Bab 5 murai konsul 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. S DENGAN

MIOCARD INFARK DI RUANG MURAI

RUMAH SAKIT PELNI JAKARTA

DI SUSUN OLEH :

NAMA : NIRM

1. Ahmad Hasan (12002)

2. Chaerunnisa Fitria Iswar (12012)

3. Lestari Nurlima (12027)

4. Miftahul Hasanah (12031)

5. Ni Wayan Noviana Dewi (12037)

6. Nurhayati (12042)

7. Sarlita Ni Luh Juwanti (12051)

8. Tri Handayani Fatimah (12055)

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI

J A K A R T A

TAHUN 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa atas berkat dan rahmat hidayahnya sehingga penulis

dapat menyelesaikan makalah ilmiah dengan judul “Asuhan

keperawatan pada Tn. S dengan Miokardiak Infark di Ruang

Murai Rumah Sakit PELNI Jakarta” mulai tanggal 28

November 2013 sampai 30 November 2013.

Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bimbingan dan

bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada

kesempatan kali ini penulis mengucapkan terima kasih

kepada yang terhormat:

1. Dr. Hj. Sri Rachmani, Mkes, MH.Kes. Direktur Utama

Rumah Sakit PELNI Jakarta

2. Dumadi, SKM.,PIA. Ketua Yayasan Samudra APTA

3. I Made Mertajaya, Spd., APP.,MM. Direktur Akademi

Keperawatan PELNI Jakarta

4. Cecep Kusnadi, S.Kep, Dosen Penguji di Ruang Murai


5. Buntar Handayani Skp. MM., Dosen Penguji di Ruang

Murai Rumah Sakit PELNI Jakarta

6. Ns. Eni Hastuti, S.Kep, Dosen Penguji dan Pembimbing

di Ruang Murai Rumah Sakit PELNI Jakarta

7. Ns. Agung Purnomo, S.Kep, Kepala Urusan Ruang Murai


8. Ns. Suko Wardani, S.Kep, Clinical Instrukstur ( CI )

di Ruang Murai Rumah Sakit PELNI Jakarta

i

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan kepada

semua pihak yang membantu dalam menyelesaikan makalah

ilmiah ini, untuk itu penulis mengharapkan saran dan

kritik yang membangun guna perbaikan makalah selanjutnya,

atas bantuan dan bimbingannya penulis ucapkan terima

kasih. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis

khususnya dan para pembaca umumnya.

Jakarta, Januari 2013

Penulis

ii

iii

iii

DAFTAR ISIKATA PENGANTAR...............................................iDAFTAR ISI.................................................iii

BAB I PENDAHULUAN............................................5A. Latar Belakang.........................................5

B. Tujuan Penulisan.......................................6C. Ruang Lingkup..........................................7

D. Metode Penulisan.......................................7E. Sistematika Penulisan..................................7

BAB II TINJAUAN TEORI.......................................9A. Pengertian.............................................9

B. Etiologi...............................................9C. Patofisiologi..........................................9

D. Penatalaksanaan Medis.................................12E. Pengkajian Keperawatan................................13

F. Diagnosa Keperawatan..................................17G. Perencana Keperawatan.................................18

H. Pelaksanaan Keperawatan...............................25I. Evaluasi Keperawatan..................................27

BAB III TINJAUAN KASUS.....................................28A. Pengkajian Keperawatan................................28

B. Diagnosa Keperawatan..................................39C. Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan....39

BAB IV PEMBAHASAN..........................................55A. Pengkajian Keperawatan................................55

B. Diagnosa Keperawatan..................................57C. Perencanaan Keperawatan...............................58

D. Pelaksanaan Keperawatan...............................58E. Evaluasi Keperawatan..................................60

BAB V PENUTUP..............................................61A. Kesimpulan............................................61

iv

B. Saran.................................................62DAFTAR PUSTAKA..............................................64

v

6

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sebagaimana yang kita ketahui penyakit miokardiak

infark merupakan penyakit yang tidak menular, tetapi

menimbulkan kematian dan di butuhkan biaya mahal

untuk pengobatannya.

Di Amerika setiap 29 detik satu orang mengalami

penyakit jantung coroner, kira-kira setiap 1 menit

satu orang meninggal karena penyakit miokardiak

infark akut. Memang miokardiak infark akut menjadi

penyebab kematian utama di Amerika dan diperkirakan

529 .000 meninggal setiap tahunnya akibat penyakit

ini. Sekitar 250.000 orang per tahun meninggal

sebelum mendapat pertolongan di rumah sakit. Sebuah

studi mengindikasi, setengah dari korban miokardiak

infark akut menunggu lebih dari 2 jam sebelum

mendapatkan pertolongan. Berdasarkan penelitian

Framingham,45% dari kasus miokardiak infark akut

terjadi pada orang-orang yang berusia dibawah 65

tahun dan 85 % dari jumlah orang yang meninggal

karena miokardiak infark akut rata-rata meninggal

diusia 65 tahun atau lebih tua.Wanita mempunyai

angka kematian yang lebih tinggi di rumah sakit

diandingkan dengan pria. (Elsevier Saunders. 2005.

Halaman 1707)

7

Penyakit miokardiak infark lebih banyak terdapat

pada laki-laki daripada perempuan.Faktor resiko pada

laki-laki berupa merokok dan hiperlipidemia, dan

pada perempuan berupa hiperlipidemia. (Lukas 2010.

Diunduh pada tanggal 15 Desember 2013 pukul 17.30

WIB).

Menurut data dari Rekam Medis Rumah Sakit Pelni

Jakarta selama 1 tahun dari periode bulan Januari

sampai Desember tahun 2013 terdapat 22 kasus

Miokardiak Infark, dimana jumlah laki-laki yang

menderita MCI sebanyak 13 orang dan perempuan

sebanyak 9 orang. Jumlah penderita MCI yang dialami

oleh klien dengan usia 45-65 tahun yaitu sebanyak 12

orang, usia lebih dari 65 tahun sebanyak 8 orang dan

usia 25-44 tahun sebanyak 2 orang. Jumlah klien yang

meninggal pada saat dirawat di Rumah Sakit ini

selama satu tahun adalah 6 orang dan yang pulang

dalam keadaan hidup sebanyak 16 orang.

Data di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.

Menunjukkan IMA di usia muda pada tahun 2008 adalah

108 kasus dari total 1065 kasus. Menurut prediksi

WHO, pada tahun 2020 penyakit jantung dan stroke

yang saat ini menjadi penyebab kematian utama di

negara-negara maju akan menjadi penyebab kematian

utama. Di seluruh dunia.(Geihy F. Kalalo dkk.

8

Diunduh pada tanggal 15 Desember 2013 pada pukul

10.00 WIB)

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Penulis ingin mendapatkan pengalaman secara nyata

dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien

dengan Miokardiak Infark.

2. Tujuan Khusus

Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada

klien dengan Miokardiak Infark, penulis diharapkan

mampu:

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan

Miokardiak Infark

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien

dengan Merencanakan tindakan keperawatan pada

klien dengan Miokardiak Infark

c. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada


d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien

dengan Miokardiak Infark

e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien

dengan Miokardiak Infark

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terjadi

antara teori dengan kasus pada klien dengan

Miokardiak Infark

9

g. Mengidentifikasi factor pendukung dan factor

penghambat, serta mencari solusi atau

alternative pemecahan masalah pada klien dengan

mendokumentasikan tindakan keperawatan pada


h. Mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan

dalam bentuk narasi pada klien dengan

Miokardiak Infark

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup penulisan makalah ini penulis

membatasi satu masalah keperawatan yaitu asuhan

keperawatan pada klien Tn. S dengan Miokardiak

Infark diruang Muraiselama 3 hari yang dilaksanakan

dari tanggal 27 November 2013 sampai dengan 29

November 2013.

D. Metode Penulisan

Metode penulisan dalam makalah ini penulis

menggunakan metode deskriptif dan metode

kepustakaan. Metode deskriptif yaitu metode yang

bersifat mengumpulkan data, menganalisa data, serta

menarik kesimpulan yang selanjutnya disajikan dalam

bentuk narasi yang akan menjadi bahan pembahasan.

Adapun teknik pengumpulan data dengan cara

wawancara, observasi, studi kasus, studi

kepustakaan. Studi kasus yaitu memberikan asuhan

keperawatan secara langsung pada klien dengan

10

gangguan perkemihan.Studi dokumentasi yaitu baik

dokumen keperawatan ataupun dokumen data rekam

medis.Studi kepustakaan yaitu buku sumber sebagai

referensi dalam penulisan makalah ini dan

menggunakan media internet sebagai informasi.

E. Sistematika Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menyusun

menjadi 5 BAB yaitu BAB I PENDAHULUAN yang terdiri

dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang

lingkup, metode penulisan dan sistematika

penulisan.BAB II TINJAUAN TEORI yaitu terdiri dari

pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan medis

yang meliputi pemeriksaan diagnostic dan terapi,

pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana

tindakan, pelakanaan dan evaluasi.BAB III TINJAUAN

KASUS terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan

evaluasi keperawatan.BAB IV PEMBAHASAN yang terdiri

dari pengkjian, diagnosa keperawatan perencanaan,

implementasi dan evaluasi. BAB V PENUTUP yang

terdiri dari kesimpulan dan saran.

11

BAB II

TINJAUAN TEORIA. Pengertian

Myocardial Infark (MI, sumbatan koroner, thrombosis

koroner atau serangan jantung ) merupakan sumbatan

total pada arteri koronaria. Sumbatan ini mungkin

kecil dan fatal atau besar dan difus.(Ni Luh Gede

Yasmin.1993.Hal 138)

Infark Myocardial (IM) akut disebabkan oleh

penyumbatan yang tiba – tiba pada salah satu cabang

dari arteri koronaria. (Mary Baradero, dkk.2008.Hal

8)

Infark Myocardial (IM) disebabkan oleh penurunan

aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner,

mengakibatkan iskemia miokard dan nekrosis.

(Marilynn. E . Doenges, 1999, hal 83)

B. Etiologi

Infark Myocardial mengacu pada proses rusaknya

jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak

adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.

Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat

penyempitan kritis arteri koroner karena

ateroskelerosis atau penyumbatan total arteri oleh

emboli atau trombus. Penurunan aliran darah koroner

juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan.

11

12

Penyumbatan arteria koronaria dapat meluas dan

mengagnggu fungsi jantung atau mengakibatkan

nekrosis miokardium. Nekrosis akan meninggalkan

parut atau fibrosis pada miokardium. Penyumbatan

arteria koronaria dapat disebabkan oleh trombosis

koronaria (terbentuknya embolus pada arteria

koronaria).

C. Patofisiologi

Penyebab sumbatan tidak diketahui, walupun

diperkirakan perdarahan akibat plaque

atherosklerosis dan formasi thrombus diperkirakan

merupakan faktor presipitasi. Penelitian baru – baru

ini menunjukan bahwa informasi thrombus dapat

berlanjut menjadi infark karena edema yang berkaitan

dengan infark mengganggu aliran darah dalam arteri

koronaria, yang menyebabkan statis dan formasi

trombus.

30 menit setelah terjadi sumbatan, perubahan

metabolik terjadi sebagai akibat dari iskemia.

Glokolisis anaerob berperan dalam menyedikan energi

untuk menghasilkan laktase perubahan – perubahan

pada elektro potensial membran. Setelah 20 menit,

terjadi perubahan – perubahan sekular meliputi

ruptur liposum dan kelainan struktural sarkolema

yang menjadi ireversibel pada central zona infark.

Zone iskemia yang ada disekitar area infark mungkin

tersusun oleh sel – sel normal atau sel – sel

13

abnormal. Area iskemia ini dapat membaik apabila

sirkulasi terpenuhu secara adekuat. Tujuan terapi

adalah memperbaiki area iskemia tersebut dan

mencegah perluasan central zone nekrosis.

Myocardial Infark mengganggu fungsi ventrikuler dan

merpakan predisposisi terhadap perubahan hemodinamik

yang meliputi : kemunduran kontraksi , penurunan

volume stroke gerakan dinding abnormal, penurunan

fraksi ejeksi peningkatan ventrikuler kiri pada

akhir sistole dan volume akhir diastole, dan

peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikuler.

Mekanisme kompensasi aoutput cardial dan perfusi

yang mungkin meliputi stimulasi reflex simpatetik

untuk meningkatkan kecepatan jantung,

vasokonstriksi, hipertropi ventrikuler, serta

retensi air tuntutan dengan myocardial. Tindakan

direncanakan untuk mencukupi kebutuhan dengan dan

menurunkan tuntutan terhadap oksigen .

Proses penyembuhan myocard infark memrlukan waktu

beberapa minggu. Dalam waktu 24jam terjadi edema

seluler dan infiltrasi leukosit. Enzim – enzim

jantung dibebaskan menuju sel. Degrasi jaringan dan

nekrosis terjadi pada hari kedua atau hari ketiga.

Pembentukan jaringan parut dimulai pada minggu

ketiga sebagai jaringan konektif fibrosis yang

menggantikan jaringan nekrotik yang menetap

terbentuk dalam 6 minggu sampai 3 bulan.

14

Myocardial infark paling sering terjadi pada

ventrikel kiri dan dapat dinyatakan sesuai dengan

area myocardium yang terkena. Apabila mengenai tiga

sekat dinding myocardial infark juga dapat

dinyatakan sesuai dengan lokasinya pada jantung,

yang secara umum dapat terjadi pada sisi posterior,

anterior, septal anterior, anterolateral,

posteroinferior dan apical. Lokasi dan luasan lesi

menentukan sejauh mana kemunduran fungsi terjadi,

komplikasi dan penyembuhan. Manifestasi klinis

dari IM akut ditemukan oleh lokasi dan luasnya

infark, rasa nyeri adalah keluhan utama dari pasien

dengan IM akut. Rasa nyeri adalah substernal, tiba –

tiba, sangat, seperti diperas. Rasa nyeri dapat

myebar ke lengan kanan sampai leher. Kadang – kadang

pasien merasa tidak enak pada daerah gester, seperti

ada makanan yang tidak tercerna.Ada serangan IM akut

yang menyerupai serangan kolik bilier disertai

muntah. Pasien yang mengalami serangan IM akut,

menjadi gelisah, tampak sangat cemas, takut, merasa

nyawa terancam, sulit bernapas, ada sianosi, dan

tanda syok. Nadicepat, lemah, kadang-kadang tidak

teraba. Tekanan darah menurun. Pasien ini mengalami

syok kardiogenik yang disebabkan oleh berkurangnya

curah jantung karena kurangnya kontraktilitas

miokardium. Akan tetapi, ada pula sekitar 15-20%

dari pasien dengan serangan IM akut tanpa rasa

nyeri. Serangan IM seperti ini sering tampak pada

15

pasien – pasien lansia. Keluhan mereka hanyalah

sulit bernafas. Infark pada dinding anterior

miokardium diakibatkan oleh lesi dari cabang arteria

koronaria kiri (cabang anterior descending branch[ADB])

karena ventrikel kiri mendapat suplai darah dari

cabang arteria koronaria ini. Gangguan pada bagian

ini akan menimbulkan gangguan hemodinamik yang

berat. Infark pada dinding inferior miokardium

sering disebabkan oleh penyumbatan arteria koronaria

kanan karena arteri ini letaknya dekat dengan

arteria AV dan nodus SA sehingga timbul gangguan

konduksi impuls dan aritmia. Manifestasi Infark

miokardia bergantung pada luasnya infark, kondisi

fisik sebelum serangan, dan apakah pernah infark

sebelumnya. Manifestasi ini dan mati mendadak akibat

aritmia atau ruptur ventrikel, sampai tanda gejala

sama sekali , sering adanya subtenal akut,

diaforesis, dispnea, mual dan muntah, sangat

gelisah, dan mungkin ada aritmia. Komplikasi yang

terjadi pada Infark Myocardial adalah Disritmia yang

dapat timbul pada IM adalah sinus bradikardi dan

takikardi, fibrilasi atrial, takikardi, dan fibrasi

ventrikel. Syok kardiogenik adalah syok yang berasal

dari jantung. Penyebab utamanya adalah IM, tetapi

juga dapat disebabkan oleh disfungsi berat katup

jantung (disfungsi katup), disritmia yang tidak

dapat ditangani, ruptur aneurisma aorta, kegagalan

jantung kongestif berat, dan tamponade jantung. Lima

16

belas persen dari pasien yang dirawat dirumah sakit

karena IM mengalami syok kardiogenik yang biasanya

diakibatkan oleh kegagalan ventrikel kiri. Makin

berat syok, makin luas nekrosis yang dapat mengenai

kedua ventrikel. Angka kematian syok kardiogenik

adalah 80-90%. Hipoperfusi yang berat menimbulkan

asidosis metabolik (metabolisme anaerob dan produksi

asam laktat karena kekurangan oksigen), hipotensi

(sistole dibawah 90mmHg), takikardi, haluaran urin

kurang dari 20ml per jam, kulit basah dan dingin,

dan perubahan tingkat kesadaran. Syok kardiogenik

adalah keadaan darurat medis yang memerlukan

tindakan cepat dan tepat untuk menghindari kerusakan

sel – sel yang ireversibel dan kematian. Tujuan dari

terapi adalah menangani faktor – faktor yang

menyebabkan berkurangnya perfusi, seperti

disrithmia, hipoksemia, dan nyeri kardiogenik.

Aneurisma Ventrikular adalah akibat dari IM

transmural. Nekrosis dan pembentukan parut membuat

dinding miocardium(ventrikel) menjadi lemah. Ketika

sistolik, tekanan yang tinggi dalam ventrikel

membuat bagian miokardium yang lemah menonjol

keluar. Kebanyakan Aneurisma Ventrikular terdapat

pada apeks dan bagian anterior jantung. Tromboemboli

adalah obstruksi pembuluh darah dengan bahan

trombolik yang dibawa oleh darah dari tempat asal

untuk menyumbat. Perikarditis adalah sindrom ini

dihubungkan dengan IM yang digambarkan pertama kali

17

oleh Dressler dan sering disebut sindrom dessler.

Biasanya terjadi setelah infark trasumural terapi

dapat menyertai infark subepikardial. Nyeri dada

dari perikarditis akut terjadi tiba – tiba dan berat

serta konstan pada dada anterior. Nyeri ini mendadak

dengan inspirasi dan biasanya dihubungkan dengan

takikardia dan demam ringan.

D. Penatalaksanaan Medis

1. Konservatif

a.Farmakoterapi

1) Vasedilator: untuk mengurangi nyeri

jantung menggunakan nitrogliserin intravena.

Contoh : Nitrogliserin

2) Antikoagulan : membantu mempertahankan

integritas jantung. Contoh: Heparin

3) Trombolitik : untuk melarutkan setiap

thrombus yang telah terbentuk di arteri

koroner, memperkecil penyumbatan, dan juga

luasnya infark. Contoh : Streptokinase,

anistreplase, dan t-PA(tissue Plaasminogen

Activator)

4) Pemberian oksigen : untuk meningkatkan

saturasi darah dan pasien mampu bernafas

dengan mudah.

5) Analgetik : untuk menurunkan preload dan

afterload dan merelaksasi bronkus sehingga

oksigenasi meningkat. Contoh: Morfin Sulfat

18

b.Non farmakoterapi

1) Tirah baring

E. Pengkajian Keperawatan

1. Aktivitas

Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat

tidur. Pola hidup menetap, jadwal olahraga

tak teratur.

Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat

/aktivitas.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri

koroner. GJK, masalah, TD, diabetes

mellitus.

Tanda : TD: dapat normal atau naik /

turun;perubahan fostural dicatat dari tidur

sampai duduk /berdiri.

Nadi : dapat normal; penuh atau tak kuat,

lemah/ kuat kualitasnya dengan pengisian

kaviler lambat; tidak teratur (disritmia)

mungkin terjadi.

Bunyi jantung : bungi jantung ekstra; S3/

S4 mungkin menunjukan gagal

jantung./penurunan kontraktilitas atau

komplainventrikel.

Mur mur : bila ada menunjukan gagal katup

atau disfungsi otot papiler.

19

Irama jantung : dapat teratur atau tidak

teratur.

Edema : distensi vena juguler, edema

defenden atau perifer, edema umum, krekels

mungkin ada dengan gagal ajntung atau

ventrikel.

Warna : pucat atau sianosis / kulit abu –

abu, kuku datar, pada membrane mukosa dan

bibir.

3. Integritas ego

Gejala :menyangkal grejala penting atau adanya

kondisi. Takut mati, perasaan ajal sudah

dekat. Marah pada penyakit/perawatan yang

“tak perlu” khawatir tentang keluarga,

keuangan , kerja.

Tanda :menolak, menyangkal, cemas, kurang

kontak mata, gelisah, marah, prilaku

menyerang, focus pada diri sendiri/nyeri.

4. Eliminasi

Tanda : normal atau bunyi usus menurun

5. Makanan atau cairan

Gejala : mual, kehilangan nafsu makan,

bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar.

20

Tanda :penurunan turgor kulit; kulit kering

atau berkeringat, muntah, perubahan berat

badan

6. Hygiene

Gejala / tanda : kesulirtan melakukan tugas

perawatan

7. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat

bangun.

Tanda : perubahan mental,kelemahan.

8. Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya

mendadak(dapat/tak berhubungan dengan

aktivitas), tidak hilang dengan istirahat

atau nitrogliserin.

Lokasi : tipikal pada dada anterior, substernal,

frekardia; dapat menyebar ke tangan,

rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya

seperti epigastrium, siku, rahang,

abdomen, punggung, leher.

Kualitas : chrusing, menyempit, berat,

menetap, tertekan, seperti dapat

dilihat.

Intensitas : biasanya 10 pada skala 1-10 ;

mungkin pengalaman nyeri paling buruk

yang pernah dialami.

21

Catatan ; nyeri mungkin tak ada pada pasien

pascaoperasi, dengan diabetes militus

atau hipertensi atau lansia.

Tanda :wajah meringis, perubahan postur tubuh,

menangis, merintih, meregang, menggeliat,

menarik diri, kehilangan kontak mata,

respon otomatik; perubahan frekuensi atau

irama jantung, TD,.Pernafasan, warna

kulit/kelembaban, kesadaran.

9. Pernafasan

Gejala : dispnea dengan/tanpa kerja, dipsnea

nocturnal. Batuk dengan/tanpa produksi

sputum. Riwayat merokok, penyakit

pernafasan kronis.

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas

sesak/kuat. Pucat atau sianosis.

Bunyi nafas; bersih atau krekels/mengi.

Sputum; bersih, merah muda kental.

10. Interaksi sosial

Gejala : stress saat ini contoh kerja, keluarga.

Kesulitan koping dengan stressor yang

ada.Contoh penyakit, perawatan dirumah

sakit.

Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang.

Respons terlalu emosi (marah terus

menerus, takut).Menarik diri dari

keluarga.

11. Penyuluhan/pembelajaran

22

Gejala : riwayat keluarga penyakit jantung /IM,

diabetes,stroke, hipertensi, penyakit

vaskuler perifer. Penggunaan tembakau..

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama

dirawat : 7,3 hari; (2-4 hari/CCU)

Rencana pemulangan : bantuan pada persiapan

makan, belanja, transportasi, perawatan

rumah/memelihara tugas susunan fisik

rumah.

12. Pemeriksaan diagnostic

a. EKG : menunjukkan peningkatan gelombang S-T,

iskemia berarti; penurunan atau datarnya

gelombang T, menunjukkan cidera; dan adanya

gelombang Q, nekrosis berarti.

b. Enzim jantung dan iso enzim: CPK-MB (isoenzim

yang ditemukan pada otot jantung) meningkat

antara 4-6 jam. Memuncak dalam 12-24 jam,

kembali normal dalam 36-48 jam. LDH meningkat

dalam 12-24 jam, memuncak dalam 24-48 jam, dan

memakan waktu lama untuk kembali normal. AST

(Aspartat Amonitransferase) meningkat (kurang

nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak

dalam 24 jam, kembali normal dalam 3-4 hari.

c. Elektrolit : ketidakseimbangan dapat

mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi

kontraktilitas, contoh

hipokalemia/hiperkalemia.

23

d. Sel darah putih : leukosit ( 10.000-20.000)

biasanya tampak pada hari kedua setelah IM

sehubungan dengan proses inflamasi.

e. Kecepatan sedimentasi: meningkat pada hari

kedua-ketiga setelah MI, menunjukkan

inflamasi.

f. Kimia : mungkin normal tergantung

abdnormalitas fungsi atau perpusi organ akut

atau kronis.

g. Kolesterol/trigeliserida serum : meningkat,

menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab

IM.

h. Foto dada: mungkin normal atau menunjukkan

pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma

ventrikuler

i. Echocardiogram : mungkin dilakukan untuk

menentukkan dimensi serambi, gerakan

katup/dinding ventrikuler, dan

konfigurasi/fungsi katup.

j. Pemeriksaan pencitraan nuklir:

Thalium: mengevaluasi aliran darah miokardia dan

ststus sel miokardia, contoh lokasi/luasnya IM

akut/ sebelumnya.

Technetium: terkumpul dalam sel iskemi di sekitar

area nikrotik

k. Pencitraan darah jantung/MUGA : mengevaluasi

penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan

24

dinding regional, dan fraksi ejeksi (aliran

darah)

l. Angiografi koroner: menggambarkan penyempitan/

sumbatan arteri koroner dan biasanya dilakukan

sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi

dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi

ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada

fase akut IM kecuali mendekati bedah jantung

angioplasti/emergensi.

m. Digital substraction angiography (DSA) :

teknik yang digunakan untuk menggambarkan

status penanaman arteri dan untuk mendeteksi

penyakit arteri perifer.

n. Nuclear magnetic resonance (NMR) :

memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi

jantung/katup ventrikel, katup, lesi vaskuler,

pembentukan plak, area nerkosis/infark, dan

bekuan darah.Tes stress olahraga: menentukan

respon kardio vaskuler terhadap aktivitas

(sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan

talium pada fase menyembuhan).

F. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan

sekunder terhadap sumbatan arteri koroner.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard

dan kebutuhan.

25

3. Ansietas/ ketakutan berhubungan dengan

ancaman/perubahan kesehatan dan status

sosialekonomi.

4. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan frekuansi, irama, konduksi

elektrikal

5. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan

berhubungan dengan penurunan aliran darah.

6. Resiko tinggi kelebihan cairan berhubungan dengan

penurunan ferpusi organ.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan

pengobatan berhubungan perubahan pola hidup.

G. Perencana Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan

sekunder terhadap sumbatan arteri koroner.

Tujuan :klien terbebas dari rasa nyeri dan

mampu meningkatkan toleransi

aktivitas

kriteria hasil :keluhan nyeri dada, pusing,

mual , sesak nafas dan lelah

berkurang atau hilang, mampu

beraktivitas sesuai kemampuan,tanda

– tanda vital normal.

Intervensi :

26

a. pantau atau catat karakteristik nyeri, catat

laporan verbal, petunjuk non verbal, dan

respons hemodinamik.

b. Ambil gambran lengkap terhadap nyeri dari

pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10),

lamanya, kualitas (dangkal/menyebar), dan

penyebarannnya.

c. Kaji ulang riwayat nyeri dada sebelumnya.

d. Anjrkan pasien melaporkan nyeri dada yang

dirasakan.

e. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas

perlahan dan tindakan nyaman.

f. Bantu melakukan tehnik relaksasi, misalnya;

nafas dalam/perlahan, perilaku distraksi,

visualisasi, bimbingan imajinasi.

g. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat

narkotik.

Kolaborasi :

a. Berikan oksigen tambahan dengan kanul nasal

atau masker sesuai indikasi.

b. Berikan obat sesuai indikasi contoh; anti

angina, analgesic, penyekat saluran kalsium

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard

dan kebutuhan.

27

Tujuan : klien dapat melakukan

aktivitas/peningkatan aktivitas secara

mandiri.

Kriteria Hasil : mendemopnstrasikan peningkatan

toleransi aktivitas yang dapat diukur/

maju dengan frekuensi jantung/irama dan

TD dalam batas normal pasien dan kulit

hangat, merah muda, dan kering.

Intervensi :

a. Catat/dokumentasi frekuensi jantung, irama,

dan perubahan TD sebelum,selama,sesudah

aktivitas sesuai indikasi.

b. Tingkatkan istirahat (tempat tidur/kursi ).

Batasi aktivits pada dasar nyeri/ respon

hemodinamik .berikan aktivitas senggang yang

tidak berat.

c. Batasi pengunjung dan/ atau kunjungan oleh

pasien.

d. Anjurkan pasien menghindari peningkatan

tekanan abdomen, contoh ; mengejan saat

devikasi.

e. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari

tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi

bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat

selama satu jam setelah makan.

Kolaborasi :

f. Rujuk ke program rehabilitas jantung.

28

3. Ansietas/ ketakutan berhubungan dengan

ancaman/perubahan kesehatan dan status

sosialekonomi.

Tujuan : klien mengatakan tidak cemas akan

penyakitnya.

Kriteria Hasil :

a.mengenal perasaannya

b.Mengidentifikasi

c.Penyebab, faktor yang mempengaruhi

d.Menyatakan penurunan ansietas akut

e.Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan

masalah positif

f.Mengidentifikasi sumber secara tepat

Intervensi:

a.Identifikasi dan ketahui persepsi pasien

terhadap ancaman atau situasi. Dong

mengekspresikan dan jangan menolak perasaan

marah, kehilangan, takut, dan lain-lain

b.Catat adanya kegelisahan, menolak dan/atau

meyangkal (afek tak tepat atau menolak

mengikuti program medis).

c.Mempertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan

yang salah)

d.Kaji tanda verbal/norverbal kecemasan dan

tinggal dengan pasien. Lakukan tindakan bila

pasien menunjukkan perilaku merusak.

29

e.Terima tetapi jangan diberi penguatan pada

terhadap penggunaan penolakan. Hindari

kontrantasi.

f. Orientasikan pasien/ orang terdekat terhadap

prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.

Tingkatkan partisipasi bila mungkin.

g.Jawab semua pertanyaan secara nyata. Berikan

informasi konsisten ; ulangi sesuai indikasi.

h.Dorong pasien atau orang terdekat untuk

komunikasikan seseorang, berbagi pertanyaan dan

masalah.

i.Berikan periode istirahat atau waktu tidur

tidak terputus, lingkungan tenang, dengan tipe

kontrol pasien, jumlah rangsangan eksternal.

j.Dukung kenormalan proses kehilangan, melibatkan

waktu yang perlu untuk penyelesaian.

k.Berikan privasi untuk pasien dan orang

terdekat.

l.Dorong kemandirian, perawatan sendiri, dan

pembuatan keputusan dalam rencana pengobatan.

m.Dorong keputusan tentang harapan setelah

pulang.

Kolaborasi:

n.Berikan obat anti cemas atau hipnotik sesuai

indikasi contoh, diazepam (valium); flurazepam

(dalmane); lorazepam (aktivan).

30

4. Risiko tinggi penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan frekuansi, irama,

konduksi elektrikal

Tujuan : dalam waktu perawatan klien

tidak ada tanda penurunan curah

jantung

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan stabilitas hemodinamik,

contoh, TD, curah jantung dalam rentang

normal, haluaran urine adekuat, penurunan atau

takadanya disritmia.

b. Melaporkan penurunan episode dispnea,

angina.

c. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi

terhadap aktivitas.

Intervensi :

a. Auskultasi TD, bandingkan kedua tangan dan

ukur dengan tidur, duduk, dan berdiri bila

bisa.

b. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai

indikasi.

c. Catat terjadinya S3-S4.

d. Adanya murmur atau gesekan.

e. Auskultasi bunyi nafas.

f. Pantau frekuensi jantung dan irama, catat

disritmia melalui telemetri.

31

g. Catat respon terhadap aktivitas dan

peningkatan istirahat dengan tepat.

h. Berikan pispot disamping tempat tidur bila

tak mampu kekamar mandi.

i. Berikan makan kecil/mudah dikunyah. Batasi

asupan kafein contoh kopi, cokelat, cola.

Kolaborasi

j. Berikan oksigen tamahan sesuai dengan

indikasi.

k. Pertahankan cara masuk IV/heparin-lok

sesuai indikasi.

l. Kaji ulang seri EKG.

m. Kaji foto dada.

n. Pantau data laboraturium; contoh enzim

jantung, GDA, elektrolit.

o. Berikan obat anti disritmia anti indikasi.

p. Bantu pemasangan/ mempertahankan pacu

jantung bila digunakan.

5. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan

berhubungan dengan penurunan aliran darah.

Tujuan : dalam waktu perawatan tidak ada

tanda perubahan penurunan jumlah

oksigen pada jaringan

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan perfusi adekuat secara

individual, contoh kulit hangat dan kering.

32

b. Ada nadi perifer/kuat, tanda vital dalam

batas normal, pasien sadar/berorientasi,

keseimbangan pemasukan/pengeluaran.

c. Tak ada edema, bebas nyeri/ketidaknyamanan.

Intervensi :

a. Sedikit perubahan tiba-tiba atau gangguan

mental kontinu. Contoh; cemas, bingung,

latergi, pingsan.

b. Lihat pucat, sianosis, belang, kulit

dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer.

c. Kaji tanda homan (nyeri pada betis dengan

posisi dorsepfleksi) eritema, edema.

d. Dorong latihan kaki aktif/ pasif, hindari

latihan isometrik.

e. Anjurkan pasien dalam melakukan/melepas kaos

kaki anti embolik bila digunakan.

f. Pantau pernapasan. Catat kerja pernapasan.

g. Kaji fungsi gastrointestinal. Catat

anoreksia, penurunan/tak ada bising usus,

mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi.

h. Pantau pemasukan dan catat pengeluaran

haluaran urine. Catat berat jenis sesuai

indikasi.

Kolaborasi

i. Pantau data laboraturium, contoh; GDA, BUN,

creatinin elektrolit.

33

j. Berikan obat sesuai indikasi , misal;

heparin/natrium, warvaria (coumaclin),

simetidine (tagamet); ranitidine (zantac);

antasida.

k. Siapkan untuk/ membantu pemberian

trombolitik, t-PA, streptokinase; memindahkan

ke unit kritis, dan tindakan lain sesuai

dengan indikasi.

6. Resiko tinggi kelebihan cairan berhubungan

dengan penurunan perfusi organ (ginjal).

Tujuan :dalam waktu perawatan tidak ada

tanda gejala kelebihan cairan

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan keseimbangan cairan seperti

dibuktikan oleh TD dalam batas normal.

b. Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema

dependen.

c. Paru bersih dan berat badan stabil.

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.

b. Catat DVJ, adanya edema dependen.

c. Ukur masukan atau haluaran, catat penurunan

pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung

keseimbangan cairan.

d. Timbang berat badan setiap hari.

34

e. Pertahankan pemasukan total cairan 2000ml/24

jam dalam toleransi kardiovaskuler.

Kolaborasi

f. Berikan diet natrium rendah/minuman.

g. Berikan diuretic, contoh furosemid (lasik);

hidralazem (apresoline); spironolakton dengan

hidronolakton (aldactane).

h. Pantau kalium sesuai indikasi.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan

pengobatan berhubungan perubahan pola hidup.

Tujuan : dalam perawatan klien mengatakan

mengetahui kondisi, kebutuhan

pengobatan

Kriteria hasil :

a. Menyatakan pemahaman penyakit jantung

sendiri, rencana pengobatan, tujuan

pengobatan, dan efek samping/ reaksi

merugikan.

b. Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian

cepat.

c. Mengidentifikasi/merencanakan perubahan pola

hidup yang perlu.

Intervensi :

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang

terdekat dan kemampuan/keinginan untuk

belajar.

35

b. Waspada terhadap tanda penghindaran, contoh

mengubah subjek dari informasi yang ada atau

prilaku ekstrim (menolak atau cuporia).

c. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang

bervariasi. Contoh buku program, tipe

audio/visual, pertanyaan atau jawaban,

aktivitas kelompok.

d. Beri pengetahuan penjelasan faktor risiko

pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala

yang memerlukan perhatian medis cepat.

e. Dorong mengindetifikasi/penurunan faktor

risiko individu, contoh; merokok atau

mengkonsumsi alcohol, kegemukan.

f. Peringatkan untuk menghindari aktivitas

isometric, manuferfalsafa, dan aktivitas yang

memerlukan tangan diposisikan diatas kepala.

g. Kaji ulang program meningkatkan tingkat

aktivitas, didik pasien sehubungan dengan

lanjut aktivitas secara bertahap, contoh

jalan kerja aktivitas seksual.

h. Identifikasi alternative aktivitas pada hari

dengan “cuacu buruk” seperti jalan dalam

rumah/berbelanja.

i. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan

penrunan aktivitas dan pelaporan pada pemberi

perawatan pada kesehatan.

j. Tekankan pentingnya mengikuti perawatan dan

mengidentifikasi sumber di

36

masyarakat/kelompok pendukung, contoh program

rehabilitas jantung “kelompok koroner” klinik

penghentian rokok.

k. Beri tekanan pentingnya menghubungi dokter

bila nyeri dada, perubahan pola angina, atau

terjadi gejala lain.

l. Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya

demam sehubungan dengsn nyeri dada

menyebar/tidak khas (pleural, pericardial)

dan nyeri sendi.

H. Pelaksanaan Keperawatan

1. Pengertian

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien

dalam kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan

kesehatan dan mekanisme koping.

2. Tahap pelaksanaan terdiri dari

a. Tahap Persiapan

1)Mempersiapkan segala sesuatu yang

diperlukan dalam tindakan

2)Review tindakan keperawatan yang

diidentifikasikan pada tahap perencanaan

37

3)Menganalisa pengetahuan dan keterampilan

keperawatan yang diperlukan

4)Mengetahui komplikasi dari tindakan

keperawatan yang ungkin timbul

5)Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang

diperlukan

6)Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

sesuai dengan tindakan yang akan dilakuka

7)Mengidentifikasi aspek hukum san etik

terhadap risiko dan potensial.

b. Tahap Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan

adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari

rencana untuk memenuhi kebutuhan fisik dan

emosional. Tindakan keperawatan dibedaka

berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab

perawat secaraprofesional sebagaimana terdapat

dalam standar praktik keperawatan.

Pendekatan tindakan

1) Independen

Tindakan keperawatan independen adalah

selaku kegiatan yang dilaksanakan oleh

perawat tanpa penunjuk dan perintah dari

Dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe

tindakan Independen keperawatan dapat

dikategoriakan menjadi 4 yaitu :

38

a) Tindakan diagnostik

Tindakan yang ditujukan pada pengkajian

ndalam merumuskan suatu diagnostik

keperawatan.

b) mencapai tujuan yang telah di tetapkan

yang mencakup peningkatan

c) Tindakan terapeutik

Tindakan yang ditujukan untuk

mengurangi, mencegah dan mengatasi

masalah klien.

d) Tindakan edukatif

Tipe tindakan ini ditujukan untuk

merubah perilaku klien melalui proses

kesehatan dan pendidikan kesehatan pada

pasien

e) Tindakan merujuk

Tindakan ini lebih ditekankan pada

kemampuan perawat dalam mengambil

keputusan klinik tentang keadaan pasien

dan kemampuan untuk melakukan kerja sama

dengan tim kesehatan lain

2) Interdependen

Interdependen tindakan keperawatan

menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan

kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya.

3) Dependen

39

Tindakan dependen berhubungan dengan

pelaksanaan rencana tindakan medis

dilaksanakan.

c. Tahap Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti

oleh pencatatan yang lengkap dan kaurat

terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

Ada 3 sistem pencatatan yang digunakan dalam

dokumentasi.

1). Sourced - orientasi records

2). Problem - Orientasi records

3). Computer - assisted records

I. Evaluasi Keperawatan

a. Pengertian

Evaluasi keperawatan adalah intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan rencana tindakan,

dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai, melalui

evaluasi kemungkinan perawat untuk monitor –

monitor, kealpaan – kealpaan yang menandakan

seberapa jauh diagnose keperawatan, terjadi selama

tahap pengkajian, analisa, perencanaan dan

pelaksanaan tindakan.

b. Proses evaluasi

Proses evaluasi terdiri dari :

1) Proses (formatif)

40

Focus tipe evaluasi ini adalah aktifitas dari

proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan

tindakan keperawatan.

2) Hasil sumatif

Focus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku

status kesehatan klien pada akhir tindakan

perawatan klien.

c. Penatalaksanaan keputusan pada tahap evaluasi.

1) Klien telah mencapai hasil yang telah

ditentukan dalam tujuan.

2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang

ditentukan.

3) lien tidak dapat mencapai hasil yang telah

ditentukan

41

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien

Tn.S usia 43 tahun masuk Rumah Sakit Pelni

Jakarta di Ruang Murai pada tanggal 26 November

2013 pukul 22.28 dengan nomor register 43.51.27

dengan diagnose medis Miokardio Imfark, klien

sudah menikah, agama Islam, suku bangsa betawi,

pendidikan terakhir SMA, bahasa yang digunakan

bahasa Indonesia, pekerjaan karyawan swasta,

alamat Jl. Cipulir IV No.25 RT 001/08 Kel.

Cipulir Kec.Kebayoran Lama.Jakarta Selatan,

sumber biaya ASKES, sumber informasi klien dan

keluarga.

2. Resume

Tn.S usia 43 tahun datang ke IGD Rumah Sakit

Pelni Jakarta pada tanggal 26 November 2013 pukul

22.28 WIB dengan keluhan sesak napas sudah 2

hari, batuk, nyeri dada kiri, dada berdebar-

debar, mual. Ditemukan masalah keperawatan yaitu

nyeri dan pola napas tidak efektif lalu dilakukan

tindakan keperawatan mandiri yaitu mengukur

tanda-tanda vital dengan hasil TD : 110/70 mmHg,

N: 110 x/menit, P: 28 x/menit, S: 36°C, kemudian

dilakukan tindakan kolaborasi dengan memberikan

42

infuse RL 24 jam/kolf 7 tetes/menit, member

terapi obat : Digoxin 0,25mg, Spirolakton 25mg,

Lasix 10mg/ml, Furosemid 40mg, Miozidine 35mg,

Enzyplex, memberikan klien oksigen 15L/menit lalu

dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil

Hb : 15,8 g/dL (13,5 – 18,0), Leukosit

*12,16.10^3/uL (5.00—10.00 10^3/uL), *Trombosit

102.10^3/uL (150—450.10^3/uL), Ht 46,2 % (38,0—

54,0%), LED 4mm/jam (<10 mm/jam), Basofil 0%

(0%), Eosinofil *0% (2—4 %), Batang *0% (1—5 %),

Segmen 61 (50--70), Limfosit 27 (20--30), Monosit

*12 (2--6), kimia klinik Ureum *92 mg/dL (13--

49), kreatinin *2,1 mg/dL(0,7—1,3), analisa gas

darah pH 7,377 (7,370—7,440), PO2 *53,0 mmHg

(80--90), PCO2 *21,1mmHg (34,0—45,0mmHg), HCO3

Actual *12,1 mmol/L (23,0—29,0 mmol/L), Total CO2

Plasma *12,8 mmol/L (24,0—30,00 mmol/L), Base

Excess *-10,8 (-3,3—1,2), HCO3 Standart *15,9

meql/L (23,o—28,0 meql/L), O2 saturasi *87,4%(94—

100%), LDH *929 u/L (208—378 u/L), CPK *5060 u/L

(32—294 u/L), LK-MB *66u/L (<24 u/L), Troponin I

0,30 ng/ml (<0,1; Normal, 0,1—0,30; Greyzone,

>0,30;AMI), Natrium *135 mmol/L (136--146),

kalium 4,3mmol/L (3,5—5,0mmol/L), Chlorida

100mmol/L (98--106), GDS 132mg/dL, dilakukan juga

pengukuran EKG dengan hasil 812= Sinus

Tachycardia, 504=CRBBB(Complate Right Bundle

Branch Block), 633= ST-T Abnormality (aVF,V5),

43

851= SA Block, 306= Right Ventrikular

Hipertrophy, 316= Excessive Overload of Left

Atrium. Saat dievaluasi klien mengeluh masih

sesak, lemas, mual, nyeri dibagian dada kiri, dan

pusing lalu klien dirujuk ke ruang rawat

inap.Klien dipindahkan ke ruang Murai kamar 8 bed

b pada tanggal 26 November 2013 pada pukul 23.45

WIB, klien mengeluh sesak, lemas, mual, nyeri

dada kiri, dan pusing. Dilakukan tindakan

keperawatan madiri yaitu mengukur tanda-tanda

vital dengan hasil TD:120/90mmHg, N: 110x/menit,

S:37°C , P: 28x/menit. Tindakan kolaborasi yaitu

pemasangan infuse RL 24 jam/kolf 7 tetes/menit

dan memberikan Oksigen 15L/menit.

Dilakukan pengkajian pada tanggal 27 November

2013 pada pukul 11.00.

3. Riwayat Keperawatan

Keluhan utama klien masuk Rumah Sakit PELNI

Jakarta adalah sesak, mual, tidak nafsu makan.

Faktor pencetusnya adalah kelelahan.Keluhan

timbul secara mendadak, diatasi dengan memakai

oksigen bila sesak mucul.Klien mengatakan punya

riwayat penyakit jantung sejak lahir.Klien

mengatakan tidak ada alergi obat, makanan,

binatang, dan lingkungan. Klien mengatakan pernah

mengkonsumsi obat hipertensi tetapi setelah

ditanyakan klien lupa dengan nama obat tersebut.

cb

43

45

Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan

keterangan tiga generasi klien)

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: garis keturunan

: garis perkawinan

: tinggal serumah

: klien

Tn. S adalah anak pertama dari 4 bersaudara,

klien mempunyai 3 anak, dan tinggal srumah dengan

istri dan ketiga anaknya. Klien mengatakan tidak

mempunyai penyakit yang diderita oleh anggota

keluarga yang menjadi faktor resiko. Riwayat

psikologis dan spiritual : Orang yang terdekat

46

dengan klien adalah istri, pola komunikasi klien

verbal dan non verbal, pembuat keputusan keluarga

secara musyawarah, klien mengikuti kegiatan

kemasyarakatan di tempat tinggalnya berupa kerja

bhakti di lingkungan setempat 1 bulan sekali.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah

keluarga cemas dengan keadaan klien. Masalah yang

mempengaruhi klien adalah klien tidak dapat

bekerja sebagai tulang punggung keluarga.

Mekanisme koping terhadap stress adalah diam. Hal

yang sangat dipikirkan klien saat ini adalah

klien ingin cepat sembuh. Harapan klien setelah

menjalani perawatan adalah keadaan klien membaik

dari sebelumnya. Perubahan yang dirasakan setelah

jatuh sakit adalah tidak dapat beraktivitas

seperti biasa. Sistem nilai kepercayaan : tidak

ada nilai-nilai yang bertentangan dengan

kesehatan, aktivitas agama/kepercayaan yang

dilakukan adalah shalat dan berdoa. Kondisi

lingkungan tempat tinggal klien bersih.

Pola kebiasaan sebelum sakit, frekuensi makan 3 x

sehari, saat dirumah sakit klien tidak nafsu

makan karena mual , porsi makan yang dihabiskan

1/4 porsi, tidak ada makanan yang membuat alergi,

klien menjalani diit lambung III dan diit rendah

garam III tidak ada pengguanaan obat-obatan

sebelum makan, tidak ada pengguanaan alat bantu

47

NGT. Kebiasaan makan di Rumah Sakit, frekuensi

makan 3 x sehari.

Kebiasaan buang air kecil sebelum sakit 7 x

sehari warna kuning , tidak ada keluhan, tidak

menggunakan bantu kateter. Kebiasaan buang air

kecil di Rumah Sakit dengan menggunakan kateter.

Kebiasaan buang air besar sebelum sakit frekuensi

1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi ½

padat, tidak ada keluhan, tidak ada penggunaan

laxatif. Kebiasaan buang air besar di Rumah Sakit

frekuensi 1x/hari. Kebiasaan personal hygiene

sebelum sakit mandi 2x sehari, waktu pagi dan

sore, oral hygiene 2 x sehari, waktu pagi dan

sore, kebiasaan cuci rambut 7x/minggu. Kebiasaan

personal hygiene di Rumah Sakit mandi 2 x sehari,

waktu pagi, oral hygiene belum pernah, dan selama

di Rumah Sakit klien belum keramas. Kebiasaan

istirahat dan tidur sebelum sakit : tidak tidur

siang dan tidur malam ± 8 jam sehari, kebiasaan

sebelum mengobrol dengan keluarga. Kebiasaan

istirahat dan tidur di Rumah Sakit : tidak tidur

siang dan tidur malam ± 6 jam sehari, kebiasaan

sebelum tidur tidak ada. Pola aktivitas dan

latihan sebelum sakit, tidak bekerja ,

berolahraga jalan – jalan pagi setiapa pagi hari,

keluhan saat beraktivitas suka sesak setelah

beraktifitas. Pola aktivitas dan latihan di Rumah

Sakit, tidak bekerja, tidak berolahraga, keluhan

48

saat beraktivitas sesak setelah beraktifitas.

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien

sebelum sakit, tidak merokok, tidak minum-minuman

keras atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien di

Rumah Sakit, tidak merokok dan tidak minum-

minuman keras atau mengkonsumsi obat-obatan

terlarang.

4. Pengkajian Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 27 November 2013,

didapatkan data berat badan sebelum sakit 50 kg

(ditimbang ± sekitar seminggu yang lalu), berat

badan saat sakit 48 kg, tinggi badan 157 cm,

tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 68x/menit,

frekuensi napas 28x/menit, suhu tubuh 36,6 C,

keadaan umum sedang, dan tidak ditemukan

pembesaran kelenjar getah bening.

Sistem penglihatan: sisi mata simetris, kelopak

mata normal, pergerakan bola mata normal,

konjungtiva anemis, kornea normal, sklera

anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada

otot-otot mata, fungsi penglihatan baik, tidak

ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kaca

mata dan tidak memakai lensa kontak, dan reaksi

terhadap cahaya positif.

49

Sistem pendengaran: daun telinga normal, kondisi

telinga tengah normal, tidak ada cairan dari

telinga, tidak ada perasaan penuh ditelinga,

tidak ada tinitus, fungsi pendengaran kurang,

tidak ada gangguan keseimbangan, dan tidak

memakai alat bantu.. Sistem wicara normal.

Sistem pernapasan: jalan napas bersih, sesak ada,

tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,

frekuensi napas 22 x/menit, irama teratur, jenis

pernapasan spontan, kedalaman pernapasan

dangkal,ada batuk, tidak ada sputum , palpasi

dada kedua dinding dada simetris, perkusi dada

tidak ada sputum suara napas vesikuler, ada nyeri

saat bernapas, menggunakn alat bantu nafas O2

15L/menit.

Sistem kardiovaskuler: sirkulasi perifer: nadi 68

x/menit, irama teratur dan denyut lemah, tekanan

darah 90/60 mmHg, tidak ditemukan distensi vena

jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit

pucat, pengisian kapiler 3 detik, tidak terjadi

edema. Sirkulasi jantung: kecepatan apical 76

x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi

jantung, dan sakit dada ada. Sistem hematologi:

kulit pucat dan tidak terjadi perdarahan.

50

Sistem saraf pusat: tidak ada keluhan sakit

kepala pusing, tingkat kesadaran compos mentis,

Glosgow Coma Scale (GCS) E: 4 M: 6 V: 5, tidak

ada tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra

Kranial. Tidak ada gangguan sistem persyarafan,

reflek fisiologis normal, dan tidak ada reflek

patologis.

Sistem pencernaan: keadaan mulut, gigi caries,

tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak ada

stomatitis, lidah kotor, salifa normal, muntah

tidak ada, nyeri pada daerah perut, skala nyeri

2-3, lokasi pada bagian umbilicus dengan karakter

menyebar, bising usus 5x/menit, tidak ada

diare,tidak ada konstipasi , hepar tidak teraba,

dan abdomen lembek.

Sistem endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, napas tidak berbau keton, tidak terdapat

luka ganggren. Sistem urogenital: balance cairan:

intake 1600 ml/24jam, output 4700ml/24jam, tidak

ada perubahan pola kemih, warna urine kuning ,

tidak ada distensi/ketegangan kandung kemih,

tidak ada keluhan sakit pinggang.

Sistem integumen: turgor kulit tidak elastis,

temperatut kulit hangat, warna kulit pucat,

keadaan kulit baik, kondisi kulit daerah

51

pemasangan infuse baik, keadaan rambut baik,

kebersihan tidak bersih karena belum dikeramas

sejak masuk rumah sakit.

Sistem musculoskeletal: tidak ada kesulitan dalam

pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi,

dan kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan

bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur

tulang belakang, keadaan tonus otot baik,

kekuatan otot:

4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Data tambahan (pemahaman tentang penyakit) klien

mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya.

5. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27

November 2013

Hb : 15,8 g/dL (13,5 – 18,0), Leukosit

*12,16.10^3/uL (5.00—10.00 10^3/uL), *Trombosit

102.10^3/uL (150—450.10^3/uL), Ht 46,2 % (38,0—

54,0%), LED 4mm/jam (<10 mm/jam), Basofil 0%

(0%), Eosinofil *0% (2—4 %), Batang *0% (1—5 %),

Segmen 61 (50--70), Limfosit 27 (20--30), Monosit

*12 (2--6), kimia klinik Ureum *92 mg/dL (13--

49), kreatinin *2,1 mg/dL(0,7—1,3), analisa gas

52

darah pH 7,377 (7,370—7,440), PO2 *53,0 mmHg

(80--90), PCO2 *21,1mmHg (34,0—45,0mmHg), HCO3

Actual *12,1 mmol/L (23,0—29,0 mmol/L), Total CO2

Plasma *12,8 mmol/L (24,0—30,00 mmol/L), Base

Excess *-10,8 (-3,3—1,2), HCO3 Standart *15,9

meql/L (23,o—28,0 meql/L), O2 saturasi *87,4%(94—

100%), LDH *929 u/L (208—378 u/L), CPK *5060 u/L

(32—294 u/L), LK-MB *66u/L (<24 u/L), Troponin I

0,30 ng/ml (<0,1; Normal, 0,1—0,30; Greyzone,

>0,30;AMI), Natrium *135 mmol/L (136--146),

kalium 4,3mmol/L (3,5—5,0mmol/L), Chlorida

100mmol/L (98--106), GDS 132mg/dL, dilakukan juga

pengukuran EKG dengan hasil 812= Sinus

Tachycardia, 504=CRBBB(Complate Right Bundle

Branch Block), 633= ST-T Abnormality (aVF,V5),

851= SA Block, 306= Right Ventrikular

Hipertrophy, 316= Excessive Overload of Left

Atrium

6. Penatalaksanaan

Tn.S mendapatkan terapi obat oral Digoxin 0,25mg

1x1/2 diberikan pada pukul (08.00), Spirolakton

25mg 1x1 diberikan pada pukul (08.00), Furosemid

40mg 1x1, diberikan pada pukul (08.00), Miozidine

35mg 2x1 diberikan pada pukul (08.00, 20.00),

Enzyplex 1x1 diberikan pada pukul (08.00),

setelah syring pump di stop klien mendapat terapi

obat injeksi IV Lasix 10mg/ml 1x2ampul diberikan

pada pukul (08.00). Oksigen 15 liter/menit.

53

7. Data Fokus

Data Subyektif

Klien mengatakan sesak napas, nyeri pada dad

kiri, dada berdebar- debar,nyeri seperti tertimpa

benda berat, nyeri timbul saat beraktifitas

banyak, terasa mual, badan lemas,tidak ada nafsu

makan, kepala pusing, kadag- kadang batuk, muntah

berupa air kurang lebih 150ml berupa cairan

berwana kuning, berat badan sebelum sakit 50kg,

klien mengatakan hawatir akan penyakitnya.

Klien tampak lemah, meringis, wajah pucat, nafas

dangkal, pengisian kapiler 3 detik, makan habis ¼

porsi, diit rendah garam 3dan diit lambung,

bernafas menggunakan otot – otot pernafasan,

tampak gelisah, klien bedrest(tirah baring),

berat badan saat ini 48kg, minum dibatasi

800cc/24jam, aktivitas dibantu keluarga dan

perawat sebagian, menggunakan kateter, klien

menggunakan oksigen 15liter/mnt (breatingmask),

klien tampak tremor pada bagian ibu jari, Hb :

15,8 g/dL (13,5 – 18,0), Leukosit *12,16.10^3/uL

(5.00—10.00 10^3/uL), *Trombosit 102.10^3/uL (150

—450.10^3/uL), Ht 46,2 % (38,0—54,0%), LED

4mm/jam (<10 mm/jam), Basofil 0% (0%), Eosinofil

*0% (2—4 %), Batang *0% (1—5 %), Segmen 61 (50--

70), Limfosit 27 (20--30), Monosit *12 (2--6),

kimia klinik Ureum *92 mg/dL (13--49), kreatinin

*2,1 mg/dL(0,7—1,3), analisa gas darah pH 7,377

54

(7,370—7,440), PO2 *53,0 mmHg (80--90), PCO2

*21,1mmHg (34,0—45,0mmHg), HCO3 Actual *12,1

mmol/L (23,0—29,0 mmol/L), Total CO2 Plasma *12,8

mmol/L (24,0—30,00 mmol/L), Base Excess *-10,8 (-

3,3—1,2), HCO3 Standart *15,9 meql/L (23,o—28,0

meql/L), O2 saturasi *87,4%(94—100%), LDH *929

u/L (208—378 u/L), CPK *5060 u/L (32—294 u/L),

LK-MB *66u/L (<24 u/L), Troponin I 0,30 ng/ml

(<0,1; Normal, 0,1—0,30; Greyzone, >0,30;AMI),

Natrium *135 mmol/L (136--146), kalium 4,3mmol/L

(3,5—5,0mmol/L), Chlorida 100mmol/L (98--106),

GDS 132mg/dL, dilakukan juga pengukuran EKG

dengan hasil 812= Sinus Tachycardia,

504=CRBBB(Complate Right Bundle Branch Block),

633= ST-T Abnormality (aVF,V5), 851= SA Block,

306= Right Ventrikular Hipertrophy, 316=

Excessive Overload of Left Atrium terpasang

shiringpum 0,5unit (6ampl lasix)

8. Analisa data

No Data Masalah Etiologi1 DS : klien

mengatakan sesak,

nyeri pada dada,

pusing, nyeri

seperti tertimpa

benda berat, nyeri

Penurunan

curah

jantung

Ketidakseimba

ngan cairan

55

2

timbul saat

beraktivitas banyak

DO : klien tampak

Lemah, pucat, nafas

dangkal,

menggunakan otot –

otot pernapasan,

klien menggunakan

oksigen 15 liter

(breating mask),

diit rendah garam

3. TTV: TD 90/60

mmHg, S: 36,5°C, N:

68x/menit, P:

28x/menit,

Ureum * 92 mg /dL

(13-49 mg/dL),

Creatinine: *2,1

mg/dL ( 0,7-1,3

mg/dL ), Natrium

*135 mmol/L (136-

146 mmol/L), Po2

*53,0mmHg (80,0 -

90,0 ), PCO2 *21,1

mmHg ( 34,0-45,0 ),

HCO3Actual

*12,1mmHg( 23,0-

29,0 ), total CO2

Nyeri akutIskemia

jaringan

sekunder

terhadap

56

3

4

Plasma

*12,8mmol(24,0-30,0

), Base Excess

*10,8mmol(-3,3-

1,2 ), HCO2

Standart*15,9meq/L(

23,0-28,0 ), O2

Saturasi

*87,4%(94,0-

100,0 ), LDH

*929U/L(308-378 ),

CPK *5060U/L(32-294

),CK-MB

*66U/L(<24 )

Ds : klien

mengatakan nyeri

pada dada kiri,

dada berdebar –

debar, nyeri

seperti tertimpa

benda berat, nyeri

timbul saat

beraktivitas banyak

tempe.

Do : klien tampak

Meringis, skala

nyeri 2-3, tampak

gelisah, TTV: TD

Nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

Intolerans

i

aktivitas

sumbatan

arteri

koroner

Anoreksia

Ketidakseimba

ngan antara

suplai

oksigen

miokard dan

kebutuhan.

57

590/60 mmHg, S:

36,5°C, N:

68x/menit, P:

28x/menit,

DS : klien

mengatakan tidak

nafsu makan, mual,

muntah, lemas, BB

sebelum sakit 157

cm

DO: Klien tampak

lemah, makan habis

¼ porsi, BB saat

ini 48kg, diit

lambung III, TTV:

TD 90/60 mmHg, S:

36,5°C, N:

68x/menit, P:

28x/menit.

DS : Klien

mengatakan lemas,

pusing, nyeri dada

timbul saat banyak

beraktivitas,

sesak.

DO : Klien tampak

bedrest, aktivitas

dibantu keluarga

Ansietas Ancaman

perubahan

kesehatan

58

dan perawat, skala

nyeri 2-3, TTV: TD

90/60 mmHg, S:

36,5°C, N:

68x/menit, P:

28x/menit, oksigen

saturasi 87,4%,

PO2 53,0mmHg, PCO2

21,1mmHg, HcO3

actual

12,1mmHg,total

c02plasma 12,8

mmol.

DS : Klien

mengatakan

Klien khawatir akan

penyakitnya,

DO: Klien tampak

cemas, gelisah,

tampak tremor, TTV:

TD 90/60 mmHg, S:

36,5°C, N:

68x/menit, P:

28x/menit.

B. Diagnosa Keperawatan

59

1. Tidak efektif pola nafas b/d Ketidak seimbangan

suplai oksigen

2. Nyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder terhadap

sumbatan arteri koroner.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia

4. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan

antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan

5. Ansietas b/d ancaman perubahan kesehatan

C. Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan

1. Tidak efektif pola nafas b/d ketidakseimbangan

suplai oksigen.

DS : klien mengatakan sesak nafas, nyeri pada

dada, sakit kepala, nyeri seperti tertimpa

benda berat, nyeri timbul saat beraktivitas

banyak.

DO :klien tampak Lemah, pucat, nafas

dangkal,bernafasmenggunakan otot-otot

pernafasan, menggunakan oksigen 15

liter(menggunakan breathing mask), TTV: TD

90/60 mmHg, S: 36,5°C, N: 68x/menit, P:

28x/menit,

Tujuan : mempertahankan keefektifan pola nafas

pada klien.

Kriteria Hasil : pola nafas normal, tanda

kesulitan bernafas hilang, keluhan

sesak nafas hilang,nilai analisa gas

darah dalam batas normal. Tanda – tanda

60

vital dalam batas normal TD: 120/80

mmHg, S: 36.0-37,0 mmHg, N:

80-100x/menit, P: 16-20x/menit.

Rencana Tindakan :

a. Ukur tanda-tanda vital tiap pukul (05.00,

11.00, 15.00, 19.00, 23.00)

b. Ukur intake dan output setiap 3x/hari pukul

(06.00, 14.00, 18.00)

c. Beri posisi nyaman pada klien semi fowler dan

fowler

d. Catat bunyi jantung, dan pengisian kapiler

e. Pantau keluhan nyeri dada lokasidan skala nyeri

f. Observasi adanya gangguan tidur

Kolaborasi

g. Pantau hasil laboratorium : elektrolit

(natrium, kalium, chlorida), ureum, creatinine

h. Siapkan untuk hemodialisa pada hari rabu dan

sabtu

Pelaksanaan :

Tanggal 27 November 2013

Pukul 11.00 WIB mengukur tanda – tanda vital,

dengan hasil TD: 90/60 mmHg, S: 36,6°C, P:

28x/menit, N: 68x/menit.Pukul 11.30 WIB mengkaji

klien, dengan hasil klien mengatakan sesak, nyeri

pada dada, mual, lemas, tidak nafsu makan, batuk.

Klien mengatakan dada berdebar-debar, pusing,

61

muntah, nyeri dada terasa seperti tertimpa benda

berat. Nyeri timbul saat beraktivitas banyak.

Berat badan sebelum sakit 50kg. Klien merasa tidak

berdaya. Klien tampak lemah, meringis, pucat,

nafas dangkal, pengisian kapiler selama 3 detik,

nafas menggunakan otot-otot pernapasan. Klien

tamapak gelisah, klien bedrest, aktivitas dibantu

oleh keluarga dan perawat sebagian, klien

menggunakan oksigen 15 liter dan tampak

tremor.Pukul 14.30 WIB mengobservasi keadaan umum

klien dengan hasil klien mengatakan masih sesak,

nyeri dan mual tapi tidak muntah. Pukul 15.00

mengukur tanda-tanda vital dengan hasil , TD:

120/70 mmHg, S: 36,6°C, N:76x/menit, P:

28x/menit, mempertahankan posisi fowler.Pukul

20.00 WIB mengobservasi keadaan umum klien dengan

hasil klien tampak sesak, klien mengatakan nyeri

di daerah dada.

Pelaksanaan :

Tanggal 28November 2013

Pukul 05.00 WIBPukul 05.00 WIB mengukur tanda-

tanda vital dengan hasil TD: 120/80 mmHg, N:

72x/menit, P: 24x/menit, S: 36,1°C. Pukul 05.30

membantu memandikan klien dengan hasil, klien

tampak bersih, nyaman dan lebih segar. Pukul 11.05

WIB mengukur tanda-tanda vital, dengan hasil TD:

62

100/70 mmHg, S: 36,8°C, N: 80x/menit, P:

22x/menit.

Pukul 12.00 WIB mengobservasi klien dengan hasil

klien tampak tertidur dengan posisi fowler dan

terpasang oksigen 8 liter.Pukul 15.00 WIB mengukur

tanda-tanda vital dengan hasil TD: 100/70mmHg S:

36,6°C N: 80x/menit P: 22x/menit. Pukul 16.00 WIB

membantu memandikan klien dengan hasil klien

tampak segar, dan mengatakan ingin cepat pulang.

Pukul 20.00 WIB mengobservasi klien, dengan hasil

klien mengatakan ingin cepat pulang, masih

terpasang oksigen 8 liter, sesak masih ada, nyeri

1-2.

Pelaksanaan :


Pukul 05.30 WIB membantu memandikan klien, dengan

hasil klien tampak segar dan nyaman. Pukul 08.25

memberikan obat Digoxine 0,25 mg 1x1, Enzyplex

1x1, Furosemid 40 mg 1x1, Mizidine 35 mg 1x1 anti

angina, Lasix, Spironolakton 25 mg 1x1.Pukul 09.00

WIB meng-aff infus klien, dengan hasil area

sekitar infus tampak baik dan tidak bengkak. Pukul

09.55 meng-aff kateter klien, dengan hasil klien

sudah bisa BAK dengan normal secara mandiri. Pukul

10.30 WIB menobservasi keadaan klien, dengan hasil

klien mengatakan sudah ada rencana pulang dan

menunggu instruksi Dokter. Pukul 11.00 WIB

63

mengukur tanda-tanda vital, dengan hasil TD:

120/70 mmHg, S: 37,0°C, N: 82x/menit, P:

20x/menit.Pukul 13.00 WIB memantau kebutuhan

oksigen klien, dengan hasil klien tampak tidur

dengan nyenyak dan tidak terpasang oksigen.

Evaluasi:


S: klien mengatakan dada masih terasa nyeri ,

nafas masih sesak

O: klien tampak terlihat terpasang oksigen

(breathing mask), nafas menggunakan otot-otot

pernafasan

A: tujuan belum tercapai

P: rencana tindakan dilanjutkan (a,d,e)

a. pertahankan posisi fowler

d. observasi tanda-tanda vital tiap 6 jam

(05.00, 11.00, 17.00, 23.00)

e. pertahankan oksigen 15L/menit


S :klien mengatakan sesak berkurang

O :klien tampak terpasang oksigen 8L, nafas

menggunakan otot-otot pernafasan, nafas sedikit

dangkal, TTV: TD: 100/70mmHg, N: 80/xmenit, P:

24x/menit, S: 36,8℃A : tujuan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan (a,c,e,d)

64

a. Pertahankan posisi fowler

c. Observasi adanya sesak

e. Pertahankan oksigen 8L/menit

d. Mengukur tanda-tanda vital tiap 6 jam

(05.00, 11.00, 17.00, 23.00)


S: klien mengatakan sesak hilang timbul, dan klien

rencana pulang

O: klien tampak tenang, infus dan kateter sudah di

aff

A: tujuan sudah tercapai

P: intervensi dihentikan

2. Nyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder

terhadap sumbatan arteri koroner

DS : klien mengatakan nyeri pada dada kiri, dada

berdebar-debar, nyeri seperti tertimpa benda

berat, nyeri timbul saat beraktivitas banyak.

DO : klien tampak meringis, skala nyeri 2-3,

tampak gelisah, tanda-tanda vital TD: 90/60 mmHg,

P: 28 x/menit, N: 68 x/menit, S: 36,5°C.

Rencana Tindakan:

a. Mengukur tanda-tanda vital tiap 6 jam

(05.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00)

b. Mengobservasi karakteristik nyeri,

intensitas nyeri, lokasi nyeri, penyebaran.

65

c. Mengkaji respon nyeri klien

d. Memberikan lingkungan yang tenang, kurangi

pengunjung atau kunjungan.

e. Anjurkan kepada klien untuk segera minta

bantuan perawat bila merasakan serangan nyeri

kembali.

Kolaborasi

f. Beri terapi obat miozidine 2x35mg diberikan

pada pukul (08.00,20.00)

g. Mempertahankan oksigen 15 liter/menit

(menggunakan breathing mask)

Pelaksanaan:




28x/menit, N: 68x/menit. Pukul 11.30 WIB mengkaji












66

menggunakan oksigen 15 liter dan tampak tremor.

Pukul 14.30 WIB mengobservasi keadaan umum klien

dengan hasil klien mengatakan masih sesak, nyeri

dan mual tapi tidak muntah. Pukul 15.00 mengukur

tanda-tanda vital dengan hasil , TD: 120/70 mmHg,

S: 36,6°C, N:76x/menit, P: 28x/menit. Pukul 20.00

WIB mengobservasi keadaan umum klien dengan hasil

klien tampak sesak, klien mengatakan nyeri di

daerah dada. Pukul 20.05 WIB memberikan klien obat

miozidine 35mg.

Pelaksanaan :


Pukul 05.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan

hasil TD: 120/80 mmHg, N: 72x/menit, P: 24x/menit,

S: 36,1°C. Pukul 07.00 WIB merapikan lingkungan

klien dengan hasil lingkungan klien tampak bersih

dan klen merasa nyaman. Pukul 10.00 WIB

mengobservasi nyeri dengan hasil skala nyeri 1-2.

Pukul 11.05 WIB mengukur tanda-tanda vital, dengan

hasil TD: 100/70 mmHg, S: 36,8°C, N: 80x/menit, P:

22x/menit. Pukul 16.00 WIB membantu memandikan

klien dengan hasil klien tampak segar, dan

mengatakan ingin cepat pulang. Pukul 20.00 WIB

mengobservasi klien, dengan hasil klien mengatakan

ingin cepat pulang. Pukul 20.08 WIB memberikan

klien obat Miozidine 35 mg.

67

Pelaksanaan :





1x1, Furosemid 40 mg 1x1, Miozidine 35 mg 1x1 anti

angina, Lasix, Spironolakton 25 mg 1x1. Pukul

10.30 WIB mengobservasi keadaan klien, dengan

hasil klien mengatakan sudah ada rencana pulang

dan menunggu instruksi Dokter. Pukul 11.00 WIB


120/70 mmHg, S: 37,0°C, N: 82x/menit, P:

20x/menit. Pukul 13.15 WIB mempersiapkan klien

untuk pulang.

Evaluasi:


S: klien mengatakan nyeri dada masih terasa sesak,

pusing/sakit kepala

O: klien tampak lemah, meringis, pucat, aktivitas

masih di bantu TTV: TD: 120/70mmHg, N: 76x/menit,

P: 28X/menit, S: 36,6℃A: tujuan belum tercapai

P: rencana tindakan dilanjutkan (a,f,b)

b.Observasi tanda-tanda vital tiap 6 jam (05.00,

11.00. 17.00, 23.00)

f.Berikan obat nyeri: miozidine 2x1 35mg (08.00,

20.00)

68

a.Mengobservasi karakteristik nyeri dan

intensitas nyeri


S: klien mengatakan nyeri dada berkurang,

pusing/sakit kepala masih ada

O: klien tampak lemah, skala nyeri 1-2, aktivitas

di bantu sebagian, TTV: TD: 100/70mmHg, N:

80x/menit, P: 24x/menit, S: 36,8℃A: tujuan teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan (a,b,c)

b. Mengukur tanda-tanda vital setiap 6 jam

(05.00, 11.00, 17.00, 23.00)

e. Observasi adanya nyeri/skala nyeri

f. Memberikan obat nyeri miozidine 2x1 35mg

(08.00, 20.00)


S: klien mengatakan nyeri dada sydah berkurang,

dan klien rencana pulang tetapi menunggu dr. Zaini

visit

O: skala nyeri 1-2, infus dan kateter sudah di aff



3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

anoreksia.

69

DS : klien mengatakan tidak nafsu makan,mual,

muntah, lemas, Berat Badan sebelum sakit 50

kg,tinggi badan 157cm.

DO : klien tampak lemah, makan habis 1/4 porsi,

berat badan saat ini 48 kg, diit lambung III,

tanda-tanda vital TD: 90/60 mmHg, N:68 x/menit,

P:28 x/menit, S: 36,5 °C

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi selama 3x24

jam perawatan.

Kriteria hasil : Nafsu makan ada, mual hilang,

muntah tidak ada, makan habis ½ - 1 porsi, TTV

dalam batas normal TD: 110/70-120/80 mmHg, S:

36,0-37,0°, N: 80-100x/menit, P: 16-20x/menit.

Rencana tindakan :

a. Ukur tanda-tanda vital pada pukul (05.00,

11.00, 15.00, 19.00, 23.00)

b. Timbang Berat Badan Klien setiap hari

c. Auskultasi bising usus

d. Ajarkan tehnik relaksasi saat mual timbul

e. Beri makan sedikit tapi sering

f. Kaji makanan kesukaan klien sesuai diit

Kolaborasi

g. Berikan obat enzyplex diberikan pada pukul

(08.00)

Pelaksanaan :


70








berat.. Pukul 12.00 WIB menyiapkan makan siang

klien, dengan hasil klien makan habis ¼ porsi.





S: 36,6°C, N:76x/menit, P: 28x/menit.Pukul 18.00

WIB menyiapkan makan klien dengan hasil makan

habis ½ porsi.

Pelaksanaan :




S: 36,1°C. Pukul 07.20 WIB menyiapkan makan klien

dengan hasil makan habis ½ porsi. Pukul 08.45 WIB

memberikan klien obat Enzyplex 1x1 tablet. Pukul

11.05 WIB mengukur tanda-tanda vital, dengan hasil

TD: 100/70 mmHg, S: 36,8°C, N: 80x/menit, P:

22x/menit. Pukul 18.00 WIB menyiapkan klien makan,

dengan hasil makan habis ½ porsi. Pukul 20.00 WIB

71


ingin cepat pulang.

Pelaksanaan :


Pukul 06.40 WIB menyiapkan makan klien, dengan

hasil makan habis 1 porsi. Pukul 08.25 memberikan

obat, Enzyplex 1x1. Pukul 09.00 WIB meng-aff infus

klien, dengan hasil area sekitar infus tampak baik

dan tidak bengkak. Pukul 09.55 meng-aff kateter

klien, dengan hasil klien sudah bisa BAK dengan

normal secara mandiri. Pukul 10.30 WIB

menobservasi keadaan klien, dengan hasil klien

mengatakan sudah ada rencana pulang dan menunggu

instruksi Dokter. Pukul 11.00 WIB mengukur tanda-

tanda vital, dengan hasil TD: 120/70 mmHg, S:

37,0°C, N: 82x/menit, P: 20x/menit. Pukul 11.15

meimbang BB klien, dengan hasil BB = 48 Kg Pukul

12.00 WIB menyiapkan makan klien, dengan hasil

klien makan habis 1 porsi. Pukul 13.00 WIB. Pukul

13.15 WIB mempersiapkan klien untuk pulang.

Evaluasi


S: klien mengatakan masih mual tapi tidak muntah,

nafsu makan masih berkurang, merasa lemas

O: klien tampak lemah, pucat, makan habis ¼ porsi

dan belum ada perubahan berat badan

72

A: tujuan belum tercapai

P: rencana tindakan dilanjutkan (a,b,e,f)

a. Observasi tanda-tanda vital tiap 6 jam (05.00,

11.00, 17.00, 23.00)

b. Timbang berat badan klien setiap hari

e. Berikan makan porsi kecil tetapi sering

f. Pantau makanan kesukaan klien sesuai diit


S: klien mengatakan mual berkurang, nafsu makan

mulai membaik

O: klien tampak makan habis ½ porsi, TTV: TD:

100/70mmHg, N: 80x/menit, P:24x/menit, S: 36,8℃A: tujuan teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan (a,b,e)

a. Mengukur tanda-tanda vital setiap 6 jam

(05.00, 11.00, 17.00, 23.00)

e. Berikan porsi makan kecil tetapi sering

b. Timbang berat badan klien setiap hari


S: klien mengatakan mual dan muntah sudah tidak

ada, nafsu makan sudah baik, dan klien rencana

pulang tetapi menunggu dr. Zaini visit

O: klien tampak makan habis 1 porsi, infus dan

kateter sudah di aff, TTV: TD: 120/70mmHg, N:

82x/menit, P: 20x/menit, S: 37℃A: tujuan sudah tercapai

73

P: intervensi

dihentikan

4. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan

antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan

Ds : Klien mengatakan lemas, pusing, nyeri timbul

saat banyak beraktivitas.

Do :. Klien tampak aktivitas dibantu keluarga dan

perawat, bedrest, skala nyeri 2-3, tanda-tanda

vital TD: 90/60 mmHg, P: 28 x/menit, N:

68x/menit,S:36,5°C

Tujuan : klien terbebas dari ras nyeri dan mampu

meningkatkan toleransiaktivitas.

Kriteria hasil : aktivitas dapat dilakukan

mandiri, nyeri dada hilang atau berkurang.

Rencana tindakan :

a. Catat/dokumentasi frekuensijantung, irama, dam

perubahan TD sebelum, selama, sesudah aktivitas

sesuai indikasi. Hubungkan dengan laporan nyeri

dada/napas pendek.

a. Tingkatkan istirahat (tempat tidur/kursi).

Batasi aktivitaas pada dasar nyeri/respons

hemodinamik. Berikan aktivitas senggang yang tidak

berat.

b. Batasi pengunjung dan/atau kunjungan oleh

klien.

c. Anjurkan pasien menghindari peningkatan

tekanan abdomen.

74

d. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari

tingkat aktivas

e. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak

toleran terhadap aktivitas atau memerlukan

pelaporan pada perawat/dokter,
















menggunakan oksigen 15 liter dan tampak tremor.





S: 36,6°C, N:76x/menit, P: 28x/menit. Pukul 16.30

WIB membantu memandikan klien dengan hasil klien

75

tampak bersih dan merasa nyaman. Pukul 20.00 WIB

mengobservasi keadaan umum klien dengan hasil

klien tampak sesak, klien mengatakan nyeri di

daerah dada.

Pelaksanaan :




S: 36,1°C. Pukul 05.30 membantu memandikan klien

dengan hasil, klien tampak bersih, nyaman dan

lebih segar. Pukul 10.00 WIB mengobservasi nyeri

dengan hasil skala nyeri 1-2. Pukul 11.05 WIB


100/70 mmHg, S: 36,8°C, N: 80x/menit, P:





ingin cepat pulang.

Pelaksanaan :







76







120/70 mmHg, S: 37,0°C, N: 82x/menit, P:


untuk pulang.

Evaluasi:


S: klien mengatakan masih ada nyeri dada

O: klien tampak aktivitas di bantu, TTV: TD:

120/70mmHg, N: 76x/menit, P: 28x/menit, S: 36,6℃A: tujuan belum tercapai

P: rencana tindakan dilanjutkan (a,b)

a. Observasi tanda-tanda vital sebelum, selama

dan sesudah aktivitas sesuai indikasi

b. Pertahankan istirahat yang cukup


S: klien mengatakan lemas, pusing/sakit kepala

masih ada

O: klien tampak aktivitas masih di bantu, skala

nyeri 1-2, TTV: TD: 100/70mmHg, N: 80x/menit, P:

24x/menit, S: 36,8℃A: tujuan belum teratasi

77

P: intervensi di lanjutkan (a,b,c)

a. Mengukur tanda-tanda vital setiap 6 jam

(05.00, 11.00, 17.00, 23.00)

b. Bedrest


S: klien mengatakan sudah tidak lemas dan klien

rencana pulang tetapi menunggu dr. Zaini visit

O: klien tampak aktivitas sudah tidak di bantu,

infus dan kateter sudah di aff



5. Ansietas b/d ancaman perubahan kesehatan

Ds:Klien mengatakan klien mengatakankhawatir akan

penyakitnya.

Do: Klien tampak cemas, gelisah, tremor, tanda-

tanda vital TD: 90/60 mmHg, P: 28 x/menit, N:

68x/menit,S:36,5°C.

Tujuan :klien mampu mengekspresikan rasa takut

atau kecemasan secara positif sehingga mekanisme

kopingnya efektifdan kecemasan atau ras takut

hilang 1x24 jam.

Kriteria hasil : cemas nerkurang, tidak ada

gelisah, dapat melakukan pemecahan positif.

Rencana tindakan :

a. Observasi kecemasan klien, batasi kunjungan

agar klien dapat istirahat

78

b. Ukur tanda-tanda vital pada pukul (05.00,

11.00, 15.00, 19.00, 23.00)

c. Berikan dukungan untuk mengekspresikan

perasaan.

d. Anjurkan aktif dalam program rehabilitas
















menggunakan oksigen 15 liter dan tampak

tremorPukul 14.30 WIB mengobservasi keadaan umum

klien dengan hasil klien mengatakan masih sesak,

nyeri dan mual tapi tidak muntah. Pukul 15.00

mengukur tanda-tanda vital dengan hasil , TD:

120/70 mmHg, S: 36,6°C, N:76x/menit, P:

28x/menit. Pukul 20.00 WIB mengobservasi keadaan

79

umum klien dengan hasil klien tampak sesak, klien

mengatakan nyeri di daerah dada.

Pelaksanaan :




S: 36,1°C. Pukul 07.00 WIB merapikan lingkungan

klien dengan hasil lingkungan klien tampak bersih

dan klen merasa nyaman. Pukul 11.05 WIB mengukur

tanda-tanda vital, dengan hasil TD: 100/70 mmHg,

S: 36,8°C, N: 80x/menit, P: 22x/menit. Pukul 15.00

WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD :

100/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,6°C, P:





ingin cepat pulang.

Pelaksanaan :







09.00 WIB meng-aff infus klien, dengan hasil area

80

sekitar infus tampak baik dan tidak bengkak. Pukul







120/70 mmHg, S: 37,0°C, N: 82x/menit, P:


untuk pulang.

Evaluasi


S: klien mengatakan khawatir akan penyakitnya

O: klien tampak tidak berdaya, gelisah

A: tujuan belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan (b,c)

b. Observasi kecemasan klien

c. Berikan dukungan kepada klien


S: klien mengatakan rasa khawatir berkurang

O: klien tampak gelisah berkurang

A: tujuan teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan (b,c)

b. Observasi kecemasan klien

c. Berikan dukungan kepada klien

81


S: klien mengatakan sudah tidak cemas dan klien

rencana pulang tetapi menunggu dr. Zaini visit

O: klien tampak tidak gelisah, infus dan kateter

sudah di aff, TTV: TD: 120/70mmHg, N: 82x/menit,

P: 20x/menit, S: 37℃A: tujuan sudah tercapai


82

BAB IV

PEMBAHASAN

Bab ini penulis membahas mengenai kesenjangan antara

teori dan kasus yang penulis dapatkan dalam menerapkan

Asuhan Keperawatan pada Klien Tn.S dengan Miocard

Infark di Ruang Murai Rumah Sakit Pelni Jakarta selama

3 hari perawatan di mulai dari tanggal 27 November

2013 sampai dengan 29 ovember 12 melalui asuhan

keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi

keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan

Pada tahap pengkajian, penyebab predisposisi teori

adalah prarenal yang menyebabkan kurangnya aliran

darah ginjal dan menurunya filtrasi glomerulus,

intrarenal kerusakan akibat jaringan glomerulus /

tubulus biasanya akibat pemakaian obat, pada usia

lansia mengganggu prostaglandin yang melindungi

aliran darah renal seperti contoh DM, Postrenal

terjadi akibat sumbatan atau gangguan aliran urine

mellui saluran kemih. Pada kasus ditandai dengan

peningkatan ureum creatinine, kelelahan, dan sewaktu

muda klien suka minum minuman bersoda. Pada teori

82

83

dan kasus telah sesuai yaitu minum-minuman bersoda,

maka tidak ada kesenjangan.

Manifestasi klinis yang terdapat pada teori adalah

gastrointenstinal, ulserasi saluran pencernaan dan

perdarahan pada system kardiovaskuler: hipertensi

yang di akibatkan oleh peningkatan produksi rennin

angiotensin-aldosteron, gagal jantung kongestif dan

edema paru akibat penimbunan cairan kardiomegali.

Pada system hematologi anemia gangguan fungsi

trombosit dan fungsi leukosit sehingga imunitas

menurun. System saraf dan otot neuropati uremia yang

mengakibatkan tungkai bawah, burning feet syndrome,

kejang, koma, akibat uremia telah parah. System

endokrin seksual, gangguan metabolisme, glukosa,

metabolisme lemak, gangguan metabolism vitamin D.

system dermatologi: pluritis, kulit berwarna pucat,

akibat anemia

84

dan kekuning kuningan akibat urokrim, ekimosis,

ureafost akibat kristalisasi urea yang ad pada

keringat, dan sedangkan pada kasus yaitu lemah,

hipertensi, anoreksia, mual muntah, anemia,kulit

pucat, pluritis. Tidak terjadi kesenjangan antara

teori dan kasus.

Pada pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori

adalah BUN, Hitung darah lengkap ,GDA , Natrium

serum , Kalium , Magnesium , Kalsium , Biopsi ginjal

, EKG dan pada kasus yaitu DPL, Natrium serum,

Kalium, BUN/ creatinin, EKG sedangkan pemeriksaan

diagnostik yang ada pada teori tetapi tidak ada pada

kasus yaitu SDM, GDA, KUB foto Arteriogram ginjal,

Biopsy ginjal, Endoskopi ginjal, nefroskopi, jadi

pada pemeriksaan diagnostic terjadi kesenjang karena

pemeriksaan yang dilakukan pada kasus sudah cukup

menunjang diagnosa.

Pada penatalaksanaan medis antara teori dan kasus,

pada teori adalah Antihipertensi, Suplemen zat besi,

Anti diuretic, antiemetic , Antasid, Anti histamine,

Antibiotik, suplemen kalsium dan vit D dan Sedangkan

pada kasusanti hipertensi, anti emetic, antasida,

analgetik, pada kasus diberikan analgetic karena

tangan kiri klien bengkak dan kemerahan sudah 2

minggu yang lalu,sedangkan obat yang tidak ada pada

kasus Suplemen zat besi, Anti diuretic, Anti

85

histamine, Antibiotik, suplemen kalsium dan vit

D,karena obat yang diberikan sudah dapat memenuhi

kebutuhan klien.

Non farmakoterapi yang ada pada teori adalah

pembatasan asupan cairan , diit rendah protein ,

diit rendah garam , transfuse darah , hemodialisa ,

dan CAPD.Sedangkan pada kasus sama yaitu pembatasan

asupan cairan: minum 600cc/24jam, hemodialisa.

Faktor Penghambat pada tahap pengkajian penulis

menemukan sedikit hambatan yaitu kurangnya

ketelitian penulis dalam proses pengkajian

keperawatan.

Faktor pendukung yaitu klien dan keluarga kooperatif

dalam memberikan data, adanya catatan keperawatan

dan hasil pemeriksaan diagnostik sehingga membantu

penulis dalam memperoleh data.

Saran yaitu diharapkan penulis pada tahap pengkajia

lebih teliti dalam proses pengkajian keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada teori ada 7 yaitu Resiko

tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan

dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume

sirkulasi , Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan

dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin ,

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan

86

fisiologis , Resiko tinggi terhadap integritas kulit

untuk berhubungan dengan gangguan status metabolic,

sirkulasi , Resiko tinggi terhadap perubahan membrane

mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan

saliva, pembatasan cairan , Kurang pengetahuan tentang

kondisi berhubungan dengan salah interpretasi

informasi diagnosa keperawatan, Ketidakpatuhan

berhubungan dengan sistem nilai pasien, perubahan

mental, komoleksitas. Sedangkan pada kasus ditemukan 5

diagnosa keperawatan yaitu Resiko tingi penurunan

curah jantung b/d Ketidakseimbangan cairan, Perubahan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake

inadekuat,Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan, Resiko tinggi terhadap integritas

kulit untuk berhubungan dengan gangguan status

metabolic, Kurang pengetahuan berhubungan dengan

perawatan cimino. Diagnosa pada teori dan kasus

terdapat kesenjangan karena diagnosa perubahan nutrisi

berhubungan dengan intake inadekuat, Resiko tinggi

infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ada di

kasus tetapi tidak ada pada teori.

Faktor pendukung pada tahap ini adalah tersedianya

buku sumber yang cukup memadai dan dapat dijadikan

acuan sehingga memudahkan penulis dalam menemukan

diagnosa keperawatan.

Faktor penghambattidak menemukan oleh penulis

87

C. Perencanaan Keperawatan

Pada tahap perencanaan diagnosa prioritas Resiko

tinggi penurunan curah jantung b/d ketidakseimbangan

cairan.Yang ada di kasus namum tidak ada pada teori

yaitu observasi gangguan tidur, karena klien tidak

dapat tidur pada malam hari.

D. Pelaksanaan Keperawatan

Pada pelaksanaan diagnosa Resiko tinggi penurunan

curah jantung b/d ketidakseimbangan cairansecara umum

penulis dapat melakukan perencanaan yang telah di

rencanakan yaitu Ukur tanda-tanda vital tiap pukul

(05.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00), Ukur intake dan

output setiap 3x/hari pukul (06.00, 14.00, 18.00),

Beri posisi nyaman pada klien semi fowler dan fowler,

Catat bunyi jantung, dan pengisian kapiler, Pantau

keluhan nyeri dada lokasidan skala nyeri, Observasi

adanya gangguan tidur , KolaborasiPantau hasil

laboratorium : elektrolit (natrium, kalium, chlorida),

ureum, creatinine, Berikan obat anti hipertensi,

Amlodipin 1x5mg diberikan pukul (08.00), Clonidin

2x0,15mg diberikan pukul (08.00, 20.00), Siapkan untuk

hemodialisa pada hari rabu dan sabtu

88

Diagnosa Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b/d intake inadekuat, secara umum penulis dapat

melakukan perencanaan yang telah direncanakan,

perencanaan yang penulis telah rencanakan dapat

dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang ada yaitu

Timbang berat badan setiap hari, Pantau pemeriksaan

laboratorium ( Hemoglobin ), Identifikasi makanan yang

disukai dalam atas diet, Kaji adanya mual dan tidak

nafsu makan, Beri makan porsi kecil tapi sering,

Pantau habisnya makan, KolaborasiBeri terapi obat

ranitidine 2x25mg diberikan pada pukul (08.00,20.00),

Donperidone 3x10mg diberikan pada pukul (08.00,

16.00,23.00), OMZ 2x20mg diberikan pada pukul (08.00,

20.00)

Diagnosa Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan secara umum penulis dapat melakukan

perencanaan yang telah direncanakan, perencanaan yang

penulis yang telah rencanakan dapat dilaksanakan semua

sesuai dengan perencanaan yang ada yaitu Ukur tanda-

tanda vital pada pukul (05.00, 11.00, 15.00, 19.00,

23.00),Observasi tanda – tanda infeksi seperti

bengkakdan kemerahan, Pantau keluhan nyeri pada tangan

kiriklien dan skala nyeri (0-10), Ajarkan tehnik

relaksasi untuk mengurangi nyeri, Pantau hasil

pemeriksaanLab (leukosit, ureum, cretinine),

Kolaborasi,Berikan obat analgesic tramall supp,

89

Natrium dikofenak 2x50 mg diberikan pada pukul

(08.00,20.00)

Diagnosa Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d

Gangguan status metaboliksecara umum penulis dapat

melakukan perencanaan yang telah direncanakan,

perencanaan yang penulis yang telah rencanakan dapat

dilaksanakan semua sesuai dengan perencanaan yang ada

yaituObservasi keadaan kulit (warna, turgor

elastisitas, temperature), Ukur intake dan output

cairan seiap 3x/ hari pukul (06.00, 14.00, 18.00),

Berikan perawatan kulit dengan batasi penggunaan

sabun, linen tetap kering dan kencang (tidak

berkeriput) salep atau krim, Berikan perawatan kuku,

Beritahu klien untuk tidak menggaruk – garuk

Diagnosa Kurang pengetahuan berhubungan dengan

perawatan cimino secara umum penulis dapat melakukan

perencanaan yang telah direncanakan, perencanaan yang

penulis yang telah rencanakan dapat dilaksanakan semua

sesuai dengan perencanaan yang ada yaitu Tanyakan

sejauh mana klien tahu tentang penyakitnya, Jelaskan

apa itu cimino, Jelaskan tujuan pemasangan cimino,

Jelaskan komplikasi jika tidak perawatan cimino,

Jelaskan hal –hal yang harus diperhatikan pada cimino

Faktor penghambat dalam pelaksanaan ada karena

keterbatasan waktu sehingga tidak semua pelaksanaan

90

dapat dilakukan tetapi secara umum dapat dilakukan.

Faktor pendukung pada tahap pelaksanaan yaitu klien

dan keluarga sangat kooperatif.

E. Evaluasi Keperawatan

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada

Klien Tn. N dengan Gagal Ginjal Kronik selama 3 hari

dari tanggal 10Januari 2013 sampai 12Januari 2013.

Evaluasi keperawatan menggunakan metode SOAP dalam

mengevaluasi dari proses dengan mengacu pada tujuan

dan kriteria hasil.

Evaluasi keperawatan untuk 5 diagnosa. 1 diagnosa

keperawatan tujuannya tercapai, 4 diagnosa keperawatan

tujuannya belum tercapai.

Faktor pendukung yang penulis dapatkan adalah adanya

data yang mendukung untuk mengevaluasi diagnosa

keperawatan karena keluhan klien sesuai dengan tanda

dan gejala yang ada pada teori.

91

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada

Klien Tn. S dengan Miokardio Infark di Ruang Murai

Sakit Pelni Jakarta, dengan No. Rekam medik klien

43.51.27 berumur 43 tahun, selama 3 hari perawatan

mulai dari tanggal 27 November 2013 sampai 29

November 2013 maka penulis dapat menarik kesimpulan

dan saran sebagai berikut :

A. Kesimpulan

Dari hasil pengkajian yang telah penulis lakukan

penyebab dari Miokard Infark adalah mengacu pada

proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah

yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner

berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin

akibat penyempitan kritis arteri koroner karena

ateroskelerosis atau penyumbatan total arteri oleh

emboli atau trombus. Manifestasi klinis yang

ditemukan adalah rasa nyeri seperti diperas(rasa

nyeri dapat menyebar ke lengan kanan sampai leher),

tidak enak pada daerah gester, muntah, gelisah,

tampak sangat cemas, takut, merasa nyawa terancam,

sulit bernapas, ada sianosi, dan tanda syok, nadi

cepat, lemah, kadang-kadang tidak teraba, tekanan

darah menurun, timbul gangguan konduksi impuls dan

aritmia, subtenal akut, diaforesis. Penatalaksanaan

92

farmakoterapi yang diberikan yaitu vasodilator,

antikoagulan, trombolitik, pemberian oksigen,

analgetik. penatalaksanaan non farmakoterapi yang

diberikan yaitu tirah baring. Pemeriksaan diagnostic

yang dilakukan yaitu EKG, enzim jantung dan iso

enzim, elektrolit, sel darah putih, kecepatan

sedimentasi, kimia, kolesterol/trigeliserida serum,

foto dada, echocardiogram, pemeriksaan pencitraan

nuklir, pencitraan darah jantung/MUGA,

angiograficoroner, digital substraktion

angiography(DSA), nuclear magnetic resonance(NMR).

Diagnosa yang ditemukan ada lima diagnosa yaitu

tidak efektif pola nafas b/d Ketidakseimbangan

suplai oksigen, nyeri akut b/d iskemia jaringan

sekunder terhadap sumbatan arteri koroner, Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia,

Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara

suplai oksigen miokard dan kebutuhan, Ansietas b/d

ancaman perubahan kesehatan.

Ukur tanda-tanda vital tiap pukul (05.00, 11.00,

15.00, 19.00, 23.00), Beri posisi nyaman pada klien

semi fowler dan fowler, Catat frekuensi jantung,

Pantau keluhan nyeri dada lokasi dan skala nyeri,

anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan

abdomen, berikan makan porsi kecil tapi sering,

auskultasi bising usus, kolaborasi pemberian obat

oral Digoxin 0,25mg 1x1/2 diberikan pada pukul

(08.00), Spirolakton 25mg 1x1 diberikan pada pukul

93

(08.00), Furosemid 40mg 1x1, diberikan pada pukul

(08.00), Miozidine 35mg 2x1 diberikan pada pukul

(08.00, 20.00), Enzyplex 1x1 diberikan pada pukul

(08.00), setelah syring pump di stop klien mendapat

terapi obat injeksi IV Lasix 10mg/ml 1x2ampul

diberikan pada pukul (08.00). Oksigen 15

liter/menit.

Pada pelaksanaan, pada diagnosa prioritas semua

terlaksana, hal ini didukung oleh kepatuhan klien

untuk melakukan program yang telah direncanakan agar

mendapatkan hasil yang maksimal

Evaluasi keperawatan pada diagnose yang diambil

yaitu Tidak efektif pola nafas b/d Ketidakseimbangan

suplai oksigen, tujuan sudah tercapai. Nyeri akut

b/d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan

arteri koroner, tujuan sudah tercapai. Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia,tujuan

sudah tercapai. Intoleransi aktivitas b/d ketidak

seimbangan antara suplai oksigen miokard dan

kebutuhan,tujuan sudah tercapai. Ansietas b/d

ancaman perubahan kesehatan, tujuan sudah tercapai.

Faktor pendukung dari pelaksanaan dan evaluasi

adalah karena klien dan keluarga yang kooperatif.

Faktor penghambatnya adalah karena keterbatasan

waktu.

94

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan di atas, maka penulis

menyarankan agar :

1. Dalam menerapkan Asuhan keperawatan pada klien

dengan Miocardial Infark diharapkan penulis dan

perawat ruangan mengutamakan tindakan mandiri

dari pada tindakan kolaboratif.

2. Perawat ruangan dan penulis lebih intensif lagi

dalam melakukan tindakan pemantauan pengunaan

oksigen.

3. Agar penulis lebih meningkatkan pengetahuannya

dan lebih teliti dalam memberikan asuhan

keperawatan yang lebih baik lagi.

4. Perawat dan penulis mampu meningkatkan

kerja sama yang baik dalam melaksanakan tindakan

asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

95

Bab 5 murai konsul 2

Documents

Transcript of Bab 5 murai konsul 2