enterocolita cu Shigella- Enterocolita cu Salmonella- Enterocolita cu Campylobacter jejuni- Enterocolita cu Yersinia enterocolitica- Gastroenterita virală- Diareea asociată cu infecţii extradigestive- Diareea prin greşeli alimentare

• Sindromul acut de deshidratare (SDA)- Consecinţe fiziopatologice- Deshidratarea hipertonă- Deshidratarea hipotonă- SDA 10%, tabloul clinic- SDA 10%, tratament

Boala diareică acută

Problemă de sănătate publică prin morbiditatea şi mortalitatea la vârsta de sugar şi copil mic.

• Prima şi a 2-a cauză de deces în clasificarea cauzelor de mortalitate infantilă.

• 14 - 30 % din cazurile internate în secţii de pediatrie.

Criterii de definire a diareei• scăderea consistenţei scaunelor prin creşterea conţinutului apos;

• creşterea bruscă a numărului scaunelor (accelerarea tranzitului) peste 3-5 /zi;

• tulburarea transportului de apă şi electroliţi la nivel intestinal - element patogenic central - consecinţe clinice;

• durata - forma acută cu maxim de evoluţie de 2 - 3 săptămâni;

- forma trenantă/cronică;

• asociază Sindrom de deshidratare acut (SDA) prin tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice urmat de scădere în greutate;

• forme clinice:

•diaree acută simplă (uşoară), SDA cu pierdere în greutate sub 5%;

•diaree acută formă medie, SDA 6 - 10%;

•diaree acută formă severă cu SDA peste 10%;

• vârsta de sugar şi copil mic (până la 2 ani).

Etiologie Se apreciază etiologia virală ca reprezentând 40-60%, cea bacteriană până la 50% (dificil de diagnosticat) şi 20% etiologie neprecizată.

Clasificarea etiologică a diareei A. Infecţii enterale:• Bacteriene: - genul Salmonella netyphica (2000 serotipuri)/typhica: S. paratyphica, S. paratyphica B şi C şi S. typhimurium;

- genul Shigella cu 4 subgrupe: Sh. Dyzenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei;

- Escherichia Coli;- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Aeromonas, Clostridium difficile şi perfringens, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus.

• Virale: rotavirus, adenovirus, astrovirusuri, agent Norwalk-like, calcivirusuri, parvovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri: grupul Coxsackie A17, A20, B2, grupul Echo şi Polio;

• Protozoare: Amoebiaza - Entamoeba histolytica, Lamblia giardia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium;

• Fungi: genul Candida;B. Infectii Parenterale: - sepsis, infecţie de tract urinar, otita medie, otomastoidita; - evoluţia diareei este condiţionată de boala de bază.

C. Greşeli alimentare: greşeli în diversificare;D. Malnutriţia protein calorică, Deficite Imune: hipogamaglobulinemie dobândită, deficit selectiv de IgA, Hipoplazie timică, SIDA;

E. Boala inflamatorie intestinală: B. Crohn, colita ulceroasă, enterocolita necrozantă a nou-născutului, enterocolita pseudomembranoasă;

F. Intoleranţe alimentare: intoleranţa la proteina Lv, intoleranţa la proteina din soia, gastroenteropatia alergică.

Patogenia bolii diareice acute• Interacţiune agent patogen (bacterian, viral, parazitar) - mecanismele de apărare:

•aciditatea gastrică, imunitatea locală intestinală cu secreţie de IgA secretor, motilitate intestinală, secreţie de mucus, microflora saprofită intestinală.

• Patogenia gastroenteritelor bacteriene - modele patogenice:

•tip enterotoxigen - producerea de enterotoxină şi acţiune asupra mucoasei intestinale prin aderenţă;

•tip enteroinvaziv - penetrarea mucoasei intestinale, dar şi producere de enterotoxină.

• Enterotoxina produsă de bacterii determină creşterea secreţiei de apă şi electroliţi:

•tip citotonic, cu secreţie de apă prin activarea enzimelor intracelulare – adenilciclaza, fără lezarea epiteliului mucosal;

•tip citotoxic, cu lezarea mucoasei intestinale şi secreţie de apă, inclusiv prin activarea nucleotizilor ciclici.

Evenimente patogenice în diareea acută bacteriană

1. Aderenţa şi producerea de enterotoxină• modelul patogenetic enterotoxigen

– agent patogen cauzal: vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigen (ETEC), Shigella dysenteriae I şi Clostridium perfringens A, D;

– multiplicare la nivel de lumen, aderare la mucoasă, eliberare de exotoxină care se leagă de celule vilozitare şi criptice cu activarea adenilciclazei de la nivel membranar urmat de creşterea adenozin monofosfat ciclic, cAMP, derivat din adenozin trifosfat ATP;

– consecinţa este creşterea secreţiei de apă şi electroliţi;

– agenţi non invazivi.

2. Invazia mucoasei cu inflamaţia şi distrucţia mucoasei:

• modelul patogenetic enteroinvaziv

- agent patogen cauzal: Shigella, Salmonella, EIEC,

EHEC, Yersinia enterocolitica, Campylobacter,

Entamoeba histolytica, unele virusuri;

- invadarea epiteliului intestinal - ileon distal

şi colon - scaune mucosanghinolente;

- ulceraţie, inflamaţie cu afectarea laminei

propria.

3. Penetraţia laminei propria şi infecţie sistemică: •invadarea laminei propria, reacţie inflamatorie distal în intestinul subţire şi colon şi penetrare în circulaţia sistemică;

•agent etiologic – Salmonella.4. Aderenţa fără producere de enterotoxină:

•penetrarea glicocalix, aderare la suprafaţa enterocitului fără distrugerea mucoasei şi fără producere de enterotoxină;

•agent etiologic: E. Coli enteroaderent - diaree profuză fără mucus sau sânge.

Diareea parazitară: •Giardia lamblia cu ataşare la marginea în perie şi afectarea dizaharidazelor - deficit dizaharidazic;

•alimentaţia la sân reduce incidenţa;•incidenţă crescută la cazurile cu deficit imun congenital sau dobândit.

Forme clinico-etiologice – gastroenterita cu E. Coli

• E. Coli – gram negativ component al microflorei intestinale;

• se identifică 6 tipuri patogene: cu factori de virulenţă - producere de toxină, aderenţă, invazie, codificaţi genetic prin plasmide.E. Coli enteropatogen (EPEC):

- 14 serotipuri care determină diaree neonatală severă, endemică cu mortalitate ridicată la nou născuţi şi sugari;

- mecanismul patogenic include aderenţa cu modificarea ultrastructurii “fixare şi distrugere”, inclusiv a microvililor;

- susceptibilitatea crescută a sugarilor are ca explicaţie - IgM nu se transferă de la mamă la făt;

- sugarii alimentaţi natural (IgA colostru şi LM previne aderarea) sunt imuni la E. Coli patogen;

- clinic - diaree apoasă la nou născut, sugar şi copil până la 2 ani.

E.Coli enteroinvaziv (EIEC):- cauză rară de sindrom dizenteriform - tenesme, febră, crampe, scaune diareice cu polimorfonucleare numeroase şi hematii;

- toxina este Shiga-like şi determină epidemii hidrice şi alimentare.E.Coli enterotoxigen (ETEC):

- clinic, determină diaree apoasă prin contaminarea unor alimente;

- cazuri sporadice, dar şi epidemii; - învinge bariera acidă gastrică, colonizează suprafaţa enterală, nu penetrează, nu sunt leziuni, nu determină bacteriemie;

- colonizarea se realizează prin proteine cu antigenitate specifică de pe suprafaţa celulei bacteriene = pili, fimbrii, antigene de aderenţă;

- enterotoxina este similară toxinei v. cholerae - toxina TL sau TS;

- incubaţie 24 - 48 ore, diaree apoasă, crampe şi meteorism, vărsături cu SDA moderat sau sever.

• E. Coli enterohemoragic (EHEC): - toxina Shiga-like care determină epidemii alimentare (hamburger) manifeste prin diaree sanghinolentă, febră, frison, vărsături;

- sindromul hemolitic-uremic, purpura trombotică trombocitopenică;

- risc - sub vârsta de 5 ani, în colectivităţi.

• E. Coli enteroagregant (EAEC): mecanismul este aderenţa agregantă cu diaree apoasă şi formă persistentă.

• E. Coli difuz aderent: diaree acută şi persistentă.

Enterocolita cu Shigella- gram negativ, familia Enterobacteriacae cu 4

subgrupe majore: A. Sh. dysenteriae, B. Sh. Flexneri, C. Sh. Boydii, D. Sh. Sonnei;

- localizarea leziunilor - ileon terminal şi colon; - mecanism patogenic - penetrare mucoasă,

multiplicare în interiorul celulei epiteliale, extindere în suprafaţă, rar penetrează complet, iar bacteriemia este prezentă la malnutriţi şi imunodeprimaţi - abcedarea criptelor este element predominant;

- epidemiologie - afectează frecvent grupa de vârsta 6 luni - 5 ani, calea de transmitere este directă, de la persoana bolnavă, dar şi prin alimente - lapte, îngheţată;

- enterotoxina Shiga are o varietate de efecte - citotoxicitate fără activarea adenilat ciclazei, neurotoxicitate şi enterotoxicitate, cu secreţie de apă şi electroliţi;

• Tabloul clinic:

- durere abdominală colicativă, febră, scaune de volum

mic piomucosanguinolente (1/3 din cazuri) - iniţial

scaune apoase (enterotoxina), apoi în ziua a 3 – 5-a

tenesme, scaun sanghinolent;

- manifestările neurologice pot preceda manifestarea

digestivă prin convulsii, febră, meningism prezente

la debut;

- trombocitopenia, reacţie leucemoidă;

- artrita la 2-3 săpt. de la debut la pacienţi HLA B27.

Tratament:- reechilibrare hidroelectrolitică - tratamentul specific indiferent de forma clinico-etiologică;

- măsuri terapeutice generale pentru cazurile care prezintă meningism, convulsii în context febril;

- tratamentul cu antibiotice - recomandat formelor moderate şi severe;

- formele uşoare sunt autolimitate;- se utilizează antibiotice care se absorb la nivel intestinal:- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi în 4 prize, timp de 5 zile, considerată medicaţie de elecţie - cu rezerva rezistenţei mediate de plasmide;

- Biseptol – Trimetoprim,10 mg/Kc/zi, 5 zile;- Chinolonele - 30 mg/Kc/zi, la 12 ore: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Acid Nalidixic (Negram).

Enterocolita cu Salmonella

- gram negativ din familia Enterobacteriaceelor;- epidemiologic - transmitere prin alimente

contaminate prin intermediul insectelor, mâini murdare, fecale şi obiecte contaminate;

- modelul patogenic este cel enteroinvaziv;- 5 sindroame clinice:

– gastroenterite uşoare cu SDA - greţuri, vărsături, durere abdominală, diaree sanguinolentă şi colită, la 75% din cazuri;

– bacteriemie cu sau fără gastroenterită, endocardită, artrită, SIDA - forma recurentă de bacteriemie cu Salmonella;

– febra tifoidă +/- gastroenterita determinată de S. typhi, paratyphi;

– infecţii localizate: meninge, oase, articulaţii, abcese, colecistită;

– starea de purtător asimptomatic cu germen în vezica biliară.

Tratament:

- antibioterapia nu se recomandă - motivat de creşterea rezistenţei tulpinilor şi imposibilitatea eradicării infecţiei;

- cazuri netratate - eradicare spontan – evoluţie autolimitată;

- pentru formele severe de boală se recomandă antibioterapie:

- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi, timp de 10 - 14 zile;

- Trimetoprim, 8 mg/Kc/zi, timp de 14 zile;

- Quinolonele (Ciprofloxacin), Cloramfenicol, 40 mg/Kc/zi, 14 zile.

Enterocolita cu Campylobacter Jejuni

• Epidemiologie: rezervorul natural - animalele infectate (bovine, ovine, păsări şi câini), produsele lor folosite în alimentaţie;

• Tabloul clinic: incubaţie 24 - 72 ore - diaree, febră, durere abdominală, mialgii, cefalee, astenie;

• Complicaţii: sindrom hemolitic-uremic, bacteriemie, meningită, artrită purulentă, hemoragie gastrointestinală;

• Tratament: tabloul clinic dizenteriform şi febra sugerând bacteriemie se tratează cu antibiotice - Ciprofloxacină, Eritromicină, 40 mg/Kc/zi, timp de 7 zile, iar cefalosporinele şi sulfamidele au un efect redus.

Gastroenterita cu Yersinia Enterocolitica

- gastroenterită - ileită - colită invazivă;- agentul patogen este în apa de râu, lacuri şi este izolat la animale: câine, pisică, pui de găină, cai;

- clinic - sub vârsta de 5 ani - enterocolită cu febră, durere abdominală, diaree apoasă, chiar forme prelungite cu PMN şi eritrocite în coprocitogramă;

- peste vârsta de 5 ani - adenită mezenterică şi ileită - mimează apendicita acută: greţuri, vărsături, stomatită aftoasă ulcerată;

- adolescenţă - diaree acută, iar la 2-3 săptămâni apar manifestări articulare, rash cutanat, eritem nodos, eritem multiform;

- poliartrita reactivă, 2% HLA B27;- bacteriemie rar în malignităţi, diabet, anemie, hepatopatii cu focare metastatice osoase sau pulmonare;

- tratamentul - Fluoroquinolone, Trimetoprim, Cloramfenicol.

Gastroenterita virală

- rotavirus este agentul cel mai frecvent implicat (30 - 40%) în diareea acută la copil;

- adenovirus enteric, calicivirus, inclusiv v. Norwalk, astrovirus;

- răspândire pe cale fecal-orală/sezonier, mai frecvent în sezonul rece, sugarul şi copilul mic frecvent afectaţi;

- clinic - diaree apoasă cu deshidratare prin pierdere de apă şi electroliţi, vărsături, uneori ca prim simptom, cu o durată de 5 - 7 zile;

- la nivel enterocitar – distrugerea marginii în perie – insuficienţă dizaharidazică şi intoleranţă secundară la lactoză;

- diagnostic - test ELISA - detectarea antigenului viral în scaun;

- terapie - reechilibrare hidroelectrolitică cu săruri de rehidratare sau parenteral.

Diareea asociată cu infecţii extradigestive -”parenterală”

• diaree cu evoluţie trenantă la sugari şi copil mic, asociat deficit ponderal, anorexie;

• infecţii acute respiratorii, otite, infecţii de tract urinar;

• asocierea infecţiilor de căi respiratorii superioare şi gastroenterita poate fi explicată ca fiind determinată de virusuri cu tropism respirator şi intestinal – adenovirus.

Diareea prin greşeli alimentare• cantitativ - supraalimentaţia, în primele 3 luni de viaţă, cu agitaţie, colici abdominale, diaree de tip osmotic;

• calitativ - trecerea bruscă de la un preparat - formulă adaptată sau LM la administrarea de Lv, formule de lapte în concentraţie necorespunzătoare cu vârsta, introducerea de alimente noi.

Sindromul de deshidratare acut - SDADefiniţie: Manifestare clinico-biologică severă apărută ca urmare a pierderilor în timp scurt (1-2 zile) a unei mari cantităţi de apă şi electroliţi.

Etiologie: 1. Creşterea excesivă a pierderilor pe cale: - digestivă, prin diaree şi vărsături;- urinară, în diabet zaharat, diabet insipid, insuficienţă renală cronică, insuficienţa corticosuprarenală cu sindrom de pierdere de sare - deficit de 21 hidroxilază;

- cutanată - transpiraţie abundentă, hipertermie, arsuri;

- pulmonară - polipnee, hiperventilaţie; - febră - pierderea de apă creşte cu 0,1 ml/Kc/oră pentru fiecare grad în plus peste 37°C.

2. Suprimarea aportului de apă şi electroliţi prin: anorexie, vărsături, malformaţii buco-faringiene şi imposibilitatea alimentării.

Consecinţe fiziopatologice

Pierderile de apă şi electroliţi sunt izotone faţă de plasmă.

Formula Darrow Vialatte • este utilă în aprecierea pierderilor şi a

necesarului în reechilibrarea HE;• pierderi electrolitice în mEq la 100 g scădere

ponderală sunt:

• vărsături Na,10 mEq K, 2 mEq Cl,10 mEq• diaree Na, 6 mEq K, 6 mEq Cl, 6 mEq• febră Na, 2 mEq K, 2 mEq Cl, 2 mEqForme de deshidratare în raport cu pierderile de apă

şi electroliţi:• Deshidratare hipertonă, Na seric > 150 mEq;• Deshidratare izotonă, Na seric = 130 - 150 mEq;• Deshidratare hipotonă, Na seric < 130 mEq.

Deshidratarea hipertonă - pierdere predominant apoasă

• Circumstanţe etiologice:– aport insuficient - anorexie, comă, sugar neglijat;– pierdere excesivă de apă - polipnee, perspiraţie cutanată, hipertermie, diabet insipid, soluţii hipertone prin supradozarea SRO;

– pierdere de apă din spaţiul extracelular cu hipernatremie, iar prin reglare osmotică apa trece din celulă în spaţiul extracelular cu deshidratare celulară, alterarea echilibrului de membrană şi ieşirea K+ din celulă. Acţiunea ADH de a economisi apa la nivel tubular renal este ineficientă prin imaturitate renală sub vârsta de 3 luni.

• Clinic - oligurie, retenţie azotată, colaps hipovolemic tardiv, febră, sete, agitaţie, convulsii, iar corecţia brutală determină edem cerebral şi edem pulmonar.

Deshidratarea hipotonă - pierdere predominant salină

• Circumstanţe etiologice:– gastroenterită acută cu vărsături şi diaree;– fibroza chistică/sindrom de pierdere de sare;– rehidratare incorectă şi “intoxicaţie cu apă”;– hipotonie extracelulară - hiponatremie urmat de fuga apei în celulă prin mecanism osmotic cu hiperhidratare celulară cu hipovolemie, hemoconcentraţie, prăbuşirea TA. Hipotonia extracelulară inhibă secreţia de ADH, iar în primă etapă favorizează pierderea apei pe cale renală agravând SDA, ulterior oligurie prin colaps hipovolemic;

– reducerea filtratului glomerular în colaps determină insuficienţă renală funcţională cu oligurie şi retenţie azotată;

– echilibrul metabolic este afectat prin acidoză şi retenţie azotată.

Deshidratarea hipertonă - semne clinice şi biologice

• Sete vie;

• Consistenţa de “cocă” a tegumentelor;

• Colaps tardiv;

• Oligurie precoce;

• Manifestări neurologice precoce: iritabilitate, convulsii;

• Hipertermie;

• Hipernatremie;

• Stop respirator.

Deshidratarea hipotonă - semne clinice şi biologice

• Refuzul lichidelor - absenţa setei;• Pliul cutanat persistent, ochi înfundaţi în orbite, fontanela deprimată;

• Colaps rapid;• Hipotonie, apatie, comă tardiv;• Normo- sau hipotermie;• Oligurie tardiv;• Hiponatremie şi acidoză metabolică;• Colaps vascular – deces.

Sindromul acut de deshidratare 10% - Tabloul clinic

• Debut brusc sau cu prodrom de ore sau zile - anorexie, febră, vărsături, agitaţie, stagnare sau scădere ponderală;

• Perioada de stare - stare generală alterată, febră, sete sau refuzul lichidelor, tegumente palide cu cianoză p.o.n., elasticitatea tegumentelor dispărută, pliul cutanat persistent, turgorul flasc sau cu aspect de cocă, tegumente şi mucoase uscate, buze uscate:– FA deprimată, facies suferind, încercănat, ochi înfundaţi în orbite, cornee opacifiată;

– Tahicardie, respiraţie superficială sine materia, de tip “acidotic”;

– Somnolenţă, comă sau agitatie, convulsii;– Oligurie;– Hepatomegalie, abdomen escavat sau meteorizat;– Scădere ponderală cu peste 10%.

Particularităţi ale balanţei hidroelecrolitice şi echilibrului

acidobazic la sugar şi copil mic

• Sindromul de deshidratare este frecvent indus de boala diareică acută, determinat de vulnerabilitatea echilibrului hidroelecrolitic;

• Cantitate mai mică de apă raportat la SC comparativ cu adultul;

• Schimbul organism - mediu (turnover) are o rată de 3x mai mare;

• Imaturitatea funcţiei renale şi a controlului hormonal - capacitate redusă de concentrare (până la 900 mOsm/l).

Fiziopatologia lichidelor corporale Apa totală se raportează la greutate şi scade cu vârsta:

• prematur, 80%, iar nou născut şi sugar 78% - 75 - 70%;• la 1 an, nivelul de la adult, 55 - 60%.

Compartimentele lichidiene• Apa extracelulară, AEC• Apa intracelulară, AIC• Apa transcelulară/Compartimentul modificat lent.

Compartimente lichidiene – apa extracelulară, AEC

- prematur, 40 - 50%;- nou născut şi sugar, 35 - 40%;- copil mare şi adult, 20 - 25% (5% plasmă şi 15% interstiţiu).

Compartimente:1. c. intravascular – plasmatic, 5 - 6% (80 ml/Kc la sugar);

2. c. interstiţial, 15%; - cu schimb rapid; - cu schimb lent, 8 - 10% reprezentat de oase, ţesut conjunctiv şi cartilaje unde lichidul infuzat ajunge în plasmă - perfuzie intraosoasă;

- c. transcelular, 2% - LCR, secreţii digestive, urină, lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial, intraocular.

Apa intracelulară, AIC- sugar, 35 - 40%;- adult, 33%.

Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice

• Osmolaritatea plasmei = 285 - 295 mOsm;• Balanţa hidrică = ingesta şi excreta; • Ingesta de lichid - stimulul pentru sete este

osmolaritatea plasmatică/depleţia v. plasmatic = depleţie de Na/hipovolemie. Osmoreceptorii hipotalamici/baroreceptorii atriali sau ai patului vascular cu eliberarea angiotensinei II;

• Excreţia - pierderi prin urină, digestiv, piele şi plămân;

• Scăderea osmolarităţii plasmatice este urmată de excreţia unui volum crescut de urină cu osmolaritate redusă, iar în condiţiile unei osmolarităţi crescute plasmatice, volumul urinar scade şi urina are osmolaritate crescută;

• Reglarea volumului şi osmolaritatea urinară depinde de axa neurohipofizorenală ADH;

• Stimul pentru secreţia de ADH (depozitat în neurohipofiză) este creşterea presiunii osmotice Na şi Cl cu stimularea osmoreceptorilor hipotalamici. ADH acţionează asupra receptorilor specifici - tubi colectori renali, cu stimularea reabsorbţiei apei.

Particularităţi electrolitice• Na + = ion predominant extracelular; 137 - 145 mEq/l;• Cl - = 103 - 110 mEq/l;• K+ = ion predominant intracelular, iar în ser, 4,5 - 5,3 mEq/l.

• În SDA sever, iniţial K+ seric scade (la debutul bolii diareice), urmat de hiperpotasemie tranzitorie şi acidoză metabolică cu alterarea echilibrului de membrană asociat insuficienţei renale funcţionale şi oligoanurie. Corectarea acidozei metabolice (terapie alcalină) şi reluarea diurezei (corectarea hipovolemiei) sunt urmate de intrarea K+ în celulă cu hipopotasemie, care determină clinic: hipotonie musculară, ileus paralitic, meteorism abdominal, glob vezical.

• Ca ++ seric = 9 -11 mg % (5mEq/l);• Hipocalcemia precede SDA în rahitism sau apare ca urmare a terapiei de alcalinizare - hipocalcemia postacidotică;

• Mg ++ seric = 1,7 mEq/l, cu hipomagneziemie în SDA.

Reglarea echilibrului acido-bazic

• pH-ul seric arterial = logaritmul conc. H+, normal = 7,4

• Sistemele tampon = prima linie de apărare în menţinerea echilibrului acido-bazic = sistemul bicarbonat - acid carbonic, proteine, fosfaţi organici;

• H+ şi HCO3- H2CO3 CO2 + H2O• Tamponarea se realizează prin scăderea conc. bicarbonat = deficit de baze şi creşterea pCO2.

Componentele balanţei acido-bazice:1. pH-ul (conc. de H+); 2. pCO2 reglată de ventilaţia pulmonară;3. concentraţia plasmatică a bicarbonatului reglată în sistem tampon, apoi la nivel renal;pH-ul = raportul pCO2/HCO3-; pH < 7,40 = acidoză; pH > 7,40 = alcaloză;HCO3 = acidoză metabolică; pCO2 = acidoză respiratorie;HCO3 = alcaloză metabolică; pCO2 = alcaloză respiratorie.

Echilibrul acido-bazic HCO3=acidoză metabolică; pCO2=compensare respiratorie; pCO2=acidoză respiratorie; HCO3=compensare renală; pCO2=alcaloză respiratorie; HCO3=compensare renală; HCO3=alcaloză metabolică; pCO2=compensare respiratorie;• micrometoda ASTRUP: pH 7,35 - 7,45; pCO2 40mmHg; EB +/-2

Investigaţii de laborator în SDA• ionograma serică: Na+, K+, Cl-, Ca++;• parametrii Astrup (pCO2, pH, EB, BS);• HLG, Ht, Proteinemie (hemoconcentraţie);• glicemie;• uree, creatinină, ac. uric, rezerva alcalină, ex. urină;

• coprocultură, coprocitogramă, rotavirus, hemocultură, urocultură;

• VSH, PCR, fibrinogen;• radiografie pulmonară;• puncţie lombară (LCR).

Sindromul acut de deshidratare 10% - tratament

Obiective:1. Tratament patogenic: combaterea colapsului

hipovolemic, reechilibrare HE şi AB, combaterea suferinţei nervos centrale şi a IRA funcţionale;

2. Tratament etiologic: +/- antibioterapie i.v.;3. Tratament dietetic: realimentare cu preparate

dietetice;4. Combaterea CID, hipocalcemiei postacidotice;5. Tratament simptomatic - hipertermie, meteorism;6. Terapia de recuperare a handicapului biologic

asociat - anemie, malnutriţie.

Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică

Recomandări:1. Diareea acută de gravitate medie cu vărsături;2. Diareea acută cu SDA >10 % prin vărsături şi scaune +/- febră primele 24 ore.

Etapele reechilibrării sunt:

1. Umplerea patului vascular în primele 15 - 30 minute şi se recomandă:

• sol. cristaloide: Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc rapid p.e.v. sau cu seringa;

• cantitatea de soluţie = G (Kg) x % scădere în greutate;

• Nu se recomandă soluţii coloidale tip Dextran, Macrodex, plasmă pentru că soluţiile pierdute sunt cristaloide şi izotone.

2. Corectarea acidozei metabolice:

• Bicarbonat Na 8,4%, 3 - 6 mEq/Kc în glucoză 5%;• 1 parte bicarbonat şi 2 părţi glucoză 5% sau • Bicarbonat 4,2% şi glucoză 5% în părti egale;

3. Reechilibrare standard sau reechilibrarea dirijată în funcţie de ionogramă şi parametrii Astrup.

Recomandări: • primele 24 ore se recuperează 1/2 din pierderi + necesarul;

• necesarul bazal de apă la sugar = 80 -120 ml/Kc/zi (100 ml);

• Nu se administrează mai mult de 800 - 1000 ml/zi la sugar;

• excepţie pentru cazul cu pierderi după instalarea p.e.v.

Exemplu de calcul – sugar, G = 5 Kg

• necesar bazal, 5 x 100 ml = 500 ml;• pierderi 10% la 5 kg = 500 ml (1/2 = 250 ml);• total lichide/24 ore, p.e.v. = 750 ml;• restul până la 1000 ml = 250 ml fracţionat per os tatonând toleranţa digestivă;

• 750 ml, 3 flacoane à câte 250 ml; • flaconul I se administrează în primele 4 ore, flacoanele II şi III la 8 - 10 ore interval;

• ultimele 4 ore (varianta la 8 ore) se administrează hidrolizat de aminoacizi, 20 ml/Kc pentru distrofici.

Soluţii electrolitice

• NaHCO3 8,4%, 1ml = 1 mEq, iar 4,2% semimolară, 2ml = 1 mEq;

• NaCl 5,85%, 1ml = 1mEq Na şi se administrează 3 - 6 mEq/ Kc;

• NaCl 9%o, ser fiziologic, 6,5 ml = 1 mEq Na;• KCl 7,45%, 1 ml = 1 mEq K; • 1- 3 mEq/Kc K din soluţia KCl 7,45%, se introduc în flacon după reluarea diurezei;

• Ca gluconic 10%, 2 mEq/Kc, 2 ml = 1 mEq;• Sulfat de Mg 20%, 1mEq/Kc, 0,3 ml = 1 mEq

Aprecierea pierderilor

1. Determinarea parametrilor ionogramei sanguine şi Astrup;

2. Formula Darrow-Vialatte - la 100 g scădere ponderală prin vărsături, diaree, febră;

3. Greutatea anterioară îmbolnăvirii şi cea actuală sau pe baza criteriilor clinice.

Necesarul de electroliţi şi apă:Na = 1 -2 mEq /Kc/zi; K = 1 - 2 mEq/Kc/zi;Ca = 2 mEq/Kc/zi; Mg = 1 mEq/Kc/zi;Cl = 2mEq/Kc/zi; apă = 60 -80 ml/Kc/zi.1. Umplerea patului vascular în primele 15 - 30 minute şi se recomandă:

• sol. cristaloide, Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc, rapid p.e.v. sau cu seringa;

• cantitatea de soluţie = G (Kg) x % scădere în greutate;

• nu se recomandă soluţii coloidale tip Dextran, Macrodex, plasmă pentru faptul că soluţiile pierdute sunt cristaloide şi izotone.

2. Corectarea acidozei metabolice la pH < 7,10

• se administrează NaHCO3 8,4% sau 4,2% în părţi egale cu glucoză 5%;

• cu Astrup, ml NaHCO3 = EB x G (Kg) x 0,3;• fără Astrup, 1 - 3 - 4 mEq/Kc, timp de o oră.

3. Înlocuirea pierderilor de apă şi electroliţi:• apa - exprimat prin pierderile %, grad de SDA;ex. SDA 10% pierderi = 500 ml la greutatea sugarului de 5 Kg;

• necesarul de electroliţi - după ionograma serică: (Na ideal - Na actual) x G (Kg) x 0,6 = mEq Na; (Ki - Ka) x G (Kg) x 0,3 = mEq K;

• necesarul de electroliţi (fără ionogramă) după formula Darrow Vialatte (pierderi + necesar zilnic).

• sugar de 5 Kg cu SDA 10% (pierderi 500), se înmulţeşte fiecare pierdere de electrolit (mEq la 100 g scădere ponderală) cu 5, apoi se face media aritmetică pentru pierderile electrolitice prin scaune - vărsături - febră = mEq necesar de electroliţi.

Precauţii: • K se administrează după reluarea diurezei, iar soluţia nu trebuie să conţină mai mult de 3 - 5 mEq K la 100 ml soluţie de perfuzat;

• aportul de glucoză nu va depăşi 7 g/Kc/zi, iar surplusul se metabolizează prin insulină,1 u la fiecare 3 g glucoză peste 7 g.

4. Acoperirea necesarului de apă şi electroliţi 5. Înlocuirea pierderilor ulterioare6. Restabilirea compoziţiei lichidului intracelular:

K = 2 - 4 mEq/Kc/zi, timp de 5 - 10 zile; Ca şi Mg prin administrare de soluţie orală.

Exemplu - sugar G = 5 Kg, cu SDA 10% prin scaune şi vărsături;

• lichide - pierderi 500 ml/necesar 400 ml/total 900 ml;• NaHCO3 - pierderi 15 mEq = 15 ml 8,4% sau 30 ml 4,2%;• Na - pierderi 40 mEq (5 x 8) + necesar 5 mEq = total 45

ml NaCl 5,85%; (media pierderilor prin vărsături şi diaree 10 + 6/2 = 8);

• K pierderi 20 mEq (2 + 6/2 = 4) + necesar 5 = total 25 mEq, dar nu mai mult de 3 mEq/Kc = 15 mEq = 15 ml KCl 7,45%;

• Ca = 2 x 5 = 10 mEq = 20 ml, Calciu gluconic 10%;• Mg = 1 x 5 = 5 mEq = 1,66 ml, Sulfat de Mg 20%.

CURS 8BOALA DIAREICĂ ACUTĂRECOMANDĂRI DE DIETĂREALIMENTAREA PRECOCE

SL Dr. Corina Cazan

• Realimentarea precoce- Rehidratarea orală- Realimentarea precoce- Realimentarea clasică

Boala diareică acută – realimentarea precoce

Programul OMS pentru controlul malnutriţiei secundare bolii diareice acute recomandă continuarea alimentaţiei fără restricţii pe perioada de boală.

Dieta clasică - realimentarea progresivă “dieta restrictivă” prelungită, cu o serie de dezavantaje:

• aport caloric şi proteic redus cu riscul malnutriţiei;• este indus sindromul de malabsorbţie pentru apă, sodiu, AA, glucoză şi consecinţa este diareea trenantă;

• întârziată regenerarea enterocitului (nutriţie din lumen);

• risc de atrofie vilozitară cu insuficienţă dizaharidazică (lactaza) şi intoleranţă secundară la dizaharide (lactoza) după post de peste 3 zile;

• malabsorbţia lipidelor secundar pierderilor de acizi biliari.

Rehidratarea oralăRecomandare: • tratamentul dietetic al bolii diareice acute fără SDA sau

cu SDA formă uşoară şi medie, unde toleranţa digestivă este bună;

• este metodă simplă, comodă şi ieftină. Obiective:• aport de electroliţi care să acopere pierderile Na, K,

Cl;• prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat;• stimularea absorbţiei enterale de Na prin aport de

glucoză;• aport caloric precoce;• respectarea osmolarităţii intraluminale.

Compoziţia sărurilor de rehidratare orală:Preparatul GESOL• NaCl 3,5 g• Bicarbonat Na 2,5 g• KCl 1,5 g• Glucoză 20 g, pentru 1 litru apă sau MO (mucilagiu de

orez).

A. Rehidratarea orală - în primele 4 (max 6) ore de terapie dietetică;

• primele 4 ore (IOMC) 50 - 100 ml/Kc în funcţie de forma clinică, apoi după 4 ore se adaugă 50 ml/fiecare scaun < vârsta de 2 ani şi 100 ml/scaun > vârsta de 2 ani.

B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictivă):• sugarul alimentat natural/mixt - continuă alimentaţia cu LM + 50 -100 ml între mese pentru fiecare scaun emis sau 10 ml/Kc şi scaun emis.

• sugarul alimentat artificial - dieta cu gesol 75 ml/Kc în primele 4 - 6 ore, apoi la sugarul < 5 luni în ziua I lapte 1/2 cu MO 3%, în ziua II lapte 2/3 cu MO 3 %, iar ziua III Lv integral;sugar > 5 luni în ziua I - III carne mixată, orez, BV, fructe şi legume, iar din ziua IV se introduce laptele;

• sugarul alimentat artificial şi diversificat - 4 ore GESOL, apoi Lapte praf adaptat sau parţial adaptat/Lv/lapte dietetic 40 - 50 % din masa cu alimentul de tranziţie, DO 5%, SM 50%, Arobon, Ceratonia, OP+BV, SM + Carne mixată, măr, banană.

Realimentarea precoceAvantaje:• aport proteic şi caloric precoce;• permite refacerea enterocitului;• stimulează secreţia pancreatică;• ameliorarea absorbţiei apei şi a Na ca urmare a

prezenţei în lumen a AA şi glucozei;• reduce riscul înţărcării.Dezavantaje:• scaune frecvente;• risc crescut de alergie alimentară - pătrund în

circulaţie particule proteice incomplet digerate;• risc de evoluţie ulterioară cu intoleranţă tranzitorie

la lactoză;• alimente nedigerate/neabsorbite cresc osmolaritatea

conţinutului intestinal.Recomandare:• diluarea laptelui în realimentarea precoce; • preparatele dietetice hipolactozate se administrează în

cazul reapariţiei scaunelor la introducerea laptelui primit anterior, iar pH-ul scaunelor este acid.

Realimentarea clasică – restrictivăA. Sugarul alimentat natural: se suprimă alimentaţia

cu LM 12-24 ore. • dieta hidrică, 6 - 12 ore: săruri de rehidratare,

Gesol 100-150 ml/Kc; • dieta de tranziţie, 12-24 ore: SM 30% sau 50%, MO 3

- 5%, 150 - 200 ml/Kc, iar după 24 - 36 ore • se reia alimentaţia la sân progresiv, câte 2 - 3

minute la fiecare masă/zi completând cu SM/MO;• masă completă de LM după 4 - 6 zile.B. Sugarul alimentat artificial şi diversificat: • dieta hidrică, 6 - 12 ore - ceai cu gesol;• dieta de tranziţie, 24 ore - MO 5% şi SM 50%;• realimentarea cu 20 - 30 ml lapte praf/Lv/masă, cu

creştere progresivă şi completare cu alimentul de tranziţie, după 36 ore se recomandă OP + BV, SM + Carne mixată, cereale, măr, banană, apoi lapte;

• preparat delactozat - parţial delactozat, introdus progresiv + MO/SM până la masă completă, apoi progresiv se introduce laptele primit anterior;

• Durata: 5 - 7 zile.

CURS 9ENTEROPATIA CRONICĂ

SL Dr. Corina Cazan

• Diareea severă prelungită• Diareea cronică, definiţie, clasificare etiologică• Diareea cronică, sindrom de malabsorbţie, evaluare• Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă• Boala celiacă• Intoleranţa la dizaharide• Malabsorbţia monozaharidelor• Fibroza chistică

Diareea severă prelungită - DSPDefiniţie - ansamblul modificărilor fiziopatologice care conduc la maldigestie şi malabsorbţie cu intoleranţă digestivă prelungită.

Etiologie: • vârsta sub 3 luni; • factori predispozanţi: greşeli alimentare cu înţărcare precoce, diete prelungite în cursul episoadelor de enterocolită acută, nivel socio-economic scăzut conduce la malnutriţie.

Fiziopatologie: • Malnutriţia prin încetinirea turn-over-ului enterocitului induce atrofie vilozitară cu reducerea activităţii enzimatice a marginii în perie → maldigestie şi malabsorbţie;

• Malabsorbţia hidraţilor de carbon - dizaharidele - deficit în lactază şi implicit intoleranţă la lactoză cu scaune apoase, pH sub 5, creşterea acidului lactic în scaun, zaharaza şi maltaza sunt puţin afectate. Absorbţia monozaharide - glucoză, fructoză, polimeri de glucoză - dextrin maltoză, amidon nu este afectată, excepţie formele severe de malnutriţie.

Malabsorbţia proteinelor: • atrofia vilozitară şi lezarea polului apical al enterocitului determină alterarea activităţii amino-peptidazice, deficit de enterokinază şi compromiterea activării tripsinogenului în tripsină;

• contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului determină malabsorbţia proteică;

• epuizarea proteazelor pancreatice în malnutriţie – tripsina;

• exudaţie proteică - enteropatie exudativă.Malabsobţia grăsimilor:

• contaminarea bacteriană induce defect de solubilizare a sărurilor biliare şi miceliilor;

• sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu sensibilizare primară şi inducerea diareei severe prelungite sau sensibilizare secundară lezării enterocitului cu intoleranţă la formule de lapte.Tratament:

• nutriţie parenterală 3-4 săptămâni;• nutriţie enterală cu preparate speciale.

Diareea cronică - definiţie şi clasificare etiologică

Diareea cronică este o entitate caracterizată prin creşterea frecvenţei,

fluidităţii sau volumului scaunelor pe o perioadă de peste 2-3 săptămâni, antrenând staţionare sau scădere ponderală, ulterior şi retard statural.

Clasificare etiologică A. Diaree cronică cu scaune apoase:1. Diareea persistentă postenteritică +/- intoleranţă la glucide;2. Infecţii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu

diaree de scurtă durată), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia enterocolitica), parazitare - giardiaza cea mai frecventă;

2 a. Infecţii extradigestive - ITU, otomastoidită, pneumonie stafilococică;

3. Malabsorbţia dizaharidelor - deficienţa de lactază totdeauna secundară, excepţional primară, deficit de lactază de tip adult, deficienăa de zaharază-izomaltază congenital, deficit de maltază, trehalază;

4. Malabsorbţia glucozei - galactozei (rară - primară/frecvent secundară);

5. Gastroenteropatia alergică: alergia la proteinele Lv, alergia la proteinele din soia (prezenţa eozinofilelor în scaun);

6. Sindromul intestinului scurt postoperator;7. Diareea clorată congenitală;8. Diareea asociată cu tumori - ganglioneurom,

diaree apoasă cu hipopotasemie, acidoză;9. Diaree asociată cu tulburări endocrine:

hiperparatiroidismul, insuficienţa adrenală, diabet zaharat.

B. Diaree cronică cu steatoree1. Fibroza chistică;2. Enteropatia indusă de gluten (celiachie, boala celiacă);

3. Sindromul Schwachman (insuficienţa pancreatică, hipoplazia măduvei osoase);

4. Sindromul intestinului subţire contaminat; 5. Sindromul intestinului scurt;6. Colelitiaza: Atrezia biliară intra/extrahepatică, hepatita neonatală;

7. Limfangiectazia intestinală;8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic, colesterol seric scăzut, electroforeza lipoproteinelor - absenţa fracţiunii betaLP);

9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbţie zinc).

C. Diaree cronică cu scaune sanguinolente

1. Dizenteria bacilară, Salmonelozele, infecţia HIV;

2. B. inflamatorie intestinală - Colita ulceroasă, B. Crohn;

3. Dizenteria amoebiană;

4. Enterocolita ulceromembranoasă cu Clostridium difficile.

Diareea cronică – sindromul de malabsorbţie - evaluare

Clinic: diaree cronică - deficit ponderal, meteorism, vărsături, SDA, sindrom pluricarenţial;

Paraclinic: • examen scaun - pH, digestie, evidenţiere paraziţi, culturi, R.

Gregersen pentru sângerare ocultă, coloraţie Sudan pentru grăsimi, ac. lactic scaun (în intoleranţa la dizaharide, pH acid şi scaune apoase), coprocitograma;

• ex. urină, urocultură;• hematologic - HLG, reticulocite, feritină, trombocite, VSH, TQ;• biochimic - PT şi ELFO, imunoplăci, ionograma serică şi pH,

sideremie, Ca, Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD şi BI;

• teste de absorbţie a grăsimilor, absorbţia hidraţilor de carbon - hidrogen expirat în colector la 30 minute, timp de 3 ore, după administrare de lactoză;

• determinarea nivelului seric de ac. folic şi vitamina B12; • testul sudorii prin iontoforeză - Na şi Cl = 60-80 mEq/l;• biopsie de mucoasă jejunală - capsula Watson sau biopsie

duodenală D2 cu examen histopatologic - atrofie vilozitară.

Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

• Sindrom de malabsorbţie consecinţa sensibilizării la PLv;• Vârsta de apariţie a manifestărilor este frecvent precoce

- în primele ore de viaţă;Manifestările digestive:

1. Diareea – este prima manifestare în 30-40% din cazuri; diareea este explozivă, brutală, sanguinolentă cu meteorism abdominal sau scaune păstoase, grunjoase, abundente. 2. Vărsăturile – preced diareea şi se corelează frecvent cu ingestia laptelui de vacă, dispar la excluderea Lv. Vărsăturile sunt postprandial, cu striuri de sânge, hematemeză.3. Anorexie, colici abdominale în timpul alimentatiei– forma acută survine în orele care urmează alimentaţiei – vărsături şi scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoză periorală, tulburări ale conştienţei, şoc. Fenomenele dispar şi reapar la o nouă administrare de Lv.

– forma cronică - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbţie.

Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

Manifestările extradigestive: • şoc anafilactic, manifestări alergice cutanate, edem Quincke, dermatită herpetiformă, moartea subită a sugarului.

Atitudine terapeutică:• excluderea Lv din alimentaţie cu remiterea manifestărilor clinice.

Evoluţia este autolimitată în timp cu toleranţa pentru Lv după vârsta de 2 - 3 ani, când se va tatona toleranţa. Nu este o formă de intoleranţă definitivă.

Boala celiacă (BC) - Enteropatia gluten sensibilă

Definiţie: •sindrom de malabsorbţie prin diaree cronică şi steatoree asociat cu atrofie vilozitară totală/subtotală la nivelul mucoasei jejunale proximale induse de introducerea glutenului în alimentaţie;

•vindecare clinică şi histologică la excluderea glutenului;

•deficit nutriţional staturo-ponderal;•identificarea markerilor genetici şi imunologici de susceptibilitate pentru formele latente/fruste/asimptomatice.

Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC

1. Istoric şi criterii clinice compatibile cu BC;2. Screening serologic de BC

– Anti tTG IgA şi IgG – ELISA; – Anti EMA IgA şi IgG imunofluorescenţă → confirmare dg. serologic;

– IgA seric total;– deficit selectiv IgA → anti tTG IgG – anti EMA IgG sau AGA IgG;

3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh:– Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar;– Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor;– Tip 3a atrofie vilozitară uşoară şi infiltrat;– Tip 3b atrofie vilozitară moderată;– Tip 3c atrofie vilozitară totală;

4. Remisie clinic, histologic şi răspuns serologic la dieta fără gluten;

5. Vârsta > 2 ani.

Boala celiacă - forma clasicăClinic: diaree cronică, scaune voluminoase, păstoase,

grăsoase, anorexie, vărsături, meteorism, hipotrofie staturo-ponderală, paloare, topire musculară şi a ţesutului adipos, modificarea caracterului - irascibil, trist, inexpresiv; vârsta medie pentru diagnostic este 18 luni.

Biologic:• anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;• testul cu D-xiloză - scăderea xilozemiei sub 25 mg% la o

oră de la administrare.Biopsia de mucoasă jejunală - atrofie vilozitară, deficit în activitatea dizaharidazică - deficit de lactază.

Serologie: Ac anti gliadină AGA, Ac anti reticulină ARA; Ac anti endomysium AEM – dispar în dieta fără gluten; Ac. antitransglutaminază tTGA.

Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-Heremans.

Boala celiacă - forme atipice• Forma celiacă fără diaree cronică sau cu constipaţie;• Forma celiacă constituţională - cu perioade de sănătate

aparentă, apoi diaree cronică, anemie, creştere ponderală nesatisfăcătoare, anorexie;

• Forma celiacă cu anemie hiposideremică şi deficit de folat şi leziuni histologice minime - Boala celiacă asimptomatică;

• Forma celiacă monosimptomatică (manifestări clinice selective): menarha întârziată, amenoree, artrită, durere osoasă, parestezii - deficit de vitamină D, manifestări hemoragice prin deficit de vitamina K.

• Boli asociate cu boala celiacă:– dermatita herpetiformă;– deficit selectiv de IgA, purpură trombocitopenică imună, anemia hemolitică autoimună;

– intoleranţa la proteina Lv;– diabetul zaharat insulinodependent;– artrite nespecifice, AJC, LES.

Teste utile pentru diagnostic• determinarea grăsimilor în scaun - calitativ coloraţie

Sudan sau după 72 ore de dietă cu cantitate cunoscută de grăsimi, se dozează grăsimile în scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingestă.

• test de încărcare la lactoză, glucoza - curbă plată - malabsorbţie pentru dizaharide şi/sau monozaharide.

• Testul de încărcare cu lactoză sau glucoză – a 2-a determinare din 5 determinări la 30 minute, realizează o creştere cu 25% - lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniţială, urmat de revenire la valoarea iniţială la finele testului = curbă de aspect normal. Curbă plată = valorile glicemiei nu realizează pick la a 2-a determinare.

• test încărcare cu D-xiloză - absorbtia xilozei este independentă de sărurile biliare, secreţie pancreatică, enzime din marginea în perie - se administrează 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoasă 10% şi se determină xilozemia la 1oră (VN=25 mg%).

Program de screening pentru boala celiacă

• BC ramâne în actualitate ca una dintre afecţiunile subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestări clinice atipice, forme fruste şi latente de boală.

• Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere corect condusă sunt măsuri de prevenire a consecinţelor imediate şi tardive ale bolii.

Etapele programului de screening

1. Selectarea cazuisticii după criteriile:a. clinic - manifestări tipice şi atipice -

forme latente/silenţioaseb. grupa de risc major:

a. fraţii, părinţii celor dg. cu BC b. deficitul selectiv de IgA (risc de boală

10x)c. manifestări digestive - extradigestive de

boală autoimună2. Profilul nutriţional cu aprecierea statusului

nutriţional actual şi evolutiv

3. Markerii serologici de BC: - tTG, IgA şi IgG;- EMA, IgA şi IgG;- Ac antireticulină AR;- AGA IgG4. Biopsie duodenală - jejunală - încadrare histologică - clasificarea Marsh;

5. Recomandările de dietă fără gluten (DFG);6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinţelor DFG:

- EMA IgG criteriul de apreciere;- AGA se normalizează şi la regim cu cantităţi mici de gluten, modificările histologice persistă.

Boala Celiacă - criterii clinice de selectare şi diagnostic

1. BC acută – clasică;2. BC subacută – atipică;3. BC asimptomatică – silentioasă;4. BC latentă.

Criteriul clinic de selectare – manifestări atipice:

• falimentul creşterii - stagnare/scădere G şi încetinirea creşterii staturale-T;

• anorexie, vărsături recurente;• durere abdominală recurentă - distensie abdominală;

• diaree cronică alternând cu scaun normal;

• constipaţie;• colon iritabil;• stomatită aftoasă recurentă;• modificarea smalţului dentar;• anemia prin carenţă de fier, ac. folic şi B12 refractară la terapie;

• rahitismul vitamino-D rezistent;• fatigabilitate şi modificări comportamentale;

• durere articulară/durere osoasă;• convulsii;• dermatită herpetiformă;• sindrom hemoragipar prin deficit de vitamină K;

• întirzierea maturării sexuale, amenoree, menarha întârzată.

Boala celiacă - tratament Regimul alimentar – excluderea din dietă a glutenului: grâu, orz, ovăz, secară (cereale), sosuri, salam, preparate pané care conţin gluten.

• intoleranţa la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate, brânzeturi cu mucegai. La 2 - 4 săptămâni de excludere a glutenului marginea în perie se reface;

• normalizarea histologică este după 6 luni de excludere a glutenului;

• la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezintă reşută la 3 - 6 luni, reşuta după 2 ani este rară – se impune regim de excludere în continuare;

• 10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, când se reevaluează serologic şi histologic;

• regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de neoplazii – limfoame;

• se recomandă aport caloric la necesarul pentru vârstă, suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B12, vitamine liposolubile A, D, E si K, oligoelemente;

• reechilibrare hidro-electrolitică în cazul prezenţei semnelor de deshidratare;

• corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2 săptămâni în formele grave care nu răspund la dietă sau în criza celiacă cu sindrom acut de deshidratare sever.

Bibliografie:* Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of

Clinical Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000;* Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002;* Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition,

p.516-527/2006.

Intoleranţa la dizaharide

Glucidele, la nivelul intestinului subţire sunt prezente sub forma zaharozei de origine alimentară, lactozei, dizaharide care rezultă după digestie în prezenţa amilazelor salivare şi pancreatice. Dizaharidaza din marginea în perie a epiteliului intestinal hidrolizează dizaharidele în monozaharide: – lactaza desface lactoza în glucoză şi galactoză;

– sucraza desface sucroza (zaharoza) în glucoză şi fructoză;

– maltaza cu acţiune asupra maltozei, rezulta 2 molecule de glucoză;

– izomaltaza desface alfadextrina în 2 molecule de glucoză.

Criteriile de diagnostic în intoleranţa la dizaharide

Clinic: diaree apoasă, scaune acide, pH < 5;Biologic: substanţe reducătoare în scaun - glucoză, galactoză, lactoză, teste de încărcare cu lactoză şi glucoză, marcând “curba plată”, “breath test” pentru hidrogenul expirat (după ingestia de lactoză sau sucroză, 2 g/Kc) este mult crescut.

Biopsia jejunală - atrofie vilozitară.Forme clinicea. Deficienţa congenitală în dizaharide - sucraza/izomaltaza, cu transmitere autosomal recesivă, clinic sunt prezente scaune apoase, colici abdominale şi meteorism la introducerea sucrozei sau amidonului în alimentaţie.

• deficienţa congenitală în lactază este rară, tabloul clinic este dominat de diaree profuză, cu SDA, acidoză, vărsături, malnutriţie cu debut în primele săptămâni de viaţă.

b. Deficitul secundar în dizaharidaze - deficitul în lactază - în afecţiuni care afectează marginea în perie a epiteliului intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala celiacă, fibroza chistică, deficite imune, antibioterapia prelungită.

Tratament• excluderea din alimentaţie a dizaharidului afectat; • în intoleranţa la lactoză sunt excluse sursele de lactoză (laptele se înlocuieşte cu preparate delactozate, dietetice);

• în intoleranţa la sucrază, maltază, izomaltază sunt permise lactoza şi fructoza şi sunt excluse zahărul şi maltoza.

Malabsorbţia monozaharidelor

• glucoza şi galactoza sunt interesate;• forma congenitală (primară) este rară şi se manifestă clinic în primele zile de viaţă, cu ameliorare după 6 luni;

• absorbţia fructozei este normală;• forma secundară - în gastroenterocolite infecţioase (virale cu rotavirus) se manifestă clinic prin scaune apoase, acide, iar testul de absorbţie este modificat - curbă plată la încărcarea cu glucoză.

• necesită excluderea din alimentaţie a monozaharidului, inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresivă pentru tatonarea toleranţei.

Fibroza chistică

Boală autosomal recesivă, cu disfuncţie generalizată a glandelor exocrine, manifestă clinic prin simptome respiratorii şi suferinţă pulmonară cronică, insuficienţă pancreatica şi creşterea electroliţilor în sudoare.

• Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu şi apă, secreţii vâscoase şi valori crescute la dozarea clorului în sudoare.

• Manifestările respiratorii sunt precoce, încă din perioada de sugar, cu evoluţie spre suferinţă pulmonară cronică şi frecvente suprainfecţii bacteriene.

• Manifestările digestive– insuficienţa pancreatică cu retardul creşterii din perioada de sugar, abdomen mărit, carenţe multiple, scaune abundente lucioase, grăsoase (steatoree);

– ileusul meconial manifest în primele 24 - 48 ore, ileus cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus, atrezie intestinală, peritonită meconială;

– prolaps rectal, icter colestatic cu evoluţie spre ciroză biliară cu HTP.

• Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpină, Cl > 70 - 80mEq/l.

• Tratament - dietă hipercalorică = 110 – 130% din aportul pentru vârstă;

- aport proteic suplimentar: formulă cu hidrolizate proteice;

- aport lipidic suplimentar: trigliceride şi acizi graşi cu lanţ mediu (MCT);

- aport normoglucidic;- aport hidric suplimentar;- aport suplimentar de sare în perioadele febrile şi sezonul cald;

- aport suplimentar în vitamine liposolubile: A, D, E, K;

- terapie de substituţie cu enzime pancreatice: Kreon, microsfere 10.000 UI.

CURS 10HEPATITA CRONICĂSL Dr. Corina Cazan

• Hepatita cronică- Definiţie. Clasificare- Etiologie - Dinamica serologică- Tabloul clinic- Investigaţii de laborator- Gradializarea, stadializarea- Hepatita cronică cu VHD- Hepatita cronică cu VHC- Tratament- Hepatita autoimună

• Ciroza la copil- Clasificare- Tabloul clinic- Tratament

Hepatita cronică – definiţie

Hepatita cronică este afecţiunea inflamatorie a ficatului care evoluează cu modificări clinice, paraclinice şi histopatologice cel puţin 6 luni.

Congresul Mondial de Gastroenterologie Los Angeles 1994 aduce o serie de noutăţi pentru terminologia şi clasificarea hepatitelor cronice cu rang de Consens Internaţional.

Clasificarea etiologică a hepatitei cronice

1. Hepatita cronică non-biliară Hepatite cronice virale: hepatita cronică cu VHB, VHB şi VHD, VHC;

Hepatita autoimună; Hepatita cronică medicamentoasă; Hepatita cronică criptogenică cu elemente de hepatită virală şi autoimună;

Boala Wilson; Deficit de 1 antitripsină.

2. Hepatita cronică biliară Ciroza biliară primitivă; Colangita sclerozantă primitivă; Colangita autoimună.

Hepatita cronică – formularea diagnosticului

Diagnosticul de hepatită cronică este complex şi include:

• etiologia;• gradul de activitate necroinflamatorie; • stadiul evoluţiei fibrozei;• ciroza pe baza criteriilor clinice şi investigaţiile de laborator apreciate prin scorul Child-Pugh;

• termenul cronic - pentru durata modificărilor clinice, a investigaţiilor de laborator şi histopatologice de cel puţin 6 luni.

Nu se recomandă terminologia: hepatită cronică activă, hepatită cronică persistentă, hepatită lupoidă, ciroză posthepatitică.

Hepatita cronică - etiologieVirusuri hepatotrope: • Virus hepatitic B; • Virus hepatitic C;• Virus hepatitic D;Virusuri nonhepatotrope - boli sistemice cu afectare hepatică:

• Citomegalvirus (CMV);• V. Epstein Barr (EBV);• V. Herpes simplex (HSV); • V. varicelo zosterian (VZV);• Adenovirusuri;• Enterovirusuri – Coxsackie;• V. rubeolic;• V. imunodeficienţei umane HIV;• V. urlian, v. febrei galbene.

Hepatita cronică – dinamica serologică (1)• AgHBs este un marker constant al infecţiei cu VHB. Este detectabil la sfârşitul perioadei de incubaţie, înainte de apariţia simptomelor hepatitei acute, iar antigenemia persistă 1-3 luni şi dispare din ser odată cu ameliorarea şi amendarea simptomatologiei clinice.Imposibilitatea de eliminare a AgHBs după o perioadă de 6 luni indică trecerea la forma cronică.

Ac anti HBs apar în convalescenţa hepatitei acute, la 1-2 luni după dispariţia AgHBs. Se crează “fereastra imunologică” între clearance-ul AgHBs şi apariţia AcHBs. Sunt markeri pentru vindecare şi imunitate omologă durabilă.

Ac anti HBc apar precoce, odată cu AgHBs, fiind markeri de infecţie acută, persistă ani şi permit diagnostic retrospectiv. IgM anti HBc este marker al infecţiei acute recente cu VHB în fereastra imunologică, când AgHBs dispare şi Ac HBs nu au apărut.

Hepatita cronică – dinamica serologică (2)

AgHBc - marker al infecţiei cu VHB, este prezent în hepatocit si nu este detectabil în ser.

AgHBe apare după AgHBs, fiind un marker de replicare virală activă si contagiozitate. Are o durată scurtă faţă de AgHBs si dispare înainte de Ag HBs, în perioada manifestărilor clinice si biochimice maxime. Persistenţa în ser peste 6-8 săptămâni este dovada evoluţiei spre cronicizare.

Ac anti HBe apar rapid după dispariţia AgHBe, dovadă a încetării contagiozităţii si evoluţiei favorabile spre vindecare. Ac HBe apar după Ac HBc. Seroconversia Ag HBe la Ac HBe marchează reducerea replicării virale. Seroconversia nu apare la persoane care dezvoltă starea de purtător cronic de Ag HBs.

Configuraţia evenimentelor serologice corelate cu statusul clinic permite definirea următoarelor entităţi:

Etapa acută: Ac HBc (IgM) prezenţi, Ag HBs prezent, Ag HBe prezent/Ac HBe prezenţi în seroconversie;

Vindecare cu imunitate recentă: Ac HBc prezenţi, Ac HBs prezenţi şi Ac HBe prezenţi;

Vindecare cu imunitate tardivă: Ac HBc prezenţi, Ac HBs prezenţi;

Purtător cu infectivitate joasă - purtător cronic adevărat: Ac HBc prezenţi, Ag HBs prezent şi Ac HBe prezenţi;

Purtător cu infectivitate înaltă: Ac HBc prezenţi, Ag HBs prezent şi Ag HBe prezent;

Imunitate după vaccinare: Ac HBs prezenţi.

Evoluţia infecţiei cu VHB• Infecţie VHB incubaţie 6 săptămâni până la 6 luni (contagiozitate);

• 1/3 forma subclinică - asimptomatică – anicterică cu evoluţie spre vindecare, dar şi cu risc crescut de portaj cronic;

• 2/3 forma acută clinic – simptomatică – icterică: astenie, anorexie, cefalee, subfebrilitate, dureri abdominale, iar la 3-4 zile icter, urini hipercrome, scaune decolorate, transaminazele de peste10x mai mari;

• sub 1% din formele acute au o evoluţie fulminantă;• 90% din formele acute - vindecare până la 6 luni de la debut.

• 6 - 10 % sunt cu Ag HBs pozitiv - portaj cronic; • purtator cronic “adevărat”: Ag HBs pozitiv, Ag HBe negativ;

• purtator cu infectivitate înaltă: Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv, Ac HBc pozitiv care pot dezvolta hepatită cronică, ciroză, hepatocarcinom.

Hepatita cronică – tabloul clinicSimptomatologia nu se corelază cu severitatea histopatologică.

• Manifestări digestive: astenie, inapetenţă, disconfort abdominal/durere, fenomene dispeptice - senzaţie de greaţă, balonare, saţietate precoce, icter în formele active, hepatomegalie moderată, nedureroasă, +/- spenomegalia;

• Manifestări extrahepatice: artralgii, artrite, vasculite (purpură Henoch-Schonlein), acrodermatită Gianoti-Crosti, glomerulonefrită, sindrom nefrotic impur.

Hepatita cronică – investigaţii de laborator

• BT crescută 2 - 4 mg% cu bilirubunemie mixtă/conjugată;

• ALAT (alaninaminotransferaza) > ASAT (aspartat aminotransferaza) moderat crescute;

• OCT (ornitil carbamiltransferaza) indicator sensibil al lezării hepatocitare;

• LDH (lacticodehidrogenaza) moderat crescut;• FA (fosfataza alcalină) indicator de colestază - normală sau usor crescută;

• Gama GT (gama glutamiltransferaza) indicator de colestază - crescută;

• Hipergamaglobulinemie > 2g%, cu IgM şi Ig G crescute;• Hipoalbuminemie şi prelungirea TQ (timp de protrombină) în formele severe;

• Pseudocolinesteraza serică scade în insuficienţa hepatică.

Hepatita cronică – markeri serologici• Ag HBs - marker de cronicizare;• Ag HBe - dovada replicării virale intense; • Ac HBc (IgM) - nivel crescut (în absenţa AgHBs, a Ac HBs şi în absenţa Ac HBe) fac dovada continuării replicării virale în hepatocit;

• Ac HBe - seroconversie cu reducerea replicării virale;

• AND - VHB detectat, Ac HBc IgM prezenţi, Ac HBe prezenţi fac dovada mutaţiei genice (virus mutant) care nu exprimă Ag HBe - mutante defective de Ag HBe replicarea continuă cu posibila evoluţie spre ciroză;

• Infecţia concomitentă HBV şi HDV: AgHBs (+), Ac HBc (+), Ac HDV (+);

• Suprainfecţia HDV peste infecţia cronică HBV;• Asocierea HBV cu HCV: Ac VHC (ELISA) / ARN - VHC pentru grupa de risc: transfuzaţi (derivate de sânge), dializaţi, personal medical, donatori.

Hepatita cronică - gradializare - stadializare

• diagnosticul biopsia hepatică şi dg. histopatologic• gradul = severitatea formei de boală, activitatea necro-inflamatorie prin prezenţa infiltratului inflamator: limfocite, plasmocite şi necroză hepatocelulară focală sau confluentă, sunt legate structurile vasculare - punţi - bridging necrosis = necroză porto-portală, porto-centrolobulară şi centro-centrolobulară;

• “piecemeal necrosis” - moartea celulelor la limita între parenchim şi ţesutul conjunctiv al spaţiului port;

• stadiul = progresia leziunilor, extinderea fibrozei în spaţiul port, apariţia cirozei ca stadiu final, ireversibil cu noduli de regenerare şi septuri fibroase.

• Index de activitate histologică, IAH - Scorul Knodell - criticat pentru inexactitate şi pentru faptul că nu realizează o delimitare între activitatea necro-inflamatorie şi fibroză.

Index de activitate histologică-Scorul Knodell

Criterii ScorI. Necroza periportală +/bridging necrosis 0 – 10

absentă 0 piecemeal necrosis discretă 1 piecemeal necrosis moderată < 50% 3 piecemeal necrosis marcată > 50% 4 piecemeal necrosis moderată şi bridging necrosis 5

piecemeal necrosis marcată şi bridging necrosis 6

necroză multilobular 10

Index de activitate histologică-Scorul Knodell

II. Degenerescenţă intralobulară + necroze focale (0 – 4)

absentă 0 discretă la 1/3 din lobuli/noduli 1

moderată 1/3 - 2/3 3 marcată peste 2/3 4

III. Inflamaţia portală (0 – 4) absentă 0 discretă 1 moderată 3 marcată 4

IV. Fibroză (0 – 4) absentă 0 fibroză portală 1 bridging fibrosis 3 ciroză 4

Scorul revizuit - Ludwig (1993) si Desmet (1994)Scor care cuantifică separat activitatea necroinflamatorie (gradializare), fibroză şi ciroză (stadializare)

I. Gradul activităţii necroinflamatorii portală lobulară• absentă/minimă absentă 0• inflamaţie portală inflamaţie fără necroză 1• piecemeal necrosis discretă necroză focală/corpi Councilman2• piecemeal necrosis moderată necroză focală severă 3• necroză severă de interfaţă bridging necrosis 4

II. Stadiul fibrozei • fără fibroză 0• absentă sau limitată la spaţiile portale lărgite 1• fibroză periportală sau septuri porto-portale-arhitectura pastrată

2• fibroză septală - arhitectură distorsionată 3• ciroză constituită 4

Scorul pentru ciroză-Child PughScorul pentru ciroză Child-Pugh apreciază severitatea pe baza criterilor clinice şi a parametrilor de laborator, astfel:

scor 1 scor 2 scor 3

• bilirubinemie mg% < 2 2 - 3 > 3• albuminemie g% > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8

• timp de protrombină (secunde peste VN) 1 - 4 sec. 4 - 6 sec. > 6 sec.

• gradul encefalopatiei nu este 1 - 2 3 - 4

• ascită nu este minimă severă

Clasa Child pentru ciroză:• Clasa A, scor 5 – 6;• Clasa B, scor 7 – 9; • Clasa C, scor > 9;Ciroza este stadiul final, ireversibil al hepatitei cronice care histologic corespunde prezenţei nodulilor de parenchim de regenerare înconjuraţi de septuri fibroase.

Hepatita cronică cu VHDÎn 1977 Rizzetto evidenţiază, prin imunofluorescenţă, în

nucleul hepatocitelor la bolnavi cu hepatită cronică, AgHBs pozitiv “agentul delta” considerat iniţial ca o variantă antigenică a virusului B, ulterior ca agent cu proprietăţi distincte. VHD are structură ARN fără înveliş propriu fiind un virus defectiv care are nevoie pentru replicare de prezenţa VHB al cărui AgHBs îl înveleşte la exterior cu rol de “virus helper”.

• Infecţia simultană VHD si VHB (coinfectia) - evoluţia

hepatitei corespunde cu hepatita tip B. După perioada de incubaţie cu markeri decelabili - AgHBs si ARN-VHD, manifestarea clinică este simultană cu creşterea transaminazelor. Infecţia recentă are ca profil serologic IgM, ameliorarea este marcată de prezenţa IgG.

Hepatita cronică cu VHD2. Suprainfecţia este infecţia acută la un purtător cronic AgHBs sau la bolnav cu hepatită cronică postvirală B. Modalitatea de transmitere este parenterală. Riscul suprainfecţiei la purtătorii de AgHBs este de 13%, cu potenţial de creştere.Suprainfecţia cu VHD creste rata mortalităţii în formele acute de la 1% la 20%. Evoluţia este deosebit de gravă prin forme acute fulminante sau forme cronice active. Rata cronicizării în suprainfecţie cu VHD este de peste 75%. Pentru cazurile de hepatită cronică B, suprainfecţia determină evoluţie rapid progresivă spre ciroză în proporţie de 75%. Infecţia cronică prin VHD este marcată serologic prin Ac anti VHD tip IgA şi Ac anti VHD tip IgM. În hepatita acută sau cronică cu VHB, testarea Ac anti VHD este o necesitate. Vaccinarea antihepatită B asigură imunitate şi pentru hepatita D.

Hepatita cronică cu VHC• VHC - genom ARN şi încadrare taxonomică în familia flaviviridelor umane. Hepatita C şi E au fost individualizate în 1989 din grupul “non A non B”.

• Calea de transmitere este parenterală, hepatita C este complicaţia majoră a transfuziilor de sânge, derivate de plasmă, concentrat de factor VIII.

• Grupul de risc este constituit din bolnavi hemofilici, talasemici, dializaţi, cei supuşi transplantului renal, de maduvă osoasă, plasmaferezei sau manevrelor iatrogene.

• Incubaţia în hepatita posttransfuzională este de 2-26 săptămâni cu o medie de 7-8 săptămâni.

• Forma de boală este subclinică pentru majoritatea cazurilor.

• Rata de cronicizare este 50-75% cu risc crescut pentru ciroză (20%), hepatocarcinom (5%) şi transmitere verticală.

Hepatita cronică cu VHCDiagnostic serologic:

- Ac anti VHC apar după 15 săptămâni de la debut. Asocierea cu valori crescute ale transaminazelor sugerează forma acută de HC, iar asocierea cu valori mici ale transaminazelor sugerează forma cronică HC.

- Detecţia Ac VHC prin ELISA, confirmare RIBA şi teste specifice IgG şi IgM.

- Virusului hepatitic C prin testul PCR: ARN -VHC face posibilă depistarea viremiei în primele 3 zile după infecţie şi persistenţa ARN-ului viral în cronicizare.

- Alte metode de detectare a VHC sunt: hibridizare, genotipare şi imunohistochimie.

Hepatita cu VHB - epidemiologieTransmiterea perinatală - verticală:• 95% transmitere perinatală, mamă - făt în timpul naşterii prin contact cu produse biologice infectate;

• 5% transmitere intrauterină - infecţie intrauterină.

Transmiterea orizontală:• cea mai comună la copil - de la purtători (sursa de virus) care prezintă leziuni la nivelul tegumentelor şi vin în contact cu parteneri de joacă.

Transmiterea parenterală:• transfuzii de sânge contaminat 90%, derivate de sânge – plasmă;

• grupe de risc - hemodializaţi, hemofilici, leucemici, transplantaţi, administrare de droguri i.v., personal medical - chirurgi, stomatologi.

Transmiterea sexuală: boală cu trasmitere sexuală la adolescenţi.

Hepatita cronică cu VHB - patogenie

Structura virusului HB - familia hepatnaviride - virus AND.

• Miezul - core - partea infectantă conţine AND viral, AND polimerază, Ag HBc, Ag HBe (marker replicare virală) şi proteina X.

• AND viral - formă parţial dublu catenar are informaţia necesară replicării. 4 segmente ale genomului: gena S cu 3 situsuri - S, preS1 şi preS2 care codifică sinteza unei proteine de înveliş, gena C, gena P, gena X.

• AND polimeraza - enzima necesară replicării virale. Ac AND polimerază apar precoce - primul marker seric care se corelează cu replicarea virală şi severitatea bolii.

• Ag HBc - este în hepatocit, nu se detectează în sânge, iar serologic se determină Ac HBc.

• Învelişul viral - Ag HBs care determină Ac HBs apar după 2, 3 sau 4 luni, coexistă cu Ag formează complexe imune circulante, formă sub care se elimină Ag.

Hepatita cronică cu VHB – patogenieVHB se atasează de hepatocit şi penetrează după legare de o moleculă de albumină serică polimerizată. La nivelul învelişului viral şi pe suprafaţa membranei hepatocitului sunt receptori - ai căror sinteză este determinată genetic pentru molecula de albumină. Leziunea hepatocitului este determinată de mecanismele imune în procesul de eliminare a VHB.

Mecanisme imune în Hepatita cronică - răspunsul imun mediat celular:

1. Mutantele genomului viral - modifică replicarea virală şi determină persistenţa virusului;

2. Expresia Ag HLA clasa I pe suprafaţa hepatocitelor este deficitară şi dependentă în mod normal de interferonul alfa şi gama cu deficit de sinteză în hepatita cronică;

3. LT supresor cu exces de funcţie;4. LT helper cu deficit de activitate;5. Nivel scăzut al interferonului endogen;6. Ac blocanţi ai Ag virale de pe suprafaţa hepatocitului cu inhibarea răspunsului LT citotoxic.

Hepatita cronică cu VHB – patogenie

Mutatii ale genomului viral VHB:• HBV virus AND cu transcriere inversă a ARN în AND prin participarea AND polimerazei - revers transcriptazei în procesul de replicare;

• Infecţia cronică - mutaţii genice ale genomului viral la nivelul genei pre C mutante fără Ag HBe, care produc Ag HBc si continuă replicarea virală;

• Ac HBe se produc chiar în absenţa AgHBe prin prezenţa epitopilor comuni cu Ag HBc.

• Mutantele determină forme severe de hepatită, cu evoluţie rapidă spre ciroză, cu răspuns nefavorabil la interferon - recăderi frecvente - absenţa remisiei spontane;

• alti mutanţi - pre S1 şi pre S2

Tratamentul hepatitei cronice Strategia terapeutică este structurată în consens şi acceptată de specialiştii în domeniu pentru formele etiologice, clinice şi histopatologice.Obiectivele vizate prin terapie în hepatita cronică sunt:

Ameliorarea simptomelor; Normalizarea parametrilor biologici; Ameliorarea histologică a inflamaţiei şi fibrozei;

Prevenirea fenomenelor de autoimunitate; Stoparea progresiei spre ciroză; Reducerea potenţialului de infecţiozitate prin inhibarea replicării virale şi eficacitatea clearance-ului viral.

Medicatia antivirală în hepatita cronicăÎn tratamentul etiologic, interferonul este acceptat prin consens în protocolul de terapie:

1. Interferon:Interferonii descrisi în 1950 ca şi glicoproteine endogene, în 1977 sunt denumiti “factori de interferenţă” pentru efectele lor în blocarea replicării virale. Interferonii fac parte din clasa citokinelor, ca proteine biologic active cu rol în mecanismele patogenice imunologice. Interferonii , , sunt formaţi dintr-un singur lanţ de aminoacizi, controlul sintezei este la nivelul cromozomului 9, iar sinteza receptorilor este situat pe cromozomul 21. Inductorii sintezei de interferoni sunt în principal virusuri urmate de agenţi bacterieni: Corynebacterium parvum, Brucella, Listeria, Pseudomonas Aeruginosa, Mycoplasma, ricketsii şi produşi bacterieni activi (lipopolizaharidele LPS, endotoxine etc.). Interferonul alfa este produs de monocite, limfocite B şi mononucleare specifice. Interferonul alfa este folosit în terapie, iar efectele importante sunt: antivirale, imunomodulatoare, antiimflamatoare, antifibrozante şi antitumorale. Interferonul actionează exclusiv în faza replicării virale. Efectul imunomodulator conditionează clearance-ul viral.

Medicatia antivirală în hepatita cronicăInterferon (INT):

• Tipuri de INT : INT -2a, INT -2b, INT -2c;

• Preparatele de interferon sunt: Roferon-A, Intron-A, Alferon-N, Wellferon, Immunoplex-N;

• Tehnicile de inginerie genetică, AND-ul recombinat, au permis sinteza de interferon;

• Forme comerciale de interferon - forma obţinută prin tehnica AND recombinat utilizând o şuşă de E.Coli modificată genetic, ROFERON IFN 2a – proteina purificată care conţine 165 AA si INTRON IFN 2 b.

Obiectivele terapiei cu Interferon• Accelerarea seroconversiei Ag HBe la Ac HBe şi dispariţia AND-VHB;

• Creşterea nivelului seroconversiei Ag HBs la Ac HBs;• Împiedicarea integrării ADN viral în genomul gazdei. • Variante de tratament:

• monoterapie în cure limitate cronologic;• corticoterapie în prim timp cu durată de 3-6 săptămâni, stopare bruscă şi apoi iniţierea terapiei cu interferon ;

• terapie combinată - antivirală sau/şi alte imunomodulatoare.

Obiectivele terapiei cu Interferon• Criterii pentru monoterapie cu interferon :

- citoliza de peste 2x valoarea normală persistentă;

- PBH cu grad necro-inflamator marcat şi gradul

fibrozei sub 4;

- Markeri de replicare virală Ag HBe şi/sau AND-VHB;

- Status imun CD4 normal – funcţional;

- Absenţa complicaţiilor psihice, renale, cardiace,

imune;

- Excepţional - recomandare pentru ciroză numai în

stadiul compensat Child A.

Medicatia antivirală în hepatita cronicăSchema recomandată pentru terapia cu Interferon este:

- 3 x 3 milioane UI/săptămină s.c. sau i.m. cu durată de 4 luni pină la 6 luni - 12 luni sau

- 6-9 milioane/mp/săptămână. Prelungirea tratamentului cu interferon la 12 luni şi chiar

terapia combinată cu alti agenţi antivirali creşte semnificativ rata seroconversiei Ag HBe.

Răspuns complet: scăderea până la dispariţie a DNA-VHB:- Scăderea DNA polimerazei;- Ag HBe negativ, Ag HBs negativ;- Normalizare transaminaze, ameliorarea activităţii şi fibrozei

histologic.Răspuns parţial: Ag HBe negativ;- Ag HBs pozitiv, scăderea sau dispariţia AND-VHB;- Normalizarea transaminazelor, ameliorare histologică.Forme de răspuns la terapia cu Interferon după criteriul

cronologic:- Răspuns complet sau susţinut cu durata mai mare de 6 luni de la

întreruperea terapiei;- Răspuns temporar cu o durată mai mică de 6 luni de la finele

terapiei cu interferon.

Medicatia antivirală în hepatita cronică 2. Analogii nucleozidelor: Lamivudina, Famciclovir,

Ganciclovir, Adefovir, Lobucavir.Lamivudina (Epivir, Zeffix) inhibitor selectiv al

replicării virale, metabolitul activ este trifosfat, care inhibă revers-transcriptaza virală:

- în hepatita cronică cu VHB, se recomandă monoterapie iniţial, terapie combinată cu INT sau alte antivirale (Ribavirina în Hepatita cronică cu VHC) sau monoterapie după INF ;

- doza recomandată este de 100 mg/zi (limite 25-300 mg/zi) cu efecte secundare minime şi o seroconversie 50-66%;

- la copii se recomandă doza de 4 mg/Kg/zi cu o durată de 3 luni în monoterapie;

- terapia combinată Interferon şi Lamivudină pe o durată prelungită 24 - 32 săptămâni conferă un plus de siguranţă şi creşte rata eficacităţii.

Hepatita autoimunăHepatita autoimună - inflamaţia hepatocelulară

autoîntreţinută, de cauză necunoscută. Hepatita

autoimună se defineşte prin următoarele criterii:

Hipergamaglobulinemie;

Prezenţa autoanticorpilor serici;

Asocierea cu alte manifestări autoimune;

Histopatologic - leziuni de hepatită periportală;

Răspuns bun la terapia cu imunosupresoare.

Hepatita autoimună – etiologie

Factorii incriminaţi în etiologia hepatitei autoimune sunt:

• Factori endogeni: predispoziţia genetică cu rol important asociat complexului major de histocompatibilitate HLA – A1B8-DR3 pentru tipul 1 de hepatită autoimună. Tipul 2 de hepatită autoimună se asociază cu antigene de histocompatibilitate HLA DR3, DR7.

• Factori exogeni:

Virusuri - declanşează răspuns autoimun: v. rujeolic, v. Epstein Barr, v. herpes simplex tip 1 VHA, VHE, VHC.

Hepatita autoimună - clasificareClasificarea raportată la manifestări clinice şi detectarea

autoanticorpilor evidentiază 3 tipuri de hepatită autoimună:Hepatita autoimună tip I sau hepatita lupoidă

Forma cea mai frecventă, cu un vârf al incidenţei la vârsta de 10-20 ani şi alt pick la 40 ani fiind mai frecventă la sexul feminin;

Clinic – manifestările evoluează subclinic fiind de cele mai multe ori diagnosticată în stadiu de ciroză: ascită, varice esofagiene;

Asociază boli autoimune: tiroidita autoimună, colita ulceroasă cronică, rectocolita hemoragică, artrita reumatoidă, sinovita, anemia hemolitică Coombs pozitivă, purpura trombocitopenică imună, vasculite, eritem nodos, glomerulonefrită;

Markeri imunoserologici: SMA (anticorpi antimuşchi neted), ANA (anticorpi antinucleari) şi anticorpi antiactină cu o mai mare specificitate dar sensibilitate redusă;

Investigaţii de laborator: trombocitopenie, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie;

Histologic – aspect de ciroză; Răspuns bun la terapie imunosupresivă.

Hepatita autoimună tip II

Este caracteristică vârstei 2-14 ani; Clinic - debutul este acut sau fulminant cu astenie, icter, hepatomegalie, splenomegalie şi evoluţie cu insuficienţă acută hepatică spre ciroză în proporţie mai importantă decât tipul I (82%);

Asociază boli autoimune: tiroidită, vitiligo, diabet zaharat tip I, rectocolită, anemie hemolitică autoimună, alopecie;

Markeri imunoserologici: Ac LKM1 (anti microsomi ficat-rinichi) pozitivi cu antigen ţintă citocrom monooxigenaza P450 11D6 enzima microsomală, absenţa anticorpilor ANA, SMA.

Virusul hepatitic C este implicat în patogenie şi funcţie de prezenţa în ser a Ac VHC tipul II se subdivide:

Hepatita autoimună tip II

Tip 2a fără VHC, Ac VHC negativ, anti GOR negativi, frecvent la sexul feminin, titru înalt Ac anti LKM1, valori crescute pentru transaminaze, răspuns favorabil la terapia cu corticoizi;

Tip 2b evoluează la adult, titru redus pentru Ac anti LKM1, Ac VHC pozitiv, anti GOR pozitiv (autoanticorp împotriva unui epitrop codat de celula gazdă) şi valori reduse pentru transaminaze, cu răspuns slab la terapia cu corticoizi, recomandarea fiind pentru interferon;

Histogenetic se asociază cu HLA B14, DR3, C4AQ; Investigaţii de laborator: transaminaze la valori crescute de 15-50 ori, bilirubină crescută, TQ prelungit, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu nivel scăzut IgA;

Evoluţie - cu recăderi frecvente la întreruperea terapiei.

Hepatita autoimună tip III

Predilecţie pentru vârsta 30-50 ani, frecventă la sexul feminin;

Imunoserologic se defineşte prin: Ac anti SLA (anti antigene solubile hepatice) prezenţi, avind ca ţinta citokeratinele 8 şi 18;

ANA, LKM1 absenţi; SMA, Ac antimitocondriali, factor reumatoid, Ac împotriva antigenului membranei hepatocitare şi Ac LP sau anticitosol hepatopancreatic, anticorpi antiactină prezenţi;

Investigaţii de laborator - valori crescute pentru transaminaze şi hipergamaglobulinemie.

Hepatita autoimună - tabloul clinic Debut - insidios cu astenie, fenomene dispeptice – greţuri, anorexie, durere abdominală, diaree iar în evoluţie prurit, artralgii, polimialgii, icter scero-tegumentar, hepatomegalie, splenomegalie, eritem palmar, steluţe vasculare, spider nevi, ascită, encefalopatie;

Evoluţia este subclinică dar cu manifestare clinică ulterior în stadiul de ciroză;

10% sunt forme asimptomatice; Asociază boli autoimune – tiroidită, anemia hemolitică, rectocolită ulcerohemoragică, artrită reumatoidă, purpură trombocitopenică.

Hepatita autoimunăCriterii de diagnosticHistologic - piece meal necrosis +/- bridging necrosis;

Laborator Cresterea transaminazelor cu raport AST/ALT < 3; Gamaglobulinele IgG > de 1,5x; Autoanticorpi ANA, SMA, anti LKM1 titru peste 1:20 la copil şi 1:80 la adult;

Seronegativitate pentru markeri virali Ac VHA IgM, Ag HBs, Ac HBc IgM, Ac VHC, virusuri hepatotrope - citomegalvirus, v. Epstein Barr;

Anamnestic nu s-au administrat preparate de sânge sau toxice medicamentoase;

Răspuns terapeutic complet la corticoizi şi recădere la sistarea terapiei;

Pentru diagnostic pozitiv sunt excluse alte entităţi - hepatitele virale, boala Wilson, deficitul de alfa1 antitripsină, ciroza biliară primitivă, colangita scerozantă şi hepatita post-medicamentoasă.

Tratamentul hepatitei autoimune

Obiectivele terapiei•inducerea remisiei;•tratamentul de întreţinere pentru menţinerea remisiei.

Corticoterapia - se recomandă pentru inducerea remisiei, iar preparatele utilizate sunt: prednison, prednisolon cu efect imunosupresiv în tipul I, 2a şi III, iar în tipul 2b se recomandă interferon.

Scheme de terapie în monoterapie sau asociată: Prednison sau Prednisolon 1 mg/Kg/zi pină la normalizarea transaminazelor şi reducerea progresivă a dozelor, timp de o lună, la doza de întreţinere de 20 mg/zi;

Prednison, iniţial 50 mg/zi cu reducerea treptată la doza de întreţinere de 10 mg/zi, asociat Azatioprină 1-2 mg/Kg/zi la atac şi întreţinere;

Prednison, 1 mg/Kg/zi pină la remisie şi continuare cu Azatioprină 1-2 mg/Kg/zi.

Tratamentul hepatitei autoimuneAzatioprina • menţinerea remisiei induse de prednisolon;• durata terapiei recomandate este de minim 5 ani pentru a evita recăderile, iar la un procent ridicat de cazuri se recomandă terapie toată viaţa.

Alte preparate medicamentoase recomandate: Ciclosporina – NEORAL, 4 mg/Kc/zi în 4 administrări zilnic pentru cazurile care nu răspund prin remisie la terapia cu corticoizi şi azatioprină şi pentru reducerea efectelor secundare corticoterapiei. După 6 luni de terapie se administrează Prednisolon 0,3-0,5 mg/Kc/zi şi Azatioprină 1,5 mg/Kc/zi.

Metotrexat în formele refractare la terapia clasică - doza este de 7,5 mg/săptămână.

Ciclofosfamida, 1-1,5 mg/kc în combinaţie cu corticoizi, initial 1 mg/kc. Histologic s-a obţinut remisia menţinută cu doze mici de corticoizi 2,5-10 mg/zi şi ciclofosfamidă 50 mg la 2 zile.

Ciroza hepatică la copilDefinitie - fibroză difuză hepatică asociată cu noduli regenerativi, consecinţa alterării fluxului sanguin – lipsa venulelor hepatice terminale, cu dezorganizarea arhitectonicii hepatice şi hipertensiune portală.

Clasificarea cirozei:I. După mărimea nodulilor regenerativi:

•Ciroza micronodulară (nodul hiperplazic cu diametrul 3 – 1,5 mm)

•Ciroza macronodulară (noduli cu diametrul peste 3 mm)

Forma posthepatitică Forma postnecrotică

Clasificarea cirozeiII. Etiopatogenică1.Ciroze postnecrotice:

Hepatita cronică postvirală VHB, VHB,

VHD, VHC

Hepatita autoimună

Hepatita postmedicamentoasă

Hepatita neonatală – Rubeolă,

Toxoplasmoză, CMV, Lues, V. Herpes.

2. Ciroza din erori înăscute de metabolism: B. Wilson; Deficit de alfa 1 antitripsină; Glicogenoza tip IV; Galactozemia; Intoleranţa la fructoză; Tirozinemia; Porfiria hepatică; Fibroza chistică; Boala Niemann Pick tip C; Boala Hurler; Boala Gaucher; Abetalipoproteinemia; Hemocromatoza; Boala idiopatică de stocaj a fierului.

3. Ciroza biliară

Atrezia biliară;

Atrezia de căi biliare extra/intrahepatice;

Colangita sclerozantă;

Colangita postoperatorie;

Colestaza familială cirogenă – Boala Byler;

Indusă medicamentos (fenitoin, imipramină,

clorpromazină, tiouracil).

4. Congestie venoasă pasiv Pericardita constrictivă; Hipertensiunea pulmonară; Sindromul Budd-Chiari; Hemangioendoteliomul;

5. Cirozele toxice Medicamente toxice (fenotiazine, izoniazidă, acetaminofen, fenitoin, alfametil Dopa, halotan, fenilbutazonă, nitrofurantoin, tetraciclină, metotrexat, sulfonamide, mercaptopurină, steroizi anabolici, contraceptive orale);

Intoxicaţii; Terapia de iradiere; Ciroza copilului indian.

Ciroza hepatică – tabloul clinicClinic Ciroza compensată şi Ciroza decompensată vascular sau parenchimatos:

• deteriorarea stării de nutriţie - malnutriţie, nanism;

• edeme la nivelul membrelor;• icter, prurit, xantoame, eritem palmo-plantar, steluţe vasculare;

• sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis, peteşii, echimoze;

• durere abdominală, greţuri, vărsături, abdomen mărit de volum cu circulaţie colaterală toraco-abdominal, hepatosplenomegalie, ascită, hemoragie digestivă superioară sau inferioară (hematemeză, melenă)

• oligurie, IRA.

Ciroza hepatică Semne clinice de mare gravitate: • Encefalopatie portal-hipertensivă;• Hemoragie digestivă prin ruptura varicelor esofagiene, gastropatie portal hipertensivă, insuficienţă hepatică cu deficit de complex protrombinic.

Laborator: • hipoalbuminemie;• TQ prelungit;• fibrinogen scăzut;• hiperbilirubinemie directă cu colestază - 5 nucleotidază, fosfatază alcalină şi gama GTcrescute;

• TGO, TGP crescute;• hipergamaglobulinemie;• hipercolesterolemie, hiperlipemie.Se recomandă - puncţia biopsie hepatică pentru dg. histologic şi încadrare.

Ciroza hepatică – tratament1. Igieno-dietetic: • necesarul caloric 180 -200 Kcal/Kc/zi prin nutriţie parenterală sau enterală, cu aport proteic de 3 g/Kc/zi prin formule elementale, polimeri de glucoză, trigliceride cu lanţ mediu;

• regim desodat şi restricţie de lichide;

2. Tratament medicamentos • vitamine liposolubile A, D, E, K şi minerale Fe, Ca, Zn, seleniu, crom;

• tratamentul anemiei cu masă eritrocitară, ac. folic, vitamină B12.

Ciroza hepatică – tratament

3. Tratament patogenic – antifibrozant:• Prednison, 2 mg/Kc/zi intermitent;• Intron A - Interferon 2b, Interferon gama;• Acid Ursodeoxicolic (Ursofalk), 600 mg/m²/zi în 3 prize;

• D-Penicilamină, 300-500 mg/zi;• Ascită - regim hiposodat, Spironolactonă 3 mg/Kc/zi, Albumină umană, 1 g/Kc/zi şi Furosemid, 0,5 - 1 mg/Kc;

• HDS - protectoare de mucoasă, Propranolol 1 mg/Kc, Vasopresină 0,4U/min.

CURS 11SINDROMUL DE HEPATITĂ NEONATALĂ

SL Dr. Corina Cazan

• Definiţie • Afecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi

colestaza• Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază• Tabloul clinic• Hepatita neonatală• Sindroame de colestază intrahepatică familială• Complicaţiile hepatitei neonatale• Tratamentul colestazei

Sindromul de hepatită neonatală

Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afecţiuni cu semne şi simptomatologie clinico-biologică asemănătoare de diverse cauze - infecţioase, toxice, metabolice, genetice.

Hepatita neonatală idiopatică - de cauză neprecizată este inclusă în SHN.

Colestaza - încetinirea fluxului biliar canalicular, acumularea în sânge şi ţesuturi de substanţe care se excretă prin bilă, stază biliară în hepatocite şi canalicule biliare demonstrată histologic.

Sindromul de hepatită neonatală Afecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi sindromul de colestază:

1. Anatomice: • Atrezia de căi biliare extrahepatice;• Chistul de coledoc;• Stenoza de canal biliar comun;• Colangita sclerozantă/Litiaza biliară;• Formaţiuni neoplazice/tumorale.2. Hepatita idiopatică a nou-născutului care asociază colestază;

3. Infecţii:• virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v. hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus, retrovirus tip 3;

• bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioză, tuberculoză;

• parazitare – toxoplasmoză;4. Sindroame de colestază intrahepatică familială:

• Sdr. Alagille;• Aplazia de canale biliare intralobulare;• Colestaza intrahepatică familială progresivă;• Colestaza intrahepatică benignă recurentă; • Sdr. colestatic familial mixt.

5. Afecţiuni ale metabolismului care asociază colestază:

• Glucidic - galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză, glicogenoza tip IV;

• AA - tirozinemia, hipermetioninemia;• Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman;• Deficit de alfa1 antitripsină;• Mucoviscidoza.6. Colestaza asociată nutriţiei parenterale;7. Cauze mixte HN/colestază: toxice medicamentoase, tulburări vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza congenitală.

Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază:1. Iniţial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului, bilirubinemie T cu BD crescută peste 20% din BT, gama GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalină (crescute - indicatori de colestază), hemocultura, urocultura, Pt + electroforeză - hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ prelungit, colesterol creşte inconstant, ex. urină - pigmenţ şi UBG +

2. În timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice, HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinită), clorul în sudoare, sideremie, feritina serică, AA serici şi urinari, radiografie oase lungi şi craniu, tubaj duodenal pentru evidenţierea bilei, biopsie hepatică.

Hepatita neonatală – tabloul clinicColestaza extrahepatică:

• hipotrofie intrauterină – nou-născut la termen;• icterul apare precoce în primele 4 săptămâni de viaţă dar şi tardiv în primele 2 - 3 luni cu stare generală bună; icterul apare precoce cu accentuare progresivă;

• scăderea apetitului, refuzul suptului, somnolenţă, stagnare şi regres ponderal, vărsături, scaune decolorate - acolice, urini hipercrome care pătează scutecul, erupţii maculare sau peteşiale, prurit tegumentar;

• hepatomegalia fermă, uniformă, iar splenomegalia variabil prezentă.

Hepatita neonatală – tabloul clinicColestaza intrahepatică:• greutatea mică la naştere, prematuritate, sex masculin, malformaţii congenitale asociate;

• icterul este cu debut tardiv şi evoluţie intermitentă, în primele 3-5 săptămâni;

• prurit precoce; • starea generală modificată, colestaza incompletă cu scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu scaune acolice.

Hepatita cu celule gigante – hepatita neonatalăTermen generic - afecţiuni cu distrucţie hepatocelulară,

transformarea unor celule în celule gigante prin fuziune sau diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer.

Hepatita cu Citomegalvirus (CMV)• Infecţie perinatală - 40-50% din nou născuţii din mame cu infecţie primară vor fi cu infecţie congenitală. Transmiterea este posibilă în orice moment dar sechele neurologice survin la infecţia din primul trimestru de sarcină;

• Clinic şi biologic: retard mental, microcefalie, calcificări periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinită, trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie directă, transaminaze crescute;

• Dg.: izolare virus din urină şi căi respiratorii în primele 2 săptămâni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice în hepatocite, AND viral prin PCR.

• Tratamentul - Ganciclovir şi imunglobuline i.v.• Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV.

Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2

• Transmiterea intrauterin, peri- şi postnatal prin ascensiunea infecţiei din zona genitală la fat sau contactul cu leziunea herpetică în expulzie sau postnatal.

• Clinic şi biologic – localizarea leziunilor herpetice la nivelul tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii gastrointestinale, coagulopatii;

• Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoasă cutanată, LCR, urină, sânge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecţia Ac anti HSV şi determinarea AND viral prin PCR;

• Tratament - administrare precoce de Acyclovir.

Hepatita din Rubeola Congenitală

• transmitere transplacentar precoce în primul

trimestru de sarcină;

• Clinic - malformaţii oftalmologice, cardiace,

neurologice, retard mental, surditate, icter

colestatic, hepatosplenomegalie persistentă în

primul an de viaţă;

• Dg. - izolare virus din LCR, nazofaringe, sânge,

urină, Ac antirubeolici IgM şi titrul IgG crescut;

• Tratament - profilaxia prin vaccinare antirubeolică.

Alte hepatite de cauză virală• Enterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-, intra- şi postnatal, precedat cu 2 săptămâni de naştere prin episod febril apoi citeva zile de sănătate aparentă urmat de febră, scădere ponderală, scaune diareice, icter şi hepatită cu insuficienţă hepatică.

• Hepatita cu virus B - de la mama infectată cronic sau în ultimul trimestru de sarcină, în timpul nasterii inghiţând sânge sau secreţii. Clinic manifestarea este prezentă în primele 1 - 4 luni de viată. 90% din nou născuţi sunt infectaţi în perioada neonatală şi dezvoltă infecţie cronică.

Infecţii bacteriene

• Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere transplacentar dar şi la nastere în contact cu leziunea genitală. Sifilisul congenital precoce evoluează cu hepatită: icter în primele 24 ore şi evoluţie spre hepatită fulminantă, hepatosplenomegalie. Terapie clasică cu Penicilină.

• Alte infecţii bacteriene - infecţia de tract urinar, bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat - icter, hepatomegalie. Infecţia cu Listeria monocytogenes determină hepatită la nou nascut.

• Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinită, convulsii, retard, calcificări intracraniene, hepatită. IgM prin ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se recomandă în terapie.

Sindroame de colestază intrahepatică familială

Sindromul Alagille• hipoplazia canalelor biliare interlobulare - colestază cronică, anomalii osoase - vertebră în fluture, stenoză pulmonară, embriotoxon posterior (ocular), facies dismorf - bose frontale, bărbie ascutită, hipertelorism cu ochi înfundaţi în orbite.

Colestaza intrahepatică familială progresivă - Boala Byler

• autosomal recesiv - locus pentru gena afectată pe cromozomul 18;

• secreţia hepatocitară de acizi biliari este afectată;

• debut în primele 3 - 6 luni de viată la sugar cu G normală, cu diaree apoasă, icter, hepatomegalie - bilirubină directă, fosfatază alcalină crescută.

Sindroame de colestază intrahepatică familială

Colestaza intrahepatică recurentă benignă

• autosomal recesivă sau dominantă cu debut în

copilărie dar şi în perioada de nou născut şi

sugar;

• nu evoluează către hapatită cronică sau

ciroză;

• episoade de icter cu prurit, scădere

ponderală şi dureri abdominale alternind cu

perioade asimptomatice.

Complicaţiile hepatitei neonatale - colestaza

• Sindrom de malabsorbţie - steatoree, deficit în vitamine liposolubile, minerale;

• Malnutriţie - deficit de creştere;

• Retenţia constituenţilor biliari - icter şi prurit;

• Fibroza şi ciroza hepatică;

• Hipertensiune portală - ascită, splenomegalie, varice esofagiene cu hemoragie digestivă.

Tratamentul colestazei croniceMalabsorbţie - malnutriţie:• suplimentarea aportului caloric, aport proteic,

trigliceride cu lanţ mediu, acizi graşi esenţiali, vitamine liposolubile A, D, E, K, corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu, magneziu;

• Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi;• Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi. Retenţia constituenţilor biliari:• se recomandă Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30

mg/Kc/zi, • Colestiramină, 0,25-0,5 g/Kc/zi;• Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi;Hipertensiune portală şi HDS:• vasopresină iv, profilactic propranolol, scleroza şi

ligatura de varice esofagiene, şunt porto-sistemic.Ascita:• limitarea aportului de sodiu, spironolactonă, albumină

umană i.v.

CURS 12BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANDUREREA ABDOMINALĂ RECURENTĂ

ABDOMENUL ACUT MEDICALPARAZITOZELE INTESTINALE

SL Dr. Corina Cazan

• Refluxul gastro-esofagian- Esofagita de reflux- Definiţie- Etiopatogenie- Manifestări clinice- Complicaţii- Aspecte endoscopice- Tratament

• Durerea abdominală recurentă- Evaluare anamnestico-clinică- Orientare diagnostică

• Abdomenul acut medical• Parazitozele intestinale

Refluxul gastro-esofagian Definiţie.Refluxul gastro-esofagian (RGE) este revenirea anormală şi repetată a conţinutului gastric în esofag ca expresie fie a unor disfuncţii ale esofagului distal, fie expresia unor anomalii anatomice. Etiopatogenie. Sistemul antireflux, la nivelul joncţiunii esogastrice se comportă ca o supapă care învinge refluarea din cavitatea abdominală cu presiune pozitivă în cavitatea toracică, respectiv esofag, cu presiune negativă. Bariera anatomică anti-reflux are în structura sa:

• diafragmul prin pilierul drept;• ligamentele-mezoesofagian, gastrofrenic, membrana freno-

esofagiană;• segmentul de esofag abdominal, absent la naştere,

ulterior este de 1-3 cm;• unghiul His-unghiul ascuţit făcut de esofag la nivelul

cardiei; • valvula Gubarow-porţiunea endogastrică a unghiului His

care închide cardia la creşterea presiunii intragastrice;• cravata lui Helvetius.

• sfincterul esofagian inferior (SEI) - la nivelul porţiunii distale a esofagului pe o zonă de 2-5 cm fără a fi un sfincter individualizat anatomic, cu un tonus bazal crescut ce realizează o presiune de 15-60 mmHg. Factorul esenţial în prevenirea refluxului este diferenţa de presiune esogastrică situată la valori între 8 - 15 mmHg în condiţii fiziologice, este aşa numita “presiune de barieră”. Maturarea anatomică şi funcţională a SEI se realizează la vârsta de 7 - 12 săptămâni.

• refluxul gastroesofagian se realizează cu participarea a trei verigi patogenice importante, şi anume:

1. Incompetenţa sfincterului esofagian inferior;

2. Evacuarea gastrică întârziată; 3. Afectarea clearance-ului acid al esofagului.

1. Incompetenţa SEI este determinată de:a) hipotonia sfincterului esofagian inferior cu reducerea tonusului bazal şi presiune la nivel sfincterian sub 5 mmHg este principalul factor ce determină creştera frecvenţei RGE. La adult hipotonia SEI se regăseşte în proporţie de 20% pentru cazurile diagnosticate cu esofagită de reflux. Hipotonia SEI este rezultatul disfuncţiei sfincteriene şi dereglării mecanismelor de control.Creşterea tonusului sfincterului esofagian inferior este considerată ca răspuns al creşterii presiunii gastrice realizată prin:

•compresia abdominală extrinsecă care se transmite pasiv sfincterului esofagian inferior situat intraabdominal;

•contracţia diafragmului prin manevra Valsalva sau tuse;

•creşterea tonusului SEI ca răspuns reflex la creşterea presiunii gastrice.

b) relaxarea tranzitorie a SEI. Studii efectuate la copii au demonstrat că relaxarea tranzitorie a SEI în absenţa deglutiţiei este factorul major ce determină apariţia episoadelor de reflux gastroesofagian. Durata relaxării este apreciată la 5 - 35 sec. urmat de intervenţia activă a diafragmului pentru menţinerea competenţei sfincteriene.

Relaxarea tranzitorie a SEI pare a fi modalitatea de evacuare a conţinutului de aer din stomac.

c) factori anatomici din componenţa “ barierei anti-reflux “ au un rol bine definit în competenţa SEI. Contracţia diafragmului are un rol esenţial în prevenirea refluxului în timpul realizării unei presiuni intraabdominale crescute prin strănut, tuse sau inspir profund. În condiţiile unui dezechilibru între componentele anatomice ale barierei anti-reflux, cum este hernia hiatală, se realizează refluxul gastroesofagian din cavitatea abdominală cu presiune pozitivă spre cavitatea toracică cu presiune negativă; d) presiunea gastrică; e) volumul gastric realizat de alimente ingerate - dieta cu osmolaritate crescută - şi hipersecreţia gastrică sunt direct implicate în apariţia RGE.

2. Înârzierea evacuării gastrice

Staza gastrică determină RGE şi leziuni de esofagită. Întârzierea evacuării gastrice este consecinţa motilităţii anormale - disfuncţii motorii - fundice sau antrale, a refluxului duodeno-gastric sau asocierii ambelor fenomene.

3. Clearance-ul acid al esofagului - este definit prin capacitatea esofagului de a îndepărta conţinutul refluat în esofag şi astfel reduce contactul prelungit cu mucoasa.

Factori care influenţează tonusul bazal al SEI

• Factorii de risc exogeni - substanţe care acţionează prin creşterea tonusului bazal al SEI - metoclopramid, domperidon, ranitidină şi substanţe care determină scăderea tonusului bazal - dopamina, benzodiazepine, halotan, opiacee, antagonişti alfa şi beta adrenergici, atropina, xantine, antagonişti de calciu, nitroprusiat de sodiu, grăsimi, alcool care reduc amplitudinea undelor peristaltice, scad secreţia salivară, stimulează secreţia gastrică de acid clorhidric şi au şi un efect iritant al mucoasei - ceai, cafea, ciocolată, suc de portocale, fum de ţigară prin intermediul receptorilor nicotinici.

• Factorii de risc endogeni:• afecţiuni eso-gastrice: hernia hiatală, malpoziţii cardiotuberozitare, gastrite, duodenite, diskinezii antrale;

• afecţiuni cu tulburări respiratorii prin modificarea presiunii toraco-abdominale: astm bronşic, mucoviscidoză, stridor laringian;

• afecţiuni generale sau sistemice: diabet zaharat, distrofie, obezitate, diselectrolitemii, colagenoze, dermatomiozita, distrofii musculare, sindromul Sjögren, encefalopatii, sindromul Down.

• La nou născut şi sugarul mic există unele particularitaţi care determină scăderea tonusului SEI, iar ca o consecinţă directă producerea refluxului gastroesofagian cu esofagită de reflux - prematuritate, imaturitatea SEI, poziţia supradiafragmatică a SEI.

Esofagita de refluxDefiniţie• Esofagita de reflux - inflamaţia mucoasei esofagiene ca o consecinţă a contactului prelungit dintre conţinutul gastro-duodenal şi mucoasa esofagiană.

• Esofagita peptică este cauzată de conţinutul în acid clorhidric şi pepsină a refluatului - reflux gastro-esofagian.

• Esofagita non-peptică sau alcalină, esofagita triptică este cauzată de conţinutul în acizi biliari şi enzime pancreatice a refluatului - reflux duodenogastric şi esofagian

În veriga patogenică sunt acceptaţi trei factori: 1.Compoziţia refluatului: compoziţia mixtă a refluatului esofagian este considerată mult mai agresivă.

2.Contactul prelungit al refluatului cu mucoasa esofagiană.

3.Structura mucoasei esofagiene cu rol de ”barieră mucosală”.

Esofagita de reflux – manifestări clinice • manifestări digestive: vărsături, regurgitaţie cu instalarea malnutriţiei;

• manifestări respiratorii: apneea prin obstrucţie laringiană sau apnee de tip central cauzatoare de moarte subită, laringospasm cu stidor, obstrucţie bronşică cu tuse nocturnă recurentă şi manifestările astmului nocturn, pneumonie de aspiraţie;

• manifestări centrale reflexe : apnee, bradicardie;• manifestări neurologice: ruminaţie, hipotonie sau hipertonie cu convulsii, stare de rău convulsiv comparabil cu comiţialitatea. Poziţia laterală a capului şi gâtului (torticolis) accentuată în timpul mesei sau imediat postprandial şi care încetează în timpul somnului la care se asociază apnee şi perioade de cianoză definesc sindromul Sandifer;

• pentru sugar şi copilul mic durerea este exprimată prin: plâns, iritabilitate, somn agitat, dificultăţi de alimentare - supt avid urmat de agitaţie şi refuz.

Esofagita de reflux – manifestări clinice La adolescent simptomatologia digestivă este principala manifestare:

• durerea tipică retrosternală sub forma de arsură (pirozis) sau arsură cu localizare substernală, epigastrică exacerbată de sucuri acide şi atenuată de lichide antiacide. Arsura retrosternală apare mai frecvent postprandial, în poziţie culcat iar intensitatea durerii nu se corelează cu severitatea leziunii;

• regurgitaţii care însoţesc arsura retrosternală apreciate ca fiind cu gust acru sau gust amar;

• disconfort substernal; • epigastralgii;• fenomene dispeptice vag conturate asociate frecvent cu reflux duodenogastric;

• odinofagia - durere la înghiţire cu localizare retrosternală;

• disfagia ca simptom important pentru reflux constă în lipsa de progresiune a alimentului şi apare mai frecvent în condiţiile instalării stenozei esofagiene postesofagită.

Esofagita de reflux – complicaţii

Complicaţii digestive: manifestări hemoragice;

- hipersialoree cu striuri sanghinolente;- hematemeză/sângerare digestivă ocultă cu anemie feriprivă secundară.

Complicaţii respiratorii şi accidentale paroxistice;

Esofagita de reflux – complicaţiiSindromul Barrett - care constă în transformare metaplazică a epiteliului esofagian în epiteliul de tip cilindric gastric sau intestinal. Endoscopic se evidenţiază o zonă neobişnuită, eritematoasă la nivelul mucoasei esofagului. Radiologic, esofagul Barrett poate asocia ulcer esofagian sau strictură medio-esofagiană. Complicaţiile esofagului Barrett sunt: ulcer esofagian, stricturi cu fistulizare esofago-traheală şi adenocarcinom.

Strictura peptică: tabloul clinic este completat cu malnutriţie, hematemeză, anemia feriprivă severă şi durere retrosternală. Diagnosticul radiologic cu substanţă de contrast (tranzit baritat) este urmat de endoscopie pentru stabilirea tipului de stenoză şi efectuarea dilataţiilor. Biopsia de mucoasă esofagiană se impune pentru evidenţierea metaplaziei Barrett.

Esofagita de reflux – aspecte endoscopice

• Leziunile descrise endoscopic permit o stadializare, iar în prezent cea mai uzitată este clasificarea Sawary-Miller:

• stadiul l - zone congestive neconfluente în esofagul distal;

• stadiu ll - leziuni erozive şi exudate confluente care nu acoperă în întregime circumferinţa esofagului;

• stadiul lll - leziuni hemoragice difuze, exudate pseudomembranoase pe toată circumferinţa esofagului;

• stadiu lV - complicaţii: stenoză, ulcer esofagian.

Esofagita de reflux – aspecte endoscopice

• În 1994 la Los Angeles se propune o nouă clasificare, şi anume:

•gradul A - una sau mai multe eroziuni care nu depăşesc 5 mm.

•gradul B - o eroziune mai mare de 5 mm care nu este continuă între vârfurile a două pliuri;

•gradul C - cel puţin o eroziune între vârfurile a două sau mai multe pliuri, dar care nu este circumferenţială;

•gradul D - eroziune circumferenţială.

Esofagita de reflux - tratament

1.Măsuri conservatoare anti-reflux prin poziţionare şi măsuri dietetice;

• Poziţie - se recomandă procubitul la 30°şi decubitul lateral stâng pentru a diminua refluxul şi în acelaşi timp poziţionarea favorizează evacuarea gastrică şi reduce riscul aspiraţiei.

Măsuri dietetice: îngroşarea preparatelor de lapte prin adaus de cereale, prânzuri reduse cantitativ şi la intervale mici, masa de seară se recomandă cu câteva ore înainte de culcare.

Esofagita de reflux - tratament 2. Tratament medicamentos2.1 Agenţi prokinetici - agenţi antireflux: Metoclopramid este antagonist dopaminic, acţionează prin blocarea receptorilor dopaminergici centrali şi periferici - creşte tonusul SEI şi favorizează evacuarea gastrică; efectele secundare sunt: methemoglobinemie, sindromul extrapiramidal prin spasme, crize oculogire, tremurături, tulburări de somn; acţiunea este inhibată de atropină.

0,5 - 1 mg/Kg/zi, în 3-4 prize, cu 15-20 minute înainte de masă;

fiole 2ml/10mg, soluţie pediatrică, 3 pic = 1 mg;

tablete à 10 mg şi supozitoare a 10 mg.

Domperidone (Peridys, Motilium) care acţionează prin blocarea receptorilor dopaminergici periferici.

- creşte tonusul SEI, creşte motilitatea tractului digestiv, nu are efecte extrapiramidale

- 0,5 - 1mg/Kg/zi, în 3-4 prize, cu 15-20 min înainte de masă

- mod de prezentare - tb. a 10 mg şi suspensie de 1 mg/ml.

Cisapride (Prepulsid) este gastrokinetic nondopaminergic, noncolinergic.

- creşte motilitatea gastroduodenală, creşte tonusul SEI

- dezavantaj: induce tulburari de ritm cardiac (este contraindicat la copii);

- 0,6 - 0,8 mg/Kg/zi, în 3-4 prize; - mod de prezentare: tb. à 5 şi 10 mg, suspensie 1mg/ml.

2.2 Protectori de mucoasă• Gaviscon (alginat de sodiu, acid alginic, hidroxid de Al, bicarbonat de sodiu) protector de mucoasă prin formarea unui gel la suprafaţa gastrică care dacă apare refluxul refluează şi protejază mucoasa esofagiană; reduce frecvenţa RGE.

- posologie: 1-2 ml/Kg/zi (1/2 - 1 pachet/doză), în 3 prize după masă şi o priză la culcare;

- mod de prezentare - susp. à 250 ml alginat/5 ml, plic à 521 alginat de sodiu şi tb. de 250 alginat de sodiu.

Sucralfat conţine sucroză şi hidroxid de Al şi acţionează prin creşterea rezistenţei mucoasei esofagiene, tamponează acidul clorhidric şi îl fixează neutralizând pepsina şi acizii biliari. – posologie:1 g/doză, în 3-4 prize imediat după masă

şi seara la culcare;– mod de prezentare - plic de 1 g şi tb. de 1 g.

2.3 Antagoniştii receptorilor H2 • Cimetidina (Tagamet, Hystodil) este blocant al receptorilor histaminici H2 şi acţionează prin creşterea tonusului SEI, nu modifică gastrinemia, iar dintre efectele secundare de consemnat-diaree, greţuri, vărsături, cefalee, dureri musculare, ginecomastie la doze mari.

- posologie: 20 - 40 mg/Kg/zi, în 4 - 6 prize;- mod de prezentare: tb. à 200, 400, 800 mg; fiole à 2 ml/200 mg;

• Ranitidina (Zantac), blocant al receptorilor H2, mai bine tolerat - posologie: 2-6 mg/Kg/zi per os sau 1-3 mg/Kg/zi în 2-4 prize;

- mod de prezentare - tb. à 150/300 mg şi fiole à 50 mg/2ml.

Nizatidina (Axid), caps. à 150 mg, se administrează 2 x 1 caps/zi.

Famotidina, tb. à 40 mg, se administrează 40 mg/zi, în priză unică.

2.4 Inhibitori ai pompei de protoni

Derivaţi de benzimidazol, sunt consideraţi cei mai puternici inhibitori ai secreţiei acide.

• Omeprazol (Losec) inhibitor al pompei de protoni recomandat în formele severe de esofagită la doză de 20-40 mg/zi, priză unică 4-8 săptămâni. tablete à 10 mg şi 20 mg; fiole à 40 mg, administrat i.v. 0,7 mg/Kg/zi în 2 prize.

Lansoprazol, preparat mai nou din grupa inhibitorilor pompei de protoni care se administrează în doză de 30 mg/zi, priză unică.

CURS 13DIABETUL ZAHARAT

Dr. Stanca Răceală-Moţoc

• Definiţie• Insulina• Clasificare• Etiopatogenie• Fiziopatologie• Stadializare• Diagnostic pozitiv• Laborator• Forme de debut• Forme clinice• Diagnostic diferenţial• Tratament - dieta

Diabetul zaharat

Definiţie: Diabetul zaharat este un sindrom heterogen genetic, etiopatogenic şi clinic, datorat unui deficit relativ (tulburarea acţiunii) sau absolut (scăderea secreţiei) de insulină.

Acest deficit insulinic determină HIPERGLICEMIE cronică prin incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca sursă de energie; perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi hidroelectrolitic; complicaţii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.)

Insulina• = hormon secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans ale pancreasului endocrin este formată din 2 lanţuri polipeptidice: lanţul A format din 21 aa şi lantul B format din 31 aa, legate între ele prin punţi disulfidice.

• = depozitată în celulele beta sub formă de cristale de hexameri formaţi din 6 molecule de insulină legate prin ioni de zinc. Forma fiziologică, activă a insulinei circulante este cea monomerică.

• precursorul insulinei, proinsulina, ce conţine un lanţ polipeptidic cu 84 aa, se clivează în insulină şi peptidul C, ambele eliberate în circulaţia sanguină în cantităţi aproximativ echimolare. Determinarea peptidului C constituie un indicator fidel al secreţiei endogene de insulină.

• principalul agent fiziologic insulinotrop îl constituie glucoza care stimulează atât insulinosecreţia cât şi insulinosinteza.

• Se disting: – secreţia bazală de insulină de aproximativ 0,3 UI/h,

– secreţie postprandială,– de insulină stimulată de hiperglicemia postprandială, constituită din 2 faze:

▪ faza timpurie, rapidă, de eliberare a insulinei, cu vârf la 5 -7 minute postprandial când se eliberează insulina existentă în stoc;

▪ faza secundară, de neosinteză hormonală la aproximativ 30 de minute postprandial, proporţională cu nivelul glicemiei postprandiale.

Efectele biochimice ale insulinei constau în:▪ stimularea utilizării glucozei cu scăderea consecutiva a glicemiei:– ficat: creşte sinteza de glicogen şi diminuă gluconeogeneza,

– muşchi: glucoza este transformată în energie sau depozitată sub forma de glicogen,

– ţesut adipos: glucoza este transformată în acizi graşi liberi şi glicerol şi depozitată sub formă de trigliceride de rezervă,

▪ stimularea sintezei lipidice,▪ stimularea încorporării aminoacizilor în proteine.

La baza acestor mecanisme se află interacţiunea dintre hormon şi receptorii membranari specifici cu rol de a lega insulina şi de a transmite efectele insulinice intracelular prin activarea tirozinkinazei.

Antagoniştii insulinei (efect hiperglicemiant) sunt: • Glucagonul:

– creşte producţia de glucoză la nivel hepatic prin glicogenoliză şi gluconeogeneză;

– în condiţii de stress creşte producţia hepatică de corpi cetonici;

• Adrenalina şi noradrenalina:– cresc glicemia prin glicogenoliză şi gluconeogeneză hepatică;

– cresc concentraţia de AGL prin activarea lipazei ţesutului adipos şi cetogeneză hepatică;

• Cortizolul: blocheaza utilizarea periferică a glucozei;

• STH: stimulează gluconeogeneza hepatică şi lipoliza cu alimentarea cetogenezei hepatice.

Clasificare (1998)DZ tip 1 (DID)• caracterizat printr-un deficit absolut de insulină secundar distrucţiei celulelor β pancreatice având ca rezultat hiperglicemia cronică secundara scăderii preluării glucozei din circulaţie şi creşterii producţiei hepatice de glucoză prin glicogenoliză şi neoglucogeneză.

• sunt descrise doua subtipuri: ▪ subtipul autoimun,

▪ subtipul idiopatic,• include 5-10% din totalul pacienţilor cu diabet zaharat,

• administarea insulinei exogene este indispensabilă pentru supravieţuire.

DZ tip 2 (DNID) • deficit relativ de insulină prin scăderea capacităţii secretorii beta insulare sau insulinorezistenţă;– 90-95% din totalul pacienţilor cu DZ;– debut lent, simptomatologie clinică atenuată, uneori diagnosticul coincide cu diagnosticarea unei complicaţii cronice;

– debut de obicei peste 40 ani, în 80% din cazuri la obezi; deşi apare rar la copii şi adolescenţi, frecvenţa bolii creşte la copilul şi adolescentul obez;

– tratament cu insulină după ani de evoluţie;– evoluează cu cetoză în infecţii, stress.

Defecte ale funcţionării celulelor Beta pancreatice• MODY 1 = defect al HNF (hepatic necrosis factor) 1 alfa, cromozom12;

• MODY 2 = defect HNF 4 a, cromozom 20;• MODY 3 = defect glucochinază, cromozom 7.

Defecte genetice ale acţiunii insulinei • Insulinorezistenţă tip A; Leprechaunism; Sindr. Rabson -Mendenhall; altele.

Boli ale pancreasului exocrin• Mucoviscidoza, Hemocromatoza pancreatică; Neoplazii; Pancreatita; Traumatisme şi pancreatectomie, etc.

Endocrinopatii• Acromegalia, Sindr. Cushing, Hipertiroidism, Feocromocitom, etc.

Infecţii: Rubeola congenitală, Cytomegalvirus, etc.DZ indus de droguri• Pentamidina, Acid nicotinic, Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Diazoxid, Tiazidele, Antagonişti beta adrenergici, alfa-interferon.

Alte sindr. genetice asociate cu DZ• S.Down, S. Klinefelter, S. Turner, S. Wolfram, S. Lawrance-Moon-Biedel, S. Prader Wili, Porfirie, Coree Hungtington, Ataxie Friedreich, etc.

DZ gestaţional

Etiopatogenia DZ de tip 1

• Studii clinice, epidemiologice, de genetică moleculară, imunologice şi biochimice evidenţiază faptul că diabetul zaharat de tip 1 este o afecţiune poligenica, multifactorială, bazată pe o susceptibilitate genetică şi declanşată de intervenţia factorilor de mediu care induc un proces de distrugere a celulelor beta pancreatice prin mecanism autoimun mediat T celular. Când 80 % din celulele beta sunt distruse boala se manifestă clinic.

Etiopatogenia DZ de tip 1Predispozitia genetica = argumente:• asocierea DID cu boli cu caracter sigur genetic: fibroza chistică de pancreas, hemocromatoza, etc.

• agregarea familială a cazurilor: risc DZ 0,1 – 0,4% în populaţia generală, risc 5 % la cei cu fraţi, surori, părinţi cu DZ tip 1, 30 –50% la gemeni monozigoţi; pentru boala genetică pură concordanta la gemenii monozigoţi este de 100%.

• asocierea DZ tip 1 cu antigenele sistemului HLA situate pe braţul scurt al cromozomului 6: HLA, DR3, DR4, B8, B15 şi DQ; alela DR2 confera protecţie împotriva DZ.

• determinarea configuraţiei HLA indică riscul apariţiei bolii la fraţii şi surorile unui diabetic.

Patogenia autoimună = argumente

• asocierea DID (tip 1) cu boli autoimune;

tiroidita Hashimoto, mixedem, B. Addison;

• modificările histopatologice caracteristice

ale pancreasului: leziuni de insulită în care

limfocitele infiltrează insulele pancreatice

cu tipurile B (secretante de anticorpi), T

helper (Th), T citotoxic supresor (Ts),

Killer (K), natural killer (Nk);

• markeri ai procesului de agresiune autoimună:a ) Anticorpi anticelule beta pancreatice (ICA = insular cell antibody) = AC îndreptaţi împotriva componentelor celulare sau a citoplasmei cel. beta: AC antiproteină 37kD/40kD, AC-antiproteină 38 kD, AC anti-GAD; studiul lor în familiile de diabetici permite diagnosticul precoce chiar înainte de apariţia toleranţei scăzute la glucoză.

b ) Anticorpi antisuprafaţa celulelor insulare (ICSA) = prezenţi la 70-80 % din pacienţii recent diagnosticaţi;

c) Anticorpi antiinsulină (IAA) = insulin against antibody = apar înaintea tratamentului cu insulină;

d ) Anticorpi antireceptor insulinic.

Factorii de mediu• Infecţii Implicarea infecţiilor virale (virus urlian, rubeolic, rujeolic, coxsackie B1,B2,B5,v. citomegalic, virusul varicelo-zosterian, enterovirusuri - rotavirus) include următoarele supoziţii: – mimarea autoantigenelor,– activarea distrucţiei celulare,– exprimarea aberantă a antigenelor HLA clasa II la nivelul celulelor beta pancreatice;

– Rotavirusul ar conţine secvenţe peptidice similare cu GAD, IA-2; anticorpii îndreptaţi împotriva proteinelor virale ar putea reacţiona încrucişat cu proteinele beta celulare structural homoloage.

• Alimentaţia

– afumături în exces,

– nitriţi, nitraţi,

– alimentaţia timpurie a sugarului cu lapte de

vacă,

– dietele hiperprotidice;

• Deficitul de vitamina D

• Factori toxici: rodenticide, streptozotocina,

pentamidina, alfa-interferonul.

• Este cunoscută heterogenitatea DZ insulinodependent din punct de vedere etiopatogenic cu subdivizarea acestuia în:

Tip 1A • 90% din totalul DZ tip1,• în momentul diagnosticului 80% au în circulaţie ICA şi IAA care dispar după câţiva ani,

• etiologie declanşatoare: virusuri şi substanţe chimice,

• caracter HLA B15 DR4.Tip 1B • 10% din totalul DZ tip1,• asociat cu b. autoimune (Basedow, Adisson, Tiroidita Hashimoto, Vitiligo),

• IAA în titru mai mare decât tipul 1A; persistă toată viaţa în circulaţie,

• debut peste vârsta de 30 ani,• afectează predominant sexul feminin.

Fiziopatologie

Stadializare DZ

Mecanismul de distrucţie al celulelor beta pancreatice

• Factorii de mediu variaţi pot induce denaturarea structurilor proprii şi recunoaşterea lor de către elementele imune ca fiind străine organismului. Procesul se desfăşoară într-o primă etapă sub acţiunea celulelor profesionale prezentatoare de antigen: celula dendritică şi macrofag. Acestea procesează antigenul evidenţiând partea imunogenă prezentându-l în combinaţie cu antigenele HLA clasa II limfocitului Th1. Sub acţiunea interleukinelor eliberate de celulele prezentatoare de antigen, limfocitele inductiv ajutatoare naïve (ThoCD4) sunt direcţionate spre fenotipulTh1.

Mecanismul de distrucţie al celulelor beta pancreatice

• Subsetul Th1 al celulelor T prin tipul 1 de

citokine secretate: interleukina 2, interferon gama,

factor necrotic tumoral beta domină subsetul de

celule T imunoregulator- supresor Th2 şi citokinele

produse de acestea, tipul 2 de cytokine IL4 şi IL10,

permiţând tipului 1 de cytokine să iniţieze cascada

de procese imune inflamatorii în insule, insulita,

culminând cu distrucţia celulelor beta.

• Tipul 1 de citokine– activează celulele T citotoxice LT CD8 care în mare parte interacţionează specific cu celulele beta şi le distrug prin inducerea formării de radicali liberi de oxigen,oxid nitric, peroxinitriţi în interiorul celulelor beta;

– activează macrofagele pentru a produce citokine proinflamatorii (IL1 şi TNFα), radicali liberi de oxigen şi nitrogeni cu toxicitate înaltă inducând apoptoza celulelor beta;

• Între receptorul limfocitelor TCD8+ şi complexul antigen- molecula HLA de clasa I de pe suprafaţa celulei beta se consemnează şi o interacţiune antigen specifică, având un rol efector secundar prin eliberarea de granzimă B şi perforină, cu rol în declanşarea apoptozei.

I. Micle

Diagnostic pozitiv

În prezenţa unui tablou clinic sugestiv:

polidipsie, polifagie, poliurie, nicturie

diagnosticul nu ar trebui să ridice probleme,

singura condiţie este ca medicul care face

consultaţia să se gândească la acest

diagnostic. Diagnosticarea multor cazuri în

fază avansată de cetoacidoză se explică prin

raritatea bolii la copil şi neremarcarea de

către anturaj a simptomelor tipice bolii.

Diagnostic pozitivSemne cliniceA) în stadiile precoce • poliurie > 2 L/24 h,• nicturie, enurezis nocturn,

• polidipsie,• polifagie,• astenie fizică şi psihică,

• scădere ponderală.

B) în stadiile avansate• semne clinice de cetoză: vărsături, dureri abdominale intense cu apărare musculară sugerând chiar abdomen acut chirurgical, halenă de acetonă,

• polipnee acidotică,• SDA,• precomă sau comă cetoacidozică.

LaboratorHiperglicemie

a) glicemia recoltată în orice moment al zilei = peste 180 mg % din SVT (sânge venos total) sau peste 200 mg % din PVT (plasmă venoasă totală) + simptomele clinice.

b) glicemia à jeun peste 120 mg % SVT (140 mg % din PVT) la 2 determinări în zile diferite.

Glicemia determinată prin metoda enz. cu glucozoxidază = VN = 70 -110 mg %

Laborator

TTOG = demonstrează incapacitatea de metabolizare adecvată a glucozei, util în stadiile preclinice pentru diagnostic.

• Conditii de efectuare– trei zile anterior fără restricţie de glucide,

– post şi repaus la pat 12 h anterior testului,

– se administreză 1,75 g glucoză/kgc greutate ideală = max 75 g glucoză.

– se bea în 5 min., se determină glicemia à jeun şi la 2 ore după ingestie

Glicemie à jeun Glicemie la 2 h PVT

-------------------------------------------------------------------------

Normal mg % < 100 < 140

mmol/l < 5,6 < 7,8

------------------------------------------------------------------------

DZ mg % > 140 > 200

mmol/l > 7,8 > 11,1

-------------------------------------------------------------------------

STOG mg % < 140 140 – 200

mmol/l < 7,8 7,8 – 11,1

-------------------------------------------------------------------------

• STGJ (IGF) = criterii ADA 110 – 125 mg.%(STOG – scăderea toleranţei orale la glucozăSTGJ – scăderea toleranţei la glucoză a jeun)

TTOG = criteriu de diagnostic la

• copiii proveniţi din părinţi cu DZ,

• gemeni univitelini din care unul are DZ,

• crize hipoglicemice postprandiale,

• hiperglicemie + glicozurie depistate cu ocazia unui stress,

• orice suspiciune de DZ

Glicozuria = prezentă când se depăşeste pragul renal = glicemie > 180 mg % (la copii 160 mg)

Cetonemie, cetonurie

Debutul DZ la copilA) Rapid = predominent la copilul mic• Simptomele se instalează rapid, în 24 – 36 ore poate evolua spre comă diabetică.

• Pe prim plan sunt tulburări de conştienţă.• Deshidratarea se instalează rapid, fără vărsături sau diaree.

• Poliuria nesesizată, mai ales la copilul sub 3 ani. Enurezisul pus pe cauze diferite.

• Polipnee fără modificări fizice pulmonare.• Cauza de deces la copilul mic, interpretată ca toxicoză de etiologie necunoscută.

Debutul DZ la copilB) Intermediar = în 90 % din cazuri;• cu 2 – 3 săptămâni anterior diagnosticului: poliurie, polidipsie, polifagie sau inapetenţă, scădere ponderală, astenie;

• întârzierea diagnosticului (raritatea bolii, anamneză deficitară) => evoluţie spre cetoacidoză.

C) Lent = copil mare şi adolescent.• evoluţia simptomatologiei clinice până în momentul instalării tabloului tipic este prelungită de la 3-6 luni până la 1-2 ani.

• pe prim plan: slăbire progresivă, întârzierea creşterii

Forme clinice ale DZ1 cu debut înainte de 20 de ani

1. Diabetul tranzitoriu al nou născutului

• patogenie: imaturitatea ins.Langerhans;

• mai frecvent: nou-născutul cu greutate mică la naştere, sex F;

• simpt. tipice + hiperglicemie + glicozurie +/- cetonurie datorită tes. celular redus; sensibilitate mare la insulina exogena;

• vindecare completa odata cu maturizarea ins. Langerhans.

Forme clinice ale DZ1 cu debut înainte de 20 de ani

2. DZ al sugarului• 1% din cazurile debutate înainte de 15 ani;• antecedente familiale diabetice în 50 % din cazuri;

• clinic: semnele clasice; sensibilitate mare la insulină.

3. DZ al copilului 1 – 10 ani• forma clasică;• particularitate: evoluând în perioada de creştere şi dezvoltare, echilibrul metabolic afecteză parametrii somatometrici. Sindr. Mauriac frecvent la copii cu DZ debutat prepubertar, dezechilibraţi metabolic.

4. DZ al adolescentuluiPrezintă particularităţi legate de pubertate:• labilitatea echilibrului metabolic datorită

intensificării tuturor funcţiilor vitale ale organismului cu dezvoltare fizică rapidă şi transformări profunde în sistemele endocrinovegetative şi sfera neuropsihică;

• necesar de insulinţ crescut 1,5 – 1,8 u/kgc/zi;• frecvent fenomenul Down; • problemele psihologice ating maximum de

intensitate.5. DZ al tânărului (17 – 20 ani) • stabilitate metabolică, risc redus de

complicaţii, necesar de insulină 1u/kgc/zi sau < 1u/kgc/zi.

Diagnosticul diferenţial• Poliuria, polidipsia: cu potomania, diabetul insipid hipofizar (urini hipostenurice, glicozurie absentă, fără hiperglicemie); diabetul renal (glicemie normală); faza poliurică a insuficienţei renale cronice, tratamente diuretice.

• Hiperglicemia: cu hiperglicemiile tranzitorii din situaţii de stress = traumatisme craniene, AVC, meningoencefalite, pancreatite acute, arsuri, deshidratari acute hipernatremice, medicatie hiperglicemianta.

• Glicozuria : diabetul renal, sindr. De-Toni-Debre-Fanconi = glicemie normala.

• Alte meliturii: utilizand testele pe baza de glucozoxidaza specifice glucozei;

• Diabetul zaharat la debut: cu abdomenul acut chirurgical, toxicoza de exicatie a sugarului, cetonurii de alte etiologii (varsaturi acetonemice, boli ereditare de metabolism) in care glicozuria este absenta;

• Coma cetoacidozica- Intoxicatii cu etanol, metanol, antigel, streptozotocina, rodenticide;

- Intoxicatii cu medicamente: salicilati (testarea urinii cu reactiv Phenistix = culoare violeta), barbiturice, opiacee;

- Alte come : hepatica, mixedematoasa, soc;- Afectiuni ale SNC: hemoragie cerebrala, abces, tumori cerebrale, encefalite.

TratamentObiective• obţinerea echilibrului metabolic pentru toţi parametrii (glicemic, lipidic, proteic) pentru a preîntâmpina complicaţiile acute metabolice şi cronice degenerative;

• să asigure o creştere si dezvoltare normale, inclusiv a maturării sexuale;

• să permită o activitate fizică şi intelectuală normală, corespunzătoare varstei;

• Se realizează prin dieta echilibrata acoperită de necesarul de insulină şi efort fizic adecvat, educaţie medicală specifică aplicată pacientului şi familiei, autocontrol glicemic şi urinar.

DietaObiective

- să asigure un control glicemic bun;- să menţină o greutate corporală ideală;- să prevină şi să trateze complicaţiile acute: hipo- şi hiperglicemia, boala, problemele ridicate de exerciţiul fizic;

- să fie normocalorică şi normoglucidică, echilibrată în toţi principii alimentari realizând un aport nutritiv adecvat vârstei copilului;

- să satisfacă apetitul capricios şi variabil al copilului;

- să excluda zaharurile rafinate.

Stabilirea necesarului caloric

Ex. La 10 ani = 1000 + 100 x 10= 2000 cal/zi.Numărul de calorii / zi = 1000 + 100 * V, Numărul de calorii/kgc/zi = 90 – 3 * V, V = vârsta în ani;

Vârsta (ani)

Sugar 1- 2 2-4

5-7

8-10

11-13

14-18

Necesar caloriccal/kg/zi

110-120

100-110

80 70 65 60, băieţi50, fete

50, băieţi45, fete

Proporţia dintre principiile alimentare din totalul caloriilor/24

Glucide (50 -55%)

Reprezintă principala sursă energetică a organismului.▪ 1 g glucide eliberează 4,1 kcal.▪ Luând în considerare viteza de absorbţie a glucidelor, proporţia optimă dintre ele în alimentaţie este de 10% monozaharide (glucoză, fructoză, galactoză) şi 90% polizaharide (amidon, glicogen, substanţe de balast) ▪ Se recomandă glucide complexe conţinute de grâne (grâu, porumb), cartof, orez, paste şi glucide din alimente care conţin fibre solubile (vegetale, legume, ovăz şi fructe) care reduc viteza de absorbţie a glucidelor si îmbunătăţesc metabolismul lipidic. Fibrele insolubile din grâne şi cereale îmbunătăţesc funcţia biliară.

Din punct de vedere al sursei de glucide alimentele se împart în:

- fără glucide: carne, peşte, brânzeturi fermentate, ou, grăsimi etc;

- conţinut redus de glucide ( aproximativ 5 %) : lapte, brânză de vaci, legume, pepene, ardei, castraveţi, conopidă, dovlecei, fasole păstăi, varză, roşii, vinete, spanac, etc;

- conţinut de glucide de peste 10% la 100 grame produs: pâine - 50%; orez, cartofi, paste făinoase cântărite fierte - 20%; fructele 10-15%; morcovi, sfeclă rosie, ţelină, pătrunjel - 10 %.

Lipide (30- 35%)Reprezintă cea mai compactă sursă de energie (grăsimi de

rezervă). Sunt grăsimi de structură şi intervin în dezvoltarea sistemului nervos central.

- 1 gram de lipide elibereaza 9,3 Kcal;- se recomandă dieta săracă în acizi graşi saturaţi

( conţinuţi în produse animale: lapte, brânză, unt, carne roşie) şi în acizi graşi transnesaturaţi (conţinuţi în preparate finite: biscuiţi, prăjituri, ciocolată, anumite margarine) implicaţi în creşterea nivelului LDL, scăderea nivelul HDL cholesterol;

- un rol benefic în controlul lipidelor sanguine şi protecţie cardiovasculară îl are dieta bogată în acizi graşi polinesaturaţi (Acizii A–linoleic, Eicosapentaenoic, Docosahexaenoic) derivaţi din vegetale: grâu,floarea soarelui, soia sau ulei de peşte marin, şi în acizi graşi mononesaturaţi (acidul oleic în mod deosebit) conţinuţi în măsline, susan, rapiţă, arahide, migdale, avocado.

Proteine (15- 20%)Proteinele sunt indispensabile vieţii. Alcătuiesc structurile

celulare , intră în compoziţia enzimelor şi hormonilor.- 1 gram de proteine eliberează 4,1 Kcal;- se recomandă 70- 75 % proteine de origine animală; 25-30

% proteine de origine vegetală cu un conţinut redus de acizi graşi saturaţi dar bogate în glucide complexe şi fibre (fasole, linte, soia);

- aportul de proteine descreşte odată cu vârsta : 2 g/kgc în mica copilarie, 1 g/kgc la 10 ani, 0.8 – 0.9 g/kgc în adolescenţa târzie;

- cantitatea de fibre alimentare recomandată zilnic este de 40 gr: îmbunătăţesc controlul glicemic şi reduc numărul de hipoglicemii; Colesterolul nu trebuie sa depăşească 300 mg/zi;

Alcoolul este contraindicat.

Vitamine si minerale- Nu necesită suplimentare dacă nu se decelează

deficienţe;- Se recomandă consumul de fructe şi vegetale proaspete

bogate în antioxidanţi: tocoferol, carotinoizi,vitamina C, flavonoizi.

Alimente interzise: zahăr, bomboane, ciocolata, halva, siropuri, biscuiti cu zahar, stafide, bauturi cu zahar.

Indulcirea alimentatiei se face cu edulcorante:a) necalorigene: zaharina (4mg/kgc), ciclamatii (2,5

mg/kgc/zi)b) calorigene; sorbitolul (0,5 gr/kgc/zi) xylitol,

aspartam (50 mg/zi)

Planificarea meselor (meal planning )- repartizarea glucidelor pe mese, in corelatie cu activitatea pacientului si injecţiile de insulina, avand ca obiectiv evitarea hipo sau hiperglicemiilor. Meniul este fractionat in 6 mese / zi cu următoarele procente de glucide:- 3 mese principale la orele :

7 = 20% glucide, 13 = 30% glucide, 19 = 20 % glucide

- 3 gustări la orele 10; 16; 22 = 10% glucide.- Gustările dintre mese previn hipoglicemiile secundare varfului de acţiune al insulinei.

CURS 14DIABETUL ZAHARAT

Dr. Stanca Răceală-Moţoc

• Insulinoterapia• Exerciţiul fizic• Autocontrolul• Educaţia• Efecte secundare• Remisiunea parţială• Complicaţiile diabetului

- Cronice- Acute, coma diabetică cetoacidozică

• Managementul terapiei în ambulatoriu• Integrarea socio-profesională

Insulinoterapia= absolut obligatorie în toate cazurile de DZ tip1

INSULINA se clasifică în: A.) După origine ■ insuline “umane“ obţinute prin biosinteză (inginerie genetică) şi semisinteză;

•cu acţiune rapidă (Actrapid, Humulin R);•cu acţiune prelungită (Insulatard, Humulin N).

■ analogi de insulină reprezentaţi de insuline cu structură moleculară modificată, obţinuţi prin inginerie genetică:

▪ cu acţiune ultrarapidă,conferită de obţinerea structurii monomerice “imitând” secreţia fiziologică de insulină: Insulina Lispro = Humalog; insulina Aspart = Novorapid

▪ cu acţiune lentă: au avantajul, comparativ cu insulinele “umane“ cu aceeaşi acţiune, al absorbţiei de lungă durată, de aproximativ 24 de ore, constantă, fără vârfuri mari de acţiune evitând hipoglicemiile nocturne. Sunt ideale pentru terapia bazală.

Insulina Glargine (Lantus); insulina Detemir

B.) După concentraţie distingem preparate cu:▪ 1 ml, conţinând 40 UI insulină: flacoane a 10 ml; ▪ 1 ml, conţinând 100 UI insulină: flacoane a 10 ml, cartuşe a 1,5/3 ml

C.) După durata de acţiune

Tipul acţiunii

Denum ire com ercială

Durata până la efect

Efect m axim la

Durată efect

M odul de adm inistrare

Ultrarapidă

Hum alog Novorapid

0 - 15 m in

20- 60 m in

3 - 4 ore

s.c., i.m ., i.v.

Rapidă

Actrapid HM Hum ulin R HM

30 - 60 m in 15 m in

2-3 ore 30 m in

6 ore 90-120m in

Subcutanat Intravenos

Interm ediare: Insulatard HM Hum ulin N HM

1.5 ore

6- 8 ore

10- 12 ore

Subcutanat

Prelungită

Lente: Lantus, Detem ir

1.5 ore

24 ore

Subcutanat

Prem ixate M ixtard10,20,30,50 Hum ulinM 1,2,3,5 Hum am ix 25/75

30- 60 m in 15- 30 m in

Bifazic Bifazic

14- 16 ore 14- 16 ore

Subcutanat Subcutanat

PROPORŢIILE ÎNTRE TIPURILE DE INSULINĂ / PRIZA ADMINISTRATĂ, DIN DOZA TOTALĂ / 24 ORETratament intensivIR 60 – 70% din DT/24 hIP 30 – 40 % din DT/24 h

Tratament intensivIUR 60 – 70% din DT/24 hIP 30 – 40 % din DT/24 h

Tratament conventionalIR 30 – 40 % din DT/24 hIP 60 – 70 % din DT/24 h

Tratament conventionalIR 30 – 40 % din DT/24 hIP 60 – 70 % din DT/24 h

Dimineata

IR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 – 4 U pentru fen. dawn

IUR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 – 4 U pentru fen. dawn

IR 1/3 din DT/24 h

2/3 din DT/24 h, din care:1/3 IR2/3 IP

Pranz IR ~ 1/3 din IR/24 h

IUR ~ 1/3 din IR/24 h

IR 1/3 din DT/24 h

Seara IR ~ 1/3 din IR/24 h +IP (30 – 40 % din DT/24 h)

IR ~ 1/3 din IR/24 h +IP (30 – 40 % din DT/24 h)

1/3 din DT/24 h, din care:IR – 1/3 sau ½ IP – 2/3 sau ½

1/3 din DT/24 h, din care1/3 sau ½ IR2/3 sau ½ IP

Tratamentul insulinic intensiv

• Imită secreţia fiziologică de insulină. Insulina cu

acţiune prelungită inlocuieşte secreţia bazală

pancreatică. IR suplineşte secreţia de insulină

necesară meselor

• Numărul de injecţii este de 4-5/24h

• IR 60-70% din DT/24h: ora 7, 13, 19 - cate 30 % din

IR

• IP 30-40% din DT/24h: administrată doză unică seara

(22) sau divizată în 1/2 - dimineaţa (7) şi seara

(22)

• Necesar de insulină/24h (DT) - Debut : 1 – 1,5 U /kgc - Remisie: < 0,5 U /kgc - Uzual: 0,8 – 1 U /kgc• Necesarul de insulină creşte -la pubertate = 1,5 – 2 U /kgc/zi - in infecţii, stress, traumatisme

• N.B. – Insulina se adm. cu siringa, Penul (stiloul de insulina), pompa, pancreasul artificial (exceptional), injectomat (exceptional)

• se adm. uzual cu 20 min. înainte de masă. Intervalul injecţie – masă variază in funcţie de val. glicemiei; Ex : - la glicemie de 60 mg % intai masa, urmată de administrarea insulinei; în acestă situaţie se reduce doza de IR cu 1U;

- la glicemie de 80-100 mg% masa la 5-10 min. dupa injecţie

- la glicemie de 100-120mg% masa la 15-20 min dupa injecţie

- la glicemie de 160mg% masa la 30 min dupa injecţie• N.B: 1 U IR scade glicemia cu aprox. 40 mg la adolescent;

70-100 mg la copil mic; Ex: la glicemie de 160mg% se creşte doza cu 1 U IR;

la 200mg% cu 2 U etc.• se adm. s.c. (in coma si i.v.) pe feţele anterioare şi

laterale ale coapselor, braţelor, periombilical, fese;• se schimbă locul de injectare de la o injecţie la alta ptr.

a evita lipodistrofia; • Viteza de absorbţie a insulinei diferă in funcţie de locul

de injectare: rapidă - abdomen, medie - braţe si coapse, lentă - fese; e accelerată de: expunere la soare, baie caldă, masaj local, exerciţiu fizic şi este invers proportională cu doza injectată.

Exercitiul fizic = al treilea factor terapeutic. Efecte benefice • scade glicemia in timpul şi după exerciţiu;• ameliorază sensibilitatea la insulină;• ameliorează profilul lipidic;• scade TA; Gr la supraponderali;• Senzaţie de confort şi bine.Riscuri : - hipoglicemia (glicemia înainte şi după efort)- hiperglicemie şi cetoacidoza (efort f. intens)

- agravarea complicaţiilor cronice.- interzis în dezechilibru metabolic • N.B. Se impune adaptarea dozelor de insulină şi aportul de glucide la efort. Ex: aport suplimentar de 10 g glucide la 30 min efort .

Autocontrolul • Efectuat zilnic la domiciliu are ca scop adaptarea dozelor de insulină, variabile uneori de la o zi la alta (intervin infecţii, stress de diferite cauze, efort fizic variabil, aport alimentar variabil) în vederea obţinerii unui echilibru metabolic bun.

• Monitorizare: - glicemii pre- si postprandiale de 3-4 ori/zi; ora 3 noaptea odata pe săptămană;

- glicozurii intre pranzuri şi din urina proaspătă;- cetonuria la valori ale glicemiei de 250-300mg%.

• Pentru determinarea glicemiei se apelează la aparate electronice tip One - Touch, Accu - Check; pentru determinarea glicozuriei se utilizează bandelete tip Diaburtest şi Ketotest pt cetonurie.

• Echilibru metabolic bun: - glicemie preprandială =80-110mg%- glicozurie si cetonurie absente • Rezultatele autocontrolului sunt consemnate in caietul de autocontrol.

EducaţiaIn cursul primei spitalizări pacientul şi familia sunt

supuşi unui program de educaţie medicală intensivă de către medicul pediatru diabetolog. Ideală ar fi echipa multidisciplinară: pediatru diabetolog, asistenta dieteticiană, asistenta educatoare, asistenta socială, psiholog.

Obiective:- obţinerea/ ameliorarea echilibrului metabolic- autonomie terapeutică pentru copil si familie- evitarea spitalizărilor repetate

Educaţia vizează- dieta- insulinoterapia: preparate; autocontrolul cu adaptarea dozei de insulină la glicemia preprandială, la situaţii particulare (aport suplimentar de glucide - zile onomastice, efort fizic neplanificat, boală)- atitudine terapeutică in fata complicaţiilor acute: hipoglicemie, cetoza- noţiuni despre complicaţiile cronice etc.

Educaţia se reia în cadrul dispensarizării din ambulator adaptate la situaţiile apărute in evoluţie.

Efecte secundare ale tratamentului cu insulina

Lipodistrofia (hipertrofică sau atrofică)• factori favorizanţi: preparate impure, tehnică

deficitară• tratament: schimbarea locului de injecţie,

schimbarea tehnicii, preparate cu un înalt grad de purificare

Alergia la insulina• Conduita: schimbarea preparatului de insulină

Fenomenul Somogy= hiperglicemie matinală consecutive unei hipoglicemii

nocturne nemanifestate clinic. Hiperglicemia apare secundar hipersecreţiei hormonilor de contrareglare.

Conduita: reducerea dozei de insulină seara

Remisiunea parţiala (luna de miere a diabetului)

• = perioada de timp in care se obţine un echilibru metabolic bun datorită unei rezerve pancreatice restante, secretoare de insulină, apreciată prin dozarea peptidului C (precursor al insulinei)

• Caracteristică - necesar de insulină exogenă < 0,5 U/kg

- limitată in timp• Durata remisiei favorizată de - dezechilibrul metabolic iniţial mai uşor

- tratamentul intensiv cu insulină - sex masculin - subiecţii HLA DR3

Complicaţiile diabetului zaharat tip 11. Fenomenul zorilor ( Dawn phenomen)• = creşterea glicemiei şi/sau a cantităţii de

insulină necesară pentru menţinerea normală a glicemiei între orele 4 (5) -–8 dimineaţa. (exclude fen. Somogy sau subinsulinizarea.)

• Cauze : scăderea sensibilităţii periferice la insulină; dezechilibrul metabolic determină creşterea secreţiei nocturne a STH si consecutiv creşterea producţiei hepatice de glucoză.

• Conduită: adm. IP la ora 22 (23).; utilizarea analogilor de ins. cu acţiune prelungită

Complicaţiile diabetului zaharat tip 12. Sindromul Mauriac

• Cauze : dezechilibru metabolic cronic prin subinsulinizare + dietă dezechilibrată.

• Clinic = nanism, obezitate facio-tronculară, facies cushingoid, hepatomegalie, osteoporoză, infantilism genital, dezechilibru glicemic, hiperlipemie.

• Conduită : tratament corect efectuat cu echilibru metabolic bun consecutiv ameliorează sindromul

Complicaţiile diabetului zaharat tip 13.Diabetul instabil (brittle diabetis) • oscilaţii mari si inexplicabile ale glicemiei,

cetoacidoza alternand cu hipoglicemii rapid instalate şi neprevizibile.

• Se exclud: - subinsulinizarea;- afecţiuni organice - hipotiroidism, infectii

cronice;- erori terapeutice - dieta, injectii in zone de

lipodistrofie;- fen. Somogy sau Down.

• Patogenie: absenţa rezervei de insulina endogena; insulinorezistenţa periferică (anomalii de absorbţie a insulinei); perturbari ale hormonilor de contrareglare: glucagonul şi catecolaminele cu răspuns inadecvat la hipoglicemie.

• Conduita : autocontrol frecvent, ritmicitatea orelor de masă, uniformizarea intensităţii efortului fizic.

Complicaţiile diabetului zaharat tip 14. Sindr. Nobecourt• aceleaşi manifestări ca în sindr. Mauriac

mai puţin obezitatea = nanism slab.5. Complicaţii infecţioase : piodermite, abces

dentar, Tbc, septicemii, pielonefrite.

Complicaţii cronice, degenerative • Microangiopatia (nefropatia, retinopatia)

• Macroangiopatia

• Cataracta

• Parodontopatia, etc.

Complicaţii cronice, degenerative A.) Stadiile de evoluţie a nefropatiei:1. Hiperfuncţie si hiperfiltrare = în momentul dg;

creşterea volumului renal + creşterea FGR 150 ml/min;

2. Silenţios = asimptomatic; normoalbuminurie (< 30 mg/24 h), la efort microalbuminurie; FGR normal sau crescut; TA normală sau moderat crescută.

3. Nefropatia diabetică incipientă:– Microalbuminurie 20 – 200 ug/min sau 30 –

300mg/24h;– Modificări structurale renale;– TA crescută;– 80 % din cazuri evoluează spre nefropatie clinic

manifestă.4. Nefropatia diabetică clinică

– proteinurie peste 0,5 gr/24h = microalbuminurie > 30 mg/ 24h;

– FGR crescut;– HTA.

5. Uremie terminală

B.) Formele clinice ale nefropatiei diabetice.• Proteinuria izolată: 0,5 – 3 gr/zi +/- cre;terea TA diastolice > 95 mm Hg

• Asocierea HTA => accelerează evoluţia spre IRC• Sindromul Kiemmelstiel – Wilson = proteinurie importantă + edeme (hipoproteinemie+ proteinurie) + HTA . Evolueaza in luni sau ani spre insuf. Ren. Cr.

• Nefropatia diabetică mixtă = sindr. Kimmelstiel -Wilson + pielonefrită cronică.

• Insuficienţa renală cronică : la 4-8 ani de la instalarea proteinuriei persistente; deces în 2-3 ani.

C.) Conduita• Microalbuminurie de 30 – 300 mg/24h + TA de „granita„ = stoparea evolutiei prin : normoglicemie

• alimentatie hipoproteica = 0,8- 1 gr proteine/ kgc/zi

• prevenirea si tratamentul HTA prin restrictie de Na, trat. Med. cu inhibitori ai canalelor de Ca, inhibitori ai enzimei de conversie.

Complicaţiile oculare• Afectarea oculară in diabet este multiplă cuprinzând

toate structurile oculare:– corneea: ulceraţii corneene;– cristalin: cataracta diabetică;– iris: iridociclită, glaucom.

• Cea mai frecventă = microangiopatia vaselor retiniene= retinopatia diabetică; prezentă în 10% din cazuri după 10 ani de la debutul bolii, 50% după 15 ani de evoluţie, 90% după 25 ani.

• Clasificare: - Retinopatia neproliferativa;- Retinopatia proliferativa;- Hemoragii in vitros ;- Maculopatia diabetica.

• NB evol. spre cecitate !• Depistare precoce prin angiofluorografie (dg. cu 5 ani

mai devreme decat FO).• Conduita: * precoce = echilibru metabolic bun, Vit. C, E,

K, dobesilat de Ca, salicilaţi; * stadii tardive: fotocoagulare, vitrectomie

Complicaţii acuteHipoglicemia = scăderea glicemiei sub 60mg% Cauze: - supradozaj insulinic; scăderea necesarului de insulină, remisie, IR., hepatopatii;

- aport inadecvat de hidraţi de carbon: intarzierea sau omiterea unei mese;

- modificări in absorbţia glucidelor: varsaturi, diaree, gastropareza;

- efort fizic excesiv necorectat prin administrare de glucide sau scăderea dozei de insulină;

- consumul de alcool (diminuă glicogenoliza hepatică).

Complicaţii acuteClasificare• uşoara = foame, transpiraţii reci, paloare, cefalee, tremurături ale extemităţilor, greaţă, varsaturi Tratament: 20g glucide (10g din fruct = 80 g banana + 10g din paine, biscuiti)

• medie = ameţeli, confuzie sau agitaţie, mers nesigur, tulburări de vorbire şi comportament. Tratament: 20g – 30 g glucide din zahăr, Coca-Cola, suc de fructe + 20 g glucide din 10 g fruct şi 10 g paine (lent absorbabili)

• severă = convulsii şi comă (tegumente acoperite cu transpiratii reci, vascoase, midriază, ROT vii, mioclonii sau convulsii)

Complicaţii acuteTratament: nu se administrează lichide pe cale orală; - se administrează glucagon im sau sc 0,5 mg < varsta 10 ani sau 1 mg > 10 ani; + glucoză PEV 33% 30-40ml sau glucoză 20% (0,2g/kgc=1 ml/kgc), sau glucoza 10 % 2 ml/kgc, ulterior soluţii zaharate, biscuiţi sau glucoză PEV (dacă toleranţa digestivă nu se restabileşte)

NB: • Copilul va avea întotdeauna asupra sa zahăr sau insulină;

• Unui diabetic găsit în comă i se va administra glucoză i.v. sau zahăr bucăţi între arcadele dentare şi pereţii vestibulari;

• Doza următoare de insulină se reduce sau se anulează;• Prevenire prin educaţie, autocontrol;• Depistarea cauzei pentru a evita repetarea hipoglicemiei

Coma diabetică cetoacidozică

• inaugurală sau la diabetic cunoscut : declanşată de factori precipitanţi:

* infecţii, traumatisme, stress. * doze insuficiente de insulina * exces de aport glucidic.Clinic • poliurie, polidipsie, astenie.• anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (pot imita abdomenul acut chirurgical),

• halenă de acetonă• crampe musculare (semne de cetoza + hipo K-emie)

Aspect clinic

* bolnav obnubilat, apatic , flasc, hipoton,

* SDA severa: tegumente uscate, reci, palide: facies incercanat cu globi oculari infundati in orbite, nas efilat, buze uscate,limba prajita, realizand un aspect „pseudo-cadaveric„ in contrast cu

* respiratia Kussmaul, amplă, zgomotoasă, cu halenă de acetonă (apare la ph sub 7,2)

* somnolenţă ,dezorientare, comă. Starea de conştienţă depinde de gradul osmolarităţii: in coma osmolaritatea > 330 mOsm/l.

Biologic- Hiperglicemie > 400 mg % (600- 800, rar > 1000mg %) NB. Glicemia poate fi < 300 mg % : * şi-au administrat insulina,* alcoolici* au epuizat neoglucogeneza (se afla de mult timp in acidoza)

- Glicozurie- Cetonemie + cetonurie.- Acidoza metabolică: - ph-ul sg <7,20 (VN 7,35 – 7,45) - RA <10 mEq/l VN (24 – 27 mEq/l).- Na-emia = scăzută- K-mia = N, scăzută sau crescută depinzand de durata comei

NB: daca K < 3,5 mEq/l se adm. K înainte de adm. insulinei.

- Cl, P, Ca, Mg = scăzute prin pierderi urinare, vărsături

- Nr. leucocite > 20000 (hipercorticism, infecţie)- Uree <= cu 160 mg % - Amilazele serice crescute

TratamentA) Aprecierea • greutăţii corporale;• gravităţii SDA;• starii hemodinamice: puls, TA, circulaţie periferică;• Starea de conştienta;• Ritm respirator.B) Abord venos: nu se administrează insulina pană nu se realizeaza abord venos.

NB: la un diabetic cunoscut trebuie aflata ora ultimei doze de insulina!

C) Recoltare pentru investigatiiD) Montarea de sonda gastrica si urinara Se monitorizează: glicemia la 2h, Ph, RA, electroliti, corpi cetonici la 2 – 3 ore.ureea, creatinina la internare si la 24h, osmolaritatea: (Na+10)x2 + glicemia/180 + ureea/60

VN = 300-310mOsm/l, amilaze, lipide, culturi biologice

Obiective

• restabilirea metabolismului intermediar, a

utilizării glucozei prin aport adecvat de

insulină

• refacerea deficitului de apă şi electroliţi

• combaterea acidozei

• tratamentul factorilor precipitanţi

A) Reechilibrare hidroelectrolitică

= linia 1 de PEV

1) Cantitatea lichidelor perfuzate

• in primele 2 ore 10 – 20 ml/kgc/ ora in functie

de gradul de deshidratare.

• in urmatoarele 22 ore : 2500 – 3000ml/mpSc

(max4l/24h)

• Sc (mp) = 4 x Gr +7 / Gr +90 (Gr =

greutatea exprimata in kg)

2) Compoziţia lichidelor de perfuzat:• in primele 30 min - 1 h: NaCl 9 %o• următoarele 30 - 120 min în funcţie de valoarea glicemiei şi ph:

ph < 7.15; glicemie>300 mg% NaHCO3 14 %o: 1,5 mEq/kgc

ph > 7.15; glicemie >300 NaCl 9 %o

glicemie 180 -300 ½ NaCl 9 %o + ½ gluc 5%

glicemie 80 – 180 ½ NaCl 9%o + ½ gluc 10 %

• Se adm. KCl; 74 %o dupa restabilirea diurezei: 20-40 mEq/l sol PEV sau 3-5 mEq/kgc/24h ; electroliţi: Ca, Mg, P.

• La aprox. 12 ore se testează toleranţa digestivă : se adm. apă minerală, compot, suc de fructe, supă de legume, gris cu lapte. Din ziua a II-a glucidele se repartizează fracţionat pe 6 mese, conform necesarului.

• Tratamentul infecţiei declansatoare : se administrează antibiotic parenteral in funcţie de etiologia suspicionată.

B) Insulinoterapia• linia 2 de PEV• Se utilizeaza numai insulina cu actiune rapida, în doze mici, administrată în PEV, având ca scop scăderea lent progresivă a glicemiei cu ~70-80mg/h.

• Doza iniţiala (ora „0“) 0,1U insulina/kgc/doza i.v în bolus

• Apoi 0,1U/kgc/h în PEV EX: compoziţia PEV cu insulină: 150 ml NaCl 0,9% + 50 U Insulină rapidă (Actrapid, HumulinR) => 1 U IR /3 ml. La un pacient cu greutatea de 30 kg se adm doza iniţială de 0,1U x 30 kg = 3 U insulină; apoi 3 U x 3 ml = 9 ml/h.

• Doza de insulina variază în funcţie de valoarea glicemiei:

*0,15 U/kgc/h dacă glicemia nu scade cu ~ 50 mg/h

*0,05 U/kgc/h la glicemie de ~ 150-200 mg% *0,025 U/kgc/h la glicemie de ~ 100-150 mg % *insulina se suprimă temporar la glicemie <100 mg%

• După reluarea toleranţei digestive (la 12-18 h de la internare):

• se sistează administrarea de insulină în PEV• se adm IR in doză de 0,2-0,3 U/kgc s.c. la interval de 4-6 h

• Ziua a 2 – a : necesar insulinic ~ 1, 5 U/kgc/zi repartizată astfel: IR din DT/24 h

ora 7 = 35%, ora 13= 30 %, ora 19= 25 % ora 24 = 10 %• Necesar de insulină in zilele următoare 1 - 1,5 ui/kgc/zi

: 7 : 1/3 IR + 2 - 4 U ptr.fen dawn, 13 : 1/3 IR 19: 1/3 din DT/24 h, din care 1/3 IR, 2/3 IP

sau 1/2 IR si 1/2 IP.• Dozele se vor stabili prin autocontrol• În tratamentul de urgenţă se va folosi numai IR• Persistenţa unei acidoze severe in conditiile scaderii

glicemiei, impune utilizarea unei concentraţii de glucoză mai mari cu menţinerea glicemiei la 180 – 200 mg %

• Aportul alimentar: la ~ 12- 18 h ceai ,lapte, compot, piure de cartof, suc de fructe

• Din ziua a II a: necesar caloric ; 1000 + 100 cal x Varsta (ani) din care 50 % HC,repartizati in 3 mese `: 20 –30 – 20-%si 3 gustari de ~ 10 %

Managementul terapiei in ambulatoriu Obiectivele terapiei in ambulator• menţinerea echilibrului metabolic bun, normoglicemie;

• creştere si dezvoltare normală;• depistarea precoce a complicaţiilor sau a unei patologii asociate;

• integrare psihosociala si continuarea educatiei;• Ritmul consultaţiilor : dupa debut vizite aprox. 2 pe luna, contact telefonic la nevoie, dupa primele 2 luni de la debut consult lunar;

• Copilul se prezinta la consultatii cu carnetul de autocontrol in care sunt consemnate valorile glicemiilor, glicozuriilor, dozele zilnice de insulina in functie de autocontrol, numarul de glucide ingerate la fiecare masa si evenimentele particulare survenite Ex: hipoglicemii.

Examenul clinic

• parametrii somatometrici (talie, greutate);

• dezvoltarea pubertară = stadii Tanner;

• modificări cutanate şi articulare:

lipodistrofie la nivelul zonelor de injectare,

limitarea mişcărilor articulare;

• hepatomegalie;

• guşă;

• tensiunea arterială.

Bilanţ biologic

• hemoglobina glicozilată (reflectă nivelul mediu al glicemiei din cele 3 luni anterioare determinării): obiectiv- HbA1c < 6,5;

• bilanţ lipidic semestrial:

- colesterol total <200;

- trigliceride < 150 mg%;

- HDL colesterol > 40mg%.

Screeningul complicaţiilor cronice:1)renale: uree, creatinină, acid uric, clearence la

creatinină, microalbuminurie;2)retinopatia diabetică: examenul oftalmologic, fund

de ochi, angiografie cu fluoresceină.3)neuropatia diabetică - viteza de conducere nervoasă

senzitivomotorie; - sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă.

4) macroangiopatice: ECG, tensiune arteriala 5) hormoni tiroidieniIn fişa de observaţii din ambulator mai sunt

consemnate: 1)dieta, grame glucide, numar mese, repartiţia

glucidelor pe mese;2)insulinoterapia: schema terapeutica, doze;3)autocontrolul la domiciliu.

Integrarea socio-profesională• Familia reprezintă principalul suport psihologic pentru

copilul cu DZ. Se vor evita atitudinea permisivă cu terapie laxă, cat si atitudinea perfecţionistă, hiperprotectivă.

• Pentru copilul care frecventează colectivitatea cadrele didactice şi medicul şcolar trebuie informaţi despre: orarul meselor, interdicţia consumului de dulciuri (la gradiniţă), momentul administrării injecţiilor de insulină, accidentele hipoglicemice şi atitudinea terapeutică în aceste situaţii. Se vor permite alimentaţia, consumul de lichide chiar in timpul orelor. Se recomandă încurajarea participării la activităţi distractive, educative, competiţionale, participare la excursii, drumeţii, tabere. În taberele organizate pentru copiii cu DZ işi insuşesc noţiuni teoretice şi practice despre diabet, işi petrec vacanţa în mod plăcut alături de copii cu aceleaşi probleme.

Orientare profesională:• Profesiile contraindicate: şofer profesionist, mecanic de

locomotivă, aviator, tehnician pe linii de înaltă tensiune.• Profesiile nerecomandate: cofetar bucătar

Bibliografie1.Bingley P.J., Bonifacio E., Ziegler A., MD, Schatz D., Atkinson A. , Eisenbarth,

G., “Proposed Guidelines on screening for risk of type I diabetes” – Diabetes Care 24:398, 2001

2. Brink S., Serban V.,, Pediatric and Adolescent Diabetes” Ed. Brumar 2003, Timisoara3. Dominguez C., Ruiz E., Gussinye M.and Carrascosa A. “ Oxidative stress at onset and

in early stages of type I diabetes in children and adolescents” – Diabetes care, Vol 21, Issue 10 1736-1742,1998;

4. Grigorescu S. Paula “Tratat elementar de pediatrie” Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca 2003

5. Holick MF, “Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type I diabetes, heart disease, and osteoporosis”, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79 nr 3, 362-371, March 2004

6. Honeyman MC, Stone NL, Harrison LC “ T-cell epitopes in type I diabetes autoantigen tyrosine phosphatase IA –2: potential for mimicry with rotavirus in other environmental agents”, Mol Med Apr; 4(4):231-9, 1999.

7. Ionescu- Targoviste C., “Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 un scenariu imprevizibil pentru anul 2000” Jurnalul roman de diabetologie vol 7 nr.3 1999 pag.35-44

8. Ionescu- Targoviste C., “Studiul genei IDDM1 – alelele HLA- DQ la pacientii cu diabet zaharat din Romania “Jurnalul roman de diabetologie ,vol.nr.3 1999 pag.45-47

9. Micle Ioana, “Diabetologie Pediatrica”. Editura Marineasa Timisoara 2000 10. Serban V “Scurt tratat de boli metabolice” Editura Excelsior Timisoara 1994.11. Serban V “ Progrese in diabetologie“. Editura de Vest Timisoara 1994.12. Serban V., Brink S., Diabetul zaharat al copilului si adolescentului Ed. de Vest

199913. Winter W.E., Neil Harris N., Schatz D., “Immunological Markers in the Diagnosis and

prediction of Autoimmune Type 1a Diabetes” – Clinical Diabetes Volume 20, Number 4, 468-47, 2002.

CURS 15INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII

SUPERIOAREProf. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Otita• Sinuzita• Laringita acută• Faringoamigdalita acută

Infecţii respiratorii acute

• prima cauză de boală infecţioasă la copil;• prima cauză de morbiditate (50% din consultaţiile din ambulator) şi mortalitate la copilul sub 5 ani;

• la vârsta copilăriei apar în medie 2-4 episoade/an;• copil cu două vârfuri semnificative;

– primul la vârsta de 18-24 de luni când sunt posibile 7-8 episoade/an (intrarea copilului în contact cu mai multe persoane din afara familiei);

– al doilea vârf în jurul vârstei de 4-5 ani cu 10-12 episoade/an (intrarea în colectivitate);

• la vârsta de 10-12 ani > 3-4 episoade/an;• din totalul infecţiilor respiratorii acute, 95% interesează căile aeriene superioare cu forme clinice uşoare;

• 5% - infecţii respiratorii inferioare cu tablouri clinice uneori severe ce impun deseori spitalizarea;

Otita medie

• proces inflamator al mucoasei care

tapetează urechea medie (casa timpanului,

sistemul celular al apofizei mastoide şi

trompa lui Eustachio);

• consecinţa de cele mai multe ori a

infecţiei căilor respiratorii superioare;

• este una din cele mai frecvente infecţii ale copilului- reprezintă 33% din consultaţiile din cabinetele medicale;

- 80% din copiii până la 3 ani au avut un episod de otită; 50% - 3 sau mai multe episoade;

- 40% din copii prezintă infiltraţie persistentă 4 săptămâni, 10% - 3 luni; incidenţa maximă: 6-36 luni;

- vârf între 6-12 luni (trompa lui Eustachio este scurtă, largă, poziţie orizontală, comunicând larg cu cavitatea timpanică şi antrul, drenajul urechii medii fiind îngreunat de poziţia pe spate a sugarului);

- apare mai frecvent la băieţi; se poate vorbi de o predispoziţie familială;

Factori favorizanţi

- procese inflamatorii;

- tumorile şi malformaţiile congenitale ale

rinofaringelui

- malocluzii (anomalii faciale, disfuncţii ale

trompei Eustachio);

- deficite imune; prematuritate;

- malnutriţie; frig, umezeală;

- condiţii sociale: familii numeroase, fumat pasiv,

colectivităţi; alimentaţia în decubit;

Factori determinanţi • alergii, sinuzite, diskinezii ciliareBacteriile izolate la nivelul urechii medii sunt• Streptococcus pneumoniae, 30 – 50% din cazuri (cu multe tulpini rezistente la penicilină, uneori şi la cefalosporine)

• Haemophillus influenzae, 15 – 20% din cazuri, cel mai des tulpini netipabile, necapsulate, mai rar de tip– tulpinile de tip b sunt mai frecvent izolate la copilul mare şi adult; în 25% din cazuri infecţia otică se însoţeşte de bacteriemie sau meningită

• Moraxella catarrhalis, se izolează în 7 – 10% din cazurile de otită medie, majoritatea cu rezistenţă la penicilină şi amoxicilină

• Bacilii gram negativi, produc 20% din otitele nou-născutului;

• Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia intervin în cazurile asociate cu infecţii ale căilor aeriene inferioare;

• Virusurile sunt mai rar întâlnite, în 6 – 10% din cazuri:

– virus sinciţial respirator, virusuri parainfluenzae, adenovirusuri;

– infecţia virală produce obstrucţie tubară, cu multiplicarea bacteriilor în urechea medie şi suprainfectarea bacteriană a acesteia;

Tabloul clinic- variabil, la nou-născut şi sugar: asimptomatic sau manifest;

- simptome nespecifice precum iritabilitate, vărsături, diaree;

- debut– infecţie căi aeriene superioare: rinite, rinofaringite, febră, agitaţie, iritabilitate, rinoree, copil agitat, se alimentează şi doarme cu dificultate;

– simptome asociate: tuse, vărsături, diaree, conjunctivite•ele preced cu 1-2 zile apariţia semnelor şi simptomelor specifice otitei;

– otalgia uni- sau bilaterală - cel mai specific;– pot fi prezente: diminuarea auzului, acufene, ameţeli.

- în evoluţie

- timpanul se poate perfora spontan;

- apariţia unei secreţii în conductul

auditiv extern (seroasă sau purulentă);

- Perforaţia este însoţită în general de

ameliorarea stării generale şi scăderea

febrei

Examenul clinic- stare conştienţă;- semne de iritaţie meningee;

- tumefacţia ariei retroauriculare.

Formele cronice

- diminuarea auzului;

- perforarea timpanului;

- otoree fetidă;

Complicaţii

• mastoidita

• antrita

• meningita

• abcesul extradural

• tromboflebite de sinus venos

• abcesul cerebral

• abcesul subdural

OtoscopiaIdeal cu otoscop pneumatic (mobilitatea timpanului):

• timpan aspirat;• reflex luminos dispărut;• apoi , timpan:

– congestiv;– opacifiat;– bombat;– cu mobilitate redusă.

Timpanocenteza • se practică pe ac cu aspiraţie pentru însămânţare şi culturi;

• indicaţii: otita supurată cu evoluţie de peste 3 luni şi care nu răspunde la tratamentul medicamentos;

• nu se efectuează de rutină.

2

3

1. Timpan hipervascularizat,2. Timpan cu bule, otită seroasă3. Timpan bombat, otită colectată

2

Otoscopie

1

3

Tratament

• deşi studii documentate susţin posibilitatea unei vindecări spontane a unor forme de otită medie seroasă, scăderea marcată a complicaţiilor ca urmare a utilizării corecte a antibioterapiei, fac ca aceasta să fie totuşi indicată în continuare;

• ca urmare a germenilor cel mai frecvenţi implicaţi în etiologia otitei medii acute, medicamentul de primă intenţie rămâne Amoxicilina.

• Prima reevaluare se face după 2-3 zile

• dacă febra şi otalgia persistă, se va efectua timpanocenteza pe ac pentru examen bacteriologic şi drenaj;

• se va recomanda amoxicilina-clavulanat sau ceftriaxona

(parenteral la cei ce nu suportă administrarea orală);

• durata clasică a tratamentului este de 10 – 14 zile, dar sunt studii care arată rezultate similare cu cefalosporine după 5 zile de tratament.

• Practica arată că Amoxicilina este activă impotriva a numeroşi germeni:

Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cataralis

– antibiotic de primă linie– durata tratamentului: 10 zile– la otite medii se recomandă doza de 60-90 mg/kg/zi

– în caz de H. influenzae/Moraxella producători de beta lactamază se recomandă amoxicilina-clavulanat

• Evoluţie nesatisfăcătoare

– copil < 18-24 luni;

– istoric otite medii recurente;

– anomalii anatomice;

– deficite imune.

Otita medie cu pneumococAmoxicilină în doze mari (80-90mg/kg/zi);• durata standard 10 zile; otitele necomplicate,la copilul > 5 ani pot fi tratate doar 5 zile;

• situaţiile necomplicate la copilul > 5 ani pot fi tratate 5 zile

• în caz de H. influenzae sau de Moraxella catarrhalis producători de beta-lactamază se recomandă amoxicilina-clavulanat;

• pt. alergicii la betalactamine se recomandă:– Eritromicina, Claritromicina (15-20 mg/kg/zi) = 10 zile

– Azitromicina (10-12 mg/kg/zi) = 5 zile• Pt. germenii multirezistenţi: Clindamicina

Indicaţii pentru spitalizare

- prematuri- distrofici- stare toxică severă

Măsuri suportive- paracetamol;- decongestionante nazale;

- ± antihistaminice;- aport suplimentar de lichide;

- umidifierea atmosferei

Măsuri profilactice- vaccin antigripal;- vaccin antipneumococic – polivalent;

Evoluţie

• Serozitate restanta în urechea medie– după tratament, 70% din cazuri;– 40% după 4 săptămâni;– 10% după 3 luni, diminuarea auzului.

• pentru prevenirea recurenţelor– antibioterapie profilactică, 1 – 2 luni – Amoxicilină, 20 mg/kg/zi, în 2 prize

• dacă exudatul otic persistă peste 4 luni – Implantarea tub trans-timpanic;– Adenoidectomie.

Mastoidita

Sinuzita• infecţia sinusurilor paranazale;• obstrucţia orificiilor sinusale;• inflamarea sinusurilor şi a mucoasei nasale• rinoreea purulentă, persistenta şi congestia nazală sunt corelabile cu sinuzita şi pot surveni ca urmare a asocierii acesteia din urmă.

Agenţi etiologici• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis; rinovirusuri, adenovirusuri, virus gripal tip A, virus paragripal, Candida, Aspergillus

Elemente importante

• orificii de drenaj a sinusurilor normale;

• funcţie adecvată a aparatului ciliar sinuzal;

• cantitatea secreţiilor.

Forme clinice

– acută = în evoluţie de cel mult 3 săptămâni;

– cronică = persistă de 6 săptămâni.

Diagnostic clinic

• febră;

• scurgere nazală purulentă;

• tuse;

• foetor oris;

• cefalee, durere.

Observaţii• sinuzitele acute bacteriene trebuie diferenţiate de rinosinuzitele virale care sunt mai frecvente;

• manifestările clasice ale sinuzitelor bacteriene incluzând: febra, durerile faciale severe, curbatura sunt rare la copil;

• persistenţa unei IACRS peste 10 zile sugerează o sinuzită acută bacteriană.

Investigaţii paraclinice1. Radiografie de sinusuri– opacifieri difuze– nivel lichidian– îngroşarea mucoasei

Valoarea radiografiei controversată

• la copiii < 6-8 ani=nivelele hidroaerice sunt neobişnuite;

• la alte grupe de varstă ea este mai utilă pentru diagnosticul diferenţial

2. Tomografie computerizată (diagnostic complicaţii) – celulita orbitală;– extensia în SNC;

3. ECHO– este necesară pt. elucidarea opacităţilor din sinusuri.

4. Rinoscopia fibro-optică – vizualizarea directă a secreţiilor purulente.

5. Puncţia antrală sinusală– infecţie persistentă;– germene neobişnuit;– gazdă compromisă;– culturi, antibiogramă.

Sinuzită maxilară stângă şi îngroşare mucoasă sinusală

dreaptă

Imagistică

Mucoasa sinusului maxilar drept îngroşată

Sinuzită maxilară dreaptă

Mucocel sinusal drept Etmoidită

Imagistică CT

Boli asociate• Infecţii ale tractului respirator inferior– virale 0,5-5 %– persistenţa unor simptome ale pneumoniilor virale >10 zile (rinoree, tuse, tumefacţie periorbitală, dureri faciale).

• Rinita alergică– hipersensibilitate mediată de IgE, edem, hipersecreţie seromucoasă;

– tuse persistentă;– rinoree;– nu beneficiază de terapie antihistaminică,

• Astm, poate fi precedat de sinuzită

• Imunodeficienţe (umorală, celulară), alergii;

Alte boli asociate

• Agamaglobulinemie X linkată;

• Deficienţe IgA;

• Deficienţe IgG; subclase IgG;

• Ataxie;

• Telangiectazie;

• HIV;

• Fibroza chistică.

Condiţii care predispun la sinuzite1. obstrucţia sinusului

•tumefacţia mucoasei, infecţia tractului respirator superior, traumatism, submersie;

•obstrucţie mecanică = atrezie coanală, hipertrofie, adenoidită, deviaţie de sept, corp străin, neoplasm.

2. disfuncţia cililor•infecţie a tractului respirator inferior;•sindrom de cili imobili;•Medicaţie.

3. alterarea reologiei secreţiilor•infecţie virală;•fibroza chistică.

4. deficienţe imune.

Complicaţii

· celulita orbitară;· tromboza sinus cavernos;· meningita;· abces cerebral;· empiem subdural;· osteomielita;· poli;· mucocel.

Tratamenta. Medical• antibiotice: Amoxicilina, eventual Amoxicilina clavulanat (pentru bacterii ce produc betalactamază)– tratamentul antimicrobian este identic cu cel din otita medie

– aproximativ 12 - 14% din H. influenzae izolaţi în Romania (în 2002) produc beta-lactamază necesitând Amoxicilina-clavulanat

• antiinflamatorii: Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac;• dezobstruante nasofaringiene;• alergică: Cromolyn, steroizi topici nazali (Betametazonă).

b. Chirurgical• aspirarea secreţiilor;• trepanare nazoantrală;• Polipectomie.

Laringita acută

Sindroame clinice Etiologie Caracteristici clinice

Crupul infecţiosLaringita subgloticăLaringotraheita viralăPseudocrup

VSR, gripal, paragripalAdenovirus

Debut cu stare gripală 2-3 zileTuse lătrătoare în chinte, tirajCornaj, disfonie

Laringita spasmodicăCrupul spasmodicCrupul recurent

Etiopatogenie infectoalergică

Debut nocturn, brusc, în starede sănătate aparentă, recurenţe în nopţile următoare

Laringotraheobronşitabacteriană(Chevalier-Jackson)

Stafilococ, Pneumococ, H.I.

Evoluţie rapid progresivă, stare generală foarte gravă, deglutiţie dificilă

Laringite acute subglotice, forme clinico etiologice

Laringita acută subglotică, stadializare

– Stadiul I: Tuse lătrătoare în chinte, disfonie;

– Stadiul II: St. I plus cornaj inconstant şi

tiraj uşor;

– Stadiul III: St. I şi II plus cornaj constant,

tiraj sever, dispnee, paloare, tahicardie;

– Stadiul IV: Simptomatologia stadiilor precedente

plus cianoză, transpiraţii, anxietate, epuizare

respiratorie rapid progresivă.

Epiglotita (Laringita acută supraglotică)• Definiţie: inflamaţie acută flegmonoasă cu edem masiv de glotă, survine frecvent în cadrul infecţiei cu H.I. cu un vârf al incidenţei între 3-5 ani.

• Diagnostic– Anamnestico-clinic

• debut cu durere “în gât” accentuată de deglutiţie, refuzul alimentaţiei, obişnuit fără tuse;

• evoluţie fulminantă: ascensionare rapidă a febrei, stare toxicoseptică, hipersalivaţie, deglutiţie imposibilă, dispnee inspiratorie zgomotoasă (cornaj, inspir barbotat) cu tiraj, poziţie preferenţială, cianoză, adenopatie, ± epiglota proeminentă, lucitoare, delimitată de ţesut “roşu”

– Biologic şi paraclinic: HLG, VSH, CRP, Hemocultură, ± Aspirat hipofaringian (examinarea faringelui se face cu prudenţă); Radiografie de coloană cervicală profil.

• Evoluţie; urgenţă extremă cu risc vital.• Complicaţii: asfixie, edem pulmonar.

Tratament• urgenta medicala!

• masuri de confort (pe cat posibil va fi evitata agitarea bolnavului – risc de laringospasm)

• asigurarea permeabilitatii cailor aeriene

• administrare de O2 – daca SaO2 < 92 %

• aerosoli cu

• Efedrina (Adrenalina racemica) - solutie 2,25 % = 0,25 - 0,5 ml dizolvati in 3 ml ser fiziologic - administrare in nebulizare timp de 10 minute; sedinta se poate repeta de 3 ori

Tratament• corticosteroizi

• Hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/doza i.v.- in 3-4 doze

• Dexametazona » 0,6 mg/kgc i.m./i.v., doza unica, in

formele severe• Prednison, 1-2 mg/kgc/24 ore, p.o.• Budesonid, in nebulizari; poate fi folosit

daca aerosolii cu Adrenalina sunt contraindicati (ex. Tetralogia Fallot)

• intubatia orotraheala necesara in formele grave de insuficienta respiratorie

• antibioterapie, in formele bacteriene (vezi, Stafilococ, Pneumococ si, mai ales, H. influenzae)– Ampicilina,– Oxacilina,– Cefalosporine (generatia II sau III)

Faringoamigdalita acută

• Definiţie: infecţie acută a mucoasei orofaringelui cu/fără interesare amigdaliană;

• Etiologie

– Bacteriană: SH gr. A, Stafilococ, Haemophilus, ş.a

– Virală: Adenovirus, Coxackie, Herpes, Epstein-Barr ş.a

– Micotică

• Generalităţi, epidemiologie– SβH gr A, responsabilităţi în era preantibiotică• Epidemii de scarlatină;• ½ din decesele postpartum;• Majoritatea deceselor la bvii cu arsuri;• Reumatism articular acut (RAA) şi Glomerulonefrită acută poststeptococica (GNAPS);

– Evoluţia incidenţei RAA• 2-300/100.000/an = în era preantibiotică şi în ţările în curs de dezvoltare;– 75-90% din cazuri asociază afectare cardiacă

– 25-40% din decese < 50 ani = prin boli CV asociate RAA

• 1/3 din RAA survin după infecţii inaparente;• 1/3 după infecţii aparent banale;• După 1980: izbucniri epidemice de RAA, infecţii streptococice invazive (fasciite necrozante, infecţii cu şoc toxicoseptic)

• DiagnosticDurere “în gât”, spontan şi la deglutiţie, roşeată şi tumefacţie faringoamigdaliană, febră, adenopatie subangulo-mandibulară ± depozite patologice:– vezicule şi/sau afte = etiologie virală;– depozite foliculare şi lacunare = SH gr. A;– depozite slab aderente, alb-gălbui = Mononucleoză;

– depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie;

– ulceronecroze amigdaliene = Leucoză;– depozite albicioase punctiforme = Micoză;– ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie);– depozite ulcero-membranoase, unilaterale, cu miros fetid = Angina fusospirilară (Plaut-Vincent))

HLG, CRP, exudat faringian, ASLO, IDR la PPD, serologie pentru mononucleoză sau alte viroze

Inflamaţie cu depozite foliculare şi lacunare = SH gr. A

Inflamaţie catarală ± vezicule sau afte = etiologie virală

Depozite slab aderente (colante) alb – gălbui = Mononucleoză

Depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie

Ulceronecroze amigdaliene, odinofagie = Angina agranulocitară din leucoză

Tratamentul faringitei acute, actualităţi

• Infecţiile cu Streptococ grup A (SβH gr. A) demonstrate prin examene de laborator

– Acute•Penicilina V - 3 prize = 10 zile•Benzatin Penicilina:

< 27 kg = 600 000 u> 27 kg = 1.200 000 u;

•Erithro, 10 zile;•Ampicilina, Amoxicilina;•Cefalosporine orale (Cefadroxil, Cefaclor) = 7 - 10 zile

- Faringita acută• Infecţiile recidivante cu SβH gr A

– Alternative » cefalosporine, amoxicilina clavulanat,» clindamicina, erithromicina sau alte macrolide

- Purtători faringieni» clindamicina (20 mg/kgc/zi, 3 prize = 10 zile), azithromicina,amoxicilina clavulanat;

» tonsilectomia poate fi o alternativa;- Impetigo

– terapie sistemică, a se avea în vedere şi acoperirea stafilococului eventual asociat

- IACRS nespecifice (răceala comună)• Nu necesită antibioterapie.

• Criterii necesare pentru decizia terapeutică– Vârstă, sezon, context epidemiologic;– Date clinice;– Date bacteriologice;– Prezenţa antecedentelor de RAA şi, în special prezenţa sechelelor cardiace reumatismale impun:• Tratarea corectă a oricărui episod acut faringoamigdalian;

• Profilaxie secundară obligatorie:- până la 5 ani de la ultimul episod, sau- până la vârsta de 21 ani,- se alege perioada cea mai lungă,- toată viaţa la pacienţii cu sechele valvulare.

Penicilina• Argumente pro

– Preţul de cost redus– Menţinerea sensibilităţii SβH gr. A la penicilină, in vitro.

• Argumente contra (eşecurile bacteriologice ale penicilinei in vivo)

1. Concentraţiile insuficiente de penicilină în focarul de infecţie– Complianţă inadecvată,– Absorbţie intestinală deficitară,– Penetrare inadecvată în ţesutul amigdalian,– Durata insuficientă a tratamentului (< 10 zile)- durata 5-7zile = eradicare bacteriologică 69 – 73 %.

2. Fenomenul de copatogenitate

– Coinfecţia cu germeni secretori de

βlactamază;

– Staphylococcus aureus, Bacteroides

fragilis, Bacteroides melaninogenicus,

Bacteroides oralis, Moraxella/Branhamella

catarrhalis;

Aceştia împiedică efectul batericid al

penicilinei atât in vivo cât şi in vitro.

3. Distrugerea florei faringiene comensale prin tratamentul

cu penicilină

– Streptococul hemolitic, flora anaerobă faringiană protejează contra colonizarii cu SβH gr. A;

– Aşa se explică recidivele frecvente ale infecţiilor cu SβH gr. A la cei trataţi cu penicilină;

– Pulverizarea faringiană de S H are efect curativ la cei cu faringite streptococice recidivante

4. Fenomenul de internalizare a SβH gr. A

– Ascunderea SβH gr. A în criptele ţesutului limfatic faringoamigdalian;

– Ieşirea germenilor din faza de multiplicare logaritmică şi trecerea lor în faza de staţionare a proliferării-anulează efectul penicilinei (Penicilina-inhibă sinteza peretelui bacterian);

– Capacitatea germenului de a pătrunde şi persista în vacuolele celulelor epiteliale în care penicilina (gentamicina) nu pătrund

5. Fenomenul de toleranţă bacteriană

– Concentraţia minimă bactericidă (MBC)/ Concentraţia minimă inhibitorie (MIC) > 16 la scăderea efectului bactericid al penicilinei faţă de SβH gr. A ;

– Bolnavii cu infecţii faringiene cu SβH gr. A toleranţi la penicilină sunt sensibili la alte antibiotice.

6. Absenţa stimulării imune

– Administrarea precoce a tratamentului cu penicilină suprimă răspunsul imun specific.

• Macrolide (clasic recomandate celor cu alergie la penicilină)– Eritro

• Estolat = 20-40 mg/kgc/zi, în 2 – 4 prize, 10 zile• Etilsuccinat = 40 mg/kgc/zi, 2 – 4 prize, 10 zile• Rezistenta SβH gr. A la eritro atinge 38%

– Clarithro = 20 mg/kgc/zi, în 2 prize, 10 zile– Azithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priză, 5 zile– Dezavantaje: spectru larg

• Amoxicilina şi ampicilina

– A = 40-50 mg/kgc/zi

– Dezavantaje: spectru larg, efecte adverse digestive

CURS 16INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII

INFERIOAREProf. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Bronşiolita• Pneumonia

- Pneumonia pneumococică- Bronhopneumonia- Pneumonia stafilococică- Pneumonia cu Hemophylus- Pneumonia cu Mycoplasma- Pneumonia la nou-născut- Pneumonii care necesită spitalizare

Infecţie virală a CRI la copiii < 2 aniEtiologie

- cele mai multe cazuri – VSR;- cazurile produse de adenovirus sunt mai severe;- suprainfecţia bacteriană este rară;- eliminarea virusului continuă pe o durată până la 3 săptămâni;

- mai frecventă în timpul iernii/primăverii.Fiziopatologie

- necroza epiteliului bronşiolelor indusă de virus;- reacţie inflamatorie limfocitară peribronşică;- proliferare celule cuboide fără cili;- obstrucţia bronşiolelor cu detritusuri celulare şi fibrină;

- hipersensibilizare imunologică la antigenele virusale = bronhoconstricţie mediată IgE.

Bronşiolita

Sugarii asociază risc crescut:- diametru mic al căilor aeriene;- rezistenţă crescută a căilor aeriene;- revenire elastică scăzută a căilor aeriene;- complianţă crescută a cutiei toracice;

Efecte:- creşterea efortului respirator;- “încarcerarea” aerului şi atelectazie;- lipsa corelaţiei ventilaţie-perfuzie;- hipoxemia;- minut ventilaţia scăzută = oboseală = acumulare de CO2

Aspecte clinice:- tuse, rinoree, febră, stare generală bună;- în evoluţie, persistă tusea, iritabilitatea, apetitul capricios,

creşte efortul respirator, wheezing;- forma severă: bătăi aripi nazale, tiraj, geamăt, iritabilitate sau

letargie, hipoxemie, apnee (uneori);- durata variabilă: 7 - 10 zile, 4 săptămâni sau mai mult.

Risc de gravitate:- prematuritate; - boli pulmonare cronice;- cardiopatii congenitale; - imunodeficienţă.

Analize complementare- saturaţia în oxigen; - HLG;- radiografie toracică (accentuarea desenului peribronşic, hiperinflaţie, infiltrate perihilare, atelectazie);

- teste de detectare virusală rapidă (anticorpi fluorescenţi).

Diagnostic diferenţial- pneumonia bacteriană,- septicemia,- IC,- tusea convulsivă,- aspiraţie - corp străin, reflux gastroesofagian (RGE),- anomalii vasculare.

Criterii de internare

- cazurile fără răspuns la bronhodilatatoare;

- aspect toxic, saturatia O2 < 95 %; rata

respiratorie > 60/min(sugar);

- vârsta < 3 luni; anamneza de prematuritate,

apnee, afectare cardiacă sau pulmonară;

- saturaţia în oxigen este obiectivul predictiv

unic util.

Pneumonii

• Definiţie

– Inflamatie pulmonară primară sau

secundar in cadrul unei IACRS, frecvent

evoluand ca bronhopneumonie, cu forme

clinicoradiologice dependente in

principal de varstă şi agentul cauzal

• Etiologie– Nou născut: Streptococ gr. B, Listeria, Gram

Negativi– 1 lună – 5 ani:

• Virală: VSR, Gripal/Paragripal, Adenovirus, ECHO, Coxackie, Rhino, Picornavirusuri.

• Chlamydia: intre 5-16 săptămani;• Bacteriană: Pneumococ, Haemophilus, Stafilococ

– > 5 ani: Pneumococ, Haemophilus, Mycoplasma pneumonie

– Imunosupresie (chimioterapie, SIDA): Pneumocystis, Candida, Aspergillus, Herpes, CMV, Varicela, Germeni banali;

– Infectii nosocomiale: Pseudomonas, Klebsiella, Stafilococcus aureus;

– După traumatisme, inhalatii accidentale: Anaerobi;– Pneumonie secundară in tuse convulsivă, rubeolă,

rujeolă, varicelă;– Pneumonia TBC.

Agenţii etiologici ai pneumoniei la copil

Nou-născut

2-6 luni 6 luni - 5 ani

şcolar

Streptococ gr. B

VSR VSR My. pneumoniae

Bacili Gram (-)

Adenovirus Virus gripal

Pneumococ

Stafilococ aureu

Virus gripal Virus paragripal

Virus gripal

CMV Virus paragripal

Streptococus

PneumoniaeC.

TrachomatisH.

InfluenzaeS.

PneumoniaeStafilococ

aureuH.

influenzae

Mecanisme de apărare A. Mecanice

filltrare nazofaringiană

aderenta la mucoasă saliva (protează, lizozim)

Ig A secretor epiglota reflex de tuse mucus bariera epitelială transport mucociliar

B. Celulare polimorfonucleare celule epiteliale macrofage pulmonare

C. Moleculare şi inflamatorii

•Ig A şi G•Cytokine: Il1,8,10

•CSF.• Imunitate umorală

•celule B•complement•opsonizare•neutralizare•complexe imune

• Imunitate celulară•CD4+helper•CD8+supresor•limfokine•citotoxicitate•imunoreglare

Factori de risc• Greutate mică la naştere - sub 2500 g, 22% decese apar la nou-născutul cu acest handicap.

• Malnutriţie, prematuritate• Antecedente patologice recente

– 36% din copiii care mor au prezentat anterior infecţii respiratorii

– Colonizarea nazofaringiană cu Streptococ pneumoniae: frecvenţă maximă în primii 2 ani; în ţările în curs de dezvoltare la sugarii > 2 luni, colonizarea = 100 %; în ţările dezvoltate = 50%

• Factori de mediu: condiţii socio-economice, locuinţă aglomerată, fumat pasiv, mediu urban, hospitalism, manevre invazive, terapie imunosupresivă

• Factori ce ţin de gazdă: anomalii congenitale anatomice, corp străin, deficit imun congenital sau câştigat, fibroză chistică.

Pneumonia - diagnostic• Anamnestico-clinic

– Simptomatologie: tahipnee, febră, tuse, dispnee, bătăi de aripi nazale, tiraj ic şi sc, ± cianoz;

– La nou-născut, sindrom de detresă respiratorie;– Chlamydia: debut în a 2-a lună de viaţă, uneori după conjunctivită, examen clinic sărac, uneori raluri fine şi sibilanţă, tuse pertusoidă (uneori tahipnee, apnee), evoluţie lungă;

– Mycoplasma: febră cu evoluţie îndelungată, tuse seacă iritativă, cefalee, adesea obstrucţie bronşică, ± exantem, poliartrită, miocardită.

• Tahipneea este cel mai important semn pentru diagnostic raportat la vârstă– sub 2 luni = peste 60/min, 2-12 luni ≥50/min, 12 luni-5 ani ≥ 40/min.

• Wheezing: frecvent sub 5 ani• Examen fizic

– bonhofonie– raluri subcrepitante, crepitante– submatitate, matitate

• Semne extrapulmonare– febră > 380 - 395 la sugar şi copilul care tuşesc = suspiciune de pneumonie;

– alterarea stării generale;– hepatomegalie;– cardiomegalie;– hipotensiune arterială, extremităţi reci, puls rapid;

– pliu cutanat persistent;– oligurie;– hematemeză;– icter septic, CDI.

DIAGNOSTICUL ORIENTATIV DE FORMĂ CLINICĂSimptome Bronhopn. Pneumonie Pneumonie

interstit.Tuse Seacă, la

debutFrecvent pertusoidă

Seacă, chinte scurte

Detresă Adesea, absentă

Uneori Asociată crizelor

Cianoză Mai des, absentă

Uneori Asociată acceselor

NR Cvasinormal Uşor crescut Marcat crescutFebră Medie,

variabilăFoarte

crescutăFuncţie de etiologie

Spută, secreţii

Variabile, puţin

abundente

Ruginie Albă, spumoasă

Auscult. Examen variabil; la

sugar, bronhofonie

Crepitante, la debut, rezoluţie

Murmur , raluri fine

Percuţie Cvasinormală Matitate NormalăEtiologie

Virală/bacteriană

Bacteriană (SP, SA)

Virală, bacteriană, imunologică

Vârstă Toate vârstele, copilul mic

Toate vârstele

Sugar = infecţie Copil/şcolar =

cauză neinfecţioasă

Diagnostic diferenţial1. Cu alte infecţii grave• sepsis • meningită• peritonită • endocardită• abces hepatic2. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee inspiratorie

• atrezie choanala• abces retrofaringian, periamigdalian• laringite, laringotraheite• corp strain

Diagnostic diferenţial3. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee expiratorie:

• ocazionala – bronsiolita• recurenta/cronica: astm, deficit de alfa 1 antitripsina, deficit de IgA secretor, mucoviscidoza, traheobronhomalacie, compresiuni mediastinale

4. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee mixta:• atelectazie • abces pulmonar• pleurezie • sechestraţie pulmonară

Biologic şi paraclinic• HLG, VSH, Proteina “C” reactiva• Examen bacteriologic al sputei, aspirat hipofaringian/laringotraheal, lichidului pleural

• IDR la PPD

• Leucocitoză, rar leucopenie (prognostic grav)• Leucocitele şi tabloul sanguin pot ajuta la diferenţierea infecţiei virale de o infecţie bacteriană

•Eozinofilia = sugestivă pentru infecţia cu Chlamydia

•Limfocitoza absolută = sugestivă pentru infecţia cu pertussis

• Aglutininele la rece - identificarea infecţiei cu Mycoplasma

• Puls-oximetria evaluează oxigenarea (< 95 % - indicatie de internare)

• Radiografie toracică, faţă şi profil– Bronhopneumonie (pneumonia lobulară) = opacităţi

micro/macronodulare– Pneumonia segmentară/lobară = opacitate omogenă,

bine delimitată– Pneumonie abcedată = opacitate importantă,

rotunjită, uneori cu nivel lichidian; stafilococ, klebsiella, anaerobi

– Stafilococie pleuropulmonară = afectare pleurală– Pneumonie interstiţială = desen interstiţial

accentuat

– Controlul radiologic se face la 7-10 zile

Pneumonia severă

• sub 2 luni: FR = 60/min şi mai mult, tiraj, tusea - semn important (nu este prezentă în prima săptămână)

• 2-11 luni: tahipnee 50/min, febră 380C, refuză alimentaţia, vărsături

• 1-5 ani: tahipnee 40/min, febră 380C–+ radiografia pulmonară–frecvenţa respiratorie peste 60/min, copil 1-3 ani

–factor de risc pentru deces

Argumente clinice sugestive pentru etiologie

Abcese extrapulmonare/tegumente Stafiloccocus aureus

Peteşii cutanate Neisseria meningitidisPeteşii la nivelul mucoasei palatului Streptoccocus piogenes gr

ALeziuni purpurice perianale (pacienţi imunodeprimaţi)

Pseudomonas

Otită medie S. Pneumoniae, Haemophilus, Pseudomonas

Fibroză chistică Stafiloccocus aureus, Haemophilus, Pseudomonas

Anemie falciformă S. Pneumoniae, H.Influenzae

Pneumococ• cea mai frecventă cauză de otită acută medie • cauză frecventă de pneumonie, meningită la copil• cea mai frecventă cauză de bacteriemie la sugar şi copil între 1-24 luni - unii neavând un focar pneumonic evident

Etiologie

• sunt cunoscute 84 serotipuri • serotip 14, 6, 18, 19, 23, 4, 9, 7, 13, în ordine descrescătoare a prevalenţei determină cele mai multe infecţii în copilărie

• serotipurile 6,14,19,23: cele mai frecvent asociate cu rezistenţa la Penicilină

Pneumonia pneumococicăForme clinice

– pn. lobară– pn. segmentară– pn. lobulară

Pneumonia lobară şi segmentară

– copilul mai mare de 2-3 ani– debut brusc

•febra, junghi, frison, cefalee, vărsături•pseudoapendicular•pseudomeningean

• perioada de stare– tahipnee– tahicardie– tuse seacă– herpes labial– oligurie, urini hipercrome

• examen fizic pulmonar– sindrom de condensare– matitate– murmur vezicular/respir suflant– suflu tubar– raluri crepitante

• radiologie– opacitate omogenă triunghiulară cu vârful la hil şi baza la periferie, care cuprinde un lob sau segment

Pneumonie

lob

superior

Segment

posterior

profil

Pneumonia pneumococică - imagistică

Pneumonie dreaptă, lob superior, mediu

Pneumonie lob mediu drept

Pneumonie bazală dreaptă

Pneumonie lob mediu profil

Pneumonia lobulară (bronhopneumonia)1. Factori favorizanţi

– vârsta mică – distrofie, prematuritate – rahitism– alimentaţie artificială – boli anergizante (gripa, rujeola, tusea convulsivă)

2. Infectie bacteriană ce complică infecţia virală3. Forma lobulară de pneumonie cu componentă

bronşică importantă – exudat purulent în bronşii;– Wheezing; – apariţie la vârstă mică, 2-3 ani.

4. Histologic: noduli peribronşici Charcot – leziuni de alveolită (alveolele sunt ocupate cu exsudat inflamator abundent cu numeroase leucocite)

– exsudat purulent în bronhii.

Manifestări clinice• Debut

– brusc, febră 39o- 40oC, tulburări respiratorii, convulsii;

– mai frecvent, debut lent, insidios, coriză, tahipnee, tuse;

• Perioada de stare– sindrom de insuficienţă respiratorie:

•tahipnee, dispnee, geamăt;•Tiraj; •tuse moniliformă;•cianoză perioronazală;•subcrepitante fine inferioare.

– sindrom cardiovascular: tahipnee, tahicardie, hepatomegalie, edeme, cianoză, colaps.

– sindrom toxicoseptic: febră, stare toxică, somnolenţă, obnubilare, meteorism, convulsii, oligurie.

Radiologic

• forma paravertebrală (opacitate confluentă

paravertebral);

• forma diseminată – macronodulară;

• forma diseminată – micronodulară;

• forma pseudolobară sau segmentară (opacitate

triunghiulară).

Complicaţii– locale

•pleurezii para- şi metapneumonice ,•pneumotorax,•piopneumotorax,•supuraţii pulmonare.

– generale•Deshidratare;•otita medie;•otomastoidita;•convulsii febrile;•septicemii.

Pneumonia stafilococică = stafilococia pleuropulmonară (SPP)

• Etiologie– Stafiloccocus Aureus, Gram pozitiv-aerob/ facultativ anaerob, agresivitate deosebită graţie exotoxinelor (stafilocoagulaza, stafilokinaza, hemolizina, leucocidina, toxina exfoliativă, enterotoxina, penicilinaza, hialuronidaza, DR-nucleaza).

• Debutul, brusc cu hipertermie, sindrom toxiinfecţios sever (paloare, facies suferind-toxic, meteorism abdominal, vărsături, diaree)

Pneumonia stafilococică = stafilococia pleuropulmonară (SPP)

• Stadii clinico-radiologice:Afectare interstiţială, Pneumonie primitiv abcedantă, Pneumonie buloasă extensivă,Pio/Pneumotorax.

• Biologic– leucocitoză cu neutrofilie, VSH mult crescută, anemie; evidenţierea germenului în lichidul pleural, sânge

SPP cu pneumatocele şi pahipleurită

Pneumonia stafilococică - imagistică

SPP, ileus toxic SPP, în evoluţie,piopneumotorax

Pneumonie cu Klebsiella,

abcedată,evacuată prin vomică

Pneumonia cu Klebsiella - imagistică

Pneumonie cu Klebsiella, abcedată, evacuată; profil

Pneumonie cu Klebsiella, abcedată, evacuată

Pneumonia cu Haemophylus

• există forme lobare şi lobulare greu de deosebit

de pneumonia pneumococică;

• exclusiv la copil, în epidemii;

• debut mai puţin brutal;

• tuse frecventă, în chinte, spută cu aspect

“verzui” (mere verzi);

• radiologic: opacităţi difuze;

• leucocitoză marcată, uneori cu limfocitoză.

Pneumonia cu Mycoplasma• Clinic: copil mare, afectare respiratorie difuză (rinite, laringite, bronşiolite), tuse, erupţie cutanată, eritem nodos

• Radiologie: opacităţi difuze în “voal”, opacităţi hilifuge reticulonodulare bazale, condensări sistematizate, atelectazii lamelare

• Laborator: leucocitoză moderată, izolare mycoplasma, imunofluorescenţă, titrul aglutininelor la rece > 1/64

• Evoluţie: febră 4-5 zile, semne clinice 2-3 săptămâni, tuse 5-10 zile, semne radiologice 3-4 săptămâni

• Complicaţii rare: abces, pleurezie, emfizem interstiţial, pneumatocele, complicaţii otice, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, aplazie medulară, meningită, encefalită, poliradiculonevrită

• Tratament: Eritromicină, 30-50 mg/kg- 4 prize, 10 zile

Pneumonia la nou-născutPneumonia congenitală• agenţi transplacentari

– TORCH, Treponema Palidum, Enterovirusuri, Listeria, b. Koch

• agenţi contactaţi pe cale genitală– Mycoplasme; Chlamydia

• deşi se manifestă la naştere, unele sunt contactate perinatal prin

–rupere prematură de membrane amniotice–membrane rupte de peste 24 de ore–amniotită

• agenţi etiologici–Streptococ grup B; Listeria; Stafilococi–Chlamydia; Mycoplasme–Virus herpetic

Pneumonia postnatală– pneumonie contactată în primele 28 de zile de la naştere prin contact cu alţi nou născuţi bolnavi, personalul de îngrijire, aparate medicale, pneumonie de aspiraţie (gavaj, encefalopatie, alimentaţie incorectă)

• agenţi etiologici–Stafilococ, Enterobacteriacee;–Enterovirusuri; VSR, adenovirusuri;–Chlamydia

• Diagnostic pozitiv– antecedente

•mamă cu febră, naştere prematură•ruptură prematură de membrane•travaliu prelungit; lichid amniotic infectat/purulent

– semne clinice •grave: manifestate prin crize de apnee, stare de şoc

•tahipnee, geamăt, tiraj, febră (la prematuri lipseşte), cianoză; raluri subcrepitante;

•unele cazuri au simptomatologie ştearsă şi o mare tendinţă la generalizare a procesului infecţios

– laborator•hemograma: leucopenie; culturi-sânge, urină, LCR

– paraclinic - radiografie pulmonară: infiltrate pulmonare dispuse paravertebral cu zone atelectatice sau emfizematoase

• Tratament– terapia empirică este esenţială pentru început

– administrarea terapiei ţintite este dificil de efectuat

– recomandările pentru tratamentul infecţiilor– 7-10 zile - cefalosporină gen. III + aminoglicozid (netilmicină sau tobramicină)

– în cazul infecţiilor cu ureaplasma: eritromicină sau ciprofloxacină

– alte antibiotice - ceftazidime, imipenem + cilastatină, vancomicină

“Sindromul pneumoniei afebrile la sugar”

Cauze

·produs de Chlamidia Trachomatis, CMV, Mycoplasma Genitalis

·afectează sugarii

·detresă respiratorie progresivă·distrofie·istoric matern de transmitere sexuală

·radiologie: infiltrat inflamator difuz cu hiperinflaţie

·creşterea cantitativă de IgG, A, M·eozinofilie

Pneumonii care necesită spitalizare•aspect toxic, dispneic, hipoxic•suspiciune de stafilococie pleuro-pulmonară•pleurezie•pneumonie de aspiraţie•intoleranta medicaţiei p.o. •risc de deshidratare•suspiciune de pneumonie pneumococică la sugar•răspuns nesatisfăcător la tratament după 48 h•handicap social - situaţie de familie neclară

CURS 17INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII

INFERIOARE (2)Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Criterii de internare• Complicaţii• Prognostic• Tratament

Criterii internare• polipnee şi/sau semne clinice de condensare;

• condiţii socio-economice precare;

• noncomplianţă;• distrofie;• teren imunocompromis;

• evoluţie nefavorabilă 24-48 ore de terapie.

Complicaţii• 15-20% din pacienţi;• abcedare, atelectazie,

pneumatocele, fibroză;• pleurezie (para/

metapneumonică), pericardită;

• meningită, sepsis, endocardită, osteomielită;

• icter, ileus dinamic.

Prognostic sever• vârsta mică, leucopenie,

asplenie;• deficit limfocite T, B,

deficit sistem complement, tratament imunosupresor.

Pneumonii

Pneumonii - tratament

• Igienodietetic

• Etiologic

• Patogenic

• Fiziopatologic

• Simptomatic

• Roborant

• Izolare – cameră luminoasă, bine aerisită;– temperatură = 18-200 C;– umiditate = 40 % (cearşaf umed peste pat, vaporizator, umidificator);

• Poziţie – semişezândă (manipularea bolnavului limitată la strictul necesar);

– se modifică la 1-2 ore (se evită staza pulmonară, se favorizează expectoraţia);

• Alimentaţia: hidratare corectă, cantităţi mici, adaptat formei clinice de boală.

Pneumonii – tratament igienodietetic

• Factori care condiţionează alegerea antibioterapiei– datele clinice/radiologice;– vârsta şi greutatea copilului;– date epidemiologice referitoare la agenţii patogeni locali;

– sensibilitatea la antibiotice a acestor patogeni;– stabilirea etiologiei şi sensibilităţii la antibiotice;

– stabilirea gradului de severitate a pneumoniei•cazurile medii, tratament ambulator;•cazurile severe şi foarte severe, tratament în spital;

•costul tratamentului.

Pneumonii – tratament antimicrobian

• Eşecul terapiei iniţiale, cauze– Diagnostic incorect– Diagnostic corect

•Probleme legate de gazdă–Factori locali (obstrucţie, corp străin)–Răspuns inadecvat al gazdei–Suprainfecţie, empiem

•Probleme legate de antibiotic–Eroare legată de selecţia drogului–Eroare de doză/cale de administrare–Complianţă–Reacţie adversă medicamentoasă/interacţiune medicamentoasă

•Probleme legate de agentul patogen–bacteriană – mycobacteria–nebacteriană - fungi, virusuri

• Streptococ Hemolitic grup A– Terapia de referinţă = Fenoximetilpeniciline, Benzilpeniciline = Posologie generală, 50.000-100.000 u/kgc; durată 10 zile;

– Intoleranţă la Lactamine = Macrolide (Eritro, Clarithro, Azithro)

• Streptococ Hemolitic grup A– Terapii alternative

• Argumente pro: flora comensală producătoare de lactamază, eficacitate mai bună a unor noi molecule, complianţa mai bună, remiterea mai rapidă a simptomatologiei

• Argumente contra: preţ de cost mai ridicat, perturbarea ecosistemelor bucale şi intestinale pe termen lung

• Amoxicilină 1g x 2/zi, 10 zile• Cefalosporine generaţia I, po, durată 10 zile

• Cefuroxime axetil, Cefixime, Cefpodoxime proxetil, Cefotiamhexetil, 7 zile

• Ceftriaxone, 1 zi• Angine recidivante: Amoxicilina clavulanat, Cefuroxime axetil/Cefuroxime, Clindamicina, Cefpodoxime proxetil, ceftriaxone

Cefalosporine, clasificare• Parenterale

I: cefazolin, cefapirinII: cefamandol, cefotetan, cefoxitin, cefuroximIII:cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim,

ceftriaxona, moxalactamIV: cefepim, cefpirom

• OraleI: cefadroxil, cefalexin, cefadinII: cefaclor, cefprozil, cefuroxim-axetil, locarbef

III: cefdinir, cefixim, cefpodoxin-proxetil, ceftibuten

Congresul de chimioterapie, Stockholm 1993

• Pneumonii

– La copilul < 5 ani

• Terapie de primă linie = Amoxicilina

• Terapie alternativă = AM/CL; Cefuroxime axetil

– La copilul > 5 ani

• Terapie de primă linie = Amoxicilina

• Terapie alternativă = AM/CL; Cefuroxime axetil; Macrolide

– Pneumonii atipice: Macrolide

1. Aeroterapia2. Oxigenoterapia

Indicaţii- sindromul de luptă pulmonară- cianoză- tahicardie/bradicardie - agitaţie- hipo/hiper TA- cefalee- convulsii, comă - transpiraţii

Efectediminua travaliul respirator; ameliorează funcţionalitatea cardiacă si scade rezistenţa vasculara pulmonara; reduce anxietatea

Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie

Modalităţi de administrare- Masca de oxigen

- masca simpla cu rezervor, cu reinhalare partiala; elibereaza 50-60 % oxigen

- masca cu rezervor fara reinhalare; elibereaza oxigen 100 %

- Cort de oxigen: elibereaza 50 % oxigen, dar limiteaza accesul la bolnav

- Canula nazala- sistem eliberator de oxigen la o rata

scazuta;- irita nazofaringele- oxigenul eliberat nu este umidifiat

- Cateter nazal- se introduce in faringe- poate produce trauma locala, distensie

gastrica

Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie

Efecte toxice ale oxigenoterapiei

- fibroplazie retrolentală

- displazie pulmonară

- hipersecreţie bronşică,

- edem pulmonar, atelectazii

- anorexie, greţuri, vărsături

- astenie, vertij, spasme

Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie

3. Ameliorarea ventilaţiei- aspirarea secreţiilor; drenaj postural; - terapia cu aerosoli: bronhodilataţie; efect

antiinflamator, fluidifiant şi mucolitic;- traheostomia sau intubaţia traheală;- ventilaţia artificială asistată; indicatii:

PaO2 < 50 mmHg; SaO2 < 86 %; PaCO2 > 75 mmHg;- evacuarea colecţiilor pleurale; pentru

insuficienţa respiratorie de tip restrictiv = drenaj pleural pe ac sau sonda Petzer;

4. Corectarea acidozei- cu ASTRUP: BE x G x 0,3 = ml NaHCO3 84,5

%o;- fără: 1-3 mEq/kgc/24 ore (1-3 ml soluţie

NaHCO3 84,5 %o);5. Reducerea consumului de oxigen la periferie- repaus la pat, - sedare uşoară – Fenobarbital, 3-5 mg/kgc/24

ore6. Ameliorarea transportului de oxigen –

tratamentul anemiei- Hb < 7 g %: ME = 5 ml/kgc;- sânge proaspăt = 10 ml/kgc.

7. Fluidifierea şi îndepărtarea secreţiilor- păstrarea reflexului de tuse;- provocarea reflexului de tuse;- drenaj postural;- administrarea necesarului hidric;- fluidifiere prin:• agenţi antispumigeni: NaCl 3 %; Alcool

etilic 2-4 ml/100 ml H2O;• agenţi mucolitici

- N-acetil cisteină: 3 x 100 mg/zi;- Bisolvon-Bromhexin (3 x 10 pic/zi < 2 ani; 3 x 15 pic/zi > 2 ani).

8. Terapie antiinflamatorie-corticoterapie• efecte: bronhodilatator, antiedematos,

scăderea reacţiei fibroblastice;• generală

– HHC, - Laringită, 10 mg/kgc/doză = 3 – 4 doze/24 ore;- Bronşiolită, 10 mg/kgc/24 ore = 4 – 6 prize/24 ore;

– Prednison, 2 mg/kgc/24 ore;• Topică, inhalatorie (beclometasone,

fluticasone, etc.).

9. Combaterea spasmului bronşic-Adrenalină 1 %o, 0,01 ml/kgc/doză, sc, 2-3 doze la interval de 20-30 minute-Albuterol- p.o. = 0,1 – 0,4 mg/kgc/24 ore = 4 prize;- Inhalator

- 90 g x 6 – 8 x/24 ore (spray dozator – 90 g/puff), 2 puff x 3-4/zi

- 200 g x 4/24 ore (rotacaps)

9. Combaterea spasmului bronşic

Teofilină p.o.

1 – 9 ani = 20 mg/kgc/24 ore, 4 – 6 prize;

9 – 16 ani = 16 mg/kgc/24 ore, 4 prize;

0 – 2 luni = 3 – 6 mg/kgc/24 ore, 3 prize;

2 – 6 luni = 6 – 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize;

6 – 12 luni = 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize;

iv, încărcare cu 6 mg/kgc/24 ore-prima doză, apoi 1 mg/kgc/oră, până la realizarea teofilinemiei eficace

1. Măsuri generale- restricţie hidrică şi salină- menţinerea temperaturii corporale la

valori cat mai aproapiate de normal- diminuarea efortului – sedare, alimentaţie

in cantitati mici si repetate- ameliorarea oxigenării: oxigenoterapie,

tratamentul anemiei

Pneumonii – tratament, insuficienţa cardiacă

2. TonicardiacDigoxin, fiola a 2 ml/0.5 mg

Doză atac (DTD) i.m. sau i.v.- 0,03 – 0,05 mg/kgc/24 ore;- prematur, 0,03 mg/kgc/24 ore;- între 2 săptămâni şi 2 ani, 0,05 mg/kgc/24

ore;- vârsta < 2 săptămâni şi mai mare de 2 ani,

0,04 mg/kgc/24 ore;Doză întreţinere = 1/3 – 1/6 din DTD, în 2 prize.

3. Terapie cu diureticFurosemid, 1 – 3 mg/kgc/24 ore, în 3-4 prize, iv sau im- efect scontat-debit urinar 3 – 5 ml/min;- efecte secundare: hipopotasemie, alcaloză.

Pneumonii – tratament, insuficienţa cardiacă

4. Tratamentul fenomenelor neurotoxiceECA = HHC, dexametazonă

5. Tratament simptomatic• Febra

- numai dacă temperatura > 38,50C- creşterea aportului hidric- băi sau împachetări hipotermizante- Paracetamol, 20-50 mg/kgc/24 ore (se administreaza

cu prudenta sau se ajusteaza dozele in caz de gripă, varicelă datorita riscului de sindrom Reye!)

• Meteorismul abdominal- prişniţ cald pe abdomen- sondă de gaze- Miostin 0,05 %, fiolă 1 ml/0,5 mg = 0,2 – 0,3 ml

i.m. sau s.c.; se poate repeta după 4 ore• Agitaţia

- Fenobarbital, 3 – 5 mg/kgc/24 ore

Bibliografie1. Eugen Pascal Ciofu, “Cefaclor, eficienţă şi siguranţă terapeutică

confirmată în timp”-Revista Română de Pediatrie-vol. LII, Nr.2, 20032. David N. Gilbert, Robert C. Moellering, Merle A. Sande “The Sanford

Guide to Antimicrobial Therapy 2003”3. RED BOOK, 26th Edition, (2003, Report of the Committee on Infectious

Diseases-American Academy of Pediatrics4. Hamilton – Miller “Immunopharmacology of antibiotics: direct and

indirect immunomodulation of defense mechanisms. J. Chemother.2001; 13: 107-111

5. Canepa A., Glardi F., Gusmano R., Mattioli F., Martelli A “Efficacy and tolerability of long-term oral cefaclor therapy in the prevention of urinary tract infections in infants and children” Curr Ther Res 1998; 79: 873-880

6. Dimitrie Dragomir, “Tratamentul anginelor streptococice-reevaluare critică”, Revista Română de Pediatrie-volLI, Nr.3, An 2002

7. Pichero şi colab. “Penicillin failure in streptococcal tonsillopharingites: causes and remedies”, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2000; 19: 917-923

8. Deeter RG, Rogan M. – Therapy for tonsillitis by GABSH, Clinical Therapeutics, 1992, 14(5), 740-754

9. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis; Otolaringology-Head and Neck Surgery, July 2000

10. Kurz, R., Roos, R., Urgence en Pediatrie Tome II, Editions Maloine, 2001; p.83-91

11. Dagan, R., Leibovitz, E., Greenberg, D., Yagupsky, P., Fliss, D., Leiberman, A., Dynamics of pneumococcal nasopharingeal colonization during the first days of antibiotic treatment in pediatric patients; Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:880-5

12. Dagan, R., Leibovitz, E., Cheletz, G., Leiberman, A., Porath, N., Antibiotic treatment in acute otitis media promotes superinfection with Resistant SP carried before initation of treatment: The Journal of Infectious Diseases 2001; 183:183:880-6

13. Guillemot, D., Carbon, C., Balkau, B., Geslin, P., Lecoeur, H., Vauzelle-Kervroedan, F., Bouvenot, G., Eschwege, E., Low dosage and long treatment duration of - lactam; Risk factors for Cariage of Penicillin – Resistent Streptococcus pneumoniae: JAMA, February 4, 1998-Vol 279, No.5

14. Weber, P., Heraud, C., Germain, V., Plaisance, JJ., Texier – Chambrin, C., Une enquete de sensibilite de 12 antibiotiques a Streptococcus Pneumoniae et Haemophilus Influenzae izoles d’infections ORL et respiratoires chez L’enfant en medicine de ville, Antibiotiques 1999;1:39-42

15. Geslin, P., Devictor, D., Huault, G., Diagnostique microbiologique des epiglottites, Pathol. Biol. 1983;31;120-2

16. Mariani Kurkdjian, P., Bourrilon, A., Holvoet – Vermau, L., Bingen, E., Patologie infectieuses a Haemophilus:situation actuelle en pediatrie, Arch Pedditr 2000, Suppl 3; 551-8

17. Fein, A., Grossman, R., Ost, D., Farber, B., Cassiere, H., Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections: Professional Communications, Inc.1999

18. Neamţu M, Orăşanu D şi colab., Ghidul Bactro pentru testarea sensibilităţii la antibiotice a S.Pneumoniae şi H.Influenzae, Otto I şi II (2001/2002)

19. Neamţu M, Compendiu de Pneumologie pediatrică, Ed. ULBS, 2005

CURS 18ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTICProf. Univ. Dr. Mihai NeamţuAsist. Univ. Dr. Luminiţa DobrotăAsist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Definiţie• Prevalenţa• Capcane de diagnostic• Patogenie• Diagnostic• Probleme de diagnostic• Management

Definiţie

• A evoluat în timp corelat cu cunoştintele şi preocupările medicale prevalente ale momentului– simptomatologia

• wheezing, tuse;• dispnee cu bradipnee (la copilul mic-polipnee), expir forţat, şuierător şi prelungit;

– modificări morfofuncţionale macroscopice ale căilor aeriene• bronhospasm, edem, hipersecreţie de mucus;

– modificări celulare şi moleculare• inflamaţie, celule (eozinofile, celule mastocitare, LTH2)

• descuamare celulară, remodelare tisulară.• “Obstrucţie bronşică reversibilă spontan sau indus, datorată hiperreactivităţii bronşice (congenitale şi/sau dobândite) la o varietate de stimuli (aer rece, infecţii, alergeni etc.) şi condiţionată de inflamaţia căilor aeriene în care sunt implicate celule, mediatori chimici, citokine şi chemokine”

Astmul bronşic. Prevalenţa– variază de la 5 la 15%;

– 8-10% în cele mai multe din ţările dezvoltate

• cea mai comună boală cronică;

• încă insuficient de precoce şi corect

diagnosticată;

• tratament incorect sau tardiv adresat direct

inflamaţiei;

– pediatrul (dar nu numai) este cel mai îndreptăţit să

susţină că “Wheezing-ul Astm”, dar nu trebuie uitat

că “cea mai frecventă cauză de wheezing este astmul”.

Astmul bronşic. Capcane de diagnostic• atribuirea simptomatologiei unei infecţii (bronşită /bronşiolită);

• simptomatologie asemănătoare cu un episod asemănător anterior de bronşită;

• simptomatologia în astmul la copil este adeseori declanşată de infecţii virale;

• simptomatologia evocatoare de obstrucţie bronşică este uneori mai greu decelabilă la copil;

• efectuarea testelor funcţionale respiratorii este mai greu de realizat la copilul mic;

• nediagnosticarea sau diagnosticul tardiv privează copilul de tratamentul antiinflamator necesar;

Astmul bronşic. Factori declanşatori. Alergia.

Tipuri de hipersensibilitate– tip I = ATOPIA

•răspuns anormal la expunerea antigenică normală–anticorpii se fixează pe celula ţintă, induc starea de hipersensibilitate;

–anticorpii: IgE (atopia); IgG (anafilaxia);

–răspunsul imun = IMEDIAT.

– tip III = ARTHUS

•antigenele pătrund în organism unde

găsesc exces de anticorpi (IgE)

•reacţia antigen - anticorp se

desfaşoară cu fixare de complement, de

obicei la nivel vascular

– tip intricat

Patogenia astmului bronşic

Se derulează în mai multe etape:

1. Sensibilizarea primară

2. Reacţia inflamatorie – faza precoce

3. Reacţia inflmatorie – faza tardivă

4. Remodelarea bronşică

1. Sensibilizarea primarăLa persoanele cu atopie, sensibilizarea primară se iniţiază la nivelul căilor respiratorii odată cu preluarea antigenului (pneumalergenului) de către celulele prezentatoare de antigen (APC – „antigen presenting cell”). Celula dendritică preia antigenul pe care îl procesează, exprimându-l la suprafaţă cuplându-l cu o moleculă a complexului major de histocompatibilitate (HLA) clasa II. În continuare, celula migrează sub influenţa GM -CSF (eliberat de fibroblaşti, macrofage, mastocite) şi a unor citokine la nivelul ganglionilor regionali unde vin în contact cu limfocitele T helper naive (Th0 sau limfocit Th progenitor). Limfocitul Th0 va interacţiona cu APC doar dacă pe suprafaţa sa antigenul „procesat” anterior este legat de complexul HLA clasa II şi, în funcţie de „atmosfera” citokinică, se va diferenţia în:- limfocite Th1 sub influenţa IL12 şi interferon (IFN ); - limfocite Th2 dacă microambientul citokinic este reprezentat de IL4 (eliberată de mastocit, bazofil sau eozinofil).

Sensibilizarea primarăCelula dendritică

alergen

procesare

migrare

ggl. regionali

Th0IL12, IFN-

IL4

Th1

Th2limfocit BIg

E

IgE IgE

bazofil

mastocit

Etapa diferenţierii limfocitului Th naiv în cele 2 tipuri de limfocite reprezintă o prima verigă patogenică de mare importanţă în dezvoltarea astmului bronşic, etapă la nivelul căreia s-au concentrat multe eforturi din partea cercetătorilor în vederea direcţionării diferrenţierii limfocitului Th naiv spre linia Th1. Cercetătorii au identificat mecanismul diferenţierii limfocitare în astm: în stare latentă, cromatina nucleară aparţinând limfocitului Th naiv (Th0) se află în stare compactă, condensată, dar, în urma activării sale, aceasta va suferi un fenomen de remodelare ce va avea ca rezultat, în funcţie de microambientul citokinic, sinteza unor factori specifici de transcripţie (STAT 4 pentru limfocitul Th1 şi STAT6 / GATA3 pentru limfocitul Th2). Factorii de transcripţie activează transcrierea materialului genetic. Limfocitele secretă, în mod diferenţiat, o serie de citokine: - limfocitul Th1 secretă interferonul gamma (IFN-) ce inchide bucla diferenţierii Th naiv spre Th1;- limfocitul Th2 produce IL4, IL5, IL6, IL9, IL13 şi GM-CSF.

Mai departe, limfocitul Th2 activat cooperează cu limfocitul B care va media sinteza de imunoglobuline IgE (via plasmocite diferenţiate pentru IgE).

Th0

cromatina

Th0

”remodeling”IL12 IL4

factori de transcripţie

factori de

transcripţie

STAT 4 STAT 6 GATA 3

Th1 Th2

-IFN IL- 4,5,6,9,13 GM-CSF

Imunoglobulinele IgE se fixează pe receptorii FcRI ai mastocitelor şi bazofilelor vor induce semnale endocelulare care vor avea ca şi consecinţă fosforilarea tirozinei şi activarea unor clase de tirozin-kinaze (exemplu: clasa SYK), procese biochimice ce vor „sensibiliza” mastocitele şi bazofilele în sensul declanşării, odată cu repetarea contactului pneumalergenic, a degranulării acestora. Am ajuns astfel la finalul etapei de sensibilizare primară, etapă ce aduce în prim plan pentru faza următoare patogenică - mastocitul.

bazofil

mastocit

IgE

IgE

FcRI

• fosforilarea tirozinei• activarea SYK = tirozin-kinază

degranulare

eliberare mediatori proinflamatori

2. Reacţia inflamatorie - faza precoce

Odată îndeplinită sensibilizarea primară, mastocitele şi bazofilele, “tapetate” de IgE, la un contact ulterior cu antigenul (pneumalergenul), se vor degranula, inducând bronhoconstricţie, hipersecreţie de mucus, vasodilataţie cu edem şi stimularea căilor nervoase aferente.

a. Bronhoconstricţia este explicată prin eliberarea de:- histamina (mediator preformat);- triptaza (factor preformat, ce are ca rezultat exacerbarea reflexelor colinergice şi a hiperreactivităţii bronşice);- prostaglandinele D2 şi F2 (PGD2, PGF2), tromboxanul A2 (TxA2), factorul de activare plachetară (PAF), leucotrienele C4, D4 şi E4 (LTC4, LTD4, LTE4 - mediatori neoformaţi).

b. Edemul este consecinţa acţiunii histaminei, bradikininei (preformate), PGD2, LTC4, LTD4, LTE4 (neoformate).

c. Hipersecreţia de mucus este dată de histamină (preformată), PGD2, LTC4, LTD4 şi LTE4 (neoformate).

Reacţia inflamatorie – faza precoceIgE IgE

mastocit

degranulare

• histamina• bradikinina

triptaza

• PG D2, F2

• Tx A2

• LT C4, D4 si E4

• edem• hipersecreţie de mucus• bronhospasm

metaboliţi de

O2

distrucţie

epitelială

mastocit

macrofag epiteliul lezat

• ECF, NCF• α-TNF, PAF• GM-CSF

• IL1, IL8

• RANTES• GM-CSF

• Eotaxine• RANTES• GM-CSF• IL1, IL8

chemotaxie ptr. eozinofile,

neutrofile şi limfocite

3. Reacţia inflamatorie – faza tardivăÎn această etapă, celula centrală este eozinofilul, iar evenimentele patogenice ce caracterizează această etapă sunt, din punct de vedere cronologic, următoarele:- activarea celulelor din epiteliul respirator şi, ca urmare, acestea îşi vor exprima la suprafaţă moleculele de aderenţă (ICAM-1, caderina E, CD44, integrinele 1 şi 2);- celulele epiteliului respirator vor elibera citokine şi chemokine (eotaxinele 1 şi 2; RANTES; IL1, IL6, IL8, GM-CSF) ce ajung în circulaţie; conform unor studii recente, s-a constatat că eotaxinele îşi validează acţiunea de chemokină asupra eozinofilului prin intermediul unui receptor CCR3 (cysteine-cysteine-receptor 3); - are loc stimularea şi eliberarea în circulaţie a leucocitelor şi a precursorilor lor medulari (mielocite şi metamielocite diferenţiate spre anumite linii celulare);- activarea moleculelor vasculare de adeziune („vascular cell adhesion molecule” – VCAM) determină fixarea leucocitelor la endoteliile vasculare şi migrarea lor în spaţiile perivasculare, recrutându-se astfel un mare număr de celule proinflamatorii la nivelul căilor respiratorii.

Reacţia inflamatorie – faza tardivă

IL5

Th2

Sinteză de eozinofile în măduva osoasă

molecule de adeziune

celula endotelială bronşică

selectine

integrine

degranulare

hiperreactivitate

bronşică

perpetuarea

inflamaţiei

perete

bronşic

Dintre celulele inflamatorii recrutate în cursul fazei tardive, eozinofilul deţine rolul „cheie” şi este controlat de către IL5; aceasta este eliberată de limfocitul Th2 şi de GM-CSF (eliberat de mastocite, macrofage şi epiteliul lezat) şi deţine rolul cel mai important în diferenţierea, proliferarea şi eliberarea din măduva osoasă a eozinofilelor. Mai departe, eozinofilele aderă la endoteliu prin fenomenul de „marginaţie” şi „rulaj”, datorită intervenţiei selectinelor L, P şi E endoteliale. Adeziunea iniţial redusă se va consolida prin creşterea expresivităţii selectinelor L, P şi E, dar şi consecinţă a exprimării de către eozinofile a integrinelor 1 şi 2 în cantităţi mari. Adeziunea este urmată de migrarea eozinofilelor la locul inflamaţiei unde se activează prin mecanisme imune/non imune, se degranulează inducând bronhoconstricţie, edem, precum şi iniţierea şi amplificarea hiperreactivităţii bronşice. Rezultatul este accentuarea edemului căilor respiratorii, a hipersecreţiei de mucus şi bronhospasmului. Tot în faza tardivă a reacţiei inflamatorii intervine, dar în mai mică măsură, şi neutrofilul. Ca şi eozinofilul, neutrofilul este sursă de enzime preformate, compuşi citotoxici, proteaze degradante ale matricii extracelulare (colagenaze, elastaze, gelatinaze, catepsina G), de metaboliţi de O2 , citokine şi chemokine (citokine cu rol chemotactic).

endoteliul vascular

epiteliul bronşic

eotaxine 1,2,3

eozinofil

molecule de adeziune

adeziune

rolling

migrare

4. Remodelarea bronşicăFenomenele patogenice descrise anterior au ca şi efect perpetuarea inflamaţiei.

Inflamaţia cronică favorizează remodelarea bronşică, proces la care contribuie iniţial fibroblaştii, iar ulterior miofibroblaştii şi celulele musculare netede (provenite la rândul lor prin proliferare şi diferenţiere din fibroblaşti), deşi mecanismul exact al remodelării rămâne incomplet elucidat.

Fibroblastul produce la rândul său factori proinflamatori (IL6, IL8, GM-CSF; factorul de creştere mastocitar – secretat de epiteliul lezat), susţinând astfel inflamaţia cronică bronşică. Funcţia principală a fibroblastului este aceea de sinteză de colagen, fibre reticulare şi elastice, proteoglicani şi glicoproteine ce intră în constituţia matricii extracelulare (ECM). Acesta se poate transforma sub acţiunea factorilor de creştere în miofibroblast, posibil chiar şi în celulă musculară netedă.

Miofibroblastul are rol în proliferarea celulelor musculaturii netede la nivelul căilor respiratorii, creşterea reţelei nervoase şi a permeabilităţii vasculare prin factorii de creştere pe care îi produce.

Celulele musculare netede reprezintă sursă importantă de citokine proinflamatorii ce participă la procesul inflamator cronic. Au capacitatea de a altera structura ECM şi de a induce, în consecinţă, remodelarea bronşică.

Inflamaţia cronică

miofibroblast

fibroblast

sinteză colagen, fibre

reticulare şi elastice

fct. proinflamatori

proliferare cel. musculare netede

depunere de colagen şi fibronectin

ă

Remodelare bronşică

În condiţii fiziologice, homeostazia ECM este reprezentată de echilibrul între sinteza şi degradarea controlată a componentelor matricii extracelulare:- matrix metaloproteazele (MMPS) degradează selectiv componentele ECM, totodată fiind implicate şi în angiogeneză şi hiperplazia musculaturii netede;- metaloproteazele sunt în echilibru cu inhibitorii lor tisulari TIMP- 1 şi TIMP- 2 (tisular inhibitor metalo-proteasis). În astm însă, există dezechilibru între “partenerii” menţionaţi. Remodelarea bronşică va determina hiperreactivitatea căilor respiratorii, cu diminuarea reversibilităţii căilor respiratorii sau ireversibilitate la medicaţia bronhodilatatoare.

În astmul bronşic există noi abordări pe plan patogenic, odată cu descoperirea rolului şi funcţiilor limfocitelor T reglatorii, abordări ce vin să contrazică teoriile actuale referitoare la imbalanţa dintre limfocitele Th1/Th2. Din grupul mare al celulelor reglatorii, au fost studiate limfocitele T reglatorii CD4+ ce se împart în 2 categorii: celule naturale T reglatorii CD 25+ („naturally occurring T regulatory cell”) şi celulele T reglatorii adaptative („adaptive T regulatory cell”), celule care previn răspunsurile autoimune şi, respectiv, răspunsurile imune adaptative. Celulele T reglatorii adaptative se subîmpart în celule T reglatorii tip 1 (Tr1) şi celule T helper tip 3 (Th3) şi mediază supresia prin intermediul IL-10 şi -TGF (transforming grow factor-).

Etapele patogenice se pare că sunt următoarele:

- limfocitul T natural reglator (sintetizat în timus sau din limfocitul T naiv prin stimulare antigenică) interacţionează cu celula dendritică (tipul tolerogen), interacţiune mediată de receptorii de suprafaţă. Această interacţiune va condiţiona efectul imunosupresiv; - molecule specifice de provenienţă microbiană numite PAMPs, datorită afinităţii pentru receptorii specifici ai celulei dendritice, se cuplează cu aceştia şi activează celula dendritică (celulă prezentatoare de antigen); prin activare, aceasta devine „pregătită” pentru colaborarea cu limfocitul T natural reglator;

D.C. tolerogenămicrobi

PAMPs

PAMPsPAMPs = pathogen associated molecular patterns (lipopolizaharide, lipoproteine, peptidoglicani)

PRRs

PRRsPRRs = pattern recognition receptors

CMH cls. II

Sinteza de celule adaptative T reglatoare

Th2

IL-10, TGF-

- limfocitul T natural reglator poate inhiba limfocitul Th2 fie în mod direct, fie indirect prin intermediul unui alt tip de limfocit T reglator (limfocitul T adaptativ sau dobândit) care, odată diferenţiat spre limfocit Th3 sau limfocit T reglator tip 1, inhibă limfocitele Th1 şi Th2;- cu celula dendritică tolerogenă interacţionează şi limfocitul T naiv; limfocitul T naiv colaborează cu celula prezentatoare de antigen şi produce, de asemenea, IL-10 şi TGF-β ce inhibă Th1 şi Th2 (vezi mecanismul descris anterior);- astfel, prin inhibarea celulelor Th1 şi Th2 (efect imunosupresiv) se reduce substanţial şi sinteza de citokine şi chemokine proinflamatorii, diminuă recrutarea de celule răspunzătoare de inflamaţie în căile respiratorii, reducându-se astfel intensitatea procesului inflamator alergic.

Celula adaptativă T

reg.

CMH cls. II

Celula T naivă

TCRCelula n T. reg

IL-10, TGF-

Tr1Th3

Blocarea Th2

Efect imunosupresiv

Celula dendritică tolerogenă

Celula dendritică

Celula dendritică imunogenă

Celula dendritică tolerogenă

Sinteza Th1

Th2

limfocite adaptative T reg.

Th3 Tr1

IL-10TGF-

Efect imunosupresiv

Astmul bronşic. Diagnostic• trebuie formulată şi verificată suspiciunea de astm

– la orice copil cu > de 1 episod de wheezing dacă• are istoric familial de atopie• are istoric personal relevant pentru alte condiţii de atopie: rinită alergică, dermatită atopică, alergie la alimente

– la orice copil cu mai mult de 2-3 episoade de wheezing

• mersul diagnosticului în validarea diagnosticului de astm poate necesita– excluderea altor afecţiuni care evoluează cu wheezing permanent/recidivant sau ocazional

– anamneza

– anamneza poate furniza/întări suspiciunea de astm• debutul, vârsta la debut:

– sesizabil de anturaj poate surveni după mai mulţi ani, mai ales la cei la care obstrucţia nu a fost suficient de severă ca să producă wheezing;

– poate fi precedat de alte manifestări de tip atopic la mulţi copii cu astm;

• numărul episoadelor de wheezing, manifestări atopice personale sau în familie;

• intensitatea, durata simptomelor;• răspunsul la eventuala terapie antiastmatică;

• corelarea simptomatologiei cu factori cunoscuţi ca fiind precipitanţi pentru exacerbările de astm: alergeni inhalaţi sau ingeraţi, infecţii virale, efort, atmosferă poluată;

• agravarea simptomatologiei seara sau noaptea;

• caracterul tusei, dacă este: frecventă, mai intensă seara sau noaptea, indusă şi mai intensă la efort sau plâns;

– examenul clinic la copilul mic, cu excepţia exacerbărilor sau atunci când hiperventilează, nu furnizează la auscultaţie date relevante pentru sindrom obstructiv pentru că:

– examen clinic (continuare)• nu pot vehicula destul aer prin căile aeriene obstruate

• nu pot produce secreţie excesivă de mucus, cu excepţia exacerbărilor induse de infecţii virale;

• relevante la examenul clinic pot totuşi fi:– rare raluri fine “muzicale”, echivalent de

wheezing;– aspect de facies alergic:

» discrete edeme periorbitare şi/sau eritem conjunctival;

» prurit, rinoree apoasă şi congestie nazală;» crize de strănut;

– hipertrofie şi hiperemie amigdaliană datorate respiraţiei orale;

– polipoza nazală nu este uzual asociată cu astmul la copil şi dacă este prezentă trebuie corelată mai ales cu sinuzita cronică, NSAID şi fibroza chistică;

– dermatita atopică: rash pruriginos şi umed mai ales în zonele de flexie ale membrelor;

– disfuncţie tubară (ca expresie a rinitei alergice) cu frecvente otite sau sinuzite;

– teste funcţionale respiratorii• premise

– procesul inflamator este prezent şi în perioadele asimptomatice sau de remisiune;

– câteva studii la adult au arătat că măsurarea gradului de obstrucţie bronşică (FEV = volum expirator forţat, PEF = debit expirator maxim de vârf) nu e corelabilă cu aspectul manifestărilor clinice sesizate de bolnav; acest lucru este mai probabil la copil;

– deci, copilul şi/sau familia sunt mai puţin capabili să sesizeze simptomele de astm mai puţin evidente sau gravitatea astmului;

– nici stetoscopul clinicianului nu aduce deseori la copil date relevante;

– deci, în evaluarea unui suspect de astm sau a unui astmatic sunt necesare testele funcţionale respiratorii;

– oricărui copil cu astm ar trebui să i se realizeze cât mai curând posibil o evaluare cu teste funcţionale respiratorii chiar dacă aceasta este o simplă PEF-ie;

– PEF poate fi realizat înainte şi după administrarea:» unui 2agonist;» agent bronhoconstrictor (histamina,

methacolina);» efort fizic;

– astmul la copil este extrem de variabil şi terapia ar trebui corelată şi adaptată la aceasta, deci:» “monitorizarea gradului de obstrucţie bronşică

şi a reversibilităţii ei este necesară şi trebuie încercată la toţi copiii chiar şi la cei de 3-4 ani”.

– folosirea şi interpretarea testelor funcţionale respiratorii:•ritmul efectuării:

–anual, la copilul cu astm stabil sau ameliorat,

–la nevoie, cu prilejul fiecărei vizite, la copil ocazionat de:»agravarea simptomelor;»necesitatea creşterii dozelor sau de schimbare a terapiei;

»monitorizarea acestor testări va constitui ea însăşi grila de evaluare a nivelului severităţii astmului.

•măsurarile PEF:–PEF: ieftină, posibil de efectuat oricând şi oriunde

–copilul trebuie învăţat să folosească acest instrument cât mai repede, zilnic, dimineaţa şi seara,

–datele obţinute se consemnează pe un grafic personal,

–agravarea astmului este sugerată de:»scăderea PEF cu 15-20% din cea mai bună valoare personală sau,

»variaţia cu 20% între valorile înregistrate dimineaţa şi seara, 2-3 zile consecutiv;

– folosirea şi interpretarea testelor funcţionale

respiratorii – măsurările PEF (continuare):

– este foarte important ca toate măsuratorile să

se facă cu efort expirator optim din partea

subiectului,

– aceasta trebuie verificată periodic, atât de

părinţi cât şi de către medic,

– acurateţea PEF-lui folosit trebuie verificată

periodic cu datele furnizate de un spirometru,

Astmul bronşic. Peak Flow Meters. Interpretarea rezultatelor PEF. Controlul severităţii astmului

PEF cel mai mare - PEF cel mai mic

• Variabilitatea PEF = x 100 = PEF cel mai mare

PEF seara - PEF dimineaţa = x 100

PEF seara

• creşterea valorilor PEF; VEMS > 15 %– spontan– după stimulare cu beta2 agonişti cu durată scurtă de acţiune•reversibilitatea sugestivă pentru astm = hiperreactivitate bronşică

• spirometria– premise:

» valorile prezise ale funcţiilor pulmonare normale pot fi nerelevante ca şi reper pentru copilul cu astm, deoarece:- copiii cu aceeaşi greutate pot avea

diverse grade de dezvoltare şi creştere a

plămânilor,- nu este neobişnuit să vezi copii cu FEV1

de 90-100% din valoarea prezisă, dar cu

wheezing şi copii cu FEV1 de 70-80% din

valoarea prezisă şi care nu au astm;

» deci, la copil sunt extrem de importante- măsurarea FEV1 cu un spirometru, în

condiţiile efectuării manevrelor expiratorii cu un efort optim şi- obţinerea unui FEV1 care să exprime cea

mai bună valoare personală,- obţinerea unui al 2-lea FEV1 la 20-30

minute după inhalarea unui 2 agonist

care, dacă arată o ameliorare 15% din

FEV1-ul iniţial – se obţine dovada revestibilitatii sugestive pentru diagnosticul de astm

– folosirea şi interpretarea testelor de hiperreactivitate bronşică:

– efectuarea lor este necesară la copilul cu astm în perioada de remisiune în care testele funcţionale pot fi normale,

– pun în evidenţă hiperreactivitatea bronşică ce există la copilul astmatic chiar şi în perioada de remisiune,

• administrarea de histamină sau metacolină în doze crescânde până se obţine o scădere a FEV1 cu 20%– la astmatic scăderea FEV1 se va produce la o

doză mult mai mică de substanţă bronhoconstrictoare decât la copilul normal,

– efectuarea testului poate determina un sindrom bronhoobstructiv sever,

• mai fiziologică este evaluarea hiperreactivităţii înainte şi după efort fizic– alergare 6 minute sau până la obţinerea AV de 80% din maxim

– efectuarea din nou a FEV1 sau PEF la 2 minute după efort va releva o scădere a FEV1 sau PEF cu 15% = relevantă pentru hiperreactivitate bronşică dacă copilul este astmatic (EIA)

– dacă EIA este manifest clinic, poate fi prevenit de administrarea prealabilă efortului a unui 2agonist sau a unui preparat de cromoglicat disodic sau inhibitor de leucotriene

• alte investigaţii de laborator/paraclinice– determinarea gradului de atopie (la copilul cu astm

alergic)• nivelul de IgE seric (RAST)• testarea hipersensibilităţii cutanate care

trebuie însă interpretate şi corelate în contextul clinic– de ce este necesară testarea la alergeni?

» mulţi copii cu astm sunt alergici» mulţi au rinite şi/sau dermatite alergice» identificarea alergenilor specifici este

necesară pentru evitarea/excluderea lor» pot fi identificaţi de la cei mai importanţi

până la cei mai puţin importanţi alergeni» evitarea alergenilor găsiţi responsabili ar

trebui să fie eficientă pe planul manifestărilor clinice

» pentru a demonstra părinţilor problema

– radiografia pulmonară, este necesară

• pentru excluderea altor cauze de wheezing decât astmul

– eozinofilia

• demonstrează etiologia diverselor manifestări atopice, dar poate fi găsită şi în alte boli

• eozinofilele pot fi evidentiate şi în secretii nazale sau raclaj de mucoasă nazală

• absenţa eozinofilelor nu exclude astmul sau alte manifestări alergice

• mai pot fi uneori necesare: testul sudorii, investigaţii suplimentare pentru sinusuri şi CRS, EKG, bronhoscopie, gaze sanguine

• clasificarea astmului după severitate

Clasificare Zile Nopţi FEV1 sau PEF Variabilitatea PEF

cu cu (% din valoarea prezisă) simptome simptome

Sever continuă frecvent < 60% > 30%

persistent

Moderat zilnic > 5/lună > 60 până < 80% > 30%

persistent

Uşor > 2/săpt. 3 – 4/lună > 80% 20-30%

persistent Uşor < 2/săpt. < 2/lună > 80%

< 20% intermitent

Evaluarea severităţii unei crize de astm la copil.

Forme clinice de astm

Simptom

Uşoară Moderată Severă Dramatică

Dispnee moderată

moderată, dar

prezentă în

repaus

intensă extrem

Tiraj discret moderat intens balans toraco-abdominal

Astenie discretă

moderată intensă extremă, tulburări

de conştienţă

Coloraţie normală paloare cianoză discretă

cianoză, transpiraţ

iiAuscultaţie

sibilante

sibilante

torace destins, puţin mobil

silenţios, fixat în inspir

Evaluarea severităţii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm

Simptom

Uşoară Moderată Severă Dramatică

Frecvenţa respiratorie

puţin modifica

tă

> 40/min (< 2 ani)

> 30/min (> 2 ani)

> 40/min (< 2 ani)> 30/min (> 2 ani)

pauze respirator

ii

Răspuns la bronhodilatatoare

rapid, stabil

bun, dar uneori scurt

insuficient ca

durată, intensitat

e

mediocru

PEF > 80 % 60-80 % < 60 % nemăsurabil

SaO2 > 95 % 91-95 % < 90 % < 90 %

Astmul bronşic - Probleme de diagnostic• dificultatea efectuării testelor funcţionale respiratorii la copilul < 5 ani, dotarea insuficientă a cabinetelor medicale, s.a, fac uneori necesară excluderea altor cauze de wheezing

• Fibroza chistică; Deficitul de 1 antitripsină • Bronşita/bronşiolita• Corp străin intrabronşic• Fistula traheoesofagiană; Reflux gastroesofagian

• Mase mediastinale; Inel vascular• Maladii congenitale de cord• Diskinezia traheobronşică hipotonă

• pentru mulţi copii astmul este o boală cu simptomatologie foarte variabilă, corelabilă cu– scoaterea copilului din mediul cu alergeni sau factori iritanţi

– modificările sezoniere cu expunere variabilă la pneumalergeni

– agravările consecutive infecţiilor virale din anotimpul rece şi ameliorările din anotimpul cald

– creşterea şi dezvoltarea plămânilor

• clinicianul trebuie să fie într-o permanentă alertă şi gata oricând să trateze un episod neaşteptat de exacerbare a astmului la un copil care era într-o perioadă de acalmie şi să pregătească părinţii şi copilul inclusiv cu medicaţie de tip reliever

• aceste exăcerbari pot fi declanşate de– infecţii virale– expunere la alergeni, aer poluat, aer rece, fum de ţigare

– stres, – efort fizic

Managementul astmului bronşic

• obiective ale tratamentului

– simptome minime sau absente în timpul zilei sau

noptii

– exacerbări minime sau absente

– utilizare minimă a 2 agoniştilor cu acţiune de

scurtă durată (<1/zi)

– PEF > 80% din cea mai bună valoare personală

– efecte adverse ale medicamentelor minime sau absente

– activitate normală şi diminuarea la maximum a

absenteismului şcolar

• controlul mediului ambiant al copilului

– identificarea şi îndepărtarea alergenului

• premise: alergenul reactionează cu IgE specific eliberand mediatori ca histamina şi leucotrienele.

Acestia determină obstructie bronşică (bronhoconstricţie, edem, hipersecretie de mucus) în cadrul asa numitei reactii precoce din astm şi initiază reactia tardivă în care se perpetuează inflamaţia chiar mai intensă decât în prima fază

• deci, înlăturarea antigenului este o cerintă logică şi poate fi cel mai bun tratament antiinflamator– din aria mediului familial

» animalele de casă; praful de casă; fumatul– praful de casă (dermatophagoides pteronissimus şi farinae)» actiuni centrate pe camera copilului» înfătarea pernelor şi pledurilor care nu

sunt din buret» înlocuirea covoarelor sau aspirarea lor

frecventă» aer conditionat şi filtrat, cu schimbarea

filtrelor la fiecare 1-2 luni» umidifiere < 50% şi asigurarea camerei cu

deumidificator, dacă este nevoie» spălarea lenjeriei intime şi a lenjeriei

de pat în apă caldă la 550C

• controlul mediului ambiant al copilului– animale şi scuame de animale

• evitarea contactului direct• spălarea mâinilor şi a hainelor după contact• evitarea admiterii animalului în casă şi mai ales în camera copilului

– gândaci de bucătărie• distrugerea lor cu spray sau soluţii lichide sau acid boric

• păstrarea sau aruncarea resturilor de mâncare în pungi sau recipiente bine închise

– mucegaiuri/ciuperci• evitarea utilizării vaporizatoarelor• păstrarea umidităţii < 50%• alegerea dormitorului să fie pe partea însorită a casei şi să nu fie umbrit de copaci

• atmosfera deumidifiată dacă este cazul

• controlul mediului ambiant al copilului– cele mai multe probleme le furnizează casele cu următoarele caracteristici• veche, cu carpete pe pereţi şi multe covoare• sistem central de încălzire cu sistem de filtre vechi şi conducte de aer ce nu au fost recent controlate sau curăţate

• mobilă veche, grea şi tapisată cu stofe, draperii şi perdele

• este asezată în umbră şi ocolită de soare• are subsol• a fost locuită de fumători şi s-au ţinut animale în casă

• are şemineu care este frecvent folosit• este situată într-o zonă industrială intens poluată

CURS 19ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

PARTICULARITĂŢI LEGATE DE TRATAMENT Prof. Univ. Dr. Mihai NeamţuAsist. Univ. Dr. Luminiţa DobrotăAsist. Univ. Dr. Sorin IurianAsist. Univ. Dr. Bogdan Neamţu

• Managementul astmului bronşic• Forme clinice de astm• Clase de medicamente şi medicamentul reprezentativ al acestora• Tratamentul crizei de astm la domiciliu• Tratamentul crizei de astm în spital• Ghiduri de diagnostic şi management în astmul bronşic• Perspective terapeutice în astmul bronşic

Managementul astmului bronşic.Tratamentul intercritic şi al crizelor

(controller şi reliever)

• medicaţia de tip controller– se defineşte ca fiind medicaţia ce trebuie administrată zilnic pentru prevenţia crizelor sau a simptomelor persistente şi care ar trebui să controleze şi procesul inflamator:• cromolyn şi nedocromil sodic;• corticoizi (inhalator sau oral);2 agonişti cu acţiune de lungă durată;• antagonişti sau inhibitori de leucotriene;• asocieri;• preparate de teofilină cu acţiune de lungă durată.

• medicaţia de tip controller– principii de terapie

• controlul optimal se obţine cel mai adesea din asociere a 2 sau mai multe medicamente;

• studiile arată că în doză terapeutică un drog poate da un răspuns maxim ce nu este însă întotdeauna suficient;

• creşterea dozei ar antrena efecte toxice/adverse;

• obţinerea unor efecte benefice suplimentare se face prin adiţionarea altui medicament;– exemplu, ICS la o doză fără risc = răspuns

suboptimal;– asocierea la ICS a 2 agonişti cu acţiune de

lungă durată sau a inhibitori/antagonişti de leucotriene va controla mai bine astmul decât în situaţia în care s-ar majora doza de ICS;

• factori care afectează comportamentul

bolnavilor şi aderenţa acestora la tratament:

– orele şi frecvenţa de administrare a

dozelor;

– calea de administrare: orală > inhalatorie

> injectabilă;

– efecte secundare reale sau imaginare;

– cost şi disponibilitate;

– debutul acţiunii medicamentului;

– educaţie pe teme de astm.

Managementul astmului bronşic– paternul ideal pentru un tratament cronic

• ritm administrare = 1 – 2/zi;• asocierea cu mesele sau ritmul veghe somn;• calea = orală > inhalatorie > injectabilă;• preparatul oral = aspect, gust, prezentare acceptate cu uşurinţă;

• preparatul inhalator = să poată fi uşor administrat;

– modul de a înţelege semnificaţia obţinerii controlului în astm• există o diferenţă între medic şi pacient sau anturajul acestuia;

• medicul = vizează controlul inflamaţiei;• pacientul = doreşte controlul imediat al simptomatologiei;

• soluţia = educaţie, educaţie, educaţie.

• medicaţia de tip reliever

– se defineşte ca fiind medicaţia folosită la

nevoie pentru ameliorarea imediată a

simptomatologiei din astm

– cea mai eficientă este reprezentată de 2

agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată

– corticoterapia generală de scurtă durată

– Ipratropium bromide

• medicaţie de tip controller

– cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic)

• carieră lungă în pediatrie

• nu şi-au probat eficienţa pediatrică în terapia astmului

• necesită administrare inhalatorie de 4 ori pe zi ceea ce-i scade complianţa

• se poate administra concomitent cu albuterolul = efect controller şi reliever

– nu sunt studii care să evalueze ştiinţific dacă procedura este sigură şi eficace

– cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic)

• este o medicaţie extrem de sigură

– totuşi 15-24% din pacienţi acuză un gust neplăcut

• poate fi o medicaţie de primă linie în EIA

– dar un efect la fel, dacă nu mai bun, îl asigură

şi 2agonistul

• este de avut în vedere pentru cei care îl tolerează

• totuşi, un studiu recent nu reuşeşte să arate

beneficii deosebite la copilul astmatic tratat 5 ani

cu nedocromil

• medicaţie de tip controller– corticoterapie inhalatorie, este standard-ul de aur

al terapiei de tip controller în astm• cel mai eficient controller antiinflamator• folosită în doze adecvate s-a dovedit a fi în

general sigură• nu s-au constatat diferenţe notabile între

efectele diferitelor preparate– cele care există sunt datorate mijloacelor de

eliberare• multe preparate noi necesită doar 1 administrare

pe zi– la copilul cu astm sever pot fi necesare 2-3

administrări pe zi

•efectele antiinflamatorii ale corticoizilor sunt cele mai bine cunoscute

•sunt disponibile în majoritatea ţărilor şi sunt relativ accesibile ca şi cost

•inconvenienţe–legate de tehnica de inhalare–MDI se utilizează cu spacer–DPI activat de inspir

•efecte adverse–încetinesc velocitatea creşterii ?–în doze şi durate de tratament adecvate, efectele sunt absente sau neglijabile

• ce trebuie să ştie să facă clinicianul când recomandă ICS– să monitorizeze creşterea taliei la toţi copiii care primesc ICS pentru a le detecta o eventuală întârziere

– să aibă în vedere şi alte posibile efecte adverse

– să aibă în vedere eventualele efecte aditive ale ICS şi terapiei topice (astm + rinită)

– să păstreze doza totală de ICS între 400-600, < 800 g/zi

– să utilizeze cele mai noi formule de corticoizi inhalatori» efectele sunt corelate cu BDP, TA, FLU: au

perioade de înjumătăţire lungi

• ce trebuie să ştie să facă clinicianul când recomandă ICS– să nu permită asocierea ICS cu macrolide care interferă cu metabolismul hepatic al steroizilor potenţându-le efectele sistemice

– să nu crească doza (dincolo de limita permisă) de ICS pentru obţinerea unui mai bun control ci să-l

– asocieze cu un 2 agonist cu acţiune de lungă durată sau inhibitor/antagonist de leucotriene

– să încerce (dacă astmul merge bine) să scadă doza de ICS la 3 luni cu câte 20-25% la 2-4 săptămâni

• medicaţie de tip controller– antagonişti/inhibitori de leucotriene

•sunt cele mai noi medicamente de tip controller

•au mare succes în ciuda faptului că unele studii indică o mai mică amploare a ameliorării funcţiei şi simptomatologiei pulmonare decât după ICS–administrare orală, 1-2 doze/zi–prezentare extrem de atractivă pentru copii, complianţa corelată cu aceasta

– sunt sigure, inclusiv pentru terapia de lungă durată

– scad intensitatea EIA– asociate unui antihistaminic de generaţia II (loratadina), efecte benefice pentru cei cu rinită alergică

– sunt eficienţi şi pe căile respiratorii mici (bronşiole)

– efectele sunt mai notabile când se asociază ICS

– asocierea poate permite reducerea dozei de ICS

• medicaţie de tip controller– teofilina şi alte methyl xantine

• nu au efect clinic relevant asupra procesului inflamator

• efectul “controller” este obţinut numai de preparatele cu acţiune de lungă durată (administrate la 12-24 ore)

• concentraţia sanguină eficientă este de 8-12-15 g/ml; la concentraţii > 20 g/ml = efecte toxice (index terapeutic îngust)– cefalee, insomnie, diminuarea atenţiei, hiperreactivitate, convulsii

– anorexie, greaţă, scădere în greutate

•macrolidele administrate concomitent pot majora nivelul seric al teofilinelor

•asociate cu 2agonişti cu acţiune de scurtă şi lungă durată se obţine efect bronhodilatator aditiv prelungit pentru ambele componente

•ca valoare antiinflamatorie - sub ICS şi antagonişti ai leucotrienelor

•efecte mai bune se obţin la cei care asociază o componentă BPOC

• medicaţie de tip controller

2agonişti cu acţiune de lungă durată (formoterol, salmeterol)

• efect bronhodilatator de aprox. 12 ore, cresc FEV1 > 12%

• eficienţă clinică deosebită în EIA şi astmul cu manifestări nocturne

• studiile arată că efectul bronhodilatator diminuă în timp

• efectul protector în EIA nu diminuă

• efectul lor antiinflamator nu a fost demonstrat în clinică

– combinaţii de 2agonişti cu acţiune de lungă durată

şi corticosteroizi inhalatori

• salmeterol + fluticasone; formoterol + budesonide

• impacă atât cerinţa pacienţilor cât şi a

medicilor

• efectul bronhodilatator prelungit este

complementar şi aditiv reciproc efectului

antiinflamator şi superior terapiei izolate cu

fiecare din ele

• medicaţia de criză (reliever) 2agonişti cu acţiune de scurtă durată

• efect 2 selectiv imediat; disponibil ca preparate inhalatorii, orale (tb, sol) injectabile

• durata de acţiune este variabilă, de la 1-2 ore la 6-8 ore, depinzând de starea astmului

• scurtarea duratei de acţiune indică agravarea astmului, necesitând– majorarea ICS– terapie adiţională (ICS şi/sau 2agonişti cu acţiune de lungă durată, antagonişti de leucotriene)

• medicaţia de criză (reliever)– medicaţie anticolinergică

•efect bronhodilatator mai puţin pronunţat decât al 2agoniştilor

•se poate asocia în exacerbările severe acestora

•clarificarea rolului lor în terapia astmului la copil necesită încă studii

• forme clinice de astm

– astmul instabil

•crize severe de astm survenite brusc şi în mod neaşteptat

•survine la copii foarte alergici

•necesită tratament prompt: epinefrină inj. sau 2agonist inhalator,

corticoterapie sistemică

• forme clinice de astm– astmul la sugar şi copilul mic

• crizele survin asociat adesea infecţiilor virale

• efectul 2agonistului este mai bun dacă acesta se administrează la 10-20 min interval

• nu se administrează sedative, antitusive• se asigură o bună hidratare• se recomandă corticoterapie generală, 1-2 mg/kgc/zi; 3-4 doze, 5-7 zile dacă ameliorarea nu survine după 5-7 zile

• internare: paloare sau cianoză p.o.n., dispnee, SDA, anorexie, insomnie, orice altă condiţie patologică asociată, condiţii socio-economice precare

• forme clinice de astm– astmul la copilul preşcolar

• asemănător cu al sugarului, exacerbările fiind predominent dar nu exclusiv declanşate de infecţii virale

• tratamentul începe să se asemene cu al adultului– există date preliminare care arată că în

măsura în care ICS este mai precoce în aceeaşi măsură controlul total al astmului va fi mai bun

– betaagonistul cu acţiune de lungă durată este o bună opţiune terapeutică

• în perioadele de stabilitate copilul trebuie învăţat să folosească PEF-tru şi dispozitivele de administrare inhalatorie

• forme clinice de astm– astmul la şcolar şi adolescent

• necesită un foarte bun control– profesorii nu sunt pregătiţi pentru a îngriji copii cu astm în şcoală

– multe şcoli nu au personal medical care să asiste copilul simptomatic

– unele şcoli pretind ca elevii să nu ţină medicaţia asupra lor

– pregătirea şcolarilor ar putea avea de suferit din pricina absenţelor, oboselii, efectelor adverse ale medicaţiei

• copilul cu astm necontrolat poate fi exclus din viaţa profesională şi socială a şcolii

• fiecare copil cu astm ar trebui să beneficieze de un plan personal de tratament care– să-i asigure folosirea medicaţiei de tip

reliever cel mult de 2 ori pe săptămână şi să nu-l scoale din somnul nocturn de mai mult de 2 ori pe lună

– să-i permită administrarea medicaţiei de tip controller, la domiciliu 1-2 ori/zi

• adolescentul işi face deobicei probleme cu imaginea despre propria lui persoană şi doreşte să fie ca ceilalţi– poate renunţa să-şi mai ia regulat

medicaţia, poate fuma• sunt necesare măsuri educative şi eventual terapeutice adaptate acestei vârste dificile– evitarea sau renunţarea la fumat– selectarea medicaţiei care necesită

administrare în 1-2 prize/zi

Astmul bronşic.Clase de medicamente şi medicamentul reprezentativ ale

acestora

• bronhodilatatoare - 2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• bronhodilatatoare - 2 stimulante cu acţiune de lungă durată

• bronhodilatatoare anticolinergice• bronhodilatatoare - teofiline = inhibă fosfat diesteraza

• corticoterapia• alte medicamente

–cromoglicat disodic- stabilizator membrană mastocitară

–montelucast - inhibitori ai leucotrienelor–sulfat de magneziu

Astmul bronşic. 2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• mod de acţiune–stimulare 2 - acumulare AMPc - reducerea Ca mioplasmic - bronhodilataţie

–stabilizează membrana mastocitară–ameliorează clearance-ul mucociliar–scad exudarea plasmatică

• indicaţii–medicaţie linia I pentru tratamentul crizei de astm

–pentru prevenirea atacurilor (crizelor) induse de efort

–durata de acţiune 4 - 6 ore–acţiunea lor antiinflamatorie minimă sau nulă impune asocierea cu corticoterapie

Astmul bronşic. 2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• riscuri, efecte secundare

– folosirea lor timp îndelungat diminuă controlul

astmului, agravându-l şi facând necesară creşterea

medicaţiei în cadrul terapiei de fond

– efecte secundare puţine pentru preparatele

inhalatorii: tahicardie, iritabilitate, tremurături,

hipopotasemie

Astmul bronşic. 2 stimulante cu acţiune de lungă durată

• indicaţii– în terapia de lungă durată a astmului, inclusiv astmul cu manifestări nocturne

– durata de acţiune - peste 12 ore– nu se folosesc în timpul crizei

• riscuri, efecte secundare– stimulare cardiovasculară– cefalee, anxietate, iritabilitate– hipopotasemie– tremurături ale musculaturii scheletice

Astmul bronşic. 2 stimulante

• Salbutamol (Ventolin)

– selectivitate 2 foarte înaltă

– previne eliberarea de mediatori

– prezentare

•inhaler = spray dozator presurizat = 100 mcg/puff

•tablete = 0,002 g; 0,004 g

•sirop = 0,040 g / 100 ml ( 2 mg/linguriţă a 5 ml)

Astmul bronşic. Salbutamol

• posologie inhalatorie- la nevoie, maxim 6 x 2 puff/24 ore– nebulizare

•sol. 0,5 % (5 mg/ml)•0,01 - 0,03 ml / kgc (max. 1 ml)/ priză; iniţial la interval de o oră, până la realizarea efectului şi sub monitorizarea cardiacă, apoi la interval de 4 – 6 ore

• posologie orală– 0,2 – 0,3 mg/kgz/zi, în 2 – 3 prize

Astmul bronşic. Salmeterol - Serevent

• efecte 2 adrenergice = bronhodilatator

• previne eliberarea de mediatori spasmogeni

proinflamatori şi migrarea celulelor implicate în

inflamaţie

• inhaler, spray dozator presurizat = 25 mcg/puff

• posologie (copii, adulţi) = 2 x 2 puff/zi

Astmul bronşic. Terbutalina

2 selectivitate înaltă– soluţie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare parenterală

•posologie = 0,01 mg/kgc (0,01 ml); s.c. până la maximum 0,25 ml/doză; se poate repeta doza la 15 - 20 ` nu mai mult de 2 - 3 doze

– soluţie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare pentru nebulizare

•posologie = 0,03 ml/kgc/doză (până la maximum 0,5 ml/doză) în 2 - 4 ml SF; nebulizare la 4 ore

– acţiune maximă la 30 minute– durata 3 - 4 ore

Astmul bronşic. Bronhodilatatoare anticolinergice

• scad producerea intracelulară de GMPc; inhibă contracţia

muşchiului neted

• combinaţie atrovent + albuterol = eficace

• posologie atrovent adult = 500 mgc/doză

• atrovent pentru utilizare prin nebulizare - 250 mcg (1

ml)

• se poate utiliza atropina 0,01 mg/kgc/doză, până la 1

mg/doză

Astm bronşic. Teofilina

– inhibă fosfatdiesteraza, induce acumularea de AMPc = bronhodilatator

– antagonist receptori adenozinici

– creşte secreţia de ADR

– inhibă PG

– inhibă circulaţia Ca++ în şi din celulă

– antiinflamator, imunomodulator la nivele plasmatice scăzute (5 - 10 mg/l)

Astm bronşic. Teofilina– nu oferă beneficii suplimentare atunci când se asociază tratamentului inhalator cu beta-agonişti

– copiii pot avea efecte secundare (greaţă, vărsături, dureri abdominale, tulburări de somn şi comportament) chiar la nivele terapeutice

– este necesară verificarea nivelului terapeutic (10 - 20 mcg/ml)

– administrarea teofilinei în doză de 1 mg/kgc ridică concentraţia serică cu 2 mcg/ml

• doza încărcare = 5 - 6 mg/kgc în decurs de 20 minute

• doza întreţinere = 0,7 - 0,9 mg/kgc/oră

Teofilina - posologieGrupurile populaţionale Terapie orală cu teofilină (mg/kgc/zi)

nou-născut, prematur < 6 săptămâni 4 * sugar 6 săptămâni - 6 luni 10 *

sugar 6 luni - 1 an 12 - 18 *

copii 1 - 9 ani 20 - 24

copii 9 ani - adulţi 50 ani, inclusiv fumătorii16 adolescenţi 12 - 16 ani, nefumători 13

adulţi > 16 ani sau < de 50 ani, nefumători 10; a nu se depăşi 900 mg/zi cord pulmonar, IC, disfuncţie hepatică 5; a nu se depăşi 400 mg/zi

* regim de posologie alternativă pentru sugar

Teofilina - posologie

– pentu sugarul născut la termen, până la 1 an (mg) = [(0,2 x vârsta în săptămâni) +5] x G (în Kg)

– pentru sugarul < 6 şi 1/2 luni, posologia zilnică se administrează în 3 prize, una la 8 h

– pentru sugarul > 6 şi 1/2 luni, posologia zilnică se administrează în 4 prize, una la 6 h

• preparate de teofilină

– acţiune imediată: tb. 0,100 g; soluţie

injectabilă 2,4 %

– acţiune lentă: tablete a 300 şi 600 mg

Factorul Concentraţiei serice de teofilina Concentraţiei serice de teofilinaAlimentaţia scade sau întârzie absorbţia creşterea ratei de absorbtie

unor produşi SRT

(alimente grase) Dieta creşte metabolismul (proteică) scade metabolismul(glucidică)Viroze sistemice

scad metabolismul febrileVârsta creşte metabolismul (1-9 ani) scade metabolismul

(< 6luni, bătrâni)Fenobarbital, cresc metabolismul Fenitoin, Carbamazepin Cimetidina

scade metabolismulMacrolide

scade metabolismulQuinolone scade

metabolismulRifampicina creşte metabolismul Fumatul creşte metabolismul Ticlopidine

scade metabolismul

Factorii care influenţează concentraţia serică a teofilinei

Astmul bronşic. Tratament. Selecţia medicaţiei

• agenţii antiinflamatori, particular

corticoizii inhalatori = medicaţia cea mai

eficientă pentru prevenţie

– corticoterapia generală (orală) = posologie

ridicată, cură scurtă (5 - 7 - 10 zile)

poate fi necesară pentru stabilirea promptă

a controlului

Astmul bronşic. Corticoterapia

• blochează eliberarea substanţelor inflamatorii prin blocarea indirectă a activităţii 2 fosfolipazei (inhibă Il5; PG)

• creşte numărul şi afinitatea receptorilor adrenergici

• previne remodelarea tisulară• efect bronhodilatator direct

• reduce inflamaţia• suprimă simptomele• reduce frecvenţa crizelor şi cronicizările• ameliorează funcţia pulmonară şi calitatea vieţii

Efecte clinice corticoterapice

- reducerea severităţii simptomelor

- ameliorarea parametrilor respiratori

- diminuarea hiperreactivităţii bronşice

- prevenirea exacerbărilor

- supresia

- generării de citokine

- recrutării de eozinofile

- eliberării de mediatori ai inflamaţiei

Ipoteza efectului de pregătire a receptorului corticosteroid de către salmeterol

SalmeterolMolecule corticosteroid

Beta 2 receptor

Receptor corticosteroid inactiv

Membrană celulară

Complex activat corticosteroid-receptor

Creşte activitatea antiinflamatorie

Dimer

Creşte sinteza de beta 2 receptor

ADN

Astmul bronşic. Corticoterapia. Posologie– corticoterapia generală - principii

•se foloseşte numai în terapia manifestărilor acute

•posologie înaltă (2 mg/kgc/24 ore)•cură scurtă (5 - 10 zile)

–prednison–metilprednisolon–HHC

•prednison, 2 mg/kgc/zi în serviciul de urgenţă, apoi 1 mg/kgc/zi, 5 zile–toxicitate nesemnificativă, nu necesită monitorizare

•solumedrol (metilprednisolon), 1 - 2 mg/kgc la interval de 6 ore

•HHC, 5 mg/kgc la 6 ore interval

Astmul bronşic. Corticoterapia

– dacă s-au administrat mai mult de 4 cure

scurte de steroizi pe parcursul unui an, în

caz de stress (intervenţie chirugicală) se

indică o cură scurtă de glucocorticoizi,

pre-, intra si post eveniment cauzator de

stress

Astmul bronşic. Corticoterapia inhalatorie

– în tratamentul de fond al astmului– în astmul care nu răspunde la bronhodilatatoare, necontrolat de cromoglicat disodic

– astmul dependent de corticoterapia sistemică•Becotide inhaler = 50 mcg/puff dipropionat de beclometazonă

•Becloforte = 250 mcg/puff•Flixotide = 25; 50 sau 125 g/puff

Astmul bronşic. Corticoterapie inhalatorie. Posologie

Drogul Mod prezentar

e(mcg/puff)

Doza (mcg)minimă medie maximă

Beclomethazonedipropionate

42, 5084, 250

100 - 200

> 200 - 400

> 400

Budesonide DPI = 200 mcg/doză

100 - 200

> 200 - 400

> 400

Flunisolide 250 500 - 750

> 750 - 1250

> 1250

Fluticasone MDI: 25, 44; 50, 100,

110; 220; 250

100 - 200

> 200 - 500

> 500

Triamcinoloneacetonid

100 400 - 800

800 - 1200

> 1200

Astmul bronşic. Tratament– Cromoglicat disodic– Montelukast – Sulfat de magneziu

•Cromoglicat disodic (Intal) - utilizat în terapia cronică– stabilizează membrana celulară mastocitară– scade cerinţa nebulizărilor frecvente cu agonişti betaadrenergici

– soluţie nebulizare 20 mg/2ml = 2 ml la 6 - 12 ore– spray dozator 1 mg/puff; 2 puff x 2 - 4/zi– capsule 20 mg = 20 mg x 2 - 4/zi

•Montelukast - Singulair: tabletă a 5 mg (masticabilă), 1 tb/24 ore; peste 15 ani - doza adult: 1 tabletă a 10 mg/24 ore

•Sulfatul de magneziu– relaxează musculatura netedă– benefic la pacienţii refractari la altă terapie– 40 mg/kgc iv în decurs de 20 minute (0,2 ml/kgc)

Astmul bronşic. Tratamentul crizei de astm la domiciliu

– aprecierea severităţii

•tuse, dispnee, wheezing, constricţie toracică

•folosirea musculaturii accesorii, tiraj

suprasternal

•perturbarea somnului

•PEF < 80 % decât cel mai bun PEF personal sau

valoarea prezisă

Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial

• bun, dacă …

– simptomatologia diminuă după administrarea iniţială de 2 stimulante şi ameliorarea persistă 4 ore

– PEF > 80 % din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală

– se continuă administrarea 2 agoniştilor la fiecare 3 - 4 ore, 1 - 2 zile

– se consultă medicul pentru alte recomandări

Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial

• incomplet, dacă ….

– simptomatologia diminuă, dar revine în mai

puţin de 3 ore de la iniţierea tratamentului

cu 2 stimulante

– PEF = 60 - 80 % din valoarea prezisă sau cea

mai bună valoare personală

– + corticoterapie po

– se continuă terapia cu 2 stimulante

– se consultă urgent medicul

Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial

• nesatisfăcător, dacă…

– simptomatologia persistă/se agravează în

ciuda tratamentului iniţial cu 2 agonişti

– PEF < 60 % din valoarea prezisă

– corticoterapie p.o.

– se repetă imediat administrarea de 2 agonişti

– transport imediat la spital

Astmul bronşic. Tratamentul crizei de astm în spital

– evaluare iniţială•istoric, examen fizic, teste (PEF, FEV1, saturaţia O2, gaze sanguine arteriale - in extremis)

– tratament iniţial•agonişti de scurtă durată - inhalator•oxigenoterapie pentru a aduce SaO2 90 % (95 % la copil)

•corticoterapie sistemică–în absenţa răspunsului imediat la 2 stimulante–dacă bolnavul a primit deja corticoterapice–dacă episodul este foarte sever

•sedarea - contraindicată

Astmul bronşic. Tratamentul crizei de astm în spital.

Se repetă evaluarea: PEF; SaO2 Episod moderat

Episod sever

- PEF = 60 - 80 % din predicţie - PEF < 60 % din predicţie sau cea mai bună

sau cea mai bună valoare personală valoare personală- examen fizic = simptomatologie - examen fizic = simptomatologie severă moderată, folosirea musculaturii - istoric = pacient cu risc înalt accesorii- 2 agonişti inhalatori la fiecare - lipsa ameliorării după terapia iniţială 60 minute - inhalare 2 agonişti din oră în oră sau continuu- corticoterapie +/- inhalare de

anticolinergice - se continuă terapia 1 - 3 ore - oxigenoterapie - corticoterapie

sistemică - a se lua în considerare administrarea 2

sc, im, iv

• răspuns bun– răspunsul persistă 60 `după ultimul tratament

– examen fizic = normal– PEF > 50% dar < 70%– absenţa anxietăţii; SO2 > 90% (95% copii)– tratament la domiciliu

•continuă tratamentul cu 2 agonişti•de luat în considerare corticoterapia po•educaţie sanitară: respectarea tratamentului şi realizarea lui corectă

•revizuirea planului terapeutic

• răspuns incomplet la 1 - 2 ore– pacient cu risc înalt; simptomatologie moderată/medie

– PEF > 70 %– internare în spital

• răspuns nesatisfăcător < 1 oră– pacient cu risc înalt; simptomatologie severă, confuzie, toropeală

– SaO2 = neameliorată; PEF < 30 %

– PCO2 > 45mmHg, PO2 < 60 mmHg– internare TI

Internare în spital Internare TI

2 agonişti +/- anticolinergice inhalator

Salbutamol 0,5 %; 0,03 ml/kgc la 20 minute (0,3 1 ml + SF ad 4 ml),

6 prize; apoi la 4 ore

- corticoterapie sistemică - corticoterapie iv (HHC, 5 mg/kgc/4 h)

- hidratare: 2,2 l/mp - 2 agonişti iv, im sau sc- oxigenoterapie, 3 l/min - oxigenoterapie- Aminofilin iv (de luat în considerare) - Aminofilin iv- monitorizare PEF, SaO2, AV, - respiraţie artificială teofilinemie -

posibilă curarizare

Ameliorat Neameliorat

Tratament la domiciliu, dacă PEF > 70 % Internare TI, dacă nu survine

- terapie po ameliorare < 6 - 12 ore- terapie inhalatorie

Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaClasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea

administrării tratamentului sau a unui control adecvat

Medicaţie necesară pentru menţinerea controlului pe termen

lung

Simptome Medicaţie zilnicădiurne nocturne

TREAPTA 4Astm persistent sever

continue

frecvente Tratament preferatDoze mari de CSIşiBeta 2 agonist cu durată lungă de acţiuneşi, la nevoieCorticosteroizi oral, pe termen lung (2 mg/kgc/zi, fără a depăşi 60 mg/zi)

TREAPTA 3Astm persistent moderat

zilnic > 1 noapte/săptămână

Tratament preferatDoze reduse de CSI şi beta2 agonist cu durată lungă de acţiune sauDoze medii de CSI

Tratament alternativ Doze reduse de CSI şi ALT sau teofiline

Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea administrării

tratamentului sau a unui control adecvat

Medicaţie necesară pentru menţinerea controlului pe termen lung

Simptome Medicaţie zilnicădiurne nocturne

TREAPTA 2Astm persistent uşor

> 2 zile/săptămână dar < 1/zi

> 2 nopţi/lună

Tratament preferatDoze reduse de CSITratament alternativ: cromone, ALT

TREAPTA 1Astm intermitent

< 2 zile/lună < 2 nopţi/lună

Nu este necesară medicaţia zilnic

Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea administrării tratamentului sau a

unui control adecvat

Medicaţie necesară pentru menţinerea controlului pe

termen lungSimptome PEF;

VEMSVariabilitate PEF

Medicaţie zilnicădiurne noctur

neTREAPTA 4Astm persistent sever contin

uafrecvent

< 60 % > 30 %

Tratament preferatDoze mari de CSI şiBeta 2 agonist cu durată lungă de acţiune şi, la nevoieCorticosteroizi oral, pe termen lung (2 mg/kgc/zi, fără a depăşi 60 mg/zi)

TREAPTA 3Astm persistent moderat

zilnic

> 1 noapte

/săpt.

> 60 % dar < 80

%

> 30 %

Tratament preferatDoze reduse de CSI şi beta 2 agonist cu durată lungă de acţiune sauDoze medii de CSI

Tratament alternativCreşterea dozei de CSI până la limita maximă a dozei medii sau doze reduse-medii de CSI şi ALT sau teofiline

Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea administrării

tratamentului sau a unui control adecvat

Medicaţie necesară pentru

menţinerea controlului pe termen lung

Simptome PEF; VEMS

Variabilitate PEF

Medicaţie zilnicădiurne

nocturne

TREAPTA 2Astm uşor persistent

> 2 zile/săpt. dar < 1/zi

> 2 nopţi/lună

> 80 %

20 – 30 % Tratament preferat: doze reduse de CSITratament alternativ: cromone, ALT sau teofiline retard

TREAPTA 1Astm intermitent

< 2 zile/lună

< 2 nopţi/lună

> 80 %

< 20 % Nu este necesară medicaţia zilnic; o cură de CS sistemici

Astmul bronşic. Tratament în trepte

• revizuirea tratamentului la 3 - 6 luni

• dacă controlul persistă cel puţin 3 luni, este

posibilă o reducere graduală a treptei

• dacă nu se realizează controlul, se trece la o treaptă

superioară, după evaluarea prealabilă a tehnicii

medicaţiei, complianţei sau factorilor declanşatori

Triggers Evitarea factorilor declanşatoriAcarieni - spălarea lenjeriei de pat în apă

fierbinte 1/săptămână şi uscarea într-un uscător cald sau la soare- îndepărtarea carpetelor, mai ales din dormitoare- folosirea mobilei tapisate cu vinyl, piele

Fumatul - evitarea fumului de tutun- renunţarea la fumat, pacienţi + anturaj (părinţi)

Alergeni proveniţi de la animale şi gândacii de bucătărie

- îndepărtarea animalelor de casă sau cel puţin de zona de dormit; izolarea gunoaielor menajere

Evitarea polenurilor

- se închid ferestrele şi uşile

Umezeala - reducerea umezelii interioareActivitatea fizică

- nu trebuie evitată; criza poate fi evitată prin administrarea prealabilă a 2 stimulantelor sau cromoglicat

Perspective terapeutice în astmul bronşic

Pentru viitorul apropiat se preconizează utilizareaanticorpilor monoclonali umani („recombinant human monoclonal antibodies” – rHuMAb) şi terapia genică. Raportat la patogenia astmului bronşic vor fi astfel

prezentate perspectivele terapeutice:

1. medicaţie de viitor ce foloseşte ca ţinte diverse etape patogenice din cadrul sensibilizării primare;

2. medicaţie ce intervine în cursul reacţiei inflamatorii - faza precoce;

3. medicaţie pentru etapa de reacţie inflamatorie – faza tardivă;

4. medicaţie, încă în studiu, axată pe blocarea procesului de remodelare bronşică.

• S-au iniţiat studii cu anticorpi monoclonali umani direcţionaţi către antigenele de suprafaţă ale limfocitelor Th2 în sensul blocării acestora şi a recrutării celulare de tip Th1 cu modificarea raportului Th1/Th2. Au fost utilizaţi anticorpi monoclonali anti-CD4 (Keliximab şi Clenoliximab), având ca rezultat diminuarea procesului inflamator.

• Se poate interveni (prin blocaj) şi asupra factorilor de transcripţie cu rol în diferenţierea celulară Th2 (STAT6 şi GATA3)

• Diferenţierea Th naiv spre Th2 este amplificată de intervenţia interleukinei IL4 care astfel a devenit la rândul său o ţintă patogenică. S-au imaginat receptori solubili de IL4 ce vor bloca la nivel de ante-receptor IL4 circulantă fără ca aceasta să-şi mai valideze efectele proinflamatorii.

1. Sensibilizarea primară

1. Sensibilizarea primară• Factorul nuclear de transcripţie NF-kB are rol de stimulare a producţiei de IL2 şi de stimulare clonală Th2. La acest nivel pot acţiona glucocorticoizii ce stimulează producţia de IL10 ce exercită la rândul său efect deprimant asupra factorului nuclear transcripţional. Inhibitorii de fosfodiesterază exercită, de asemenea, inhibiţia factorului nuclear NF-kB.

• Au apărut astfel inhibitori selectivi de PDE (fosfo-diesterază) tip 3 (Olprinona), inhibitorii de PDE tip 4 şi inhibitorii de PDE tip 3 şi 4 (Zardaverine). Dintre inhibitorii de PDE tip 4, prima generaţie a fost reprezentată de Rolipram dar, efectele adverse relativ frecvente (greţuri, vărsături, etc) au orientat eforturile cercetătorilor spre a-2-a generaţie de inhibitori PDE4 din care fac parte Roflumilastul şi Cilomilastul. Pentru generaţia a-2-a efectele adverse sunt net reduse, cu atât mai mult cu cât administrarea se face sub formă de aerosoli (se evită efectele sistemice).

• Privitor la IgE, s-au derulat studii cu anticorpi monoclonali anti-IgE (preparatul Omalizumab cu denumirea comercială Xolair) ce au confirmat efectul benefic al acestei terapii cu administrare subcutanată, la interval de 2-3 săptămâni

1. Sensibilizarea primară• Fixarea IgE pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor se face prin intermediul receptorilor de mare afinitate FcRI şi, odată cu reluarea contactului pneumalergenic, ca urmare a fosforilării tirozinei şi a activării tirozin-kinazei SYK, se produce degranularea mastocitară cu eliberarea mediatorilor proinflamatori. Sunt în derulare studii cu medicaţie ce blochează tirozin-kinaza SYK (preparat Piceatannol), rezultatele fiind promiţătoare.

• Limfocitul Th2, odată activat, eliberează cytokine ce-şi vor valida efectele asupra celulelor implicate în patogenia astmului, rezultatul fiind augmentarea inflamaţiei la nivelul căilor respiratorii. Dintre cytokinele asupra cărora s-au derulat studii menţionăm:- IL5 – suplatast mesilat şi anticorpi monoclonali anti-IL5;

- IL13 – anticorpi monoclonali anti-IL13.

2. Reacţia inflamatorie – faza precoce• Mediatorii eliberaţi din degranularea mastocitară produc bronhospasm, hipersecreţie de mucus, edem precum şi distrucţia epiteliului respirator cu denudarea acestuia.

• Dintre mediatorii eliberaţi de mastocite menţionăm: factorul de necroză tumorală (TNF) şi PDF (factorul de activare plachetară), factori ce reprezintă “ţinte” asupra cărora atenţia cercetatorilor s-a concentrat. S-au testat anticorpi monoclonali îndreptaţi asupra TNF (Infliximab – preparat Remicade) sau receptori solubili pentru -TNF (Etanercept – preparat Enbrel) şi medicaţie anti – PAF (antagonişti de receptor pentru factorul de activare plachetară – preparat Lexipafant).

3. Reacţia inflamatorie – faza tardivă• Celula ce “guvernează” această etapă patogenică este eozinofilul. Stimulul major pentru eozinofil este IL5 eliberată de celula Th2 activată. Medicaţie utilizată pentru blocarea acţiunii IL5 cuprinde: anticorpi monoclonali anti-IL5, oligonucleotide antisens sau factori ce inhibă transcripţia pentu sinteza IL5, anticorpi monoclonali anti-receptor IL5 şi receptori solubili pentru IL5.

• Epiteliul respirator deteriorat eliberează chemotaxine - eotaxina (tip 1,2,3) care, în sângele periferic, se cuplează cu receptori complementari de la suprafaţa eozinofilelor, acestea fiind “stimulate” în procesul de migrare. Concomitent numeroase molecule de adeziune se exprimă la suprafaţa endoteliului vascular (integrine beta 1 şi 2, ICAM1, VCAM1). Receptorul complementar pentru eotaxină este CCR3 ce reprezintă o „ţintă terapeutică”, iar dintre anticorpii monoclonali utilizaţi pentru blocarea sa menţionăm: Met-CKb7 şi CK-7. S-au utilizat anticorpi monoclonali anti-ICAM1, anti-VCAM1, anti-selectine, anti-integrine, precum şi molecule de adeziune solubile.

4. Remodelarea bronşică

• Reprezintă etapa finală în evoluţia astmului bronşic şi este rezultatul unui astm insuficient controlat terapeutic, cu potenţial limitat de reversibilitate la bronhodilatatoare. S-au testat inhibitori sintetici de matrix-metaloproteaze (MMPs): Batimastat şi Marimastat, dar cel puţin pentru acest moment, aceştia nu şi-au dovedit eficienţa.

Alte terapii • - Heliox (amestec 60-70% heliu + 30-40% oxigen) - utilizat în criza severă de astm: efectul este rapid şi îmbunătăţeşte mult funcţia pulmonară;

• - Ciclosporină inhalator: determină reducerea numărului de celule proinflamatorii la nivelul căilor aeriene;

• - Loteprednol etabonate face parte din categoria „soft steroizi”-lor, deoarece necesită un singur pasaj pentru metabolizare (în metabolizarea sa nu este implicat citocromul P450). Efectele sale adverse sunt mai reduse.

• - Furoat de mometasone, conform unor studii, are efect deprimant mai redus asupra axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Probabil va constitui o alegere bună în terapia astmului la copil în viitorul apropiat;

• - Salbutamol izomerul „R”: are efecte adverse mai reduse şi eficacitate superioară faţă de izomerul „S” (acesta din urmă ar fi implicat chiar în creşterea hiperreactivităţii bronşice şi agravarea simptomatologiei respiratorii);

• - Palivizumab (preparat Synagis) – anticorpi monoclonali anti-virus sinciţial respirator (studii cu rezultate promiţătoare).

Terapia genică • O genă stucturală este constituită din nucleotide organizate sub forma intronilor (material genetic necodant) şi a exonilor (ce conţin material genetic codant). Gena propriu-zisă este flancată de alte 2 secvenţe de control şi reglare care nu se transcriu: un promoter la capătul 5’ al genei şi un teminator la extremitatea 3’. La nivelul promotorului se va fixa transcriptaza ce iniţiază transcripţia. Oprirea transcripţiei este „dictată” de terminator. Expresia genei poate fi controlată de secvenţe amplificatoare sau represoare (numite silencers). Secvenţele amplificatoare numite enhancer pot activa transcripţia, enhancerul reprezentând în acelaşi timp site-ul la nivelul căruia acţionează suplimentar şi factorii de transcripţie. Transcripţia se derulează în direcţia 5’ – 3’ şi va rezulta mARN-ul primar ce conţine iniţial atât secvenţe codante cât şi noncodante. În continuare, intronii vor fi excizaţi, exonii restanţi se sudează, rezultând astfel mARN-ul matur. Maturizarea mARN-ului are loc tot la nivelul nucleului, transcripţia fiind urmată de procesul de translaţie (mARN-ul ajunge în citoplasma la nivelul ribosomilor). Acesta va fi locul unde se derulează sinteza proteică. Orice proteină se sintetizează după acest model. Practic, transcripţia asigură corespondenţa strictă dintre şirul de nucleotide din genă şi secvenţa aminoacizilor din proteina codificată de genă.

În nucleu…

genă structurală5’ 3’intr

onexon exon

promoter terminator

enhancer

5’ 3’transcripţia

mARN primar

• eliminarea intronului• sudarea exonilor

mARN matur

Factori de transcripţi

e

mARN maturribosomi

Sinteza proteică

În citoplasmă…

• Oligonucleotidele antisens sunt de fapt „sonde ADN” ce se inseră la un anumit nivel în structura genei şi, secundar, blochează transcripţia, consecinţa fiind blocarea sintezei proteice (a factorilor de transcripţie, a citokinelor proinflamatorii, etc). Dintre ţintele oligonucleotidelor anti-sens amintim: - GATA3

- STAT6 (U 16031; L 47650) - tyrosin-kinaza SYK - receptorul de adenozină A1 (EPI-2010) - lanţ al IL3,4,5 şi GM-CSF - C3a – rol în chemotaxie - molecule de adeziune (Ex. ICAM1 - ISIS

2302 iv.)• Stimularea mARN specific pentru IL-12 şi -IFN• Inhibarea mARN corespunzător IL-5 • RASONs (“respirable anti-sense oligonucleotides”): au eficienţă crescută şi reacţii adverse mai reduse.

Aşa cum se ştie, în iniţierea şi promovarea inflamaţiei intervine un număr

semnificativ de celule aflate într-o strânsă interdependenţă, iar recrutarea acestor celule

depinde de intervenţia unor citokine cu rol chemotactic (chemokine). Astfel, eforturile

cercetătorilor au fost direcţionate în vederea anulării efectelor chemokinelor,

acţionându-se la multiple niveluri: blocajul receptorilor şi, nu în ultimul rând, blocarea

sintezei chemokinelor. Cum citokinele sunt proteine a căror sinteză este codificată de

gene specifice, studii recente au fost dirijate, prin tehnici cito-genetice şi de biologie moleculară, în direcţia blocării

transcripţiei, translaţiei şi a stabilităţii m-ARN-ului specific chemokinelor.

Bibliografie1. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled

budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064-9

2. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G, Linde K. Speleotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2

3. Bisgaard H, Nielsen KG. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:187-90

4. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34

5. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, Haigh D, Short A, Brown J, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Ds Child 2000;82:126-3

6. Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;1

7. Hondras MA, Linde K< Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2

8. Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, Arvilommi H, Salminen S. Probiotics: effects on immunity. Am J Clin Nutr 2001;73:444S-50S

9. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108 (3):1-10

10. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2000;2

11. Neamtu M, Astmul bronşic la copil. Repere etiopatogenice, de diagnostic şi terapie de fond, Ed. ULBS, 2003

12. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacoline responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1500-6

13. Oj JA, Thorsson L, Bisgaard H, Lung deposition of inhaled drugs increases with age. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1819-22

14. Ostergaard P, Pedersen S. The effect of inhaled disodium cromoglycate and budesonide on bronchial responsiveness to histamine and exercise in asthmatic

15. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35

16. Prearlman DS, Lampl KL, Dowling PJ Jr, Miller CJ, Bonuccelli CM. Effectiveness and tolerability of zafirlukast for the treatment of asthma in children. Clin Ther 2000;22:732-47

17. Reinus JF, Persky S, Burkiewicz JS, Quan D, Bass NM, Davern TJ. Severe liver injury after treatment with the leukotriene receptor antagonist zafirlukast. Ann Intern Med 2000;133:964-8

18. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:102-6,82

19. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2000;2

20. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systemic review. Thorax 2000;55:913-20

21. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63

22. Vidal C, Fernandez-Ovide E, Pineiro J, Nunez R, Gonzalez-Quintela A. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:655-8

23. Ziment I. Recent advances in alternative therapies. Curr Opin Pulm Med 2000;6:71-8

24. Wong JY, Moon S, Beardmore C, O`Callaghan C, Simpson H. No objective benefit from steroids inhaled via a spacer in infants recovering from bronchiolitis. Eur Respir J 2000;15:388-94

CURS 20MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD

Dr. Rodica AcalovschiDr. Viorela Cotârlă

Anomalii cu shunt stânga-dreapta Leziuni cardiace obstructive Malformaţii cardiace congenitale cianogene

AbrevieriEKG = electrocardiografieAV = atrio-ventricular Z = zgomotAS = atriul stângAD = atriul dreptVS = ventricul stângVD = ventricul dreptHAS = hipertrofie ASHAD = hipertrofie ADHVS = hipertrofie VSHVD = hipertrofie VDHbiV=hipertrofie

biventricularăHTA = hipertensiune arterialăHTP =hipertensiune pulmonarăTAC = trunchi arterial comunST = stenoză de tricuspidă

DSA = defect septal atrialDSV = defect septal ventricularPCA = persistenţa de canalCAV = canal atrio-ventricularCoAo = coarctaţie de aortăTMV = transpoziţie de mari vaseTF = tetralogie FallotRVPTA = retur venos pulmonar

total aberantVU = ventricul unicIC = insuficienţă cardiacăIT = insuficienţă tricuspidianăIAo = insuficienţă aorticăIP = insuficienţă pulmonarăIM = insuficienţă mitralăSAo = stenoză aorticăSM = stenoză mitralăSP = stenoză pulmonară

I. Anomalii cu shunt stânga - dreapta1.Defectul septal atrial (DSA)

A. Patogenie - după localizare - 3 tipuri: - Ostium secundum - 50-70% "foramen ovale”;- Ostium primum - 30% - 1/3 în partea

inferioară a septului;- Sinus venos - 10% - intrarea venei cave în

AD.B. Fiziopatologie

- amplitudinea shuntului în funcţie de:- mărimea defectului şi complianţa VD şi

VS;- complianţa VD > VS = shunt stg-dr (AS-AD);- încărcare (suprasarcină de volum) a AD, VD

şi circulaţia pulmonară.C. Clinic - copii asimptomatici;

- Z2 dedublat larg şi fix;- suflu

- holosistolic II-III/6, - în sp. II-III parasternal stg. prin

stenoză pulmonară relativă.

D. EKG: ax electric = +90 la +180 şi BRD (rsR' în VI) +/- HVD

E. Rx: mărirea AD, VD şi bombarea trunchiului AP. F. ECHO: vizualizează locul şi mărimea

defectului. G. Evoluţie:

- Ostium secundum: 80% se închide spontan în 4 ani; - DSA < 3 mm: 100% se închid spontan – 1½ ani; - DSA = 3-8 mm: 80% se închid spontan – 1½ ani; - DSA > 8 mm nu se închid spontan.

H. Tratament: a) Medical: pentru IC – sugar;

b) Chirurgical: corecţie totală în 3-4 ani.

DSA

A. Patogenie : 4 forme după localizarea B. - perimembranos : 70%, lângă valva Ao

- "inlet" (în camera de intrare) : 5-8%, lângă valva tricuspidă- "outlet" (infundibular) : 5-30%, în regiunea infundibulară- muscular : 5-20%, unic sau multiple orificii ("şvaiţer")

B. Fiziopatologie- amplitudinea shunt stg-dr în funcţie de mărimea defectului şi nivelul rezistentelor vasculare pulmonare- DSV cu shunt stg-dr moderat : trunchiul AP, AS , VS , circulatia arterei pulmonare crescuta.

C. Clinic- DSV mic - asimptomatic - DSV mediu sau larg

- IC congestiva- cianoză,- Z2 la AP , - suflu holosistolic gr.II-V/6

parasternal stânga

2. Defectul septal ventricular (DSV)

DSV

D. EKG: HVS sau HbiV ; HAS ; HVD E. Rx : mărirea AS, VS, trunchiului AP sau HVD in evolutie F. ECHOGRAFIE: mărimea, localizarea, presiunea în APG. Evoluţie:

- DSV mic : 30-40% închidere spontana în 6 luni

- DSV larg : IC congestiva după 2 luni - Sd. Eisenmenger = boala vasculara

obstructiva pulmonara în cazul unui DSV larg - după 10 ani

- clinic: cianoză, degete hipocratice H. Tratament:

a) Medical – IC b) Chirurgical - în primele 6 luni - 1

an

3. Persistenţa canalului arterial (PCA)A. Patogenie: Canalul arterial leagă AP stanga şi Ao

descendenta, sub originea arterei subclavie stgângǎ.

B. Fiziopatologie – in functie de marimea shuntului - rezistenţa oferită de CA (diametru,lgungime, sinuozitate) = CA mic - nivelul rezistentei vasculare pulmonare fix = CA mare- shunt moderat: AP, VS, AS sunt dilatate = CA madiu

C. Clinic- tahicardie, dispnee, IC- Z2 accentuat la AP - suflu continuu I-IV/6, sistolo-diastolic subclavicular stânga

D. EKG: HVS apoi in evolutie HbiV E. Rx: mărirea AS, VS, trunchiului AP; circulatia

pulmonara accentuataF. ECHO: prezenta shuntuli, velocitatea lui,

complicatiiG. Evolutie - Sd. Eisenmenger H. Tratament:

a) Medical: Indometacin iv sau po. – la prematuri; IC la sugari b) Chirurgical – inchidere prin cateterism interventional;

videochirurgie; cu toracotomie laterala stânga.

PCA

A. Patogenie, cuprinde DSA (Ostium primum) + DSV (de admisie) + cleft de

VM şi VT Consecinţe

- shunt stg–dr la nivelul atriului şi/sau ventriculului

- insuficienţă de VM şi VT- un singur orificiu între atriu şi ventricul

cu 5 valveB. Fiziopatologie:

- amplitudinea shunt stg-dr prin DSA şi DSV este în funcţie de rezistenta vascularizatiei pulmonare - suprasarcină de volum în AS şi VS (DSV), precum şi în AD şi VD (DSA)

C. Clinic: - tahicardie, tahipnee, IC - Z1 şi Z2 accentuate - suflu holosistolic III-IV/6 parasternal stanga

4. Canalul AV complet

Canalul AV complet

D. EKG: - ax QRS în “plafon” (- 40 -150) = esential in diagnostic- PR prelungit - HVD, HVS, BRD, hemibloc stg.

E. Rx: cardiomegalie globală, dilatarea AP, circulatia pulmonara accentuata

F. ECHO: shunt important ,DSA, DSV , evaluarea HTP

G. Evoluţie: - Dupa 1-2 luni apare IC- După 6 luni evolutia posibila spre HTP fixa.

H. Tratament: a) Medical – insuficienta cardiacab) Chjrurgical - corecţie totală la 3 - 8 luni.

II. Leziuni cardiace obstructive Stenoza pulmonară (SAP)

A. Patogenie: după localizare - valvulară - infundibulară (Tetralogia Fallot) - supravalvulară (Sd. rubeolic, Sd. Williams)

B. Fiziopatologie: - obstacol în calea de ejecţie a VD , ce duce

la HVD- dilataţie poststenotică în formele

valvulare • Clinic:

- forme medii: asimptomatice- forme severe:

- dispnee, fatigabilitate, dureri,- insuficienţă cardiacă , cianoză- Z2 cu componenta P2 diminuată- suflu sistolic de ejecţie gr. ll-V/6,

în spaţiul ll-I-III parasternal stanga

D. EKG- HVD - Ax QRS la dreapta

E. Rx: circulaţie pulmonară scăzutăF. Echo :

- valve pulmonare în "dom" - unda "a” crescuta

- gradient presional VD - APG. Evoluţie: SAP progresează cu vârsta spre IC

sau moarte subită H. Tratament :

a. Medical- profilaxia endocarditei bacteriene

(E.b.)- prostaglandina E1 pentru

redeschiderea CA- valvuloplastia cu halon

b.Chirurgical - la sugarii mici cu forme severe.

A. Patogenie: După localizare- valvulară (valve bicuspide)- supravalvulară (Sd. Williams)- subvalvulară (diafragm, tunel, burelet -

subaortic) B. Fiziopatologie

- obstacol în calea de ejectie a VS, in evolutie = HVS

- dilataţie poststenotică în formele valvulare

• Clinic:- fatigabilitate, dureri, sincope

- TA mică, puIs slab -HTA la nivelul bratului drept şi TA scazuta la bratul stâng

(stenoză supravalvulară) - freamăt sistolic în furculiţa sternală- clic protosistolic - suflu sistolic de ejecţie ll-VI/6 în

spaţiul II parasternal dr. sau spaţiul III parasternal stg. cu iradiere spre gât şi apex

Stenoza aortică (SAo)

D. EKG : HVSE. Rx: Ao ascendentă dilatata F. Echo:

- localizează stenoza- gradient de presiune VS - Ao

G. Evoluţie: - sincopă, moarte subită (1-2%), IC (sugari)- stenoza se agravează cu vârsta- pericol de endocardita bacteriana

H. Tratamenta. Medical - profilaxia endocarditei bacteriene b. Chirurgical

- sugari cu IC severă ( diuretic )- stenoze severe cu gradient presional

>5o mmHg- sincope, proba de efort modificată - dilatare cu balon ; interventia Ross

(evita anticoagulantele)- proteze prostetice sau bioproteze de

porc (adolescenţi)

A. Patogenie- poziţia este juxtaducală - în faţa intrării

CA în aorta - valve Ao bicuspide (85%)B. Fiziopatologie

1. Sugarii simptomaticiCo Ao se asociază cu leziuni obstructive în inima stg. flux în Ao asc. în viaţa fetală; inima dr. suplineşte volumul de sânge în Ao descendenta prin CA VD se hipertrofiază; VS hipoplazic nu face faţă efortului presional după închiderea CA (după naştere) şoc circulator.

C. Clinic: dispnee, şoc circulator, cianoză în ½ inferioară prin şhunt dr-stg prin CA, ritm de galop, Z2 accentuat şi suflu sistolic de ejecţie

D. EKG: Ax QRS la dreapta, HVD, BRDE. Rx: cardiomegalie şi congestie venoasă

pulmonarăF. Echo: stenoza situată distal de artera

subclavie stângaG. Evoluţie: 20-30% din cazuri - deces în

primele 3 luniH. Tratament

a. Medical: prostaglandina E1 - deschide CA ; IC b. Chirurgical: aortoplastie

Coarctaţia de aortă (CoAo)

2. Copiii asimptomaticiCo Ao fără leziuni asociate; tolerează închiderea CA; se dezvoltă circulaţia colaterală între Ao proximală şi cea distală

C*. Clinic: - asimptomatici- asimetrie între 1/2 superioară şi 1/2

inferioară a corpului- puls la artera femurală absent sau

întârziat- HTA la membrele superioare şi TA scăzută

la membrele inferioare

- Z2 cu componenta A2 accentuata - freamăt sistolic în furculiţa sternală- clic sistolic la bază- suflu sistolic II-IV/6 parasternal stg.,

spaţiul II-I-llI parasternal dreapta, spaţiul interscapular stg.

D*. EKG: ax QRS la stg, HVSE*. Rx: dilataţia Ao ascendente, "semnul în 3"

pe esofagul baritat, impresiuni costale între coastele 5-8 (>5 ani)

F*. Echo: valve Ao bicuspide şi Co pe Ao descendentă

G*. Evoluţie - complicatii ca Endocardita, IAo sau SAo, IVS, ruptura Ao, HTA cu encetalopatie

H*. Tratamenta*. Medical: tratamentul HTAb*. Chirurgical: corecţie după vârsta de 1

an

CoAo

Fiziopatologia cianozei. Cianoza = concentraţia Hb reduse în venele cutanate 5 g% (valoare normală Hb redusă = 2 g%)1. Cianoza de tip central = desaturarea în oxigen a sângelui arterial. Cauze:

a. Ventilaţie alveolară inadecvată -depresia SNC, obstucţia căilor aeriene, dereglări de ventilaţie-perfuzie, slăbiciunea muschilor respiratori

b. Desaturarea în oxigen a sangelui în alveole - şhunt cardiac dreapta - stânga, şhunt artere - vene pulmonare, HTP2. Cianoza de tip periferic = creşterea extracţiei de oxigen în ţesuturile periferice. Cauze:

-şocul circulator, ICC-acrocianoza nou-născutului- Hb anormale (methemoglobinemie cong. sau

câştigată, intox. cu CO)

III. Malformaţii congenitale cardiace cianogene

Consecinţe şi complicaţii1. Policitemia: PaO2 , eritropoietina renală stim. MO2. Degete hipocratice: osteoartropatie hipertrofică3. Crizele hipoxice: ţipăt, hiperpnee, cianoză, convulsii, comă şi deces. Mecanism:

hipoxia stimuleaza centrii resp. SNC hiperventilaţie hiperpnee întoarcere venoasă sistemică şhunt dr - stg accentuarea cianozei4. Poziţia ghemuită ("squatting") 5. Complicaţii la nivelul SNC (abces cerebral, AVC) 6. Tulb. hemostatice: Tr , PTT şi PT , factor I, V şi VIII 7. Scăderea QI (hipoxie), scolioză, hiperuricemie şi gută

A. Patogenie. Exista 2 circulaţii complet separate

- pulmonară (arterială) VS AP VP AS VS

- sistemică ( venoasă) VD Ao V. Cava AD VD Pentru supravieţuire - comunicare prin DSA, DSV, PCA

B. Fiziopatologie- comunicare prin DSA - redusă -

consecinţe:- IC severă cu cianoza din prima saptamana

de viata - hiperventilaţie

- acidoză, hipoglicemie, hipotermie - comunicare prin DSV -largă - consecinţe:

- cianoză discretă- insuficienţă VS la nou-născut (n-n)

1.Transpoziţia de mari vase (TMV)

C. Clinic:-cianoză moderată sau severă la n-n-tahipnee-Z2 -suflu sistolic de DSA sau DSV-IC

D. EKG: HVD, HVSE. Rx: cardiomegalie ("ou") şi circulaţie pulmonară crescutaF. Echo: anomalii anatomice. G. Evolutic: deces în primele 6 luni prin ICH. Tratament

a. Medical: pentru IC, hipoxie, acidoză, septostomia Rashkind (DSA), prostaglandina E1 pentru mentinerea deschisa a canalului arterial

b. Chirurgical: corecţie totala prin schimb intre artere si repozitionarea coronarelor ( Lecompte )

TMV

A. Patogenie: inversiune ventricularăSângele oxigenat AS VD anatomic Ao circulaţia sistemicăSângele venos AD VS anatomic AP circulaţia pulmonară

B. Clinic:- copiii asimptomatici în formele fără alte defecte- cel mai frecvent, asociere cu DSV, SVP, IT, Bloc AV, TPSV

cianoză, ICC. EKG:

- unda Q lipseşte în Dl, V5, V6 şi este prezentă în V1

- Bloc AV progresiv, WPW, hipertrofie bi-atrială şi bi-ventriculară

D. Rx: - arcurile 1 şi 2 stângi - sunt rectilinii (Ao ascendenta) - cardiomegalie cu circulaţie pulmonară crescuta sau scazuta

2. Transpoziţia corectată a vaselor mari (TcVM)

A. Patogenie - trunchi arterial comun din care pleacă: AP, Ao, coronare- DSV cu aparat valvular bi, tri sau qvadricuspid incompetent

B. Fiziopatologie - din trunchiul arterial pleacă AP sau ramurile şi apoi se continuă

cu Ao- DSV larg - ventricul unic cu sânge amestecat- fluxul AP - în funcţie de calibrul AP

C. Clinic- cianoză şi dispnee la naştere, IC- Z2 unic-suflu sistolic rugos (DSV), suflu protodiastolic de regurgitare

D. EKG: ax QRS la dreapta, hipertrofie biventriculară

E. Rx: cardiomegalie, circulaţie pulmonară accentuata

F. Echo: vas unic, DSV largG. Evoluţie: IC decesH. Tratament

a. Medical: IC, profilaxia endocarditei bacteriene b. Chirurgical: corecţie totală

3. Trunchi arterial comun (TAC)

A. PATOGENIE. Exista 4 leziuni asociate

- DSV larg perimembranos- Stenoza de valva P infundibulară (45%) sau

valvulară (10%). - HVD secundară- Ao "călare" pe sept

B. Fiziopatologie. Direcţia şi amplitudinea şuntului - în funcţie de SPa. în SP medii : ( forma acianotica )

- şhunt stg - dr prin DSV - gradient moderat de presiune între VD şi

AP- suflu holosistolic de DSV şi SP

- EKG: HVD sau HVS; Rx: cord şi circulaţie pulmonară -normale

-după 1-2 ani, apare cianozab. în SP severe : (forma cianotică)

- şhunt dr - stg prin DSV- gradient mare de presiune între VD şi AP- suflu holosistolic de SP în relaţie cu

severitatea ei - cianoza

- EKG: HVD; Rx: cord cu HVD, hipovascularizatie pulmonarac. în formele cu atrezie pulmonară - circulaţia se va face prin CA în loc de AP

4. Tetralogia Fallot (TF)

C. Clinic:- cianoză, tahipnee- degete hipocratice- Z2 unic, suflu sistolic de ejecţie

parasternal stanga D. EKG: ax QRS la dreapta, HVDE. Rx: cord în "sabot"F. Echo: DSV, Ao "călare" pe sept, stenoză APG. Evoluţie: -retard fizic şi psihic, cianoza se intensifică, complicaţiile cianozeiH.Tratament

a. Medical: pentru crizele hipoxice- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc- Fenilefrină 0,02 mg/kgc- Propranolol 0,01- 0,025 mg/kgc iv

lent- Propranolol 2-4 mg/kgc po

profilacticb. Chirurgical : paleativ - şunt sistemico-

pulmonar/corecţie totală > 4 luni

TF

5. Retur venos pulmonar total aberant (RVPTA)A. Patogenie

Venele P se pot drena în VCS, sinusul coronar sau AD, VCI sau combinat Obligatorie: asociere cu DSA

B. Fiziopatologie

1. Forma fără obstrucţie la nivelul VP - hemodinamica este similară cu DSA cu şunt dreapta - stânga

Clinic:- cianoză moderată, - Insuficienta cardiaca - Z2 dedublat larg, - suflu holosistolic II-llI/6

parasternal stânga EKG: HVD cu BRD, HADRx: mărirea AD şi VD

RVPTA

2. Forma cu obstrucţie la nivelul VP - HTP secundară de tip obstructiv ca în SM

Clinic: tahipnee, dispnee, cianoză; Z2 (ritm de galop)

EKG: HVDRx: silueta cardiacă normalăEcho:

- Hipoplazia inimii stangi, AD şi VD mari

- DSAEvoluţie: IC deces în primul anTratament :

a. Medical: pentru IC, edem pulmonar

b. Chirurgical: corecţie totală

RVPTA

A. PatogenieLipsesc valvele ticuspide, VD hipoplazicPentru supravieţuire este necesar DSV, DSA,

PCAB. Fiziopatologie

În absenţa DSV: sângele venos sistemic AD AS prin DSA VS Ao circulatia sistemica. AS şi VS primesc sânge amestecat şi se dilată; circulatia AP redusă SaO2 cianoză

C. Clinic: - cianoză de la naştere, progresivă, - Z2 unic, suflu sistolic de regurgitare II-III/6 parasternal stânga

D. EKG: ax patologic la stg.; HAS, HVS, HAD, E. Rx: mărirea AD şi VS, AP , circulaţia

pulmonară F. Evoluţie: deces în primele 6 luniG. Tratament

a. Medical: prostaglandina E1 pentru deschiderea CAb. Chirurgical:

-paleativ : şhunt sistemic-pulmonar-corecţie totală în primii 4 ani de viaţă

6. Atrezia de tricuspidă (AT)

ATREZIA DE TRICUSPIDA

A. Patogenie- 2 valve tricuspide în interiorul VD = VD

"atrializat" şi cu funcţionalitate redusa- AD dilatat şi hipertrofiat- DSA cu şhunt dr - stg

B. Clinic Forme medii: dispnee, fatigabilitate,

cianoză, palpitaţiiForme severe: cianoză, ICRitm în 4 timpi: Z1 ,Z2 dedublat larg, Z3 şi Z4 Suflu sistolic de regurgitare tricuspidianăHepatomegalie

C. EKG: HAD, BRD, WPW, Bloc AV grad ID. Rx: cardiomegalie ("balon de rugby"),

circulaţie pulmonară E. Echo: valve tricuspide inserate mai apical (spre

apex) comparativ cu valvele mitraleF. Evoluţie: cianoză cu complicaţiile sale, IC,

sd. WPW cu evoluţie spre TPSVG. Tratament

a. Medical: IC, tratamentul tahicardiei, profilaxia endocarditei

b. Chirurgical: corecţie totală

7. Anomalia Ebstein (AEb)

Anomalia Ebstein

A.Patogenie- camera ventriculara principală (80% = VS) Ao- camera ventriculara rudimentară (VD) AP- DSV foarte larg- AS şi AD în camera principală, transpoziţie de vase mari

B. Fiziopatologie - Cianoză in functie de fluxul sanguin

- prin SP- cianoză intensă la naştere- fără SP - flux în AP crescut si

insuficienta cardiacaC. Clinic:

- cianoză şi IC precoce- suflu holosistolic III- V/6 parasternal stg; Z2 unic şi accentuat

D. EKG: HV, unda Q absentă sau prezenta în dr; bloc AV, aritmii

• Rx: cardiomegalie cu hipervascularizatie / silueta cardiacă

normală cu hipovascularizatie F. Echo: ventricul unic cu 2 aparate valvulare AVG. Evolutie: IC progresivă spre deces H. Tratament :

a. Medical: pentru IC; profilaxia endocarditei bacterieneb. Chirurgical :

- şhunt sistemic-pulmonar sau "banding" pe AP

- corecţie totală: la 3-4 ani

8. Ventricul unic (VU)

CURS 21BOLI VALVULARE CARDIACE CÂŞTIGATETULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

Dr. Rodica AcalovschiDr. Viorela Cotârlă

• Boli valvulare cardiace câştigate - Stenoza mitrală- Insuficienţa mitrală- Insuficienţa aortică- Prolapsul de valvă mitrală

• Endocardita, miocardita, pericardita• Cardiomiopatii

- Cardiomiopatia hipertrofică- Cardiomiopatia dilatativă - Fibroelastoza endocardică- Cardiomiopatia restrictivă

• Tulburări de ritm şi de conducere

Abrevieri

DC = debit cardiacV = ventriculA = atriuAEb = anomalie EbsteinEsA = extrasistole VEsSV = extrasistole supraV

EsV = extrasistole ATSV = tahicardie supra VTV = tahicardie VBRD = bloc de ramură dreaptă

BRDI = bloc de ramură dreaptă incomplet

RAA = reumatism articular acut

E.b. = endocardită bacteriană

RJ = ritm joncţionalTPST = tahicardie paroxistică supraventriculară

SSS = sindrom de sinus suferind

B.v.o.p. = boalǎ vascularǎ obstructivǎ pulmonarǎ

Rară la copii: după 5-10 ani de la debutul carditei reumatismale.A. Patogenie

- foiţele VM îngroşate - comisuri fuzionate sau calcificate;- AS, AD, VD - dilatate şi hipertrofiate; - congestie venoasă pulmonară cu HTP şi boală vasculară obstructivă pulmonară;

B. Clinic- dispnee-ortopnee-dispnee nocturnă-palpitaţii; - şoc amplu, puIs redus; - Z1 accentuat; - CDM - uruitură diastolică cu întărire presistolică; - suflu diastolic de IP (Graham Steel).

Boli valvulare cardiace câştigate 1.Stenoza mitrală (SM)

C. EKG: ax QRS la dreapta, HAS, HVDD. Rx:

- mărirea AS, VD, artera pulmonara dilatatǎ; - congestie venoasă pulmonară, edem

interstiţial (linii Kerley);E. ECHO:

- în modul M: DE şi EF reduse, valve mitrale îngroşate;

- 2D: dilatare AS, VD, AD;F. Evoluţie: copiii asimptomatici - dispnee de effort;G. Tratamenta) Medical:

- profilaxia atacurilor de RAA şi E.b;- Digoxin (fibrilaţie atrială), anticoagulante -

valvuloplastia cu balon;b) Chirurgical:

- copiii simptomatici, embolii pulmonare;- comisurotomie, înlocuirea aparatului valvular.

A. Patogenie: - valve mitrale fibrozate, scurte, inel

valvular dilatat; - dilatare AS şi VS;

B. Clinic:- copiii asimptomatici - palpitaţii,

fatigabilitate;- Z1 diminuat, Z2 larg, Z3 prezent şi accentuat; - suflu holosistolic II-IV/6 de regurgitare,

apexian;C.EKG: HAS, HVS, Fi.a. D. Rx: mărirea AS, VS, congestie venoasă

pulmonară;E. ECHO: jet regurgitat în AS;F. Evoluţie: HTP şi IC stânga la adult;G.Tratament

a) Medical: - profilaxia atacurilor de RAA, E.b.; - Digoxin, anticongestive,

vasodilatatoare;b) Chirurgical: IC progresivă, HTP, VS în

diastolă > 60 mm

2. Insuficienţa mitrală

A. Patogenie: cuspe deformate, scurtate, comisuri fuzionate, inel valvular dilatatB. Clinic:

- copiii asimptomatici- fatigabilitate - şoc hiperdinamic, puIs sălăreţ - Z1 diminuat, Z2 unic, suflu diastolic spatiul III-IV stg.

C. EKG: HVS, HASD. Rx: dilatare VS, Ao ascendenta, buton AoE. ECHO: dilatare ventriculului stang F. Evoluţie

- copiii asimptomatici - dureri anginoase, aritmii ventriculare - agravare – insuficienta cardiaca

G. Tratamenta) Medical:

- profilaxia atacurilor de RAA, E.b.; pentru IC

b) Chirurgical: indicaţii- dureri, dispnee; ICT > 55%; FE <

40%

3. Insuficienţa aortică (IAo)

A. Patogenie:- degenerare mixomatoasă a foiţelor şi /sau cordajelor- VM îngroşate şi alungite, bombează în interiorul inelului mitral

B. Etiologie: - Sd. Marfan - idiopatic - 50 % - se asociază cu DSA, rar cu DSV, Boala

Ebstein C. Clinic:

- palpitaţii, dureri, sincope - tip constituţional astenic, anomalii de

schelet - clic mezosistolic cu suflu telesistolic

apical variabil cu poziţiaD. EKG

- unda T redusă sau negativă în D2,D3 sau aVF

- aritmii: TSV, EsA, EsV - bloc A V gr. I, QT prelungit, WPW

4. Prolapsul de valvă mitrală (PVM)

E. Rx: lărgirea AS (în formele cu IM) F. ECHO:

- mişcare posterioară a foiţelor mitrale în sistolă

- prolabarea VM în AS

G. Evoluţie:complicaţii: IM,aritmii, endocardita bacterianaH. Tratamenta) Medical:

- profilaxia endocarditei bacteriene - pentru aritmii: betablocanţi, blocanţi de

Ca, Chinidina, etc.b) Chirurgical : înlocuirea aparatului valvular mitral în forme severe cu IM.

A. Patogenie - 2 factori patogenicia) anomalii structurale ale inimii sau arterele mari; gradient de presiune sau turbulenţă b) bacteriemie

B. Fiziopatologie - agenţi incriminaţi: Str. viridans, SAH, Enterococi, Candida, H.I.

C. Clinic- debut insidios: febră, paloare, fatigabilitate - suflu sistolic recent sau intensificarea unui suflu preexistent- splenomegalie - modificări cutanate

- peteşii, noduli Osler, leziuni hemoragice pe unghii, palme- embolii pulmonare, sistemul nervos central, renale, retiniene - carii dentare, gingivite, abcese

D. Laborator- hemoculturi + ( 90%) - leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut, anemie

Endocardita bacteriană (Eb)

E. ECHO: vegetaţii > 3 mmF. Diagnostic- de prezumţie: boala cardiacă+febră+modificări clinice şi de laborator- definitiv: hemocultura + vegetaţii (ECHO)

G. Tratament: - hemoculturi repetate- P.G. 200.000U/Kg/zi (Oxa 150-200 mg/Kg/zi)

în 6 prize + Genta 7 mg/Kg/zi - 3 prize (Strept. 30 mg/Kg/zi - 2 prize)

- după rezultatele hemoculturilor şi antibiogramelor

H. Profilaxie: cu 1 oră înainte manevrele sangerandesi la 6 ore dupa, în funcţie de proceduri.

A. Etiologie:- virală: Coxs., Echo., Polio., Urlian, Rujeolic, Citomegal., HIV, Influenza- bacteriană: Difteric, Koch, Strept., Stafilococ, Pneumococ- boli mediate imun: RAA, boala Kawasaki- boala de colagen, toxice

B. Patogenie: răspuns imunologic mediat celular la infecţia premergătoare cu un virus cardiotropic, la indivizii susceptibili genetic

C. Clinic- n.n. şi sugari: anorexie, vărsături, şoc- copii : tahicardie, ritm de galop, zgomote asurzite, suflu sistolic, EsA sau EsV, tahipnee, cianoză

Miocardita

D. EKG: hipovoltaj, modificări ST-T, QT prelungit, extrasistoleE. Rx. : cardiomegalieF. ECHO: lărgirea camerelor, disfuncţie VS G. Evoluţie: recuperare (forme medii şi uşoare) sau cronicizare cu semne de ICH. Tratament:

- repaus la pat, oxigen - diuretice (Furosemid), Digoxin, agenţi

inotropi (Dopamină, Dobutamină) - gamaglobulină (2 g/Kgc) - Captopril - corticoizi (cardita reumatică severă)

A. Etiologie: - virală- bacteriană : SAH, Pneumococ, H.I., Streptococi- RAA, TBC - boli de colagen (ARJ), boli neoplazice - uremia, chirurgia cardiacă

B. Patogenie: - foiţele viscerale şi parietale se inflamează- exudat serofibrinos, hemoragic, purulent

C. Fiziopatalogie - semne clinice în funcţie de 2 factori:

a) rapiditatea cu care se acumulează exudatul

b) competenţa miocardului - tamponada cardiacă - mecanisme compensatorii:

a) constricţie venoasă sist. şi pulm. - creşte umplerea diastolică

b) creşte rezistenta vasculara sistemica

Pericardita

D. Clinic- dureri precordiale, dispnee - febră, transpiraţii - frecătură pericardică Tamponada cardiacă:

- zgomote cardiace asurzite, tahicardice- puIs paradoxal - stază venoasă - TA prăbuşită, şoc

E. EKG- microvoltaj, modificări simetrice - supradenivelare ST ; T aplatizat ; T negativ

F. Rx : cardiomegalie ("carafă") si stază venoasă pulmonarăG.ECHO: lichid pericardicH.Tratament :

- drenaj în pericardita purulentă şi TBC - Aspirina - pericardita virală şi RAA - corticosteroizi - pancardita reumatismală- antibioterapie NU! Digitalice - blochează tahicardia care

creşte DC

A. Definiţie: boli ale muşchiului inimii neasociate cu boli congenitale, valvulare sau coronariene sau cu boli sistemice.

B. Clasificare:

1. Cardiomiopatia hipertrofică

2. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă)

3. Cardiomiopatia restrictivă

Cardiomiopatii

A. Anatomie- hipertrofia pereţilor ventriculari, cu

cavitate mică - hipertrofie asimetrică de sept- microscopic: celule miocardice

hipertrofiate, cicatrici, anomalii ale arterelor coronare intramuraleB. Fiziopatologie: - funcţia contractilă ventriculara este crescuta, umplerea diastolică redusă

- dilatare AS, congestie venoasă pulmonara - gradient presional intraventricular

("cardiomiopatie hipertrofica obstructivă")C. Clinic:

- adolescentă sau adultul tânăr- fatigabilitate, dispnee, palpitaţii,

dureri - suflu telesistolic parasternal şi

holosistolic apexian

1. Cardiomiopatia hipertrofică

D. EKG: HVS, Q adânc (hipertrofia septală), aritmii, ST-T modificatE. Rx : hipertrofie ventriculara stanga F. ECHO: hipertrofie asimerică de sept, SAM, HVSG. Evoluţie

- obstrucţia: absentă, stabilă sau lent progresivă

- complicaţii: aritmii, endocardita, IC , moarte subităH.Tratamenta) Medical: pentru formele obstructive: betablocanţi, blocanţi de Ca

- diuretice, profilaxia endocarditei bacteriene

b) Chirurgical: miotomie-miectomie (gradient de presiune > 50 mm Hg)

1. Cardiomiopatia hipertrofică

A. Anatomie: - dilataţia celor 4 camere, trombi, arii de degenerare şi necroză - rezultatul final al suferinţei miocardice dată de infecţii, toxice, dereglări metabolice sau imunologice

B. Clinic: fatigabilitate, dispnee, tahicardie, ritm de galop, stază venoasă, insuficienta cardiaca.

C. EKG: HVS, HAS, aritmii, modificări ST-T D. Rx: cardiomegalie, congestie venoasă

pulmonară (edem)E. ECHO:

- lărgirea VS, VD, AS, trombi - FS şi FE reduse

F. Evoluţie: deteriorare progresivă - IC - deces după 4 ani de evoluţie ( in 2/3 din cazuri)

G. Tratament- intensiv : pentru IC, aritmii (Amiodaronă), anticoagulante- defibrilator automatic implantabil- transplant cardiac

2. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă)

A. Patogenie - formă de cardiomiopatie dilatativă la sugar

şi copil - endocardul alb sidefiu, strălucitor, AS şi

VS dilatate şi hipertrofiateB. Clinic: debut la sugar-tahipnee,

transpiraţii, paloare, tahicardie, ritm de galop

C. EKG : HVS, aritmii, blocuri AVD. Rx : cardiomegalieE. ECHO : VS şi AS dilatate, ecou endocardic

luminosF. Tratament: Digoxin, diuretice,

vasodilatatoare (continuu 2-3 ani, apoi discontinuu)

3. Fibroelastoza endocardică

A. Anatomie: dilatarea atriilor, ventriculi cu pereţi rigizi (scade umplerea diastolică), miocardul infiltrat cu substante din: amiloidoză, glicogenoze, hemocromatoză

B. Clinic: insuficienta cardiaca

C. EKG: TPSV, Fibrilatie atriala

D. Rx: cardiomegalie, congestia venelor

pulmonare

E. ECHO: dilatarea AS si AD F.Tratament: diuretice, antitrombotice,

corticoizi, imunosupresive, pacemaker, transplant

4. Cardiomiopatia restrictivă

I. Analiza unui traseu EKG: 1.Ritmul cardiac:

-centrul principal care comandă ritmul- regulat sau neregulat

2. Frecvenţa cardiacă medie3. Axul electric al cordului4. Analiza cronologică a principalelor

componente ale revoluţiei cardiace (durată, morfologie, amplitudine) – unda P, intervalul PQ, complex QRS, interval QT, unda T

5. Concluzie cu specificarea anomaliilor existente

Tulburări de ritm şi de conducere

II. Tahicardia sinusală: AV > 140/min la copil şi AV > 160/min la sugarCauze: febra, anemia, hipovolemia, IC, catecolamine, boli miocardice. Tratament: cauzalIII. Bradicardia sinusală: AV < 60/min la copil şi AV < 80/min la sugar Cauze: antrenament fizic, vagotonie, HIC, hipotermie, hipoxie. Tratament: cauzalIV. Pauza sinusală - absenţa unei unde P în QRS precoceV. Oprirea sinusală - undele P înlocuite de scăpări joncţionaleCauze: vagotonie, hipoxie, intoxicaţie digitalică, SSSTratament: cauzal

Tulburări de ritm şi de conducere

VI. Sindromul de sinus suferind (SSS) - insuficienţa nodului sinusal aritmii (bradicardie, bloc sinusal, TSV, ESA, RJ, braditahiaritmie)

Cauze: chirurgie cardiacă, miocarditeTratament: antiaritmice, pacemaker V "demand"

VII. Aritmia sinusală (respiratorie) - P şi QRS normale, cu frecvenţă crescută în inspir şi scăzută în expirVIII. "Wandering pacemaker” - unda P variază de la + la -

Cauze: cord normal, intoxicaţie digitalică, hiperpotasemieIX. Ritm joncţional: P înainte, în şi după complexul QRS, la distanţă mai mica decât normalul pentru vârstă

Dacă este constant - semnificaţie patologicăX. Ritm de sinus coronar (Zahn): P negativ în D2, D3, aVF, la distanţă normală de QRS

Tulburări de ritm şi de conducere

XI. Aritmii supraventriculare1. ESA - P' prematur diferit de P sinusal, urmat de QRS normal sau modificat2. Tahicardia supraventriculară (TSV) - include: a. Tatriala nereciprocală b. T joncţională (nodală) c. T prin reintrare (reciprocală) - 2 căi:

- nodul AV - cale accesorie

- anatomică (fascicul Kent) - funcţională:

- conducere antegradă (QRS normal fără P) - conducere retrogradă ( QRS normal

cu P -)

Tulburări de ritm şi de conducere

EKG - QRS normal: fără P (90%) sau cu P‘ - frecvenţa = 230-330/min, foarte regulată - debut paroxistic ( si cu ESA)

Cauze: WPW, boala cardiaca congenitala, droguri simpatomimetice, cord normalTratament:- reflex de scufundare

- manevre vagale (Valsalva, masaj sinus carotidian)

- Adenosin: bolus iv 50 mcg/kg - max. 250 mcg/kg

- cardioversie: 0,5 - 1 ,5 WS/kg- Digoxin: 0,04 - 0,06 mg/kg/zi: 1/2 la (3h) -

1/4 la (6 h) 1/4 - 1/6 (8-12h)

- Verapamil: 0,05 mg/kg/doza iv + 10 ml gluc. 5% - 1 ml/min , se repetă la 10'

- Propranolol: 0,01 mg/kg/doză - repetă la 10'- Digoxin sau Propranolol po - 3-6 luni

profilactic

Tulburări de ritm şi de conducere

3. Flutterul atrial

- unde "F" – frecventa > 300/min

- bloc A V gr.II, 2:1 sau 3:1 AV =

fracţie din AA

- tratament: Digoxin, Chinidină,

cardioversie

4.Fibrilaţia atrială

-unde ”f” variabile, interval R-R

neregulat

- tratament: Digoxin, cardioversie,

Chinidină

Tulburări de ritm şi de conducere

XII. Aritmii ventriculare: 1. ESV -QRS prematur, modificat, fără unde P

- faza terminală modificată secundar- pauză compensatorie, cuplaj fix- uni-sau multiforme, cuplate

Cauze: cord normal, QT lung, prolaps VM, miocardite, cardiomiopatii. Tratament: Propranolol, Sotalol, Atenolol, Amiodaronă, Lidocaină

2. Tahicardia ventriculară (TV)=3 ESV la o frecventa de 120-200/minTratament:

Lidocaină 1 mg/kg iv bolus, apoi 0,01-0,05 mg/kg/min

Cardioversie sincronizată3. Parasistolia = 2 ritmuri independente şi

concomitente- ESV cu cuplaj variabil - interval R-R constant sau multiplu de

numitor comun- cauze: congenitale, cardiopatii (RAA, HTA),

intoxicatie digitalică, chirurgie cardiaca4. Fibrilaţia ventriculară - QRS bizare, variabile,

neregulate - aritmie terminală. Tratament - defibrilare electrică 2 J/kg

5. Aberaţia: P urmat de BRD (rsR' în V1)

Tulburări de ritm şi de conducere

XIII. Cauze de sincopă la un copil cu un tablou clinic C-V normal: 1. Sd. WPW: - PR scurt + unda delta + faza terminala modificată secundar. Căi accesorii: Kent, James (LGL), Mahaim

2. Sd. de QT lung - QT corectat = QT măsurat/radical R-R (N = < 0,42-0,44"). Cauze: sporadic, Sd. Jervel-Lange-Nielsen, Sd. Romano-Ward. Tratament: betablocanţi, denervarea simpat. stg. card., pacemaker "demand"

Tulburări de ritm şi de conducere

XIV. Blocuri A-V: 1. Bloc A-V gr.I: intervalul P-R > intervalul P-R pentru vârstă

Cauze: vagotonie, RAA, miocardite, hiperK-emie, intox. digitalică. Tratament: cauzal 2. Bloc A-V gr. II:

a. Mobitz I (cu perioade Wenckebach): P-R creşte progresiv P - QRS

b. Mobitz II - ritm sinusal + P fără QRS sporadic sau permanent

Cauze: RAA, dereglări electrolitice, cardiomiopatii, chirurgia cardiacă3. Bloc A-V gr.III: unda P şi complexul QRS nu sunt în relaţie reciprocă. Forme: a) Congenital: AV = 50-80/min, QRS normal

Cauze: malf. cong., Q-T lung, boala de colagen la mamă b) Câştigat: AV = 40-50/min.; QRS lărgit; cauze: postoperator, IM Indicaţii pentru pacemaker ventricular permanent: AV < 50/min, IC, astenie, spaimă noctumă, sincopă cu pericol de moarte subită. Provizoriu: Atropină, Efedrină, pacemaker temporar

Tulburări de ritm şi de conducere

XV. Blocuri de ramură1. BRD:

- QRS > 0,08-0,10”- rSR' în V1 - congenital ("crista terminalis" în VD),

patognomonic pentru DSA2. Hemibloc antero-superior de ram stg.: ax patologic la stg., q în D1, VL, V5, V6

3. Hemibloc postero-inferior de ram stg.: ax patologic la dr., q în D2, D3, VFXVI. Hipertrofii:

1. HAD: P > 2,5 - 3 mm (P "pulmonar") 2. HAS: P > 0,08 - 0,09 sec3. HVD:

- R/S în V1 > 2 (peste 6 luni)- qR în V1

4. HVS: - R/S în V1 < 0,1 (peste 6 luni)

- S în V2 + R în V5 >60 mm (peste 8 ani) - S în V1 + R în V6 > 40 mm (peste 8 ani)

Tulburări de ritm şi de conducere

HVD: - R/S în V1 > 2 (peste 6 luni)- qR în V1

Tulburări de ritm şi de conducere

HVS: -R/S în V1 < 0,1 (peste 6 luni) - S în V2 + R în V5 >60 mm (peste 8 ani)- S în V1 + R în V6 > 40 mm (peste 8 ani)

Tulburări de ritm şi de conducere

Important- tahiaritmie cu tulburari hemodinamice = cardioversie sincronizată, apoi analiza ritmului - tahiaritmie fǎrǎ tulburari hemodinamice = analiza EKG pentru tratament corespunzător - cauze de tulburari de ritm şi de conducere la un copil cu inima normală:

- dereglări electrolitice - tulburări metabolice

- spasmofilie cu hipoCa-emie sau hipoMg-emie

- dezechilibre endocrine- infestaţii parazitare - HTA

Tulburări de ritm şi de conducere

CURS 22HIPERTENSIUNEA PULMONARĂINSUFICIENŢA CARDIACĂ

Dr. Rodica AcalovschiDr. Viorela Cotârlă

• Hipertensiunea pulmonară• Insuficienţa cardiacă

A. Fiziopatologie: circulaţia pulmonară - 2 rezistenţe:

a. Rezistenţa arteriolară (R.a) = 100 dyne b. Rezistenţa de tip "capilar pulmonar“

(R.c.p.) = 100 dyne RTP = R.a. + R.c.p. = 100 d + 100 d = 200 dyneRezistenţa vasculară sistemică = R. Ao = 1000 dyne; RTP/R Ao % = Q; TAP normală = Q < 25% HTP, clasificare în 3 grade: - HTP moderată – Q = 25-50% (HTP prin debit crescut) - HTP medie – Q = 50-75% (hipertrofia muscularǎ din tunica medie) - HTP severă - Q > 75% (b.v.o.p.)

DC scade prin 3 mecanisme: - insuficienţa VD - suprasarcină de volum şi presiune - insuficienţa VS - presiune telediastolică şi presiune în AS - întoarcerea venoasă în AS redusă = şoc

Hipertensiunea pulmonară (HTP)

B. Clasificare - după mecanism etiopatogenetic1. HTP prin debit crescut pe calea de ieşire a inimii drepte (VD).2. HTP prin obstacol la drenajul venos pulmonar.3. HTP primitivă, prin tulburare intrinsecă a patului arterial pulmonar.4. HTP veno-ocluzivă, prin ocluzia patului venos pulmonar. C. Cauze de HTTP: malformaţie cardiacă cu shunt larg stg-dr, hipoxie alveolară, ventilaţie inadecvată, boală vasculară pulmonară primară (HTP primară, tromboembolism, boală de colagen).D. Modificări anatomice la nivelul patului vascular pulmonar: 6 grade- gr.I şi II = lez. reversibile (medie şi intimă);- gr. III, IV, V şi VI = leziuni ireversibile (necroză, fibrozare, obstrucţie).

E. Sd. Eisenmenger = tabloul clinic şi hemodinamic al HTP secundare unei anomalii cardiace congenitale cu shunt stg-dr şi evoluţie îndelungată (DSV, PCA, Fereastra Ao-AP, DSA)

a) Clinic: - dispnee, cianoză, sincope, hemoptizii, dureri;- Z2 accentuat;- clic protosistolic AP; - suflu sistolic gr. III prin SP şi suflu

sistolic prin IT;b) EKG: ax la dreapta; HAD; HVD; c) Rx: cardiomegalie, AP dilatatǎ, circulaţia

pulmonară cu aspect de "arbore mort”;

d) Echo: în mod M - dispare unda "a" la AP, IT în Doppler

e) Tratament: nu! chirurgical (HTP fixă care evoluează pe cont propriu)f) Evoluţie: IC progresivă deces (sub 20

ani)

F.Tratament 1. HTP acută- ventilaţie asistată;- agenţi inotropi: digitală, dopamină,

izoproterenol;- diuretice, oxigen, tratamentul acidozei; - vasodilatatoare (nitroprusiat, captopril),

cu prudenţă;- blocanţi de calciu, anticoagulante; - inhalare de NO - scade rezistenţa

vasculară, HTP primară- tratament etiologic - boala de fond. 2. HTP cronică- plasmafereză – policitemie;-

digoxin+diuretice+oxigen+antiaritmice+anticoagulante.

Insuficienţa cardiacă• Funcţia inimii = activitatea ventriculară

– Pomparea sângelui plămâni – oxigenare, ţesuturi – nevoi metabolice

• Factori determinanţi ai performanţei ventriculare– Presarcina = întoarcerea venoasă– Postsarcina = tensiunea în peretele ventricular în faza de ejecţie

– Contractilitatea – Ritmul

• Insuficienţa de pompă a inimii – 3 mecanisme– Suprasarcina de volum sau de presiune– Tulburarea de contractilitate– Restricţia mecanică diastolică

• Procese fiziopatologice– Tulburări metabolice în miocard

• Circulaţie coronariană• Mitocondrii• Conversia de energie în lucru mecanic

– Modificări hemodinamice• Retenţie de apă şi sare creşterea volumului sanguin circulant

• Tulburare în balanţa K – hipokaliemie• Scăderea afinităţii Hb pentru O2• Hipertrofia şi dilatarea• Modificări în funcţia sistemului nervos adrenergic• Modificări în infrastructura miocardului

• Etiologie– La sugar

•MCC severe•TPSV•Fibroelastoza endomiocardică•Miocardita

– La copil•RAA•Valvulopatii reumatismale•HTA•MCC

• Insuficienţa VD– Clinică

•tahicardie, ritm de galop•suflu sistolic de IT funcţională•stază în periferie•tulburări dispeptice•ascită, hidrotorax, hidropericard•cardiomegalie, pulsaţii sistolice în epigastru

•dispnee, cianoză, paloare, policitemie– EKG

•ax electric la dreapta•HVD, HAD

– Rx: cardiomegalie (inima dreaptă)

• Insuficienţa VS– Clinică

•dispnee de efort, vesperală, paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut

•tuse cronică, iritativă, wheezing la sugar•raluri de stază, hemoptizie•transpiraţii, paloare, extremităţi reci•tahicardie, ritm de galop•suflu sistolic apical•hipoTA, puls alternant

– EKG: ax electric la stânga, HVS– Rx

•cardiomegalie (inima stângă)•edem interstiţial (liniile Kerley)•opacităţi difuze perihilar

• Diagnostic diferenţial– Bronhopneumopatii dispneizante– Astm bronşic infantil– Corpi străini intrabronşici– Pericardită– Edem pulmonar toxic

• Clasificare stadială– Gradul I = nu prezintă tulburări de efort– Gradul II = simptome la eforturi mari şi moderate

– Gradul III = simptome la eforturi mici– Gradul IV = simptome şi în repaus

• Forme clinice particulare

– Edemul pulmonar acut

– Cordul pulmonar acut

– Asistolia acuta a sugarului

– IC cronica

– IC la sugar

• Tratament, obiective– ameliorarea eficienţei miocardice

•terapia digitalică•agenţi inotropi pozitivi nedigitalici

– îndepărtarea excesului de apă şi sare•regim dietetic, desodat•terapie diuretică

– scăderea necesităţilor metabolice•sedare•repaus la pat

– ameliorarea oxigenării tisulare – oxigenoterapia

– scăderea postsarcinii•vasodilatatoare – Captopril

• Tratamentul edemului pulmonar acut– poziţie semişezândă– Morfină, 0,01-0,02 mg/kgc i.v.– O2

– sângerare, 10 ml/kgc până la 100 – 150 ml– bandaje compresive rotate la 15 minute– Furosemid, 1-3 mg/kgc– digitalizare rapidă– Miofilin i.v.– IOT şi ventilaţie mecanică (PaO2 < 60 mmHg şi PCO2 > 45 mmHg)

• Tratamentul şocul cardiogen– 2 linii de perfuzie (aport H-E şi medicaţie)– ventilaţie asistată– monitorizare (respiraţie, EKG, TA, cateter urinar)

– digitalizare rapidă– antiaritmice– droguri inotrop pozitive nedigitalice (Dopamină, Dobutamină)

– vasodilatatoare – Nitroprusiat de sodiu, 0,1 mg/kgc/min

Bibliografie1. Batisse A. – Cardiologie Pediaatrique Pratique, Dion

Editeurs, Groupe Liaison SA, 2002.2. Ciofu E., Ciofu C.- Tratat de Pediatrie, 20023. David N. Echocardiographie foetale. Paris, Masson;

20024. Goullard L., Tribouilloy Ch., Diebold B. Abergel E.

Guide Lipha D`Echographie Cardiaque. – Vol. I. 2001.5. Nelson – Textbook of pediatrics – 17 edition. Behrman,

Kliegman, Jenson.Editura Saunders 2004 ; 1499 – 1554.6. Philippe L., “ Classifications couramment employees en

pathologie cardiovasculaire “. 2000.7. Rigby MI., The era of transcatheter closure of atrial

septal defects. Heart 1999; 81; 227-228.

CURS 23ANEMIILE

Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Generalităţi – clasificare• Algoritm de diagnostic în anemii• Anemia feripirivă• Anemia megaloblastică• Anemia aplastică• Microsferocitoza ereditară• Enzimopatii eritrocitare• Anemia hemolitică autoimună• Talasemia• Anemia drepanocitară

Generalităţi - clasificare• Constatarea anemiei - întrebări• Parametrii eritrocitari

•Nr. eritrocite (milioane/mm3)

•Hematocrit (%)

•Hemoglobină (g/dl)

•VEM - VN = 80- 95 fl (m3)

•HEM - VN = 25- 33 pg/celulă

•CHEM - VN = 32- 36g/dl

•Reticulocite VN = 0,5 - 1,5%

• Fiziopatologie

– scade afinitatea Hb ptr. O2;

– circulaţia sg. devine hiperkinetică;

• Criteriul clinic - criteriu valid !

• Simptomatologia anemiei

•rapiditatea instalării anemiei;

•vârsta pacientului;

•starea funcţională a aparatului cardio-vascular.

Clasificarea anemiilor

• A. CRITERIUL MORFOLOGIC– ÎN FUNCŢIE DE VEM normocitară macrocitară microcitară

– ÎN FUNCŢIE DE CHEM normocromă hipercromă

• B. CRITERIUL FUNCŢIONAL– ÎN FUNCŢIE DE NR. DE RETICULOCITE hiporegenerativă regenerativă

Generalităţi - anemii

• Aspiratul osteo-medular: raport medular G/E = 3/1 – 4/1

• Markeri de hemoliză– BIOCHIMICI

•BI - valoare crescută•Haptoglobină - valoare scăzută•LDH crescut

– MORFOLOGICI•Hiperplazia medulară •Reticulocitoză

Hb(g/dl)

Ht(% )

Retic.(% )

VEM Leucocite(/ m m 3)

Ly.(% )

G r.(% )Vârstă

Val.m edie

Val.m edie

Val.m edie

Val.m edie

Val.m edie

Val.m edie

Val.m edie

Cordonom bilical

16,8 55 5,0 110 18.000 31 61

2 săpt. 16,5 50 1,0 12.000 63 40

3 luni 12 36 1,0 12.000 48 30

6 luni-6 ani 12 37 1,0 70 – 74 10.000 48 45

7 – 12 ani 13 38 1,0 76 - 80 8.000 38 55

GENERALITĂŢI - ANEMII• ANAMNEZA

•vechimea anemiei•obiceiuri alimentare•abuzul de alcool•coexistenţa de boli cronice•tratamente recente/în desfăşurare•pierderi de sânge (digestive, respiratorii, genitale)

•sindrom de malabsorbţie•AHC de litiază biliară/hemoliză•boli renale•deplasări în străinătate•apartenenţa etnică

Generalităţi - anemii

• Examenul obiectiv

•Aprecierea stării de nutriţie

•Examinarea limbii

•Examinarea buzelor/mucoasei bucale

•Existenţa splenomegaliei

•Percuţia oaselor superficiale

•Semne de tromboză

CLASIFICARE ANEMII

•Macrocitare

•Microcitare

•Normocitare

CLASIFICARE• Anemii macrocitare

•carenţă de acid folic/carenţă de vitamină B12/anemia megaloblastică congenitală/anemia nou - născutului şi prematurului

• Anemia normocitară•anemia aplastică/posthemoragică/hemolitică

• Anemia microcitară•prin deficit de fier/talasemie/anemii sideroblastice/intox. cu Pb/boli cronice

Anemia din boli cronice

• blocajul fierului în macrofage (lactoferina)

• hemoliză eritrocitară în splină• scade eritropoietina = scade activitatea celulelor stem hematopoietice

• scade nivelul seric de transferină, cu scăderea capacităţii de legare a fierului

ANEMII HEMOLITICE

• DEFECT DE MEMBRANĂ ERITROCITARĂ•microsferocitoza ereditară, ovalocitoza, acantocitoza, stomatocitoza

• PRIN DEFICIENŢE ENZIMATICE•deficit de G-6-PD•deficit de piruvat-kinază

• PRIN DEFECT AL HEMOGLOBINEI•anemie falciformă

• TALASEMII • ANEMII HEMOLITICE ACUTE

•autoimune•non-imune

ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN ANEMII ANEMIE

CHEM

CHEM VN Anemie hipocromă

Anemie normocromă

Sideremie Sideremie N,Anemie

hiposideremică

Anemie normo-hipersideremică•Talasem

ie•Saturnism •Anemii refractare

•Carenţă fier•Pierderi fier•Deturnare fier

Reticulocite

Reticulocite N,

Anemie regenerativă

Anemie

hiporegenera

tivă

•Hemoragii acute•Hemolize acute•Hemolize congenitale

•IRC•Endocrinopatie•MO săracă•Invazia MO•MO bogată

Blocaj în sinteză Anom alii în Tulburări în m etabolism ul fierului sinteza globinei

Protoporfirina + Fe++ = Hem + Globină = Hem oglobina Anem ii sideroblastice Anem ia feriprivă Boli Talasem ice Anem ia cronică sim plă, etc ANEM II HIPOCROM E (DEFICIT ÎN SINTEZA HEM OGLOBINEI)

Anemiile hipocrome

Anemii prin tulburări în metabolismul fierului

• A. Anemia prin aport deficitar• B. Anemie prin pierdere de fier

•Hemoragii digestive, urinare, genitale• C Prin deturnarea fierului

•1. Procese infecţioase/inflamatorii•2. Hemosideroza pulmonară idiopatică

• D. Tulburări în transportul fierului• Atransferinemie primară/secundară

• E. Tulburări în utilizarea şi depozitarea fierului

ANEMIA FERIPRIVĂ• INCIDENŢĂ

•30 % din populaţia globului•43 % dintre copiii preşcolari•51 % dintre femeile gravide•37 % dintre copiii şcolari

• EVOLUŢIA DEFICITULUI DE FIER

PRIVARE DE FIER

DEPOZITE DE FIER

FIER PLASMATIC

ANEMIE INCIPIENTĂ (hipocromie parţială)

ANEMIE SEVERĂ (modificări fanere)

Etiologie

• Circumstanţe fiziologice•creştere rapidă a sugarului•triplarea greutatăţii şi dublarea masei eritrocitare la vârsta de 1 an

•alimentaţia lactată (conţinut de fier redus)•diversificare tardivă - aport redus de fier•prematur, ligatură precoce cordon ombilical, sugar alimentat artificial cu lapte de vacă

•N- N are cantitate de fier de 75 mg/kgcorp, iar 70% din fier este conţinut în hemoglobină

ETIOLOGIE• CIRCUMSTANŢE PATOLOGICE

– A. Stoc iniţial fier sau necesar •prematuritate, gemelaritate, multiparitate•carenţa în fier a mamei•ligatură precoce şi hemoragie de cordon ombilical

•pubertate– B. Aport exogen de fier

•alimentaţie lactată prelungită•malabsorbţie selectivă sau globală pentru fier (celiachie, gastrită atrofică, mucoviscidoză, parazitoză intestinală, ileita terminală, alergie la proteinele laptelui de vacă, intoleranţă la dizaharide)

ETIOLOGIE– C. PIERDERI CRESCUTE DE FIER

•hemoragii neo- natale.•hemoragii digestive: varice esofagiene, esofagită de reflux, diverticuli, parazitoze, ulcer, ileită.

•hemoragii pulmonare: hemosideroză, sindrom Goodpasture.

•hemoragii renale •altele: sdr. nefrotic, psoriazis, hemodializă cronică.

FIZIOPATOLOGIEDEPOZITE DE FIER REDUSE

PROTEINELE CU FIER

LEZIUNI MITOCONDRIALE

TOLERANŢA DE EFORT

CONSECINŢE

ATROFIA MUCOASELOR

SECREŢIA DE HCl

TABLOU CLINIC

• MODIFICĂRI EPITELIALE

• PALOAREA PIELII • MODIFICĂRI UNGHIALE• PĂR FRIABIL, CANIŢIE

• STOMATITĂ ANGULARĂ• DISFAGIA• ATROFIE PAPILE LINGUALE - “ LIMBĂ LĂCUITĂ”

• MODIFICĂRI CARDIOVASCULARE

• MODIFICĂRI MUCOASĂ GASTRICĂ– ATROFIA MUCOASĂ GASTRICĂ, DUODENALĂ, JEJUNALĂ.

– HIPO / ACLORHIDRIE• MODIFICĂRI SCHELETALE

• TULBURĂRI GENITO -URINARE

• SPLENOMEGALIE• PICA

Debut clinic: insidios sau manifestările bolii de bază.

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• SÂNGE PERIFERIC– ANULOCITOZĂ– INDICII ERITROCITARI

– FERITINA SERICĂ ŞI ERITROCITARĂ

– SATURAŢIA TRANSFERINEI

– TROMBOCITOPENIE MODERATĂ

• MĂDUVA OSOASĂ– SCĂDEREA HEMOSIDERINEI

! Durata de viaţă a eritrocitelor este normală

DIAGNOSTIC POZITIV• SCĂDEREA CANTITĂŢII DE FIER DIN ORGANISM

•SIDEREMIA REDUSĂ•CTLF CRESCUTĂ•HEMOSIDERINA MEDULARĂ REDUSĂ•FERITINA SERICĂ REDUSĂ

•! OBLIGATORIU SE VA DECELA CAUZA– EXAMINARE CLINICĂ MINUŢIOASĂ

•TRACT DIGESTIV •APARAT GENITO - URINAR

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• TALASEMII - sideremie • HEMOGLOBINOPATII - electroforeza Hb• ANEMIE BOLI CRONICE - feritină sg • ATRANSFERINEMIE - CTLF• ANEMII HEMOLITICE• INTRAVASCULARE -markeri hemoliză

TRATAMENT• PROFILACTIC

– Tratament fier la gravide trim. Iii– Ligatura tardivă cordon ombilical– Diversificare corectă şi la timp– SUPLIMENTARE APORT DE FIER LA SUGARII ALIMENTAŢI ARTIFICIAL -LP cu fier

– ADMINISTRAREA LA SUGAR PROVENIT DIN:•N-N la termen, din luna IV - 1mg/Kg./zi.•prematur, din luna II - 2 mg/kg./zi.

TRATAMENT• CURATIV

– Preparate cu fier bivalent– Rată de absorbţie 10-30% – Sugarul tolerează 50 mg fe/zi– TERAPIA CONTINUĂ PÂNĂ LA REFACEREA DEPOZITELOR DE FIER.

– 1. (Hb I - Hb a) x G x 3,5 = X; X+1/3X = Y; apoi Y x 10 / 30-50 mg Fe/zi = nr. zile trat.

– 2. Zilnic 5 mg Fe/ kg.corp/zi, 3 prize, înainte de masă; după normalizarea Hb, trat. se continuă încă 2 luni.

Tratament• Injectabil

– (Hb i - Hb a) x G x 3 = X; X+1/3X = Y mg Fe– DOZĂ SUGAR

5 kg - 25 mg/zi. 10 kg - 50 mg/zi. 10 kg - 100 mg/zi.•administrare inj. im. profund, 1 priză / 2 zile•administrare im. în “Z”

• Eficacitatea tratamentului– criza reticulocitară la 7-10 zile– normalizarea Hb la 3-4 săptămâni– saturarea depozitelor la 1-3 luni

PLATONICHIE

Koilonichia

ANEMIA MEGALOBLASTICĂDEFINIŢIEFIZIOPATOLOGIE- sinteză redusă de ADN

CONSECINŢECLASIFICARE

- PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12

- PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT DE VITAMINA

B12• STRUCTURA VITAMINEI B12

• ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. B12

– SINTEZĂ– APORT ALIMENTAR– STOC TOTAL– ABSORBŢIA

•FACTOR INTRINSEC CASTLE•PROTEINA “R”

– TRANSPORT PLASMATIC

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A

DEFICITULUI DE VITAMINA B12• A.DEFICIT CANTITATIV– ABSOLUT

•aport deficitar•sindrom de maldigestie•sindrom de malabsorbţie•consum intestinal crescut

– RELATIV•necesităţi crescute

• B. DEFICIT DE UTILIZARE•deficit de transport plasmatic•deficit de fixare şi depozitare

FORME ETIOPATOGENICE ŞI CLINICE PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12

• ANEMIA PERNICIOASĂ JUVENILĂ• ANEMIA POSTREZECŢIE GASTRICĂ• DEFICIT VIT. ÎN BOLI INTESTINALE

•Boala Crohn•Sindrom Immerslund•Parazitoză intestinală

• TULBURĂRI DE TRANSPORT A VIT.• AFECŢIUNI CU CONSUM CRESCUT• ANEMIA ADDISON-BIERMER

Anemia Addison-Biermer

• Definiţie• Epidemiologie• Etiopatogenie

– Forma congenitală de boală– Forma comună de boală– Implicaţii patogenetice

•rolul gastritei•rolul factorilor imunologici•rolul eredităţii

ANEMIA BIERMER - TABLOU CLINIC

• SIMPTOME NEURO-PSIHICE

•Cauze•Frecvenţa•Tulburări de sensibilitate

•Tulburări motorii•Manifestări psihotice

• SIMPTOME DIGESTIVE

•Inapetenţă•Meteorism•Vărsături•Diaree•Constipaţie•Arsuri linguale

SIMPTOME DE ANEMIE - NESPECIFICE

EXAMEN OBIECTIV

• TEGUMENTE• PALOARE SUBICTERICĂ • SDR. HEMORAGIPAR VITILIGO• BOLI AUTOIMUNE AFECTARE TIROIDIANĂ

• CARDIO-VASCULAR• GENITO-URINAR• APARAT DIGESTIV

• GLOSITĂ, AFECTARE FARINGIANĂ• INTESTINAL-ABSORBŢIE DEFICITARĂ

• SISTEM NERVOS• PARESTEZII, HIPERREFLECTIVITATE OT• TULBURĂRI DE MERS

EXAMINĂRI DE LABORATOR• TABLOU SANGUIN

– macrocitoză(VEM );– HEM ;– megaloblaşti prezenţi;

– leucopenie;– hipersegmentare granulocitară;

– trombocitopenie.

• TABLOU MEDULAR– raport E/G crescut;– raport nucleo-citoplasmatic scăzut;

– asincronism de maturare;

– număr crescut de mitoze;

– “maduvă albastră”.

BIOCHIMIC: - valori crescute pentru BI, LDH, sideremie; - valori scăzute pentru haptoglobină.

DIAGNOSTIC POZITIVAnemie megaloblasticăAclorhidrie histamino-refractarăTest SchillingNivel seric redus vitamină B12

Nivel urinar crescut de acid metil- malonic

Examen endoscopic şi histo –patologic

ANEMIE BIERMER - TRATAMENT

FORMA COMUNĂ DE BOALĂ• AFECTARE NEUROLOGICĂ• ACID FOLIC• TERAPIE MARŢIALĂ• MASĂ ERITROCITARĂ• PREPARATE DE HCl

ANEMIA BIERMER• EFECTELE TRATAMENTULUI

•ÎN MADUVĂ•ÎN SÂNGELE PERIFERIC•CRIZA RETICULOCITARĂ•“CRIZA GRANULOCITARĂ”•SIDEREMIA•CONSTANTELE BIOCHIMICE•MANIFESTĂRILE NEUROLOGICE-REVERSIBILE ?

• SUPRAVEGEREA TRATAMENTULUI

ANEMII MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

• ROLUL ACIDULUI FOLIC• CIRCULAŢIA FOLAŢILOR ÎN ORGANISM– SURSE– APORT - NECESITĂŢI ZILNICE– ABSORBŢIE– TRANSPORT PLASMATIC– STOC

FORME PATOGENICE SI CLINICE PRIN DEFICIT DE

ACID FOLIC I• PRIN APORT DEFICITAR

•fierberea alimentelor•lapte de capră copii mici

•asociere cu scorbut (2-14 luni)• ABSORBŢIE DEFICITARĂ DE FOLAŢI

•sprue tropical•enteropatie glutenică•afecţiuni intestinale cu afectare jejunală

•malabsorbţia congenitală

FORME PATOGENICE SI CLINICE PRIN DEFICIT DE

ACID FOLIC II• CONSUM CRESCUT DE FOLAŢI

•Anemia megaloblastică de sarcină•Posthemoliză eritropoieză •Posthemoragie crescută•Dermatite exfoliative•Leucemii ac. şi boli mieloproliferative•Tumori canceroase solide

• ALTERAREA DEPOZITĂRII FOLAŢILOR•Medicaţie anti-folic, ciroză hepatică

• TULBURĂRI DE UTILIZARE A FOLAŢILOR•Alcoolul şi infecţiile

Anemia nou-născutului

• necesităţi crescute (creştere ponderală rapidă)

• prima respiraţie - SaO2 scade eritropoietina

• durata de viaţă redusă a hematiilor fetale

• deficit de fier / acid folic

• creşte 2,3 difosfoglicerol fosfatul eritrocitar

• Tratament: aport adecvat în dietă de acid folic

şi fier.

Paloare cutanată

Cheilită angularăSdr. hemoragipar

Glosită Hunter – anemie megaloblastică -

Frotiu sânge periferic- hipersegmentare nucleară granulocit

Măduva spinării - demielinizare cordonală

Vitiligo

Atrofie vilozitară – aspect endoscopic

Tiroidită autoimună cu exoftalmie

Boala Crohn – ileită terminală

Vilozităţi intestinale – aspect histologic normal

Atrofie vilozitară – aspect histologic

Valoare hemoglobină

Reticulocite

Criza reticulocitară după iniţierea terapiei cu factori de maturaţie

Corecţia pancitopeniei după iniţierea terapiei cu factori de maturaţie

ANEMIA APLASTICĂ

•Definiţie: anemia aplastică (AA) este o afecţiune a sistemului hematopoetic caracterizată prin pancitopenie şi măduvă osoasă hipoplazică sau aplazică. Măduva osoasă se depopulează de celule stem hematopoetice care se vor înlocui cu celule adipoase.

ANEMIA APLASTICĂ- ETIOLOGIE

• Radiaţii ionizante• Hidrocarburi aromatice• Insecticide• Medicamente• Alte substanţe chimice• Infecţii virale• Factori imunologici• Graviditate• Hemoglobinurie paroxistică nocturnă• Reacţie grefă contra gazdă (gvhd)• Congenitale

ANEMIA APLASTICĂ-PATOGENIE

LEZAREA CELULELOR STEM

PATOGENIA IMUNĂ

ANEMIA APLASTICĂ - TABLOU CLINIC

• MANIFESTĂRI HEMORAGICE– PURPURĂ GAMBIERĂ– ECHIMOZE– EPISTAXIS– GINGIVORAGII– METRORAGII– HEMORAGII RETINIENE

• MANIFESTĂRI INFECŢIOASE– CAVITATE BUCALĂ– INFECŢII PERIANALE

– INFECŢII CUTANATE– INFECŢII TRACT RESPIRATOR

DEBUT INSIDIOS - SIMPTOME GENERALE

Examinări de laborator

• CITOPENIE• MACROCITOZĂ• RETICULOCITE • SIDEREMIE • FERITINĂ • ERITROPOETINĂ • MADUVĂ OSOASĂ HIPOCELULARĂ

• BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ

CITOLOGIE SG. PERIFERIC

BIOCHIMIE

EXAMEN M.O.

DIAGNOSTIC POZITIV• Citopenia sanguină;• Hipo / aplazia medulară;• Splină de dimensiuni normale;• Absenţa eritroblaştilor pe frotiu periferic;

• Sideremie: valori crescute.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1• 1. ÎNLOCUIREA PARENCHIMULUI MEDULAR:

– A.CELULE NEFUNCŢIONALE• Metastaze neoplazice• Leucemie• Limfom Hodgkin / non-Hodgkin• Mielom multiplu• Boala gaucher, niemann-pick

– B.FIBROZĂ, SCLEROZĂ MEDULARĂ.– C. MICROORGANISME

• Miliară TBC• Bruceloză, septicemie• Legionelloză, febră Q• Boli fungice diseminate

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 2• 2. CARENŢE

– Deficit de vitamina B12, acid folic;– Deficit de piridoxină;– Inaniţie, alcoolism.

• 3. HIPERSPLENISM– Splenomegalie congestivă;– Leucemii, limfoame;– Sarcoidoză;– Boală Gaucher, Niemann-Pick.

• 4. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă.• 5. Coagulare intravasculară diseminată.

FORME CLINICE- ANEMIE APLASTICĂ

• SÂNGE PERIFERIC– GRANULOCITE< 500/ml– TROMBOCITE < 20.000/ml– ANEMIE CU RETICULOCITE < 1%

• MĂDUVĂ OSOASĂ– CELULARITATE < 25%– CELULARITATE < 50% (70% DIN CELULE -NEHEMATOPOETICE).

UŞOARĂ

MEDIE

SEVERĂ

CLASIFICARE ANEMII APLASTICE

• 1. ANEMII APLASTICE PANCITOPENICE– A.CONGENITALE ( ANEMIA FANCONI )

– B. DOBÂNDITE

• 2. ANEMII APLASTICE PARŢIALE– A. ERITROCITARE

– B. GRANULOCITARE

– C. MEGACARIOCITARE

SECUNDARE

IDIOPATICE

ANEMIA DIAMOND-BLACKFANDOBÂNDITE

A. SCHWACHMAN-DIAMONDDOBÂNDITESDR. RADIUS ABSENTDOBÂNDITE

ANEMIA APLASTICĂ GLOBALĂ CONGENITALĂ

• DEBUT• MODALITATE DE TRANSMITERE• MALFORMAŢII ASOCIATE

– Pigmentaţie tegumentară– Modificări dentare şi ale fanerelor– Hipoplazie şi alte anomalii renale– Absenţa/hipoplazia radius- police– Microcefalie, microftalmie– Retard statural şi mental– Întârziere sexuală

• PROGNOSTIC

APLAZIA ERITROIDĂ PURĂ DOBÂNDITĂ

• FORMA ACUTĂ– CAUZE

• Boli hemolitice• Infecţie parvovirus B 19

• Pneumonii virale• Parotidită urliană• MNI• Hepatită acută virală

– PATOGENIE

• FORMA CRONICĂ– ASOCIERI

• TIMOM– CAUZE

• Boli de colagen• Infecţii virale• Graviditate• Medicamente

– PATOGENIE– EVOLUŢIE– DIAGNOSTIC

ANEMIA BLACKFAN-DIAMOND

• DEBUT• TRANSMITERE• MALFORMAŢII ASOCIATE

– Defect statural– Malformaţii genitale– Strabism

• EVOLUŢIE• DIAGNOSTIC

ANEMIA APLASTICĂ GRANULOCITARĂ

• DOBÂNDITĂ• PATOGENEZĂ• DIAGNOSTIC

– Neutropenie severă

– Monocitoză compensatorie

• CAUZE– Medicamente

• TRATAMENT

• CONGENITALĂ• DEBUT CLINIC• MANIFESTĂRI ASOCIATE– Steatoree– D.Z.– Galactozurie– Retard mintal– Displazie osoasă

• PROGNOSTIC

Anemia megacariocitară

• DOBÂNDITĂ– SINDROM HEMORAGIC TROMBOCITOPENIC

– ABSENŢA MEGACARIOCITELOR MEDULARE

• CONGENITALĂ– DEBUT CLINIC– MALFORMAŢII ASOCIATE• Renale• Cardiace• Absenţă radius

– CAUZE– PROGNOSTIC

ANEMIA APLASTICĂ• EVOLUŢIE• PROGNOSTIC• COMPLICAŢII

– Infecţioase– Hemoragice– Posttransfuzionale– HPN– Transformare mielodisplazică– Leucemie acută

TRATAMENT ANEMIA APLASTICĂ• 1. MĂSURI GENERALE• 2. TRATAMENT SUBSTITUTIV

– TRANSFUZII, MASĂ ERITROCITARĂ, TROMBOCITARĂ.• 3. TRATAMENTUL MIELOSTIMULATOR

– CORTICOSTEROIZI– ANDROGENI

• 4. TRATAMENTUL PATOGENIC– IMUNOSUPRESIE

• CICLOFOSFAMIDĂ, GLOBULINĂ ANTITIMOCITARĂ• CICLOSPORINA A

– SPLENECTOMIE, LIMFOCITOFEREZĂ– TRANSPLANTUL DE MĂDUVĂ OSOASĂ

• 5. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

MICROSFEROCITOZA EREDITARĂ

BOALA MINKOWSKY-CHAUFFARD

• CARACTERISTICI

• INCIDENŢĂ

• MODALITATE DE TRANSMITERE

• BAZA MOLECULARĂ

• PATOGENEZĂ

martor pacient

• m – gena myc• a – gena ankirina

metafază

interfază

Cr.8

Fluorescent in situ hybridization - FISH

PATOGENEZĂANOMALII PROTEINE

STRUCTURALEFRAGMENTARE ERITROCITARĂ

ERITROCITE SFERICE

TRIAJ

SPLENICSECHESTRARE SPLENICĂ

(SPLENOMEGALIE)FAGOCITOZĂ

HEMOLIZA

TABLOU CLINIC• Debutul clinic (preşcolari şi şcolari)

• Icter neo-natal• Tegumente palid-icterice• Splenomegalia• Ulceraţii cronice gambiere• Dureri biliare• Diferenţiere de ovalocitoza ereditară

EXAMINĂRI DE LABORATOR• ANEMIE (moderată)• Frotiu sanguin -microsferocite• Reticulocitoză• Curba Price – Jones: 2 peak- uri• Rezistenţa osmotică redusă• Rezistenţa mecanică redusă• Test de autohemoliză• Criterii biochimice de hemoliză• Teste radioizotopice

•Durată de viaţă redusă•Sechestrare splenică accentuată

EVOLUŢIE . COMPLICAŢII• “CRIZELE” ÎN BOALA SFEROCITARĂCRIZELE” ÎN BOALA SFEROCITARĂ

– CRIZĂ HEMOLITICĂ• Cauze - infecţii, alcool, efort fizic• Durata 3-5 zile• BI şi reticulocitele cresc

– CRIZĂ MEGALOBLASTICĂ• Consum de folaţi mult crescut

– CRIZĂ APLASTICĂ• Cauză- infecţie parvovirus B19• Durata 7-10 zile.

• COMPLICAŢII HEPATO-BILIARECOMPLICAŢII HEPATO-BILIARE

PROFILAXIE ŞI TRATAMENT• PROFILAXIE

– SFATUL GENETIC• TRATAMENT

– SPLENECTOMIA• După 6-7 ani• Nu ameliorează rezistenţa eritrocitară• Creşte durata de viaţă eritrocitară• Insucces terapeutic - spline accesorii

– TRANSFUZII DE SÂNGE– ACID FOLIC– COLAGOGELE ŞI COLERETICELE

Frotiu sânge periferic - microsferocite

Test autohemoliză corectat cu glucoză

Test de rezistenţă osmotică

Frotiu sânge periferic - ovalocitoză

Retard staturo-ponderalAbdomen voluminos prin

splenomegalie

ENZIMOPATIILE ERITROCITARE

• AFECTAREA ENZIMELOR IMPLICATE ÎN METABOLIZAREA GLUCOZEI

• ENZIMOPATII FRECVENT ÎNTÂLNITE•GLUCOZĂ 6 FOSFAT DEHIDROGENAZĂ•PIRUVAT KINAZĂ

DEFICIT DE GLUCOZĂ 6 FOSFAT DEHIDROGENAZĂ

• Răspândire geografică• Frecvenţa în România: 0,01%.• Localizare deficitului genetic• 300 izo-enzime cu potenţial de activitate variabil.

ETIOLOGIE• Fenomenele hemolitice sunt declanşate de:– Medicamente

• antimalarice• antipiretice• sulfamide• chimioterapice (Negram, Nitrofurantoin, Furazolidon, Cloramfenicol)

– Infecţii virale ( hepatită B, gripă)– Infecţii bacteriene– Consum de alimente (boabe de Vicia Fava)

PATOGENEZĂGlu-6-P 6-

fosfo-gluconat

Glu-6-P DH

Consecinţă NADP Potenţial

reducător Protecţie

eritrocit faţă de agenţii oxidanţiDeficit de Glu

6P-DH

Agenţi oxidanţi

HemolizăApariţia corpilor Heintz

Glutation oxidat

Glutati

on redus

Modificarea proteinelor structurale

Hemoliză

TABLOU CLINIC• Prag de activitate enzimatică• Hemoliză acută• Debut de la contactul cauzal• CLINIC:

• icter• dureri abdominale• febră• colaps• diaree

EXAMINĂRI DE LABORATOR• Anemie• Corpi Heintz intraeritrocitari• Reticulocitoză -apare la 4-5 zile posthemoliză

• MO - serie roşie hiperplaziată• Test de autohemoliză(dg = )• Rezistenţă osmotică/mecanică • TEST Coombs (-); BI ; LDH .• Hemoglobinurie IRA, şoc.• Test Brewer

TRATAMENT• Evitarea contactului cu agenţii declanşanţi;

• Sfatul genetic ( zonele endemice);• Transfuzii;• Tratamentul IRA;• Exsangvino-transfuzie (la sugari).

Deficitul de piruvat kinază

• FRECVENŢĂ• MODALITATE DE TRANSMITERE• PATOGENIE

GLICOLIZĂ ERITROCITARĂ

Piruvat kinază SINTEZĂ

DE ATPDEFICIT DE PK

ATP ERITROCITAR

Hemoliză

DEFICIT DE PIRUVAT KINAZĂ• Diagnostic : test de autohemoliză (nu se corectează la administrarea de glucoză).

• Tablou clinic•Splenomegalie (forma homozigotă);•Icter permanent şi de intensitate variabilă.

• Complicaţii•La sugar - hemoliză gravă, icter nuclear;•Litiază biliară.

• Tratament - simptomatic /splenectomie.

ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

DATE GENERALE• CONFLICT ATG - ATC

– ATG•ERITROCITARE: P, Ii, Rh, ABO,etc.

– ATC•AGLUTINANŢI•NEAGLUTINANŢI

• HEMOLIZĂ INTRAVASCULARĂ•MEDIATĂ DE COMPLEMENT

• HEMOLIZĂ EXTRAVASCULARĂ•MEDIATĂ DE IgG•MEDIATĂ DE COMPLEMENT

DATE GENERALE• EVIDENŢIEREA ATC FIXAŢI PE ERITROCITE:– ATC AGLUTINANŢI (IgM) - atc care aglutinează eritrocitele în ser fiziologic.

– ATC NEAGLUTINANŢI (IgG) - atc care se evidenţiază prin testul Coombs.

• TEST COOMBS– DIRECT– INDIRECT

• CLASIFICARE AHAI•CU AUTO-ATC LA CALD.•CU AUTO-ATC LA RECE.

AHAI CU AUTO-ATC LA CALD• FORMĂ

– PRIMARĂ– SECUNDARĂ

•LLC, MIELOM MULTIPLU, LES.• TABLOU CLINIC

•PALOARE, SUBICTER, URINĂ HIPERCROMĂ•SPLENOMEGALIE (hemoliză intrasplenică)

• EXAMENE DE LABORATOR•ANEMIE•RETICULOCITOZĂ (rar reticulocitopenie)•Ex. MO: hiperplazia seriei roşii.

Test Coombs

AHAI CU AUTO-ATC LA CALD• DIAGNOSTIC

– 1. SUSPICIUNEA CLINICĂ– 2. MARKERI DE HEMOLIZĂ– 3. CONFIRMAREA PRIN TESTUL COOMBS

•TEST POZITIV CU SER POLISPECIFIC •TEST POZITIV CU SER MONOSPECIFIC (anti IgG)

•TEST DIRECT / INDIRECT POZITIV ( 80% din AHAI).

TRATAMENT-AHAI CU ATC LA CALD

• TRATAMENTUL FORMELOR PRIMARE.–Prednison;–Splenectomie;–Imunosupresie;–Transfuzii de masă eritrocitară.

• TRATAMENTUL FORMELOR SECUNDARE - tratamentul bolii de bază

• PROGNOSTIC - rezervat în forma primară

AHAI CU AUTO-ATC LA RECE

• CLASIFICARE– BOALA AGLUTININELOR LA RECE

• auto-atc clasă IgM• antigen eritrocitar Ii• activarea complementului• hemoliză extravasculară – implicate macrofagele hepatice.

– HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ “A FRIGORE”• auto-atc clasa IgG - atc bifazici Donath • antigen eritrocitar P• activarea complementului• hemoliză intravasculară

Boala aglutininelor la rece

• TABLOU CLINIC• MANIFESTĂRI DE HEMOLIZĂ• MANIFESTĂRI DE VASOOCLUZIEACROCIANOZĂ

LIVEDO RETICULARISSINDROM RAYNAUD

Boala aglutininelor la rece

• EXAMINĂRI DE LABORATOR– test de aglutinare la + 4oC– test Coombs(+) cu ser polispecific– test Coombs (-) cu ser specific IgG

• EVOLUŢIE •formă primară;•formă secundară - LES, MNI, infecţie Mycoplasma, limfoproliferări maligne.

• TRATAMENT•încălzirea bolnavului;•Imunosupresie.

Frotiu sânge periferic – AHAI cu Ac. la rece

Fenomen Raynaud

TALASEMIILE

COMPOZIŢIA TIPURILOR DE HEMOGLOBINĂ

• Hb embrionară• Hb fetală

– rezistă în mediul alcalin– afinitate mare pentru oxigen

• Hb adulta A1

• Hb adultă A2• Compoziţia hemoglobinică la un adult sănătos (97% Hb A1, 2-3% Hb A2, Hb F 1% )

- TALASEMIA• DEFINIŢIE• TIPURI DE TALASEMIE

– FORMĂ HOMOZIGOTĂ– FORMĂ HETEROZIGOTĂ 0 TALASEMIE + TALASEMIE

• RĂSPÂNDIRE GEOGRAFICĂ• FORME CLINICE DE TALASEMIE

• anemia Cooley (majoră)• talasemia intermediară• talasemia minoră ( Rietti-Greppi-Michelli )• talasemia minimă şi silenţioasă

FIZIOPATOLOGIEBlocaj sinteză

lanţ

Lanţ în exces (precipită)

Stimularea sintezei de

lanţuri gamma / delta

Sinteză crescută Hb F

Hipoxie

tisulară

Stimularea hematopoiez

eiHematopoieză extramedulară

Hiperplazie medulară intensă

Hepatomegalie

Splenomegalie

Modificări osoase: viscerocraniu malocluzie dentară)Eritrocitele cu Hb alterată

Durată de viaţă Hemoliză

Concluzie- eritropoieza ineficientă

TABLOU CLINIC• DEBUT PRECOCE (ANEMIA COOLEY)• PALOARE TEGUMENTARĂ - ICTER• MODIFICĂRI OSOASE

•Facies “mongoloid”•Osteoporoză extinsă Aspecte •“Craniu în perie” radiologice

• SPLENOMEGALIE / HEPATOMEGALIE• DEZVOLTARE SOMATICĂ REDUSĂ• INFANTILISM GENITAL

•INSUFICIENŢĂ SECRETORIE HIPOFIZARĂ

Examinări de laborator

• ANEMIE SEVERĂ• FROTIU PERIFERIC TALASEMIA MAJORĂ• RETICULOCITOZĂ • BI CRESCUTĂ, UBG URINAR• LEUCOCITOZĂ - REACŢIE LEUCEMOIDĂ• REZISTENŢA OSMOTICĂ (Dg = sferocitoză)• SIDEREMIA (Dg = anemia feriprivă)• MO HIPERPLAZICĂ (RISC LA PUNCŢIA STERNALĂ !)

• ELECTROFOREZA Hb

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII• EVOLUŢIE FAVORABILĂ (F. MINORĂ)

• PROGRESIVITATE DECES (F. MAJORĂ)• REZISTENŢĂ LA INFECŢII • HIPERSPLENISM, LITIAZĂ BILIARĂ• HEMOSIDEROZĂ

– DEPUNERI DE FIER ÎN ŢESUTURI•PARATIROIDE HIPOPARATIROIDISM•PANCREAS DIABET ZAHARAT•CARDIAC ICC, TULBURĂRI DE RITM

• DEZVOLTARE SOMATICĂ /SEXUALĂ

TRATAMENT• MASĂ ERITROCITARĂ• CHELATORI DE FIER (DESFERAL)• VITAMINA C• TRANSPLANT DE MO• ACID FOLIC• SPLENECTOMIA ( 6 ANI)• COLAGOGE ŞI COLERETICE

PROFILAXIE

• SFATUL GENETIC• ÎNDRUMAREA PROFESIONALĂ• DIAGNOSTICUL PRENATAL

•FETOSCOPIE•ANALIZA ADN FETAL

Malocluzie dentară – hiperplazie os maxilar superior

Hiperplazia seriei roşii – cavităţi diploe osoasă craniu

Radiografie craniu - aspect “craniu în perie”

Talasemie – facies “mongoloid”

Frotiu sânge periferic: Beta-talasemie

Beta-talasemie Hepato-splenomegalie; Retard statural şi sexual

Dezvoltare sexuală normală – administrare subcutanată cronică de Desferal

Osteoporoză accentuată: Beta-talasemie

Hipoparatiroidism – tetanie manifestă

ANEMIA DREPANOCITARĂ

ANEMIA FALCIFORMĂ• RĂSPÂNDIRE GEOGRAFICĂ• ETIOPATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE

• Mutaţie genetică Hb S Siclizare Vâscozitat

e crescută

Stază şi pH

Hb redusă

Siclizare

Tromboze Hemoliză•Infarctizări•Ulcere maleolare•Semne abdominale•Osteoporoză

•Anemie•Litiază biliară•Hemosideroză

TABLOU CLINIC

• SINDROM HEMOLITIC

– ICTER– SPLENOMEGALIA– LITIAZA BILIARĂ– OSTEOPOROZĂ– “CRANIU ÎN PERIE”– AFECTARE CARDIACĂ

• TROMBOZE – INFARCTE OSOASE– INFARCT PULMONAR– INFARCT SPLENIC– INFARCT MEZENTERIC– CRIZE ABDOMINALE– TULBURĂRI NEUROLOGICE

– ULCERE CUTANATE– MANIFESTĂRI RENALE

DEBUT CLINIC (precoce şi insidios)CIRCUMSTANŢE AGRAVANTE- infecţii, deshidratare !!!

Sickle habitus. Pacient cu siclemie – aspect general

EXAMINĂRI DE LABORATOR• Cvasi-normale - heterozigoţi• Anemie gravă• Reticulocitoză• Frotiu periferic• Rezistenţă osmotică• Sideremia crescută homozigoţi• Bilirubinemie indirectă• Mo hipercelulară• Test de siclizare +• Electroforeza Hb

Evoluţie şi complicaţii

• Forma homozigotă – deces• Crize hemolitice acute• Infecţii - septicemie, osteomielită

• Necroze osoase aseptice• Colecistită cronică, litiază• Tromboze SNC• Pierderea vederii

TRATAMENT• TRATAMENT SIMPTOMATICTRATAMENT SIMPTOMATIC

• Corectarea anemiei;• Crize vaso-ocluzive - exsanguinotransfuzie parţială;• Încălzirea bolnavului, hidratare;• Alcalinizare, oxigenoterapie;• Infecţii (auto-splenectomie);• Transplant de MO;• Desferal (Desferoxamina);• Corticoterapie.

• TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC• Evitarea frigului, a băilor reci• Evitarea de medicaţie diuretică şi vasoconstrictoare.

Ulcere gambiere

Infarcte osoase – Radiografie bazin

Infarct osos – metacarp III

Siclemie - infarct corpi vetebrali

Siclemie – Frotiu sânge periferic

Frotiu sânge periferic- Postsplenectomie -Corpi Howell- Jolly

Siclemie - Osteomielita -

Scintigrafie pulmonara - infarct pulmonar

“Extensia”maduvei osoase cu subtierea corticalei

osoase

CURS 24HOMOSTAZA

Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Hemostaza normală• Explorarea hemostazei• Purpura Schonlein-Henoch• Purpura meningococică• Purpura trombocitopenică• Trombopatii• Coagulopatii

- Hemofilia

Hemostaza normală

Hemostaza primară

Coagularea

Fibrinoliza

FAZA VASCULARĂ

FAZA PLACHETARĂ

CASCADA COAGULĂRII

Activatori fibrinoliză (Tpa, urokinază)

Inhibitori fibrinoliză (antiplasmină, macroglobulină, PAI)

Explorarea hemostazei • EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• TESTUL GAROULUI• TS ( DUKE, D’IVY)• NUMĂR TROMBOCITE• ADEZIVITATE / AGREGABILITATE PLACHETARĂ

• EXPLORAREA COAGULĂRII• TC, T. HOWELL• T.Q. - calea extrinsecă.• A.P.T.T. - calea intrinsecă.

• EXPLORAREA FIBRINOLIZEI• FIBRINOGEN, PDF.

Purpure vasculare

• ALTERAREA PERETELUI VASCULAR• PURPURE EREDITARE

– BOALA RENDU-WEBER-OSLER– SDR. EHLER-DANLOS– BOALA LOBSTEIN– PSEUDOXANTOMA ELASTICUM

• PURPURE DOBÂNDITE– ALERGICE– INFECŢIOASE– MEDICAMENTOASE

Purpura Schonlein-Henoch

• ETIOPATOGENIE (d.p.d.v.alergic, imunologic)• TABLOU CLINIC

– MANIFESTĂRI CUTANATE (100%)• erupţie maculo-papuloasă, purpurică - localizare.

– MANIFESTĂRI ARTICULARE (60-80%)• artralgii, artrite - localizare.

– MANIFESTĂRI DIGESTIVE (40-80%)• dureri, hematom perete abdominal, invaginaţie, ocluzie, perforaţie

• hemoragii intestinale– MANIFESTĂRI RENALE (20-40%)

• nefrită sau sdr.nefrotic.• histologic: leziuni localizate/difuze.

PURPURA SCHONLEIN-HENOCH• EXAMINĂRI DE LABORATOR– nr. normal trombocite– leucocitoză /neutrofilie

– VSH normal / crescut– C normal / crescut– modificări urină– testul garoului pozitiv

– biopsie renală

• TRATAMENT– repaos la pat– tratament antialgic

– corticoterapia– terapie imunosupresivă (pentru nefropatie)

EVOLUŢIE : - durata 3-4 săptămâni - potenţial recidivant sau evoluţie IRC.

PURPURA MENINGOCOCICĂ• CLINIC

– purpură– colaps– tablou infecţios supraacut

• VARIANTE– 1. PURPURA FULMINANS HENOCH

•microangiopatie trombozantă postinfecţie•echimoze difuze, evoluţie spre necroze / ulceraţii

•trombocite normale•scade concentraţia factor I, V, VIII. •evoluţie spre deces.

PURPURA MENINGOCOCICĂ• 2. SINDROMUL WATERHOUSE - FRIEDERICHSEN • ETIOLOGIE - meningococemia (+/- meningită meningococică)

• PATOGENIE - şoc endotoxinic, CID, hemoragie suprarenaliană.

• CLINIC•debut brutal, evoluţie rapidă, convulsii, hipertermie

•perioada de stare : purpură - echimoze - necroză şi ulceraţii, sdr. meningeal, hipoTA, oligurie, răcirea extremităţilor, alterarea stării de conştienţă.

SINDROMUL WATERHOUSE - FRIEDERICHSEN

• DATE DE LABORATOR•LCR normal, dar culturi (+).•Nr. normal de leucocite •Trombocitopenie•PDF prezenţi, deficit factori de coagulare

• ANATOMIE PATOLOGICĂ•Hemoragie glande suprarenale

• DIAGNOSTIC•Clinic

Sindromul Waterhouse - Friederichsen • Evoluţie supraacută - deces• Prognostic rezervat

•Vârsta mică•Reacţie meningeală redusă/absentă•Absenţa leucocitozei•Trombocitopenie•VSH normal

• Tratament•Trat. insuficienţei respiratorii•Umplerea patului vascular•Corticoterapie•Trat. antiinfecţios•Activarea fibrinolizei (streptokinază)

PURPURE TROMBOCITOPENICE

• PRIN DEFICIT DE PRODUCŢIE MEDULARĂ•Număr redus de trombocite•Mielogramă - absenţa megacariocitelor.

– CONGENITALE / EREDITARECONGENITALE / EREDITARE•Anemia Fanconi•Sdr. Wiscott- Aldrich ( asociere cu defect de eliberare a trombocitului).

•Anomalia May- Hegglin•Trombocitopenia amegacariocitară cu malformaţii congenitale

Purpure trombocitopenice

• PRIN DISTRUCŢIE EXCESIVĂ– NUMĂR REDUS DE TROMBOCITE– MEGACARIO-TROMBOCITE NUMEROASE ÎN M.O.– 1. POSTINFECŢIOASE

• INFECŢII VIRALE, BACTERIENE

– 2. POSTMEDICAMENTOASE• ASPIRINĂ, AINS, SULFAMIDE, ANTICONVULSIVANTE

– 3. COAGULARE INTRAVASCULARĂ• CID• PURPURĂ TROMBOTICĂ TROMBOCITOPENICĂ (Moskowitz)• SDR. KASSABACH-MERRIT• SDR. HEMOLITIC-UREMIC

PURPURE TROMBOCITOPENICE• PRIN DISTRUCŢIE EXCESIVĂ

– 4. TROMBOCITOPENII NEO- NATALE•PRIN IZOIMUNIZARE PLACHETARĂ•PTI LA MAMĂ

– 5. TROMBOCITOPENII ÎN DEFICIENŢE IMUNOLOGICE CONGENITALE

– 6. BOLI DIVERSE •HIPERSPLENISM•AHAI•L.E.D.

– 7. PTI

PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ (PTI)

• PATOGENIE.• DATE CLINICE

– PURPURĂ PETEŞIALĂ ŞI ECHIMOTICĂ– HEMORAGII RECIDIVANTE

•Conjunctivale•Genitale •Retiniene•Epistaxis•Hematemeză, melenă, hematurie.

– SPLENOMEGALIE MODERATĂ (10%)

PTI• FORME CLINICE / EVOLUTIVE

– Acută (< 6 luni). – Cronică (> 6 luni)

• EXAMINĂRI DE LABORATOR• Trombocitopenie• Anemie posthemoragică• MO - megacariocitoză, serii e şi l normale• DURATĂ DE VIAŢĂ Tr. redusă• Testul garoului (+)• Atc antiplachetari (+)• TS, TH prelungite, retracţia cheagului

PTI• DIAGNOSTIC POZITIV - DE EXCLUDERE

– Etape•1. Excluderea purpurelor vasculare (nr. normal trombocite)

•2. Excluderea trombopatiilor ( nr. de trombocite normal, TS alungit).

•3. Excluderea altor cauze de trombopenie (centrală în care MO este amegacariocitară sau periferică), în absenţa bolilor autoimune, a bolilor infecţioase grave sau a administrării de medicamente)

TRATAMENTUL PTI

IMUNOGLOBULINE I.V.(400 mg/Kg. corp/zi) 5

zile

CORTICOTERAPIA

SPLENECTOMIA(verificare scintigrafică)

REZULTATE

TROMBOPATIILE• TROMBOPATIILE EREDITARE

– 1. TROMBASTENIA GLANZMANN•transmitere autozomal – recesivă;•deficienţă în aderarea, agregarea şi eliberarea F3P;

•sindrom hemoragipar cu debut precoce: peteşii, epistaxis, echimoze, hemoragii profunde;

•tratament cu sânge proaspăt sau masă trombocitară;

•prognostic bun, posibil foarte grav în cazul hemoragiilor meningo- cerebrale.

TROMBOPATII• 2.BOALA BERNARD SOULLIER

– transmitere autozomal – recesivă;– deficit de aderare şi eliberare de F3P;– deficit de GP I pe membrana trombocitară;

– clinic cu sdr. hemoragipar sever şi precoce;

– ex. laborator cu nr. redus de Tr;– trombocite gigante;– TS alungit;– deficit de agregare la ristocetină necorectabil cu plasmă proaspătă.

3.TROMBOPATII - ANOMALII ALE REACŢIILOR DE ELIBERARE

• PRIN DEFICIT DE STOCAJ DE ADP.– A. SINDROMUL HERMANSKY - PUDLAK (asociază albinism, anomalii plachete/macrofage)

– B. SINDROM WISCOTT-ALDRICH ( sdr. hemoragipar, infecţios, otoree, eczemă; x-linkată)

– C. TROMBOCITOPENIA CU ABSENŢA RADIUSULUI• PRIN DEFICIT DE ELIBERARE A MATERIALULUI DE STOCAJ.– DEFICIT DE ELIBERARE F3P ŞI F4P– GLICOGENOZA TIP I

BOALA VON WILLEBRAND• Definiţie: afecţiune congenitală caracterizată prin deficit cantitativ şi/sau calitativ de factor von Willebrand (fct. vW).

• Transmitere autozomal-dominantă• Fct. von Willebrand

– sintetizat de către megacariocite sau endoteliu.

– se asociază cu fct. VIII-C (în sg. circulant), şi are rol de transportor + stabilizant ptr. fct.VIII.

– rol în aderarea trombocitelor de subendoteliu, prin intermediul GP I de la nivelul membr. Tr.

Boala von Willebrand

• Fiziopatologie:•deficit cantitativ: sinteză deficitară•deficit calitativ: defect de polimerizare a factorului

• Date clinice:•epistaxis, metroragii severe, echimoze, hematoame, hemoragii digestive (rar)

•caracteristice: hemoragiile retroamigdaliene • Date de laborator

•TS prelungit, test de agregare la ristocetină (+) corectabil cu plasmă (!).

•scăderea activităţii fact. VIII:C•scăderea antigenului legat de factorul VIII (VIIIR:Ag)

Clasificarea bolii von Willebrand

Tipul I de boală: forma cea mai răspândită şi, în acelaşi timp, forma clasică de boală; toate cele 3 componente ale F.VIII sunt reduse cantitativ.

Tipul II include variate subtipuri, dintre care vom studia subtipurile A, B, C.

Tipul III: cea mai rară formă de boală; reprezintă tipul sever de boală, în care cele 3 componente ale F.VIII sunt mult reduse (clinic seamănă cu hemofilia).

Subtip A Subtip B Subtip C

F.VIII C N - N

F.VIII vW - N -

F.VIII Ag - - N

Scop: să asigure conţinut ridicat de F.VIII C şi F.VIII –vW:- plasma congelată;- crioprecipitatul. Dintre preparatele farmaceutice de pe piaţă:- InnobrandR (conţine cele 2 componente menţionate);- Factor von WillebrandR (conţine doar F.VIII-vW). Tratamentul local / general identic ca la hemofilia A. Dintre adjuvantele terapeutice în boala von Willebrand: - EACA cu efect foarte bun în meno-metroragii- Adrenostazin - eficienţă remarcabilă.- DDAVP (administrare iv. lentă sau instilaţii nazale) este indicat în tipul I de boală; contraindicat în tipul II şi III de boală.

Tratament

COAGULOPATII• CLASIFICARE

– Coagulopatii ereditare• X - linkate: hemofilia A şi B• Autozomal-recesive: deficit XIII, XII, XI, X, VII, V şi II.

• Autozomal-dominante: boala v.W, disfibrinogenemie.

– Coagulopatii dobândite• Deficit de fact. vitamina k dependenţi (hepatopatii, medicamente, obstacol căi biliare, malabsorbţie, deficit alimentar);

• Consum excesiv de factori de coagulare (CID);• Prin inhibitori ai coagulării;• Diverse (hemopatii, disproteinemie).

HEMOFILIA• DEFINIŢIE: boală ereditară sau apariţie “de novo”, X-linkată, caracterizată prin deficit cantitativ şi calitativ de factor VIIIC sau IX– băieţii fac boala, fetele sunt purtătoare– intensitatea manifestărilor clinice variază în funcţie de concentraţia reziduală de fact.VIII/IX• < 1% - hemofilie formă severă• 1 - 2% - hemofilie formă medie-severă• 3 - 5% - hemofilie formă medie• 5 - 25% - hemofilie formă uşoară • 25- 40% - hemofilie formă inaparentă (cripto).

HEMOFILIA

• MANIFESTĂRI HEMORAGICE– HEMORAGIA

• PLANŞEU BUCAL• HEMATOM MUSCULAR ( PSOAS, ANTEBRAŢ ANTERIOR, FOSĂ POPLITEE, GAMBĂ)

• HEMATURIE• HEMORAGII DIGESTIVE• HEMORAGII INTRA-RETRO-PERITONEALE

• HEMORAGII INTRACRANIENE

• MANIFESTĂRI OSTEO-ARTICULARE– HEMARTROZE

• GENUNCHI• COATE• A. SCAPULO-HUMERALĂ

– PANUS /CHISTE OSOASE– ARTROZĂ– “ARTROPATIA HEMOFILICULUI”• ANKILOZĂ, REDORI ARTICULARE, ATROFIE MUSCULARĂ ADIACENTĂ

MANIFESTĂRI CLINICE: - HEMORAGICE

- OSTEOARTICULARE

1

2

3

4

Acumulare sânge intraarticular

Depunere de fier în sinovială cu panus

Artropatie hemofilică

Modalitate de administrare cronică de fct. VIII - camera implantabilă (subcutanat).

HEMOFILIA• DATE DE LABORATOR

– TC ALUNGIT– TH ALUNGIT– aPTT ALUNGIT– DOZARE PLASMATICĂ FACTOR VIII ŞI IX

• EXAMEN RADIOLOGIC– LEZIUNI OSOASE ŞI DE SPAŢIU ARTICULAR– PENSARE SPAŢIU ARTICULAR– SUPRAFAŢĂ ARTICULARĂ FRANJURATĂ – DISTRUCŢIA ARTICULAŢIEI– OSTEOPOROZĂ

HEMOFILIA• DIAGNOSTIC POZITIV

•Anamnestic•Clinic•Biologic

• FORME CLINICE•Hemoragii spontane ( forme grave);•Hemoragii post-traumatice.

• COMPLICAŢII•Infecţioase: secundare administrării preparatelor de sânge ( hepatită, HIV);

•Imunologice: hemoliză, atc. Anti fct. VIII;

•Neurologice: contractura Wolkmann.

Tratament hemofilie

• OBIECTIVE: substituirea factorilor deficitari

• MIJLOACE:•plasmă proaspătă 1 ml = 1 U factor VIII.•crioprecipitat de fct. VIII 100 U / 25 ml.•concentrate purificate 1000 U / 25 ml.•sg. proaspăt 1ml = 0,5 U.•plasmă liofilizată antihemofilică 1ml = 2 U

• DOZA: variază în funcţie de tipul leziunii şi nivelul dorit de factor VIII. Exemplu:

•ptr. trat. stomatologic, nivelul dorit - 30-40%.•ptr. intervenţii chirurgicale, accidente şi TCC - nivelul dorit 100-150%

TRATAMENT HEMOFILIE• Necesar de factor VIII:C

– = [% cu care dorim creşterea nivelului fct.VIII x G(kg) ] / 1,5

• Alte măsuri• hemostatice locale / pansament compresiv• Prednison - afect antiinflamator şi antialgic în hemartroze; reduce riscul apariţiei inhibitorilor de FVIII.

• Vasopresina creşte activitatea F. VIII• EACA (contraindicat în hematurie)• repaos la pat, imobilizare, pungă gheaţă, Kineziterapie.

• Profilaxie: sfat genetic, orientare profesională, brăţară “medical alert” sau carneţele cu date despre pacient, informarea pacientului.

• Evoluţie / Prognostic: evoluţie în pusee, scădere progresivă a nr. de pusee odată cu vârsta, invaliditate secundară, retracţii musculare.

• !!! Nu se efectuează injecţii intramusculare !!!

Kineziterapie, imobilizare articulară

Informarea pacientului, autoadministrare medicaţie...

ETAPE - PREPARAREA CONCENTRATELOR DE

FACTOR ANTIHEMOFILIC RECOMBINAT

Gena umană codantă a proteinei deficitare este transferată în genomul

unei celule gazde.

Celula gazdă este pusă în mediu de

cultură şi va fabrica proteina

dorită.

Proteinele sunt extrase şi purificate

Proteinele sunt pregătite pentru

injectare

24

Sdr. Ehler-Danlos

SDR. EHLER-DANLOS

CALCIFICĂRI PĂRŢI MOI

SDR. EHLER-DANLOS

DIVERTICULOZĂ INTESTINALĂ

fibrinogen

Teleangiectazia Rendu-Weber-Osler

TELEANGIECTAZIE RENDU-WEBER-OSLERTELEANGIECTAZIE RENDU-WEBER-OSLER

Purpură Schonlein-Henoch

Purpură Schonlein-Henoch – ulceraţii intestinale cu hemoragie digestivă

Purpură Schonlein-Henoch

Lupus eritematos sistemic:- vespertilio;- ulceraţii orale.

Lupus eritematos sistemic

Peteşii palat moale

Trombocitopenie – absenţa radiusului (TAR)

Agenezie radius – aspect

radiologic

Sindrom Wiscott-Aldrich

Purpură trombocitopenică imunologică: evoluţie sub terapie cu imunoglobuline iv

Purpură trombocitopenică imună

Trombopenie postmedicamentoasă

Sdr. Moskowitz

Hemartroză – Hemofilie A

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

ARTROPATIE HEMOFILICĂ

HEMATOM POSTTRAUMATIC EXTINS - SCALP

Hematom muscular regiunea tenară

Hemofilie A - hematom planşeu bucal

HEMATOM RETROPERITONEAL

Vedere anterioară Vedere laterală

CONTRACTURĂ VOLKMANN - HEMOFILIE A

HEMATOM CEREBELOS – aspect CT -

DISTRUCŢIE ŞI DEFORMARE COL FEMURAL

Hemofilia A - hematom postpuncţional antebraţ

Piese de rezecţie

Artropatie hemofilică genunchi

SDR. HEMORAGIPAR - INSUFICIENŢĂ HEPATICĂ

BOALA BERNARD - SOULIER

TROMBOCITE MARI

PURPURĂ REUMATICĂ

SINDROM KASSABACH - MERRIT

Purpură meningococică

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

Purpură meningococică

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

Purpură meningococică

Purpură meningococică

Purpură meningococică – necroze cutanate în curs de vindecare

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

Purpură meningococică – necroze cutanate în curs de vindecare

Purpură meningococică – necroze cutanate faciale în curs de vindecare

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

CURS 25ONCOLOGIE PEDIATRICĂ

Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Leucemii acute• Leucemii cronice• Limfoame maligne

Leucemii acute - date generale

• Definiţie: proliferarea de celule tinere, imature, care au suferit blocaj în maturaţie.

• Celulele leucemice– “Blocarea“ maturaţiei– Produc factori de creştere

•IL-1, IL- 6, TNF, GM- CSF.• Tipuri:

– “Comune”: limfoblastică şi mieloblastică – Congenitale– Hibride– Nediferenţiate

Leucemiile acute

• Boli clonale ale celulei stem–Mieloide / Limfoide

• Infiltrarea M.O., infiltrare extramedulară.

• Etiologie:

Celulă stem susceptibilă

Transformare malignă

Factori fizici

Factori chimici

Infecţie virală

fond genetic modificat

Etiologie

• Factori fizici - radiaţii ionizante, iradiere SNC

• Factori chimici• benzen, cloramfenicol, fenilbutazonă

• Infecţii virale - HTLV-1• Factori genetici

• Incidenţă familială crescută• Incidenţă crescută gemeni univitelini• Anomalii cromozomiale: trisomia 21, 13• Imunodeficienţe congenitale: agammaglobulinemia,etc• Fragilitate cromozomială: anemia Fanconi, sdr. Down, ataxie-teleangiectazie Louis-Barr, sdr. Klinefelter.

• Neoplazii anterioare (tratate cu citostatice)• Mielom multiplu, limfoame, tumori solide, etc.

Proliferare malignă Hematopoeză normală suprimatăEliberare fct.

inhibitori ?

factori de creştere micromediu factori de creştere ai blaştilor

CONSECINŢE

SINDROM DE HIPERVÂSCOZITATE

INFILTRAREA ŢESUTURI ŞI ORGANEFICAT SPLINĂ GONADE SNC TEGUMENT

INFILTRAREA M.O.

ANEMIE LEUCOPENIE TROMBOCITOPENIEMETABOLICE

CID HIPERURICEMIE

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE

• LAL (clasificarea FAB)– L1 – L.A. microlimfoblastică

– L2 – L.A. macrolimfoblastică

– L3 – L.A. cu celule Burkitt-like

Clasificarea FAB - LAM• M0 – nediferenţiată;• M1 - minim diferenţiată;• M2 - diferenţiată (varianta M2-Ba);• M3 - promielocitară (risc crescut de CID)• M4 - mielo - monoblastică (varianta M4-Eo);

- domină monoblaşti (20-80%);• M5

– a: > 80% monoblaşti;– b: < 80% monoblaşti;

• M6 - eritroleucemia Di Guglielmo; > 50% eritroblaşti (iniţial);

• M7 - megacarioblastică; - trombocitopenie severă, mielofibroză, prognostic ;

Particularitate: 20% dintre blaşti prezintă corpi Auer

Reacţii citochimice• Reacţia PAS: - pozitivă în LAL (80%), LAM6

- negativă în LAM• Reacţia MPO: pozitivă în LAM • Reacţia esterazelor nespecifice:(+) în LAM• Reacţia Sudan negru: (+) în LAM• Fosfataza acidă: LAL cu celule T

Reacţii biochimice

tdt – terminal dezoxinucleotidil – transferază: pozitivă LALADA: adenozin dezaminază – pozitivă în LAL cu celule T

CRITERII IMUNOLOGICE• HLA-DR pozitiv în LAL cu celule B• HLA-DR negativ în LAL cu celule T

Imunofenotiparea Stabileşte cu acurateţe tipul de blast:

- tip T: CD 1,2, 4,7,8- tip B: CD 19,20,21,22- linie mielo-monocitară: CD

11b,13,14,15,33,36Rearanjamente genice-TCR-CD3 pentru LAL cu celule T-Rearanjamente lanţuri grele şi lanţuri uşoare / pentru LAL cu celule B.

ANOMALII GENICE

- oferă valoare prognostică; - ajută la depistarea bolii reziduale după iniţierea terapiei citostatice;

- oferă informaţii despre filiaţia procesului leucemogenExemple - translocaţii - (9;22)-BCR / ABL- (1;19)- E2A / PBX1- (15;17) – PML / RAR- (4;11) – MLL / AF4

- (12;21) – TEL / AML1- (8;21) – AML / ETO- (6;9) – DEK / CAN

TABLOU CLINIC• Sindrom de infiltrare medulară

– anemie– neutropenie– trombopenie

• Sindrom de infiltrare extramedulară– epidural– ficat/splină/ganglioni– tegumente (leucemide cutanate)– orbite, mediastin, epidural – clorom sau sarcom granulocitic– hiperplazie gingivală, amigdaliană– sanctuare: SNC (meningită blastică, pareză nervi cranieni), testicul, rinichi.

– timus: LAL cu celule T !!– oase: fracturi os patologic, dureri osoase, etc– ocular: hipopion, infiltrare n. optic, coroidă, scleră– pancardita leucemică sau pericardita leucemică

DATE CLINICE• SIMPTOME DE ANEMIE• MANIFESTĂRI HEMORAGIPARE• MANIFESTĂRI INFECŢIOASE• DURERI OSOASE - OSTEOLIZĂ.• LEUCOSTAZĂ (> 100.000/mm3)

– PRIAPISM, MODIFICĂRI RETINIENE– SOMNOLENŢĂ, COMĂ

• MENINGITĂ BLASTICĂ– SINDROM MENINGEAL– PARALIZII NERVI CRANIENI

EXAMEN OBIECTIV

• Paloare• Sindrom hemoragipar, CID (M3)• Determinări cutanate (M4, M5)• Hipertrofie gingivală (M4,M5)• Adenopatii (LAL, M4,M5)• Dureri osoase (LAL) !!!• F.O. şi examen cameră anterioară oculară• Ulceraţii bucale, angină ulcero- necrotică

DATE DE LABORATOR• Hemograma

– Anemie– Trombocitopenie– Nr. leucocite

• normal, crescut, scăzut.

– Frotiu sg. periferic cu blaşti (uneori absenţi)

• MEDULOGRAMA– HIPERCELULARITATE– BLAŞTI MEDULARI

• > 20%• BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ– FIBROZĂ MEDULARĂ (LAM M7).

LAL - reacţia PAS (+); reacţia peroxidază (-).LAM - reacţia Negru Sudan, esterază şi peroxidază (+) reacţia PAS (-), corpi Auer

PARTICULARITĂŢI CLINICE• M3 - SDR. HEMORAGIPAR SEVER, CID

• M4, M5 - ADENOPATII, HIPERTROFIE GINGIVALĂ, DETERMINĂRI CUTANATE, MENINGITĂ BLASTICĂ

• M6 - ERITROBLAŞTI PROLIFERARE MIXTĂ eritroblaşti, mieloblaşti

• M7 - TROMBOCITOPENIE SEVERĂ, FIBROZĂ MEDULARĂ, PROGNOSTIC PEIORATIV

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• LGC puseu blastic = leucemii acute Ph (+)

• LAL =– MNI, PERTUSSIS, LIMFOCITOZĂ BENIGNĂ

• Metastaze medulare cu celule blastice la frotiul medular– Neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing

• Dificultăţi diagnostice– leucemie acută aleucemică

 

Factori prognostici

 

Favorabili

 

Nefavorabili

Sex Feminin MasculinVârstă 1-5 ani < 1an; > 10 aniNumăr iniţial de leucocite

<10.000/mm3 > 50.000/mm3

Organomegalii / mase mediastinale

Absente Prezente

Trombocite > 100.000/mm3 < 100.000/mm3

Morfologic Tip L1 Tip L2, L3

Imunofenotip CALLA + CALLA -Cariotip Hiperdiploid Hipodiploid,

pseudodiploidImunoglobuline serice Normale ScăzuteRăspuns la terapia de inducţie

Remisie completă

Blaşti persistenţiRăspuns la corticoterapie

7 zileBun Slab

Translocaţii t(12; 21) t(9;22), t(4;11), t(1;19).Oncogene TEL - AML 1 BCR-ABL; MLL-AF4; E2A

-PBX1

COMPLICAŢII

• Sindrom de liză tumorală• Masă tumorală în spaţiul epidural – risc compresiv• Infiltrarea SNC (hipotalamus, hipofiză): sdr. secreţie inadecvată de ADH, febră neinfecţ.

• Leucostază • Hemoragie cerebrală• Complicaţii secundare terapiei citostatice: toxicitate cardiacă, neurologică, endocrină, pulmonară, gonadală, etc.

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR

• SCOPUL FINAL: VINDECAREA• INIŢIAL:REMISIUNEA COMPLETĂ (RC)

– RC = VINDECARE APARENTĂ •GRANULOCITE > 1.500/mm 3

•NR. TROMBOCITE > 100.000/mm 3

•ABSENŢA ORGANOMEGALIILOR •LCR NORMAL•ABSENŢA BLAŞTILOR PE FROTIUL PERIFERIC•BLAŞTI MEDULARI < 5%.

TRATAMENTTRATAMENT

•A. MĂSURI GENERALE– Izolarea pacientului - rezistenţă la infecţii

– Sterilizarea florei intestinale– Profilaxia infecţiilor bacteriene– Profilaxia infecţiilor fungice– Tratament substitutiv

• Masă eritrocitară (MER)• Masă trombocitară (MT)

– Tratamentul CID (LAM – M3)– Profilaxia hiperuricemiei

B. TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC• LAL

– 1. Inducerea remisiunii– 2. Profilaxia leucemiei snc• Cobaltoterapie • Metotrexat intrarahidian

– 3. Consolidarea remisiunii

– 4. Tratament de întreţinere. • Orhită leucemică iradiere

•LAM– 1. Inducerea remisiunii

– 2. Consolidarea remisiunii

– 3. Întreţinerea remisiunii

– 4. Intensificare– 5. Profilaxia meningitei blastice (M4, M5)

C. GREFA DE MĂDUVĂ - ALLOGREFĂ

- AUTOGREFĂ

REZULTATE TERAPEUTICE•LAL

– CHIMIOTERAPIE•LA COPII: RC = 99%, VINDECARE 75%.•LA ADULŢI: RC = 75%, S (5 ani) = 35%.

– ALLOGREFĂ: S = 45-65%.– AUTOGREFĂ: S = 48%.

•LAM– CHIMIOTERAPIE: RC =50-80%, S(3 ani)=25%.– ALLOGREFĂ: RC = 45-65%– AUTOGREFĂ: RC (4 ani) = 48%.

LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ

• < 2% dintre leucemiile copilului• Tipuri de LMC

– Tip adult– Tip juvenil

• Etiologie• Observaţii genetice• 1,5 cazuri /100.000 locuitori /an• 10% din cazuri apar < 20 ani.

TABLOU CLINIC – LGC tip adult

• Fără simptome (10%)• Simptome generale• Simptome induse de splenomegalie• Sindrom de leucostază

– Dilatarea vaselor retiniene, delir, tinnitus, edem papilar

• Artrită gutoasă• Infarct splenic• Priapism

EXAMEN OBIECTIV

• SPLENOMEGALIE (90% DIN CAZURI) • HEPATOMEGALIE ( 50% DIN CAZURI)• PALOAREA TEGUMENTARĂ• SENSIBILITATE LA PALPAREA STERNULUI (1/3 INFERIOARĂ)

• MICROPOLIADENOPATIE; EVOLUŢIE CRONICĂ ADENOPATII VOLUMINOASE

DATE DE LABORATOR

• LEUCOCITOZA > 100.000/mm3

• FROTIU PERIFERIC: GRANULOCITE ÎN TOATE STADIILE DE MATURAŢIE

• BAZOFILIE (10-15%)• FAL SCĂZUTĂ SAU NULĂ.• ANEMIA NORMOCROMĂ / NORMOCITARĂ.

EXAMEN SÂNGE PERIFERIC

DATE DE LABORATOR

•EXAMENUL M.O.– HIPERPLAZIE GRANULOCITARĂ (G/E=30/1)

•BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ– FIBROZĂ MEDULARĂ

•CITOGENETICĂ– CROMOZOM PHILADELPHIA (+) - 90%.

•ALTE ANOMALII BIOCHIMICE– HIPERURICEMIA, HIPERHISTAMINEMIE– VALOARE TC -1 CRESCUTĂ, LDH

EVOLUŢIE

FAZĂ CRONICĂ 2-3 ANI OLIGOSIMPTOMATICĂ RĂSP. TERAPEUTIC BUN

CRIZĂ BLASTICĂ(BRUSC)

FAZĂ ACCELERATĂ(PROGRESIV)

FAZĂ ACUTĂ

PROGNOSTIC : INFAUST DMSV :3-4 ANI

LGC – tipul juvenil

•CARACTERISTICI – SPLENOMEGALIE– HEPATOMEGALIE– ADENOPATII– LEZIUNI CUTANATE ECZEMATOIDE– ABSENŢA CROMOZOMULUI Ph.– REZISTENŢĂ LA TRATAMENT– DMS REDUSĂ - 6 LUNI– LEUCOCITOZĂ MAI REDUSĂ– CREŞTEREA HbF– AAN (+), TEST LATEX (+)– HIPER - GAMAGLOBULINEMIE

PREZENTARE DE CAZ

17 ani, sex masculin, urbanData internării: 10.03.2005MI: investigaţii în scop etiologic în contextul apariţiei unei formaţiuni tumorale latero-cervical drept, de consistenţă crescută, moderat sensibilă la palpare.AHC: fără importanţăAPP: amigdalite repetate pe perioada ultimelor 2 luni, tratate ambulatoriu.APF: rang II, 1 frate sănătos.Istoric: amigdalite repetitive acompaniate în ultima lună de apariţia unei formaţiuni tumorale situate latero-cervical drept care creşte progresiv în dimensiuni.

EXAMENUL OBIECTIV- tegumente palide, cicatrice lineară pot intervenţie chirurgicală l-c drept- adenopatie axilară perete medial bilateral, latero-cervical bilateral, diametru de 1,5-2 cm, mobile si nedureroase- noduli subcutanaţi abdominal anterior şi scalp, dureroşi la palpare- Ap. resp: relaţii normale- Ap. C-V: AV = 110 b/min, TA = 110/65 mmHg, suflu sistolic gr. III / VI endoapexian- faringe congestionat, amigdale hipertrofice, criptice şi congestionateş carie dentară, “mugure” gingival postextracţie dentară dinte 3.5- ficat la 2-3 cm sub rebord, splină palpabilă pol inferior la 4 cm sub rebord- OGE de calibru normal, testiculi de volum normal bilateral- fără semne de iritaţie meningeală

INVESTIGAŢII ??? Hemoleucograma:

Bilanţ inflamator: Bilanţ hepatic: Bilanţ renal: Ionograma sangvină: LDH: Bilanţ marţial:

Frotiu sânge periferic:

Aspirat osteo-medular: Bilanţ imagistic:

INVESTIGAŢII

HLG: Hb = 9,5 g%, Ht = 28%, VEM = 83 fl, CHEM = 32 g%, RDW = 14%Tr. = 32.000/mm3

L = 11.500/mm3 (Ly = 47%, Gr =43%)FSP: eritrocite normale morfologic, limfocite fără modificări morfologice, trombocite de calibru normal, reduse numeric.Bilanţ marţial: sideremie = 160 g%

feritină > 1200 ng/ml (VN 25-250)

Bilanţ hepatic: TGO = 23U/l TGP = 32 U/l

Bilanţ renal: uree = 49 mg%, creatinină = 1,25 mg%,

acid uric = 10 mg%

LDH = 1500 U/l (VN < 250 U/l.)

Ionograma sg: valori normale ptr. Na, K, Cl; Ca

Bilanţ inflamator: VSH = 52 mm/h prot. C reactivă =

47 mg/l

INVESTIGAŢII

Aspirat osteo-medular: blaşti cu vacuole în citoplasmă, cu schiţe de nucleoli, citoplasmă bazofilă şi mai slab reprezentată. Aspect de limfoblaşti tip L2.

INVESTIGAŢII

Rgf. craniuRgf. pulmonară

Leziune osteoliti

că

DIAGNOSTIC ??

Infecţii ale pielii

Purpură peteşială

Leucemie acută – sdr. hemoragipar

Hiperplazie gingivală – leucemie acută mieloblastică

Infiltraţie leucemică cutanată

Leucemie acută – adenopatie masivă

LAL cu celule T – aspect radiologic de mediastin lărgit; aspect pre-terapeutic

Aspect post-terapeutic

Leucemie acută – parilizie periferică de nerv facial

LAL – infiltraţie testiculară

Leziuni osteolitice craniu

LAL - Infiltrarea camerei anterioare cu celule blastice

LAL – celulită orbitală

Infecţie cutanată cu Piocianic

LAL – herpes zoster oftalmic

Hemoragii retiniene

Splenomegalie

Artrită gutoasă - hiperuricemie

LAL - pneumopatie

LAL - Pneumocistoză pulmonară

LIMFOAME MALIGNE

• DATE GENERALE– NEOPLAZII SOLIDE SISTEM IMUNITAR– POTENŢIAL EVOLUTIV

•proliferare tumorală solidă•infiltrare măduvă osoasă şi sg. periferic

– LOCALIZARE•frecventă•afinitate selectivă ptr. organe specifice

• CLASIFICARE– LIMFOM HODGKIN– LIMFOM NON- HODGKIN

LIMFOM HODGKIN• DEFINIŢIE• INCIDENŢĂ• ETIOLOGIE

– FACTOR SOCIAL ŞI INTELECTUAL– FACTOR INFECŢIOS

•INFECŢIE VIRUS E-B– FACTOR GENETIC

•AGREGARE FAMILIALĂ•HLA PREDISPOZANT

• ANOMALII IMUNOLOGICE•LIMFOCITOPENIE ( Ly T , apoi şi Ly B)•IMUNITATE CELULARĂ REDUSĂ•IMUNITATE UMORALĂ INTACTĂ

genom viral integrat în celule tumorale titru de atc anti EBV risc post-infecţie EBV

LIMFOM HODGKIN

• HISTOPATOLOGIE– arhitectura ganglionară bulversată.– prezenţa de celule Reed - Sternberg

•dimensiuni mari•nucleu voluminos bi / tri-lobat•nucleoli voluminoşi şi citoplasmă abundentă

– celule normale alături de celule tumorale.

• ORIGINEA CELULEI REED - STERNBERG– Limfocit B sau limfocit T ?

FORME HISTOPATOLOGICE

• 1. BOGAT LIMFOCITAR (2-10%)•celule R-S rare, prognostic excelent.•frecvent la sexul masculin, localizare cervical înaltă.

• 2. SCLEROZĂ NODULARĂ (40-80%)•celule R-S frecvente, prognostic foarte bun•frecvent la sexul feminin, localizare mediastinală.

• 3. CELULARITATE MIXTĂ ( 20-40%)•celule R-S numeroase, prognostic bun.•descoperit în stadii avansate de boală.

• 4. SĂRAC LIMFOCITAR (2-15%)•celule R-S numeroase, bizare - stadiu avansat

ASPECTE CLINICE• SIMPTOME LOCALE GENERALIZARE• DEBUT (1)

– GANGLIONAR– EXTRA-GANGLIONAR (splină, ficat, MO, retină)

• DEBUT (2)– ABSENŢA SEMNELOR GENERALE (A)– PREZENŢA SEMNELOR GENERALE (B)

•febră ondulantă, transpiraţii, scădere ponderală.• ALTE MANIFESTĂRI

•prurit tegumentar, durere ggl. la consum de alcool•tuse, dispnee, dureri osoase, sdr. VCS, dureri toracice.

Superficial (ggl. deformează regiunea).Profund (afectarea ggl. intraabdominali)

LIMFOM HODGKIN• CĂI DE EXTENSIE

– LIMFATICĂ (de la ggl. ggl.)– HEMATOGENĂ (interesare ficat, splină, MO)– CONTIGUITATE(invazie din ggl.hilari plămân)

• EXAMEN OBIECTIV•adenopatii periferice•sdr. compresiune •febră, transpiraţii, scădere ponderală•prurit•determinări cutanate, pleurale, pulmonare, hepatice

•durere ggl. la consum de alcool.

EXAMINĂRI PARACLINICE

• EVIDENŢIERE GANGL. • radiografie toracică, CT toracic (ggl. intratoracici)

• limfografia pedioasă • ecografie, CT ( ggl. abdominali).

• EVIDENŢIERE LEZIUNI VISCERALE• biopsie osteomedulară, scintigr. hepato-splenică• ecografie, CT.• examen laparoscopic

• CRITERII BIO- UMORALE• sdr. inflamator, anemie, FAS , LDH , eozinofilie• bilirubină crescută - vezi AHAI- test Coombs (+).

inventariere ggl. abdominalibiopsie hepatică, creastă iliacăooforopexie, montare clipsuri

STADIALIZARESTADIALIZARE• STADIUL I

•afectare 1 ggl. sau 1 grup ggl.• STADIUL II

2 grupe ggl de aceeaşi parte a diafragmului; splina echivalează cu 1 grup ggl.

• STADIUL III•interesare supra- + subdiafragmatică

• STADIUL IV •extindere viscerală prin extindere hematogenă ( ficat, MO, creier)A - fără semne generale ; B - cu semne generale

DIAGNOSTIC• POZITIV

•BIOPSIE OSTEOMEDULARĂ - TIP HISTOLOGIC.•RADIOGRAFIE TORACICĂ•ALTE EXAMINĂRI - STADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC

• DIFERENŢIAL– AFECŢIUNI ÎN EVOLUŢIE CU ADENOPATII

• INF. VIRALE, BACTERIENE, FUNGICE, TB, PARAZITARE, SPIROCHETOZE

– COLAGENOZE– NEOPLAZII- LEUCEMII, LIMFOM NONHODGKIN, META.– TEZAURISMOZE - BOALA GAUCHER, NIEMANN-PICK– ALTELE - SARCOIDOZĂ, AMILOIDOZĂ.

PROGNOSTIC

• PROGNOSTIC NEFAVORABIL•HISTOLOGIE - CM şi DL.•SEX MASCULIN•SEMNE GENERALE•VSH > 40 mm/h•> 3 GRUPE GGL. PRINSE•> 2 ATINGERI VISCERALE•MASĂ GANGLIONARĂ > 10 cm•GGL. MEDIASTINALI > 1/3 O TORACIC

TRATAMENT

RADIOTERAPIE: iradierea câmpurilor ganglionare interesate cu doze mai reduse, pentru a reduce riscul celei de a-2- a neoplazii şi riscul de infertilitate.

TRANSPLANT AUTOLOG DE CELULE STEM: în formele rezistente de boală

CHIMIOTERAPIE•chimioterapie (protocol MOPP, ABVD, OPPA sau OEPA)

Complicaţii - NEOPLAZII SECUNDARE

DUPĂ 10-15 ANI DE LA TRATAMENT

LAM LIMFOM NONHODGKIN

REZULTATE• Rata supravieţuirii la 5 ani depinde de stadiu:

- stadiul I = 100%- stadiul II-III = 90%- stadiul IV = 65%.

LIMFOM NON-HODGKIN

• DEFINIŢIE: sunt boli maligne ale ţesutului limfatic rezultate prin proliferarea clonală a precursorilor limfoizi imaturi care îşi pierd capacitatea de diferenţiere şi se acumulează progresiv în diferite celule ale gazdei.

• LMNH la copii are câteva particularităţi: - difuze;- grad ridicat de malignitate; - debutează multicentric; - diagnosticul se stabileşte tardiv.

ETIOLOGIE• radiaţiile ionizante• infecţii virale urmate de integrarea genomului viral în genomul gazdei (ex: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV-1). Este dovedită relaţia dintre infecţia cu virusul EBV şi limfomul Burkitt.

• deficitele imune congenitale: sdr. Wiscott-Aldrich, agamaglobulinemia X linkată Bruton, sdr. ataxie-teleangiectazie Louis-Barr, imunodeficienţă combinată severă.

• deficite imune dobândite: în contextul infecţiei HIV riscul limfoproliferărilor maligne este crescut. Dezvoltarea LMNH agresive poate fi prima manifestare a bolii SIDA

CLASIFICAREA LNH: DIFICILĂ • Pe plan histopatologic: - forme foliculare (clinic puţin agresive; celulele maligne sunt aranjate în agregate, separate de celule normale);

- forme difuze (celulele maligne sunt grupate în travee ce modifică complet aspectul tisular normal; sunt frecvente la copil).

• Working Formulation (1982) împarte LMNH după gradul de anaplazie al celulelor maligne:

- grad scăzut de malignitate - grad intermediar de malignitate- grad înalt de malignitateClasificarea imunofenotipică - 40-45% linie T;- 40% linie B;- 5-10% stadiu timpuriu de celulă B.

La copii, principalele tipuri de LMNH sunt:

- LMNH cu celule mici, neclivate (sunt tumori cu celule B). Cuprind limfomul Burkitt (african sau sporadic) şi non-Burkitt;

- LMNH cu celule mari, anaplastic (pot avea fenotip T sau B);

- LMNH limfoblastic (de obicei cu celule T).

TABLOU CLINIC- LNH-B debutează frecvent intraabdominal (ileo-cecal 60-70%). Se prezintă ca o masă abdominală masivă ce creşte rapid, deseori asociată cu ascită malignă. Complicaţie frecventă: ocluzia intestinală. - Limfomul Burkitt african caracteristică este localizarea tumorală la nivel mandibular. - LNH-T debutează frecvent supradiafragmatic şi îi este caracteristică tumora timică. - O altă localizare frecventă: regiunea capului şi gâtului (ganglionii cervicali şi inelul limfatic Waldeyer): creştere rapidă în volum a unei amigdale, otalgie, hipoacuzie.- Limfoamele cu localizare primară osoasă se manifestă cu dureri osoase şi mase de ţesuturi moi (simulează tumorile osoase primitive).- Limfoamele cu localizare primară SNC (în context SIDA) se manifestă cu hipertensiune intracraniană, paraplegie, paralizii nervi cranieni.

EXAMINĂRI PARACLINICE• A. DE LABORATOR

– HEMOGRAMĂ: anemie, Tr , cel. limfomatoase periferic

– BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ: celule limfomatoase– BIOCHIMIC: VSH, teste hepatice/renale, LDH, ac. uric

• B. IMAGISTIC– RADIOGRAFIE ŞI CT TORACIC– ECOGRAFIE– LIMFOGRAFIE– ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ– SCINTIGRAFIE: OSOASĂ, HEPATICĂ

Investigaţiile ce întârzie iniţierea terapiei trebuie

evitate. Tratamentul reprezintă o

urgenţă !!!

STADIALIZARE - LMNH• Stadiul I: tumoră unică (ganglionară sau extraganglionară) exceptând mediastinul şi abdomenul.

• Stadiul II: 2 sau mai multe localizări ganglionare şi / sau extraganglionare de aceeaşi parte a diafragmului + tumoră abdominală unică rezecabilă sau nerezecabilă.

• Stadiul III: 2 sau mai multe localizări de ambele părţi ale diafragmului + tumoră mediastinală

• Stadiul IV: ca la punctul precedent + afectarea MO şi a SNC.

COMPLICAŢII

- liza tumorală (hiperpotasemie, hiperuricemie, hipocalcemie, acidoză); - digestive: ocluzia intestinală;

- interesare SNC;

- compresiune mediastinală.

TRATAMENTUL Este diferenţiat:- LNH – B (intensiv şi de scurtă durată);- LNH-non B (durata tratamentului minim 2 ani).

Principii generale de tratament:- tratamentul reprezintă o urgenţă;- polichimioterapia este de elecţie;- intervenţia chirurgicală se impune doar în vederea rezecţiei unor tumori abdominale sau pentru tratamentul unor complicaţii (ocluzie intestinală, perforaţii de tract digestiv);- radioterapia este justificată pentru profilaxia atingerii SNC sau în scop decompresiv în cazul maselor mediastinale compresive sau a celor paraspinale ce comprimă măduva spinării.

PROGNOSTICUL - mai sever raportat la boala Hodgkin.

Limfom – debut ganglionar latero-cervical

Rgf. pulmonară – medistin lărgit

Rgf. pulmonară – medistin lărgit

Limfografie pedioasă

Bloc ganglionar mediastinal

Limfom Burkitt african

Adenopatie inghinală

Celulă Reed-Sternberg

Limfom Hodgkin – scleroză nodulară

Celulă Reed-Sternberg

Stadializare - Limfom Hodgkin

CURS 26 DIANOSTIC RENAL ŞI UROLOGICMALFORMAŢII RENO-URETERALE

INFECŢIA DE TRACT URINAR (ITU)Prof. Univ. Dr. Mihai NeamţuAsist. Univ. Dr. Luminiţa Dobrotă

• Diagnostic renal şi urologic• Malformaţiile reno-ureterale• Infecţia de tract urinar

– Simptome• Disurie, polakurie, oligurie/anurie, micţiuni frecvente;

• Număr de scutece ude la nou-născut şi sugar;• Aport de lichide:

– polidipsie (diabet zaharat, diabet insipid, psihogenică);

– pierderi lichidiene: vărsături, diaree;• Dureri: abdominale, lombare, colicative;• Tratamente medicamentoase: antibiotice nefrotoxice, citostatice, aspirină, indometacin.

Diagnostic renal şi urologicAnamneza

– Simptome principale•Febra, în toate bolile ce evoluează cu sindrom inflamator, deshidratare;

•HTA, atingere renală parenchimatoasă;•Edeme: glomerulonefrită, sindrom nefrotic;

•Anemie: insuficienţă renală cronică, sindrom hemolitic uremic (SHU);

•Nanism şi diminuarea capacităţii de efort: insuficienţă renală cronică;

Examen clinic complet

– Simptome principale• Oligurie/anurie

– Oligurie < 200 ml/mp de SC/zi; anurie < 50 ml/mp de SC/zi;

– Cauze: deshidratare, şoc, glomerulonefrită acută (GNA), glomerulonefrită cronică (GNC) stadiul terminal, nefropatii toxice, SHU, obstrucţie ureterală (vezică goală), obstrucţie uretrală (vezică plină);

• Poliurie– > 1500 ml/mp de SC/zi;– Cauze: polidipsie diabetică; IRC, faza poliurică; IRA, faza de rezoluţie a edemelor; glucozurie renală;

Examen clinic complet

• Disurie, polakiurie: infecţie urinară, obstrucţie uretrală, vezică neurogenă (cu tulburări de evacuare), balanită, după intervenţii pentru fimoză;

• Proteinurie– >1000 mg/mp de sc/zi; > 0,1g/kgc/zi;– cauze

» SN, GNA;» proteinurie mai puţin intensă:

pielonefrită, rinichi polichistic, SHU, infecţii febrile diverse, stres, deshidratare;

• Hematurie– microscopică: > 5 hematii/mm3;– macroscopică: > 1 ml sânge/1 l de urină;– cauze: GNDA, SN, Purpură H-S, SHU, PNA,

litiază, tumori, malformaţii, traumatisme;• Leucociturie

– > 20-50 leucocite/mm3;– cauze: infecţie urinară, litiază renală.

Diagnostic renal şi urologic

Hematii în urină

Leucocite în urină

Examene de laborator – recoltarea urinii

• Urina

–Recoltarea din mijlocul jetului

–Recoltarea în pungi adezive

–Cateterizarea vezicii urinare

–Aspiraţia prin puncţie suprapubiană

–Indiferent de metodă, examinarea se face în maxim 2 ore (dacă intervalul de timp nu poate fi respectat – probele vor fi refrigerate la 40C imediat după prelevare)

• Rezultate– cu teste de tip bandelete: proteine,

glucoză, bilirubinurie, urobilinogen, pH, acetonă, hemoglobină, nitriţi, leucocite

– cu Flamm spectrofotometru se dozează: Na, K, Cl, Ca, P, Mg şi creatinină; osmolaritatea» Osmolaritatea, > 600 = oligurie; <100 =

poliurie» Densitatea, >1020 = oligurie; < 1005 =

poliurie» Citologie - eritrocite (< 5/mm3) - leucocite (< 20-50/mm3) - cilindri, cristale - germeni

Cristale în urină

• Urocultura – prin puncţie suprapubiană = sterilă– prin orice altă metodă, normal <1000 germeni/ml

• Recoltarea urinii/24h, evaluează: volumul (minimum 200 ml/m2 de sc/zi); proteinuria; glucozuria; electroliţii; substanţe cu eliminare urinară, în caz de GNDA, IRC, IRA, tubulopatii

• Elfo proteinelor urinare– Examene biochimice serice

• HLG, VSH• Uree, creatinină, acid uric• Imunologie serică: C3, C4, AAN, Complexe imune• ASLO• Ionograma serică: Na, K, Cl• Gazometrie sanguină, osmolaritate• Ca, Mg, P, Fosfataze alcaline

Examene de laborator

– Probe fucţionale renale• Proba de concentrare a urinii (testul setei)• Filtrarea glomerulară; clearance-ul la creatinină endogenă – normal = 80-120 ml/min/1,73 m2 – sugar = 50-80; nn = 20-40– ClCt =Creatinina urinară x min Vol x 1,73/Creatinina plasmatică x sc

• Rezorbţia tubulară a fosfaţilor– N = 85-95%;– TRP = 100 x 1 – Creatinina plasmatică x PO4

urinar/PO4 plasmatic x Creatinina urinară

Examene de laborator şi paraclinice

– Parametrii ASTRUP

– Examene izotopice de evaluare a filtrării

renale

•scintigrafie renală statică cu DMSA-Tc99

(acid dimercaptosuccinic)

•nefrografie funcţională cu hipuran

marcat cu I123 sau cu MAG 3

(mercaptoacetyltriglycine) marcat cu Tc99

Echo renal: malformaţii, chisturi, litiază, stază urinară, reziduu vezical

UIV: evaluează anatomic şi funcţional căile urinare superioare

Uretrocistografia micţională: evaluează anatomic şi funcţional căile urinare inferioare

Cistoscopia: vizualizează direct uretra şi vezicaAngiografia: evaluează venele şi arterele renaleExamenul CT şi RMN necesare pentru precizarea patologiei tumorale renale

Biopsie renală: precizează felul atingerii renale parenchimatoase acute sau cronice

Testul la vasopresină

Imagistică

• Epidemiologie– 3% din nou născuţi

• Renale – agenezie uni- sau bilaterală (oligohidramnios)– hipoplazie sau displazie– anomalii de poziţie– fuziune renală (rinichi în potcoavă); duplicaţie renală; chist renal

– boala polichistică renală • tip infantil – autosomal recesivă• tip adult – autosomal dominantă

– nefronoftizia juvenilă

Malformaţii ale aparatului urinar

Malformaţii ale aparatului urinar

Rinichi de aspect normal – nou-născut

Hipoplazie renală unilaterală

Chist renal

Displazie renală

multichistică

Rinichi în potcoavă Rinichi polichistic

(hidramnios)

Malformaţii ale aparatului urinar

• Căi urinare – stenoze ureterale– megaureter– ureterocel– implantare ureterală vicioasă/ectopică– stenoză uretrală, valvă uretrală (la băieţi)– reflux vezico-ureteral – extrofie de vezică– sindrom Prune-belly– fistula de uracă– anomalii genitale (hipospadias, etc)

Joncţiune uropelvică

Ureter dublu

Obstrucţie uretrală cu hidronefroză

Malformaţii ale aparatului urinar

• Simptomatologie– asimptomatic– mai adesea: DAR, febră, vărsături, enurezis, mase palpabile, retard al creşterii, nanism, semne de IR, malformaţii externe, uneori HTA, infecţii urinare frecvente, există forme familiale

• Complicaţii– nefropatie de reflux– atrofie renală prin pielonefrită cronică– litiază urinară– HTA– insuficienţă renală

• Diagnostic– Pozitiv, necesită explorare complexă

• examen de urină• funcţia renală• Echo (intrauterin)

– lojă renală vidă (agenezie, distrofie, rinichi în potcoavă)

– rinichi mic (hipoplazie, nefronoftizie, PNC)

– rinichi dublu– rinichi polichistic – rinichi mare (GNDA, PNA, tumoră, IRA) – ectazie bazinetală (reflux V-U gr. III,

megaureter) – hidronefroză

• UIV; cistouretrografie micţională; cistoscopie

• Diagnostic

– Diferenţial

•cistite cu reflux secundar

•litiază urinară primitivă

•tumori

• Tratament

– al infecţiei urinare

– rezolvarea stazei urinare: cateterism sau

pieloureterotomie

– reconstrucţie chirurgicală (pentru

refluxul vezico-ureteral)

– câteodată dializă, transplant renal

• Definiţie– infecţie a TU interesând rinichiul, tubii şi

interstiţiul adiacent (PN), sistemul colector şi

CU

• Epidemiologie – ocupă locul 3 după ICR şi infecţiile digestive

– mai frecventă la sexul masculin la nou-născut,

sugar şi la cel feminin la alte vârste; 5% la

fetiţe, 1% la băieţi

Infecţia de tract urinar (ITU)

• Etiopatogenie– Agentul cauzal

• 80% E. Coli, proteus, enterococ, klebsiella, piocianic

• SAH• SV• virusuri• fungi• paraziţi

– Calea de pătrundere• ascendentă, cel mai adesea• hematogenă (caz în care ITU este o metastază septică, mai frecventă la nou-născut şi sugar)

•Generali

–vârsta

–sexul

–deficite imunologice

–boli metabolice (diabet zaharat, acidoză

tubulară distală)

–constipaţia cronică

–oxiuroza

Factori favorizanţi

•Locali

–uropatia obstructivă

–refluxul V-U

–anomalii congenitale renale

–disfuncţii vezicale cu golirea

incompletă a vezicii şi reziduu

postmicţional

–corp străin în uretră sau vezică

–modificarea florei periuretrale normale

(antibioterapie)

• Virulenţa bacteriană dată de Ag bacteriene cu afinităţi pentru uroepiteliu

– E. Coli (> 150 serotipuri) şi Proteus

» AgO

» AgK

» hemolizine

» factor de necroză citotoxic

» aerobactină

» polizaharide capsulare

» fimbriile sau pilii ce facilitează aderarea bacteriilor la uroepiteliu - tipul P mai frecvent implicat în PNA

E. Coli

– Mijloace de aparare

•valve vezico-ureterale

•peristaltică normală

•flux urinar normal

•golire frecventă şi completă a vezicii

•concentraţie, pH (5,5), osmolaritate crescută

•flora periuretrală normală (competiţie cu E.coli

la colonizare) – difteromorfi, lactobacili,

stafilococi albi, streptococi alfa-hemolitici

•status imunologic (Ig urinare – IgAs)

Înlătură 99,9 % din bacteriile

contaminante (<105 bacterii/ml)

• Anatomie patologică– ITU joase

• îngroşare• hiperemie• exudat inflamator

– ITU înalte• PNA

– congestie vasculară– edem interstiţial– infiltrat neutrofil în interstiţiu şi lumenul

tubilor– microabcese

• PNC– macroscopic: aspect de rinichi mic

scleroatrofic– microscopic: fibroză interstiţială şi

periglomerulară, atrofie tubulară

Cistită

PN xantogranulomatoasă

• Este diferit funcţie de vârstă– Nou născut, sugar, copil mic

• hipo- sau hipertermie• anorexie• vărsături• diaree• meteorism abdominal• somnolenţă• convulsii• staţionare ponderală• urini urât mirositoare, uneori hematurice, proteinurie

• alterarea stării generale cu evoluţie de tip septicemic şi metastaze septice în alte organe

Tablou clinic

– La copilul mare, clinica este asemănătoare cu a

adultului

• semne urinare: polakiurie, disurie, enurezis

nocturn, urini tulburi, hematurie,

lombalgii

• semne generale: alterarea stării generale,

febră, frison

• semne digestive: anorexie, greţuri, vărsături

Manifestări clinice

Specifice Nespecifice

Vezica urinară Polakidisurie Iritabilitate

Febră

RinichiDureri lombare

Puncte costovertebrale

sensibile

FebrăFrison

Etapele de diagnostic în ITU

suspiciunea clinică

confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitivă

evidenţierea unor factori favorizanţi = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

= locali

precizarea sediului ITU

precizarea răsunetului asupra funcţionalităţii renale

Examen urinăUrocultură

1

Glicemie, imunELFO, ionograma serică şi urinară, Ca, P-ie / Ca, P-urie, proteinemie/proteinurie, ASTRUP

Metode imagistice

2

3criterii

T s. clinice TA VSH PCR cilindrii

densitate

FG ionogramă; pH sg Us imag.

ITU j

<38,5 polakidisurie N <25 - - >1025 N normale N N

ITU i

>38,5 dureri lombare

HTA >25 + + <1025 modificate modif.

4vizând funcţia glomerulo/tubulară

proba de diluţie şi concentraţie; concentraţia serică şi urinară a ureei, creatininei şi acidului uric

încadrarea în unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC

Etapele de diagnostic în ITU

confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitivă

Examen urinăUrocultură

1

Etapele de diagnostic în ITU

evidenţierea unor factori favorizanţi = generali (DZ, deficit imun,

tubulopatii)= locali

Glicemie, imunELFO, ionograma serică şi urinară, Ca, P-ie / Ca, P-urie, proteinemie/proteinurie, ASTRUP

Metode imagisti

ce

2

Etapele de diagnostic în ITU

precizarea sediului ITU

3criterii

T s. clinice

TA VSH PCR cilindrii

densitate

FG ionogramă; pH sg

Us imag.

ITU j <38,5

polakidisurie

N <25 - - >1025 N normale N N

ITU i >38,5

dureri lombare

HTA >25 + + <1025 modificate modif.

Etapele de diagnostic în ITU

precizarea răsunetului asupra funcţionalităţii renale

4

vizând funcţia glomerulo/tubulară

proba de diluţie şi concentraţie; concentraţia serică şi urinară a ureei, creatininei şi acidului uric

încadrarea în unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC

Protocol de investigaţii în ITU

•Examen urină

•HLG

•VSH

•Proteina “C” reactivă

•Uree sanguină, creatinină

•Urocultură

•Hemocultură

•Ecografie renală; scintigrafie renală

Metode de colectare a urinii – mijlocul jetului

•copil cu control sfincterian

•prima urină de dimineaţă (sau cel puţin 3 ore de la micţiunea anterioară)

•recoltarea urinii din mijlocul jetului

•recoltor de urină (steril)

•50 ml (pentru depistarea unor patogeni specifici)

•sursă de contaminare din uretra distală

•dezinfecţia prealabilă a zonei periuretrale nu este recomandată !!!

Metode de colectare a urinii – pungi adezive

Copil fără control sfincterian

Metode de colectare a urinii – cateterizare•zona periuretrală dezinfectată •cateter lubrifiat•sursa de contaminare din uretra distală–se renunţă la primele picături de urină, proba se recoltează într-un recipient steril

Metode de colectare a urinii–puncţie suprapubiană

• fără sursă de contaminare (respectiv, uretra distală)

• ingestie de lichide cu 30 minute înainte de procedură

• copil în poziţie decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie

• zona suprapubiană dezinfectată (alcool şi povidone)

• indexul practicianului localizează zona (1,5 cm deasupra simfizei pubiene)

• acul de puncţie este orientat 10-200 faţă de verticală

Colectarea urinii - interpretare

•Microscopie

–Numărătoarea leucocitelor

–Bacterii

•Teste biochimice

–Esteraza leucocitară

–Nitriţii urinari

Evaluarea piuriei/bacter

iuriei

Screening ITU

Nitriţii urinari

Nitraţi Nitriţi

(din dietă)

Nitriţi + Acid parasenilic = compus diazonium + N-1-naftil etilen diamin dihidrololaza

bacterii gram negative din urină

Culoare roz = > 100.000 col/ml

Reacţii fals negative-micţiuni frecvente (urina în vezică timp scurt)-post prelungit (absenţa nitraţilor)-agentul patogen nu are reductază

Reacţii fals pozitive- cantitate mare de acid ascorbic în urină

Piuria

Definiţie clasică > 5 leucocite/câmp

Definiţie nouă > 10 leucocite/mmc

5 leucocite/câmp = 25 leucocite/mmc (urina centrifugată) (urina necentrifugată)

• Urocultura (după criteriile Kaas)– >100.000 germeni/ml = infecţie urinară– 10.000 – 100.000 germeni/ml = suspiciune ITU, necesită repetarea uroculturii

– <10.000 germeni/ml = se infirmă ITU, contaminare bacteriană a urinii

Urocultura pozitivă

Metoda de colectare a urinii

Nr. colonii

Mijlocul jetului > 100.000/ml

Cateterizare > 5.000/ml

Puncţie suprapubiana indiferent

Se efectuează în următoarele situaţii• Pielonefrita acută• Sex masculin de orice vârstă la primul puseu ITU• Sex feminin < 3 ani la primul puseu de ITU• Sex feminin > 3 ani la primul puseu de ITU şi

•Istoric familial de ITU•Tulburări de dinamică micţională•Deficit ponderal•Hipertensiune•Anomalii de TU•Eşec terapeutic

• Sex feminin > 3 ani la al doilea puseu de ITU

Imagistică

Examene izotopice

scintigrafie renală statică cu DMSA-Tc99

(acid dimercaptosuccinic)evaluează filtrarea renală

nefrografie funcţională cu hipuran marcat cu I123 sau cu MAG 3 marcat cu Tc99

(mercaptoacetyltriglycine)

Echo renal malformaţii, chiste, litiază, stază urinară, reziduu vezical

UIV evaluează anatomic şi funcţional căile urinare superioare

Uretrocistografia micţională (VCUG)

evaluează anatomic şi funcţional căile urinare inferioare

Cistoscopia vizualizează direct uretra şi vezica

Angiografia evaluează venele şi arterele renale

CT şi RMN patologia tumorală renalăBiopsie renală precizează felul atingerii

renale parenchimatoase acute sau cronice

Imagistică

Imagistică – scintigrafie

Imagine renală normală

Pielonefrită acută

Pielonefrită cronică

Ecografie renală - hidronefroză

UIV – hidronefroză, hidroureter

UIV – duplicaţie reno-ureterală

VCUG (cistografie) – valvă de uretră posterioară

CT cu substanţă de contrast

Tumoră Wilms

• Refluxul vezicoureteral este- activ (în timpul micţiunii) - pasiv (intermicţional)

- congenital (necesită tratament chirurgical)- dobândit (secundar ITU)

5 GradeI = S.C. se vede la nivelul ureteruluiII = S.C. se vede la nivelul ureterului, bazinetului şi calicelor

III = ureterul şi pelvisul sunt moderat dilatateIV = ureter moderat dilatat şi/sau torsionat, bazinet şi calice moderat dilatate

V = ureter dilatat şi torsionat, bazinet şi calice dilatate

• Forme clinice– ITU acute

• joase = uretrocistite• înalte = PNA

– ITU cronice = PNC (amploarea sindromului infecţios redusă, asocierea IRC şi a modificărilor radiologice)

– ITU recidivante– ITU asimptomatice

• Diagnostic diferenţial– cu durerile abdominale de altă origine– cu septicemia cu alt punct de plecare (la nou născut/sugar)

– urina contaminată (vulvita, balanita)– între ITU joasă şi ITU înaltă

• Tratament

– Igienodietetic

•aport crescut de lichide

•igiena locală riguroasă, golirea vezicii

seara la culcare şi chiar peste noapte

• Principii de tratament– alegerea antibioticului/chimioterapicului

• activ/eficient pe germenul incriminat• concentraţie parenchimatoasă renală şi urinară înaltă

• să nu fie nefrotoxic• raport beneficiu-cost, optim

– controlul tratamentului: urocultură de control la 48-72 de la iniţierea terapiei de atac şi la finele acesteia, apoi în cazurile care necesită terapie de întreţinere, lunar sau la nevoie

• Profilaxie: diagnostic prenatal al malformaţiilor şi corecţia chirurgicală cât mai precoce a celor care o necesită

• Prognostic: depinde de momentul diagnosticului

• Bacteriurie semnificativă în absenţa oricăror simptome de ITU– la fetiţe – în cel puţin 2 probe de urină– la băieţi – o singură probă

• 6 % din populaţia sănătoasă• pacienţi cu risc (18 %)

– DZ – RVU– litiază renală– complicaţie proceduri TU

Protocol terapeutic – bacteriuria asimptomatică

InvestigaţiiUrmărireIniţial, NU tratament

Tratament ~ ITU

Profilaxia ITU

ITU joaseITU înalte

neobstructive/necomplicate

ITU înalteobstructive/complicate

La nou-născut

După antibiogra

mă

După antibiogramă

După antibiogramă

După antibiogram

ăAmoxicilin

ăTrimetopri

mNitrofuran

toinAcid

nalidixic

Ceftriaxonă, Cefotaxime,

altă Cefalosporină

III, Ampicilină,Aminoglicozid

timp de 1 zi/4 - 5 zile

i.m. sau i.v.

Cefalosporine

III(Ceftriaxone, Cefotaxime) + Aminoglicozid,

i.m. sau i.v.;

Cefalosporină IIIsau

Amoxicilină + Acid

clavulanic +

aminoglicozid

5-7-10 zile

Apoi, p.o.trimetoprim, amoxicilină, cefalexin,

sulfizoxazol, nitrofurantoin,

negramad 10-14 zile

10-14 zilei.v.

10-14 zile

Protocol terapeutic – infecţia acută – tratament de atac

Indicaţii Preparat DurataITU recidivante

PNA

RVU

Uropatie obstructivă

Efectuarea de manopere chirurgicale

chimioterapice urinare, posologie = ½ din doza de atac

în priză unică, seara

ciclu prelungit, prin rotaţie, câte 10 zile

PNA = 6 luni

RVU = 1 an (după care în caz de persistenţă sau RVU IV/V de la început, intervenţie chirurgicală)

Uropatia obstructivă operabilă = până la efectuarea intervenţieiUropatia obstructivă neoperabilă = toată viaţa

Protocol terapeutic – tratament de întreţinere

Preparat Posologie atacCeftriaxone 100 mg/kgc/zi, 2 prizeCefotaxime 100-150 mg/kgc/zi,3 prize Ampicilină 100 mg/kgc/zi, 4 prizeAmoxicilină 50-90 mg/kgc/zi, 3 - 4

prizeTrimetoprim 6-12 mg/kgc/zi, 2 prizeNitrofurantoin 5-7 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize

Gentamicină 5-7 mg/kgc/zi, 2 prizeCefalexine 50 mg/kgc/zi, 2 - 3 prize

Protocol terapeutic – preparate

• Clasificare• Glomerulonefrite acute• Glomerulonefrita acută poststreptococică• Glomerulonefrite cronice

CURS 27AFECŢIUNI GLOMERULAREProf. Univ. Dr. Mihai Neamţu

Glomerulonefrite (GN)• Definiţie Boli inflamatorii nesupurative ale glomerulilor renali caracterizate prin etiologie diversă, mecanism de producere imun, tablou histopatologic diferit, dar tablou clinico-biologic relativ constant, cu evoluţie şi prognostic diferite.

• Clasificare– După criteriul evolutiv:

• GNA = debut brusc, stare cu prezenţa sindromului nefritic (hematurie, proteinurie), evoluţie de obicei autolimitată;

• GNC = evoluţie cu perioade de acutizare către IRC;

• GN rapid progresive, caracteristicile GNA, dar cu evoluţie către IRC.

Clasificare după criteriul etiologic

•Primitive–Infecţioase

»bacteriene: SH gr. A, stafilococ, pneumococ, meningococ;

»virale: HVB, rujeola, Epstein-Barr, varicela, v. urlian, adenovirus, CMV, HIV;

»parazitare: Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, spirochete, ricketsii;

»micotice: Aspergilus;

Clasificare după criteriul etiologic•Primitive

–Neinfecţioase»ereditare: Sindromul Alport, Boala Berger, hematuria recurentă benignă;

»dobândite-Toxice = post medicamentoase, săruri de metale grele, veninuri de şerpi, polen;- Vasculare = tromboze vasculare;

»cauze necunoscute: GN idiopatice.

•Secundare

–boli de sistem: LES, Purpura H-S,

Periarterita nodoasă, Granulomatoza

Wegener, Sclerodermia, Dermatomiozita;

–metabolice: Diabetul zaharat;

–boli infecţioase grave: Endocardita

bacteriană, nefrita de shunt, septicemii;

–boli cardiovasculare: HTA;

–Tumori.

– După criteriul histopatologic

•GN cu leziuni glomerulare minime;

•GN cu leziuni glomerulare focale;

–GN proliferativă focală şi segmentară;

–Glomeruloscleroza focală;

•GN difuze;

Clasificare după criteriul histopatologic• GN difuze

–Proliferative»mezangioproliferativă»proliferativă epitelială cu formare de semilune

»proliferativă endocapilarăCauze »frecvente = GNDA postinfecţioasă, GN din purpura H-S

»relativ comune = Nefropatia cu IgA, LES, Endocardite, Nefrita de shunt

»rare: Granulomatoza Wegener, periarterita nodoasă

– Membranoase (îngroşarea omogen difuză a peretelui capilarului glomerular)

»Forme primitive idiopatice

»Forme secundare

Infecţioase: HVB, Sifilis congenital, Malarie

Imunologice/autoimune: lupus, boala Crohn, enteropatii cronice

Postmedicamentoase: D-Penicilamina

Tumori

Alte cauze: Diabet zaharat, Sindrom Fanconi

–Membranoproliferative

-Boli imune: LES, Purpura H-S,

Deficienţe ereditare ale complementului

-Boli infecţioase: bacteriemii cronice,

SIDA

-Neoplasme

-Boli hepatice cronice

-Alte cauze: SHU

– După criteriul patogenic

-Mecanism imunologic

-GN prin complexe imune

-GN prin anticorpi antimembrană bazală

-GN hipocomplementemice

-GN normocomplementemice

-Mecanism neimunologic: Sindromul Alport

• Tablou clinico-biologic– Sindrom nefritic

•oligurie•edeme•HTA•încărcare cardiovasculară•hematurie, proteinurie•retenţie azotată

– Sindrom nefrotic pur sau impur•proteinurie masivă•hiperlipemie•hipoproteinemie cu disproteinemie

GNA postinfecţioase• DefiniţieBoli inflamatorii glomerulare, cu patogenie imună, consecutiv unor infecţii, cu histopatologie şi evoluţie diferite, dar cu acelaşi tablou clinic

• Etiologie– bacteriană = 90% streptococică, 10% = nestreptococice

– virală– parazitară– micotică

• Patogenie imună• Tablou clinico-biologic

– Sindrom urinar– Sindrom de retenţie azotată– Sindrom de retenţie hidro-salină

• Histopatologie

– Glomerulită proliferativ-exudativă emdocapilară difuză (GNDAPS)

– Glomerulită proliferativă endo- şi extracapilară cu formare focală de semilune epiteliale

– Glomerulită proliferativă endo- şi extracapilară difuză cu formare difuză de semilune epiteliale

– Glomerulită membrano-proliferativă (îngroşarea membranei bazale glomerulare şi deci a peretelui capilarului glomerular)

• Evoluţie– acută şi autolimitată (corespunde formelor de

proliferare endocapilară = GNDAPS)– cronică cu pusee de acutizare (formele cu

proliferare focală epitelială sau membrano-proliferative)

– rapid progresivă (forma cu formare difuză de semilune epiteliale)• poate fi primitivă sau secundară (boli de sistem)• debut acut cu manifestări de sindrom nefrotic

impur, evoluţie către IRA cu deces în 1-15 luni de la debut

• tratament: imunosupresive (ciclofosfamidă), corticoterapie, anticoagulante

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică (GNAPS)

• Definiţie– Glomerulită inflamatorie nesupurativă

caracterizată• etiologic: Streptococ hemolitic grup A,

nefritigen• clinic: sindrom nefritic acut cu prezenţa celor

4 sindroame cardinale• patogenetic: boală de complexe imune circulante

cu fixarea complementului (hipocomplementemie)• histopatologic: glomerulită difuză

proliferativ-exudativă endocapilară• evolutiv: autolimitată, vindecare

• Epidemiologie: cea mai frecventă GN 2-8%, între 3-13 ani, preferă sexul masculin

• Etiologie– Boală poststreptococică cu Streptococ

hemolitic grup A, nefritigen, serotipuri 12-faringe, 14, 49-cutanate• debutul după o infecţie CRS sau cutanată• frecvenţa GNAPS crescută în epidemiile de faringite streptococice

• identificarea Streptococ hemolitic grup A la poarta de intrare

• titrul ASLO crescut– Capacitatea nefritigenă: Proteina M care condiţionează sinteza antigenelor structurale

– Factorul genetic: boala se corelează cu sistemele HLA-D şi HLA-DR

– Antigenul

•Endostreptozina, Preabsorbing antigen (Pa-

Ag); Nefritis-strain-associated-protein

(NSAP); Nefritis-plasmin-binding-protein

(NPBP); Proteinaza cationică, Proteina M

•IgG alterate care devin antigenice

•Similitudine antigenică între streptococ

şi structuri tisulare glomerulare normale

• Patogenie

– Reacţia antigen-anticorp (IgG) se soldează cu formarea de complexe imune circulante sau formate in “situ” la nivel glomerular şi care se depun pe versantul subepitelial al membranei bazale glomerulare, evenimentul angajând fixarea şi activarea complementului cu următoarele consecinţe• eliberare de histamină, creşte permeabilitatea vasculară

• aflux de celule inflamatorii şi mediatori ai inflamaţiei (L,T, eicosanide, PG, citokine) cu efecte proinflamatorii şi citopatice (aspectul exudativ)

• tumefierea şi înmulţirea celulelor endoteliale şi mezangiale (aspectul proliferativ)

• activarea FXII cu coagulare intravasulară şi obstrucţia capilarului glomerular

– Evoluţia procesului este autolimitată graţie

• producerii de Ac în exces având ca rezultat

producerea de CI mari, insolubile a căror

depunere în glomerul diminuă, fiind

îndepărtate din circulaţie

• activarea proceselor fibrinolitice

• clearance-ul imun local efectuat de celulele

mezangiale

• Anatomie patologică• macroscopic: rinichi mari, palizi, cu puncte hemoragice pe suprafată

• MO: glomerulită proliferativă şi exudativă• ME

– microtrombi fibrinocelulari în lumenul capilarelor glomerulare

– depozite granulare fine de material electronodens (humps) localizat subepitelial

• IF: depozitele imune sunt formate din IgG, C3 properdină

– Leziunile regresează în 1-2 luni

GNAPSimunofluorescenta histologie

• Fiziopatologie– Reducerea suprafeţei de filtrare reducerea filtratului glomerular la 1/20 – 1/10 din fluxul sanguin renal• retenţie de apă şi sodiu; creşterea spaţiului vascular şi interstiţial; edeme

• oligurie• retenţie azotată

– Creşterea permeabilităţii vasculare• hematurie, proteinurie, cilindrurie

– Dezechilibru glomerulotubular• se filtrează puţin (glomerulul este grav afectat) şi se retrorezoarbe tot

– Obstrucţia glomerulară ischemie glomerulară eliberare de renină• HTA• majorarea retenţiei hidrosaline şi a edemelor

• Tablou clinic– Perioada de latenţă de

• 10-14 zile după IACRS cu Streptococ hemolitic grup A• 14-21 de zile după infecţiile cutanate cu Streptococ

hemolitic grup A

– Debut cel mai adesea• acut cu edeme, oligurie, hematurie, greţuri, vărsături, lombalgii

• insidios sau atipic

– Perioada de stare caracterizată prin prezenţa celor 4 sindroame cardinale• Sindromul edematos - edeme albe, moi, pufoase, nu respectă gravitatea, mai evidente periorbital, accentuate matinal, creştere în greutate

•Sindromul urinar–oligurie < de 300 ml/m2/zi–hematurie

»macroscopică, iniţial (aspect de spălătură de carne, devine brună după un timp) sau

»microscopică, ulterior sau chiar la debut (hematii ratatinate)

–cilindrurie: hematici >10/min, dar şi hialini şi granuloşi

–proteinurie, 0,5-1g/zi–densitate urinară = N sau crescută

Tablou clinic – perioada de stare

• Sindromul cardiovascular– HTA de regulă moderată, caracter oscilant

– Congestie circulatorie

» ritm de galop, cardiomegalie, hepatomegalie de stază, reflux hepatojugular, turgescenţa jugularelor, dispnee, uneori

• Sindrom de retenţie azotată

– uree > 40 mg%; acid uric > 4 mg%; creatinină > 1,2 mg%

• Alte semne şi simptome– paloare, consecinţă a anemiei prin hemodiluţie

– anorexie

– dureri abdominale

– Semnificând afectarea glomerulară• examenul de urină: hematurie, proteinurie,

leucociturie, cilindrurie, densitate urinară = N sau • retenţie azotată: creşterea ureei, creatininei,

acidului uric• clearance la creatinină scăzut

– Semnificând demonstrarea etiologiei streptococice• culturi din secreţia faringiană sau leziuni cutanate• teste serologice şi imunologice ce evidenţiază markeri

ai infecţiei streptococice– titrul ASLO, Ac apar în ser la 10-14 zile, maximum

la 4 săptămâni, scad lent după 2-3 luni, N 250 unităţi Todd

– AND-aza; DN-aza B; Ac antihialuronidază; Ac antistreptokinază

Investigaţii paraclinice

– Semnificând demonstrarea patogeniei (boală inflamatorie de complexe imune cu consum de complement)•scăderea fracţiunii C3 < 70 mg%, se menţine scăzut numai 4-6 săptămâni

•creşterea concentraţiei de imunglobuline•creşterea reactanţilor de fază acută

–VSH, fibrinogen, PCR, gamaglobuline•scăderea properdinei•() prezenţa de CIC•() prezenţa de crioglobuline•prezenţa de PDF în sânge şi urină

– Semnificând modificările fiziopatologice din organism• diselectrolitemie: hiponatriemie (diluţie) şi hiperkaliemie

• acidoză metabolică– BE = , N = 2– BA = , N = 20-24 mEq/l– pCO2 = N sau

• anemie normocromă prin hemodiluţie• radiografie pulmonară: desen interstiţial accentuat, cardiomegalie = supraîncărcare circulatorie

• EKG– tulburări de ritm– modificări de repolarizare– modificări consecutive hiperkaliemiei

» scurtarea intervalului QT» îngustarea şi ascuţirea undei T» bloc AV de grad I» complexe QRS lărgite, deformate» fibrilaţie ventriculară

• Investigaţii imagistice• Echo: mărirea de volum a rinichilor cu creşterea indicelui parenchimatos

• Investigaţii necesare pentru evidenţierea modificărilor histologice PBR este necesară doar în situaţiile următoare

– oligurie severă

– HTA sau sindrom nefrotic > 4 săptămâni

– hipocomplementemie > 8 săptămâni

– proteinurie > 3 luni

– hematurie > 12-18 luni

• Diagnostic pozitiv = se stabileşte pe baza datelor clinice şi de laborator enunţate

• Diagnostic diferenţial se face funcţie de criteriul clinic dominant, edeme, HTA, hematurie– Hematuria

• de cauză chirurgicală: malformaţii, tumori, traumatisme, litiază

• din boli ale hemostazei: coagulopatii, vasculopatii, trombocitopatii

• hipercalciuria• PNA sau cistita hemoragică• SHU Gasser cu fază prodromală de tip IACRS, BDA,

imunizări– debut brutal– stare cu

» paloare, icter, H-S megalie» afectare renală: oligurie, edeme, HTA, azotemie,

proteinurie, hematurie, Hb-urie » hiponatriemie, hipokaliemie, acidoză metabolică» sindrom neurologic: obnubilare, convulsii, comă» anemie hemolitică marcată de tip microangiopatic

– Cu alte tipuri de glomerulonefrite• GN focale, intrainfecţioase: hematurie microscopică şi proteinurie fără edeme, retenţie azotată şi HTA

• GNA prin mecanism imunologic de altă etiologie decât streptococică: virală, parazitară, postmedicamentoasă, micotică, toxică

• GNC în puseu de acutizare • Familiale

– Hematuria recurentă benignă = hematurie izolată– Boala Berger (nefropatia cu IgA) = hematurie macroscopică declanşată de IACRS; între episoade, hematurie microscopică

– Sindrom Alport = nefropatie glomerulară cronică către IRC, hipoacuzie, anomalii oculare

• GNC secundare– Boli de sistem: LES; Purpura Schonlein-Henoch; Periarterita nodoasă

– Boli metabolice; Boli infecţioase grave

Diagnostic diferenţial

Argumente pentru o GNC acutizată

»anamneză pozitivă pentru o suferinţă

renală

»puseul hematuric simultan cu IACRS

»absenţa hipocomplementemiei

»retenţie azotată şi proteinurie

• Forme clinice– Oligosimptomatice– Cu debut atipic, predomină manifestările extrarenale

• cerebrale: convulsii• congestie circulatorie: edem pulmonar acut• digestive: vărsături, dureri abdominale pseudocolicative

– Cu IRA la debut, 5-10% din cazuri, se caracterizează prin• edeme minime, paloare marcată, HTA severă, retenţie

azotată severă şi precoce, hematurie macroscopică, teste inflamatorii intens pozitive, CID la nivel renal (PDF prezenţi în ser şi urină)

• histologic: depuneri accentuate de fibrinogen pe versantul subepitelial al MBG şi printre celulele epiteliale cu formare de semilune epiteliale; evoluţia este rapid progresivă

• Evoluţie, caracter autolimitat, parcurge următoarele etape– Infecţie streptococică premonitorie– Perioada de latenţă– Debut– Perioada de stare, durata medie 7-14 zile

• reluarea diurezei în 3-7 zile

• regresia şi remisia edemelor, a HTA, a

congestiei circulatorii în primele 14 zile

• dispariţia hematuriei macroscopice în primele

7-10 zile

– Faza de ameliorare, durata medie 14-28 zile

• dispariţia edemelor, hematuriei microscopice,

HTA, supraîncărcării cardiovasculare,

retenţiei azotate şi a manifestărilor

neurologice

• remisia treptată a celorlalte modificări

microscopice urinare până la finele perioadei

• normalizarea treptată a testelor inflamatorii

şi a complementemiei, până la finele perioadei

– Faza de convalescenţă, durată până la 1 an• Bolnavii pot prezenta proteinurie reziduală minimă şi/sau hematurie microscopică (vindecare cu defect)

• Vindecarea se apreciază la 1 an– 90% din cazuri, vindecare deplină– 10% din cazuri, vindecare cu defect

» 1-5%, proteinurie reziduală, < 0,5g%o, de aspect fiziologic

» 1-5%, hematurie microscopică reziduală• Afirmarea vindecării: absenţa sindroamelor cardinale, complement normal, teste inflamatorii normale, confirmarea histologică a vindecării în cazurile dubioase

• Externarea din spital se face odată cu intrarea în perioada de convalescenţă, bolnavul va fi dispensarizat (control clinic şi urinar lunar)

• Complicaţii

– Insuficienţa cardiacă (IC cardiacă congestivă,

Edem pulmonar), consecintă a HTA, hipervolemiei,

edemului miocardic

– Encefalopatia hipertensivă: amauroză, greţuri,

vărsături, convulsii, comă; consecintă a HTA şi

ECA

– Insuficienţa renală acută: oligoanurie, retenţie

azotată, acidoză metabolică, hiperkaliemie;

consecinţă a leziunilor glomerulare severe

– Infecţioase: pulmonare, urinare (ITU)

– Igienodietetic

• Internare obligatorie

• Repaus la pat în faza acută a bolii

– activitatea se reia treptat cu activitate de cameră în faza de ameliorare

– activitatea şcolară se reia în perioada de convalescenţă

– activitatea fizică corespunzătoare vârstei se reia după afirmarea vindecării

Tratament

– Regimul dietetic modern, nu impune restricţii severe şi prelungite de proteine• Restricţie de lichide = în perioada oligoanurică, aportul = 400 ml/mp de sc + diureza zilei precedente, durata 1-3 zile sau până la reluarea diurezei

• Restricţie de sodiu (sare) la 1-2 g/zi• Restricţie de proteine = în perioada de retenţie azotată la 0,5 g/kgc/zi; fără retenţie azotată, 1 – 1,5g/gc/zi; introducerea proteinelor se face progresiv şi selectiv (iniţial vegetale, apoi animale ca brânză de vaci, ou şi apoi carne de vacă sau peşte alb)

• Restricţie de potasiu până la reluarea diurezei• Asigurarea nevoilor calorice minime de 400 Kcal/mp/zi se face prin aport de hidraţi de carbon sub formă de zahăr, miere, dulceaţă

• În convalescenţă, regimul va fi normocaloric, normoproteic, cu moderată restricţie de sare

– Antiinfecţios

• Obiectiv: eradicarea infecţiei streptococice

• Mijloace

– Penicilina G, 50.000-100.000 u/kgc/zi, 10-14 zile,

apoi Moldamin 600.000 u până la externarea din

spital pentru profilaxia reinfecţiei streptococice

– Eritromicină, 30-50 mg/kgc/zi, 10 zile la cei cu

alergie la lactamine

– Pentru cei cu infecţie cutanată mixtă strepto-

stafilococică, se asociază Oxacilină, 50-100

mg/kgc/zi, 10 zile

– Complicaţiilor•HTA

–Valori moderate: restricţie de lichide, repaus la pat, restricţie de sodiu, la nevoie = hidralazină 0,15 mg/kgc/doză, sau -metil-Dopa 10-20 mg/kgc/zi

–Valori mari, maxima > 180 mmHg sau simptomatologie de encefalopatie hipertensivă»Diazoxid, 5 mg/kgc/doză»Rezerpina (Raunervil), 0,03-0,1 mg/kgc/doză

»Furosemid

– Complicaţiilor•Edemele: restricţie de lichide, Furosemid 2-4 mg/kgc/zi, emisie de sânge, dializă peritoneală cu soluţii hiperosmolare

•Encefalopatia hipertensivă: tratamentul HTA, furosemid, anticonvulsivante (Diazepam, 0,1-0,3 mg/kgc/doză, 2 – 3 doze, la interval de 20 minute)

•Insuficienţa cardiacă: tratament diuretic (digoxin cu prudenţă, se elimină renal)

•IRA, vezi capitolul de IRA

• Prognostic. Bun, mortalitatea < 1%, survine ca urmare a complicaţiilor

Glomerulonefrite persistente (cronice)• DefiniţieAfecţiuni glomerulare cu etiologie complexă, mecanism de producere preponderent imun, modificări histologice complexe, tablou clinic constant şi evoluţie progresivă spre IRC

• Clasificare etiologică

– GNP primitive• Ereditare: Sindrom Alport, Hematurie recurentă benignă• Dobândite

– cu debut aparent infecţios: Malarie, HVB– cu etiologie necunoscută, idiopatice

– GNP secundare, în boli de sistem sau boli metabolice

• Sindromul Alport– Boală ereditară cu caracter familial, care asociază

nefropatie glomerulară cronică, hipoacuzie, anomalii oculare, mai frecventă la sexul masculin

– În evoluţie: sindrom nefritic, HTA, insuficienţă renală terminală în 10-20 ani

• Nefropatia cu IgA (Boala Berger)– Nefropatie glomerulară cronică primitivă, dar

posibil şi secundară (LES, HVB, ciroză), histolgic definită de depunerea de IgA în axul mezangial; clinic se manifestă prin hematurie macroscopică declanşată de o IACRS ce alternează cu episoade de hematurie microscopică. La adult poate evolua către IRC, la copil prognosticul este mai bun

Sindrom Alport-histologie

Boala Berger-imunofluorescenţă

• GN membranoproliferative

– Pot fi primitive, idiopatice, dar şi secundare– Histopatologic: proliferarea matricei mezangiale şi endocapilare cu îngroşarea peretelui capilar şi depunere de depozite electronodense în mezangiu

– Patogenie imună cu fixare/consum de complement (85% din cazuri evoluează pe toată durata cu hipocomplementemie)

– Clinic: Sindrom nefritic; Sindrom nefrotic; GN rapid progresivă

– Evoluţia este lent progresivă spre IRC sau rapid progresivă

GN membranoproliferativă-histopatologie

• GN membranoase

– Etiologic: primitive sau secundare

– Histopatologic: îngroşarea membranei bazale glomerulare

prin depunere de depozite imune de IgA şi C3 de-a

lungul anselor capilare

– Patogenic: imună prin formare de complexe imune in

situ

– Clinic: sindrom nefrotic sau proteinurie asimptomatică

– Evoluţie: remisie completă, sindrom nefrotic

persistent, insuficienţă renală

GN membranoasăimunofluorescenţă histopatologie

• Sindromul nefrotic• Litiaza renală• Tubulopatii

CURS 28SINDROMUL NEFROTIC

LITIAZA RENALĂTUBULOPATII

Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

Sindromul nefrotic• Definiţie Formă particulară de glomerulonefrită caracterizată prin proteinurie masivă > 0,1 g/kgc/zi, hipoproteinemie cu disproteinemie şi, facultativ, hiperlipemie şi hipercolesterolemie.

• Clasificare– După criteriul etiologic

• Primitiv– SN cu leziuni minime glomerulare– SN congenital

• Secundar– Din GNC de cauză cunoscută sau necunoscută

» Glomeruloscleroză focală segmentară;» Glomerulonefrită membranoasă;» GN membranoproliferativă;» GN mezangioproliferativă;

– Din unele boli sistemice: LES, Dermatomiozită, Periarterita nodoasă, Purpura H-S;

– Din infecţii: HB, Lues, Endocardita bacteriană subacută, Nefrita de shunt, Malarie, Varicelă, SIDA;

– Tulburări circulatorii: Tromboza venei renale, Pericardita constrictivă, ICC cronică;

– Boli metabolice: Diabet zaharat, Hipotiroidism;– Boli maligne: Limfoame, Leucemie, Tumori solide;– Medicamente, toxice: Săruri de Au şi metale grele,

D-penicilamina, Captopril, Antiinflamatorii nesteroidiene, Heroina, Vaccinări, Seroterapie, Venin de şarpe;

– Alte cauze: SHU, Drepanocitoză, Amiloidoză, Sindrom Alport.

– După criteriul histopatologic•SN cu leziuni minime glomerulare (glomeruli optic normali la MO);

•SN cu prezenţa de leziuni glomerulare;

– După modificările bioumorale prezente•SN pur, vezi definiţia;•SN impur care mai asociază hematurie, retenţie azotată şi HTA;

– După răspunsul la terapia cortizonică•SN corticosensibile, corticodependente;•SN corticorezistent.

– În SN primitive (cu leziuni minime glomerulare)• Nu este cunoscută• Ipoteze

– Imună

» PRO = răspunsul bun la corticoterapie;

» Contra = IF nu evidenţiază depozite imune;

» Histopatologic = nu s-au evidenţiat leziuni

de tip inflamaţie glomerulară;

– Nu s-au stabilit relaţii certe între leziunile

glomerulare şi complexele majore de

histocompatibilitate.

Patogenie

– 30-60% din pacienţi sunt atopici, prezentând nivele crescute de IgE

– Se consideră că modificarea patogenică principală este anomalia de funcţie a LT

pentru argumentele

» Citostaticele induc remisiune completă

» Rujeola (care deprimă imunitatea mediată celular) induce remisiunea

» Boala Hodgkin (care induce anomalii ale Limfocitelor T) poate asocia nefroză

» Susceptibilitate crescută la infecţii, în special pneumococice

– În SN secundare

•Mecanism imunologic

–Formare de complexe imune

–Anticorpi antimembrană bazală

•Mecanism toxic

• Fiziopatologie– Modificarea fiziopatologică centrală este creşterea

permebilităţii glomerulare cu următoarele consecinţe• Proteinuria masivă > 40 mg/h/mp sau > 0,1 g/kgc/zi

» Selectivă = albumine, în principal, în SN pur, cu leziuni minime

» Neselectivă = se pierd şi proteine cu GM mai mare, în SN cu leziuni glomerulare

• Hipoproteinemie cu disproteinemie» Scăderea albuminelor şi gamaglobulinelor» Hipoalbuminemie» Creşterea şi globulinelor

• Scăderea presiunii coloid osmotice• Trecerea apei în sectorul extravascular/interstiţial cu producerea de

» edeme

» hipovolemie: induce stimularea sistemului

renină-angiotensină-aldosteron

Retenţie de Na

Stimularea ADH

Retenţie hidrică

– În ultimul timp edemele se explică şi prin

• anomalie renală de excreţie a Na şi apei

• creşterea permeabilităţii capilare în tot organismul

– Hiperlipemia şi hipercolesterolemia s-ar datora

• amplificării sintezei lor hepatice din cauza reducerii presiunii oncotice a plasmei şi …

• scăderii activităţii lipoproteinkinazei

Fiziopatologie

• Tablou clinic

– Debut: insidios cu

•paloare

•adinamie

•greţuri

•vărsături; adesea după infecţii virale

– Stare• edeme: albe, moi, pufoase, declive, masive, lasă godeu, tendinţă la generalizare

• oligurie• creştere în greutate• simptome digestive: anorexie, greţuri, vărsături, diaree, hepatomegalie, dureri abdominale

• simptome respiratorii: dispnee, polipnee = consecutive ascensionării diafragmului şi revărsatului pleural

• malnutriţia, consecinţă a pierderilor urinare proteice cronice şi aportului redus

Edeme-masive-lasă godeu

• Examenul de urină– oligurie– densitate crescută– proteinurie = + …++++– aspect opalescent– sediment urinar: hematurie microscopică

(tranzitorie în SN pur), cilindri hialini, corpi lipoizi birefringenţi

• Proteinurie cantitativă > 0,1 g/kgc/24 h; sau > 40 mg/mp/h

• Proteinograma urinară– proteinurie selectivă când albuminele urinare >

80%; în SN pur, primitiv– proteinurie neselectivă; în SN impure, secundare

• Ionograma urinară: hiponatriurie şi hiperkaliurie datorită hiperaldosteronismului

Investigaţii de laborator – modificări biochimice urinare

•Proteine totale şi proteinograma– Hipoproteinemie < 5 g%– Hipoalbuminemie– Hipogamaglobulinemie– Hiper 2globulinemie– Hiper globulinemie– Scăderea transferinei serice– Inversarea raportului albumine/globuline

• Lipide, colesterol şi trigliceride crescute• Uree, creatinină, acid uric crescute moderat cu caracter tranzitor în perioada oligurică

• Clearance la creatininătranzitor în perioada oligurică

• Ionograma sanguină: Na scăzut, prin hemodiluţie• Reactanţi de fază acută: VSH mult crescut în perioada activă a bolii, reflectând disproteinemia

Investigaţii de laborator – modificări biochimice sanguine

– Teste necesare pentru diagnosticul pozitiv/diferenţial, în formele secundare de SN• Imunglobuline serice, ASLO, C3, AAN, CIC, Celule LE

• Teste serologice pentru sifilis• Markeri serologici în infecţia cu VHB• Serologie pentru SIDA

– Examene bacteriologice necesare înaintea începerii tratamentului cortizonic: exudat faringian, culturi din diverse produse patologice, urocultură, IDR la PPD, glicemie

– Biopsia renală se indică în următoarele circumstanţe• la copilul peste 12 ani• când evaluarea clinică sugerează altă boală decât sindromul cu leziuni glomerulare minime

• în SN steroidorezistent• în SN cu recăderi frecvente

– În SN cu leziuni minime glomerulare

• MO = aspect glomerular normal

• ME = fuzionarea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale

•Imunofluorescenţă

–nu relevă modificări sau ….

–în unele cazuri, proliferarea matricei şi prezenţa depozitelor de IgM şi C3; se

consideră un stadiu intermediar de trecere a SN cu leziuni minime către glomeruloscleroză segmentară şi focală

Histopatologie

– În SN secundar din GNC

• Glomeruloscleroza focală: glomeruli normali

alternând cu glomerulii afectaţi care prezintă

arii de scleroză focală sau sunt afectaţi în

întregime

• GN mezangialproliferativă cu proliferare

difuză a celulelor şi matricei mezangiale

• GN membranoproliferativă

• GN membranoasă

• Diagnostic pozitiv– Date anamnestico-clinice: edem, creştere în greutate,

oligurie– Date bioumorale: proteinurie masivă, hipoproteinemie cu

disproteinemie– Hiperlipidemie şi hipercolesterolemie

• Diagnostic diferenţial presupune parcurgerea unor etape– Excluderea altor forme patogenice de edeme

• Edem angioneurotic• Edem cardiac• Edem vascular• Edem endocrin• Edeme hipoproteinemice carenţiale sau secundare

suferinţei hepatice– Excluderea altor forme de edeme renale

• GNA şi GNC• PNA şi PNC

Diferenţierea SN primitiv de SN secundar

Criterii SN pur (primitiv)

SN impur (secundar)

Vârsta < 10 ani, dar > 1 an

> 10 ani

Hematuria () la debut,

tranzitoriu

caracter permanent

Retenţia azotată

() la debut,

tranzitoriu

caracter permanent

HTA () la debut,

tranzitoriu

caracter permanent

Proteinurie selectivă neselectivăRăspuns la corticoterapie

bun corticorezistenţă, în general

– Ale bolii

• Infecţii

– datorate scăderii IgG; scăderii activitătii litice a

sistemului monocito-macrofagic; medicaţiei

imunosupresive

– ITU, pneumonie, septicemie, peritonită, celulită

– etiologie: frecvent pneumococ şi bacili Gram negativi

• Corelate cu hipoalbuminemia

– anasarcă, hernie inghinală sau ombilicală

– şocul hipovolemic

• IRA, mai frecventă în SN secundare

Complicaţii

• Fenomene tromboembolice de venă sau arteră renală, mai frecvente la adult– hiperfibrinogenemie şi concentraţie crescută a

factorilor II, V, VII, VIII, IX ca urmare a creşterii sintezei hepatice

– scăderea concentraţiei antitrombinei III prin pierderi urinare

– creşterea agregabilităţii plachetare şi ca urmare a terapiei cortizonice

– hipervâscozitatea sângelui

• Boli cardiovasculare– HTA prin supraîncărcare CV consecutivă retenţiei hidrosaline şi hipersecreţiei de renină

– predispoziţie la alte boli CV datorate hiperlipemiei

– Ale tratamentului

–Tulburări de nutriţie şi încetinirea creşterii, consecutive pierderii şi terapiei cortizonice

– Boli cardiovasculare

» HTA prin supraîncărcare CV consecutive retenţiei

hidrosaline şi hipersecreţiei de renină

» Predispoziţie la alte boli CV datorate

hiperlipemiei

– Tulburări de nutriţie şi încetinirea creşterii,

consecutive pierderii şi terapiei cortizonice

– Igienodietetic• Repaus la pat în perioada de edeme, infecţii, scădere rapidă în greutate

• Dieta– Restricţie de lichide şi sare în perioada

oligoanurică, de edeme masive şi HTA– Ulterior, dietă

» moderat hiposodată» conţinut crescut de HC pentru suplimentare

calorică» cantitate crescută de proteine pentru

compensarea pierderilor» aport de lipide redus

• Prevenirea infecţiilor intercurente prin– evitarea contactului infecţios (în spital,

izolare)– toaleta riguroasă a pielii– vaccinări: antipneumococică

• Tratamentul riguros al infecţiilor• Psihoterapie pentru copil şi familie

Tratament

– Patogenic• Tratament cortizonic

– Tratamentul de elecţie în SN pur (primitiv)–La primul puseu

= Se folosesc diverse scheme care folosesc Prednison/Prednisolon, posologie 2 mg/kgc/zi sau 60 mg/mp/zi, continuu ca şi cură de atac apoi,… 40 mg/mp/zi, discontinuu, în final reducerea progresivă a posologiei (sevraj) ca şi cură de consolidare

= Durata tratamentului, diferită funcţie de protocol– Schema scurtă = 3 săptămâni continuu + 3 săptămâni discontinuu

– Schema standard = 4 săptămâni continuu + 4 săptămâni discontinuu

– Schema lungă = 6 săptămâni + 6 săptămâni discontinuu

•Statistic, schemele lungi sunt urmate de mai puţine recăderi–În caz de recăderi

»se foloseste aceeaşi schemă ca la primul

puseu, sau…

»Prednison în cură continuă până

proteinuria dispare 3 zile consecutiv,

apoi Prednison 40 mg/mp/zi, discontinuu

4-6 săptămâni, urmat de reducerea

progresivă a posologiei sau oprirea

bruscă

= Răspuns la tratament– Corticosensibilitate

» dispariţia proteinuriei 3 zile consecutiv şi care apare la 1-2 săptămâni de la iniţierea tratamentului

» normalizarea albuminelor serice la 4-6 săptămâni de la iniţierea terapiei

» remisiunea= fără recidive= cu recidive= rare= frecvente: > 2 în primul an de la debut; > 3/an în anii următori

– Corticorezistenţa: lipsa ameliorării după 4 săptămâni de tratament

– Corticodependenţa: obţinerea remisiunii în cadrul corticoterapiei continue sau discontinue, dar cu recădere la reducerea dozelor sau la regimul discontinuu

– Recăderea: reapariţia proteinuriei la un bolnav la care s-a obţinut sub tratament remisiunea

• Efecte secundare ale terapiei cortizonice– HTA, cataractă, obezitate, încetinirea/oprirea creşterii, osteoporoză, hepatomegalie

– Ulcer peptic– Diabet

• Monitorizarea terapiei cortizonice– zilnic: G, diureză, ingesta, TA– bisăptămânal: examen de urină– săptămânal: VSH, glicemia– bilunar: ionogramă sanguină, uree, creatinină, pH, proteine, lipide, colesterol

•Terapia citostatică (alchilantă)–Se asociază de obicei corticoterapiei discontinue

–Indicaţii»SN corticodependente cu recăderi frecvente

»SN corticosensibile cu fenomene de corticointoleranţă

»Reducerea remisiunii în unele forme de SN secundare (LES, PAN)

»SN cu recăderi frecvente care nu răspund prin remisiune de lungă durată după agenţii alkilanţi (se indică Ciclosporina)

• Terapia citostatică (alchilantă)– Droguri utilizate

» Ciclofosfamida = 3 mg/kgc/zi, 8 săptămâni, oral sau 2 mg/kgc/zi, 12 săptămâni, oral, doza toxică gonadală = 168 mg/kgcEfecte adverse: leucopenie uşoară, cădere minoră a părului, cistită hemoragică

» Clorambucil = 0,15 mg/kgc/zi, 8 săptămâni, oral

Efecte adverse: convulsii generalizate, creşterea incidenţei tumorilor (leucemia mieloidă), creşterea sterilităţii

» Ciclosporina A = 6 mg/kgc/zi, în 2 prize, 2-8 luni

•Puls-terapia cu metilprednisolon–Indicaţii: SN steroid rezistente care nu răspund la terapia de atac cu cortizon

–Posologie»30 mg/kgc/zi, la 2 zile = săptămânile 1 şi 2

»săptămânal = săptămânile 3-10»bilunar = săptămânile 11-18»lunar = săptămânile 19-52»la 2 luni = săptămânile 53-78»din săptămâna a 3-a se adaugă Predinson 2 mg/kgc/zi, la 2 zile

•Tratament imunomodulator: rezultate neconcludente, Levamisol 2,5 mg/kgc/zi, la 2 zile, 12 luni

•Tratament adjuvant

–Diuretice

»Hidroclorotiazidă = 2-4 mg/kgc/zi + Spironolactonă 1-2 mg/kgc/zi

»Furosemid (edeme monstruoase) = 1-2 mg/kgc/zi + Albumină umană 1g/kgc/zi (administrată în prealabil)

• Evoluţia– SN pur = favorabilă spre vindecare cu pusee recidivante timp de 2-4 ani

– SN impur = evoluţia poate fi spre IR

• Prognostic– Bun în SN cu leziuni glomerulare minime

– Rezervat în formele cu leziuni histologice glomerulare

– Factori de prognostic bun

• SN pur

• Leziuni minime glomerulare

• Vârsta mică, dar nu < 1 an

• Răspuns bun la corticoterapie

Tubulopatii• Definiţie: afecţiuni caracterizate prin afectarea

izolată sau asociată, congenitală sau dobândită a funcţiei tubulare

• Tubulopatii ereditare ale tubului proximal– Izolate

• Diabetul fosforat: rahitism hipofosfatemic tardiv (rahitism vitamino D rezistent)

• Glucozurie renală: glicemie normală, glucozurie asimptomatică

• Cistinurie: litiază cistinică, cel mai adesea bilaterală

• Boala Hartnup: tulburare de transport a aminoacizilor, particular a triptofanului, evoluează cu: dermatită, ataxie, retard mental

• Acidoză tubulară proximală: pierdere urinară de bicarbonat, evoluează cu: vărsături, tulburări de dezvoltare, deshidratare, polidipsie, poliurie, febră, acidoză hipercloremică, pH urinar > 6

Clasificare– Asociate

• Sindrom De-Toni-Debre-Fanconi: tulburare de dezvoltare, poliurie, rahitism Vitamino D rezistent (hipofosfatemic), aminoacidurie, fosfaturie, glucozurie, acidoză

• Deficit de transport lizozomal cu depunere multiplă de cristale de cistină (în rinichi, cornee, măduvă osoasă) asociat

– Sindromului oculo-cerebro-renal (Lowe)

– Cistinozei

• Tubulopatii ereditare ale tubului distal

– Acidoză tubulară distală: incapacitate de eliminare a H+-

lor, vărsături, tulburare de dezvoltare, deshidratare,

polidipsie, poliurie, febră, acidoză hipercloremică, pH

urinar > 6, nefrocalcinoză, osteomalacie

– Diabet insipid nefrogen: rezistenţă la acţiunea ADH-lui,

polidipsie, poliurie, tulburare de dezvoltare, febră,

deshidratare hipernatriemică, osmolaritate urinară ,

osmolaritate serică

– Sindrom Bartter: polidipsie, poliurie, dispepsie,

alcaloză hipocloremică, hipokaliemie cu pierdere renală

de clor, uneori tulburări de metabolism ale

prostaglandinelor

• Tubulopatii secundare– Tulburare metabolică congenitală (ex. Galactozemie)

– IRC– Intoxicaţie cu metale grele– Tratament cu Cisplatinium

• Complicaţii– Crize hipernatriemice cu leziuni cerebrale– Deshidratare– Nefrocalcinoză– Insuficienţă renală cronică– Moarte subită (hipokaliemie)

• Examene de laborator– HLG– din ser: Na, K, Cl, gazometrie sanguină, glicemie,

Ca, P, Mg, FA (în caz de diabet fosforat), uree, creatinină

– din urină: glucoză, cistină, aminoacizi, pH, sediment• clearance al PO4 (N = 5 – 15 ml/min/1,73 m2)• rezorbţie tubulară a fosfaţilor (N = 85 – 95%)• testul cu nitroprusiat, pentru depistarea cistinuriei

• electroforeza aminoacizilor urinari• dozarea bicarbonaţilor urinari, N = 1-2 mEq/kgc/oră, pentru acidoza proximală

• testul de încărcare cu Clorură de Al, 25 mEq/m2 sc, pentru acidoza distală

• testul intranazal la arginină-vasopresină, pentru diabet insipid nefrogen: relevă lipsa de creştere a osmolarităţii urinare > 300 mOsm/l sau a densităţii urinare > 1010; Osmurinară/Osmplasmatică <1

• Radiografie de schelet = semne de rahitism

() osteomalacie

• Examen oftalmologic de pol anterior, cu lampa

cu fantă pentru depistarea depozitelor de

cistină

• Echo renal, pentru depistarea litiazei renale

• Examen toxicologic al urinei (Hg)

• Tratament– Acidoza tubulară distală

• alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na sau K, per os, 1 – 3 mEq/kgc/zi şi citrat de Na sau K, 1 – 3 mEq/kgc/zi

• menţinerea calciuriei < 4 mEq/kgc/zi– Acidoza tubulară proximală

• bicarbonat de Na, per os, 10-15 mEq/kgc/zi• ameliorarea se notează după 2-3 ani de tratament

– Diabetul fosforat• Vitamina D3 = 800-4000 ui/kgc/zi (sau Calcitriol =

0, 25g/zi)• Potasiu-sodium-hidrogen-fosfat = 1 – 3 g/zi• control al calcemiei şi calciuriei la 2-3 luni• Fosforemia trebuie menţinută la valori > 3 mg %• terapie ortopedică

– Cistinurie

• aport crescut de lichide = 2,5 l/m2 sc/24 ore (chiar şi

noaptea)

• alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, dacă pH <

6,5

– Cistinoza

• tratamentul acidozei proximale şi a diabetului fosforat

• transplant renal

– Sindrom De Toni-Debre-Fanconi

• tratamentul acidozei şi a diabetului fosforat

– Diabet insipid nefrogen

• regim hiposodat, aport crescut de lichide

(chiar şi noaptea)

• tratament cu indometacin şi hidroclorotiazidă

– Sindrom Bartter

• tratament substitutiv cu KCl 1 – 3 mEq/Kgc/zi

• Indometacin = 2 – 4 mg/Kgc/zi

• Prognostic

– Formele izolate de acidoză tubulară şi diabet

fosforat, bine tratate beneficiază de prognostic

bun; formele asociate depind de boala la care se

asociază şi de atingerea renală deja existentă

– Cistinoza = uremie înainte de pubertate

– Sindromul Bartter = prognostic rezervat

– Diabetul insipid nefrogen = prognostic relativ bun

Litiaza renală• Definiţie

– Boală multifactorială, uneori familială având ca expresie formarea de calculi în căile urinare

• Cauze– imobilizare prelungită– sete– malformaţii de căi urinare cu sau fără ITU– hipercalciurie– cistinurie– tulburări de metabolism– erori de regim alimentar

• Forme

– Fosfat de Ca sau Mg = 60% din cazuri

– Oxalat de Ca = 30% din cazuri

(hiperoxalurie tip I sau II, aport

excesiv, sindrom de intestin scurt)

– Uraţi = 10% din cazuri (idiopatice sau

secundare tratamentelor anticanceroase)

– Cistinici = în cadrul Cistin, Lizin,

Arginin, Ornitinuriei

– Xantinuria este rară

• Simptome

– colică renoureterală

– vărsături

– hematurie

– lombalgii

• Complicaţii

– disurie, stază urinară, hidronefroză, infecţii urinare, mai rar uremie

• Examene de laborator şi paraclinice

– urină: infecţie, cristale urinare, hematurie postglomerulară

– sânge: uree, creatinină, calciu, fosfor, gazometrie sanguină

– urina din 24 ore: calciurie (patologic => 4 mg/Kgc/zi fosfat de calciu), cistină, acid oxalic

– Echo renal: con de umbră pentru calculii > 2 mm

– UIV

– analiza chimică a calculului eliminat

– evidenţierea tulburărilor metabolice sau a tubulopatiilor

• Diagnostic diferenţial

– cu toate afecţiunile renale care evoluează

cu colică renală sau hematurie

– stenoze ureterale, ureterocel

– cu uropatiile obstructive având ca sediu

obstrucţia subvezicală (stenoză de col

vezical, valvă uretrală)

• Tratament– calcul mic ureteral: diureză forţată, eliminare spontană

– colică nefretică: spasmolitice (ex. scobutil, per os sau rectal)

– calcul voluminos: litotriţie sau ablaţie chirurgicală

– aport suficient de lichide chiar şi noaptea– adaptarea/corectarea regimului– acidifierea urinilor: litiază urică sau cistinică– alcalinizarea urinilor: litiază fosfatică sau oxalică

(pH urinar > 6)– vitamina B6: oxalurie primară– allopurinol: hiperuricemie

• Insuficienţa renală acută• Insuficienţa renală cronică

CURS 29 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂINSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Definiţie– Sindrom clinicobiologic cauzat de întreruperea bruscă şi potenţial reversibilă a funcţiei renale şi caracterizat de• oligoanurie < 180-240 ml/m2/24 ore,• retenţia substanţelor azotate şi a altor produşi de catabolism,

• tulburări H-E şi A-B constând în hiperpotasemie şi acidoză metabolică,

• Etiologie– IRA prerenală = scăderea irigaţiei renale şi întreruperea filtrării glomerulare,

– IRA renală = întreruperea filtrării glomerulare prin lezarea parenchimului renal,

– IRA postrenală = înreruperea filtrării glomerulare prin obstacol la nivelul căilor renale extrarenale.

Insuficienţa renală acută (IRA)

- IRA prerenală• Hipovolemie de diverse cauze

– gastrointestinală (diaree, vărsături);– renală prin poliurie în DZ şi Diabet insipid;– cutanată prin plasmoragie în arsuri;– hemoragii;– acumulare în spaţiul III (peritonite,

traumatisme);• Scăderea debitului cardiac: insuficienţa cardiacă• Scăderea perfuziei renale în

– vasoconstricţie renală, sindrom hepatorenal, medicamente;

– obstrucţie vasculară renală: tromboză ale arterelor sau venelor renale;

– vasodilataţie sistemică: şoc anafilactic sau şoc septic;

– Medicamentoasă.

Clasificare etiologică

– IRA renală

• cauze glomerulare: SHU, GNA, GN rapid progresivă;

• afecţiuni tubulo-interstiţiale acute (nefrotoxice): chimioterapice şi antibiotice, metale grele, solvenţi organici, toxine de ciuperci, pesticide;

•infecţioase: PNA severe;

•obstrucţii ale nefronilor inferiori prin: Hb, mioglobină, alţi metaboliţi endogeni;

– IRA postrenală•obstrucţia tractului urinar prin: calculi, cheaguri de sânge, tumori, malformaţii.

– IRA prerenală

• hipovolemia;

• scăderea sau oprirea FG;

• filtrare mică sau absentă;

• păstrarea funcţiei de retrorezorbţie tubulară;

– dezechilibru G-T;

– retrorezorbţie de H2O şi electroliţi;

» accentuarea oligoanuriei;

Patogenie

– IRA renală• leziuni glomerulare

– scăderea primară a FG• leziuni tubulare

– perturbări tubulare• scăderea Na şi H2O la TCD şi maculodensa

– mecanisme hormonale» ischemie a corticalei renale» scăderea secundară a FG

• la scăderea primară şi secundară a FG se mai adaugă un obstacol în plus în calea filtrării prin– obstrucţie tubulară prin detritusuri rezultate din distrucţia tubilor

– creşterea presiunii hidrostatice în capsula Bowmann ca urmare a edemului realizat de extravazarea apei şi electroliţilor din vase

– IRA postrenală

•scade presiunea de eficienţă de filtrare

când presiunea din căile urinare

extrarenale este cu presiunea de

filtrare

• Histopatologie, se descriu 2 tipuri de leziuni– Specifice

• glomerulare = necroză corticală sau papilară, infarctizare hemoragică sau microangiopatică

• tubulare = necroză tubulară acută (tubulorrhexis)

• interstiţiale = edem interstiţial– Nespecifice

• glomerulite• nefrite interstiţiale• nefropatie obstructivă• leziuni ale tractului urinar

• Fiziopatologie

Tulburarea fiziopatologică centrală = scăderea sau oprirea FG

– oligurie cu retenţie de H2O şi electroliţi

– disfuncţie renală de homeostazie a mediului intern

• acidoză

• hiperpotasemie, creşterea Na total, hipoNaD

• edeme, supraîncărcare CV, HTA, IC

– retenţia produşilor de catabolism

• uree, acid uric, sulfaţi, acizi tari

Tulburări în echilibrul mineral şi A-B– Na

• creşte cantitatea totală de Na = perturbarea eliminării renale

• hiponatriemie de diluţie– K

• hiperpotasemie- scăderea eliminării

- transferul K din spaţiul intracelular în spaţiul extracelular în condiţii de acidoză

• catabolism endogen crescut– Fosfor: hiperfosforemie– Calciu: hipocalcemie consecutiv hiperfosforemiei– pH: acidoză metabolică prin

• acumulare de radicali acizi rezultaţi din catabolismul proteic

• incapacitatea rinichiului de a elimina H+ - ioni

– Semnele clinice pot apare previzibil în orice împrejurare ce constituie cauză de IRA

– Modificări clinice• Oligoanuria

– durată variabilă: IRA prerenal = ore; IRA renal = zile-săptămâni

– scăderea debitului urinar» < 210 ml/mp/24 ore» < 15 ml/kgc/24 ore – sugar» 10 ml/kgc/24 ore – copil mare

• Edemele– lipsesc în IRA prerenală– prezente constant în IRA renală şi postrenală

Tablou clinic

•Manifestările cardiace

–consecinţă a retenţiei hidrosaline

–prezente în IRA renală şi postrenală

–sunt: IC congestivă şi HTA

•Paloarea

•Manifestări clinice ale tulburărilor de homeostazie

–polipnee cu respiraţii ample = acidoză

–convulsii = prin edem şi hiponatriemie de diluţie

–tulburări de ritm cardiac datorate hiperpotasemiei

• Evoluţia, se descriu 4 faze evolutive– Debut = caracterizat prin semnele bolii de bază– Faza oligoanurică– Faza poliurică, de reluare progresivă a diurezei– Faza de convalescenţă

• Diagnostic pozitiv– anamneza: boală renală preexistentă, patologie care evoluează cu SDA

– etapa clinică: oligoanuria– etapa paraclinică: retenţia azotată, hiperpotasemia, acidoză metabolică

• Modificări paraclinice– urinare = sindromul urinar, specific funcţie de tipul de IRA• prerenală• renală

IRA prerenală

IRA renală

Proteinurie Absentă PrezentăSediment urinar Cilindri

hialiniCilindri celulari, hematici, celule rare

Densitate urinară 1020 1020 - 1018Natriurie 20 mEq/l 40 mEq/lFracţiunea de excreţie a Na

< 1 % > 1 %

Uree urinară/Uree plasmatică

> 40 < 10

Perturbarea funcţiei renale– Retenţia azotată: uree serică > 40-50 mg%,

creatinină > 1,2 mg %, uree serică /creatinină serică = 10/1

– Diselectrolitemie• hiponatriemie de diluţie (< 130 mEq/l)• hiperpotasemie: uşoară = 5,5-6,5; medie = 6,5-7,5;

severă > 7,5 mEq/l• hipocalcemie• hiperfosforemie• hipermagneziemie

– Acidoză metabolică• Alte modificări biologice: anemie, leucocitoză, hipoproteinemie, deficit de hemostază (prelungirea TS şi TC)

• Modificări EKG: datorate hiperpotasemiei; T-uri simetrice, ample, ascuţite; dacă K > 7,5 mEq/l = QRS lărgit şi dispariţia undei P

• Modificări radiologice: cardiomegalie, stază

pulmonară

• Examen oftalmologic: edem papilar şi stază în vasele

retiniene, în formele cu ECA şi HTA

• Echo renal: este important pentru că UIV este

nerelevant şi nociv

• Biopsia renală: indicată la cei cu GN rapid

progresivă sau Nefrită interstiţială acută

• Diagnosticul de IRA trebuie completat cu diagnosticul

etiologic, de stadiu evolutiv şi al complicaţiilor

GN rapid progresivă-imunofluorescenţă

– Excluderea retenţiei acute de urină– Diferenţierea IRA prerenală de IRA renală

Diagnostic diferenţial

Criterii IRA prerenal

ă

IRA renală

Starea de deshidratare şoc, SDA edemeTA scăzută crescutăSindrom urinar vezi, modificările

paracliniceRăspuns la proba terapeutică

Manitol 20%, 0,2g/kgc pozitiv negativFurosemid, 1 mg/kgc

– IRA prerenală

•tratamentul şocului, hipovolemiei,

deshidratării, etc

– IRA postrenală

•tratamentul este deobicei chirurgical şi

constă în îndepărtarea obstacolului

Tratament

– IRA renală• Obiective

– aport adecvat de apă, calorii, electroliţi– reluarea diurezei– corectarea tulburărilor de homeostazie

» hipervolemie» hiperpotasemie» acidoză hiperfosfatemică» hipocalcemie

– combaterea HTA– combaterea infecţiei şi tratamentul anemiei

•Monitorizarea bolnavului

–greutate

–diureză, TA

–înregistrare continuă a EKG

–ionograma sanguină, parametri ASTRUP ,

Ht, produşi de retenţie azotată

–investigare bacteriologică

– Regim igieno dietetic• repaus la pat obligatoriu• aport de lichide corelat cu bilanţul zilnic şi

greutatea– absenţa edemelor = 10-20 ml/kgc/zi + diureza

zilei precedente– în prezenţa HTA şi edemelor, aportul de lichide =

diureza zilei precedente• Aportul de electroliţi

– în perioada oligoanurică se administrează doar Ca–în faza de reluare a diurezei, aportul de electroliţi este corelat cu pierderile urinare

•Aportul caloric minim = 300 kcal/mp/24 ore–iv: glucoză hipertonă (pe venă centrală), lipofundin

–per os: miere, glucoză, prăjituri, smântână, frişcă, unt

•Oligoanuria: Furosemid = 2-6 mg/kgc, iv, se poate repeta de 2-6 ori, până la reluarea diurezei

• Hipervolemia

– restricţionarea aportului

– Furosemid, dializă, emisie de sânge

• Hiperpotasemia

– moderată, < 6,5 mEq/l = se exclude K din

alimentaţie, se creşte aportul caloric cu HC,

tratamentul acidozei

– medie, < 7 mEq/l = administrarea de răşini

schimbătoare de ioni (Kayexalate), 1g, sol 20-

30%, po sau ir

• Hiperpotasemia– severă, > 7 mEq/l = terapie de urgenţă, în următoarea ordine» Ca gluconic 10%, iv lent (10 min), 0,5 ml/kgc, antagonizează efectele toxice cardiace ale hiperpotasemiei

» NaHCO3 8,4%, iv lent, 2,5 mEq/kgc în soluţie glucoză 5 %, facilitează transferul K în mediul intracelular

» Glucoză 50 %, iv, pe cateter central, 1 g/kgc/oră şi …. insulină cu acţiune rapidă, 1 ui/4 g glucoză; glucoza dirijată de insulină antrenează pătrunderea K în celulă

» dacă hiperpotasemia persistă după toate aceste măsuri, se indică dializa

Alte indicaţii de dializă

= Na <120 sau >165 mEq/l

= K > 7 mEq/l, neinfluenţată de tratament

= creatinină = 8-12 mg %

= uree > 150-200 mg%

= pH < 7,2

= HTA persistentă, IC, encefalopatie,

pericardită uremică

•Acidoză metabolică

–NaHCO3, 1-2 mEq/kgc, în 2-4 ore, se poate repeta

la 6 ore cu riscul majorării hipervolemiei

• HipoCalcemia

– necesită administrarea de Ca 1-2 mEq/kgc/zi

(necesarul) iv şi evitarea catabolismului

proteic

• HiperFosfatemia

– Hidroxid de Aluminiu = 1/kgc/zi per os sau

carbonat de Ca per os

• HTA

– moderată

» restricţie hidrosalină

» diuretice blocante – hidralazina, 0,3-0,5 mg/kgc

– severă (este necesară administrarea unui vasodilatator cu acţiune rapidă)

» Diazoxid, 5 mg/kgc, se poate repeta după 30 min

» Aldomet, 10-20 mg/kgc, lent iv în 5-10 min

» Rezerpină, 0,02 mg/kgc/doză

•Manifestările neurologice (convulsii,

obnubilare, comă)

–soluţii hipertone

»glucoză 50 %, 1 ml/kgc iv sau …

»manitol 20%, 0,5 g/kgc

–medicaţie anticonvulsivantă: Diazepam,

0,1-0,3 mg/kgc/doză, iv

–dializă pentru corectarea

hiponatriemiei severe

•tratamentul anemiei (se impune dacă Hb < 7

g%)

–ME = 10 ml/Kgc, iv lent

•tratamentul infecţiilor asociate

–cu antibiotice lipsite de toxicitate

renală, posologie adaptată la reducerea

filtrării glomerulare

• Evoluţie– se descriu 3 faze = anurică, reluare a diurezei, convalescenţă

• Prognostic

– dependent de etiologia IRA, severitatea modificărilor clinice şi biologice, precocitatea şi corectitudinea diagnosticului şi tratamentului

• Decesul

– survine cel mai adesea în etapa anurică ca urmare a complicaţiilor severe

• Definiţie – Sindrom clinic şi bioumoral asociat finalului evolutiv al nefropatiilor cronice, consecutiv pierderii progresive a funcţiilor ambilor rinichi cu perturbarea homeostaziei controlate de rinichi

• Epidemiologie– 3-6 cazuri la 1.000.000 copii

• Etiologie/clasificare etiologică– 50% congenitale (obstrucţie, displazie, degenerescenţă

polichistică)– 30% secundare glomerulonefritelor– 20% alte cauze (SHU, tromboze vasculare, tumori)

Insuficienţa renală cronică (IRC)

• Clasificare

Nefropatii dobândite Nefropatii ereditareGN membranoproliferativă Acidoze tubulare primitiveGN din boli de sistemHialinoze secundare şi focale GN endo- şi extra capilare cu formare

de semilunePNCNefrite tubulo-interstiţiale

Malformaţii urinare Nefropatii vasculareUropatie obstructivă SHUNefropatie de reflux Tromboza de venă sau arteră renalăHipoplazie renală Necroză corticală acută

Nefropatii ereditareNefronoftizia juvenilă Sindromul AlportCistinoza Rinichiul polichisticSindroame nefrotice congenitale

Se descriu 4 stadii– I, compensare deplină, IRC latentă

•clinic = manifestări ale bolii de fond

•homeostaziile = normale, atât în repaus cât şi la efort

•suprasolicitare funcţională manifestă prin poliurie tranzitorie

•FGR = 40 ml/min/1,73 m2; creatinină < 2 mg%

Stadializare

– II, IRC parţial compensată, IRC manifestă, stadiul

poliuric

•clinic = poliurie cu hipo- şi izostenurie (capacitatea de concentrare a urinii scăzută)

•pierderile H-E şi suprasolicitarea funcţională cauzată de infecţii IRA actuală pe fond de IRC

•FGR = 40-20(15) ml/min/1,73 m2; creatinină 2-5 mg%

– III, IRC decompensată, IRC progresivă, stadiul oliguric

• clinic = retenţie hidrosalină, edeme, oligurie

cu izostenurie fixă (scăderea capacităţii de

diluţie a urinii)

• homeostazii = retenţie azotată, acidoză

metabolică-agravate de aportul proteic excesiv;

tulburări ale metabolismului fosfocalcic

(osteopatie uremică); HTA; complicaţii-ECA şi

EPA

• FGR = < 20(15) ml/min/1,73 m2; creatinină = 5-9

mg%

– IV, IRC terminală, uremie terminală• clinic

– anemie severă; tulburări de hemostază cu sângerări, echimoze, purpură

– tulburări digestive cu anorexie, greţuri, vărsături

– suferinţă CV = supraîncărcare CV, HTA, IC, pericardită uremică

– suferinţă neurologică = iritabilitate, indispoziţie, obnubilare, comă, neuropatie periferică (parestezii, tulburări de sensibilitate, hipotonie musculară, hiperreflexie osteotendinoasă); decesul survine prin IC, sindrom hemoragipar sever, infecţii, suferinţă neurologică

• homeostazie = retenţie azotată, acidoză metabolică, retenţie hidrică, hiperpotasemie, hiperfosforemie, hipersulfatemie, hipocalcemie, hiponatriemie (de diluţie)

• FGR = < 5 ml/min/1,73 m2 ; creatinină > 9 mg%

– Pierderea progresivă a capacităţii funcţionale renale

• dezordini metabolice

– retenţia de cataboliţi proteici

– acidoză metabolică

– perturbări ale metabolismului apei şi electroliţilor

• modificări metabolice şi funcţionale la nivelul

aparatelor şi sistemelor care funcţionează în

condiţii de alterare a homeostaziei: cord, creier,

os, plămân, aparat digestiv, organe endocrine

Fiziopatologie

– Modificări morfofuncţionale glomerulare

•reducerea numărului de nefroni funcţionali

•hipertrofia nefronilor restanţi

–cantitatea de FG la aceşti nefroni este

mult mai mare decât la un nefron normal

– Perturbări în metabolismul apei şi electroliţilor• Echilibrul Na

– în stadiile precoce ale IRC, scade capacitatea rinichiului de a conserva Na; nefronii reziduali funcţionează în regim de diureză osmotică, cantitatea de Na filtrat la nivelul unui nefron este mai mare decât capacitatea aceluiaşi nefron de rezorbţie tubulară pe Na filtrat; restricţia de Na va determina bilanţ negativ şi va conduce la deshidratare

– în stadiile avansate ale IRC, capacitatea rinichiului de a excreta Na, aportul dietetic crescut determină hipervolemie, IC, şi HTA

•Echilibrul K

–în stadiile precoce ale IRC, nefronii

reziduali au capacitate de excreţie a K;

aportul inadecvat sau vărsăturile pot

determina hipopotasemie

–în stadiile avansate, capacitatea de

excreţie este mult redusă, există risc

de hiperpotasemie

• Echilibrul apei– apa se elimină eficient şi la o funcţie

glomerulară > 20% din normal– capacitatea de concentrare a urinii fiind

redusă, eliminarea substanţelor osmotic active se realizează prin poliurie

– când FG < 20%, scade capacitatea de diluţie, urinile devin izostenurice

• Echilibrul fosfocalcic– în condiţiile unui rinichi bolnav, nu se mai

produce suficient 1,25(OH)2 = D3, cu consecinţele» hipocalcemie, reducerea absorbţiei

intestinale» mineralizare insuficientă a oaselor» hipersecreţie de parathormon ce va duce la

demineralizarea osului

• Echilibrul acido-bazic = Acidoză metabolică

– secreţie scăzută de H+la nivel tubular

– incapacitatea sintezei de amoniac

– aciditate titrabilă redusă prin pierdere crescută prin urină de fosfat monosodic

– rezorbţie tubulară deficitară de bicarbonat

– retenţia unor anioni rezultaţi din catabolismul proteic

• Retenţia produşilor de metabolism

– retenţie de uree şi creatinină

– există un raport direct proporţional între creşterea creatininei şi reducerea FG

– în primele 2 stadii domină simptomatologia bolii de bază

– starea generală: apatie, adinamie, scăderea randamentului şcolar, alterare progresivă

– creşterea este deficitară– tegumentele: palide, uscate încă din stadiile

precoce– Aparat urinar

•poliurie cu hipostenurie în stadiile precoce•oligoanurie în stadiile avansate

– Aparat cardiovascular•HTA produsă prin: hipervolemie şi vasoconstricţie•Insuficienţa cardiacă, consecinţa retenţiei hidrosaline

•Pericardita uremică (febră, dureri toracice, frecatură pericardică)

Tablou clinic

– Aparat digestiv•anorexie, greţuri, vărsături•diaree•halenă amoniacală•manifestările sunt consecinţa descompunerii ureei de către flora bucală sau intestinală cu eliberare de amoniac

– SNC•acumulare de toxine care inhibă metabolismul normal al neuronului

•astenie, scăderea capacităţii de concentrare, agitaţie

•în stadiile finale–encefalopatia uremică = flapping tremor, modificări de tonus

–neuropatia uremică = parestezii, abolirea ROT–convulsii, comă

– Modificări hematologice• anemie normocromă

– deficit de eritropoietină– scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor– deficite nutriţionale– pierderi de sânge la nivel gastro-intestinal

– tendinţă la hemoragii– Aparat respirator

• respiraţie acidotică• EPA – retenţie hidrosalină• edem interstiţial – pneumonită uremică• pleurită uremică

– Osteodistrofia renală, consecutivă deficitului de Vitamină D şi hiperparatiroidismului secundar•la copil = rahitism, la adult = osteomalacie; secundare deficitului de mineralizare

•osteită fibrochistică•osteoscleroză•clinic: deformări osoase, dureri osoase, statură mică, dezvoltare anormală a danturii

– Manifestari endocrine•nanism renal•maturare sexuală întârziată•hiperparatiroidism secundar•rezistenţă la insulină

– Modificări biochimice sanguine• retenţie azotată• acidoză metabolică• Na = crescut sau N• K = crescut sau N; FA = crescută• hiperfosforemie (din stadiul II)• hipocalcemie; hipermagneziemie; hipocloremie

– Modificări urinare: hipostenurie în stadiile iniţiale; izostenurie în stadiile finale; hematurie; cilindrurie; proteinurie = în GN care evoluează cu IRC

– Investigaţii utile pentru determinarea etiologiei: bacteriologice; imunologice; ECHO renală; cistografie micţională; scintigrafie renală; biopsie renală

Tablou bioumoral şi paraclinic

– Investigaţii care pun în evidenţă complicaţiile

• hematologice: anemie, tulburări de coagulare

• concentraţia sanguină a PTH = hiperparatiroidism

• radiologice = radiografie toracică

(cardiomegalie, edem pulmonar, pleurezie) şi

osoasă

• EKG

• parametrii metabolismului intermediar

– hipoproteinemie, hipotransferinemie,

hiperlipemie, hiperglicemie

• Diagnostic pozitiv: se bazează pe criterii anamnestice, clinice, de laborator şi paraclinice; este necesară şi precizarea diagnosticului etiologic şi stadiul evolutiv

• Diagnostic diferenţial

– retenţia acută de urină

– diferenţiarea IRC de IRA

– excluderea altor cauze de poliurie

• Profilactic, se adresează

•tuturor bolilor aparatului renal

susceptibile de a se complica cu IRC

•în stadiul de IRC, factorilor nocivi care

pot precipita evoluţia acesteia

Tratament

• Curativ• Igienodietetic

– activitate-limitarea efortului fizic în

stadiul compensat de IRC; repaus la pat în

stadiul decompensat

– alimentaţie: regim normocaloric,

normolipidic, restrictiv în aportul de

» proteine

» fosfor

» electroliţi

• Curativ•Igienodietetic

• aportul proteic– în stadiile incipiente = 0,8 – 1,1 g/kgc/zi; proteine cu valoare biologică ridicată

– în stadiile finale, FG < 5 = 0,3 g/kgc/zi, cu scopul de menţinere a ureei 100 mg%

• aportul energetic: corespunzător vârstei, necesar procesului de creştere asigurat 50 % cu HC şi 40 % cu lipide

• aportul de apă, funcţie de diureză– suplimentare în faza poliurică– restricţie în faza oligurică

• aportul de electroliţi– Na

- în formele de IRC care evoluează de la început cu HTA (GN) sau în stadiile finale de IRC, aportul = 1-2 mEq/kgc/zi- în formele de IRC cu pierdere de sare (hipoplazie renală, nefropatie interstiţială), aportul = 3-4 mEq/kgc/zi

– K- în stadiile avansate de IRC, acidoză metabolică, restricţie la1-1,5 mEq/kgc/zi (evitarea de citrice, banane, ciocolată, roşii, cartofi)

– Fosfor- când FG scade cu peste 25% din valoarea normală (deci încă din stadiile incipiente) se produce hiperparatiroidism şi deci este necesară restricţia de fosfor (reducerea aportului proteic)

• Tratamentul osteopatiei renale

– Vitamina D = 20.000 ui- 40.000 ui/zi; Calcitriol =

20-60 ng/kg/zi

– administrare de carbonat de calciu, 2-4 mEq/kgc/zi

– corectarea acidozei cu bicarbonat de Na, Citrat de

Na, Carbonat de Ca = 2-4 mEq/kgc/zi

– corectarea hiperfosfatemiei: reducerea aportului

proteinelor, administrarea de chelatori = Hidroxid

de Aluminiu = 100 mg/kgc/zi

– în cazurile necontrolate de tratamentul

medicamentos = paratiroidectomie

• Tratamentul anemiei– ME = 20-75 ml/zi; eritropoietină; fier şi acid folic

• Tratamentul HTA – reducerea aportului de apă şi electroliţi; diuretice (furosemid, clorotiazidă); propanolol; vasodilatatoare (hidralazină); în puseele de HTA = diazoxid 5 mg/kgc

• Tratament simptomatic– cefalee– prurit (antihistaminice) – greţuri (metoclopramid, torecan) – convulsii (diazepam)

• Tratamentul infecţiilor intercurente

• Dializa, indicaţii– HTA neinfluenţată de tratament şi complicată cu IC sau encefalopatie

– ICC, pericardită uremică– osteopatie renală severă– oprirea creşterii– neuropatie periferică– insuficienţă medulară severă (anemie, leucopenie, trombocitopenie)

– modificări biologice constante• uree > 150 mg%• creatinină serică > 6-8 mg %• potasemie > 6,5 mEq/l• clearance la creatinină < 5 ml/min/1,73 m2

– se utilizează 2 metode: hemodializa sau dializa peritoneală

• Transplantul renal

– rezolvarea finală a IRC

– se poate efectua la orice vârstă, dar nu se

recomandă < 1 an

– necesită evaluarea prealabilă a integrităţii

căilor urinare

– după transplant

• terapie de prevenire a infecţiilor, rejetului

– cortizon şi ciclosporină

IRC, stadiul IV

Bibliografie

1. Chon CH, Lai FC et al – Pediatric urinary tract infection, Pediatric Clinics of North America, vol. 48, nr. 6, December 2001, pp. 1441 – 1459

2. Kurtz R, Roos R – Pediatrie, Checklists de medecine, tome I, 20013. Neamţu M – Pediatrie, Curs pentru studenţi, Ed. ULB Sibiu, 19964. Wald E – Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami,

20025. Ungureanu A, Manolescu M, Stoicescu I, Tatulescu C – Factori de

patogenitate ai bacteriilor implicate în infecţia de tract urinar, EMCB, 2003

6. Todar K, Bacterial structure in relationship to pathogenicity, University of Wisconsin, 2002

7. Elder JS – Urinary tract infections, Textbook of Pediatrics, Nelson, 17th edition, pp. 1785-1790, 2003

8. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2003

CURS 30 REUMATISMUL ARTICULAR ACUTARTRITA CRONICĂ JUVENILĂProf. Univ. Dr. Mihai Neamţu

Asist. Univ. Dr. Sorin IurianAsist. Univ. Dr. Bogdan Neamţu

• Reumatismul articular acut• Artrita cronică juvenilă

Reumatismul articular acut• Definiţie

– Boală inflamatorie sistemică a ţesutului conjunctiv, autolimitată, ce afectează în principal cordul, articulaţiile, sistemul nervos; urmează unei infecţii streptococice faringiene şi evoluează de o manieră acută febrilă;

• Etiologie– STREPTOCOCUL ß HEMOLITIC de grup A care produce angină;

– SEROTIPURILE mai frecvent implicate sunt: 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24;

– FACTORII DE VIRULENŢĂ ai streptococilor sunt: proteina M, capacitatea de a forma colonii mucoide şi încapsularea cu acid hialuronic;

Patogenie

Mecanismul de producere încă neînţeles;Susceptibilitatea de a face reumatism este moştenită genetic (markerul genetic ar fi un allo-antigen specific prezent pe suprafaţa limfocitelor non-T la 70-90% din indivizii cu reumatism şi coincidenţa cu HLA clasa II, loci DRB);Două ipoteze privind producerea RAA, sunt mai larg acceptate:

- efectul toxic al unei exotoxine a S ß H A pe celula ţintă din miocard, valve, sinoviale, creier;- răspunsul imun anormal al gazdei;

Pentru răspunsul imun anormal (hiperactiv) al gazdei pledează:

- perioada de latenţă de 1-3 săptămâni, de la faringita streptococică la debutul RAA;- cross-reactivitate între antigene ale Sß H A ( proteina M) şi ţesutul uman (miozină, sarcolemă, sinovială, cartilaj articular, celule nervoase), deci existenţa de Ac. îndreptaţi împotriva unor Ag streptococice dar şi a unor ţesuturi proprii;

- Prezenţa Autoanticorpilor totuşi este considerată ca marker de activare imună şi nu ca având rol direct în patogenia RAA deoarece au fost găsiţi şi în alte afecţiuni (miocardite virale, postinfarct, postchirurgie cardiacă);

- O serie de componente streptococice au calitatea de superantigene (proteina M, exotoxina A,B,C) stimulând direct LT, având ca urmare o marcată creştere a răspunsului imun atât celular cât şi umoral;

- Teoria Kaplan 1962: infecţia streptococică faringiană determină la gazdă cu susceptibilitate genetică pentru RAA, o reacţie imună hiperactivă cu anticorpi anti M dar şi anti miocard şi articulaţii, graţie coincidenţei Ag-ice între acestea şi proteina M;

- Activarea imunităţii celulare este dovedită de creşterea nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, neopterină, TNFα);

Epidemiologie

RAA este boală a vârstei şcolare cu frecvenţă maximă între 5 şi 15 ani;Doar 3% din anginele streptococice sunt urmate de RAA şi 30% din acestea sunt asimptomatice sau paucisimptomatice şi rămân netratate;În ţările dezvoltate şi SUA incidenţa RAA este apreciată la 0,5-3 cazuri noi/100.000 locuitori/anÎn ţările în curs de dezvoltare RAA este o problemă de sănătate publică şi prima cauză de boli cardiace dobândite la copil;În România, incidenţa este în continuă scădere, în 1994 era de 8,4 cazuri noi la 100.000 de locuitori/an.

Anatomie patologică– Histopatologic în RAA este tipic aspectul de inflamaţie a ţesutului conjunctiv;

– Specific este Nodulul Aschoff ( identificabil în miocardul şi endocardul lezat): leziune proliferativă care se constituie într-un granulom perivascular care include zona de necroză fibrinoidă centrală şi, în jurul acesteia rozeta de celule mononucleare şi celule gigante multinucleate (histiocite);

– Granulomul Aschoff evoluează în 3 faze la capătul cărora leziunile se cronicizează realizând:•Îngroşarea şi deformarea valvelor cu constituirea de stenoze şi insuficienţe valvulare predominant la nivelul cordului stâng.

•Sinovită la nivel articular.•Vasculita reumatică ce explică eritemul marginat;

•Nodulii subcutanaţi, afectarea nervoasă din coree şi leziunile pulmonare ocazionale din RAA.

Date clinice

Semne clinice majorePoliartrita

Interesează preferenţial articulaţiile mari (excepţional însă şold, umăr şi articulaţiile mici), poliartrita fiind de obicei asimetrică, migratorie, autolimitată (7 zile pentru o articulaţie, 3 săptămâni pentru toate) şi cu vindecare fără sechele. Artrita este extrem de sensibilă la medicaţia antiinflamatorie aşa încât terapia antiinflamatorie precoce poate modifica sau şterge particularităţile artritei din RAA.

Cardita–este o pancardită manifestată prin mio, endo şi pericardită

–precede, însoţeşte sau succede artritei.–creşterea incidenţei acesteia în cadrul RAA este corelabilă şi cu introducerea de noi metode de diagnostic, ECHO Doppler (de la 40% la 90%).

–diagnosticul clinic este susţinut de: suflul nou apărut, orice suflu diastolic sau suflu sistolic, cardiomegalie (R-grafie cardio-pulmonară); în formele severe se asociază semnele de insuficienţă cardiacă sau frecătură pericardică.

–Diagnosticul paraclinic de cardită: EKG (tahicardia, lărgirea complexului QRS, modificările intervalului ST, inversarea undei T; Prelungirea PR > 0,18- 0,20 (considerat semn minor) şi blocurile A-V, nu sunt considerate semne de cardită, deşi se pot asocia acesteia; ECHO esenţial pentru relevarea pericarditei; ECHO Doppler relevă valvulitele subclinice, semnalul pulsatil având velocitate ridicată holosistolică pentru regurgitaţia mitrală şi holodiastolică pentru regurgitaţia aortică.

–Sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii, ele se produc de obicei după atacuri recurente de RAA necontrolate de profilaxie eficientă.

–Se produc în ordinea frecvenţei: afectarea valvei mitrale, dubla leziune mitro-aortică sau afectarea izolata aortică.

–Semiologia stetacustică a afectării valvulare se instalează de obicei la 6- 8 săptămâni de la debut.

•Grade de severitate a carditei– Importante pentru durata tratamentului puseului acut şi prognostic.•Uşoară:cardită uşoară fără cardiomegalie, tahicardie, suflu holosistolic gr. II / III de origine mitrală, sechele valvulare posibile în 30% din cazuri;

•Medie: cardiomegalie moderată, semiologie stetacustică zgomotoasă, sechele în 50% din cazuri;

•Severă: rară, <10% din cazuri, cardiomegalie persistentă prin asocierea posibilă a epanşamentului pericardic şi a semnelor de insuficienţă cardiacă de la debut; suflurile relevante pentru constituirea leziunilor valvulare se constată în 19% din cazuri, sechelele în 75% din cazuri;

Coreea reumatică (Sydenham)•Survine în 15% din cazuri (10% în SUA), mai frecvent la sexul feminin, nu apare sub 3 ani, poate fi şi unilaterală;

• Apare mult mai târziu decât celelalte manifestări, la 2- 6 luni după atacul de reumatism căruia îi succede ca regulă, putând coexista cu sechelele cardiace (uneori testele inflamatorii şi dovada infecţiei streptococice pot lipsi - în 50% din cazuri).

•Se caracterizează prin: mişcări involuntare, rapide, generalizate, ilogice ce interesează faţa, trunchiul, extremităţile; ataxie; incoordonare motorie; hipotonie musculară, ,,tulburări emoţionale” care durează de la 2- 3 săptămâni la 3-4 luni;

•Tipice sunt: mişcările aritmice (flexie/extensie) ale degetelor necontrolabile volitiv, grimasele faciale şi lipsa de indemânare în executarea unor mişcări fine (scris).

Eritemul marginat Leiner– Incidenţă mică (< 5%);– Rash macular de culoare roz, variat ca formă, apare pe părţile acoperite (trunchi) şi niciodată pe faţă, se accentuează la căldură, este nepruriginos, tranzitoriu, se albeşte central la digitopresiune;

Nodulii subcutanaţi Maynet– Survin rar, asociat formelor cu cardită severă, evoluează 10-14 zile.

– Sunt formaţiuni nodulare dure, nedureroase, rotunde, de 0,5 - 2 cm, situate la nivelul apofizelor spinoase, occiputului, coatelor.

Semne minore• Febra

– Constantă, valorile peste 38-39 grade, însoţind formele cu poliartrită.

• Artralgiile– Nu se însoţesc de modificări articulare de tip inflamator, au caracter migrator, alternează cu artrita, afectează articulaţiile mari.

Examene de laborator- Nu există analize de laborator specifice pentru RAA.

- Se practică 2 categorii de investigaţii: pentru demonstrarea infecţiei streptococice şi pentru relevarea inflamaţiei.

• Demonstrarea infecţiei streptococice– Cultură pozitivă pentru SßHA din exudatul faringian (nu face distincţie între o infecţie acută, şi purtător sănătos de SßHA care nu dezvoltă reacţie hiperimună şi nu face RAA, negativitatea exudatului este frecventă având în vedere faptul că angina precede atacul de RAA cu 3-8 săptămâni ŞI DECI, pozitivitatea exudatului nu poate fi considerată CRITERIU OBLIGATORIU pentru RAA.

– Decelarea antigenelor streptococice prin metode imunologice ( ELISA, Test Latex), metoda este scumpă, înalt specifică dar cu sensibilitate relativ mică.

– Evidenţierea titrurilor semnificative a anticorpilor anti streptococici:•Metoda curentă de diagnostic a reacţiei imunologice postinfecţie streptococică;

•ASLO, peste 80% din bolnavii cu RAA au titruri semnificativ pozitive (>200 u Todd/ml);

•Anti-ADN-aza (>170 u / ml) şi Anti-hialuronidaza cresc sensibilitatea metodei la 95%.

•În coreea pură, dat fiind intervalul de latenţă de 2-6 luni până la debutul acesteia faţă de angina premonitorie, titrurile anticorpilor anti streptococici pot fi normale.

•Determinarea anticorpilor anti proteină M.– Evidenţierea infecţiei streptococice premonitorii este criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de RAA.

• Testele inflamatorii– Pozitivitatea acestora este, deşi nespecifică, obligatorie.

– VSH, fibrinogenul şi PCR (PCR spre deosebire de VSH şi fibrinogen se menţine modificată chiar şi in condiţiile de insuficienţă cardiacă).

– Creşterea citokinelor serice (IL-1, IL-2, TNFα, neopterina);

– Imunograma relevă hiper IgA şi IgG în cadrul reacţiei hiperimune.

– Leucocitoză cu neutrofilie, anemie (de diluţie).

Diagnostic pozitivCriteriile Ducket Jones revizuite în 1992, pentru

DIAGNOSTICUL RAA puseu IGuidelines for the diagnosis of rheumatic fever:

JAMA, 268:2069, 1992Criterii majore

Criterii minore DOVADA infecţiei

streptococice1. Cardită2. Poliartrit

ă migratorie

3. Coree4. Eritem

marginat5. Noduli

reumatici subcutanaţi

•Clinic:•Artralgii•Febră

•Paraclinic şi laborator:

•Reactanţi de fază acută (VSH, PCR, fibrinogen);•Prelungirea intervalului P-R

•CULTURI POZITIVE sauDetectarea imunologică a antigenelor streptococice •Titruri semnificative ale anticorpilor antistreptococici

• Necesită: 2 Criterii Majore sau 1 Criteriu Major şi 2 Criterii Minore şi,.. obligativitatea dovedirii infecţiei streptococice premonitorii;

• Excepţiile la criteriile Jones :– Coreea pură ca unică manifestare (dacă au fost excluse alte cauze) ;

– Cardita insidioasă (indolentă) sau cu debut tardiv, fără alte cauze;

– Recurenţa reumatică, la bolnavii cu sechele cardiace reumatice documentate sau RAA în antecedente, cu condiţia dovedirii infecţiei streptococice premonitorii; pentru susţinerea dg-lui de atac nou (puseu nou) de RAA sunt necesare numai: 1 Criteriu major SAU 2 Criterii Minore (febră, artralgii) SAU chiar numai a unui criteriu minor (modificarea reactanţilor de fază acută).

Diagnosticul diferenţial• Sunt multiple afecţiuni care trebuie distinse de RAA;• In principal în cadrul diagnosticului diferenţial se discută afecţiunile care includ manifestări clinice de tipul criteriilor majore, astfel:– Pt. poliartrită: ARJ, LES, leucemia acută la debut, artrita reactivă poststreptococică (niciodată cu cardită, nu răspunde prompt la tratamentul cu antiinflamatorii, poate fi recurentă, evoluează autolimitat chiar dacă de lungă durată fără sechele, este insoţită de dovada infecţiei streptococice recente);

– Pt. cardită: Miocardita± pericardita cu virus Coxackie B, boala Kawasaki, endocardita bacteriană;

– Pt. eritem: boala Lyme;

Evoluţie• Atacul de RAA se vindecă după 2-3 luni ( este autolimitat);

• Evoluţia acestuia poate fi marcată de

– Rebound: reapariţia manifestărilor inflamatorii

clinic şi biologic la întreruperea prematură a

terapiei antiinflamatorii corelată cu estimarea

greşită a duratei evoluţiei, cunoscându-se că

durata atacului este predeterminată şi dependentă

de gravitatea carditei, antiinflamatoarele

suprimând doar expresia clinică şi biologică a

manifestărilor.

Recurenţa este:Consecutivă unei reinfecţii streptococice survenind la 15% din bolnavii cu RAA, 75% din recurenţe producându-se în primii 5 ani după precedentul puseu acut;Riscul de recurenţă creşte cu numărul recăderilor anterioare şi cu durate mică a perioadelor de timp dintre acestea;Recurenţa mimează pe plan simptomatologic recăderea anterioară şi poate avea un efect agravant asupra leziunilor cardiace preexistente;Semiologia stetacustică cardiacă se modifică în cursul puseului acut, suflurile semnificative pentru sechele valvulare notându-se după 6 luni de debutul puseului acut;Odată cu scăderea incidenţei RAA se constată şi o diminuare a gravităţii carditei.

Tratament• Tratamentul puseului acut

– Terapia antistreptococică:•Vizează eradicarea infecţiei streptococice;•Terapia de referinţă rămâne cea cu Penicilină, se renunţă însă la rigiditatea schemei clasice cu PG i.m. timp de 10 zile;

•Se admite ca fiind suficientă pentru copilul de 10 ani o singură doză de Benzatinpenicilină de 1 200 000 U i.m., urmată de profilaxia secundară;

•Terapii alternative: Eritromicină 40 mg/kgc/zi, Claritromicină 10-15 mg/kgc/zi.

- Terapia antiinflamatorie• Aspirina

–Indicaţii în RAA cu forme articulare pure sau cu cardite uşoare sau moderate;

–Durata tratamentului este funcţie de forma carditei, uşoară- 6 săptămâni, moderată- 8săptămâni;

–Posologie este de 90-120 mg / kgc / zi ( 100mg / kgc / zi ) pentru realizarea unei salicilemii de 20- 25 (30 ) mg / dl; se administrează în 4 doze/ zi; se monitorizează salicilemia, funcţia hepatică şi pH-ul sanguin.

–Asociată corticoterapiei la scăderea posologiei acesteia, dată de administrarea ei discontinuă (se începe cu 1 săptămână înaintea tratamentului discontinuu şi se continuă încă 3- 4 săptămâni după iniţierea ei, posologie 60 mg / kgc / zi).

•Corticoterapia–Indicaţii: alternativă pentru aspirină în formele de cardită mai puţin gravă şi, indicaţie de elecţie pentru carditele grave.

–Posologie: 2 mg / kgc / zi pentru cardita cu insuficienţa cardiacă de puseu ( dacă este necesar se asociază tratamentul cu diuretice şi digitală - în doză mică) repaosul la pat numai în perioada insuficienţei cardiace congestive şi artritei; 1 mg / kgc / zi este posologia comună.

–Durata: timp de 3- 4 săptămâni, apoi, odată cu scăderea dozei de Prednison sub 1 mg / kgc / zi, asocierea de Aspirină.

– Tratamentul coreei •Repaus la pat, evitarea stress-ului;•Anticonvulsivant cu: fenobarbital, clonazepam sau valproat de sodiu (15- 20 mg/kgc/zi ) sau haloperidol (0,5-2 mg/zi);

•Coreea pură nu necesită medicaţie antiinflamatorie, necesită însă profilaxie secundară a infecţiilor streptococice;

– Chirurgia valvulară: valvuloplastie sau înlocuirea valvelor afectate chiar în cursul puseului acut;

• Profilaxia primară: Terapie corectă de eradicare a infecţiei streptococice.

• Profilaxie secundară– Se adresează foştilor bolnavi de RAA inclusiv celor cu coree pură;

– Ce a mai utilizată schemă este administrarea lunară ( sau la 3 săptămâni ) a 1 200 000 u de benzatinpenicilină i.m.

– Eficacitatea depinde de calitatea preparatului utilizat.

– Durata profilaxiei este de minimum 5 ani de la ultimul puseu, sau până la împlinirea vârstei de 18 ani; pentru carditele grave cu sechele valvulare şi cardiomegalie permanentă sau cei care au necesitat chirurgie cardiovasculară, profilaxia se face pentru toată viaţa.

• Profilaxia endocarditei bacteriene: – este o profilaxie suplimentară adresată celor cu sechele valvulare reumatismale, în împrejurări speciale în care se poate induce bacteriemie: tratamente stomatologice, amigdalectomie, endoscopie ş.a.;

– Penicilină, oral 2 g înaintea manevrei urmată de 1 g la 6 ore după intervenţie; ca alternativă se recomandă şi amoxicilina în aceleaşi doze.

• Reluarea activităţii şcolare se poate face la 2 luni de la debutul puseului acut.

Artrita juvenilă Definitie - boală a tesutului conjunctiv

- sinovita şi manifestari sistemice - tumefacţie articulară peste 3 luni - etiologie neprecizată - debut înaintea vârstei de 16 ani

Asociaţia Americană de Reumatologie - clasificare ARJ

- modul de debut - pauciarticulară (1 - 4 articulaţii)- poliarticulară (peste 4 articulaţii)

- modelul de afectare articulară în primele 6 luni de evoluţie

Asociaţia Europeană a reumatologilor - ACJ

Noua clasificare a Artritei juvenile - în functie de modalitatea de debut şi evoluţie

Boala Sistemica - b. Still B. cu debut poliarticular FR (Ig M) pozitiv B. cu debut poliarticular FR (Ig M) negativ B. cu debut pauciarticular si evolutie pauciarticulara

B. cu debut pauciarticular si evolutie poliarticulara

Spondilartropatii Artrita psoriazica Uveita

Etape de diagnostic 1. Anamneza - momentul debutului şi modalitatea de debut

- caracteristicile artritei - mono/oligo/poli-artită - sediul articulatiilor afectate/tumefacţie/durere/redoare

- semne de interesare sistemică - febră / modificarea stării generale / rash / poliadenopatie, splenomegalie / pleurezie / pericardită

- afectare reumatismala in familie

2. Examen clinic - afectarea a cel puţin unei articulaţii minim 3 luni

- inflamaţie la nivel de 1 - 2 articulaţii după 3 luni de evoluţie

- interesare simetrică a articulaţiilor mici ale mâinii

- exsudat la nivel articular - redoare matinală - tenosinovite / bursite - “entezite“ - atrofie musculară - noduli reumatoizi - semne sistemice - febră / rash / adeno - splenomegalii

- interesare seroase extraarticulare - pleurezie / pericardită

3. Examinări paraclinice- markeri ai procesului inflamator (VSH, fibrinogen,

PCR, alfa2, gama globuline, haptoglobină)- markeri imunologici - factor reumatoid (IgM autoanticorpi

faţă de IgG modificate); latex, Waaler Rose, AAN, fenomen LE; complement seric normal sau crescut, rozete reumatismale, imunograma (IgG crescute)

- leucocite cu FL, hemoglobină, trombocite- lichid articular (aspect, culoare, celularitate,

ragocite (PMN care fagociteaza CIC), proteine, glucoza, culturi, complement, FR

- Biopsie sinovială- modificari radiologice articulare - pensarea spatiilor

articulare, osteoporoză, eroziuni, microgeode, apoziţie periostală, tulburări de creştere si maturaţie, anchiloze, deformări, fracturi pe os patologic, calcificări extraarticulare

- Ex. FO: examen pol anterior - lampă cu fantă - iridociclită acuta sau cronică - keratită in bandă, cataractă- examenul antigenelor tisulare HLA - B27, alele HLA

Criterii de diagnostic in AJ Diagnostic pozitiv

1. Mono-pauci-poliartrita evoluând minim 3 luni- definirea artritei - tumefactie - prezenta a cel putin 2 semne-caldură, durere, sensibilitate- limitarea mobilităţii articulare

- articulaţii intercarpiene, radiocarpiene, tarsiene, tibiotarsiene, coloanei - Mono

2. Mono-pauci-poliartrită în evolutie minim 6 săptămâni la care se asociază:

- febră neregulată de tip septic - rash pasager - pericardită, pleurezie - iridociclită - tenosinovită - redoare matinală - afectarea coloanei vertebrale - seropozitivitate3. Monoartrită la debut - biopsie sinovială

- necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator abundent limfoplasmocitar difuz sau nodular, hipervascularizaţie, hipotrofie vilozitară, multiplicare celulară în stratul bordant

Diagnosticul diferential in AJ• Spondilita ankilopoietică juvenilă - dificil de diferenţiat la debut - frecventă la băieţi peste 10 ani - entezită prezentă, AAN absenţi, FR negativ• Artritapsoriazică juvenilă - artrita şi rash psoriazic - artrită + 3 criterii minore-dactilita,

onicholiza, rash psoriazis- like - frecvent la fete cu vârsta medie de debut 6 ani - entezită neobişnuită - AAN 50 % - FR absent• Artrite enteropatice - colita ulceroasă, b. Crohn +

eritem nodos, uveită• Sindromul entezopatie - artropatie seronegativa - frecvent la băieţi cu vârsta medie 10 ani - entezită 100 %, AAN şi FR absent

• Artrita reactivă – RAA, infecţii Shigella flexneri, Salmonella typhy murium, Campylobacter pilori, Yersinia pseudotuberculosis, enterocolitica, Mycoplasma tiny, Chlamydia trachomatis, HAV, mononucleoza infectioasa, rubeola, parotidita, bruceloza

teren imunogenetic HLA B27 90 % • Sindromul Reiter – artrită, conjunctivită, uretrită• Monoartrite - artropatia traumatica, artrită TBC,

artrită septică, artrită infecţioasă virală, artrită toxică intrainfecţioasă

• Oligoartrite - artropatie din boli cronice ale ţesutului conjunctiv-LES, PAN, DM

- artropatii din neoplazii – leucemie, limfoame• Manifestari sistemice - boli infecţioase eruptive,

septicemie, hemopatii maligne

Forme clinice în AJ1. Forma sistemica de AJ - frecvenţa 10% din pacienţii cu AJ - sex ratio 1/1 -vârsta medie de debut 5 ani (2 - 10 ani) - clinic - artrita după debutul manifestarilor sistemice - semne sistemice – febră, rash fugace roz

pal, adenopatii, hepato-splenomegalie, poliserozită - paraclinic

- leucocitoză cu polinucleoză, trombocite , anemie hipocromă

- VSH 50-100 mm/h; FR (-), AAN (-) - hiper IgM, IgA inconstant IgM - feritina serică crescută - evoluţie - 1/4 artrită cronică Prezenţa manifestărilor sistemice fără interesare articulară - Sd. Wissler-Fanconi

2. Forma poliarticulară de AJ (40 %)a. debut poliarticular si FR negativ- sex F - frecventa 25 - 30 % din cazuri

- virsta de debut - 2 - 3 ani si preadolescenta - clinic - afectate peste 4 articulatii

- artrita simetrica si periferica - semne generale nespecifice - uveita cronica - rar - noduli reumatoizi rar - serologie - FR negativ, AAN pozitivi 25 % - radiologic – osteoporoză, eroziuni, pierderea cartilajului

- prognostic - mai bun; evoluţie severă 10%; ev. individuala spre spondilită

2. Forma poliarticulară de AJ (40 %)b. debut poliarticular si FR pozitiv

- predomină F - frecvenţa 5% - virsta medie de debut - 12 ani (7 - 15 ani) - clinic - artrită simetrică, periferică - noduli reumatoizi si vasculită rar - uveită acută sau cronică absentă - serologie - FR pozitiv, AAN pozitivi 75 % - prognostic - sever 50 % - artrita reumatoidă a adultului

3. Forma pauciarticulară de AJa. Cu debut precoce - tip I - frecventa la fetite - varsta medie de debut 3 ani (2 - 6 ani) - clinic - afectarea articulaţiilor mari (asimetric) - uveita cronică - anterior debutului - serologie - FR negativ, AAN pozitivi 50 % - evoluţie - afectare oculară severăb. Cu debut tardiv - tip II - băieţi - 95 % - vârsta medie de debut - 9 ani (6 - 13 ani) - clinic - artrita la extremităţile inferioare şi

bazin - iridociclita acută şi aortită - serologie - FR negativ, AAN absenţi - in caz de HLA - B 27: evoluţie spre

spondilartropatie juvenilă

Forme clinice de AJ in functie de severitate

(Berman St. 1991)1. Forme cu evoluţie uşoară – afebril, artralgii, limitare minima a mobilitatii articulare

2. Forme cu evoluţie moderată - febră recurentă, manifestări articulare, limitare moderată mobilitate articulara

3. Forme severe – febră, alterarea stării generale, paloare, transpiraţii, pericardită, iridociclită, manifestări articulare importante, limitarea activităţii, manifestari hepatice-neurologice-hemoragice

Terapia modernă in AJrecent reconsiderata de Rose si Doughty 1992

1. Medicaţie de primă linie - antiinflamatoare nesteroidiene

acţiune antiinflamatorie la nivel sinovial si ţesut conjunctiv

actiune antialgică şi antipiretică• Aspirină 80 - 100 mg/Kc/zi Reye –

gripă, varicelă• Diclofenac 2 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize• Ibuprofen 30 - 50 mg/Kc/zi 4 prize• Flurbiprofen 4 mg/Kc/zi 2 - 4 prize• Indometacin 1 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize• Ketoprofen 3 - 5 mg/Kc/zi 4 prize• Naproxen 10 - 20 mg/Kc/zi 2 - 3 prize• Piroxicam 0,3 mg/Kc/zi priză unică• Tolmetin 15 - 30 mg/Kc/zi4 prize

După 2 - 3 luni de evoluţie nefavorabilă se recomandă alt antiinflamator din aceeaşi clasă

2. Medicatie de linia a doua

- indicatie - răspuns inadecvat la terapia cu un singur antiinflamator nesteroidian

• Metotrexat - 10 mg/m2/săptămână - 1,2 mg/Kc/săptămână per os/im/sc

- monitorizarea hepatotoxicităţii, depresie medulară, transaminaze, hemogramă lunar

• Salazopirina - iniţial 10 mg/Kc/zi; se creste săptamânal cu 10 mg/Kc/zi pina la 30 - 50 mg/Kc/zi

- minim 3 luni

• Hidroxiclorochina - medicatie antimalarica, imunomodulatoare, inhibitor

colagenaze - 5 - 7 mg/Kc/zi în priză unică max. 300 mg/zi cu răspuns

după 6 l• D-penicilamina - agent chelator al cuprului-reduce CIC - 3 mg/Kc/zi si se creste in citeva luni la 10 mg/Kc/zi

priza unica cu durata de 6 luni - depresie medulară, nefrotoxicitate• Crisoterapia - terapia cu săruri de aur - 0,5 - 1 mg/Kc/săptămână 20 săptămâni apoi la interval

de 2 săptămâni timp de 3 luni apoi la 3 săptămâni timp de 3 luni ca apoi la 4 săptămâni administrat parenteral - im

- ex. urină si hemogramă• Imunglobulină de administrare iv - valoare limitată

3. Terapia cu glucocorticoizi pe cale sistemicăIndicatii - complicatii ale formelor sistemice si în iridociclită

- indicatie limitată - forme oligo şi poliarticulare

- medicatie de temporizare până la efectul medicaţiei de linia 2

• Prednison - doze mari 1 - 2 mg/Kgc/zi, po - doze mici 0,5 mg/Kgc/zi, po• Metilprednisolon-puls terapie iv 30 mg/Kgc - 1

g/zi 1-5 zile consecutiv• Triamcinolon hexacetonid- intraarticular 40 mg

4. Perspective în terapia AJa. Scheme noi de administrare a medicatiei existente– puls terapie cu Metilprednisolon 3 zile consecutiv + ciclofosfamida 0,4 g/m2 in ziua a 3 a

– sau Metotrexat oral 10 mg/m2/săptămână– puls terapia se repetă la fiecare 3 luni până la 1 an

b. Agenti care modifică răspunsul imun– ţinte pentru terapia imunomodulatoare specifică - markeri de suprafaţă celule T, receptori

– celule T, molecule HLA, citokinelec. Terapie genică - terapia viitorului