ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE

ANESTEZIOLOGIJA,REANIMATOLOGIJA I

INTENZIVNAMEDICINA

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

• stoljećima pokušaji kirurških zahvata• trepanacije lubanje• saniranje prijeloma udova• uklanjanje kamenaca mokraćnog mjehura• amputacije• ekstrakcije površnih apscesa

• dugo vremena probavni sustav bio jedini način ulaska lijekova• oko 1540. godine Paracelsus upotrijebio inhalaciju s tvari

nazvanom Aether, izoliranom iz vitriola (sulfatna kiselina)• lokalna anestezija sredinom XVI stoljeća na bazi alkaloida koke

donešene u Europu od osvajača “novoga svijeta”• Percival Christopher Wren i Daniel Johann Major 1665. godine

daju prvi opis intravenske anestezijeANESTEZIOLOGIJA• Ciljevi anestezije• Opća anestezija• Regionalna anestesija• Perioperacijski problemiAnesteziologija uključuje

– klinička procjena bolesnika– venske i arterijske kanile i kateteri– lijekovi i tekućine– monitoring i oprema– tehnička znanja– prevencija potencijalnih komplikacija– liječenje nastalih problema

Anesteziološke tehnike• Opća anestezija

intravenska inhalacijska balansirana

• Regionalna anestezija epiduralna spinalna blok živčanog pleksusa

1

blok živcaOpća anestezija

• oduzimanje svijesti• amnezija• analgezija• depresija refleksa• mišićna relaksacija• održavanje dišnog puta• fiziološka homeostaza (hemodinamska stabilnost)

Opća anestezija:• procjena• planiranje I: monitoring• planiranje II: lijekovi• planiranje III: tekućine• planiranje IV: dišni put• uvođenje u anesteziju• održavanje anestezije• buđenje• poslijeoperacijski tijek

Dišni put• endotrahealni tubus• laringealna maska • orofaringealni tubus (airway)• ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija• konzervativno održavanje dišnog puta vs. traheotomija• mišićna relaksacija

Amnezija• općenito se izaziva ali nije uvijek neophodna• lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min

prijeoperacijski• midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. • scopolamine• propofol (Propofol, Diprivan)

Analgezija• Analgezija = bez boli• manifestacija boli pod općom anestezijom očituje se povišenjem

simpatičkog tonusa - tahikardija, povišeni krvni tlakznojenje• opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol• epiduralna analgezija• Homeostaza• balans elektrolita i tekućina• Adekvatan

– krvni tlak– volumen cirkulirajuće krvi– koncentracija hemoglobina– adekvatna diureza

2

– temperaturaMišićna relaksacija

• prije intubacije• relaksacija muskulature• olakšavanje ventilacije pozitivnim tlakom

Mišićni relaksansi• Succinylcholine (vrlo kratki učinak; nema reverzije)• Nedepolarizirajući relaksansi (zahtijevaju reverziju,npr.

neostigmine+atropine)– Curare– Pancuronuim– Vecuronium– Rocuronium

Prijeoperacijska procjena • ASA fizikalni status• alergije• lijekovi• potreba za daljnjim konzultacijama• procjena mogućeg gubitka krvi• potreba za poslijeoperacijskom mehaničkom ventilacijom• potreba za smještajem u JIM

ASA Physical StatusASA I - zdrav pacijent ASA II - blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kronični bronhitis) ASA III - ozbiljna sistemska bolest koja ograničava bolesnika (angina pektoris, KOPB, teška srčana bolest, raniji AIM, teški dijabetes s komplikacijama)ASA IV - teška sistemska bolest koja ugrožava bolesnika (kongestivnozatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubrežno zatajenje, teška plućna bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija)ASA V - moribundan pacijent za kojeg se očekuje da će umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sašokom, velika kraniocerebralna trauma s povećanim intrakranijskim tlakom)ASA VI - bolesnik kojem je utvrđena smrt mozga, a predviđeno je uzimanje organa za transplantacijuIdentifikacija potencijalnih problema

• otežana intubacija• KOBP• anemije• hipertenzija• hipovolemija• starija dob

3

• maligna hipertermija• zatajenje bubrega• oslabljena funkcija LK• stridor• pretilost• ileus

Regionalna anestezija• epiduralna anestezija• spinalna anestezija• blok živčanih pleksusa• ostali blokovi

– interkostalni blok– blok n. femoralisa

Blok lokalnih živaca

Blok pleksusa

mogućnost korištenja katetera za dugotrajnu analgeziju/anesteziju

4

Epiduralna anestezija

• mogućnost postavljanja katetera na različitim razinama za postizanje različitih blokova

• mogućnost korištenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima

Subarahnoidna anestezija

• mogućnost korištenja lokalni anestetika

i/ili narkotika• učinak morfija 12 – 24 sata

5

Za i protiv regionalne anestezije ZA

• nema problema s dišnim putem• mala cijena• postop. analgezija• jednostavan monitoring moždane funkcije (razgovor s bolesnikom)

PROTIV • duže vrijeme izvođenja• posebne vještine• visoka stopa komplikacija• moguće ozljede živaca

Komplikacije regionalne anestezije• toksičnost lokalnih anestetika• oštećenja živaca/iritacije/radikulopatije• hematomi• infekcije• pogreške u tehnici izvođenja• za epiduralnu

– visoki ili totalni spinal– glavobolje

• za spinalnu– glavobolje– hipotenzija– Monitoriranje bolesnika

BAZIČNO• EKG• BP• Temperatura• FIO2• tlak u sustavu dostave kisika• tlak u dišnom sustavu• pulsni oksimetar• kapnografija• satna diureza• stimulator živaca

UNAPRIJEĐENO• CVP line• PA line

– PA pressures– CVP– CO

6

– SVR• TEE• ICP• BIS

AKUTNA OTROVANJADEFINICIJA - otrovanje je kliničko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugroženost jednog ili više organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovom

“Sve je otrov i ništa nije bezazleno, jedino je doza presudna” Paracelsus, 1493 - 1541

• slučajna ugljični monoksid alkohol

• suicidalna lijekovi

• kriminalnaPUTOVI TROVANJA

• ingestija 79%• koža 7%• putem oka 6%• inhalacija 5%• ubod 3%• parenteralno 0.3%

INCIDENCIJA TROVANJA• propisani lijekovi u 40% trovanja

najveća smrtnost od analgetika i antidepresiva

• najčešće akcidentalna, u kućnim uvjetima• najčešće žrtve djeca mlađa od 6 godina

IDENTIFIKACIJA OTROVA• tri važna pitanja

čime je bolesnik otrovan? kolika je količina otrova? trajanje izlaganju otrovom?

• mogućnosti identifikacije anamnestički i heteroanamnestički simptomi i znakovi otrovanja

7

GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA

KLINIČKA SLIKA

OTROV

koma barbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin

midrijaza atropin, kokain, antikolinergici, alkohol

mioza narkotici, prostigmin

cijanoza nitriti, anilin

ikterus tetraklorugljik, benzen, fosfor

konvulzije

izonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zagušljivci, cijanovodik

tahipneja stimulatori SŽS, metanol, salicilati, aceton

bradipneja anestetici, narkotici, etanol

aritmijedigitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, triciklički antidepresivi, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽSSTIMULIRAJUĆI OTROVI

STUPANJ TOKSIČNOSTI

SIMPTOMI I ZNAKOVI

I iritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor

II konfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja

III delirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija

IV koma, konvulzije, krvotočni urušaj

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽSDEPRIMIRAJUĆI OTROVI

STUPANJ SIMPTOMI I ZNAKOVI

8

TOKSIČNOSTI

I letargija, odgovara i slijedi upute

II bez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom održani

III bez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom ugašeni, respiracijska depresija

IV bez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi ugašeni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava

TEMELJNA NAČELA LIJEČENJA

HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJA

održavanje prohodnosti dišnih putova

održavanje respiracije

održavanje cirkulacije

liječenje aritmija

liječenje konvulzija

korekcija metaboličkih poremećaja

korekcija poremećaja temperature

ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA

1. OPĆA DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA

dilucija otrova

stimulacija povraćanja slana voda sirup ipekakuane mehanički podražaj n. vagusa

smanjenje resorpcije

prekid ingestije, inhalacije, kontaktaželučana lavažaaktivni ugljen

pojačavanje eliminacije

stimulacija diurezeubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi)

9

dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)

2. SPECIFIČNA ANTIDOTSKA TERAPIJA

ELIMINACIJA OTROVA• apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi

vrsti otrova količini želučanog sadržaja kiselosti želuca (pH 1 – 3) prokrvljenosti želuca i crijeva topljivosti otrova apsorpcijskoj površini (Ž 0.2 m2; TC 200 m2)

• apsorpcija započinje u tankom crijevu (pH 6)POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA

• povraćanje• ispiranje želuca• adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu• ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustav

Povraćanje• mehaničko podraživanje ogranaka n. vagusa• slana voda• sirup ipekakuane – lijek izbora za djecu

• doza: 1 – 10 godina 15 ml sirupa• starija od 10 godina 30 ml sirupa

• apomorfin – direktno stimulira centar za povraćanje• 3 – 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v.

Povraćanje - NE smije se izazivati• u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti• u bolesnika koji su popili kiselinu• lužinu• benzin• otapala za boje• sredstva koja stvaraju pjenu

Ispiranje želuca• bez tehničkih pomagala – izazivanje povraćanja• želučana sonda – lavaža želuca• metoda po Bertcchiu – kombinacija tople vode (45o C) i

epigastrične masaže u bočnom položaju s flektiranim nogamaAdsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu

• aktivni ugljen (Carbo medicinalis)• ne smije se miješati s drugim antidotima• ne smije se davati kod trovanja kiselinama i lužinama• doza - deset puta veća od unesenog otrova• nepoznata količina otrova - daje se minimalno 30 g

(maksimalno do 120 grama)

10

Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni špirit) ili etilenglikolom (antifriz)

• protuotrov etilni alkohol (etanol)• doza etanola - 1 dL žestokog pića• svakih sat vremena još po 1/4 dL kiselina ili lužina• razrijediti mlijekom ili vodom

Trovanje deterđentima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu• mogu pri povraćanju dovesti do aspiracije• razrijeđena sapunica• jodna tinktura• mlijeko• zatim otopinu škroba (vezuje na sebe jod)• u nedostatku škroba - brašno razrijeđeno u vodi

Udisanje otrovnih plinova• izvlačenje iz zatrovane atmosfere• razmotriti mjere CPR• otrov na koži• skinuti odjeću koja je u kontaktu s otrovom• isprati kožu vodom - kiseline i lužine najmanje 10 minuta• NE neutralizaciju kiselinama i lužinama – oslobađanje

temperature koja dodatno oštećuje tkivo

SPECIFIČNI ANTIDOTITROVANJE ANTIDEPRESIVIMA

• klinička slika suhoća usta midrijaza tahikardija crvena topla koža hiperpireksija konfuzija agitiranost konvulzije aritmije srca koma

• postupak lavaža želuca aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati NaHCO3 8.4% fiziostigmin (antikolinergički učinak) diazepam (prekid konvulzija) beta blokatori

TROVANJE BARBITURATIMA• klinička slika

11

depresija SŽS - letargija, mlohava paraliza depresija disanja midrijaza hipotermija gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa koma

• postupak održavanje respiracije održavanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi) lavaža (provodi se i nakon 12 sati) aktivni ugljen forsirana diureza (furosemid)

TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA• klinička slika

umor pospanost letargija mišična relaksacija smetnje vida sa suženjem zjenica depresija disanja koma

• postupak specifični antidot - flumazenil (Anexate)

TROVANJE SALICILATIMA• klinička slika

hiperventilacija hipertermija bol u trbuhu šum u ušima vrtoglavica dehidracija konvulzije koma

• postupak lavaža i nakon 12 sati aktivni ugljen NaHCO3 - korekcija metaboličke acidoze nadoknada tekućine hlađenje organizma nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemije

TROVANJE PARACETAMOLOM• klinička slika

mučnina bljedilo znojenje povraćanje

12

nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu oligurija ikterus uslijed oštećenja jetre encefalopatija

• postupak specifični antidot - N acetilcistein (Fluimukan)

TROVANJE DIGITALISOM• klinička slika

proljev povraćanje glavobolja smetnje vida bradikardija visoki stupanj AV bloka asistolija torsade de pointes

• postupak lavaža aktivni ugljen antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije)

- lidokain, beta-blokator (tahiaritmije) elektrostimulator specifični antidot - digitalis antitoksin

TROVANJE PREPARATI ŽELJEZA• klinička slika

mučnina povraćanje proljev (sličan meleni!) krvarenje u GIT-u metabolička acidoza šok

• postupak ispiranje želuca natrij-bikarbonatom specifični antidot - deferioksamin (Desferal)

TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA• klinička slika - "antikolinergički sindrom"

topla, suha, crvena koža suhe sluznice dilatirane zjenice tahikardija hipertermija mioklonus konfuzija delirij respiracijske smetnje

• postupak

13

specifični antidot - fiziostigminTROVANJE ANTIKOAGULANTIMA

• klinička slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin) oštećuje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza

ovisna o vitaminu K) hematurija epistaksa hematohezija krvarenje u mišiće krvarenje u zglobove krvarenje u unutarnje organe

• postupak specifični antidot - vitamin K (Konakion)

doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati kontrola PV - a / INR-a

• klinička slika - heparin polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III) AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore

IX, X, XI i XII ne prolazi placentarnu barijeru krvarenje trombocitopenija osteoporoza

• postupak specifični antidot - protamin sulfat direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina)

TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA• klinička slika

trijas simptoma koma maksimalno sužene zjenice (pinpoints) depresija disanja smrt zbog respiracijske depresije

• postupak prohodnost dišnih putova kisik umjetno disanje lavaža želuca aktivni ugljen specifični antidot - nalokson i.v. glukoza 50% zbog prateće hipoglikemije

TROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA• klinička slika - kokain

euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min)

14

budnost dobro raspoloženje psihomotorno uzbuđenje do paranoje

• intoksikacija tahikardija aritmije srca ishemija miokarda cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama

• postupak JIL diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija beta-blokator

• klinička slika - marihuana i sastojci kanabisa promjena ponašanja s vrtoglavicom povećanje gladi halucinacije akutne psihoze anksiozna stanja stanja koja podsječaju na shizofreniju

• postupak - marihuana i sastojci kanabisa nema specifičnog postupka odjeli psihijatrije

TROVANJE PSIHODELIČNIM TVARIMA• supstancije koje izazivaju promjene percepcije, mišljenja

raspoloženja i ponašanja LSD - dietilamid lizergičke kiseline PCP - fenciklidin Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA)

• imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorneza nastanak halucinacija

• klinička slika - LSD tahikardija hipertenzija dilatacija zjenica pojačana salivacija tremor poremećaji ponašanja halucinacije, depresija, paranoja, panika vizualni efekti

• postupak - LSD male doze anksiolitika oprez od mogućnosti suicida ovisnika razgovor?

• klinička slika - PCP koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih

životinja

15

agitacija uzbuđenje pogoršanje motorne koordinacije nistagmus hiperakuzija akutna psihoza s prijetnjom suicida hipersalivacija

• postupak - PCP osiguranje dišnog puta tretiranje konvulzija lavaža želuca haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihotično ponašanje

• klinička slika - Ecstasy tahikardija suhoća usta bolovi u mišićima vizualne halucinacije agitacija hipertermija panične atake

• postupak - Ecstasy sedacija beta blokatori

TROVANJE PESTICIDIMA• klinička slika

u poljoprivredi kao pesticidi u kućanstvu kao insekticidi trovanje ingestijom, inhalacijom i preko kože inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergičkog sustava

nakupljanjem acetilkolina

• klinička slika - muskarinski efekti mioza mučnina povračanje salivacija bronhalna sekrecija proljev lakrimacija bradikardija znojenje

• klinička slika - nikotinski efekti fascikulacije mišića grčenje i paraliza hipertenzija tahikardija

• klinička slika - centralni efekti

16

nemir smetnje govora insomnia respiracijska depresija koma

• postupak osiguranje dišnog puta ventilacija specifični antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod težeg

trovanja 4 - 5 mg svakih 15 - 30 min. lavaža želuca aktivni ugljen pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira

kolinesterazu, ubrzava hidrolizu kojom se ubrzava razgradnjaveze između kolinesteraze i otrova

• klinička slika - dinitrokrezol "žuto sredstvo" zimsko prskanje voćaka povećava bazalni metabolizam za 400 puta nemir euforija povraćanje abdominalne kolike hipertermija tahipneja, tahikardija smrt zbog toplinskog udara i edema mozga

• postupak - dinitrokrezol "žuto sredstvo" liječenje hipertermije aktivni ugljen ispiranje želuca 5% otopinom natrij bikarbonata rehidracija

• klinička slika - parakvat (dipiridil) herbicid koji stvara toksične radikale u reakciji s kisikom

tijekom fotosinteze ali i u ljudskom organizmu osobiti afinitet za pluća kemijske opekline u orofarinksu duboke nekroze dišnog puta moguće perforacije jednjaka i želuca

• postupak - parakvat (dipiridil) otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje "fulerska zemlja" bentonit (učinkovitiji)

TROVANJE INSEKTICIDIMA• klinička slika - DDT (diklordifeniltrikloretan)

vrijeme latencije od 30 min do više sati nakon ingestije ili kontakta s kožom

glavobolja

17

povraćanje ekscitacija tremor trzaji mišića ataksija, konvulzije respiracijski arest

• postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan) pranje kontaminirane kože vodom i sapunom lavaža želuca izazivanje povraćanja aktivni ugljen održavanje disanja diazepam

UGRIZ ZMIJE• u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i riđovka• manje otrovne od afričkih i azijskih zmija• rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom• poskok nešto otrovniji od riđovke• znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izraženi

vrtoglavica mučnina i povraćanje bol i oteklina na mjestu ugriza otok limfnih čvorova u preponi kod ugriza u nogu ili u

pazuhu kod ugriza u ruku šok je najopasnija posljedica ugriza

postupak ugrižena osoba treba mirovati. imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica brz prijevoz do bolnice NE podvezivati ugriženi ud NE zarezivati ranicu NE isisavati otrov NE stavljati led na mjesto adrenalin lokalno s.c. ili i.m.

HITNA STANJA U KARDIJALNIH BOLESNIKA U NEKARDIJALNOJ KIRURGIJI

18

AGENDA• uvod• prijeoperacijska revaskularizacija miokarda• prijeoperacijski PCI• PCI bez ugradnje koronarnog stenta – koronarna balonska

angioplastika• PCI s ugradnjom koronarnog stenta• kardiomiopatije• dekompenzacija srca • prijeoperacijska uporaba lijekova

UVOD• porast prevalencije kardiovaskularnih bolesti raste s dobi

bolesnika• u SAD broj osoba starijih od 65 godina biti će veći za 25 – 30%

slijedećih 30 godina• stanje u Republici Hrvatskoj 2001• od kardiovaskularnih bolesti umrlo 26542 osobe• u dobi preko 60 godina najveći broj velikih kirurških zahvata• u 25% bolesnika zahvati komplicirani značajnim perioperacijskim

kardiovaskularnim morbiditetom i mortalitetom• sve češće nekirurško liječenje kardijalnih bolesnika• dvojbe oko primjene antikoagulacijske terapije u nekardijalnim

operacijama• 2007 AHA/ACC smjernice o postupanju s bolesnicima s rizikom od

srčanog incidenta• 2009 smjernice preuzelo ESC i ESA

PRIJEOPERACIJSKA REVASKULARIZACIJA MIOKARDA • nekoliko randomiziranih studija pokušale procijeniti korist

prijeoperacijske revaskularizacije miokarda• CARP studija – rutinska revaskularizacija u bolesnika sa

stabilnim simptomima ne smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik razvoja infarkta i smrti

• slični rezultati dobiveni u DECREASE II i DECREASE V studijamaPRIJEOPERACIJSKI PCI• prijeoperacijski PCI indiciran u bolesnika

s elevacijom ST segmenta (STEMI) bez elevacije ST segmenta (NSTEMI) nestabilnom anginom pectoris

• bolesnici s asimptomatskom anginom ili stabilnom anginom (CCS class I i II) prijeoperacijski PCI i revaskularizacija se ne preporučuju

• posebna skupina bolesnici sa stenozom debla lijeve koronarne arterije

• slabi rezultati prijeoperacijske PCI, dilatacija, arterektomije iugradnje stenta

• česte restenoze19

• dugotrajna antikoagulacijska terapija• razmotriti hitnu prijeoperacijsku kiruršku revaskularizaciju• nejasna potreba za PCI u bolesnika s aortokoronarnim

prijemosnicama bez simptoma• indiciran hitni PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama

s anginoznim simptomimaKORONARNA BALONSKA ANGIOPLASTIKA

• odlaganje operacije za više od 8 tjedana nakon balonske angioplastike povećava rizik od restenoze

• operacijski zahvat neposredno nakon angioplastike povećava rizik

• Brilakis i sur. - preporuka odgode operacijskog zahvata za najmanje 2 – 4 tjedna nakon angioplastike

• nakon angioplastike terapija aspirinom• ukidanje aspirina s obzirom na procijenjeni rizik krvarenja

PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta• tromboza najčešća unutar prva dva tjedna od ugradnje• incidencija tromboze manja od 0.1% nakon četiri tjedna od

ugradnje zbog endotelizacije stenta• preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od

ugradnje ali ne dulje od 12 tjedana • uobičajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4

tjedna• brza endotelizacija stenta omogućuje ukidanje terapije

tienopiridinom unutar 4 - 6 tjedana• zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za

još jedan tjedan od ukidanja terapije• terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski• ukidanje terapije aspirinom određena rizikom od krvarenja tijekom

operacije• naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima

značajno veći rizik za bolesnika od mogućeg krvarenja tijekom operacije!

PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta• postupno otpuštanje supstancija koje sprečavaju neointimalno

formiranje• tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE -

METAL• tromboza može nastati i 1.5 godinu od ugradnje, najčešće

posljedica prekida antitrombotske terapije

• preporuke AHA/ACC 2007

20

• elektivni zahvati u kojih se očekuje pojačano krvarenje odgoditi do završetka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL)

• u neodložnih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti što prije moguće

• ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predviđa ukidanje dvojne terapije

INTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA• metoda korištena za liječenje opetovanih in-stent restenoza u

bare – metal stentovima

• problem dvojna antitrombotska terapijaANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa

• tirofiban, abciksimab, eptifibatide• primjena u visokorizičnih bolesnika u kojih se planira PCI• u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom• preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog

kirurškog zahvataKARDIOMIOPATIJE

• mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom operacijskih nekardijalnih zahvata

• poznavanje patofiziologije kardiomiopatije• postojanje srčane dekompenzacije• obavezna UTZ procjena srčane funkcije

SRČANA DEKOMPENZACIJA• loš prognostički znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji• nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u)

21

ranija epizoda popuštanja funkcije srca i/ili plućnog edema

paroksizmalna noćna dispneja obostrane zastojne promjene na plućima i/ili S3 galopa RTG znakovi redistribucije krvotoka

• identificirati uzrok srčanog popuštanja (razlika između dekompenzacije srca prouzročene ishemijskom

ili hipertenzivnom bolesti)PROSTETIČKE VALVULE

• bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju povećani rizik za nekardijalne operacije

• osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke• profilaksa od endokarditisa• modifikacija antikoagulantne terapije

warfarin LMWH warfarin(min 7 dana ranije (ako nema značajnogukinuti) UHF

krvarenja sljedeće jutro) PROFILAKSA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

• u bolesnika s bolešću zalistaka ili s arteficijalnim zalistcimau kojih postoji rizik od bakterijemije

• upute od AHA i ESCUPORABA BETA – BLOKATORA• rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe -blokatora u

perioperacijskom razdoblju• smanjenje perioperacijske ishemije• smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda• terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predviđenog

nekardijalnog zahvata• prednost imaju preparati s dugotrajnim učinkom • titriranje doze – frekvencija srca niža ili oko 70/min

22

UPORABA ACE – INHIBITORA• snižavanje arterijskog tlaka• zaštita organa

poboljšanje funkcije endotela protuupalni učinak usporavanje aterogeneze spriječavanje nepovoljnih učinaka ishemije i disfunkcije LK

• značajno sniženje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija• povećan rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom

indukcije u anesteziju• nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama između ACE-inhibitora

i blokatora angiotenzinskih receptora• odgovor na vazopresore može izostati• ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije• terapiju nastaviti poslijeoperacijski čim se uspostavi stabilnost

volumena• bolesnici sa stabilnom sistoličkom disfunkcijom LK terapiju

nastaviti perioperacijski uz invazivni monitoring• u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj

evaluaciji – odgoda zahvata• tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i -

blokatorom

KRITIČNI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTI KOD VALVULARNIH GREŠAKAOpća procjena bolesnika

• stupanj oštećenja funkcije zalistaka• učinak na hemodinamiku• očuvanost funkcije miokarda• sekundarni učinci na funkciju pluća, jetre i bubrega• pridružena bolest koronarnih žila• opasnost od tromboembolije

Opći anesteziološki pristup• opioidna anestezija – fentanyl• volatilni anestetici – učinak prekondicioniranja • miorelaksansi - pankuronij

Antikoagulacijska terapija• warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije

23

• ponovno uvođenje warfarina drugi poslijeopeacijski dan• supstitucija s heparinom – UFH ili LMWH?

Mitralna stenoza• kasna komplikacija reumatske bolesti• simptomi kod površine < 1 cm2 (normalno 4-6)• transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u• LA značajno dilatiran – česte ST/FACAA

Mitralna stenoza – anesteziološki postupak• održavanje SR/ usporavanje FA• izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog opterećenja i

povećanja PVR• održavanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez

opasnosti od razvoja plućnog edema• afterload DK reduciran poradi povišene PVR što kompromitira

sistoličku funkciju DK• izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidozeMitralna stenoza – postupak nakon CPB• održavanje FP ispod 100/min – u slučaju FACAA ako se ne može

uspostaviti SR• održavanje LAP-a (PCWP) u odgovarajućim vrijednostima• izbjeći plućnu arterijsku hipertenziju• agresivni tretman plućne hipertenzijeMitralna insuficijencija

• Akutna MR LAP, CO: plućna kongestija i hipertenzija, popuštnje DK HR, SVR: pojačava regurgitaciju često bez mogućnosti kompenzacije

• Kronična MR hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LA

Mitralna insuficijencija – anesteziološki postupak• održavanje SR kad god je moguće• FP 80-100/min• održavanje PCWP u odgovarajućim vrijednostima• sniženje afterloada LK• održavanje kontraktilnosti• sniženje afterloada DK snižavanjem PVR te održavanje sistoličke

funkcije DK• izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidoze• uporaba TEE

Mitralna insuficijencija – postupak nakon CPB• održavanje FP (u slučaju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne

može postići SR• uporaba inotropnih lijekova• redukcija afterloada LK• izbjeći razvoj plućne arterijske hipertenzije• liječenje plućne arterijske hipertenzije

24

• mogućnost rupture stijenke LKAortna insuficijencija

• akutno ili kronično oštećenje stijenke LK izazvano volumnim opterećenjem

• stupanj regurgitacije ovisi gradijentu dijastoličkog tlaka dijastoličkom tlaku aorte rani dijastolički tlak LK rastezljivosti (compliance) LK

• trajanje dijastole• površina aortnog zalistaka• Akutna AI

nema ekcentrične hipertrofije visoki LVEDP

• Kronična AI ekcentrična hipertrofija ili povećanje radijusa LK LVEDP može biti i normalan dok ne dođe do dekompenzacije smanjena kontraktilnost

Aortna insuficijencija – anesteziološki postupak• održavanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 – 85/min• izbeći povišenje afterloada LK• održavati što niži afterload i u akutnoj i u kroničnoj AI

ukoliko su LVEDP i arterijski tlak povišeni, a EF i CO sniženi

• održavanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP

• održavanje kontraktilnostiAortna insuficijencija – postupak nakon CPB

• održavanje sinusnog ritma – uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno

• izbjeći povećanje LVEDV – stres stijenke LK može biti značajnopovišen što vodi deteroraciji sistoličke funkcije

• potpora funkciji LK inotropima• snižavanje afterloada

Aortna stenoza• kronično tlačno opterećenje LK• koncentrična hipertrofija LK reducirana popustljivost

(compliance)• fiksirani udarni volumen• disbalans između dostave /potreba miokarda za kisikom• globalna sistolička funkcija LK očuvana• funkcija DK nije direktno oštećena• nepovoljni učinak tahikardije i bradikardije

Aortna stenoza – anesteziološki postupak• sinus ritam je esencijalan• održavanje FP od 70 – 90/min

25

• održavanje PCWP-a u granicama koje omogućuju postizanje adekvatnog LVEDV

• značajno sniženje dijastoličkog tlaka treba izbjeći• održavanje kontraktilnost

Aortna stenoza – postupak nakon CPB• održavanje sinus ritma – ugradnja A-V sekvencijalnog ES

ukoliko je potrebno• izbjegavati tahikardiju – bradikardija se obično bolje podnosi• održavanje PCWP-a u grnicama koje omogućuju postizanje

dostatnog LVEDV• održavanje aortnog dijastoličkog tlaka• potpora funkciji miokarda inotropima

Trikuspidna insuficijencija• dilatacija DK poradi plućne kongestije, kronične disfunkcije LK• tlak u DA i CVT su umjereno povišeni• liječenje najčešće usmjereno na liječenje primarne bolesti

Trikuspidna insuficijencija – anesteziološki postupak• izbjegavati hipovolemiju• izbjegavati povišenje PVR ili smanjeni preload• izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg

tlaka dišnog puta• izbjegavati uporabu dušičnog oksidula

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA• osnovno održavanje života - BLS• unaprijeđeno održavanje života – ACLS• A - airway• B - breathing• C - circulation• D - drugs

Dišni put - održavanje dišnog puta i oksigenacija su P R I O R I T ET u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupkaProcjena prohodnosti dišnih puteva

• Gledanje opažanje ekskurzija prsnog koša retrakcija međurebranih mišića uporaba pomoćnih dišnih mišića uvlačenje juguluma

• Slušanje primarno pri ekspiriju afonija ekspiracijski zvižduci ("weezing") Stridor

• Osjet struje disanja primarno pri ekspiriju

26

ograničeno u uvjetima bez okolnog strujanja zraka (zatvoreni prostor)

Položaj za izvođenje sve tri aktivnostiOtvaranje dišnog puta

• zabacivanje glave i podizanje brade otvaranje dišnog puta odizanje baze jezika sa stražnje strane ždrijela prikaz

usne šupljine za inspekciju lagano se izvodi, laka stabilizacija glave oprez u bolesnika s ozljedama glave! ne preporučuje se u bolesnika s ozljedama vratne

kralješnice!!• studije pokazale da veći broj bolesnika umire zbog hipoksije

nego zbog pogoršanja ozljede vratne kralješnice pri ovom zahvatu

Zabacivanje glave i podizanje brade

27

izbacivanje brade bez zabacivanja glave u osoba s ozljedama glave u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kralješnice brže dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje

Alternativne metode laringealna maska

28

esofagusni-trahealni Combitube faringotrahealni airway krikotiroidotomija

perkutana traheotomijaLaringealna maska

Combitube

29

Krikotiroidotomija

• sva sredstva se primjenjuju u bolesnika koji nisu pri svijesti• održavaju

dišni putotvorenim isprječavajuzapadanjejezika

orofaringealni tubus nazofaringealni tubus

30

endotrahealni tubus

Orofaringealni tubus

Orofaringealni tubus - postavljanje

Nazofaringealni tubus - prednosti u odnosu na orofaringealni tubus

bolesnici s trismusom bolesnici s grčem žvakačih mišića maksilofacijalne ozljede

• nedostaci u odnosu na orofaringealni tubus bolesnici s ozljedom baze lubanje uporaba u male djece - ozljede limfnog tkiva u nazofariksu

koje jako krvareNazofaringealni tubus – postavljanje

31

Endotrahealna intubacija -"zlatni standard" u održavanju prohodnosti dišnog puta najsigurniji način zbrinjavanja sprječava aspiriranje želučanog sadržaja osigurava 100% oksigenaciju rutinski postupak u večini hitnih pomoći uspješnost izvanbolničkih intubacija > 50% nisu neophodni mišični relaksansi

Endotrahealna intubacija – postupak prekid ventilacije ne smije biti dulji od 30 s obvezna kontrola položaja i dubine tubusa obostranim

slušanjem zvuka disanja eventualni monitoring s etCO2

32

OSNOVNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA- B L SCiljevi BLS-a

• rizici za provoditelja reanimacije• kako se provodi BLS• razlika između "layperson" i oživljavanja u bolničkim

uvjetimaRizici za reanimatora

• eliminacija ili smanjenje rizika• kontakt s rukama• izbjeći opasnosti okruženja u kojem se provodi reanimacija

promet električna struja plin (opasnost od plamena i/ili eksplozije voda

Rizici za reanimatora – infekcije• 15 dokumentiranih slučajeva infekcije tijekom CPR - uglavnom

Neisseria meningitidis• TBC• nije zabilježen prijenos hepatitisa B, C ili CMV• 3 dokumentirana slučaja prijenosa infekcije HIV-a zbog

izlaganja kože

33

Protresti i pitati

Da li bolesnik odgovara?DA– provjeriti postojanje ozljeda– ponovno procijeniti stanje svijesti– pozvati pomoćNE– pozvati pomoć– uspostaviti dišni put– provjeriti disanje

Otvaranje dišnog puta

• zabacivanje glave• podizanje brade• sumnja na ozljedu vratne • kralješnice - izbacivanje brade

Procjena disanja• gledati pokrete prsnog koša• slušati zvuk disanja• osjetiti strujanje izdahnutog zraka• provjera do 10 sekundi prije nego se donese odluka da nema

disanja

Da li bolesnik diše?DA• ako je sigurno koristiti bočni zaštitni položaj• zvati pomoć

34

• provjeriti stanje bolesnika u intervalima

35

Recovery Position 1st Stage

Recovery

Da li bolesnik diše?NE• pozvati pomoć• upuhati dva lagana udaha• pokušati najviše do 5 puta a zatim provjeriti položaj

Umjetno disanje ventilacija ispuhanim zrakom

• začepiti bolesnikov nos• odignuti bradu• uzeti dubok udah• upuhati zrak u

bolesnikova usta

36

Recovery Position 3rd Stage

Recovery Position 4th

- konstantan upuh kroz 1 sekundu

- promatrati podizanje prsnog koša - držati bradu odignutu, odmaknuti usta- promatrati spuštanje prsnog koša

• moguće čišćenje usne šupljine

Procjena cirkulacije• nastaviti promatrati, slušati i osjetiti disanje, kašljanje i

pokrete bolesnika• provjeriti puls na karotidi (samo uvježbane osobe!)

• provjera pulsa ne smije trajati dulje od 10 sekundi

Postoji cirkulacija?DA• nastaviti s umjetnim

disanjem• utvrditi postojanje

cirkulacije svake minuteNE

37

• započeti s masažom prsnog koša• nastaviti s umjetnim disanjem

38

Odrediti rub rebara

Odrediti ksifoidni nastavakprsne kosti

Odrediti položajruku na prsnoj kosti

Masaža prsnog koša

39

Masaža prsnog koša:utisnuti prsnu kost za 4-5 cm

Frekvencija: 100/min

Omjer masaža / upuhavanja zraka

• 30 masaža / 2 udaha za: ako 1 osoba provodi CPR ako 2 osobe provode CPR

Kada zvati pomoć?Tražiti pomoć odmah (call first)

• više od jednog spasioca• jedan spasilac

odrasli sa srčanim problemima utvrđeno da bolesnik ne diše

CPR 1 minuta (call fast)• trauma• utapljanje• otrovanje lijekovima (drogama) i alkoholom• djeca i novorođenčad

Do kada provoditi CPR?• do dolaska kvalificirane pomoći• bolesnik pokazuje znakove života• iscrpljenost reanimatora

Samo masaža prsnog koša• "gadljivost" za provođenje umjetnog disanja usta-na-usta

40

• samo masaža srca bolja nego nikakavCPR

• kombinirati s odizanjem brade• pogodno pri istodobnom primanju uputa

preko telefona

Gušenje stranim tijelom

udarci poleđima

41

UNAPRIJEĐENO ODRŽAVANJE ŽIVOTA - A L S

MONITORIRANJE I E K GKada monitorirati bolesnika?

• zastoj rada srca• ostale hemodinamski značajne aritmije• bol u prsima• srčana dekompenzacija• sinkopa• hipotenzija / šok

Monitoriranje bolesnika• tri standardna odvoda I, II, III• različito obojeni• uobičajeno postavljen monitor na II odvod• promjene ST-spojnice NISU siguran znak ishemije te treba

snimiti 12-kanalni EKG!

Monitoriranje bolesnika – pedale defibrilatora

• pogodno za brzu orijentaciju

• artefakti zbog pokreta

• moguć prikaz lažne asistolije

42

Monitoriranje bolesnika – ljepljive elektrode

• “hands-free” monitoring

• defibrilacija

• transkutani elektrostimulator

12 kanalni EKG

• trodimenzionalni prikaz električne aktivnosti srca• sofisticirana interpretacija EKG-a• analiza ST segmenta

43

Bazična elektrokardiografija

• početak depolarizacije u SA čvoru

• usporenje impulsa u AV čvoru• brzo širenje impulsa kroz

Purkinjeova vlakna

• P val = depolarizacija pretklijetki

• QRS = depolarizacija klijetki (< 0.12 s)

• T val = repolarizacija klijetki

Ritmovi zastoja rada srca• fibrilacija klijetki• bezpulsna tahikardija klijetki• asistolija• bezpulsna električna aktivnost (PEA)

Fibrilacija klijetki

44

Fibrilacija klijetki• bizarni, neregularni oblici valova• neprepoznatljivi QRS kompleksi• nepravilna frekvencija i amplituda valova• grubi / fini oblik valova isključiti artefakte (pokreti,

električna interferencija)

Bezpulsna tahikardija klijetki

• monomorfna tahikardija klijetki• širokih kompleksa• brze frekvencije• konstantna morfologija QRS - a

Polimorfna tahikardija klijetki Torsade de pointes

45

Asistolija

Asistolija• odsutnost aktivnosti klijetki (QRS)• električna aktivnost predklijetki može postojati (P valovi)• rijetko potpuno ravna crta• isključiti finu fibrilaciju klijetki

Bezpulsna električna aktivnost

• klinička slika srčanog zastoja• EKG normalnog ritma• izostanak mehaničkog odgovora klijetki

Defibrilacija – Definicija: Prekid fibrilacije ili nestanak VF/VT unutar 5 sekundi nakon primjene

46

• mora doći do depolarizacije kritične mase miokarda• prirodni pacemaker preuzima ritam• uspjeh ovisi o jačini struje prenešene na miokard• prenešena jačina struje ovisi o:

• poziciji ljepljivih elektroda / pedala• transtorakalni otpor• prenešena energija• površini tijela

• monofazični defibrilatori• bifazični defibrilatori - dvije vrste struje• automatski vanjski defibrilatori

monofazična struja

bifazična struja

Monofazična defibrilacija - energija• početni DC udar od 360 J• ponoviti do tri udara ako je bez učinka• sljedeći udari od 360 J• udare grupirati po tri• u slučaju oporavka ritma, te ponovnog nastanka VF/VT, započeti

novi ciklus s 360 J Bifazična defibrilacija

• zahtijeva manju energiju za defibrilaciju• manje baterije• manje težine i lakši za transport• ponavljana bifazična energija 200 J daje bolje rezultate za

prekid VF/VT nego povećanje monofazične strujeBifazični defibrilatori

• BTE - početna energija 150 – 200 J uspješnost konverzije 86 – 98%

• RLB – početna energija 120 J uspješnost konverzije 85%

47

• prema smjernicama 2005 početna energija za obje vrste struje ne smije biti niža od 150 J

• i dalje početna energija prema preporukama proizvođačaAutomatski vanjski defibrilatori

• automatska analiza ritma srca• priprema za strujni udar• specifičnost za prepoznavanje

ritma blizu 100%

Prednosti• manja potreba za obučavanjem medicinskog osoblja i laika• nema potrebe za interpretacijom EKG-a• pristupačan za “first-responder” Defibrilaciju• program defibrilatora na javnim mjestima

• zalijepiti elektrode na prsište• pratiti zvučno i vizualno navođenje• automatska analiza EKG – a• automatsko punjenje ako detektira

VF/VT

48

Manualni defibrilatori

• operater prepoznaje EKG ritam• operater puni defibrilator na

željenu snagu• daje DC udar• može se koristiti i za

sinkroniziranu kardioverziju

Manualni defibrilatori - sigurnost• nikad ne držati obje pedale u

jednoj ruci• puniti defibrilator kada su

pedale na prsima • izbjegavati bilo kakav dodir s metalnom

stranom pedala• posušiti prsni koš bolesnika• udaljiti izvor kisika iz područja defibrilacije

Manualna defibrilacija• utvrditi VF/VT u EKG-u uz znakove zastoja rada srca• postaviti točnu razinu energije• prisloniti pedale na prsište bolesnika

49

• glasno udaljiti ostale osobe od bolesnika• vizualna provjera okoline bolesnika• provjeriti monitor• DC udar• nakon tri ciklusa ponovno provjeriti ritam• pedale držati priljubljene na prsištu između DC udara• ne primjenjivati mjere BLS-a između udara izuzev u slučaju

odgađanja novog DC udaraUNIVERZALNI ALGORITAM ZA CPR

Prekordijalni udar

• indikacije: više se ne koristi! samo u slučaju osvjedočenog

zastoja srca ako je bolesnik monitoriran unutar 10 sekundi od nastupa VF/VT moguće prevođenje u teži oblik

aritmije

50

51

52

Tijekom CPRKorekcija reverzibilnih uzrokaAko već nije napravljeno:

• provjera elektroda, pozicije pedala i kontakt• postaviti /provjeriti: zračni put & O2 i.v. put• dati adrenalin svake 3 min

Razmotriti: amiodarone, atropin / pacing, bikarbonatiPotencijalno reverzibilni uzroci:

• Hipoksija• Hipovolemija• Hipo/hiperkalijemija & metabolički poremećaji• Hipotermija• Tenzijski pneumotoraks• Tamponada• Toksični/terapijski poremećaji• Tromboembolija & mehanička opsrukcija

Masaža prsnog koša, dišni put,ventilacija• osigurati dišni put

endotrahealni tubus laringealna maska combitube

• kad je dišni put jednom osiguran ne prekidati masažu zbog ventilacije

Intravenski put i lijekovi za VF/VT• centralni venski put vs periferni• adrenalin 1 mg i.v.

53

• adrenalin 2 – 3 mg kroz tubus?• amiodaron 300 mg ako perzistira VF/VT nakon trećeg DC udara• alternativno lidokain 100 mg• eventualno magnezij 8 mmol (8 mmol = 4 mL 50% MgSO4)

Non-VF/VT neposredno nakon defibrilacije• ne primijeniti adrenalin/atropin – provjeriti ritam nakon 1

min CPR usporeni oporavak display-a monitora

54

electrical stunning – nekoliko sekundi stvarne asistolije nakon defibrilacije

miokardijalni stunning – privremeno oštećena konraktilnost

Asistolija• potvrditi asistoliju

provjeriti odvode na bolesniku dokazati asistoliju u sva tri odvoda

• adrenalin 1 mg svake tri minute• atropin 1 mg svake 3 – 5 min do ukupne doze od 0.04 mg/kg –

VIŠE SE NE KORISTI!• transkutani pacing

Bezpulsna električna aktivnost• isključiti / liječiti reverzibilne uzroke• adrenalin 1 mg svake 3 minute• atropin 1 mg ako je PEA s frekvencijom pulsa < 60 min-1

• www.erc.edu• www.americanheart.org

Š O K

• Šok je akutni klinički sindrom koji nastaje uslijed nedostatne perfuzije tkiva, što rezultira disfunkcijom vitalnih organa.

• Smrt nastupa zbog nemogućnosti zadovoljenja metaboličkih potreba tkiva i nemogućnosti otplavljivanja produkata metabolizma.

Šok - podjela • hipovolemični (oligemični)• kardiogeni• distribucijski• ekstrakardijalni opstrukcijski

Šok – hipovolemičnihemoragijski

trauma vanjsko krvarenje unutarnje krvarenje retroperitonealno krvarenje intraperitonealno krvarenje

gastrointestinalno krvarenje

nehemoragijski dehidracija povračanje proljevi fistule GIT

nehemoragijski

55

poliurični dijabetes insipidus adrenokortikalna insuficijencija gubitak u "treći prostor" peritonitis pankreatitis ascites opekline

Šok – kardiogeniuzrok u miokardu

akutni infarkt kontuzija srca miokarditis (virusni, autoimuni, parazitni)

uzrok u miokardu farmakološki uzroci beta-blokatori blokatori kalcijevih kanala triciklički antidepresivi intrinzička depresija acidoza hipoksija kardiomiopatije (hipertrofična, amiloidoza)

• mehanički uzroci stenoza zalistka insuficijencija zalistka ventrikulski septalni defekt defekti zida ventrikla i/ili aneurizme

• aritmije tahikardija bradikardija poremećaji AV provođenja

Šok – distribucijski• sepsa• pankreatitis• trauma• opekline• anafilaksijski (lijekovi, otrovi nekih životinja)• neurogeni (trauma PŽS)• endokrini (štitnjača, miksedem, insuficijencija nadbubrežne

žlijezde)Šok - ekstrakardijalni opstrukcijski

• ekstravaskularna kompresija medijastinalni tumori

• povišeni intratorakalni tlak tlačni pneumotoraks PEEP

56

• opstrukcija protoka krvi embolija pluća zračna embolija disekcija aorte koarktacija aorte akutna hipertenzija pluća

• opstrukcija protoka krvi perikardijalna tamponada

trauma ruptura miokarda upala Dresslerov sindrom

konstriktivni perikarditisŠok – patofiziologija

• volumen krvi u zdrave odrasle osobe 70 ml/kg• hipotenzija

sistolički tlak 90 mmHg pad sustavnog tlaka > 40 mmHg od početnih vrijednosti

Blagi oblik šoka - gubitak volumena <20%• smanjenje periferne perfuzije organa koji podnose ishemiju -

koža, masno tkivo, mišići, kosti• osjećaj hladnoće, hladne okrajine• tahikardija• kolabirane vratne vene• koncentrirani urinUmjereni oblik šoka - gubitak volumena 20 - 40%

• smanjena perfuzija organa koji podnose kratkotrajnu ishemiju -jetra, crijeva, bubrezi

• metabolička acidoza• hipotenzija• tahikardija• oligurija i anurija

Teški oblik šoka - gubitak volumena > 40%• smanjena perfuzija srca i mozga• teška metabolička acidoza• tahipneja, duboke respiracije• AgitiranostŠok - patofiziologija• sniženje dijastoličkog tlaka i volumena punjenja srca• smanjenje udarnog volumena srca• minutni volumen se održava tahikardijom

CO = SV X HR• povećava se SVR• povećava se kontraktilnost miokarda• Konfuzija

57

Baroreceptori (tlačni receptori) - smješteni u luku aorte karotidnom sinusu• sniženje MAP-a smanjuje rastezanje baroreceptora - smanjuje se

njihov inhibitorni učinak na vazomotorni centar• stimulirana su simpatička eferentna vlakna • mozak šalje impulse u nadbubrežne žlijezde za otpuštanje

katekolamina (adrenalin i noradrenalin)• oslobođeni katekolamini povećavaju frekvenciju srca i SVR• istodobno smanjuje se aktivnost parasimpatikusa • kemoreceptori smješteni u luku aorte i karotidama

• reagiraju na promjenu koncentracije O2 u krvi• reguliraju krvni tlak i frekvenciju srca

• bubrezi - otpuštaju renin koji pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, snažan vazokonstriktor

• otpuštanje aldosterona iz kore nadbubrežne žlijezde što rezultira retencijom Na i vode

• povećava lučenje ADH (antidiuretskog hormona)• ADH stimulira bubrege na retenciju vode

• pri gubitku volumena od 20 - 25% kompenzacijski mehanizmi nisu dugotrajni

• smanjenje transporta O2 u tkiva• kompenzacija povećanom ekstrakcijom O2 • daljnji urušaj minutnog volumena vodi produbljenju tkivne

hipoksije i povećavanju acidozeOxygen Delivery (DO2) [520-570 mL/min x m2]: brzina prijenosa kisika arterijskom krvi

DO2= CI x 13.4 x Hb x SaO2

Oxygen Uptake (VO2) [110-160 ml/min x m2]: količina kisika preuzeta iz sustavne mikrocirkulacije

VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 – SvO2)

Klinička slika -u početku ovisi o osnovnoj bolesti• kariogeni šok - simptomi i znakovi srca• hipovolemijski - znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja• septični šok - zimica, tresavica, temperatura• anafilaktički šok - cirkulacijski kolaps

Klinička slika• koža blijeda, vlažna• marmorizacija kože• krvni tlak nizak / nemjerljiv• puls ubrzan, teško palpabilan• psihomotorni nemir• poremećaji svijesti

58

• poremećaji srčanog ritma• hiperventilacija, Cheyne-Stokes tip disanja, bradipneja i

apnejaDijagnoza

• hipotenzija sistolički tlak niži od 90 mmHg MAP niži od 60 mmHg pad sistoličkog tlaka za više od 40 mmHg

• diureza oligurija (0.5 ml/kg/h)

• povećanje vrijednosti laktata u krvi• sniženje PaCO2

Laboratorijski nalazi• KKS• koagulogram• elektroliti• ureja, kreatinin• osmolalnost plazme i urina• GUK• laktati• ABS

Invazivno praćenje arterijskog krvnog tlaka• centralni venski kateter

direktni pokazatelj punjenja desne klijetke vrijednost ovisna o cirkulirajućem volumenu tonus vena funkcija desne klijetke SvO2

sniženje NaHCO3+

• plućni arterijski kateter mjerenje tlaka punjenja lijeve klijetke mjerenje SvO2

mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka plućne arterije

minutni volumen desne klijetke mjerenje ukupnog minutnog volumena SVR

• EKG monitoring akcija srca poremećaji ritma nastanak ishemije

Liječenje• nadoknada cirkulirajućeg volumena (EGDT)

za velika krvarenja pripravci pune krvi ili KE održavati vrijednosti Hgb 100 i Htc 30%

59

pri manjim krvarenjima započeti koloidima i kristaloidima

• nadoknada cirkulirajućeg volumena 20% volumena datih kristaloida ostaje intravaskularno koloidi u većem postotku ostaju intravaskularno

• cilj nadoknade volumena CVT < 15 cmH2O PCWP < 18 mmHg

• održavanje diureze cilj količina veća od 30 ml/h furosemid trajna infuzija hemodijaliza / hemofiltracija

• održavanje i normalizacija oksigenacije PaO2 iznad 8kPa (60 mmHg) nastanak ARDS-a ili edema pluća – intubacija, IPPV,

PEEP, ECMO• korekcija ABS

najčešći poremećaj metabolička acidoza i hiperkalijemija• analgezija/sedacija

Liječenje – vazoaktivni lijekovi• direktni učinak na srce i krvožilje

vazodilatacijski lijekovi agonisti adrenergičkih receptora

• agonisti adrenergičkih receptora dopamin dobutamin dopeksamin adrenalin noradrenalin

dopamin prekusor noradrenalina i adrenalina doza 1 - 5 µg/kg/min stimulacija postsinaptičkih DA-1 i DA-2

receptora s vazodilatacijskim učinkom na mezenterijalne i renalne krvne žile – diuretski učinak

doza 5 – 10 µg/kg/min stimulacija beta1 receptora – porast srčane frekvencije i kontraktilnosti miokarda

doza 10 – 20 µg/kg/min stimulacija alfa1 i alfa2 receptora u krvožilju – porast SVR i krvnog tlaka

dobutamin sintetski katekolamin s izrazitim djelovanjem na beta1 te

minimalnim na beta2

receptore s neznatnim učinkom na alfa i DA-1 i DA-2 receptore

ima pozitivni inotropni učinak – povećanje kontraktilnosti smanjenje SVR

60

minimalno povećanje srčane frekvencije doza u rasponu od 2 – 20 µg/kg/min

dopeksamin sintetski katekolamin, analog dopaminu prednost od dopamina – manja beta1 stimulacija (aritmogenost)

i zanemariv učinak na alfa receptore djelovanje na DA-1 i DA-2 receptore – prednost u odnosu na

dobutamin inotropni učinak vazodilatacija u splanhnikusu i bubrezima početna doza 0.5 µg/kg/min i povečava se do 1 µg/kg/min kroz

10 – 15 min. maksimalna doza 6 µg/kg/min

adrenalin direktni stimulator beta1 receptora, u manjoj mjeri stimulator

beta2 i alfa receptora, bez učinka na DA receptore

povećava CO, kontraktilnost miokarda ali i potrebe miokarda za O2

povećava protok kroz splanhnikus i bubrege ali i tlak u koronarnim i moždanim krvnim žilama

uporaba u anafilaktičkom šoku i CPR komplikacije krvarenje u mozgu, ishemija miokarda, aritmije

srcanoradrenalin

direktni stimulator alfa i umjereno beta1 receptora, bez učinkana beta2 i DA receptore

jaka periferna vazokonstrikcija smanjuje protok kroz bubrege doze 2 – 20 µg/min ili bolus doza od 0.1 µg/kg

HITNA STANJA U PULMOLOGIJI

HITNA STANJA U PULMOLOGIJI• akutna respiracijska insuficijencija• ARDS• bronhalna astma• plućna embolija• aspiracijska pneumonija

Akutna respiracijska insuficijencija• nemogućnost dišnog sustava da održi dostatnu oksigenaciju krvi• pad parcijalnog tlaka O2 PaO2 6.7 kPa (50 mmHg)• porast parcijalnog tlaka CO2 PaCO2 6.7 kPa (50 mmHg)• saturacija hemoglobina 90 %

61

• pH krvi manji od 7.30EtiologijaPOREMEĆAJI SŽS

intoksikacije lijekovima (psihofarmaci, analgetici-opioidi, anestetici)

vaskularne bolesti-hipoperfuzija (CVI, zastoj rada srca, šok)

trauma moždanog debla infekcije SŽS primarna hipoventilacija, epileptički napad

POREMEĆAJI PERIFERNIH ŽIVACA I MIŠIĆA stanica prednjih rogova i perifernih živaca mišića (poliomiozitis, distrofije)

POREMEĆAJI PRSNOG KOŠA I PLEURE skolioza ozljeda prsnog koša pleuralni izljevi, pneumotoraks, fibroza

POREMEĆAJI BRONHA I PLUĆA opstrukcija dišnih putova alveolarni i intersticijski poremećaji vaskularni poremećaji

EKSTRAPULMONALNI POREMEĆAJI insuficijencija jetre insuficijencija bubrega peritonitis sepsa

Podjela• hipoksični oblik• hiperkapnički oblik

Hipoksični oblik• poremećaj odnosa plućne ventilacije i perfuzije• stvaranje desno – lijevog shunt-a• PaO2 6.7 – 8.0 kPa• PaCO2 normalan ili snižen• respiracijska alkaloza uslijed hiperventilacije• ekstrapulmonalni poremećaji• vaskularni poremećaji pluća• alveolarni i intersticijski poremećaji pluća

Hiperkapnički oblik• posljedica hipoventilacije

smanjenje ukupne minutne ventilacije smanjenje alveolarne ventilacije uz održanu minutnu

ventilaciju• porast PaCO2

62

• respiracijska acidoza• apsolutna hipoventilacija

intoksikacije traume glave neuromuskularne bolesti

• relativna hipoventilacija astma kronični bronhitis

Klinička slika• simptomi osnovne bolesti• simptomi hiperkapnije• simptomi hipoksije• respiracijska acidoza• oznojena koža• povećanje intrakranijskog tlaka• dezorijentiranost • nemir• somnolencija• Koma

Klinička slika• u prvo vrijeme porast krvnog tlaka• produbljenjem hiperkapnije tlak pada• smanjuje se udarni volumen srca• smanjenje tkivne perfuzije• povećanje tkivne hipoksije

Liječenje• procjena stanja bolesnika• procjena hipoksični/hiperkapnički oblik• procjena oksigenacija/mehanička ventilacija• mjere intenzivnog liječenja

Liječenje – A• hitno zbrinjavanje respiracije prije procjene ostalih oštećenja

opstrukcija dišnog puta nedovoljna respiracija ili apneja otvoreni ili tlačni pneumotoraks

Liječenje – B• hitno, ali ne primarno zbrinjavanje respiracije uz ponavljanje

procjene jednostrani pneumotoraks nestabilni prsni koš

Liječenje – C• intenzivno praćenje bolesnika zbog mogućnosti kasnijih

komplikacija respiracije ARDS pneumonije astma, KOBP

63

srčana dekompenzacija predoziranje

Liječenje• održavanje prohodnosti dišnih putova• korekcija hipoksije• uklanjanje uzroka

Akutna hiperkapnička s relativnom hipoventilacijom – skupine C/uvjetno B

• kronična hiperkapnija-poticaj za disanje• nagla terapija s O2 smanjuje hipoksiju ali i povečava

hiperkapniju• pogoršanje respiracijske acidoze• zastoj disanja• koma

Akutna hiperkapnička s relativnom hipoventilacijom – skupine C/uvjetno B

• kisik u niskim dozama na nosni kateter• cilj: - PaO2 8 kPa (60 mmHg)

- oksigenacija Hgb 90%• intubacija/umjetna ventilacija neophodna u pogoršanju

Akutna hiperkapnička s apsolutnom hipoventilacijom – skupina A• hitna intubacija• mehanička/asistirana ventilacija

• izuzetno stanja koja se mogu riješiti terapijski – trovanja opioidima

• cilj: - povisiti PaO2

- sniziti PaCO2

Liječenje – intubirani bolesnici• bolesnici skupine C

tidal volume 2 - 5 ml/kg• bolesnici skupine A i B tidal volume 10-15 ml/kg• odabir potrebitog VT

• regulacija frekvencije disanja• 1 + 2 = postizanje dovoljne minutne ventilacije VE

• daljnja potpora se postiže povećavanjem FiO2

• uvođenje PEEP-a

ARDS - Akutni Respiratorni Distres Sindrom• ARDS nije primarna bolest, nego komplikacija koja nastaje u

sklopu neke druge bolesti koja izaziva ozbiljan i progresivan oblik sustavnog upalnog odgovora

• ARDS je upalni proces a ne nakupljanje tekućine u plućima – važnost zbog dijagnostike i liječenja!

Etiologija• bazična patologija difuzni upalni odgovor koji zahvaća oba plućna

krila

64

• alveolarne šupljine ispunjavaju se eritrocitima, leukocitima i raspadnim produktima proteina

• napredovanjem procesa obliterira se šupljina alveola

Predisponirajući čimbenici• sepsa• trauma

kontuzija pluća masna embolija šok masivne transfuzije krvi – leukoaglutinirajuća reakcija,

mikroembolije opekline

• aspiracija tekućine sadržaj želuca utapljanje – slana i slatka voda nafta i naftni derivati

• inhalacijski toksini dim korozivni plinovi – NO2, Cl2, NH3, SO2, fosgen kisik

• cirkulirajuće tvari embolizirajuće tvari – masnoće, ugrušci, zrak, amnionska

tekućina hematološke tvari – u sklopu DIC, TTP detritus lize tumora pankreatitis hemodijaliza nakon CABG operacija

• trovanje lijekovima

65

aspirin opijati

• različita etiologija neurogeni boravak na visini re-ekspandiranje pluća radijacija eklampsija

Klinička slika• najraniji klinički znaci

tahipneja hipoksija refrakterna na terapiju kisikom

• RTG pluća u prvih 24 sata bez promjena• > 24 sata na RTG obostrani infiltrati, češće u perifernom

dijelu plućnih polja• u prvih 48 sati progresija stanja do mehaničke ventilacije

66

Liječenje• održati dostatnu oksigenaciju• smanjiti jatrogenu ozljedu pluća• smanjiti količinu vode u plućima• liječiti osnovnu bolest

Održavanje dostatne oksigenacije• dostatna oksigenacija tkiva• PaO2 > 8 kPa (60 mmHg)• saturacija Hgb iznad 90 %• FiO2 do 50%• mogućnost uporabe ECMO

Znakovi loše perfuzije tkiva • oksigenacija tkiva manja od 100 ml/min/m2

• laktati viši od 4 mmol/L• želučani intramukozni pH manji od 7.30

Smanjenje jatrogene ozljede pluća• manji tidal volumen 7-10 mL/kg• PEEP 5-10 mmHg• FiO2 do 50%

Smanjivanje količine vode u plućima• diuretici smanjuju kapilarni hidrostatski tlak i povećavaju

koloidno-osmotski tlak – izbacivanje vode• učinkovito u hidrostatskih edema (kardijalni)• ARDS upalni proces!

Smanjivanje količine vode u plućima• PEEP ne reducira količinu vode u plućima

67

• visoke vrijednosti PEEP u razvijenom ARDS-u povećavaju konc. vode u plućima

• jedino kao pomoć pri ventilacijiLiječenje – steroidi

• visoke doze methylprednisolona nisu pokazale učinkovitost u ARDS-u

• kao profilaksa u sepsi ne smanjuju incidenciju ARDS• povećavaju incidenciju sekundarnih infekcija u bolesnika s ARDS• korist samo u kasnoj fazi bolesti kao profilaksa fibroze

Liječenje – surfaktant• u obliku aerosola• još nedovoljno kliničkih iskustava• bez značajnog uspjeha u odraslih • za sada pozitivni rezultati u liječenju neonatalnog ARDS

Bronhalna astma - karakterizirana povećanim reaktivnošću dišnog puta na različite stimuluse. Manifestira se bronhokonstrikcijom, difuznim edemom zida bronha te gustim, žilavim sekretom koji se izbacuje spontano ili kao rezultat terapije.

Klinička podjela• alergijski ili ekstrinzički oblik• nealergijski ili intrizički oblik

Alergijska ili ekstrinzička astma• 10% bolesnika• nastaje u ranijoj dobi života• obiteljska anamneza za alergijske bolesti• povišena serumska vrijednost IgE• pozitivan kožni test• eozinofilija u krvi• može se javiti sezonski

• trava, spore, pelud• trajni alergeni

• životinje, kućna prašina, vrtne biljke• dobro reagira na bronhodilatacijsku terapiju

Nealergijska ili intrinzička astma• daleko češći oblik astme• specifični alergen teško se indetificira• rijetka obiteljska anamneza za sličnu bolest• vrijednosti IgE normalne ili snižene• kožni test negativan• trajni izvor alergijske reakcije• teži oblik bolesti u odnosu na ekstrizički oblik • ograničen odgovor na terapiju

Patofiziologija astme – alergijski oblik

68

• udahnuti alergen vezuje se na IgE vezan na mastocit u traheobronhalnom stablu

• otpuštanje medijatora upale iz mastocita• povećava se permeabilnost kapilara• edem mukoze• kontrakcije glatkog mišićja bronhiola

Patofiziologija astme – nealergijski oblik• kolinergijska refleksna teorija

u asmatičara povišena parasimpatička aktivnost• teorija beta adrenergičke blokade

bolesnici imaju “defekt” beta receptora – povećava upliv parasimpatikusa

• alfa – adrenergička hiperreaktivna teorija stimulacija endogenim katekolaminima izaziva

bronhokonstrikciju• teorija hladnog zraka

hladni zrak izaziva bronhokonstrikcijuPatofiziologija astme

• infekcije dišnih putova• virusne infekcije

uzrokuju upalu sluznice i povećavaju reaktivnost zida dišnog puta

hiperaktivnost može trajati i do 8 tjedana• lijekovi

aspirin - mijenja metabolizam arahidonske kiseline, stvara leukotrijene bronhokonstriktori

beta blokatori nesteroidni antireumatici

Klinička slika• klasična trijada simptoma:

kašalj dispneja bronhalni šumovi – weezing

• stezanje u prsima i kašalj – prodromi asmatskog napadaKlinička slika – komplikacije

• pneumotoraks• pneumomedijastinum• potkožni emfizem• umjeren stupanj atelektaza – posljedica opstrukcijskih čepova u

malim bronhima• srčane aritmije – rezultat hipoksije i terapije adrenergičkim

lijekovimaKlinička slika – asmatski status

• najteži oblik asmatskog napada• traje najmanje 12 – 24 sata• otporan na terapiju bronhospazmoliticima

69

• hipoksija• hiperkapnija• respiracijska acidoza

Liječenje• izbjegavanje okolnosti koje izazivaju napad• lijekovi

beta - adrenergički agonisti metilksantini glukokortikoidi antikolinergici

Liječenje – beta adrenergički agonisti• salbutamol

tablete 4 X 2 – 4 mg aerosol (Ventolin) 0.5% otopina (1inhalacija = 100 µg

• terbutalin tablete 3 X 2.5 mg s.c. injekcije 0.25 – 0.5 mg sirup 0.3% otopina

• fenoterol aerosol (1 inhalacija = 200 µg) tablete 2.5 mg th 3 X1 sirup 0.05% otopina

• adrenalin neselektivni alfa i beta agonist oralna inhalacija (USA) s.c. injekcija 0.3 – 0.5 ml u 1:1000 razrjeđenju

Liječenje – Aminofilin – teofilin etilendiamin• derivat ksantina• srednje jaki bronhodilatator• saturacijska doza 5 – 6 mg/kg i.v.• infuzija 0.5 – 1.0 mg/kg/h• infuzija djeca i stariji od 50 godina 0.2 – 0.35 mg/kg/h• maksimalna dnevna doza 1500 mg/24h• tablete i i.m. injekcije – nepouzdana apsorpcija

Liječenje – Aminofilin – nuspojave• tahikardija• srčane aritmije• palpitacije• hipotenzija• anoreksija• mučnina• povraćanje• konvulzije

Liječenje – glukokortikoidi• dvojbena korisnost• smanjuju upalnu reakciju dišnog puta

70

• doziranje i.v. hidrokortizon 4 mg/kg nastavlja se s trajnom infuzijom 3 mg/kg/h ili 3 mg/kg

svakih 6 h methylprednisolon 1 – 2 mg/kg

• inhalacijski• beklomethason dipropionat

1 inhalacija 400 µg, 4 X 2 inhalacijeLiječenje – antikolinergički lijekovi

• aerosol atropin sulfata(1 – 3 mg/4ml NaCl) izbačen iz uporabe zbog nepoželjnih efekata

• ipratropium bromid(aerosol, sintetski derivat atropina) 36 µg/inhalaciji, trajanje 1 – 2 sata

Liječenje – ostalo• kisik - ako je PaO2 manji od 8 kPa• rehidracija• specifična imunoterapija i desenzibilizacija nisu pokazali

osobitu učinkovitost• endotrahealna intubacija u slučaju respiracijskog aresta

Plućna embolija- okluzija plućne arterije lutajućim venskim trombom. Najčešća kardiovaskularna bolest, iza kardiovaskularnebolesti i cerebrovaskularnog inzulta.

Etiologija• posljedica duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u 95%• u preostalih 5%

CVI zatajenje srca poremećaji koagulacije usklopu malignih bolesti pretilost trudnoća

Klinička slika – masivna plućna embolija• nagli početak• sinkopa• dispneja• kašalj• pleuralna bol• hemoptiza• znojenje• znakovi akutnog plućnog srca• slika kardiogenog šoka• srčani arest• elektromehanička disocijacija

Klinička slika – submasivna plućna embolija• zahvaćeni ogranci plućne arterije

71

• primarni simptomi dispneja i pleuralna bol• nema letalni ishod

Klinička slika – infarkt pluća• u 10% bolesnika sa zatajenjem lijevog srca• nedovoljan bronhijalni kolateralni krvotok• pleuralna bol• hemoptiza• simptomi se javljaju 7 – 10 dana nakon incidenta• unilateralna embolija distalnog segmenta pluća

Dijagnoza• ABS – respiracijska alkaloza (hiperventilacija)

snižen PaO2, PaCO2

povišen pH• EKG

sinus tahikardija S1 Q3 T3 “plućno srce” depresija ST spojnice u I i II odvodu, ST elevacija u III

odvodu negativan T val u V1 – V4

RBBB• RTG

najčešće bez promjena mogući infiltrati povišen stav ošita na zahvaćenoj strani “izbrisan” plućni crtež Hamptonov znak – trokutasto homogeno zasjenjenje s vrhom

prema hilusu na strani infarkta• perfuzijska i ventilacijska scintigrafija

embolija pokazuje samo perfuzijski defekt KOBP pokazuje i perfuzijski i ventilacijski

• angiografija pluća zlatni standard u postavljanju dijagnoze u bolesnika s neodređenim nalazom scintigrafije

Liječenje• fibrinolitička terapija

streptokinaza 250000 i.j./30 min nastavlja se s 100000 i.j./h kroz 24 – 72 sata nastavlja se s UFH 25000 – 30000 i.j./24h

• antikoagulantna terapija UFH bolus 5000 – 10000 i.j. nastavlja se s 1000 - 1500 i.j./h doza se prilagođava prema PTT i APTV terapija traje 7 – 10 dana oralni antikoagulanti

72

Aspiracijska pneumonija - aspiracija želučanog sadržaja najopasnija je komlikacija tijekom anesteziološkog postupka iliCPR. Opisao ju je 1946. godine Mendelson, te se naziva i Mendelsonov sindrom ili aspiracijski pneumonitis.Aspiracijska pneumonija

• hipoksija uslijed laringospazma• bronhospazam• opstrukcija dišnog puta želučanim sadržajem• vagalni arest srca• kemijska ozljeda plućnog parenhima

Klinička slika• kašalj• dispnea• cijanoza • tahikardija• edem pluća• ARDS• srčani arest

Prevencija• pražnjenje želuca – NGS• RSI – rapid sequence intubation• bolesnik s glavom prema dolje

Liječenje/postupak• Trendelenburgov položaj uz glavu na stranu• endotrahealna intubacija• mehanička ventilacija• aspiracija sadržaja• bronhoskopija ako se radi o opstrukciji• aminofilin

BOLESTI UZROKOVANE FIZIKALNIM ČIMBENICIMA

Bolesti uzrokovane fizikalnim čimbenicima• hipertermija• hipotermija• utapljanje• opasnosti ronjenja• visinska bolest• električni udar• Radijacija

HIPERTERMIJA je povišenje tjelesne temperature poradi poremećaja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim povećanjem

73

stvaranja topline, poremećajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okoliša ili rijeđe disfunkcijom hipotalamusa.• "povišena temperatura" (groznica) rezultat normalnih mehanizama

termoregulacije u hipotalamusu u pokušaju za povišenjem tjelesne temperature

• u hipertermiji organizam pokušava održati normalnu temperaturu ali dolazi do sloma termoregulacije

Uzroci hipertermije• povećana produkcija topline• smanjeno gubljenje topline

Povećana produkcija topline1. endogeni čimbenici

infekcije droge

• psihostimulanti• halucinogeni

povećana aktivnost• fizički rad• epileptički grčevi• psihoze

tireotoksikoza2. egzogeni čimbenici

• visoka temperatura okoliša• maligna hipertermija• jako sunce

Smanjeno gubljenje topline1. endogeni čimbenici

• izostanak aklimatizacije• dehidracija• hipokalijemija• lijekovi

antikolinergici neuroleptici barbiturati diuretici alkohol

• debljina• oštećenja kože

2. egzogeni čimbenici visoka temperatura visoka vlažnost okoliša nepropusna odjeća

Uzroci hipertermije• ishemija / krvarenje u području hipotalamusa• tumori hipotalamusa

74

• maligna hipertermija• predoziranje salicilatima• amfetamini, antikolinergički lijekovi

Klinička slika• grčevi mišiča, osobito najopterećenijih• tetanija mišića (karpopedalni spazam)

za razliku od grčeva ne zahvaća proksimalne skupine mišića

ABS pokazuje respiracijsku alkalozu• edemi nogu• sinkopa s ili bez kratkotrajnog gubitka svijesti

posljedica dehidracije nedostatak kompenzatornih mehanizama

organizma zbog utjecaja lijekova• osjećaj boležljivosti, slabosti• tahikardija• hipotenzija• konfuzija• koma• koagulopatije• hipoglikemija• akutna tubularna nekroza• ARDS• smrt posljedica zatajenja organa

Liječenje• ALS• nadoknada tekućine

infuzije - kristaloidi (NaCl 0.9%) rijetko hipertonična NaCl - kod hiponatrijemije peroralno

• hlađenje bolesnika ne potapati ih u hladnu vodu ili prekrivati hladnim

pokrivačima! - periferna vazokonstrikcija i drhtavica povećavaju tjelesnu temperaturu

• postavljanje vreća s hladnom vodom u području velikih krvnih žila• brzo hlađenje (0.5oC/min) s peritonealnom lavažom• hlađenje evaporacijom uz želučanu lavažu (0.2 - 0.3oC/min)• u teških slučajeva - izvantjelesni krvotok• monitoriranje bolesnika

CVT rektalna temperatura

• korekcija ABS-a, elektrolita• korekcija koagulacijskih parametara• midazolam 2.5 - 10 mg i.v.• dantrolen 2.5 mg/kg (max. 10 mg/kg) svakih 5 minuta do prekida

grčeva

75

HIPOTERMIJA je stanje u kojem je izmjerena tjelesna temperatura niža od 35o Cpodijela: blaga hipotermija 32 - 35 °C umjerena hipotermija 30 - 32 °C teška hipotermija < 30 °C primarna hipotermija - iznenadna, u zdravih pojedinaca

utapljanja u hladnoj vodi niska temperatura okoliša

sekundarna hipotermija bolesti otrovanja duboka starost

Klinička slika• puls: spor, iregularan, slabo punjen• krvni tlak: snižen ili nemjerljiv• zjenice: proširene• CNS: svi stupnjevi smanjene svijesti do kome

Oprez• klinička slika hipotermije može imitirati smrt• hipotermija ima protektivni učinak na mozak • nitko nije mrtav dok nije zagrijan i mrtav!• ovo ne vrijedi u slučajevima:

• očitih letalnih ozljeda• tijelo jako smrznuto - CPR nemoguć• procjena stanja u bolničkim uvjetima

Zračni put i disanje• zagrijani (40 - 46o C), ovlaženi O2 u visokoj koncentraciji• endotrahealna intubacija ako je potrebna• ventilacija - mora se vidjeti odizanje prsnog koša

Cirkulacija• izbjegavati bradikardiju• razmotriti uporabu Doppler-a• ezofagealno mjerenje temperature• smanjena rastezljivost stijenke prsnog koša• venski put - centralni ili što proksimalnije

76

Cirkulacija• defibrilacija može biti neuspješna pri temperaturi tijela nižoj

od 30o C• ostale aritmije se većini slučajeva same smiruju pri

zagrijavanju • smanjena učinkovitost lijekova pri temperaturi nižoj od 30o C

Zagrijavanje - izvanbolnički postupak• izvući bolesnika iz hladnog okruženja

! grubo micanje može izazvati aritmije• prevenirati daljnje pothlađivanje• brzi transport u bolnicu• skinuti zamrznutu / mokru odjeću

Zagrijavanje - bolnički postupak• VANJSKO

pokrivači s toplim zrakom• UNUTARNJE

izvantjelesni krvotok (CPB) ventilacija sa zagrijanim, vlažnim zrakom zagrijane infuzije (40o C) želučana, peritonealna, pleuralna lavaža kontinuirana veno-venska hemofiltracija

Monitoring i pretrage• kontinuirani hemodinamski monitoring• češće kontrole plinova u arterijskoj krvi

! ne koristiti temperaturnu korekciju • analiza elektrolita

! hiperkalijemija pri zagrijavanju• funkcija štitne žlijezde u starijih bolesnika

77

UTAPLJANJE je gušenje izazvano submerzijom u vodi ili nekoj drugoj tekućiniIMERZIJA - glava iznad vode

hipotermija kardiovaskularna nestabilnost

SUBMERZIJA - glava ispod površine vode asfiksija hipoksija - sekundarni zastoj srca

Drowning -smrt nastala submerzijom u tekućem medijuNear drowning - oporavak, trajni ili privremeni nakon submerzijePodjela utapljanja"Suho utapljanje"

• 10 – 15% slučajeva• prilikom skoka u hladno more ili vodu• najčešće kod mlađih osoba• vagalni refleks• asfiksija nastala laringospazmom• nastup malignih aritmija

• nema aspiracije tekućine ni distenzije želucaKlasično utapljanje

• nastaje u 85 – 90% slučajeva• aspiracija tekućine u dišni sustav

Karakteristike utapljanja – more• koncentracija soli u moru 3%, u organizmu 0.9%• zbog razlike osmotskih tlakova raste koncentracija Na, Cl,

Ca, Mg, K u plazmi• rezultat:

- razvoj plućnog edema- hemokoncentracija- hipovolemija- hipotenzija

• slana voda hipertonična i iritacijska za alveolarnu membranu• uzrokuje brzi pomak proteina plazme i vode iz kapilara

alveola• nastanak edema• intrapulmonalni desno - lijevi shunt• arterijska hipoksija

Karakteristike utapljanja - slatka voda• hipotonična u odnosu na krv• prijelaz tekućine iz alveola u krv• zbog razlike osmotskih tlakova pada koncentracija Na, Cl, Ca,

Mg• raste koncentracija K zbog hemolize• brza apsorpcija tekućine iz alveola u cirkulaciju• oštećenje sloja surfaktanta u alveolama

78

• dolazi do kolapsa alveola i razvoja atelektaza• nastanak hipoksije

Plućna hipoksija• izaziva plućnu vazokonstrikciju• posljedična plućna hipertenzija• pad minutnog volumena srca• tkivna hipoksija• u početku nastup respiratorne acidoze• u kasnijoj fazi kombinirana respiratorna i metabolička

acidozaOstale komplikacije

• DIK - posljedica utapljanja u slatkoj vodi• otpuštanje “tkivnog faktora” plućnog parenhima i aktivatora

plazminogena iz oštećenog plućnog endotela pokreću mehanizam zgrušavanja

• bubrežna insuficijencija kao posljedica hipotenzije i hipoksije

Osnovni fiziološki poremećaj, bez obzira na mehanizam utapljanja i vrstu tekućine je akutna hipoksija, koja s progresivnom metaboličkomacidozom i hiperkapnijom dovodi do kardijalnog arestaPostupak - u vodi

• brzo i oprezno izvlačenje utopljenika• voditi računa o vlastitoj sigurnosti spasitelja• u slučaju sumnje na ozljedu kralješnice - postupak

imobilizacije započeti u vodi - DURRA daska

Postupak - na kopnu• pregled utpljenika i procjena težine stanja• u odsutnosti vitalnih funkcija CPR• dugotrajnije opipavanje pulsa radi smanjenog srčanog rada i

periferne vazokonstrikcije• mogućnost nastanka ozljeda prsnih i trbušnih organa• obratiti pozornost na moguće ugrize i/ili ubode otrovnih

morskih životinjaOdržavanje prohodnosti dišnog puta

• voda se NE odstranjuje iz pluća• čišćenje usne šupljine• Heimlich-ov hvat se ne koristi - opasnost od aspiracije

sadržaja želuca• endotrahealna intubacija• postavljanje nazogastrične sonde• ventilacija (PEEP)

Održavanje krvotoka• CPR započeti i ako postoji submerzija od 20 - 30 min• ronilački ili Mammalian diving reflex • Hipotermija

79

Terapija• hipovolemija - kristaloidi (Ringer, NaCl 0.9%), rjeđe koloidi• bikarbonati - tek uz sigurnu dijagnozu acidoze (pH < 7.2)• hiperventilacija kod sumnje na edem mozga - smanjuje moždani

protok• steroidi ?? uporaba kontroverzna i učinkovitost upitna

Sekundarno utapljanje ili postimerzijski sindrom• razvoj edema pluća nakon latentnog perioda od nekoliko

desetaka minuta do nekoliko sati nakon aspiracije

• simptomi:- kašalj- tahipneja- povraćanje- naknadni nastanak dispneje

Ronjenje na dah• ronjenje u apneji• obično ronjenje

Ronjenje na dah• opasnost od zaranjanja u veliku dubinu• opasnost od hiperventilacije prije zaranjanja - pad CO2

izaziva kasniju reakciju “gladi za kisikom” i osjećaja pritiska u prsima

• opasnost udisanja O2 prije zaranjanja uz hiperventilaciju• barotraumatska oštećenja - posljedica upalnih procesa gornjih

dišnih putova; perforacija bubnjića uslijed pritiska

Barotraumatska plinska embolija• zračna embolija je najdramatičnija slika bolesti povezanih s

ronjenjem i jedan od najčešćih uzroka smrti ronilaca

• nastaje prekidom disanja pri izranjanju• kvar na ventilu boce• kvar na satu• “zaboravljivost”• izdisanje otežano bolešću dišnih putova• rjeđe padom automobila u vodu i udisanja komprimiranog zraka

u kabini• razdor alveola, bronhiola i bronha• pneumomedijastinum• pneumotoraks• potkožni emfizem (područje vrata)• najveća opasnost - ulazak zraka u rupturirane plućne kapilare• u sustavnom krvotoku - okluzije kapilara• DIK• perivaskularni edem

80

• najčešće zahvaćeni organi:• mozak• koronarne arterije• arterije bubrega• arterije slezene• arterije mišića

Klinička slika• nagli gubitak svijesti odmah po izranjanju, ostali znakovi

nekoliko minuta nakon pucanja plućnog tkiva: pareze• paralize• grčevi• poremećaji osjeta• nesvjestica• konvulzije• prestanak disanja• marmorizacija kože• poremećaji vida• vrtoglavica• poremećaji srčanog ritma• bolovi u prsima• mučnina, povračanje• hemoptizaDekompresijska bolest - nastaje kod izranjanja iz velikih dubina, patofiziološki se razlikuje od zračne embolijeDekompresijska bolest

• osnovni mehanizam je nakupljanje dušika u tkivima (osobito u mastima) zbog porasta izvanjskog tlaka

• zbog sporog otpuštanja iz tkiva pri brzom izranjanju, dušik sene stigne izbaciti preko pluća i ostaje u krvotoku

Klinička slika• u 80% slučajeva simptomi se javljaju unutar prvog sata,

rijetko nakon 24-48 satiPodjela:Dekompresijska bolest - TIP 1 Klinička slika:

• bolovi u udovima• bolovi u zglobovima• svrbež kože, osobito na leđima i vratu

Dekompresijska bolest - TIP 1

81

Postupak: • O2 100%

• lijevi bočni položaj• voda per os• promatranje

Dekompresijska bolest - TIP 2• Klinička slika:

• neurološki simptomi• plućni simptomi• kardijalni simptomi

Dekompresijska bolest - TIP 2Neurološki simptomi - cerebralni • poremećaji vida

• afazija• hemiplegija• gubitak pamćenja• grčevi• koma

Neurološki simptomi - spinalni• poremećaji osjeta na udovima• parestezije• slabost• otežan hod• disfunkcija mokračnog mjehura• paraplegija ili kvadriplegija

Neurološki simptomi - vestibularni• nistagmus• vrtoglavica

Plućni simptomi• dispnea• hiperventilacija• bol u prsima• akutni respiratorni distres sindrom (ARDS)

Kardijalni simptomi• tahikardija• ostale aritmije srca

Dekompresijska bolest - TIP 3• Kombinacija dekompresijske bolesti tip 2 i barotraume

Dekompresijska bolest - postupak• CPR - ako je potreban• kontrola dišnih puteva• prevencija od aspiracije• intubacija (cuff tubusa napuniti vodom zbog rekompresije!)• torakotomija u slučaju pneumotoraksa• kontrola rada srca• Trendelenburgov ili neutralni horizontalni položaj

82

• O2 100%• infuzije (Ringer ili NaCl 0.9%) u manjim količinama -

povećana opasnost od nastanka plućnog ili moždanog edema

• prevencija od hladnoće• snižavanje temperature ako je bolesnik febrilan• tekućina na usta ako je pri svijesti• simptomatska terapija (diazepam, antiaritmici)• transport do najbliže rekompresijske komore

VISINSKA BOLEST - visinska bolest u užem smislu je hipoksički sindrom izlaganja sniženom tlaku kisika u udisanom zraku

• koncentracija O2 ostaje 21%• atmosferski tlak se snižava proporcijalno porastom visine• na 2500 m n/m PaO2 u krvi niži od 60 mmHg (8 kPa)• na 4500 m n/m PaO2 u krvi niži od 50 mmHg (6.6 kPa)• simptomi u 25% ljudi na visini iznad 2500 m• u 75 % ljudi na visini od 4500 m• relativne kontraindikacije za putovanja na velikim visinama:

visoka životna dob koronarna srčana bolest KOBP plućna hipertenzija anemija srpastih stanica sve ostale bolesti koje utječu na kardiopulmonalnu

funkcijuVisinska bolest - klinička slika

• rani simptomi nespecifični, javljaju se 8 – 24 sata na visini• simptomi u rasponu od subkliničke slike do nastanka letalnog

"visinskog edema pluća“ (VEP) i "visinskog edema mozga" (VEM)• bolest je podjednako zastupljena u oba spola• VEP češći u muškaraca • glavobolja - pulzirajuća, u čeonom dijelu• mršavljenje• mučnina/povračanje• umor, klonulost• nesanica• opća slabost• površno disanje, dispneja• simptomi nestaju tijekom 3 - 7 dana• tahipneja i tahikardija - pokušaj organizma za maksimalnom

oksigenacijom• pojačana diureza spriječava pomak tekućina - potrebna

adekvatna rehidracija• kronični oblik bolesti - Mongeova bolest

83

u osoba koje se ne uspiju aklimatizirati unatoč duljem boravku na visini

perzistentna hipoksija policitemija (hematokrit > 60%) razvoj srčane dekompenzacije

VISINSKA BOLEST - V E P• posljedica povećanja intrakranijskog tlaka zbog pomaka

tekućine u intersticij pojačavanje glavobolje, mučnine i povračanja konfuzija smanjeno rasuđivanje, nekritičnost ataksija koma

• posljedica pomaka tekućine u intersticij i alveole pluća pogoršavanje dispneje kašalj hemoptiza cijanoza mrljaste sjene na plućima (RTG)

Visinska bolest - postupak• što prije prebaciti bolesnika na nižu visinu (ispod 2500 m) /

bolnicu• transport u povišenom položaju• podaci o ranijim sličnim problemima na visinama - sumnja koja

se treba odmah tretirati• dexamethason 4 mg / 6 sati

može se započeti 48 sati prije početka uspinjanja kao prevencija

84

• intubacija / mehanička ventilacija uz PEEP

85