HOSPITAL CLÍNICA BÍBLICAPREGUNTAS DE ORIENTACIÓN

1.- Determine el perfil estratégico de la empresa. Especifiquedetalladamente las dimensiones estratégicas, utilizando comoreferencia la nota técnica asignada "Análisis Estructural porSector Industrial" de M. Porter.

2.- Analice el entorno y la industria. En cuanto al entorno,nos interesa que se valore su impacto potencial en la industria yla empresa. En cuanto a la industria, nos interesa conocer suatractivo. De este análisis obtenga las principales oportunidadesy amenazas que enfrenta la empresa en 1994.

3.- Utilizando las cadenas de valor de Porter (Ver nota asignada"La ventaja competitiva de las empresas en sectores mundiales")realice un análisis interno de fortalezas y debilidades de laempresa.El uso de las cadenas de valor tiene dos objetivoscomplementarios, por un lado determinar si la empresa cuenta conlas condiciones que el entorno y la industria demandan, y porotro, asegurar que la empresa cuenta con las condiciones que ellamisma ha considerado clave para mantener una ventaja competitivasostenible en el largo plazo.

4.- Venga a clase preparado para defender su posición sobre loque la empresa debe hacer, ¿por qué? y ¿cómo debe hacerlo?

Hospital Clínica Bíblica

Don Héctor Alfaro, director general del Hospital Clínica Bíblica(HCB), inició su carrera en 1959 en uno de los puestos operativosde la institución. Desde esa posición, fue ascendiendo ganándoseel respeto de todos sus compañeros, lo que le permitiódesarrollar un profundo conocimiento sobre todos y cada uno delos detalles de la Clínica. Don Héctor sabía que el crecimientovertiginoso de los últimos años de la medicina privada en CostaRica y los cambios que se estaban presentando en la industriapresagiaban un ambiente competitivo muy distinto del que habíaconocido.

Durante muchos años, había ejecutado y administrado, con muchoéxito, todas las decisiones administrativas, financieras y depersonal que tomaba la junta directiva. No obstante, poco a poco,iba sintiendo la necesidad de contar con un "staff" en quiendelegar parte de estas tareas. En algunas áreas, como en lafinanciera, había colocado personal de buen nivel. Sin embargo,esto no había debilitado su autoridad ni el liderazgo carismáticoque ejercía sobre los más de 540 empleados del HCB.

Desde finales de la década del ochenta, y especialmente iniciandola del noventa, el HCB ha venido creciendo a una tasa muyelevada. Muchos veían esto como una importante señal de éxito.Sin embargo, algunos directivos se mostraban preocupados. En unanota donde se analizaban los resultados del período fiscal 92/93y de lo acumulado de octubre 93 a la fecha (marzo de 1994),dirigida por el fiscal de la junta directiva, el IngenieroEnrique Cabezas López, al presidente de la Junta, Lic. BernalAragón, el Ing. Cabezas observaba con preocupación lo siguiente:

"Sencillamente, creo que no hemos estado ni lo estamosahora, preparados para manejar esa explosión en laempleomanía, y se nos está esfumando el control que haceunos pocos años teníamos sobre la operación de la Clínica,en aras de ese crecimiento acelerado sin los controlesadecuados."

La preocupación de éste y otros directores había llevado a laJunta Directiva a solicitarle a don Héctor la contratación de unequipo de consultores que les ayudara a realizar un proceso deplanificación estratégica.

Antecedentes El Hospital Clínica Bíblica fue fundado en 1929 por un grupo demisioneros norteamericanos de distintas denominaciones destacadosen Costa Rica. La clínica estuvo a cargo de la MisiónLatinoamericana hasta 1968, con el propósito de "salvar almas pormedio del ministerio de la curación de los enfermos". La Bíblica(como se le conocía popularmente) tenía también el propósito depromover las denominaciones evangélicas en un país de fuertetradición católica. Desde sus primeros años se distinguió por losexcelentes cuidados y atención que brindaban al paciente y suacompañante, fundó la primera escuela de enfermeras de CostaRica, donde entrenó personal para distintos paíseslatinoamericanos. Después de un año de fuerte formación endoctrina cristiana y estudios bíblicos, las estudiantes eranentrenadas por los mismos misioneros y realizaban sus prácticashospitalarias en el HCB.

En 1968, el hospital estaba a punto de cerrar a causa de unaprofunda crisis. La Misión Latinoamericana había perdido suinterés, debido a un cambio de estrategia que buscaba focalizarsus esfuerzos en las zonas rurales. Para evitar el cierre de lainstitución, un grupo de médicos y evangélicos solicitaron a laMisión que les concediera la administración. El llamado fueatendido positivamente con la única condición de que el Hospitalmantuviera su misión y vocación cristiana de salvar tanto elcuerpo como el espíritu. De este modo, nació ASEMECO (Asociaciónde Servicios Médicos Costarricense), que desde entonces opera elHospital.

En cumplimiento de su misión cristiana, la institución nogeneraba utilidades. Los excedentes se dedican parcialmente amejorar la infraestructura y los equipos y el resto para unaserie de actividades de beneficencia agrupadas bajo el programade Acción Social. Los estatutos de ASEMECO definen su misión como"proveer servicios médicos especialmente para los cristianos

evangélicos y para todos aquellos que puedan necesitarlos". ElAnexo 1 contiene la misión y los objetivos del HCB.

EntornoEn la década del ochenta, Centro América y la mayoría de lospaíses de América Latina habían sufrido importantes ajustes ensus economías, unos más ordenados que otros. En general, lacrisis económica había provocado un importante deterioro en lainfraestructura y en la calidad de los servicios de salud. Estoestaba obligando a que distintos sectores de clase media sevieran en la necesidad de recurrir a servicios privados deatención médica. En la mayoría de los países centroamericanos, lacalidad de servicios hospitalarios privados no satisfacía a losgrupos económicos más poderosos que preferían viajar a Miami,Houston o Lousiana (EE.UU.) para obtener la atención deseada eninstituciones médicas de gran prestigio, muchas de las cuales sededicaban a una o pocas especialidades médicas.

En Costa Rica, después de dos programas de ajuste estructural, laeconomía estaba creciendo y nuevos grupos veían mejorar susingresos, especialmente en los sectores comercial y turístico queestaban teniendo un gran apogeo y desarrollo. Existía unimportante flujo de capitales que ingresaban al país, y se habíantomado medidas concretas para liberalizar y fomentar la inversiónextranjera, como parte de una estrategia de globalización yapertura comercial emprendida desde la década anterior. En elsector salud, se sabía que distintos grupos mexicanos yestadounidenses habían mostrado interés en invertir en laconstrucción de hospitales y clínicas. También se rumoraba que ungrupo de profesionales médicos costarricenses, con el apoyó deuna cadena norteamericana, estaba considerando la opción deestablecer un hospital general privado en el sector oeste de lacapital, aprovechando el rápido crecimiento de zonas urbanas ycomerciales en la periferia de San José2, especialmente en eleste y el oeste de la ciudad. En el subsector de farmacias odroguerías se observaba una tendencia importante a la integraciónen grandes cadenas y tampoco se descartaba que grupos extranjerospudieran interesarse en invertir en este negocio en Costa Rica,como inversión directa o en alianza con algún grupo nacional. ElAnexo 2 contiene información macroeconómica.

Un mes antes, en febrero de 1994, se habían realizado eleccionesy la oposición había triunfado. El partido saliente, la UnidadSocial Cristiana, se había mostrado interesado en continuar yampliar el programa de privatización de servicios. Sin embargo,el partido triunfador, Liberación Nacional, tenía una largatrayectoria de intervención estatal y, aunque no adversabaabiertamente las privatizaciones, se esperaba que fuera mucho másconservador que su oponente y había ofrecido en campañafortalecer las instituciones encargadas de la salud y laeducación pública. En el plano internacional, instituciones comoel Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo,preocupadas por el "costo social del ajuste" ya habían anunciadosu interés en financiar proyectos en ambos sectores.

2 San Pedro de Montes de Oca y Curridabat, al este, contaban con 30 358 y40 460habitantes, respectivamente; Escazú, al oeste, 41 453; Desamparados, al sur, 54668; Guadalupe, al norte, 33 679 y Moravia, al noreste, 39 994.

La industria hospitalaria en Costa Rica

El sistema hospitalario en Costa Rica es considerado uno de losmejores en América Latina. Está compuesto por 31 hospitalespúblicos, 225 clínicas públicas, 525 centros de atención primariapúblicos, dos hospitales generales privados y tres clínicasparticulares. De acuerdo con la Organización Panamericana de laSalud los logros alcanzados por el país en el campo de la saluddurante los últimos 20 años son mayores de lo que podría haberseesperado de acuerdo con las condiciones económicas del país (verAnexos 3 y 4).

Origen del seguro social en Costa Rica Toda una comente ideológica sociopolítica hizo brotar en AméricaLatina este tipo de organizaciones, especialmente en los añostreinta. En Costa Rica, en 1941, como parte de un movimiento quebuscaba darle al estado un papel preponderante en la protecciónpolítica y económica de las clases más débiles del sectorlaboral, el Poder Ejecutivo envió al Congreso la Ley de creaciónde la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Todos lossectores sociales antagonizaron el nacimiento del Seguro Social.Los patronos lo vieron como un peligroso aumento de los costos deproducción; los trabajadores sintieron el pago de sus cuotas comouna disminución del salario; un sector del gobierno interpretó elproyecto como una medida izquierdizante; el cuerpo médico temióperder la práctica privada de la profesión y se organizó paraoponerse al proyecto del Seguro Social. A pesar de esa oposición,la CCSS fue fundada. En 1949, después de un conflicto armado,emerge un nuevo modelo político de desarrollo que concibe unEstado con mayor capacidad de intervención y de establecer lasestructuras necesarias para lograr el desarrollo social, lo cualvino a fortalecer la CCSS.

En América Latina, y en su concepción original, las Cajas deSeguro Social operaban como banco de seguros, reembolsando losgastos médicos de los asegurados directos. En Costa Rica, alempezar a extenderse los servicios por todo el país ocurrierondos hechos que tuvieron gran influencia en el tipo de modelo quese desarrolló: la imposibilidad de la población de comprarservicios, debido a la pobre oferta privada que existía, obligó ala institución a asumir la producción de los mismos; y en el

proceso de trasladar el hospital de una asociación privada depatronos y obreros a la CCSS, surgió un conflicto que exigió quese atendiera a la familia del asegurado directo, y no sólo a éstecomo lo establece el modelo tradicional de seguro social, con loque la modalidad de asegurados indirectos se extendió a todo elsistema. El Anexo 5 muestra los avances en cobertura del segurode enfermedad y maternidad.

El rápido crecimiento de la CCSS absorbió, prácticamente, el 100%de la mano de obra nacional en el campo sanitario. Inclusive, lefue necesario establecer programas propios para la formación detécnicos y profesionales en respuesta a demandas específicas.

En 1990, La Caja contaba con un presupuesto casi igual al delGobierno Central (60 mil millones de colones3), 22 mil empleados,de los cuales 4 mil eran profesionales de la salud, contaba con70004 camas de hospital, hospitalizaba 200 mil pacientes por añoy en sus instalaciones se realizaban 140 mil operaciones decirugía mayor, se atendían 80 mil partos y se dieron 8 millonesde consultas, 25 millones de medicamentos y se realizaron casi 12millones de exámenes de laboratorio.

El financiamiento se lograba mediante el aporte obligatorio detrabajadores, patronos y el Estado:

Sin embargo, por distintos motivos la calidad y oportunidad delos servicios prestados había ido desmejorando, lo que habíahecho que sectores medios que antes utilizaban la CCSS, poco apoco, se estuvieran trasladando a instituciones privadas, en

procura de un servicio más rápido y eficiente.Como producto de este fenómeno, el número de consultoriosprivados (individuales, de grupo de especialidades y generales)había aumentado en los últimos años. Algunos empezaban aestablecer convenios con clínicas extranjeras en un afán pormejorar su imagen y lograr acceso a nuevas tecnologías. También,estaba creciendo el número de centros de diagnóstico radiológicoy laboratorios clínicos, en todo San José y en las cabeceras deprovincia, y muchos de ellos estaban adquiriendo equipos capaces,eficientes, flexibles y de menor tiempo de respuesta. Por suparte, la cantidad de farmacias también había aumentado y muchosmedicamentos no regulados se estaban vendiendo en otros tipos deestablecimientos comerciales.

3 US$1=c/ 92.304 Contaba con un índice ocupacional del 77%

PerspectivasEn opinión del Dr. Guido Miranda5, "en el pasado, la SeguridadSocial descansa principalmente en sus servicios propios para laentrega de prestaciones, particularmente las de los serviciosmédicos. El principio de universalidad, el proceso de de-mocratización, la descentralización y la eficiencia misma hancambiado totalmente esta dimensión y hoy y mañana se haráindispensable incorporar al sector privado dentro del marco de lasacciones, como una forma rápida y útil de extender la cobertura eimpulsar las organizaciones de la comunidad, por lo que laSeguridad Social, sin desprenderse de la potestad de establecerlas políticas sobre sus prestaciones, debe ampliar la capacidad decontratación con el sector privado, para incorporar sus acciones."

En ese sentido, ya se empezaba a firmar convenios de "serviciomixto" entre entes privados y la CCSS. Este esquema estabaempezando a ganar terreno, no sólo entre médicos, sino también enlos altos niveles de decisión política de los dos gruposmayoritarios (ver Anexo 6).

Las futuras autoridades de salud, que pronto asumirían elGobierno, habían anunciado mejorar la cobertura y la prestación deservicios mediante la creación de 800 establecimientos básicos deatención integral en salud (EBAIS). El propósito de esta medidasería descentralizar la consulta externa y otros servicios paraampliar la cobertura, mejorar la calidad del servicio ydescongestionar los hospitales y "clínicas públicas. También,proponían la creación de nuevos centros de observación yatención de urgencias con los mismos objetivos. Esto abriría elcamino para una eventual especialización de los hospitalesnacionales por especialidad médica. La propuesta incluía elestablecimiento de nuevos modelos de administración de lasclínicas y hospitales, como la autogestión y el programapermanente de mejora de la calidad.

Existía preocupación en algunos grupos de profesionalesespecializados en transplantes por la intención del futuropresidente ejecutivo de concentrar todos los esfuerzos y recursosde la CCSS en servicios de atención básica Un destacado médico,dedicado a este tipo de intervenciones, había afirmado en laprensa que los implantes de corazón, pulmón e hígado llegarían a

ser, en el mediano plazo, un procedimiento de rutina como eran losde riñón. Se pretendía con esas intervenciones elevar el nivel devida de aquellos pacientes que sufrían enfermedades terminales,cuyo mantenimiento podía resultar más oneroso para la instituciónque los transplantes. Como parte de esta discusión, otro médicohabía afirmado en la prensa que si se privaba a los costarricensesde este servicio y "se dedicaban únicamente a extraer parásitos",la CCSS estaría privando de tales servicios a la gran mayoría decostarricenses que no podría gastar los más de US$300 000 quecuesta una operación de esta

5 El Dr. Guido Miranda era un importante miembro de la comunidad médicacostarricense, autor de varias obras e importante figura en el desarrollo de laSalud Pública en Costa Rica. Fue Subgerente Médico y Presidente Ejecutivo de laCaja Costarricense de Seguro Social.

envergadura en los Estados Unidos.

A principios de 1994, existía en el ambiente médico y, engeneral, en las instituciones encargadas de la salud pública,preocupación por el creciente déficit de profesionales en salud.Según la Universidad de Costa Rica y las autoridades de losrespectivos colegios profesionales, la situación era crítica;pues no se estaba alcanzando ni siquiera satisfacer losestándares establecidos internacionalmente. Por ejemplo, seconsideraba que sólo en enfermeras el déficit nacional era de 937profesionales y se estimaba que el de microbiólogos era superiora 400 y que el de farmacéuticos superaba el centenar de plazas.El Cuadro 2 presenta la disponibilidad de profesionales en saludpor región.

Fuente: Cálculos hechos por el periódico La Nación con base en datos delAnuario Estadístico de la CCSS y las estimaciones de población, segúnregiones programáticas de salud por provincia, cantón y distrito de 1993al 2000,2005 y 2010 de la CCSS.

La consulta privadaEn Costa Rica existían 1 275 médicos con consultorios privados.La consulta habitual de la medicina privada provenía de losgrupos de mayores ingresos, que constituían entre el 2 y el 4% dela población, y de la ciase media que constituía el 20 o el 25%.Si se establecía como supuesto que el país no tuviera SeguroSocial, y se mantenía todo lo demás constante, se podríaconsiderar que el mercado para la atención médica privada sería

de 700 mil personas (incluyendo cabezas de hogar y sus familias).El resto de la población no tendría ingresos suficientes parausar los servicios privados o lo haría sólo en casos de extremanecesidad. Dos terceras partes de la población asalariadacostarricense tenían ingresos inferiores al costo de la canastabásica. Además, existía la comunidad pobre con ingresoseventuales y los indigentes que tampoco estarían en capacidad deutilizar servicios privados.

Uno de los cambios que se observaban en la práctica médicaprivada, era la tendencia a agolparse en asociaciones o pequeñasempresas de médicos para vender servicios de consulta aHospitales y Clínicas. Algunas de estas agrupaciones inclusocompraban y daban mantenimiento a su propio equipo, aunquefísicamente lo tuvieran instalado en alguna institución médica enparticular. Esto estaba llevando a nuevas y creativas formas decontratación.

El papel de las clínicas privadasLa mayoría de los establecimientos privados se encontrabanconcentrados en la capital, con excepción de dos pequeñasclínicas ubicadas en San Carlos y en Liberia en la zona norte ynoroeste del país, respectivamente. Estas atendían,principalmente, pacientes de clase media alta y alta,provenientes de zonas urbanas y rurales. En Costa Rica, el tamañorelativo de estos centros médicos era muy pequeño en relación conel Sector Público (ver Cuadro 3).

Fuente: Dirección Técnica de Servicios de Salud, CCSS.

La aparición de pequeñas clínicas en las zonas rurales seexplicaba porque durante muchos años no había existido una ofertaprivada de atención médico-hospitalaria para atender a la clase

media alta y alta de las zonas rurales (55% de la poblacióncostarricense vivía en el campo), y los obligaba a desplazarse ala capital o fuera del país.

Tradicionalmente, la relación entre centros privados había sidomás que amistosa. Existían reuniones periódicas para intercambiaropiniones, asesoría técnica y fijar tarifas. Sin embargo, en losúltimos años, aunque la relación seguía siendo cordial, ya no sefijaban los precios en conjunto.

El mercado privado de hospitalización se lo dividían,prácticamente, entre cuatro instituciones. El Cuadro 4 presentael número de camas como un indicador de la magnitud de cada unade estas instituciones.

Hospital Clínica Católica Fue fundado en 1968, como una respuestadirecta a la Clínica Bíblica por parte la orden franciscana dareligiosas católicas como una asociación cristiana sin fines delucro. También posee un programa de caridad para la atención defamilias necesitadas no cubiertas por la CCSS. Su directivaestaba compuesta por un grupo de religiosas y algunas otraspersonas como abogados y empresarios que colaboraban con laadministración. Era el segundo hospital privado en importanciadel país. Algunos directores estimaban que el volumen deoperaciones de esta institución debería oscilar por el 80% de laactividad del HCB desde hacía algunos años.

Habían experimentado un importante crecimiento en los últimosaños. Tenían consultorios en distintas especialidades, atenciónde urgencias y cirugía. Sin embargo, no contaban con maternidad6.El Hospital Clínica Católica mantenía convenios de atención mixtacon la CCSS y con el Instituto Nacional de Seguros. Disponía dealgunas especialidades con que no contaba el HCB como lalitotripcia (disolución de piedras en los riñones por medio delchoque de ondas sonoras). Este último servicio estaba teniendoproblemas porque la CCSS había adquirido este equipo, con laconsecuente pérdida de demanda de servicios para el HospitalClínica Católica.

En general, el servicio médico era de buena calidad y sóloaventajaba al HCB en la oncología, no tanto por la capacidad delos equipos como por el prestigio de los oncólogos que trabajaban

para ellos. En la especialidad de hemodiálisis competía con HCB ycon dos pequeñas compañías que se dedicaban exclusivamente alalquiler de equipo médico. No poseía directamente laboratoriopero arrendaba espacio físico a una empresa que proveía un buenservicio, tanto interno como externo. En cirugía erancompetitivos, aunque algunos médicos preferían pagar un poco mása la competencia con tal de contar con

6 Según el Reglamento de Hospitales, el Hospital Clínica Católica alcerrar la maternidad había perdido su calificación como Hospital clase B yhabía pasado a ser clase C, con lo cual, el HCB se había constituido en elúnico hospital privado en el país clasificado como clase B. Sólo algunasinstituciones de la CCSS reunían los requisitos para calificar como clase A.

mejores servicios de apoyo. Otros servicios ofrecidos eran:

Estaba ubicado en la parte noreste de la ciudad y se concentraba,principalmente, en la atención a los estratos de clase media altay alta. Su servicio era bueno, especialmente había ganadoreputación en la calidad de la comida y el tamaño y comodidad desus habitaciones. Otra de sus fortalezas era su sistema deinformación que, basado en un IBM AS-400, contaba con programasque le permitían disponer de un sistema totalmente integrado parala facturación y control de servicios en línea y llevar unregistro automatizado de pacientes, entre otras cosas.

Clínica Jerusalén Era nueva y pequeña, pero estaba creciendorápidamente. Empezó con un grupo de médicos que, como muchosotros, se asociaron para poner sus consultorios, de distintasespecialidades, en un solo lugar. Sin embargo, poco a poco sehabían integrado para ofrecer servicios ambulatorios y todo tipode cirugías (excepto corazón abierto). Contaba con banco desangre, farmacia y laboratorio para todo tipo de exámenes.Funcionaban en la Clínica Jerusalén dos Salas de Cirugía, con elequipo profesional de apoyo correspondiente. A diferencia deotras instituciones privadas, mantenía un riguroso sistema deselección de médicos, de modo que, si un cirujano solicitaba losservicios de sala de operaciones debía cumplir con una serie derequisitos previos y someterse a una investigación exhaustiva,realizada con el propósito de garantizar y conservar la calidadde sus servicios.

Clínica Santa Rita. Tenía una larga tradición en la sociedadcostarricense como maternidad. Fue fundada y dirigida por ungrupo de ginecólogos, neonatólogos y obstetras y desde entoncesse concentró en estas especialidades. En forma limitadaprestaban, también, algunos otros servicios y recientemente

estaban incursionando en la cirugía plástica. Poseía un pequeñolaboratorio en arriendo y una farmacia con una variedad limitadade productos que sólo funcionaba durante el día para el públicoexterno (los dos hospitales privados ofrecían servicio defarmacia las 24 horas del día).

Monte Sinaí. Había sido fundada recientemente por una agrupaciónde médicos. Era la primera clínica privada orientada al segmentorural, pues, en Costa Rica, los servicios médico-hospitalariossiempre se concentraron en la capital. Monte Sinaí, aunquepequeña, era pionera en la prestación del servicios médicosprivados a los pobladores de recursos medios y altos de la zonanorte del país (más de la mitad de los costarricenses viven enzonas urbanas y una tercera parte, de toda la población vive enél Gran Área Metropolitana).

Hospital Clínica Bíblica

Al igual que la mayoría de centros médicos privados, contaba conun sólo establecimiento y atendía los estratos sociales másaltos. Estaba ubicado en la zona sur de la capital, en una zonasemicomercial, rodeada de caseríos de clase media baja y bajar.Contaba con 64 camas y atendía cinco mil urgencias por mes (en 1991, el promedio de consultas nacional por habitante fue de2,26). Ver en Anexo 7 algunos datos estadísticos de operacióninterna.Ofrecía, entre otros, los siguientes servicios:

En cirugía ofrecía las salas mejor equipadas del sector privado,

especialmente en los aspectos relacionados con la anestesia.Muchos médicos preferían sus salas por las condicionestecnológicas y de seguridad que les ofrecía el hospital. Muchospacientes, también, preferían ser intervenidos en el HCB por sularga reputación de servicio, expresado primordialmente en lacalidad humana del personal de enfermería y su trato con lospacientes. Sin embargo, algunas veces, en cierto tipo decirugías, recurrían al Hospital Clínica Católica por la necesidadde cierto instrumental especializado que sólo poseía dichainstitución. El Dr. Aragón Jefe de Servicios Médicos, considerabaesta situación normal y comentaba que muchas veces sucedía quepacientes de "La Católica" debían ser intervenidos en HCB por lasmismas razones.

El problema que se experimentaba, era la dificultad paraprogramar las salas. En opinión de algunos directores y médicos,el Hospital debía construir más salas de cirugía; sin embargo,otros achacaban los problemas a deficiencias administrativas y ala falta de un sistema de costos que reorientara las decisionespues la actual asignación estaba orientando el uso de las salas acirugías menores, a pesar del elevado costo de equipamiento delos quirófanos y los elevados inventarios en drogas einstrumental que conllevan.

En cardiología eran líderes en e) mercado privado; contaban conlos mejores cardiólogos del país, como el Dr. Longino Soto y suequipo, primeros en Centroamérica en realizar transplantes decorazón. Esta unidad, denominada Instituto Centroamericano deCardiología, poseía un alto nivel tecnológico, realizabanoperaciones sumamente complejas y era la única instituciónprivada del país con capacidad para ofrecer servicios dehemodinamia (cateterismo cardiaco). Dentro del HCB operabatambién la Clínica de Endocrinología, Diabetes y Obesidad, únicaa nivel privado.

Una de las áreas que ofrecía conflicto era maternidad, con apenastres nacimientos diarios, poco aporte a las reservas y unaimportante debilidad en el área de, neonatología Algunosfuncionarios opinaban que debería seguirse el ejemplo de "LaCatólica" y cerrarla. Los argumentos para mantenerla eran, entreotros, que extradición; que genera cierta lealtad y que el que

nace allí, seguirá utilizando los servicios del HCB o que séperdería la clasificación de hospital tipo B, lo que eraimportante para negociar contratos con el sector público.

El área de consultorios había sido remodelada recientemente, puesera una de las áreas de mayor crecimiento del hospital. Tambiénse había iniciado tres años antes un moderno servicio deurgencias, las 24 horas del día y los siete días de la semana,que había tenido un enorme éxito desde el inicio de operaciones.El primer año atendió, en promedio, 2000 consultas por mes y para1994 se estimaba que esta cifra podría ser cercana a 5000. Paracomplementar este servicio, desde el segundo año, se habíacontratado un servicio privado de ambulancias con una asociaciónde médicos. En esencia, operaba con un equipo de médicosinternistas que atendían y valoraban al paciente y que, en casode considerarlo necesario, podían llamar y solicitar ayuda a ungrupo de especialistas que apoyaban el servicio mediante radio-localización. A pesar de la construcción de nuevas instalaciones,el aumento en el número de pacientes atendidos ha sido tangrande, que ya no dan abasto y la calidad y rapidez en laatención han empezado a deteriorarse. Una de las expectativas quegeneraba la inversión en consultorios y urgencias, era queaumentara substancialmente la remisión interna parahospitalización.

El área de laboratorios mostraba un retraso tecnológico respectodel resto de los equipos del hospital; algunos aparatos, incluso,estaban obsoletos, lo que restaba capacidad, flexibilidad yrendimiento a la venta, interna y externa, de exámenes delaboratorio. En la venta de servicios al público, querepresentaba un importante porcentaje de los exámenes procesados,se presentaba el inconveniente adicional de que no existíanprocedimientos estandarizados y computadorizados para la entrega,facturación, registro y cobro, lo que producía filas y molestiasa los clientes.En esta área, el principal competidor era Laboratorio Páez, unaempresa independiente que contaba con una importante clientelamédica y poseía capacidad para practicar una gama más amplia deexámenes. Los exámenes por rayos X presentaban las mismascaracterísticas. Sin embargo, el volumen manejado y el alto costode un nuevo equipo hacían muy difícil la decisión de reemplazo

por su alto riesgo financiero.

"Este es un buen ejemplo de cómo han cambiado las cosas", decíadon Héctor, "antes uno veía que iba a necesitarse un equipo yempezaba a guardar el dinero en una cuenta hasta tener suficientepara pagarlo. Ahora, tenemos comisiones de directores ycomputadoras para tomar estas decisiones y no se toman. Mientrastanto, tenemos la obligación con los clientes y la junta deprestar un buen servicio".

Farmacia generaba la tercera parte de los ingresos del HCB; sinembargo, en los últimos años, había existido una tendencianegativa en el margen de utilidad; a marzo de 1994, generabamenos de la cuarta parte de la contribución, a pesar de los altosprecios que mantenía en sus artículos. Una de las explicaciones aesta situación eran los altos inventarios y la baja rotación queexistía. La farmacia estaba ubicada en el primer piso delhospital y atendía a los clientes internos y externos. Tanto elpúblico como el personal de enfermería se quejaba de los atrasosque provocaba el mal servicio que brindaban. En opinión del nuevogerente financiero-administrativo, la baja contribución se debíaa un exceso de personal, mala distribución del espacio eincongruencias funcionales. Además, la inexistencia de un sistemaadecuado de control generaba enormes pérdidas por obsolescencia ysustracción.

A pesar de todo lo anterior, y de que no se hacía ningún esfuerzode promoción, contaba con una clientela muy fiel que hacía que lafarmacia del HCB fuera la segunda más grande del país, superadaúnicamente por la cadena de farmacias Fishel. Una explicación aeste fenómeno era que desde que nació, junto con la ClínicaBíblica tuvo servicio las 24 horas del día, siete días a lasemana y ofrecía una amplia gama de productos (mientras unafarmacia típica contaba con seis o siete mil productos, lafarmacia del HCB manejaba un inventario de 27 mil artículos).

El área social era el brazo misionero de la ¡institución. Recibíaparte de los excedentes para utilizarlos en programas de caridady beneficencia para los más necesitados. Una parte importante sedirigía a servicios médicos y odontológicos, así como donación demedicamentos, para aquellos que no contaban con seguro social.

Estos recibían atención en salas aparte dentro del mismo hospitaly previamente debían ser valorados y calificados por unatrabajadora social. Acción social también realizaba o apoyabaprogramas de asistencia médica y evangélica fuera del hospital,en forma directa o indirecta, por medio del apoyo que brindaba adistintas organizaciones cristianas o humanitarias, comoCaravanas de Buena Voluntad o La Cruz Roja. En el Anexo 8 puedenverse los resultados acumulados por departamento.

Cultura y organización

Por su origen, el personal de HCB estaba fuertemente comprometidocon principios cristianos que, de una u otra forma, perneaban lasrelaciones de los empleados con los directores, los médicos, loscompañeros y los cuentes. En parte, ese espíritu se manteníamediante un cuidadoso proceso de contratación de personal queponía especial interés en la religiosidad activa de loscandidatos, fueran evangélicos o católicos. El Anexo 9 muestra eltexto de la hoja que, como parte del proceso de inducción, se lesentrega a todos los nuevos funcionarios del Hospital.

Los Anexos 10 y 11 muestran el organigrama del HCB y el perfil delos principales ejecutivos, respectivamente. La estructuraadministrativa ha sido básicamente la misma en los últimos años,pese al rápido crecimiento que ha tenido y al desarrollo técnico-médico experimentado. Don Héctor compartía la preocupación dealgunos directores respecto del rápido crecimiento del número deempleados y la falta de políticas claras de administración lerecursos humanos. "No hay semana que no esté entrevistando aalguien nuevo para ver si sirve...", decía; pero "...de locontrario, no hay como hacerle frente al crecimiento tremendo queestamos experimentando" (ver Anexo 12).

Un estudio reciente de clima organizacional había mostradomalestar entre los empleados administrativos y el personal deenfermería. Los primeros se quejaban de que la directiva seinvolucraba demasiado en asuntos administrativos y que eso, aveces, producía confusión, porque no siempre pedían lo mismo yera difícil quedar bien con todos. Uno de los contrastes másseñalados por los empleados era la misma composición de la Junta,pues existían desde empresarios preocupados por la productividad

hasta pastores que se oponían a cualquier forma de utilidades porconsiderar que los alejaría de su misión. A lo interno, estasdiferencias se reflejaban en pequeños grupos de poder o deinfluencia que se amparaban en uno u otro director. Estasituación se veía favorecida por la falta de manuales deprocedimientos y por la ausencia de instancias de comunicaciónadecuadas entre el personal y entre este y la alta dirección y,también, por diferencias de criterios entre directores.

En una ocasión el presidente del Hospital dijo: "La gran virtudde la Junta Directiva es que todos sus miembros se sienten dueñosdel HCB, con la consiguiente fortaleza en términos de apoyo ycontrol...veinte ojos ven mejor que dos".

El personal de enfermería más que descontento, lo que habíaexpresado era un viejo resentimiento con las organizacionesmédicas, en general, pues aunque se sentían muy orgullosas de sutrabajo, muchas veces, se les seguía viendo como las simplesasistentes de médico de principios de siglo, sin reconocer elcarácter profesional de su carrera. El estudio en cuestióncontenía un comentario anónimo muy revelador:"Nosotras somos empleadas de tiempo completo, estamos el 90% denuestro tiempo con los pacientes, somos cara y alma de la clínicay ni siquiera aparecemos en un organigrama, en eso todavíaestamos muy atrasados".Otras quejas se relacionaban con la falta de una política deincentivos, una escala salarial "distorsionada" y la inexistenciade un programa de capacitación para funcionarios administrativos.

El Ing. Pérez, directivo del hospital, recordaba la recientecontratación del MBA Carlos Jiménez, como gerente financiero-administrativo, para apoyar a don Héctor. Después de un rato deconversación, el Sr. Jiménez le había dicho que era la primeravez que trabajaba para una institución "sin fines de lucro". ParaPérez, esta era una muestra clara de la confusión que reinaba,porque si bien no se perseguía ninguna forma de lucro, eranecesario mejorar los excedentes para financiar el crecimientodel hospital y poder apoyar con más fuerza los programas deacción social.

El HCB contaba con pocos médicos a tiempo completo. Existían

cuatro formas de contratación de estos servicios:

Médicos contratados directamente por el hospital. Los que rentan espacio para sus consultorios para el

ejercicio liberal de su profesión. Las asociaciones médicas y médicos independientes que

proveen diferentes servicios en distintas especialidades pormedio de contratos. Estos ganan por comisión y puedengenerar hasta tres veces la cantidad de ingresos para el HCBque el grupo anterior.

Un cuarto grupo de profesionales contrata con la clínica eluso de las salas de cirugía y el personal de apoyo.

Estos mecanismos de contratación eran comunes a las otrasinstituciones privadas. Muchos de los médicos laboraban tambiénpara la CCSS

Administración financiera

La administración financiera no había sido muy profesional, entérminos de optimización del uso de recursos y del flujo deefectivo; tampoco contaba con mecanismos técnicos de apropiaciónde bienes de capital. Sin embargo, había sido muy efectiva yhabía permitido contar con las provisiones necesarias parasostener el continuo crecimiento del hospital con un nivel muybajo de endeudamiento y un excelente "record" de pago ante susproveedores. Una preocupación reciente es que existía unatendencia hacia el deterioro de los índices de liquidez y lafalta de una tesorería y un adecuado control de caja podríaconvertirse en una amenaza si se mantenía dicha tendencia (verAnexo 13).

El cálculo y distribución de costos tampoco era muy adecuado, loque dificultaba la toma de decisiones, en parte, por un sistemade contabilidad poco confiable y una excesiva centralización enesta área, que impedía la participación del personal y de otrasáreas en el manejo de las proyecciones, los presupuestos, elcontrol y el registro de las actividades. Específicamente en elárea de presupuesto, llamaba la atención que éste era calculadosin la participación del responsable de la unidad ejecutora ytampoco se realizaban comparaciones entre lo presupuestado y el

ingreso o gasto real.

Si bien por su condición de asociación sin fines de lucro, nopodía ofrecer dividendos, sí tenía una clara política dedistribución de excedentes: dos terceras partes para reinversión,principalmente en infraestructura y equipo, y una tercera partepara los programas; de acción social. Esto le daba a lainstitución una importante cobertura ante la inflación y elriesgo cambiario.

Mercadeo y relaciones públicas

HCB no contaba con una unidad especializada encargada de estosaspectos, sin embargo, sus ventas venían creciendovertiginosamente. En opinión de uno de sus directivos, estecrecimiento estaba asociado a un imagen de calidad y seguridad delos servicios prestados/ al desarrollo de actividades científicascon asociaciones médicas y los esfuerzos de mercadeo directorealizado por médicos de gran prestigio dentro de la comunidadnacional.Un aspecto que favorecía la imagen de HCB era la presencia deconnotados profesionales y relevantes personalidades en la juntadirectiva del Hospital. También era muy valorado el hecho de queuna parte importante de sus excedentes se dedicaran a la caridadmediante programas de acción social.En donde más se sentía la falta de una estrategia clara demercadeo, era en cuanto a la política de precios; pues existíandiferencias en las tarifas de algunos de los servicios.

Sistemas de información

Durante mucho tiempo, esta fue un área que no había recibidomucha atención. Ante la evidente necesidad de apoyar elprocesamiento de la contabilidad y el presupuesto, se habíanhecho importantes inversiones en equipo y "software". Por mediode una poderosa herramienta de cuarta generación, se estabandiseñando y construyendo bases de datos relaciónales que,eventualmente, permitirían la incorporación de los adelantos dela informática a otros departamentos del hospital.

A pesar de que se tenía una persona a cargo desde hacía mucho

tiempo, no había resultados concretos y todavía no se tenía muyclaro cuales serían los primeros en automatizarse, ni con quécriterios de selección se escogerían. El encargado de esta área explicaba que el desarrollo de lossistemas se había atrasado y dificultado por la falta de manualesde procedimientos y por la falta de una ciara definición deprioridades a la hora de asignar recursos informáticos, humanos yfinancieros.Don Héctor había pedido ayuda al nuevo gerente financiero-administrativo y le dijo: "yo no se nada de computo, hágalo comoa usted le parezca"

Infraestructura y equipo

La política de reinvertir dos terceras partes de los excedentesle había dado al HCB una fuerte base de activos fijos. Lasinstalaciones habían sido renovadas, se habían adquirido terrenosvecinos que, posteriormente, permitieron la construcción de unnuevo edificio y la ampliación de los estacionamientos, lo que ledio al hospital acceso por los cuatro costados, es decir, porambas calles y avenidas. En opinión de don Héctor, había terrenosuficiente para crecer durante los próximos cinco años.

Entre los establecimientos privados de salud en Costa Rica,ninguno contaba con tan buena calidad de instalaciones como lasde HCB. Las remodelaciones y construcciones de los últimos añosse habían concentrado en el área de consultorios y el nuevoservicio de urgencias. Algunos médicos criticaban estaestrategia, pues consideraban que, a pesar de un estado casipermanente de construcción, seguían sin resolver los problemas decapacidad en el área de cirugía donde, a veces, se tenía queposponer el tratamiento de pacientes o había que remitirlos aotro centro, a causa de la poca disponibilidad de quirófanos,producto de la altísima ocupación de e. los existentes.

Para don Héctor, esto era natural, "no puede complacerse a todomundo...", decía, "...si hiciera caso a lo que todo mundo pide,hace años habría tenido que detener el crecimiento de la consultaexterna para reubicar el comedor y los servicios de cocina. Loque pasa, continuaba, es que la gente ve crecimiento y piensa enlos excedentes, sin considerar que el crecimiento también

significa nuevos gastos y costos mayores que enfrentar. Aquítenemos más de cinco años de estar construyendo; poco a poco seirán atendiendo a todos".

En cuanto a equipo, se superaba a la competencia privada; y encuanto a mantenimiento, su imagen era mucho mayor que la de loshospitales estatales. Sin embargo, el volumen de servicios nopermitía alcanzar el punto de equilibrio necesario para adquirirciertos equipos y tecnologías muy costosas. En algunos casos, nisiquiera los hospitales estatales tenían el volumen necesario,pero por su naturaleza pública y desarrollista estaban encondiciones de asumir operaciones de dudosa o ningunarentabilidad. El director de servicios médicos dudaba de si sedebía seguir invirtiendo en equipos de alta tecnología o si sedeberían utilizar los excedentes para resolver el problemaconstante que generaban las calderas y, especialmente, losequipos de lavandería.

En términos generales, existía alta calidad técnica yadministrativa en la operación de los equipos. Los equipos teníanun alto valor percibido, tanto por los usuarios internos como porla comunidad médica nacional y el público en general.

Uno de los problemas que enfrentaba la CCSS es el de que habíarealizado importantes inversiones en costosos equipos ycapacitación médica y, posteriormente, el servicio se veíainterrumpido por la incapacidad de la institución para darle elmantenimiento adecuado. La ingeniera industrial GabrielaHernández, encargada del abastecimiento de equipo e insumoshospitalarios de la CCSS, explicaba que en la preocupación porhacer transparente y libre de corrupción el sistema de comprasnacional y, en particular, el de la Caja, el sistema estabaplagado de controles y limitaciones que, a veces, obligaban laadjudicación de los concursos de compra a compañías que nonecesariamente ofrecían en el país un buen servicio demantenimiento o abastecimiento de repuestos. En otras ocasiones,la adquisición de repuestos podía ser tan engorrosa como lacompra misma del Ing. Hernández señaló que el país invertíavarios millones de dólares en equipos y que el presupuestoautorizado era mayor; pero que el sistema era tan lento que nopermitía comprar más de esa cantidad en un año "por falta de

tiempo".

Evolución Reciente

Uno de los eventos más recientes, era la posibilidad defortalecer el Centro de Diagnóstico por Imágenes mediante unproyecto, en conjunto, con Instituciones Médicas Ochsner7. Estopermitiría al centro contar con la tecnología más avanzada enTomografía Axial Computarizada (T.A.C.) y en Resonancia Magnética(M.R.I.)8. Uno de los servicios más innovadores sería laTelemetría que consistía en establecer comunicación, víasatélite, para el envío de las imágenes de los pacientes para serdiscutidas y valoradas entre el personal médico del HospitalClínica Bíblica y el de las Instituciones Médicas Ochsner. Si serealizara este proyecto, el nuevo Centro de Diagnóstico porimágenes podría ofrecer los siguientes servicios: radiologíaconvencional (rayos X), fluoroscopia, ultrasonido, ultrasonido dealta resolución, "doppler" color y "doppler" pulsado, grabaciónde estudio de embarazo en VHS,

7 Instituciones Médicas Ochsner de Lousiana, Estados Unidos, había tenidoel liderazgo en América Latina, atrayendo a este Estado los pacientes de clasealta que preferían hospitalizarse y examinarse en los Estado Unidos. Suliderazgo sucumbió ante nuevos competidores de Miami y Houston. Sin embargo,Oschner parecía estar dispuesto a posicionarse en Latinoamérica y estabaestableciendo alianzas estratégicas con instituciones médicas privadas de todoel continente.8 Este equipo consiste en un túnel de resonancia magnética que permite,con la ayuda de una computadora y un sistema láser de alta tecnología, formaruna imagen de los tejidos por ser evaluados. Permite estudiar el cerebro, elcanal medular, las articulaciones, lesiones y tumoraciones de tejidos blandos;además, de tejidos vasculares, principalmente, cerebrales y vertebrales.

ultrasonido transvaginal, ultrasonido transrectal, mamografía,T.A.C. y sería la única institución médica en el país quecontaría con un M.R.I.

Otros de los beneficios potenciales de la relación con Ochsnereran el intercambio y entrenamiento de médicos, enfermeras yadministrativos, así como la transferencia posible de tecnologíaa los departamentos de apoyo, relacionados con el Centro deDiagnóstico por Imágenes. Sin embargo, la directiva dudaba si

debían o no incurrir en esta negociación, pues él costo delM.R.I. se aproximaba a los US$1,5 millones y algunos directoresdudaban que se pudiera llegar a lograr un volumen suficiente pararecuperar esta inversión. La CCSS enviaba a sus pacientes aPanamá o a Colombia a practicarse este tipo de exámenes con uncosto aproximado a los US$1.500 incluidos todos los costos. EnPanamá sólo el valor del examen ascendía a us$ 1.000.

En preparación para el primer taller de planificación estratégicaque se realizaría con el apoyo de una firma consultora, yaalgunos directivos habían empezado a enviar sus análisis delentorno y de la industria. Los Anexos 14 y 15 muestran, a manerade ejemplo, el análisis de factores demográficos ysocioculturales suministrados a don Héctor por uno de ellos.

Mientras don Héctor preparaba sus papeles, pensaba en ladiscusión que se daría entre algunos directivos que esperaban unplan estratégico a veinte años plazo y los que decían que planeara más de tres años en estos países era una locura. No faltaría elpesimista que criticaría la elaboración de planes y sugeriría quelo único necesario es hacer las cosas bien.

Anexo 1Hospital Clínica Bíblica

Declaratoria de Misión y Objetivos

MisiónEl Hospital Clínica Bíblica es una asociación privada sin finesde lucro de servicio clínico y hospitalario que busca cumplir elministerio cristiano de salvación de almas por medio delejercicio de la atención de la salud y de los servicioshospitalarios.

Objetivos y metas• Proyección como entidad social cristiana evangélica.

• Intervenir especialmente en la prestación de serviciosmédicos a personas de orientación evangélica y otras que losoliciten.

• Procurar asistencia a programas especiales que beneficienasociaciones similares.

• Promover programas de servicio social, beneficencia y otrosafines en áreas sociales marginadas.

• Crear y desarrollar apoyo de administración y mantenimiento acentros de salud y hospitalarios en distintos lugares del país.

Anexo 3H ospital Clínica Bíblica

Sistem a piram idal de los niveles de atención de saludM inisterio de Salud, CCSS, 1990

A nivel de hogar (fam iliar e individual)

HospitalNacional

HospitalRegional yde Apoyo

AtenciónGeneral

Am bulatoria

Prim arioA nivel de la com unidad

colectivo

Atención Especializada Hospitalaria

Atención Hospitalaria

Atención Am bulatoria por M édico G eneral,O dontólogo, Enferm era, Laboratorio

Atención por personal auxiliar Acciones de Prom oción de Salud Prevención-Epidem iológica Control Detección Enferm edades Sanidad Control Am biental

Atención por Personal Auxiliar

M inist. Salud 5712 em pleadosC.C.S.S. 23762 em pleados

(Lugar de la Atención)

9 Hospitales especializados

20 Hospitales Regionales yhospitales de apoyo

20 Centro de Salud (M S)274 Dispensarios y Clínicas

414 Puestos de Salud Rural58 Centros de Educación (CINAI)534 Centros de Nutrición (CEN)103 Clínicas y Centros Odontológicos

Todas las fam ilias de Costa RicaPoblación de Costa Rica 3032394Provincias 7Cantones 81Distritos 422

Anexo 3H ospital Clínica Bíblica

Sistem a piram idal de los niveles de atención de saludM inisterio de Salud, CCSS, 1990

A nivel de hogar (fam iliar e individual)

HospitalNacional

HospitalRegional yde Apoyo

AtenciónGeneral

Am bulatoria

Prim arioA nivel de la com unidad

colectivo

Atención Especializada Hospitalaria

Atención Hospitalaria

Atención Am bulatoria por M édico G eneral,O dontólogo, Enferm era, Laboratorio

Atención por personal auxiliar Acciones de Prom oción de Salud Prevención-Epidem iológica Control Detección Enferm edades Sanidad Control Am biental

Atención por Personal Auxiliar

M inist. Salud 5712 em pleadosC.C.S.S. 23762 em pleados

(Lugar de la Atención)

9 Hospitales especializados

20 Hospitales Regionales yhospitales de apoyo

20 Centro de Salud (M S)274 Dispensarios y Clínicas

414 Puestos de Salud Rural58 Centros de Educación (CINAI)534 Centros de Nutrición (CEN)103 Clínicas y Centros Odontológicos

Todas las fam ilias de Costa RicaPoblación de Costa Rica 3032394Provincias 7Cantones 81Distritos 422A nivel de hogar

(fam iliar e individual)

HospitalNacional

HospitalRegional yde Apoyo

AtenciónGeneral

Am bulatoria

Prim arioA nivel de la com unidad

colectivo

A nivel de hogar (fam iliar e individual)

HospitalNacional

HospitalRegional yde Apoyo

AtenciónGeneral

Am bulatoria

Prim arioA nivel de la com unidad

colectivo

Atención Especializada Hospitalaria

Atención Hospitalaria

Atención Am bulatoria por M édico G eneral,O dontólogo, Enferm era, Laboratorio

Atención por personal auxiliar Acciones de Prom oción de Salud Prevención-Epidem iológica Control Detección Enferm edades Sanidad Control Am biental

Atención por Personal Auxiliar

M inist. Salud 5712 em pleadosC.C.S.S. 23762 em pleados

(Lugar de la Atención)

9 Hospitales especializados

20 Hospitales Regionales yhospitales de apoyo

20 Centro de Salud (M S)274 Dispensarios y Clínicas

414 Puestos de Salud Rural58 Centros de Educación (CINAI)534 Centros de Nutrición (CEN)103 Clínicas y Centros Odontológicos

Todas las fam ilias de Costa RicaPoblación de Costa Rica 3032394Provincias 7Cantones 81Distritos 422

Anexo 6Hospital Clínica Bíblica

Hacia un Seguro Social sostenible9

Por los doctores Edgar Mohs y Elías Jiménez10

La Caja Costarricense de Seguro Social acaba de cumplir 50 años de fructífera vida y sonmuchos los logros que pueden abonársele en beneficio de nuestros compatriotas; sin embargo, elpropósito de este articulo es más bien hacer reflexionar sobre el futuro, considerándolo comouna etapa más en el proceso de desarrollo de la institución.

Cambio y sostenibílidad: La Caja Costarricense de Seguro Social avanza directamente haciauna colisión con la realidad, a menos que adopten conceptos o criterios modernos. Por ejemplo,hablar de universalizar la atención medica en Costa Rica fue algo moderno en los años 60 y 70,pero ya no lo es. Ahora tendríamos que indicar cómo a la universalidad va a agregarse)*calidad en las prestaciones y satisfacción del usuario. Para que estos y otros conceptosevolucionen a la modernidad, es indispensable que haya un cambio en la forma de pensar, unaespecie de liberación de dogmas y mitos y una aceptación de que la atención pública y privadase complementa y juntas configuran un sistema mixto.

Los sistemas mixtos: En los últimos años, los sistemas mixtos en muchos campos se hanvenido imponiendo como estructuras sostenibles; así vemos que esta forma fue adoptada en eldesarrollo de la banca, la educación en todos sus niveles, actividades agroindustriales,desarrollo de infraestructura, generación de energía eléctrica, etc. Un sistema de serviciosesenciales para toda la población! que sea exclusivamente público o exclusivamente privadoestá condenado «remediablemente a desaparecer, aunque ello tome varios años; j cuanto más añosse necesiten para que desaparezca, peor para la población de usuarios; pues el servicio serácada vez más deficiente y deshumanizado. La época de la confrontación pertenece al pasado; enadelante, deben establecerse compromisos, acuerdos o contratos entre el sector público y elprivado y en forma clara y transparente sellar una alianza para beneficio de toda lapoblación. El Estado y la sociedad civil tienen el deber de ponerse de acuerdo para enfrentarlos grandes desafíos de la vida contemporánea. Algunos pasos se han dado en años pasados, maslos mismos parecen hoy insuficientes, intermitentes y de muy lento desarrollo. Queremosproponer que debe avanzarse más profundamente y con mayor rapidez.

El financiamiento: El desarrollo sostenido de la Caja depende de un (mandamiento estable,apropiado, seguro y oportuno, y este financiamiento está, a su vez, íntimamente relacionadocon el desarrollo socioeconómico del país. El modelo de financiamiento de la institución,basado en la contribución tripartita estado-patronos-trabajadores, no ha sido losuficientemente estable, seguro y oportuno que la institución requiere, principalmente por elincumplimiento permanente del Estado y en menor grado por la evasión y subcotización delsector privado e informal, por lo que es necesario replantearlo con base en áreasprioritarias:

- Rediseño de Financiamiento. - Normalización del esquema de- Mejoramiento de la eficiencia en la recaudación. contribuciones.- Desarrollo de un sistema de costos, estadísticas y evaluaciones económicas.- Compra y venta de diferentes sectores.Es necesario, entonces, analizar con prontitud y profundidad el nivel actual de las cargas

sociales y su distribución, establecer las prioridades en forma adecuada, definir la capacidadde pago del estado, sobre todo en lo que se refiere al financiamiento de los asegurados por elEstado. Además, es importante evitar y eliminar los subsidios cruzados, analizar el nivel decotización de los trabajadores independientes y lograr la eficiencia máxima en la recaudaciónde cuotas. Evidentemente, las finanzas de la institución no pueden mejorarse recurriendo alexpediente fácil de aumentar las cuotas, sino que debe trabajarse, por una parte, en laadministración óptima de los recursos, y por oirá, buscando opciones que le permitan a la Caja

tener nuevas fuentes de financiamiento por medio de la venta de servicios y nuevos serviciosmediante la compra de estos al sector privado. Si el objetivo final es la calidad y lasatisfacción del usuario, la estabilidad financiera de la institución a corto y largo plazoresulta fundamental para alcanzarlo.

Conclusión: Las necesidades de los usuarios y el portentoso desarrollo de las cienciasmédicas obligan a que los servicios, instituciones y sistemas de salud sean revisadosfrecuentemente para garantizar la oportunidad, equidad y calidad de la atención médica.Además, para que tal desarrollo sea sostenible en el tiempo, debe hacerse uso de todosnuestros recursos, públicos y privados, así como de las formas más eficientes de brindarservicios. En el interminable proceso evolutivo de los sistemas, le ha llegado su hora a lossistemas mixtos.

9 Tomado de la sección Foro de la Nación del Periódico La Nación (1994).10 Ex ministro de Salud y Expresidente Ejecutivo de la CCSS, respectivamente. El primerodurante la administración liberacionista 86-90 y el segundo durante el período socialcristiano 90-94.Ambos médicos de mucho prestigio y autoridades reconocidas en Salud Pública.

Anexo 9Hospital Clínica Bíblica

Bienvenido a trabajar en el Hospital Clínica Bíblica

Nuestra Institución fue fundada por la Misión Cristiana Evangélica, La MisiónLatinoamericana. Fue fundada para servir a Dios y al pueblo de Costa Rica, el 14 dejulio de 1929. Luego, en 1968, fue traspasada, gratuitamente, a una JuntaAdministradora bajo el nombre de ASEMECO (Asociación de Servicios MédicosCostarricenses), compuesta de voluntarios representantes de las diferentes IglesiasEvangélicas, quienes la administran sin recibir ellos ninguna remuneración, nidietas, ni privilegios, sino como muestra de su servicio cristiano. Entre losmiembros de dicha Junta Directiva se encuentran: abogados, finalistas, ingenieros,pastores, médicos, arquitectos, banqueros, misioneros, profesores.Como entidad sin fines de lucro, la Clínica Bíblica ayuda, desde hace muchos años,a otras instituciones médicas, como la Cruz Roja, Hospital San Juan de Dios,Hospital de Niños, Banco de Corneas, Unidades Sanitarias. Ayuda a InstitucionesCristianas como: Asociación Roble alto Pro-Bienestar del Niño, Hogar El BuenSamaritano. Tiene un Departamento de Servicio Social, el cual brinda atención apersonas de escasos recursos económicos, en odontología, medicina general,ginecología y otras ramas de la medicina. Participa nuestra Institución encaravanas médicas en desastres como el "Huracán Juana", inundaciones, etc. y hastaaquí Dios nos ha bendecido, porque en alguna medida estamos cumpliendo esosobjetivos.Jesucristo es nuestro ejemplo de entrega y servicio a nuestro prójimo. Su enseñanzafue "EL HIJO DEL HOMBRE, JESUCRISTO, NO VINO PARA SER SERVIDO, SINO PARA SERVIR YDAR SU VIDA EN RESCATE POR MUCHOS". Evangelio según Marcos 10:45.Los que trabajamos en esta Institución Cristiana, también estamos para servir conamor, con cariño, con entrega, con abnegación, comprendiendo a aquel que vienenervioso, temeroso, enfermo y cree que nosotros le podemos ayudar. No lodefraudemos y sirvámosle como nosotros esperamos que nos sirvan cuando vamosbuscando ayuda.Como Institución Cristiana, se espera que tanto hombres como mujeres tengan unaexcelente presentación personal que vaya de acuerdo con la dignidad, al testimonioy mística de servicio de la Clínica Bíblica. Esperamos que los que trabajen, nofumen, ni consuman licor o cualquier otra droga dentro de la Institución yparticularmente en horas de trabajo. No solo porque se daña su salud, sino por latradición y reputación de la Institución.Tenemos cultos semanales, se llevan a cabo los lunes entre 2:00 y 3:00 p.m. en lacapilla. Desarrollamos retiros de carácter espiritual para el Personal.Bienvenido compañero, usted y yo nos debemos a la gente, a aquel que necesita, queviene con dolor necesita comprensión, con una sonrisa suya, le calmará, en algunamedida, su angustia. Estamos para servir y hagámoslo bien. Recordemos las palabrasdel Apóstol Pablo dichas hace 2000 años:"Todo lo que hagan, háganlo de corazón como para el Señor y no para los hombres,sabiendo que del señor recibirán la recompensa de la herencia porque al Cristo elseñor sirven" Coloneses 3:23-24

LA ADMINISTRACIÓN

Anexo 11Principales ejecutivos del HCB

Anexo 14Hospital Clínica Bíblica Factores demográficos y socioculturales

Tendencia central decrecimiento en grupos desegunda y tercera edad,población madura, tendencia alenvejecimiento

Otras enfermedades propiasdel estilo de vida, hábitosalimenticios y el efecto delambiente (contaminación), presiónsocial.

Los grupos de mayoresegresos en atenciónhospitalaria y clínica estáncreciendo (segunda y terceraedad)

Importancia del lugar oposición de la institución dentrodel reconocimiento social, brindasatisfacción de "status".

El grupo familiar (30-50),con 2-3 hijos y al menos unanciano a sus cargo,representan el grupo de mayoresgastos en consulta externa

Creciente relevancia de laseguridad de salud familiar ysusceptibilidad a la compra deprogramas y servicios de seguros.

Alta concentración delsector terciario, altaconcentración de familias declase media y media alta en elárea de San José

Amplia difusión yconocimiento sobre avances médico-tecnológicos a nivel mundial ymayor exigencia de los usuarios

Crecimiento urbano en SanJosé hacia áreas periféricas,al este San Pedro, Curridabat yal oeste Escazú

Disminución de la fecundidady tasa de natalidad, disminuciónmás acentuada en edades de mujerescon estabilidad económica.

Sectores de clase mediaalta y alta que demandanservicios de consulta externa,de diagnóstico y farmacia enáreas cercanas

El parto en grupos de riesgoe incidencia de cesáreas enaumento, pero principalmente en elgrupo temprano (15-19).

Morbi-mortalidad y suscausas; cardiovasculares (10 decada 100 muertes en Costa Rica

Influencia educativa ycultural externa en segmentos meta,que pueden ser atraídos por la

se producen por infarto),tumores (el cáncer de estómagoes la segunda causa de muerteen el país), muerte violenta(los accidentes de tránsito sonla tercera causa de muerte) yenfermedadesinfectocontagiosas.

industria hospitalarianorteamericana

En la calificación deotras causas destacan diabetes,cirrosis, renales y crónicasbronquiales obstructivas