0

Universidad de Buenos Aires Facultad de Filosofía y Letras

MAESTRÍA EN ANTROPOLOGÍA SOCIAL Tercera cohorte del Instituto Interdisciplinario de Tilcara - FFyL UBA

Seminario: VIOLENCIA, BUROCRACIAS Y DEMANDAS DE JUSTICIA

Sofía TISCORNIA María Victoria PITA

MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS:

NOTAS Y REFLEXIONES SOBRE SITUACIONES MÉDICAS Y LA APLICACIÓN DE

CONCEPTOS DE LA ANTROPOLOGÍA POLÍTICA Y JURÍDICA

Marcos Ramiro Castillo

DNI 23.584.590

Tilcara – Febrero del 2014

1

CONTENIDO

Introducción.................................................................................................................... 2

1. “Campo estatal de administración de conflictos” ......................................................... 4

2. Notas de observación sobre situaciones médicas ...................................................... 9

3. Antropología política, jurídica y… ¿médica? ............................................................. 20

Conclusión ................................................................................................................... 34

Bibliografía ................................................................................................................... 37

2

INTRODUCCIÓN

La presente monografía intenta ser la aplicación en el ámbito de la medicina de algunos

conceptos y perspectivas construidas desde la antropología política y jurídica. En ese

sentido, constantemente estaré en riesgo de forzar interpretaciones y extrapolaciones,

pero consideramos válido el ejercicio a la luz de los resultados obtenidos que, en mi caso,

radica en un intento de desnaturalización de nuestra propia práctica laboral cotidiana. Es

decir, el presente trabajo se realizó en un intento de observar lo que ocurre en el Hospital

donde trabajo como médico a través del prisma de la antropología política y jurídica. Aquí

es importante aclarar que los resultados obtenidos y valorados como beneficiosos, quizás

lo sean sólo desde un punto de vista práctico, sin mucho valor académico, en el sentido

de que ponen bajo la lupa conceptual de la antropología política y jurídica algunas

prácticas y rutinas hospitalarias asumidas como naturales e, incluso, muchas veces ni

siquiera observadas.

De allí que el alcance de la presente monografía sea bastante limitado: se trata de una

lectura, un ejercicio de aplicación de algunos elementos de un cuerpo conceptual

concebido para otros contextos sociales. Es así que el presente trabajo no aspira a ser un

aporte a la antropología médica ni a ningún otra disciplina académica; sin embargo,

consideramos que su fuerza o utilidad proviene de la observación directa y revisión de lo

que se hace en un Hospital público, concretamente el de Tilcara en el año 2013.

Con este objetivo en mente, en un primer capítulo desarrollaré brevemente los conceptos

de la antropología política y jurídica que luego me servirán para analizar ciertas

situaciones médicas. La descripción de estas situaciones médicas, la voy a realizar en el

segundo capítulo. Aquí decidí dividir en cuatro apartados las observaciones, tratando de

unirlas con un hilo conductor común. El primero tendrá que ver con el chagas y la noción

de “casa enferma”. En el segundo me concentraré en el paciente con tuberculosis y la

dificultad que reporta la modalidad de tratamiento exigido por la norma médica. En el

tercer apartado voy a poner el foco en algunas acciones médicas dirigida a los

adolescentes, considerados éstos como una población “problema”. Finalmente, voy a

describir algunos programas o protocolos en salud que tienen que ver con el control

médico de la población sana. En el tercer capítulo voy a retomar algunos pasajes

concretos de estas situaciones médicas para analizarlos en función de los conceptos más

destacados de la antropología política y jurídica.

Aquí quisiera realizar una aclaración del orden metodológico. Todas las notas y

observaciones realizadas, emanaron de mi quehacer cotidiano en la circunstancia de

trabajar como médico en el Hospital de Tilcara. Es decir, no provienen de una etnografía

tradicional, donde el observador concentra toda su atención en describir, desnaturalizar e

interpretar lo que está sucediendo. En mi caso, las observaciones provienen más de la

reflexión y la memoria y no tanto del rigor metodológico de la etnografía. Por ejemplo, es

virtualmente imposible un cuaderno de notas u otro sistema de registro sistemático de

información, en casi todas las situaciones médicas que me toca vivir. A pesar de

intentarlo, de tener la libreta y predisponerme a la descripción densa, el ritmo y

características laborales del médico, por más pequeño o grande que sea el Hospital, se

impregna de pragmatismos, urgencias, decisiones sobre hechos no vistos anteriormente.

En fin, las notas del segundo capítulo no son notas etnográficas, apenas son notas

reflexivas sobre algunas situaciones particulares. Pero más allá de esa limitación, creo

3

que dichas notas tienen cierto valor a la hora de considerar que emergen de situaciones

que quizás estén veladas para el observador externo. Es decir, difícilmente un etnógrafo

estará en una guardia a las tres de la mañana para describir lo que sucede en ese

momento en relación a la atención dada a un paciente; o difícilmente un observador

externo recibirá con tanta apertura y fluidez información propia de la tarea cotidiana. No

es que mi caso sea especial o que la etnografía hospitalaria sea imposible, creo que el

presente trabajo debe incluirse en todos aquellos en los que el antropólogo decide

estudiarse a sí mismo, a su grupo, a su quehacer cotidiano, en definitiva donde es

relativamente fácil interpretar los significados implícitos de las prácticas y

representaciones sociales, lo difícil es desnaturalizarlos y registrarlos de forma

sistemática.

De esta manera, las observaciones por mí realizadas emanan de un punto de vista, en

ese sentido, no soy ni aspiro a ser, un “informante clave” de mi propia investigación.

Asumo totalmente la subjetividad y parcialidad de mis observaciones, y lo que yo veo o

analizo seguramente para otro investigador o compañero de trabajo no sólo sea diferente,

sino opuesto. Es así que, quizás, donde yo veo un caso de violencia institucional, otro

observador podrá ver un derecho reivindicado. Aquí volvemos a lo antes señalado, esta

circunstancia desde donde realizo mis observaciones es su gran limitación pero quizás

también su riqueza. Creo importante señalar esto desde un principio ya que sin

pretensiones de verdad, mi intento es realizar un ejercicio de lectura a la vez que revisar

para cambiar en un sentido positivo, mi propio quehacer profesional como empleado de la

salud pública.

Aquí quisiéramos señalar un segundo punto de partida, quizás totalmente innecesario,

pero que ayudan a entender desde dónde estoy hablando. Como empleado de la salud

pública soy defensor pleno del Hospital público, de su función social y de la necesidad de

fortalecerlo, de no ceder espacio ante el avance de “otras medicinas” como las prepagas

que están totalmente condicionadas por el mercado industrial y la capacidad adquisitiva

del “cliente” (así se las llaman aquí a las personas) y no por las necesidades de salud de

la propia población. Es decir, que si en algún pasaje del presente trabajo se descubre una

crítica, la misma es interna y pretende ser constructiva; o si aparece cierta ironía al

describir la moral médica, la misma es una suerte de auto-broma sobre mis propios

principios médicos. Por lo demás, creo que este es un camino que permite construir una

nueva medicina en Argentina, una que recuperando los grandes aciertos no se olvide de

sus errores pero sobre todo de la violencia institucional que es capaz de ejercer cuando

se olvida de la persona que está detrás (o delante) de la enfermedad, del programa de

salud o del “protocolo” en cuestión. Es decir, con el presente trabajo también aspiramos

colaborar con una medicina basada en los derechos humanos, en la comunicación e

información adecuada y oportuna de las personas.

4

1. “CAMPO ESTATAL DE ADMINISTRACIÓN DE CONFLICTOS”

“Campo estatal de administración de conflictos” es un concepto, o más precisamente, una

herramienta metodológica surgida de la antropología política y jurídica brasilera-argentina

(Kant de Lima, Tiscornia, Pita, Sinhoretto, Eibaum, etc.). Es utilizada especialmente para

analizar cómo la justicia y las fuerzas policiales construyen, presentan, abordan,

resuelven, en definitiva, “administran” los conflictos. Aquí se entiende el “conflicto” no

tanto como discrepancia entre dos sujetos, sino en referencia a una amenaza al orden

público. En este contexto, se observa una subordinación del conflicto a la lógica de

construcción de la verdad jurídica (Kant de Lima y otros, 2010), es decir, verdad “real”

(no “formal”), y, en virtud de ella, el juez y las partes interesadas, pueden utilizar cualquier

elemento que se considere importante para alcanzarla.

Dentro de esta lógica, la policía, como auxiliar del sistema judicial, no sólo aporta

elementos para el juez, sino que ella misma debe iniciar indagaciones ante la sospecha

de un crimen, es decir, construir pruebas de verdad. Pero esta “anticipación” a la justicia

va más allá, ya que, en esta función de mantener el orden público, la policía selecciona

los “casos” en los que se debe aplicar la ley de aquellos que pueden ser “resueltos” fuera

de su ámbito: la policía decide quién y qué está bajo la órbita de la ley, y quién y qué

fuera. Pero la policía, no sólo demarca esta frontera de la ley, sino que ella misma en su

forma de actuar, se presenta bajo la paradoja de estar adentro a la vez que afuera de la

legalidad. Esto se entiende mejor con el concepto de “ética policial” (Kant de Lima,

1995) que puede definirse como el conjunto de reglas y prácticas que sirven de

fundamento para el ejercicio de una interpretación autónoma de ley y como tal imprimen a

su aplicación una característica peculiar, propia de las prácticas policiales (ibídem.:65).

Es importante señalar aquí que la policía, no es sólo una institución que puede desarrollar

autonomía frente al resto del estado, con intereses corporativos puntuales. Sino que

también se trata de una parte más de la burocracia estatal encargada de una serie de

trámites administrativos sensibles de ser iniciados por cualquier ciudadano, a la vez que

será un instrumento de poder que responde a las órdenes de una jerarquía superior a ella

misma (Monjardet, 2003). Lo importante es no perder de vista que todas estas funciones

la realiza la misma institución, o los mismos agentes policiales, con bastante congruencia

interna; de allí lo interesante de pensar el vínculo de la burocrática con la violencia, y

viceversa. Es así que se puede entender a la policía como un burócrata armado, y su

accionar represivo como una función administrativa, que en este caso será principalmente

la administración del conflicto. Pero volviendo a lo que hace la policía podemos ver que:

Toda policía es una herramienta de producción caracterizada por una división y

especialización de las tareas, las técnicas, los procedimientos, los saberes, una estructura

jerárquica, normas informales, etc. Esta dimensión organizacional es esencial para

prevenirse contra las divagaciones de la teorización gratuita. Toda policía es en segundo

lugar una institución, instrumento creado por la autoridad política para promover, realizar o

salvaguardar intereses colectivos identificables. Desde este punto de vista, incorpora

valores esenciales, centrales, y supone los controles sociales necesarios para el respeto

de estos valores. Por último, toda policía es aplicada por un grupo profesional

especializado, “los policías”, que, como todo grupo profesional, se caracteriza por unos

intereses y una cultura propios, unos principios de identidad con respecto al no-profesional,

criterios de diferenciación internos […] Presentaremos la institución (los valores), la

5

organización (el trabajo), la profesión (los intereses), que constituyen las tres dimensiones

estructurales de todo sistema policial (Monjardet, 2003:16)

Ahora volviendo a la “ética policial”, es importante remarcar que esta interpretación

autónoma de la ley, se realiza la mayoría de las veces con prácticas informales y, sobre

todo, ilegales; de allí que la policía en nombre del orden público, pueda salirse de la ley.

De esta manera, esa verdad jurídica que era el objetivo de la administración de los

conflictos, en el ámbito policial, se encuentra subordinada a esta autonomía inherente de

la “ética policial”. Ahora bien, no se trata de los hechos en sí, ilegales o no, sino de las

personas, las situaciones y las cosas, y su potencial amenazador del orden público. De

esta manera, no sólo ciertos grupos sociales sino una importante cantidad de conductas

son objeto de control y administración policial justamente con el objetivo de una

prevención policial (Pita, 2012:19).

Para llevar adelante esta función, la policía aplica un criterio de clasificación de las

personas pre-situacional, es decir previo a los hechos, delictivos o no, realizados por una

persona en particular. Aquí es interesante señalar que la policía “conoce” de ante-mano al

delincuente, o al menos, reconoce al que no merece estar bajo la ley, ya sea porque el

policía mismo procede de ese sub-mundo criminal o porque en su función pública y

callejera lo conoce desde adentro. El policía reconoce el sub-mundo criminal, reconoce

sus códigos, prácticas, apariencias y estrategias, dialogando (transacciona)

constantemente con él (Jobard, 2011). De esta manera, los delincuentes se constituyen

como una “clientela policial”; compartiendo ambos, delincuentes y policías, una

“percepción del mundo”, que les permite conocerse y reconocerse en una “familiaridad”,

cabe remarcar, asimétrica. De esta manera, se conforma una “arena policial” en la que

se encuentran ciertos individuos y cuya vida es regida por su relación con la policía:

Dejaban entonces aparecer una arena común a los policías y a los delincuentes, la arena

específica de su confrontación, cuya propiedad esencial consiste en principio en su

impermeabilidad con relación a todo lo que la rodea. Al interior de esta arena, las

relaciones entre policías y marginales son en principio regladas por la personalización de

las relaciones de cara a cara y por el recurso a modos físicos de dominación (Jobard, op.

cit.:274)

A partir de este (re-) conocimiento se asume que la policía está “habilitada” para

anticiparse, o resolver de forma paralela, cuestiones que, de no intervenir, terminarían en

crímenes y/o alteraciones del orden público.

Por otro lado, esta función de cuidador del orden público, el policía es capaz de llevarla

adelante porque es en sí mismo un sujeto producido por el sistema de control. De esta

manera, en el proceso de formación como policía, su propio cuerpo (civil, pre-policial) es

antes que nada enajenado, disciplinado y docilizado (Sirimarco, 2009): el civil pierde su

cuerpo subjetivo y queda “in-corporado” en el “cuerpo” de la policía.

Ahora bien, la ética policial y la administración pre-judicial de conflictos está altamente

condicionada por la jerarquía social (Sinhoretto, 2011), ya que se tendrá un trato

diferencial según los sujetos intervinientes, siempre en detrimento de los de jerarquías

más bajas quienes se pre-asumen como disruptivos o amenazantes del orden público. Es

decir que la exigencia en hacer cumplir la ley varía de acuerdo a la categoría social de la

persona involucrada, y no de acuerdo a la existencia/inexistencia de actos ilegales (Kant

6

de Lima, 1995:55). De esta manera, se establece que existen distintos niveles de justicia

de acuerdo al capital simbólico y económico de los sujetos que la detentan.

En un nivel más alto, encontramos a los conflictos “complejos” de las personas con alto

prestigio social donde los derechos y garantías están asegurados y reconocidos

plenamente. Mientras que en el nivel más bajo, encontramos a los conflictos “pequeños”,

irrelevantes, de las personas también irrelevantes, atendidos por policías igualmente

irrelevantes dentro de la jerarquía policial, con “resoluciones” rápidas, instantáneas, sin

ninguna forma de oficialización, fuera del sistema legal, sin que siquiera se consideren los

derechos y garantías sancionados por la ley. Esta forma de resolución de conflictos de

baja intensidad está impregnada por la informalidad, tanto de las características del

conflicto mismo como de las negociaciones y las soluciones a las que se arriba.

Entre estos dos extremos, se encuentran formas intermedias, con mayor o menor grado

de barreras en el acceso a la justicia y a los derechos, así como con mayor o menor

formalidad-informalidad en su trato. Pero más allá de las características de estos niveles,

aquí es importante tener presente la jerarquía social y cómo ella refleja a la vez que

reproduce, la desigualdad social:

Esta administración estatal de los conflicto produce un cuadro que muestra que las

desigualdades jurídicas son reflejos, pero también productoras, de desigualdades sociales.

Uno de los resultados más importantes de la dinámica de este campo es la percepción

popular, extremadamente difundida, de que la cantidad de dinero que se tiene afecta las

posibilidades en el éxito al acceso a la justicia, de que existe una justicia para ricos y otra

para pobres (Sinhoretto, op.cit.:115)

De esta manera y dentro de esta dinámica y compleja definición de “campo estatal de

administración de conflictos”, la misma definición del “conflicto” varía de acuerdo a las

personas intervinientes, sus jerarquías sociales, así como los lugares y las cosas

implicadas, ya que todos estos elementos están igualmente atravesados por un sistema

de valoración jerárquico. De esta manera, ni el mismo objeto sobre el cual se aplica la

administración del conflicto, ni el campo estatal que entra en juego serán los mismos,

como tampoco será igual el tipo o grado de informalidad con el que se abordará porque,

vale insistir, no se consideran iguales las personas, lugares y cosas intervinientes. Es

decir, nada es considerado o abordado desde una norma previa e imparcial, sino que

todo, por el contrario, se da en un marco de mayor o menor excepción, discrecionalidad,

arbitrariedad, informalidad e ilegalidad, siempre en función de un sistema social

jerárquico.

Aquí es oportuno señalar que estos procesos de administración de conflicto no se

producen verticalmente desde un Estado homogéneo y enteramente dominador, sino que

se dan en un “campo estatal” en donde existen relaciones de fuerza, luchas de poder,

diferentes conceptos de jerarquía, conflicto y administración, en fin, a través de una

pluralidad de rituales que a su vez están atravesados por una lógica jerárquica que los

coordina determinando sus posiciones diferenciales.

Pero, por otro lado, también es importante señalar que los individuos de menor jerarquía

social no reciben pasivamente lo determinado por ese “campo estatal” sino que ellos

mismos desarrollan distintas formas de obediencia, sumisión, acción, negociación y

resistencia individual o colectiva (Pita, 2012:19). De igual manera en los casos de

consumación de esta violencia institucional, sus víctimas y familiares no se quedarán

7

pasivos en su rol de víctimas, sino que se organizan para impugnar al Estado y e intentar

subvertir la injusticia, de allí que se puede ver cómo estos particulares actores sociales

han conseguido organizar e integrar sus experiencias, sus saberes adquiridos, sus

convencimientos, certezas y creencias, sus emociones y sentimientos, en fin, sus mundos

morales, tanto así como sus redes de sociabilidad -configuradas merced a esas

valoraciones-, para generar modalidades particulares de activismo y protesta. (Pita,

2010:3)

En este activismo, ya no sólo los actores particulares sino también otras agencias

estatales e internacionales ingresan al juego, reclamando-construyendo un nuevo orden

social, conformándose un nuevo campo de fuerzas donde el mismo Estado es interpelado

en su función policial, a la vez que se cuestiona la función de la policía y su autonomía

como brazo armado del Estado. Por supuesto que tal agencia estará limitada por

condicionantes de poder; pero también es cierto que tal activismo, por ejemplo en el

contexto de los derechos humanos, no en pocas oportunidades logró imponer límites a la

expansión del poder de castigo de los estados fijando, por ejemplo, estándares sobre

facultades policiales de detención de personas (Tiscornia, S. 2005:41-42). Es decir, el

Estado encuentra límites en su función de garantizar la seguridad y mantener el orden,

límites surgidos de un campo de fuerza burocrático que quizás, como sostiene Agamben,

no le hagan más que el “juego al totalitarismo”, pero que, sin duda, ponen al totalitarismo

bajo la lupa de un juego más amplio que el determinado por la autonomía de una “ética

policial (-estatal)”.

En síntesis, esta construcción teórico-metodológica que es el “campo estatal de

administración de conflictos” permite analizar cómo el sistema jurídico-policial salda la

contradicción entre dos lógicas jurídicas cotidianamente operantes, una igualitaria y otra

jerárquica. De la misma manera que permite reconstruir el proceso de formación de la

policía, sus edictos, su moral y discrecionalidad, permite comprender su función en cuanto

a reproducir un orden social desigual. Pero también este concepto permite visualizar los

procesos sociales de resistencia, discusión, limitación y negociación con ese poder

policial-estatal.

Todo el cuerpo teórico antes señalado fue construido específicamente para analizar un

campo estatal-jurídico relacionado con la administración de conflictos y la violencia

institucional. Ahora bien, ¿es posible su extrapolación a contextos concretos de salud,

como por ejemplo, el que me toca vivir a diario como médico del Hospital de Tilcara?

¿Existe relación de la medicina con la policía, con la administración estatal de conflictos y

las instituciones punitivas? ¿Es posible pensar en un “campo de administración de

conflictos” en relación a la medicina?, ¿o pensar en términos de una “ética médica”, o en

diferentes tipos de salud según la jerarquía de salud, o en “lo que hace la medicina”, etc.?

Responder estas preguntas seguramente provoque aplicaciones forzosas de los

conceptos antes desarrollados; sin embargo, considero que vale la pena realizar el

ejercicio por la luz que arroja en el análisis de ciertas situaciones médicas. Asimismo,

como veremos en el siguiente capítulo, muchas de estas situaciones están íntimamente

relacionadas con procesos judiciales-policiales, otras, replican sus fórmulas, y, quizás

todas, están impregnadas por la misma lógica estatal de administración de conflictos.

8

En ese sentido, cabe tener en cuenta, en primer lugar, que la medicina siempre tuvo entre

sus funciones velar por el “orden sanitario-epidemiológico” y “castigar” a sus detractores

con cierta autonomía pre- o para-judicial. Desde ciertas lecturas teóricas, quizás

extremas, se interpreta a la medicina como un proyecto fundamentalmente policial; a la

vez que se ve el poder de policía del estado llevado adelante principalmente por la

medicina.

Así, por ejemplo, la intercambiabilidad semántica actual entre “salud” y “medicina”, es

relativamente reciente, y es el producto de un proceso de “medicalización” de la salud y

de la vida cotidiana (Foucault 1996a y 1996b), que se puede interpretar como el eje

central de todas las formas de disciplinamiento y regulación de la población que ejerce el

poder gubernamental en una función eminentemente policial. En ese sentido, la

“biopolítica”, definida como aquella forma de administrar-construir la vida y el cuerpo

humano, según la teoría foucaultiana, es el objetivo final de todas las formas modernas de

las políticas de dominación social. Es decir, no hay duda que la función de policía y la

medicina están relacionadas desde sus mismos orígenes.

Sin embargo, lo que se pierde en esta lectura foucaultiana de la medicina, es justamente

lo que se ganó desde las propuestas de la antropología política y jurídica antes analizada;

es decir, la posibilidad de pensar el poder estatal como un campo de fuerza de disputas

constantes entre distintas agencias e instituciones estatales a la vez que visualizar que no

sólo está presente la dominación, sino que también las negociaciones, las resistencias y

la limitación de ese poder dominante. Es por ello que aun aceptando el concepto de

“medicalización” y mucho de lo propuesto en torno a la “biopolítica”, decidimos alejarnos

del planteo de Foucault y analizar el poder estatal como un campo de fuerza complejo en

tensión permanente y con múltiples agencias intervinientes.

9

2. NOTAS DE OBSERVACIÓN SOBRE SITUACIONES MÉDICAS

1. LA “CASA ENFERMA” O LA S ACCIONES SANITARIAS CONTRA EL CHAGAS

Todas las provincias del norte argentino tienen al Mal de Chagas como una enfermedad

endémica. Ésta se transmite por vinchucas infectadas por el parásito conocido como

trypanosoma cruzi y se adquiere la enfermedad a través de la materia fecal que el insecto

deposita en el mismo momento en que pica a la persona. Esto ocurre durante la noche, ya

que mientras las personas duermen, las vinchucas salen de sus nidos para alimentarse

de sangre mamífera. Otra forma de transmisión es durante el embarazo, ya que una

madre infectada puede contagiar a su bebé a través de la sangre placentaria. Tanto en un

caso como en otro, hay posibilidades de curación total si el tratamiento antiparasitario se

inicia en edades tempranas, se estipula antes de cumplir los 18 años de edad. Se estima

que un tercio de las personas infectadas por el parásito desarrollarán complicaciones

cardíacas o gastroenterológicas entre los 10 a 20 años después de ser contagiadas.

Desde hace un par de décadas se empezó a encontrar evidencias de que el tratamiento

antiparasitario en pacientes crónicos mayores de 18 años reporta un gran beneficio para

disminuir las complicaciones antes señaladas. Sin embargo, por razones que a

continuación vamos a detallar, el foco del tratamiento del chagas no está puesto en el

paciente sino en suspender la transmisión vectorial o placentaria.

En este contexto de acciones contra el Chagas, los primeros días de noviembre de 2013

un Agente Sanitario reportó la presencias de vinchucas en la localidad de Angosto El

Perchel, en una de las viviendas de su zona de atención sanitaria. En menos de 24 horas

se presentaron en dicha vivienda promotores del Programa de Chagas de Jujuy con el

objetivo de determinar la presencia o no de los insectos y actuar en consecuencia. Luego

de rociar todos los cuartos con un aerosol que obliga a las vinchucas a salir de sus nidos,

y de no encontrar rastros de estos insectos, el contingente declaró el llamado como falsa

alarma. En los últimos años casi todas las denuncias de este tipo resultan fallidas debido

a que después de décadas de trabajo de este Programa, recientemente se certificó a toda

la Provincia de Jujuy como libre de transmisión vectorial de Chagas. Eso quiere decir que

ya no se encuentran vinchucas infectadas en Jujuy, y las pocas que hay (no infectadas)

son foco de un saneamiento domiciliario exhaustivo debido al riesgo siempre inminente de

re-emergencia de la enfermedad.

En una entrevista con el Director del Programa nos contaba con gran orgullo cómo la

situación actual fue el resultado de muchos años de grandes esfuerzos que implicaron

miles de toma de muestra de sangre a niños y maestras en sus escuelas, trabajadores en

sus puestos de trabajo, familias enteras en sus casas; y, sobre todo, visitas domiciliarias

hasta los parajes rurales más lejanos, para realizar un adecuado saneamiento peri-

domiciliario, y derrumbar todas las “casas enfermas” que eran imposibles de “curar” [sic].

En ese sentido, las campañas contra el Chagas son verdaderos operativos de búsqueda

exhaustiva del insecto hasta en los rincones más recónditos de las viviendas. De esta

manera, es común que a una vivienda con riesgo de infestación (“enferma de chagas”)

arriben varios promotores y con distintos métodos traten capturar la mayor cantidad de

vinchucas posible, se prefiere que el insecto esté vivo así es posible realizarles el estudio

parasitológico. Una vez agotadas todas las instancias pragmáticas de recolección, se

pasa a fumigar la totalidad de la casa para matar en sus nidos a las vinchucas que no se

pudieron cazar. Con este tipo de procedimientos mantenidos por varios años, se logró

erradicar la vinchuca potencial transmisora del Chagas y “curar” todas las “casas

10

enfermas”. Cabe aclarar que todas estas acciones se realizaron en el marco de la ley

nacional 22.360 (1980) que, entre otras cosas, faculta a la autoridad sanitaria a ingresar a

toda vivienda o edificio público o privado y realizar las acciones necesarias para erradicar

la vinchuca, entre ellas, la fumigación, la higienización, el saneamiento y hasta, la

demolición de edificios.

Aquí es interesante señalar cómo esta enfermedad corre el foco del individuo para

depositar su atención en la vivienda. Se tiene el presupuesto de que poco se puede hacer

por la salud del chagásico crónico; que la lucha contra la enfermedad se debe realizar a

través de la erradicación de sus vectores. En este sentido, puede decirse que se concibe

que el Chagas tiene su “asiento” (“órgano diana”) no el cuerpo del individuo sino en su

casa o morada. De allí que se asume como válida la invasión de la propiedad privada

porque así como el apéndice es prescindible en una apendicitis, una casa se puede

derrumbar con tal de aportar a la salud poblacional.

Como decía anteriormente, Jujuy está certificada como libre de la transmisión vectorial,

pero ésta no incluye la otra forma de transmisión, la vertical, la de una madre a su hijo por

nacer. En ese sentido, esta forma de transmisión se aborda con una lógica similar a la

anterior ya que todas las madres embarazadas son sometidas a un tamizaje de detección

de Chagas. De ser positivas, las acciones médicas pasan a concentrarse exclusivamente

en la prevención del desarrollo de la enfermedad en el bebé. Por supuesto que a la madre

no la “curan” como veíamos se desinfectaban las viviendas, pero no deja de ser válida,

hasta cierto punto, la analogía de pensar a la madre como la “casa enferma” del feto, ya

que ella pierde importancia en su particularidad para ser atendible sólo en función de la

salud poblacional. Y, en este sentido, a la embarazada infestada se la concibe como el

principal vector actual de la enfermedad de Chagas.

2. EL “MAL VECINO” O LAS ACCIONES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

En Tilcara la tuberculosis es un grave problema de salud pública. Eso se ve reflejado en

las elevadas tasas anuales de notificación de casos. Así, por ejemplo, entre el 2009 y el

2010, se registró una tasa de 95,42 por cien mil habitantes de casos nuevos de

tuberculosis, mientras que para ese mismo período en toda la Provincia de Jujuy las cifras

fueron de 46,96, y en toda Argentina de 23,18. En coherencia con lo anterior, Tilcara

ocupa el cuarto lugar en el ranking, de los más de 500 Departamento o Partido de la

Argentina, respecto a la cantidad de casos de tuberculosis que reporta en proporción de

su población.

La tuberculosis es una enfermedad cuya principal presentación es respiratoria, un

paciente enfermo (“bacilífero”) libera bacilos cada vez que tose, estornuda, escupe, habla

o se ríe, pero para que una persona se contagie debe convivir con el bacilífero en

ambientes cerrados al menos cuatro horas por día. Es por ello que esta enfermedad se

contagia principalmente entre familiares y compañeros de trabajo. El tratamiento actual

consiste en la combinación de cuatro antibióticos que deben tomarse al menos durante

seis meses, en una modalidad conocida como “tratamiento directamente observado”

(TDO), es decir, que un agente de la salud debe constatar de manera visual la ingestión

de los medicamentos todos los días durante los seis meses de duración. Cabe señalar

que una de las principales dificultades del Programa de Tuberculosis se encuentra en la

resistencia por parte de los pacientes en cumplir al pie de la letra con este tratamiento.

Dicha resistencia está relacionada principalmente con la molestia que significa asistir

11

diariamente al centro de salud para tomar los medicamentos, así como por los múltiples

efectos adversos que pueden producir cualquiera de los antibióticos del esquema.

El Programa tiene varias estrategias para lograr que los pacientes concluyan su

tratamiento. Así, por ejemplo, el Agente Sanitario referente del Programa en Tilcara, nos

relató que hace tres años un paciente se resistió hasta las últimas consecuencias.

Primero fue el Agente a su domicilio, frente al maltrato y la expulsión de la casa, pidió

colaboración al médico referente del Programa, quien corrió la misma suerte. El paciente

estaba firme en su postura de no tomar ningún medicamento. El médico reportó el caso a

la Dirección Provincial del Programa. Quizás la Dirección se sintió tocada en el orgullo, o

quizás vio en el caso un riesgo de mal ejemplo para otros pacientes, o quizás por otro

motivo, pero lo cierto es que mediante una orden judicial, se logró que la policía detenga

al paciente y se le dé un arresto intra-hospitalario en el Hospital San Roque hasta concluir

los seis meses de tratamiento.

Sin embargo, este caso fue excepcional, y, quizás esta medida tan extrema haya tenido

relación con la confrontación frontal y obstinada del paciente, ya que, en nuestra

experiencia personal, hemos visto que los pacientes que no cumplen con su tratamiento

no son arrestados ni sometidos a una coerción tan extrema. Pero en estos casos que

observé, a diferencia del paciente arrestado del ejemplo anterior, la forma de

confrontación no es directa, sino diluida, llena de contratiempos, pormenores e

imponderables; nunca se niega la autoridad del personal de salud, ni se resiste

abiertamente al tratamiento. Es decir que en estos casos es más eficaz acatar pero no

cumplir, que confrontar abiertamente.

Así, por ejemplo, es común que estos pacientes no asistan a tomar su medicación

aduciendo múltiples excusas como haber perdido el colectivo, haberse olvidado, haber

llegado después del horario de atención, haberse enfermado de otra cosa, el frío, una

visita de un familiar lejano, etc. Pero cada vez que el agente sanitario o el médico

responsable lo increpan, el paciente manifiesta su plena conformidad con el Programa y

su voluntad de adhesión. Al volver a incumplir, se realizan visitas domiciliarias a las que el

paciente puede eludir de una forma quizás más fácil: se escapa al ver aproximarse la

ambulancia, no contesta a la puerta, se hace negar, etc. Sin embargo, la mayoría de las

veces estas visitas son suficientes para lograr, al menos por un tiempo, el apego al

tratamiento. Pero siempre existe el riesgo de un nuevo incumplimiento. Aquí es importante

considerar que seis meses de tratamiento, para un paciente que por lo general no

presenta ningún síntoma (la tos se resuelve en las primeras semanas) es mucho tiempo, y

en la práctica, concretar tal tratamiento representa una dificultad considerable. De esta

manera, todos los pacientes con tuberculosis tienen algún grado de excepción o

irregularidad en el cumplimiento de su tratamiento, desde suspensiones mínimas hasta el

abandono total.

A estas características de la enfermedad, su tratamiento y de los pacientes, se le debe

agregar una dificultad extra que tiene que ver con los escasos recursos del Programa que

limita aún más el seguimiento y control de los pacientes. Quizás por estos motivos y por el

propio desgaste de estar persiguiendo constantemente a los pacientes, es frecuente que

el Agente Sanitario llegue a “acuerdos” personales. Es decir, negocia con el paciente y a

partir de allí se establece una nueva modalidad de tratamiento, aunque a la Dirección

Provincial del Programa se siga reportando como TDO. Así, por ejemplo, se puede ceder

12

en las idas diarias al Hospital a cambio de un compromiso de asistir una vez por semana

y retirar el medicamento para toda la semana; o se pueden conceder ciertas tomas

domiciliarias; o que un familiar sea el que supervise la toma de los medicamentos; o

acordar un alta médica anticipada antes de finalizar los seis meses; o conceder pequeñas

suspensiones por algún motivo personal (un viaje, por ejemplo) a cambio del compromiso

de retomar el tratamiento luego. En definitiva, cada paciente establece una relación

particular con el Agente Sanitario y el Programa, y cada caso concreto se integra en una

gama de grises entre el cumplimiento perfecto y la resistencia total. De esta manera, en

todos los casos, habrá un cierto grado, mayor o menor, de irregularidades, de

confrontación no frontal y diluida, de negociación informal y de cierta laxitud en el

cumplimiento de lo contractado.

Pero no sólo el tratamiento se impregna de estas características, sino que otras instancias

las reflejan aún mejor. Por ejemplo, el Programa estipula que a cada persona con

tuberculosis se le debe realizar un control exhaustivo de sus contactos. Ya señalamos que

esta infección se realiza principalmente por el contacto cotidiano con un bacilífero. Es

decir, que el paciente de tuberculosis muy probablemente se contagió de un familiar o

compañero de trabajo enfermo; a la vez, que él mismo seguramente ya contagió a varios

integrantes de su familia y compañeros de trabajo. Por ello todo contacto frecuente del

paciente debe ser estudiado y muchos de ellos deberán iniciar un tratamiento

quimioprofiláctico con un medicamente que debe ser tomado diariamente durante seis a

nueve meses. Pero esta indicación del Programa en la práctica no se cumple nunca por

los mismos motivos antes señalados. Se carece de transportes propios para ir a la

vivienda y al trabajo del paciente, por lo que se espera que los contactos vayan al

Hospital, y a partir de allí se diluye el estudio de los contactos a lo mínimo e indispensable

para reportar algo a la Dirección del Programa. De esta manera, a los pocos meses o

años es común que aparezca un nuevo caso de tuberculosis entre uno de los contactos

del caso original.

Por su parte, la Dirección del Programa se da cuenta de este tipo de irregularidades, o al

menos debería sospecharlas ya que de aplicarse las instrucciones del Programa serían

incomprensibles que las estadísticas se mantuvieran tan elevadas durante tanto tiempo.

Pero, nuevamente, por falta de recursos materiales, personal, tiempo, etc. se toma una

posición no tan exigente con el cumplimiento de la norma, integrándose la misma

Dirección en esta gama de grises que impregna todo el Programa.

3. LA ADOLSCENTES COMO POBLACIÓN “PROBLEMA” O LA COLABORACIÓN INTER-INSTITUCIONAL PARA SU DISCIPLINA

En el Hospital de Tilcara, a los adolescentes se los ve con frecuencia como una población

“problema”. Por ejemplo, es común observar que cada vez que una adolescente se

presenta en la guardia obstétrica solicitando anticonceptivos de emergencias (la “pastilla

del día después”), es una ocasión aprovechada para “aleccionarla” sobre lo inadecuada,

en términos de moralidad, que es su conducta sexual, al punto que se le puede negar el

medicamento solicitado si se sospecha riesgo de reincidencia. Igualmente es objeto de

reprimenda y reprobación si una adolescente solicita la realización de un aborto,

independientemente que sea punible o no. Similar suerte corren los jóvenes intoxicados

por diversión (alcohol, drogas) o con ideaciones suicidas. También son reprobados los

jóvenes que presentan heridas y lesiones producto de peleas callejeras o accidentes

propios de comportamientos “irresponsables”. La lista sigue, pero en éstos como en otros

13

casos vemos que lo que se le reclama a esta población es su indisciplina, ya sea en sus

prácticas sexuales, en el tipo de diversión, en el consumo, en fin, en sus hábitos y

comportamientos que no son tanto problemas de salud sino que se conciben como

amenazas al orden público. En este sentido, el personal de salud no realiza sus

intervenciones médicas de manera aislada sino que es frecuente observar la colaboración

con otras agencias del estado y la sociedad civil, principalmente con la policía, la fiscalía,

la escuela, la iglesia y otras instituciones que construyen y defienden un ideal de orden

moral y de buenas costumbres. Esta estigmatización y disciplinamiento de los jóvenes son

más claramente observables en la demanda espontánea de la guardia de urgencias del

Hospital donde muchas veces llegan a pesar de su voluntad traídos ya sea por un familiar

o por la policía. A continuación describiré tres casos que no sólo reflejan el alcance de tal

estigmatización como población problema sino que también revelan la violencia con la

que se busca lograr su disciplinamiento.

1) En la madrugada de un lunes de junio de 2013, llegó a la guardia un patrullero del cual

descendieron dos oficiales de policía uno de ellos reduciendo físicamente, traía a Luisa,

una adolescente de 15 años a quien su madre había denunciado por intento de suicidio.

En la guardia, Luisa estaba en una clara crisis de nervios, con reacciones de resistencia

violenta al contacto tanto físico como verbal. Pedí que se retire la policía y le pregunté al

enfermero que me acompañaba en la guardia qué se hacía en tales casos. A lo que me

contestó que se sedaba y se ataba al paciente en una cama de la sala de hospitalización

durante 24 horas hasta que era valorado por Psicología. Me negué a tal sugerencia e

intenté dialogar con Luisa. Me tomó bastante tiempo lograr alguna respuesta por parte de

ella, al estar más calmada más que una ideación suicida manifestó un gran enojo con su

propia madre, problemas con su novio actual e indignación por el trato policial: ella se

había encerrado en el baño y dos oficiales forzaron la puerta, la redujeron y la trajeron al

Hospital en el móvil policial a pesar de su resistencia. Luego de descartar la continuidad

de la agitación psico-motriz, decidí darle de alta. Al otro día tuve una reprimenda verbal

por parte del Servicio de Psicología del Hospital por no haber cumplido con el “protocolo”,

que era exactamente el que me había señalado el enfermero. Sin embargo, al solicitar

una copia escrita, fue evidente que no existía, sino que se trataba de una rutina

consensuada internamente proveniente de una interpretación libre de la Ley 26.657 de

Salud Mental.

2) En otra guardia, esta vez en mayo de 2013, un móvil de la policía se presentó con siete

adolescentes, solicitando un “Informe Médico1” que constate el estado de ebriedad de los

jóvenes. En la guardia no tenemos forma de determinar el grado de alcoholemia de una

persona por lo que en estos casos se debe recurrir a pruebas clínicas. De las mismas

concluí que tres de los adolescentes no estaban en estado de ebriedad, mientras que

cuatro, sí2. Lejos de liberar a los adolescentes que según mi criterio médico no estaban en

estado de ebriedad, la policía decidió solicitar un nuevo peritaje, esta vez en el Hospital de

Maimará, ubicado a seis kilómetros de Tilcara. En este segundo informe, los policías

1 Este Informe es solicitado a los médicos frecuentemente por la Seccional de Tilcara para como peritaje de

lesiones o estado de ebriedad. Todo médico de un Hospital Público tiene la obligación de realizarlo a la vez que es un derecho del paciente y una obligación de la policía, realizar dicho peritaje antes y después de una detención. 2 En toda la Provincia de Jujuy está vigente la ley 3548 de 1978 que en su artículo 23 establece la

penalización del estado de ebriedad en lugares públicos con una multa de $400 a $2000 o en su defecto el arresto de 3 a 30 días.

14

obtuvieron el certificado que constataba el estado de ebriedad de los jóvenes por lo que

pudieron mantenerlos detenido bajo el amparo de la ley.

Al día siguiente se presentó el Sub-comisario de la Seccional de Tilcara pidiéndome de

una manera intimidatoria colaboración con sus operativos policiales. Al no encontrar en mí

la respuesta esperada, me hizo saber que me iba a reportar con la Directora del Hospital y

con el Auxiliar de Fiscal de Tilcara. Efectivamente lo hizo porque la Directora convocó una

reunión con todos los médicos a los pocos días. En dicha reunión, si bien nadie puso en

duda mi criterio médico, se me hizo saber que cuando la policía traía detenidos bajo la

sospecha de ebriedad era porque estaban en estado de ebriedad y lo mejor era ponerlo

así en el certificado [sic. médico del Hospital]. Luego constaté que ningún informe médico

anterior al mío había sido contrario a la presuposición policial sobre el estado de ebriedad

de un detenido.

Una semana después, vía telefónica, el Auxiliar de Fiscal de Tilcara me hizo saber que se

me habían iniciado causas judiciales por falso testimonio. La misma notificación la recibí

dos veces más, ambas de manera informal, la primera en una reunión con representantes

de los organismos e instituciones de Tilcara convocada a propósito de “aunar” esfuerzos

para tratar de resolver los problemas de los adolescentes. La segunda, en los pasillos del

Hospital en un cruce casual. Por supuesto que tales notificaciones carecían de carácter

legal, recurrí al Ministerio de Justicia y al de Salud y, en todos los casos, se me notificó

que no tenía ninguna medida legal iniciada en mi contra, y que de iniciárseme la vía de

notificación será por escrito y no telefónica ni verbal. De allí que interpreto que el modo y

la finalidad de tales notificaciones informal eran la intimidación y el amedrentamiento, para

asegurar mi “colaboración” en sus próximos operativos.

Finalmente, compañeros de trabajo me explicaron, también de manera informal, que es

frecuente que la policía recurra a la medida legal de detener por estado de ebriedad

(aplicando la ley 3548) cuando quieren apresar a una persona previamente “fichada”,

independientemente de que esté o no en estado de ebriedad, y que, de todas maneras,

era mejor colaborar para evitar problemas, ya que los detenidos pueden estar borrachos o

no pero lo que sí es seguro es que son delincuentes [sic. médico del Hospital].

3) Una semana después del caso anterior, y con cierta continuidad, el Sub-comisario de la

Seccional de Tilcara me solicitó que me apersone en la Comisaría para realizar el

“Informe Médico” a 39 detenidos (un número que sobrepasaba abultadamente las

“estadísticas” habituales) 3. Ante mi negativa de abandonar el Hospital, pedí que lleven los

3 Esa noche se realizó una “redada” reforzada por la Infantería y por policías de las Seccionales de Maimará,

Tumbaya, Humahuaca, entre otras. Tal “redada” era consecuencia de un percance previo. A la madrugada de tres días antes, un grupo de jóvenes había apedreado la Comisaría de Tilcara produciendo importantes daños en un móvil policial, en el edificio de la Comisaría y lesionando dos oficiales. La “redada” de esa noche había sido organizada exprofeso para aleccionar a ese grupo de jóvenes. Por su parte, la apedreada de la Comisaría fue en protesta a la detención de un integrante del grupo de jóvenes, realizada unas horas antes, que los jóvenes vieron como arbitraria. Cabe señalar que este grupo está catalogado como una de las “patotas” más peligrosas de Tilcara y que ya habían habido reiterados incidentes entre ellos y la policía. Tanto en una oportunidad (la apedreada) como en la otra (la redada) la opinión de todos los empleados del Hospital con quienes consulté lo sucedido fue la de reprobar a los jóvenes, observando que las acciones policiales no sólo eran justas sino que también necesarias. Incluso el Intendente de Tilcara calificó públicamente a estos jóvenes como “mala semilla e inadaptados” pidiendo a “los poderes judicial y ejecutivo de la provincia que actúen con la mayor dureza permitida por el estado de derecho vigente” (Comunicado Oficial del Intendente y su Gabinete). Pronunciamientos de mayor vehemencia y condena a este grupo de jóvenes se pudieron escuchar y leer en los medios de comunicación locales y provinciales. Incluso a gente “inocente” (que no

15

detenidos a la guardia del Hospital. Una hora después, vía telefónica, el Auxiliar de Fiscal

me volvió a recordar mis causas judiciales y me sugirió que me atenga a las

consecuencias por no colaborar con los procedimientos de la justicia. Finalmente, esa

noche sólo realicé el Informe de ocho jóvenes que iban a ser liberados a la madrugada

porque se trataban de familiares o cercanos a la propia policía o a familias de

reconocimiento local, pero el resto de los detenidos nunca fueron revisados por un médico

antes ni después de ingresar a la Comisaría. Las propias madres de los jóvenes

detenidos refieren lesiones de gravedad realizadas en la Comisaría.

Durante los días subsiguientes algunos colegas médicos me comentaron que era

“costumbre” acudir a la Comisaria al llamado de la policía a pesar que por reglamento

interno el médico encargado de la guardia no puede abandonar el Hospital. Pero no sólo

se trata de un problema normativo sino que también técnico, ya que en la Comisaría no

hay un espacio habilitado para realizar una adecuada revisión médica, resultando que

estos informes, en la práctica, se realizan sin siquiera ver ni revisar al detenido y

constatando directamente lo que la policía declara.

En ese sentido, el llamado del Sub-comisario de esa noche lo interpreté como un pedido

para firmar los informes como si se trataran de trámites administrativos dejando de lado

los aspectos médicos-legales involucrados, tal como era costumbre en el contexto de

“colaboración” del Hospital con la policía. Asimismo, un compañero médico del Hospital,

me comentó que esa “atención” era compensada por la policía con otra “atención”:

Cuando había detenidos en la madrugada, no se despertaba al médico de guardia, sino

que se dejaba que el Informe sea realizado a la mañana siguiente. Por supuesto, que en

tales casos, el informe nuevamente pasaba a ser un trámite administrativo sin siquiera ver

el rostro del detenido.

Esa noche, no sólo no se me despertó en mi guardia, sino que la policía no durmió

ocupada en su “redada” pero, sobre todo, ocupada en golpear y humillar brutalmente

dentro de la Comisaría a esa población “problema” que eran estos jóvenes. Pero, más allá

de la violencia policial, el caso nos llama la atención respecto a que no sólo fue un

procedimiento policial, sino que estuvo ampliamente amparado y hasta solicitado por los

tres poderes locales: el Ejecutivo (el Intendente y su gabinete) el Legislativo (el Consejo

Deliberante), y el Judicial (el Auxiliar de Fiscal) así como por otras instituciones estatales y

no gubernamentales, y hasta por la misma opinión pública de la Comunidad. En ese

sentido, el Hospital no sólo participa de ese consenso-petición de disciplinamiento, sino

pertenecían ni tenían vínculo con el grupo de jóvenes en cuestión) que salió lastimada por encontrarse en las inmediaciones del procedimiento policial, se las condenaba por el simple hecho, por lo demás sospecho, de estar ahí: ¿Qué tenían que estar haciendo en esos lugares? Si hubiesen sido gente buena no habrían estado con esos patoteros sino en sus casas [sic. una cocinera del Hospital]. Frente a este consenso (-exigencia) de

la comunidad, o independientemente de él, la policía procedió de manera brutal, con medidas propias de la tortura de un régimen totalitario. Algunos testimonios de los jóvenes señalan que dentro de la Comisaria fueron golpeados brutalmente sin razón aparente, instigados con bromas sexuales a la vez que algunos oficiales les mostraban sus genitales amenazando un abuso sexual, desnudados en la madrugadas para tirarles agua fría y dejarlos a la intemperie mientras se los azotaba con sus propias ropas mojadas, hacerlos orinar en sus propios efectos personales, obligarles a inhalar pólvora y amenazas verbales de todo tipo. Este tipo de procedimientos fue reconocido como una práctica habitual por varias personas con las que dialogué que habían sido detenidas ya sea en esa oportunidad o en otra. Es decir, es posible que tales prácticas, sean rutinas de trabajo de la policía local. Por otro lado, en el contexto de estos acontecimientos, las madres de los jóvenes así como algunos organismos de derechos humanos, iniciaron denuncias y reclamos en el INADI así como en el Ministerio de Justicia de la Provincia de Jujuy, obteniendo cierta limitación en estos procedimientos policiales de rutina.

16

que la articulación (= “complicidad”) con la policía ya es una costumbre naturalizada entre

el personal de salud.

Por otro lado, este consenso con la policía en sus prácticas de disciplinamiento juvenil se

vio claramente reflejada en una reunión del Consejo Deliberante local donde los

representantes del Hospital que asistieron a tal reunión, solicitaron aumentar efectivos de

seguridad y formación de una brigada especial para seguir “investigando” a estos jóvenes

una vez liberados. Nada se señaló de la irregularidad de que ninguno de los detenidos

golpeados y heridos haya recibido atención médica oportuna ni del incumplimiento con la

obligación legal (y derecho del detenido) de un informe médico sobre la presencia o no de

lesiones y las características de las mismas.

4. CONTROL (- “DISCIPLINAMIENTO ” ) PRENATAL, DEL NIÑO SANO Y DE LA POBLACIÓN EN GENERAL, ¿O TODO POR EL CONTRARIO?

Hay varios estados fisiológicos (no enfermos) de la persona que son foco de atención

médica. Así, por ejemplo, el niño desde su nacimiento hasta su alta médica estará

constantemente observado e intervenido. De esta manera, su cordón umbilical será ligado

y cortado por el médico u obstetra que atienda el parto, y su primera respiración la

realizará en manos del personal de salud quien además valorará su tono muscular,

coloración de la piel y llanto, y de ser necesario iniciará medidas de reanimación de las

más simples hasta la intubación con respiración asistida y masaje cardiaco. Luego recibirá

las vacunas (BCG y anti-hepatitis), se le tomará muestras de sangre para determinar

glucosa, bilirrubina, etc. al igual que se le realizará el screening neonatal en búsqueda de

enfermedades congénitas (chagas, sífilis, toxoplasmosis, hipotiroidismo, fenilcetonuria,

galactosemia, fibrosis quística, etc.). También se le valorará el peso, la talla, el perímetro

cefálico así como una revisión médica general buscando alteraciones anatómicas y/o

funcionales de algún órgano o sistema del recién nacido. Se valorará los parámetros

vitales como presión, temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria y la diuresis. También

es objeto de evaluación la simbiosis madre-niño, especialmente si la lactancia es efectiva.

De esta manera, estos primeros días de vida son el objeto de múltiples controles e

intervenciones médicas definidas como oportunas para prevenir alteraciones y encaminar

el desarrollo normal del niño.

Una vez dado de alta y hasta los cinco años, los niños son valorados mensualmente en lo

que se conoce como “control de niño sano”. Aquí se los pesa y se mide su talla, valorando

su adecuación a la curva normal de crecimiento, también se evalúan aspectos psico-

motrices a través del cumplimiento de los “hitos de desarrollo” normal como son la sonrisa

social desde el nacimiento, aprender a caminar entre los 12 y los 18 meses, o a hablar a

partir de los 12 meses, etc. Asimismo en este control se revisa y actualiza el calendario de

vacunas y se observa cualquier tipo de alteración del crecimiento normal de un niño. Este

control es realizado por los Agentes Sanitarios en el puesto de salud pero también es

parte de los aspectos que se evalúan en las visitas domiciliarias que dos veces al año

deben realizar a todas las viviendas de su zona.

En estas visitas domiciliarias, el Agente Sanitario también controla la “salud de la mujer”

(salud sexual y reproductiva, básicamente uso de método anticonceptivo y fecha de último

Papanicolaou), los “riesgos de la familia” (alfabetismo, alcoholismo, violencia doméstica,

etc.) la higiene y el saneamiento peri-domiciliario (agua potable, disposición de excretas y

basura, calidad de la vivienda, etc.), así como la presencia de potenciales transmisores de

17

enfermedad (animales que provocan zoonosis así vectores como vinchucas, alacranes,

garrapatas). Para lograr este control el Agente Sanitario debe conocer en profundidad la

población que está a su cargo, así como ingresar al interior de las viviendas. Esta acción

es muchas veces rechazada por los pobladores, pero esta resistencia es menor de la

esperada, quizás porque una de las estrategias de penetración fue justamente elegir

como candidatos a cubrir los cargos de Agente Sanitario a integrantes de la propia

población objetivo, de esta manera se asegura de antemano el conocimiento y la

integración comunitaria del Agente. Como veremos más adelante, esta penetración se

refuerza con varios dispositivos de coerción que el personal de salud sabe aprovechar en

ocasión de imponer alguna acción médica.

Otro estado fisiológico que es objeto de una intensa observación e intervención médica,

es el embarazo en lo que se conoce como “control pre-natal”. Uno de los propósitos del

programa materno-infantil es realizar el primer control prenatal antes de las 12 semanas

de gestación, y a partir de allí valorar mensualmente a la embarazada hasta el parto, que

se busca que sea institucionalizado. De esta manera, a una mujer en estado gravídico se

le realizarán análisis de laboratorio, vacunaciones, ecografías, medición del crecimiento

uterino, así como medidas puntuales para prevención de abortos sépticos, estados

hipertensivos (pre-eclampsia y eclampsia), hemorragias uterinas, sepsis puerperal, etc.

También en ella se valorará factores de riesgo psico-social y se motivará para que inicie

un método anticonceptivo luego del parto. De esta manera, vemos que el recién nacido es

objeto de control e intervención médica incluso antes de su nacimiento, ya que entre los

objetivos del control pre-natal es la valoración del adecuado desarrollo fetal. Incluso este

control se pretende que sea previo al embarazo mismo, ya que uno de los objetivos

actuales del sistema de salud es anticiparse e intervenir un paso antes del embarazo,

empezando a realizar controles médicos en el estado pre-concepcional.

En Tilcara existe una importante porción de la población que se resiste a este manejo

médico del embarazo, puerperio y del recién nacido. Por lo general se trata de parejas no

originarias de Tilcara, con un capital simbólico mayor a la media local, que eligieron como

destino su residencia actual en un proyecto “alternativo” al que en su ciudad de origen

podrían realizar. De hecho mantienen una postura más o menos elaborada en contra de

la “modernidad” de la vida y tiene una mayor o menor militancia al respecto. Localmente

se los conoce como “gringos” o “hippies” y respecto al embarazo y parto sostienen varias

estrategias, por lo general efectivas, para evitar entrar en los “protocolos” antes

descriptos. El punto más difícil de superar en estas estrategias es la inscripción del niño

en el registro civil, ya que para ese trámite se debe presentar un certificado médico de

nacimiento que en Tilcara sólo lo puede emitir un médico del Hospital. Usualmente lo que

se hace es simular un parto expulsivo (rápido) que no dio tiempo a la madre a llegar al

Hospital. Tal fue la estrategia pensada por Oscar y María en septiembre del 2013 para

intentar evitar el parto institucionalizado. Sin embargo, por falta de experiencia o por

sospecha del personal médico, su caso terminó en la amenaza de una orden judicial bajo

el cargo de abandono de persona, que sería ejecutada por la policía, y que logró

hospitalizar por tres días a la madre y al recién nacido. De acuerdo al testimonio de Oscar

y María, habían asistido a un par de consultas de control pre-natal para no “levantar

sospechas” y prepararon su hogar para un parto domiciliario con la asistencia de una

partera “tradicional”. El trabajo de parto comenzó un viernes al mediodía que progresó sin

problemas hasta el nacimiento de Mateo cerca de las nueve de la noche. Como lo habían

planeado, llamaron al Hospital para solicitar la asistencia médica que en su caso querían

18

que sólo se limite a la extensión del certificado de nacimiento. Sin embargo, la médica a

cargo de la guardia de ese día y sospechando la estrategia, acudió al domicilio

acompañada por la policía y con el apoyo del Auxiliar de Fiscal para la hospitalización de

la madre y el recién nacido. La discusión fue abierta y elevada en su tono, develando

Oscar su postura anti-médica, logrando únicamente hacer más rígida la posición de la

médica. La pareja y su hijo no tuvieron otra opción más que la hospitalización. Durante

esos tres días hasta la intervención más mínima como tomar la temperatura del recién

nacido era objetada y rechazada por la pareja. El personal de salud rápido se cansó de

esta postura tan extrema y optó por dejar todo asentado en la historia clínica delegando la

responsabilidad legal a los padres. Finalmente el niño y la madre fueron dados de alta.

Los padres obtuvieron el certificado que necesitaban, pero sacrificaron la intimidad y

armonía que habían planificado para el nacimiento de su hijo.

Aquí es importante señalar que el caso anterior no es el más habitual. Por un lado, las

parejas más experimentadas en cuanto a posiciones anti-médicas tienen estrategias más

eficaces o más radicales como prescindir del registro civil hasta una edad más avanzada

del niño. Pero, por otro lado, la atención hospitalaria del embarazo, del parto, del

puerperio y del recién nacido, lejos de ser rechaza es una de las ofertas más valoradas

por la comunidad local, no sólo de los calificados como “originarios” sino también de los

“gringos” menos radicales en sus posturas “anti-sistema”.

Pero no sólo la niñez, el embarazo y el puerperio son objeto de control médico, sino

durante toda la vida un poblador de Tilcara debe acudir varias veces al Hospital por algún

trámite civil que así lo exige. Existe una gran cantidad de certificados de salud que se

solicitan para una gran variedad de trámites. Por ejemplo, la inscripción escolar anual a la

primaria, secundaria y al terciario, exige un control buco-dental, un chequeo de salud con

laboratorios generales, el control de las vacunas y en muchos casos electrocardiograma y

radiografías. Para cualquier trabajo, ya sea en relación de dependencia o autónomo, la

municipalidad y la provincia exigen el “carnet sanitario” que es entregado por el médico

luego de análisis de laboratorio y un control general. El carnet de conducir también

requiere el control médico. La solicitud de antecedentes policiales (“planilla prontuarial”)

también exige el paso por el consultorio médico. Toda pensión social o ayuda del estado

(“asignación universal”, “progresar”, etc.) exigen el cumplimiento certificado de ciertas

exigencias en salud (vacunas, chequeo médico, etc.). Asimismo, es común que colonias

de vacaciones, escuelas deportivas y viajes estudiantiles pongan como requisito un

certificado médico. Finalmente el mismo ciclo vital está controlado por el sistema de salud

ya que el nacimiento, el casamiento y la defunción requieren de una certificación médica

para su registro civil.

Lo que más nos sorprendió de esta medicalización de la vida sana, es que lejos de ser

rechaza o resistida por la población tilcareña, es en gran parte deseada y exigida. Así, por

ejemplo, es muy común que una persona busque un control general de laboratorio,

ecografía hepática y renal, radiografía de tórax y abdomen, un electrocardiograma y

cualquier otro estudio de gabinete que se le ofrezca en oportunidad de presentarse al

Hospital porque así lo requiere un trámite municipal o de otro tipo. Pareciera que existe

una creencia fetichista en la tecnología médica que puede mostrar el estado de salud del

cuerpo que la propia persona desconoce. Por otro lado, esta situación es aprovechada

por el personal de salud, especialmente por los Agentes Sanitarios y los Enfermeros, y

menos por los Médicos que por lo general evitan toda carga extra de trabajo. Así, por

19

ejemplo, el Papanicolaou, las vacunas retrasadas, o la determinación de glucemias, se

ponen como requisitos ad hoc para la firma de la libreta de la asignación universal o

cualquier otro trámite. En el mismo sentido, a un enfermo de tuberculosis, de diabetes,

etc. se le exigirá el apego a su tratamiento médico para acceder a algún trámite

hospitalario. Igualmente, madres y niños menores de cinco años, deben apegarse a los

controles médicos para recibir las cajas de leche, suplementos nutricionales u otro

beneficio del sistema de salud. Quizás de más esté aclarar que ningún protocolo de salud,

si es que acaso existen, exigen ese tipo de requisitos, estos son puras iniciativas del

personal de salud que se adoptan en el contexto de una moralidad esperada del “buen

paciente” que lo convierte en legítimo beneficiario del sistema de salud.

Desde una lógica similar se actúa cuando se realiza el lavaje estomacal a un alcohólico o

a una intoxicación suicidad, no indicada desde el punto de vista técnico pero que desde el

dolor se espera aleccionar al paciente para que no vuelva a reincidir en sus hábitos

considerados autodestructivos; o cuando se indica una inyección dolorosa a un paciente

con sífilis u otra enfermedad de transmisión sexual para que abandone su presunta

promiscuidad; o cuando se da un trato “especial” a homosexuales por ser una población

de alto riesgo de ciertas enfermedades (hepatitis b, sida, condilomas anales, etc.)

obviamente relacionadas a su práctica sexual calificada como anormal e inmoral.

De esta manera, vemos que es muy delgada y porosa la línea que divide las

incumbencias médicas del ámbito de las acciones privadas y los asuntos que la ley

reserva a la moral individual (artículo 19 de la Constitución Nacional). Pero también

vemos que por esos mismos poros reingresa un reclamo de las personas que exige de la

medicina más respuestas que la mera atención de enfermedades. Eso es común observar

esta exigencia bajo el requerimiento de antibióticos o estudios diagnósticos u

hospitalizaciones realizados desde posiciones que develan una creencia mágico-religiosa

en la medicina. Así, por ejemplo, al “suero” (la solución fisiológica) se le adjudica

propiedades revitalizantes en distimias crónicas; o un par de días de hospitalización se

aprecian como “curativos” en ancianos con múltiples comorbilidades; o una “inyección”

(de lo que sea) se la encuentra como la mejor solución para cortar un estado gripal; o la

preferencia de pastillas de color por considerarse más efectivas que la misma droga pero

de color blanca. Estas creencias también están presentes en el personal de salud, incluso

aquí mucho más evidentes que en los pacientes. Es muy común indicar laboratorios a un

paciente que se desconoce qué enfermedad tiene con la creencia que tras el peregrinaje

por las madrugadas del laboratorio y la solicitudes de nuevos turnos, devolverán al

paciente sano; o dar una crema para que el paciente “haga algo” mientras otro proceso

sea el que lo cure de una dermatitis que se desconoce; o por disponer “objetos de la

suerte” (escobas detrás de las puertas, amuletos, etc.) para tener una buena guardia.

Todas estas observaciones las realizamos sin la intensión de deslegitimar algunas

acciones que no se encuadrarían en una medicina presuntamente “auténtica” y

“científica”, todo por el contrario. Estamos convencidos que la salud es un campo

complejo, que las acciones médicas están atravesadas por relaciones de poder, violencia

institucional, “buenas intenciones”, disciplinamiento y anarquía, control y resistencia,

avances y limitaciones en todos los sentidos.

20

3. ANTROPOLOGÍA POLÍTICA, JURÍDICA Y… ¿MÉDICA?

En este capítulo quisiéramos retomar los principales conceptos de la antropológica

política y jurídica, y tratar de interpretar bajo su luz algunas de las situaciones médicas

antes señaladas.

1. ADMINISTRACIÓN ES TATAL DE CONFLICTO

Para poder ver el alcance de la aplicación de este concepto en el área de salud,

debiéramos primero definir qué vamos a entender por “conflicto” en medicina. Pero aquí

nos topamos con la dificultad que en toda la literatura consultada de antropología política

y jurídica, no existe una definición precisa de lo que se entiende por “conflicto”. Pareciera

ser una situación que se sobreentiende o que es tan evidente en el ámbito jurídico y

policial que no requiere de mayores precisiones. De todas maneras, podemos observar

que el “conflicto” en este ámbito, está asociado a situaciones de confrontación entre

individuos o entre ellos y el estado o alguna ley o edicto. Son de particular interés los

llamados conflictos menores o de baja intensidad, ya que están en los márgenes de la

aplicación formal de la ley y son más susceptibles de arreglos informales y de la

aplicación discrecional de la normativa. Analizando el rol de la policía municipal de Río de

Janeiro, Kant de Lima y otros (2010) hacen una referencia indirecta quizás útil para una

definición de “conflicto”.

[…] en la práctica, su actuación [la de la policía municipal] se encuentra vinculada a la

administración de conflictos en diversas áreas: tránsito, escuelas, medio ambiente, turismo,

patrimonio público y comercio informal. De esta forma, interviene en la prevención de

conflictos en el espacio público, en la mayoría de los casos, a través de procedimientos no

armados (Kant de Lima y otros, op. cit.:6)

Ahora bien, el conflicto en las situaciones médicas, por los menos, en las antes

señaladas, aparecen en múltiples instancias. Por ejemplo, desde el punto de vista del

personal de salud, el conflicto podría ser la demanda de los pacientes que sobrepasa la

posibilidad de los recursos hospitalarios. Así vimos que en todos los programas,

especialmente en tuberculosis, pero también en la atención cotidiana y en la demanda

espontánea de los pacientes, el personal de salud, especialmente el médico, siempre

percibe que el principal problema es carecer de los medios para responder

adecuadamente a las necesidades de los pacientes. Por otro lado, desde el punto de vista

de los pacientes, quizás el conflicto resida en la gran cantidad de barreras en formas de

trámites, requisitos y rutinas que impiden un acceso fácil al requerimiento puntual, ya sea

un certificado, una caja de leche, un tratamiento analgésico o un antibiótico. Pero también

el conflicto en medicina puede entenderse como la “enfermedad” misma definida como

aquello que motiva-obliga a la persona a solicitar atención médica.

Las posibles interpretaciones pueden seguir y encontrar parangones más cercanos a los

conflictos de baja intensidad que admiten soluciones informales. Sin embargo, creemos

más interesante pensar al “conflicto” en salud como el resultado de un proceso mediante

el cual situaciones cotidianas se vuelven “problemas médicos”. Es decir, pensamos que

una característica de las situaciones antes descriptas es la “conflictualización” de asuntos

o situaciones de la vida cotidiana que por lo demás no representarían problemas (=

conflictos) médicos si no fuesen por acciones concretas del sistema de salud local que

avanzan en esa dirección. Volviendo a las situaciones médicas descriptas en el capítulo

anterior, podemos ver que en cada uno de los casos ocurre un proceso de convertir una

21

situación de la vida cotidiana, o al menos no-médica, en un conflicto a ser resuelto desde

la medicina.

Así, por ejemplo, la “casa enferma de Chagas” es una construcción o problematización

reciente, de menos de 30 años. Muchos ancianos recuerdan cómo veían como natural la

presencia de vinchucas en sus casas, sin que ello les resultara un problema para su vida

cotidiana y menos para su salud. Se empezó a ver como un insecto necesario de

erradicar por ser una amenaza a la salud, cuando el sistema de Agentes Sanitarios y el

Programa de Chagas, empezó a realizar visitas a las casas e iniciar fumigaciones y

saneamiento peri-domiciliario. Aún en la actualidad, en la población de Tilcara, no hay una

información muy precisa o concreta sobre qué es el Chagas. Nadie quiere tener esta

enfermedad, que se sabe que la transmite la vinchuca, y que puede afectar al corazón,

pero más allá de eso, todo se asienta en creencias y suposiciones poco definidas. Esto

quizás tenga que ver con las características mismas de la enfermedad, ya que entre sus

manifestaciones la más frecuente es la cardiaca, que no produce síntomas hasta la

muerte súbita; es decir, por lo general el chagásico es un paciente sin síntomas, hasta

que en una edad temprana de su vida, 40 a 50 años, sufre un infarto al miocardio sin otro

antecedente de salud. Esta situación se refleja en la historia misma del descubrimiento de

la enfermedad, ya que Carlos Mazza a principio del siglo XX, descubrió primero la

vinchuca infestando viviendas, luego que muchas de ellas estaban a su vez infectadas por

un parásito que él denominó Schizotrypanum cruzi, y pensando que esa situación seguro

debía ser un riesgo de salud en algún sentido, empezó a estudiar clínicamente a los

pobladores de esas viviendas con vinchucas con parásitos; y así, descubrió que esa

población tenía mayor frecuencia de infartos y disfunciones gastroentéricas, que hasta

entonces no se habían visualizados ni registrado. Pero más allá de la historia de la

enfermedad, la noción de la vinchuca como insecto “malo” y la casa con vinchucas como

una “casa enferma” es producto de un proceso médico que instaló tales situaciones como

problemas (“conflictos”) en salud a ser resueltos.

Algo similar ocurre con la tuberculosis. Si bien esta enfermedad tiene una historia mucho

más profunda y manifestaciones clínicas más experimentables y devastadoras para el

paciente; en la situación actual, la tuberculosis comparte muchas de las características de

“conflictualización” antes señalada para el caso del Chagas. El paciente con tuberculosis

frecuentemente experimenta como único problema de salud una tos crónica, y es esa tos

lo que le lleva a solicitar atención médica, de allí se realiza el diagnóstico y se inicia el

tratamiento. El tema es que luego de dos a cuatro semanas de iniciado el tratamiento, el

paciente deja de tener tos y se siente completamente sano, y si empieza con algún

malestar probablemente sea un efecto adverso del propio tratamiento. Sin embargo, como

vimos, el tratamiento es de por lo menos seis meses y bajo una modalidad directamente

observada. Esta disposiciones tienen sus fundamentos en el conocimiento actual de la

infectología y la epidemiología, que no tiene relación con lo que el paciente experimenta

en sus síntomas, de allí que pasa a ser un “acto de convencimiento” asumir la

enfermedad y continuar el tratamiento. Más “convencimiento” aún, requieren los contactos

que deben realizar un estudio diagnóstico o un tratamiento profiláctico, sintiéndose por lo

demás perfectamente sanos.

Con esta caracterización del paciente, su conocimiento y experiencia, que contrasta con

la información actual sobre las medidas efectivas para erradicar la tuberculosis, no

queremos calificar a la población tilcareña como “ignorante”, ni mucho menos. Todo por el

22

contrario, lo que queremos poner en evidencia es que estas medidas sobre el tratamiento

de la tuberculosis, en Tilcara se aplican sobre la base de normativas y protocolos que,

como vimos, se realizan sobre la negociación-coerción, más no en la información

brindada de forma adecuada y oportuna al paciente para lograr su consenso más que su

sumisión.

En relación al control prenatal, del niño sano y de la población en general, no creo que

haya una “conflictualización” de estados fisiológicos, sino que, como vimos, son procesos

de medicalización que se realizan más como condición para el acceso a un beneficio. Así,

por ejemplo, se firma la libreta de la asignación universal si la mamá se realiza el

Papanicolaou; o se entrega un certificado de salud para las múltiples situaciones que lo

requieren si a cambio se realizan un chequeo médico, exámenes de laboratorio y estudios

de gabinete.

Donde sí encontramos una “conflictualización”, y quizás sea la más evidente de todas las

situaciones antes descriptas, es en relación a la población adolescente. Casi todos los

aspectos de la vida de estos jóvenes es objeto de un fuerte disciplinamiento y, para ello,

previamente se debe establecer como un problema (“conflicto”) lo que quizás desde otra

perspectiva pueda verse como habitual (= natural) en la conducta de los adolescentes.

Hemos visto, que este disciplinamiento se realiza porque se concibe a la población

adolescente no sólo como conflictiva en sí misma, sino, sobre todo, como una amenaza (=

conflicto) para el orden social y la moral deseado.

Ahora bien, la “conflictualización” de una situación o condición de la vida de la población

es el primer paso para que luego penetre la administración estatal de dicho conflicto. Es

decir, una vez establecido como “conflicto” la casa enferma de chagas, el paciente con

tuberculosis, los adolescentes o cualquier otra situación, el paso inmediato posterior es

incluir tal conflicto en el ámbito de incumbencia del estado. De esta manera, no es

cualquier agencia la que se hará cargo del conflicto, sino el estado mismo,

específicamente, el sistema de salud público, será presentado como el encargado

legítimo de resolver tal situación. Podrá haber colaboración con ONG´s, la sociedad civil u

otra institución no estatal, pero quién detentará la administración legítima de tal conflicto

será siempre la agencia estatal especializada en los aspectos de salud.

Por último, no cualquier tipo de resolución sino una basada en una lógica administrativa

típicamente estatal, es decir, la burocrática. Es así que a través de registros y

clasificaciones de todo tipo de información “adicional” se atenderá todo conflicto en salud.

Así, por ejemplo, al realizar el registro de un paciente con tuberculosis, de una casa

infestada con vinchucas, un adolescente con ideación suicida, etc., será frecuente

completar fichas con varios tipos de datos que “completan” una información de la

situación en cuestión. En esta misma lógica, son frecuentes los mapeos para la ubicación

geográfica de los casos. De esta manera, de cada situación antes descripta se puede

tener una gran cantidad de información adicional a lo estrictamente médico. Es por ello

que insistimos que burocracia y control estatal del conflicto son inseparables, incluso

como veremos más adelante, al igual que en el caso concreto de la policía, la violencia

misma se integrará a esta administración (= burocrática) estatal de los conflictos.

Pero más allá de la violencia, lo que queremos asentar en estos momentos es que en

primera instancia se construirá un conflicto de situaciones sociales, familiares y/o

individuales cotidianas vividas hasta entonces como no problemáticas; luego se auto-

23

adjudicará el estado como responsable legítimo de su administración, y, finalmente, la

forma de proceder será típicamente burocrática más allá que incluya o no a la coerción

física.

De aceptarse lo anteriormente señalado en cuanto a una “conflictualización” de

situaciones no problemáticas para convertirse en “situaciones médicas” de incumbencia

estatal para luego ejercer una administración legítima típicamente burocrática, se deberá

aceptar también que el sistema de salud público (= estatal) al hacerse cargo de la

administración de tales situaciones médicas, asume una función de policía, en cuanto a

que vela por el orden público, y “castiga” a sus detractores. Es decir, la medicina, o más

precisamente el sistema de salud asentado en el sistema hospitalario se constituye como

una institución punitiva que vela por el orden social (= sanitario).

2. “ÉTICA MÉDICA ” :

Retomando a Kant de Lima y su “ética policial” como la interpretación autónoma de la ley

que hace la policía en el ejercicio de sus funciones, podemos ver que en el ámbito de la

salud es perfectamente aplicable, o mejor dicho es posible reconocer una “ética médica”

en los mismos términos. Quizás sea este reconocimiento el que más nos motivó para

aplicar el cuerpo teórico de la antropología política y jurídica en el ámbito de la salud.

Si bien con Foucault (op. cit) ya vimos que la medicina es la principal herramienta de

disciplina y control poblacional a través de la biopolítica y, más precisamente, de la

medicalización de la vida cotidiana, este concepto no nos dice nada sobre las iniciativas

de los diferentes agentes de salud y del Hospital como institución médica. Es decir, el

planteo foucaultiano termina siendo estructuralista concibiendo al poder como una

voluntad supraindividual que se impone con mayor o menor éxito en las personas. Desde

la antropología política y jurídica recuperamos la agencia individual convirtiendo al poder

como un campo de fuerza. Ahora bien, un componente fundamental de ese campo es la

iniciativa o agencia en la aplicación de las normas de salud. (Otro componente importante

del campo de fuerza, como veremos más adelante, es lo que la gente hace en términos

de consenso, limitación y negociación)

Hemos visto en numerosas oportunidades cuando describimos las situaciones médicas de

nuestro Hospital que el personal de salud toma iniciativas individuales en el ejercicio de

sus funciones. De esta manera, por ejemplo, vimos que un Agente Sanitario puede exigir

un Papanicolaou, análisis de laboratorios o control de vacunas, a la hora de entregar un

certificado médico o al firmar un formulario de salud ya sea en el contexto de la

“asignación universal”, subsidios “progresar”, carnet sanitarios, etc. Ya hemos señalado

que en ninguna parte de estos programas se indica la realización de tal o cual estudio,

sino que la indicación cae exclusivamente en la órbita de la iniciativa individual del

personal de salud. Pero estas iniciativas, y aquí volveremos a encontrar un parangón casi

idéntico con la policía, responden la mayoría de las veces a estadísticas exigidas a un

nivel superior en la cadena de mando. Así, por ejemplo, se exige al Agente Sanitario que

un porcentaje determinado de su población femenina en edad reproductiva tenga un

método anticonceptivo; o que más del 90 por ciento de sus niños tenga tal o cual vacuna,

o el esquema completo para la edad; o que todas sus mujeres mayores de 25 años tenga

estudios anuales o trienales de prevención de cáncer cérvico-uterino. Es decir, para cada

zona se establecen metas anuales que expresándose en estadísticas muy puntuales

24

deben ser cumplidas en las tareas cotidianas del Agente Sanitario, es más, su propia

labor se evaluará en gran medida con la obtención de tales porcentajes.

Pero no sólo los Agentes Sanitarios, aplican esta interpretación autónoma de la ley (o

normas médicas). Hemos visto en las situaciones antes descriptas como una médica

apeló a la figura legal de “abandono de persona” y al apoyo del poder judicial y de la

policía para obligar a una parturienta y su bebé a hospitalizarse tras “descubrir” el parto

domiciliario. En este mismo sentido podemos interpretar la detención intra-hospitalaria a la

que debió someterse el paciente con tuberculosis que se resistió abiertamente a tomar su

tratamiento. En todos estos casos, podemos ver que lo que ocurre es una interpretación

autónoma (pre- o para-legal/normativa) de un personal de salud para obtener un resultado

que se valora como deseable en términos de la salud de la población. Es decir, todo

personal de salud tiene un poder, refrendado quizás por la biopolítica y la medicalización,

que lo puede ejercer con cierto grado de autonomía, al cual puede apelar para obtener los

resultados esperados de su accionar en términos sanitarios, es decir, en términos de

control y orden público

Pero no sólo se trata de iniciativas individuales, sino que hacia el interior de la institución

hospitalaria existen numerosos acuerdos tácitos, informales, más o menos claros, que

pueden o no estar asociados a una norma médica del Ministerio de Salud o de otra

autoridad médica, pero que en su aplicación cotidiana se observa claramente una

autonomía respecto a la interpretación de la norma médica. En ese sentido, todo Hospital

está marcado por un “así se hacen las cosas aquí” que se aplica a un sinfín de acciones

médicas, en donde se apela a la autoridad de la tradición para justificar por qué se realiza

tal procedimiento en vez de otro: esquemas antibióticos, curaciones de heridas, terapias

de dolor, indicaciones de internación, derivación a especialistas, etc. etc.

Pero volviendo a las situaciones médicas antes señaladas, vemos este consenso interno

a la hora de describir, por ejemplo, el trato que tendrá un adolescente con ideación suicida

que luego de una reducción física policial procede una reducción farmacológica, o un

paciente intoxicado a quién se le indica una serie de medidas médicas extras todo con tal

de que no vuelva a reincidir. Incluso, dentro de esta “ética médica”, también podemos

enmarcar los acuerdos informales que hemos descriptos entre el personal médico y la

policía, develando no sólo que estas dos fuerzas del orden público tiene cada una su

“ética” sino que dichas “éticas” tienen muchas esferas en común y, que en definitiva, daría

más sentido a la función de policía que encontramos constantemente en el sistema de

salud. A la vez que puede explicar también, la incumbencia de la policía en las esferas

sanitaritas; es decir, la función de la policía en el mantenimiento de la “higiene” pública

(“higiene” en un sentido amplio como aquellas normas del “sano y buen vivir”).

3. LA “ARENA MÉDICA ” , “FAMILIARIDAD” E “ IN -CORPORACIÓN” AL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA

Hemos visto con Jobard la existencia de una “arena policial” que determina el tipo de

relación que cierto tipo de sujetos, “la clientela policial”, establece con la policía, y

viceversa. Esta "arena policial", llegará a decir Jobard, es impermeable al mundo exterior

y establece hacia su interior una gama de relaciones cara a cara que, entre otras cosas,

son la principal forma de "socialización" de los "delincuentes". A su vez, policías y

delincuentes comparten una "familiaridad" que les permite "re-conocerse" mutuamente.

25

Pensando en el contexto de la salud, más precisamente en las situaciones antes

descriptas, creemos que es posible identificar una "arena médica", y sujetos de cierta

manera atrapados en ella, que su única o principal relación, (y forma de socialización) es

con el personal de salud, convirtiéndose en "clientela medica". Tal puede ser el caso de

pacientes con enfermedades crónicas que gran parte de su vida se organiza en torno a la

atención médica. Más claramente se puede observar "clientes médicos" en aquellos

pacientes que acuden casi a diario a la consulta externa o a la guardia para ser

"atendidos" sin presentar ninguna entidad nosológica identificable pero que en su vida

cotidiana, quizás, tal "atención" pueda resultar de suma importancia (tales condiciones se

pueden incluir en lo que se conoce como "síndrome de Münchhausen")

Seguramente habrá otras situaciones en medicina que reflejen con mayor claridad los

conceptos de Jobard, pero considero que tal aplicación puede ser por demás artificiosa o

forzada. Incluso las interpretaciones que aquí hemos intentado, no creemos que se

ajusten al sentido que Jobard dio a sus conceptos en el marco de la policía. Sin embargo,

otro concepto, el de “familiaridad” (entre policías y delincuentes) creemos que se le puede

sacar un provecho adicional al aplicarlo en el ámbito de las situaciones médicas. Ya

hemos visto que la familiaridad, para Jobard, era fundamental para la eficacia de la labor

policial, en el sentido, que con ella se logra penetrar, “re-conocer” y actuar desde adentro

del mundo delictivo. En el contexto de la salud, pensamos en particular en la figura del

Agente Sanitario que, proviniendo de la misma comunidad, es el principal elemento de

control médico de la población tilcareña.

El actual sistema de Agentes Sanitarios fue ideado y concretado por el Dr. Carlos

Alvarado en la década de los '60 en el marco de sus funciones como Ministro provincial de

Salud. Actualmente, el Dr. Alvarado es reconocido como un "héroe sanitarista" por la

creación de este sistema de salud, al que hoy en día se lo conoce como APS (“Atención

Primaria a la Salud). Al momento de asumir como Ministro de Salud, Jujuy contaba con

unas estadísticas en mortalidad infantil y materna, desnutrición, carencia de vacunas, etc.

etc. muy por arriba de las estadísticas del resto del país. En 1966, Alvarado inicia un

proyecto piloto en cuatro localidades de Jujuy, una de ellas Tilcara, que consistió en

subdividir el área de influencia del Hospital en un determinado número zonas. Cada una

de estas zonas, con todas las familias que habitaban en ella, fue dada en responsabilidad

a un Agente Sanitario. Cada determinado número de Agentes se puso a un Supervisor

Sanitario (Alvarado deseaba que sea médico pero en la práctica se trató de Agentes

Sanitarios con más experiencias o más destacados que el resto) Todos los anteriores

agentes estuvieron bajo la Dirección unificada del Jefe de APS local, que a su vez estaba

directamente vinculado con el nivel central del Ministerio de Salud de Jujuy.

Lo novedoso de la propuesta de Alvarado fue que los Agentes Sanitarios provinieron de la

misma zona que luego atendieron. De esta manera, los aspirantes a Agentes Sanitarios

fueron capacitados y entrenados (“adoctrinados”, era la palabra usada por Alvarado) en

aspectos muy concretos de la medicina que se preconcebían como de importancia

epidemiológica local. Así, personas que hasta entonces habían sido parte de una rutina

laboral local, quizás más vinculadas con una economía rural de subsistencia, luego de

unos meses de capacitación, volvían a sus propias comunidades transformados

("ungidos") en Agentes Sanitarios, y a partir de entonces fueron los referentes locales del

sistema de salud y los principales administradores de sus recursos médicos.

26

Esta capacitación fue modificándose con los años, pero aún hoy casi 50 años después del

primer Agente Sanitario, su formación sigue impregnada de una “moral medica” (valores,

éticas y estéticas en torno al buen vivir) que más que información técnica, el aspirante

recibe un “adoctrinamiento” sanitario que lo insta, en primer lugar, a modificar sus propias

creencias y prácticas cotidianas, especialmente los relacionados a la higiene corporal y

peri-domiciliaria, para luego ejercer su labor, no tanto con la obligación de tareas y

responsabilidades puntuales sino que con alma de misionero (Alvarado, 1974:4) buscará

la cobertura médica total de su población asignada. Es decir, vemos que en este proceso

de “adoctrinamiento” el Agente Sanitario se “in-corpora” al sistema de salud local

modificándose, en primera instancia, a sí mismo, a sus prácticas y creencias. De esta

manera, la formación de los Agentes Sanitarios, tanto en su inicio en 1966 como ahora,

está investida de distintos ritos de pasajes que nos recuerdan a lo señalado por Sirimarco

en relación a la formación de los policías. Aquí no queremos dejar pasar la oportunidad de

llamar la atención sobre que tantos unos como otros reciben el nombre de "agentes", y

esto pensamos que no es casual, ya que ambos son efectivamente "agentes del estado",

y su agencia estatal está directamente relacionada a distintos aspectos de un mismo

orden público deseado.

Pero volviendo a la historia, Alvarado obtuvo resultados sorprendentes a los pocos años

de poner en marcha su proyecto de Agentes Sanitarios: la mortalidad infantil y materna, y

otras estadísticas vitales, cayeron a cifras que posicionaron a Jujuy en una situación

mejor que muchas otras provincias. Por ello, el sistema de agentes sanitarios rápidamente

fue replicado, primero en Salta en los años '70 y luego en todo el país. Actualmente, salvo

en los grandes centros urbanos, la población argentina está controlada medicamente por

el sistema ideado en sus fundamentos por Alvarado.

Quizás sea redundante señalar las similitudes entre nuestro "Agente Sanitario" y el

"Agente de Policía" de Jobard, por lo que aquí sólo vamos a insistir en el concepto de

"familiaridad", de compartir códigos, prácticas y una visión del mundo en común. Es decir,

vemos al Agente Sanitario como un "converso" que vuelve a su propia comunidad y a

diferencia del refrán bíblico, las estadísticas demostraron que sí se trata de un “profeta en

su tierra”, modificando desde adentro aquellos "factores de riesgo" que la medicina

identifica como asociados a procesos de morbi-mortalidad.

Aquí quisiéramos hacer una pequeña digresión en virtud de sumar elementos que quizás

enriquezcan el análisis. En la noción de salud-enfermedad que prevalece en el actual

“mundo andino” (y aquí también incluimos a la región de los valles de altura, yungas

juntos con la quebrada y la puna jujeña) se destaca la persistencia de una "medicina

tradicional" que parte de una concepción diferencial del propio cuerpo, y de su relación

con el entorno. No quisiéramos caer en perspectivas románticas sobre estos saberes

tradicionales, sólo queremos señalar su vigencia actual así como en tiempos de Alvarado.

Sólo por dar un par de ejemplos, es común que un niño que desde la medicina alopática

se diagnosticaría con una desnutrición aguda severa, en el “mundo andino” se lo puede

concebir como sufriendo de "ahicadura", una enfermedad que tiene su origen en el

contacto de la madre con un muerto en un velorio o directamente con osamenta. La

madre le transmite el "mal aire" a través de la leche y el niño empieza a "secarse por

dentro". Para curarlo se lo debe "pusnar", es decir colocar en el estómago de una vaca

recién carneada. Estas prácticas en la actualidad son toleradas hasta con cierta simpatía

desde la medicina hospitalaria, pero en tiempos de Alvarado se concebían como

27

verdaderas aberraciones sanitarias. No más piénsese en la desesperación que el médico

debió experimentar al ver que a un niño inmunosuprimido por su estado de desnutrición

se lo someta a bilis, sangre y estiércol de vaca durante varias horas. Algo similar sucede

con el tratamiento de ciertas dermatitis infecciosas que localmente se conocen como

"agarraduras de la tierra" y lejos de la asepsia esperada en la medicina hospitalaria, se

somete al paciente a "curas" con "alumbre", coca, alcohol, yuyos, rezos y pases mágicos.

Ni que hablar de la atención de partos, la disposición de la placenta, los cuidados del

recién nacido, etc. etc. que desde su falta de “higiene”, cientificidad y la gran cantidad de

factores de riesgo asociados, seguramente fueron vistos por los médicos de hace

cincuenta años como los resabios de un “mundo primitivo” que impedía el “avance” de la

medicina. Es por ello que insistimos en rol misionero que se le adjudicaba al Agente

Sanitario.

Volviendo a nuestras situaciones médicas, es desde esta “misión sanitaria” que debemos

comprender las coacciones o condiciones que un Agente Sanitario pone habitualmente a

su población para brindarle algún servicio de salud. Es decir, nada tiene que ver el

Papanicolaou con la asignación universal, ni el control de la presión en una embarazada

con la leche del Plan Nacer, pero “re-conociendo” la utilidad que la misma comunidad le

da a la leche, a la asignación o a cualquier otro bien que pueda canalizar el sistema de

salud, el Agente Sanitario “exige” el sometimiento a una intervención médica que de otra

manera le sería difícil introducir. Se ve con más claridad esta “familiaridad” y “re-

conocimiento” a la hora de analizar las “negociaciones” que el Agente Sanitario establece

con un paciente con tuberculosis, o con el calendario de vacunación de un niño, o con el

saneamiento peri-domiciliario o con cualquier otra acción sanitaria. Es decir, en estas

“negociaciones” el Agente Sanitario constantemente cumple una función “bisagra”,

concediendo ciertas excepciones a lo exigido por la norma médica a cambio del

cumplimiento de otras. Consideramos que si el Agente Sanitario no fuera “uno de ellos” a

la vez que un “in-corpardo a la salud” difícil le sería reconocer las sutilezas o pormenores

necesarios para una eficaz negociación; a la vez que sin esta “familiaridad” difícil también

le sería reconocer las situaciones en la que puede caer todo el peso de la autoridad

sanitaria sin concesión alguna, sabiendo de antemano, la alta probabilidad de eficacia de

una medida vertical y unilateral, pensamos especialmente en los casos de la “casa

enferma” con chagas. Igualmente, el Agente Sanitario quizás sea el mejor capacitado

para “re-conocer” de antemano las medidas médicas que no tienen ninguna probabilidad

de introducirse en la comunidad, por ejemplo que todos los pacientes con tuberculosis y

sus contactos, se sometan estrictamente a las normativas de la OMS y del Ministerio de

Salud de la Nación en cuanto a modalidad de tratamiento, duración, estudio diagnóstico y

seguimiento.

Finalmente, también queremos señalar que la influencia también se da en la dirección

contraria, ya que en su función de “bisagra”, el Agente Sanitario es el móvil para la

introducción de cambios significativos en la misma medicina. Es decir, en las prácticas de

salud realizadas en Tilcara se observan un gran número de elementos que provienen de

ese “mundo andino” diferente al cuerpo de saber médico. De esta manera, a un niño con

fiebre o con malestar general, se le aconsejará a la madre que además del antipirético lo

haga “curar del susto”. O que a una parturienta se le recomiende tal o cual dieta de

“alimentos cálidos” para evitar la “recaída de parto”. Y los ejemplos son innumerables,

pero sobre todo, lo que se observa es la existencia de una concepción del cuerpo no tanto

ligada a la anatomía como a elementos telúricos y de ultratumba; una noción de

28

funcionamiento del organismo no tanto ligado a la fisiología como sujeta a influencias

animadas de quebradas, montañas y caminos; una concepción de la salud-enfermedad

no tanto ligada al bienestar señalado por la OMS ni a agentes patógenos, sino a “malos

aires”, “tentaduras de tierra”, “desequilibrios en los ambientes”, “hechicería” y “sortilegios”.

Basta acudir al Hospital un día de Todos Santos (2 de noviembre) o el “martes de

chayada” (martes de carnaval) o analizar la devoción a la “virgencita de Punta Corral”

(que poco tiene que ver con la Virgen María Católica), para descubrir una gran cantidad

de prácticas y creencias que penetran el saber médico local, y se consideran como

condicionantes importantes en la salud-enfermedad no sólo del personal del Hospital, sino

de los pacientes y de toda la comunidad. Es así como la “misión sanitaria” de los Agentes

Sanitarios puede integrar sin ningún tipo de contradicción interna, la vacuna y el

antibiótico junto con la albahaca y la alumbre.

4. “JERARQUÍA SOCIAL ”

Consideramos que lo planteado por Sinhoretto en cuanto a que existen diferentes tipos de

justicia según la jerarquía social del sujeto, es totalmente aplicable a los ámbitos de la

salud. Quizás en medicina no esté tan clara la informalidad que esta autora propone para

la administración de conflictos de baja intensidad, pero sí es evidente que los derechos de

los pacientes, al igual que los derechos humanos de las personas, son directamente

proporcionales a su jerarquía social. El pobre, el excluido, el de menor jerarquía social, en

medicina al igual que en el sistema judicial, no tendrá grandes probabilidades de reclamar

con eficacia sus derechos de pacientes, de ciudadanos y humanos.

Eso lo vimos claramente, con una desafortunada coincidencia entre el actuar policial y el

médico, en los procesos y operativos aplicados a los adolescentes (pobres y de baja

jerarquía social) en los cuales, eran sometidos a “protocolos” (inexistentes) y rutinas

médicas en las que se los trataba como objetos pasivos de las intervenciones. Piénsese

solamente en una joven atada a una cama y reducida física y farmacológicamente durante

24 horas sólo por una denuncia de ideación suicida; o en un joven detenido, golpeado y

humillado por la policía sobre el cual el médico extiende un certificado de ebriedad o de

ausencia de lesiones, sin siquiera verlo. Por supuesto que en estas dos situaciones como

en otras similares, entran en juego aspectos más complejos que la sola condición de

pobreza o exclusión social, pero consideramos firmemente que todos esos aspectos se

sobreañaden a una condición básica y primera: la de tratarse de una población que se

concibe como sin valor, prescindible, insuficientemente socializada y, por lo tanto,

golpeable, humillable, objetivable, cosificable. Todas características que, ubicándola en el

más bajo nivel de la jerarquía social, conforman a esta población como susceptible de tal

desconsideración en su trato y administración como las vistas en las situaciones médicas

antes descriptas.

Aquí le debemos mucho al concepto de “nuda vida” y “homo sacer” de Agamben (op. cit.)

pero nos alejamos de él al considerar que tales “cuerpos asesinables” no son el producto

final de la metafísica, ni de la biopolítica como su máxima expresión, sino que es

consecuencia de relaciones sociales muy concretas, con un anclaje histórico, político y

cultural muy identificable, y, sobre todo, sin complicidad con los reclamos de los derechos

humanos que él concebirá como la imposición de esencialismos. Por el contrario,

consideramos que el maltrato y desprecio es justamente posible por carecer esta

población del reconocimiento de tales derechos humanos.

29

Lo anterior queda claro, por ejemplo, cuando en la redada que detuvo a 39 jóvenes se

decidió liberar y atender médicamente a ocho que “eran alguien”, ya sea en términos de

posición económica, capital simbólico o pertenencia a una red de relaciones. Es decir, en

este caso, más allá del maltrato policial, el acceso a la revisión médica de estos ocho

adolescentes estuvo totalmente determinada por su jerarquía social, un poco o mucho

más elevada que el resto de los detenidos ese día.

Por otro lado, podemos encontrar nuevamente esta jerarquía social como determinante

del nivel de salud al que es posible acceder, al volver a considerar los casos de control

prenatal, atención del recién nacido, calendario de vacunación, etc. En estos casos vimos

cómo el capital simbólico y económico de una persona o familia podía poner límites más

eficaces a la aspiración médica de controlar estos estados fisiológicos (sanos) de las

personas.

Pero donde más claramente se observa esta jerarquía social impregnando el nivel de

salud al que se puede acceder, quizás sea en la parte que justamente no observamos por

tratarse nuestras notas sobre la dimensión pública del sistema de salud, sin haber

considerado a las mutuales y pre-pagas. Sólo basta imaginar lo absurdo de la situación de

un promotor de salud fumigando, saneando o destruyendo la vivienda de una familia de

clase media de un centro urbano; o un miembro de esa misma familia siendo detenido en

un hospital para completar un tratamiento de tuberculosis; o la madre de esa familia

teniendo que someterse a un control prenatal bajo la pena de la reducción de sus

ingresos económicos; o al recién nacido de esa madre, en un sanatorio privado donde se

le coloque compulsivamente la vacuna BCG. Por supuesto que a estas observaciones se

le puede objetar que el Chagas, la tuberculosis, la mortalidad materno-infantil, la

tuberculosis meníngea, etc., son todas enfermedades de la pobreza y que en la casa de

una familia media no habrá ni vinchucas, ni tuberculosos, ni muerte materna, ni nada de

eso. Pero aquí volvemos a lo propuesto por Sinhoretto en cuanto a que los tratos

diferenciales según la jerarquía social, no sólo son un reflejo de esa jerarquía social sino

que también la reproducen. En el caso de la salud, este círculo vicioso (desigualdad-

enfermedad) es aún más evidente, y consideramos que no son tanto los llamados

“condicionantes externos de la salud” (pobreza, exclusión social, etc.) los que producen

las enfermedades, sino que son éstas las que producen pobreza y desigualdad social.

Más allá del acento en uno u otro término del círculo vicioso, lo cierto es que en Argentina

el sistema de salud público está destinado casi con exclusividad a la población pobre,

extranjera ilegal, rural, en definitiva, la que se encuentra en los niveles más bajos de la

jerarquía social. Mientras que existe “otra medicina” para los de clase media y otra, para

las clases altas. A la vez que a medida que se asciende en la jerarquía social, se

asciende igualmente en el acceso tanto a recursos diagnósticos y terapéuticos, como a

los derechos de paciente. En contraparte, el sistema de salud público se concibe como

una salud dada en caridad, y como tal, exige a su beneficiario sumisión y, sobre todo,

obediencia.

5. “CAMPO DE FUERZAS”

Cada una de los conceptos antes referidos, así como su aplicación parcial o total

(adecuada o inadecuada) en la medicina, quedan definitivamente incompletos si no se

interpretan a la luz de la noción de “campo de fuerzas”.

30

De esta manera, la administración estatal de conflictos, y en el caso de la medicina, la

“conflictualización” de situaciones cotidianas para convertirse en “conflictos médicos” y

luego pasar a la órbita de la administración del estado, deben comprenderse como la

resultante de un complejo proceso de intentos de imposición, resistencia, negociación,

limitación y consenso. De igual manera, la “ética médica” no es una interpretación

autónoma completamente libre y unidireccional de las normativas y protocolos médicos.

Ni tampoco lo es la voluntad de penetración médica a través de Agentes Sanitarios

“familiarizados” con las condiciones de vida de la población objetivo. Ni la misma jerarquía

social es una estructura estática y estanca. Todas estas estas nociones y conceptos, son

el resultado siempre cambiante de tensiones que, si encuentran un equilibrio, el mismo es

dinámico y provisorio.

Pero volviendo al concepto de “campo de fuerza”, el mismo procede de una metáfora

propuesta por Thompson (1989), para incluir la complejidad que aporta la cultura popular

(de la clase dominada) en el análisis de las relaciones de dominación de la Inglaterra del

Siglo XVIII. Más allá de este origen, este concepto es ampliamente utilizado en la

antropología política y jurídica para tratar de dar cuenta de los procesos de consenso,

negociación y limitación que se dan hacia el interior del mismo estado, así como entre las

agencias de éste y la población objeto de sus políticas. Entonces, la noción de “campo de

fuerzas” responde a las tensiones (desigualdades, consensos, reclamos, hegemonías,

contra-hegemonías, etc.) que se producen y que determinan los “vectores” de poder ya

sean estatales o contra-estatales.

Este campo de fuerza también es identificable hacia el interior mismo del Hospital y del

sistema de salud local. Es decir, todas las descripciones antes realizadas no son una

reproducción siempre exacta de un patrón determinado previamente, sino que se

modifican, entran en tensión por posiciones encontradas entre distintos agentes de salud.

De esta manera, la detención intra-hospitalaria de una parturienta y su hija quizás no se

vuelva a repetir por la condena implícita que produjo en el resto del personal de salud; o la

reducción física y farmacológica de una adolescente sea revisada a la luz de mi propia

denuncia de la inexistencia del protocolo aducido. Estos son sólo unos ejemplos que ni

quieren minimizar la gravedad de algunos hechos antes descriptos, ni alarmar sobre la

rutina consensuada “inocentemente” de otros hechos considerados como menores

(Papanicolaou, vacunación, etc.). Todo por el contrario, con estas ejemplificaciones

buscamos dar cuenta de que el Hospital mismo es un universo en tensión, lo que hoy es,

mañana puede revertirse justamente por la acción de los sujetos intervinientes. Eso no

quiere decir que cada sujeto tenga una agencia infinita, sino por el contrario, que tanto su

poder como su limitación son consecuencias de la interrelación con otros sujetos, con

poderes y limitaciones particulares, y en esa orquesta, muchas veces disonante, es que

se termina reproduciendo ciertas rutinas a la vez que se modifican otras; o introduciendo

ciertos cambios a la vez que se resisten otros.

Un análisis similar cabe para las articulaciones que el Hospital establece con otras

agencias estatales. Es decir, nunca se tratan de acuerdos consensuados unívocamente.

Concretamente, con la policía y la Fiscalía, existen permanentes roces y disidencias.

Muchos de los acuerdos son el producto del mal menor, y de pautar ciertas zonas de

neutralidad. Pero en el caso concreto de este campo de fuerzas inter-estatal sobresale la

jerarquía entre una institución y sus agentes, y la otra. Así, por ejemplo, existe un cierto

desprecio y desvalorización desde el personal de salud de las tareas realizadas por la

31

policía como institución, así como de las personas mismas que ejercen como agentes de

policía. El médico en especial, pero todo el personal de salud en general, no pierde

oportunidad de recordar la “poca” preparación que tienen los policías, ya sea por los

pocos años de formación o por su procedencia social, considerada como baja en términos

de jerarquía social. Con la Fiscalía ocurre algo similar, aunque en menor intensidad.

Pero el Hospital no tiene la última palabra, él mismo y su personal es cuestionado

constantemente al confrontarlo con instituciones de mayor complejidad o profesionales

con mayor preparación. Aquí hay que señalar que el Hospital de Tilcara es de segundo

nivel, en el sentido que carece de especialidades médicas y su experticia y pertinencia

queda avasallada cuando se lo contrasta con hospitales y profesionales, por ejemplo, de

San Salvador de Jujuy. Es decir, la misma autoridad del Hospital que proviene de su

saber médico es susceptible de ser invalidada, o al menos pormenorizada, cuando se

interpela desde un saber médico superior.

Finalmente, esta noción de campo de fuerza, también es aplicable a la cotidianidad del

Hospital y sus rutinas de atención de la población, ya que si bien encontramos una clara

voluntad de disciplinamiento y control por parte de la administración médica, la misma se

subvierte constantemente por las mismas estrategias de los pacientes. Pero en la

concurrencia al Hospital, en su demanda de atención médica, el paciente legitima más de

lo que subvierte, ya que en definitiva otorga su consenso a la autoridad médica. Pero,

nuevamente, este consenso no será incondicional, sino que estará supeditado a la

revisión de la eficacia que pueda demostrar el saber médico local, y será cuestionada

cada vez que se sospeche de él.

6. VIOLENCIA, VIOLENCIA INSTITUCIONAL Y DERECHOS HUMANOS

Analizando las situaciones médicas antes descriptas, podemos ver que la violencia

impregna muchos de las acciones y procedimientos médicos. En los casos más extremos

vimos que la salud puede destruir una casa “enferma de chagas”, puede detener un

paciente con tuberculosis, puede reducir física y farmacológicamente a un adolescente

con ideación suicida, puede obligar a una parturienta y su recién nacido a hospitalizarse,

puede negar la firma de certificados de salud, la leche, los medicamentos u otros bienes

de salud. Todas los ejemplos anteriores y otros similares, se realizan con mayor o menor

coerción física y, como vimos, con cierta autonomía en lo que describimos como “ética

médica”, pero, sobre todo se realizan con el apoyo de la fuerza armada del estado, es

decir la policía, llegando al punto que ésta última se convierte muchas veces en el “brazo

armado” de la salud.

Una colaboración (= complicidad) similar existe con el poder judicial local, eso tuvimos

oportunidad de apreciarlo cuando vimos que el Auxiliar de Fiscal de Tilcara accedió al

pedido de la médica de guardia de realizar una orden judicial de detención intra-

hospitalaria bajo el cargo de abandono de persona, a la parturienta que tuvo a su parto

domiciliario. También vimos que a cambio de estas “colaboraciones”, el Hospital

“devuelve” otras “atenciones” que “facilitan” los operativos policiales y judiciales. Es decir,

consideramos que el monopolio del uso legítimo de la violencia (Weber, 1996) el estado lo

detenta no sólo a través de las fuerzas armadas, sino también a través de otras agencias

estatales. De esta manera, la “salud” interviene en varios aspectos colaborando con, y

siendo colaborada por, la violencia.

32

Ahora bien, quizás esta concepción weberiana del estado y sus agencias, nos hagan

perder la perspectiva de que dentro de las posibilidades estatales existen una gran

variedad de formas por la cuales intentar mantener el orden público. Es decir, que si el

estado está indisolublemente asociado a la violencia no sería más que redundancias y

obviedades encontrar abusos de poder y coerción física directa en la rutina cotidiana de

todo estado y sus agentes, ya que, insistimos, este uso de la violencia no sería otra cosa

más que la forma misma del estado.

Creemos conveniente introducir aquí, el concepto de “violencia institucional” que definido

como aquella [violencia] ejercida desde el Estado por los agentes estatales (Martínez,

2013:3) nos puede ayudar a trazar una línea de demarcación entre un estado represivo y

uno que respete los derechos ciudadanos y humanos. Quizás esa definición corra el

riesgo de ser ingenua o insostenible desde una teoría del estado disciplinatorio, pero, en

la práctica es muy operativa y con un potencial invaluable para actuar y denunciar con

herramientas propias de la legalidad de un estado de derecho y burocrático los abusos de

poder concreto que las instituciones estatales y sus agentes puedan cometer. Por

ejemplo, los casos de violencia médica antes descriptos si se interpretan como prácticas

coherentes a las características de todo estado se pierde la posibilidad no sólo de la

denuncia y modificación, sino del análisis de los condicionantes concretos que llevan a un

agente de la salud a tomar ciertas medidas (violentas) en vez de entrar en diálogo

respetando los derechos humanos, ciudadanos y de paciente de toda persona. De esta

manera, ciertos hechos o procedimientos de la medicina pueden ser catalogados como

“violencia institucional” mientras que otros, por el contrario, se pueden entender como

verdaderos logros ciudadanos en el ejercicio de sus derechos y limitación del poder

estatal. Por supuesto que un fundamentalista anti-estado podrá ver hasta en la acción

más “humana” ejercida por un médico, una forma más de coerción, disciplinamiento y

control de los sujetos; pero también, desde una postura opuesta, pero igualmente

extrema, se aceptará que en aras de objetivos sanitaristas es legítimo valerse de

cualquier medio para obtenerlo. De esta manera, incluso el uso de una violencia

desmedida se justificará en virtud de erradicar el Chagas, controlar la tuberculosis,

disminuir la tasa de mortalidad materna o infantil, llegando al absurdo lógico de que con

tal de evitar que un adolescente se auto-inflija un daño físico (suicidio, intoxicación, peleas

callejeras, etc.) es válido infligir un daño físico similar, o un poco menor, a través de

protocolos y normativas médicas. Consideramos que el concepto de “violencia

institucional” surgido desde las propias reclamos de los derechos humanos, es una

herramienta que permite separar aguas y, sobre todo, limitar los abusos de poder de los

agentes e instituciones estatales en su anhelo de construir y controlar el “orden sanitario

(=público)”

Ahora bien, aquí cabe preguntarnos sobre qué es la violencia o qué actos deben ser

calificados como violentos. Por supuesto que una coerción física a un adolescente con

ideación suicida es sin duda un acto violento, pero quizás más violento aún sea obligar a

cumplir el calendario de vacunación de un niño bajo la amenaza de no brindar los

documentos que su madre necesita para inscribirlo a la escuela o cobrar la asignación

universal. En este sentido, vemos que la violencia es sin duda solamente un medio para

obtener un resultado, un medio entre otros posibles. Aquí quisiéramos introducir la

definición que Graebner nos da de violencia ya que consideramos que, al menos en lo

que se refiere a la salud, acierta en el punto justo que divide una acción violenta de la que

33

no lo es, más allá del ejercicio o no de la fuerza física o el daño corporal o emocional

producido.

Dirá este antropólogo que la violencia es la capacidad de tomar decisiones arbitrarias

evitando el tipo de debate, clarificación y renegociación típicos de relaciones sociales más

equitativas (Graebner, 2006:7). Es decir, que sin poner el acento en la física de la

violencia, esta definición nos llama la atención sobre su dimensión comunicacional, o

mejor dicho, en la ausencia de dicha comunicación. En este sentido, una característica de

la violencia será que es la única acción humana que es capaz de tener un efecto sobre

otro ser humano sin ser comunicativa, o siendo en el nivel más mínimo e indispensable.

En ese sentido, el uso de la fuerza y la coerción directa sólo será el fundamento final que

permite el ejercicio de la acción violenta. No importa tanto ya si el golpe lastima el cuerpo,

de lo que se trata aquí es de producir una respuesta en el otro transmitiendo la menor

información posible delegando toda la función interpretativa, si es que acaso se requiera,

en la víctima misma de la acción violenta.

Entonces, la violencia, y más precisamente la “violencia institucional”, aparecerá en las

situaciones médicas antes descriptas o en cualquier otra similar, cuando el agente de

salud ejerza sus funciones sin considerar la comunicación oportuna y suficiente para el

caso en cuestión. Así, por ejemplo, la violencia institucional en la solicitud del

Papanicolaou a toda mujer mayor de 25 años, no está en el hecho en sí, sino en la

coerción de poner tal estudio como condicionante de un beneficio concreto, la asignación

universal. Lo mismo puede encontrarse en relación a la tuberculosis, la enfermedad de

chagas y el trato con los adolescentes. Pero donde se puede observar más claramente

esta violencia institucional es en todos los ejemplos de control médico de la población que

se ejercen sin una adecuada y oportuna generación e intercambio de información con las

personas afectadas.

Creemos que a esta altura de nuestro trabajo, hemos arribado al punto a partir del cual se

puede pensar dos tipos de medicinas o sistemas de salud, una basada en la información y

otra en la cual tal información es prescindible o, mejor dicho, estorbosa e innecesaria. Por

supuesto que aquí habría que definir qué es información, precisar cómo es su

construcción, transmisión y recepción, y cómo el poder y la desigualdad atraviesan estos

contextos de producción y reproducción de la información, pero creemos que esta noción

es lo suficientemente clara, o por lo menos por ahora, para que en la práctica

reconozcamos situaciones médicas de violencia y represión de los sujetos, de otras

basada en la tolerancia y el respeto humano. En este último sentido, creemos que no es

desacertado encuadrar este tipo de medicina que procura la información y su

comunicación como una “medicina basada en los derechos humanos”. Es decir, una

acción o procedimiento médico para que pueda ser considerado como basado en los

derechos humanos, deberá partir del respeto de los mismos a la vez que en todo el

proceso médico así como en los resultados esperados deberá constatarse el aumento o la

mejora de los derechos humanos de los sujetos en cuestión.

34

CONCLUSIÓN

Hemos terminado al capítulo anterior en el punto quizás más álgido de nuestro trabajo: en

la necesaria relación de los derechos humanos y la medicina, como intento de superación

de la violencia institucional, la represión y el abuso de poder susceptible de ser ejercido

por cualquier agente de la salud en su quehacer laboral cotidiano. Creemos que una

“medicina basada en los derechos humanos” puede ser una guía significativa para dirigir y

controlar el avance mismo de la medicina y su casi inevitable penetración a esferas cada

vez más íntima de la vida de las personas y sus propios cuerpos. En ese sentido,

queremos volver a destacar la importancia de la información que circula pero, sobre todo,

se construye en la comunicación producida en las múltiples interrelaciones que se dan

entre los agentes de salud y los pacientes. De esta manera, pensamos que el paciente

informado (pero también el personal de salud informado) como resultado de una

comunicación adecuada y oportuna, es quizás el elemento más eficaz para limitar y evitar

la violencia institucional.

Nuestra adscripción declarada a una medicina basada en los derechos humanos, no nos

impide conocer las múltiples observaciones teóricas y prácticas que se le realizan a la

noción misma de derechos humanos; así como la gran cantidad de impugnaciones que se

le hace a la medicina actual. Justamente tal conocimiento y la aceptación de muchas de

sus críticas, es la que nos llevó a repensar la medicina desde adentro, tratando de

rescatar los elementos valiosos que aporta y subsanar otros, con el foco puesto en la

persona, su dignidad y sus derechos.

Pero volviendo a las críticas, consideramos que Agamben (op.cit.) quizás fue uno de los

autores que más hondo caló contra los derechos humanos y la medicina. Él caracteriza a

ambas como dispositivos biopolíticos funcionales a los estados represivos y totalitarios

que buscan el disciplinamiento y control total de los cuerpos de los individuos y la

población. Creemos que este autor acierta en muchas de sus observaciones, pero aun así

no invalida ni a la medicina ni a los derechos humanos, ni menos un proyecto de medicina

basada en los derechos humanos. Por eso creemos interesante detenernos un instante

para analizar sus observaciones críticas e intentar dar respuesta a las mismas.

Agamben sostiene que el proyecto político y filosófico occidental es metafísico, es decir

busca la esencia ontológica del hombre y, al hacer esto, reifica constantemente conceptos

abstractos en torno a él, que terminan dominándolo, en una disciplina y control de su

propio cuerpo y vida humana en un proyecto biopolítico de gran escala. En este sentido,

plantea que los “derechos humanos” y la “medicalización de la vida” (en la cual el sistema

de salud público y la medicina serían integrantes protagonistas), junto a otras medidas

biopolíticas similares, redundan en la construcción del “homo sacer” y la “nuda vida”, y

que, por más buenas intenciones que manifiesten, terminan siendo funcionales a los

estados totalitarios, la represión y el control de los cuerpos.

En ese sentido, los estados totalitarios precisan de ese “hombre desnudo” (desprovisto de

cualquier contenido particular y desanclado de todo proceso significativo, ya sea social,

cultural e histórico) para ejercer el dominio total de lo que queda del cuerpo: sólo vida

natural (“zoé”) nada de vida política (“bios”). De esta manera, dirá Agamben, por su

condición de “nuda vida”, el cuerpo se vuelve “asesinable”, tal como en los campos de

concentración: es sólo vida sin ningún tipo de significado social ni político a la que se

puede matar sin ser culpado pero a la que no se puede ofrecer en sacrificio por carecer

35

de valor, tal como podría ser la vida despreciable de una ameba o un crustáceo. En ese

sentido, Agamben llama la atención cómo en los campos de concentración nazi a los

presos primero se los privaba de su condición de ciudadano para luego darle muerte; es

decir, primero se desproveía al individuo de cualquier seña o contenido particular para

dejarle sólo su “nuda vida” (= su esencia humana) y, a partir de allí, era posible disponer

de ese cuerpo, de esa vida, ya sin valor.

Agamben, plateará, que los “derechos humanos” y la “medicina”, ambas como

biopolíticas, tienen como objeto ese hombre abstracto, sin contenidos particulares, y al

focalizarse en la “nuda vida” aportan a la construcción de ese estado de excepción

permanente con el que se incluye/excluye la propia vida humana en los proyectos

políticos: (bio-) políticas para defender la vida a-política (“nuda vida”) que terminan siendo

el medio para controlar y terminar con toda particularidad de la vida humana (política y a-

política).

Quizás la mejor respuesta provenga de Gramsci, cuando más de medio siglo antes que

Agamben, decía:

Si se admite que en cualquier actitud que se adopte se le hace siempre el juego a alguien,

lo importante es buscar por todos los medios de hacer bien el propio juego, esto es, de

vencer netamente (Gramsci, Notas sobre Maquiavelo, 1949)

En definitiva, los derechos humanos y la medicina pueden ser el camino lleno de buenas

intenciones que conduzca finalmente al infierno, pero también puede ser lo contrario, o

incluso pueden estar al servicio de cualquier otro proyecto político. Lo importante es tomar

posición, en nuestro caso desde adentro de una medicina basada en los derechos

humanos, quedando en claro desde dónde se está hablando, desde dónde se interpela al

estado, por un lado, y a los pacientes, por el otro, desde dónde se ejercen las funciones

laborales y se toman las decisiones que pueden afectar la vida de otras personas.

Por supuesto que las declaraciones sobre “los derechos humanos” son abstracciones con

pretensiones de universalidad y que las más de las veces ocultan los procesos políticos,

las luchas de poder, las desigualdades, las dominaciones y sobre todo, los procesos

políticos y sociales concretos que lo produjeron. Pero descendiendo de ese nivel

declarativo, los derechos humanos y la medicina reingresan a una realidad cotidiana con

un efecto de poder diferente con el que quizás se concibieron originalmente. Quizás sea

más clara nuestra observación con un caso concreto.

Por ejemplo, cuando en Tilcara ocurrió la detención de los 39 jóvenes y algunos de ellos

fueron sometidos a golpes y humillaciones brutales, sus madres lograron cierta limitación

a tal abuso de poder apelando a los derechos humanos, como si estos derechos fuesen

una entidad institucional con poder propio capaz de litigar con el poder policial. Y

efectivamente así fue, la sola apelación en muchos casos es suficiente para que a través

de mecanismos legitimados hacia el interior del estado, se ponga límite a la violencia

institucional. En estos contextos son frecuentes las expresiones de las madres en contra

de la policía apelando a la existencia o llegada próxima de los “derechos humanos” que

van revertir la situación, como si se tratara de un agente con una verdad superior a la

verdad policial. En medicina los ejemplos son más fáciles de encontrar ya que cualquier

saber o procedimiento médico es susceptible de salirse de la órbita de control del sistema

de salud y sufrir múltiples resignificaciones en el uso cotidiano de la población, es así que

36

una política de salud inicialmente estatal y centralizada puede luego convertirse en una

demanda y exigencia poblacional. Piénsese, por ejemplo, en los reclamos sanitarios con

legitimidad incuestionada, que muchos movimientos sociales le realizan al propio estado:

agua potable, red cloacal, centros de salud accesibles, medicamentos, vacunas, etc.

Sería muy perverso pensar que tales reclamos ya estaban preconcebidos en la política

estatal de control poblacional, y que la gente, sin saberlo, está reproduciendo su propia

dominación. Pareciera más apropiado pensar, desde la noción de “campo de fuerzas”,

que un elemento que un momento es la punta de lanza de una tensión, en un momento

posterior puede ser un elemento de resistencia a esa misma tensión. En medicina y en los

derechos humanos, consideramos que ocurre constantemente eso, y la propuesta de una

medicina basada en los derechos humanos, busca el control local del poder estatal

basado, como señalábamos, en una comunicación e información adecuada y oportuna.

37

BIBLIOGRAFÍA

AGAMBEN, G. (2010) “Homo sacer. El poder soberano y la vida nuda” Editorial

Pre-Textos, Valencia

ALVARADO, Carlos Alberto (1974). “Pautas para la cobertura sanitaria de

poblaciones rurales” Academia nacional de medicina. Mimieo

ALVARADO, Carlos Alberto y TANONI, Enrique (1975) “Pan de Salud Rural –

Prov. Jujuy”, Mimeo.

FOUCAULT, M. (1996) “La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina”

“Historia de la ‘medicalización’” e “Incorporación del hospital en la tecnología

moderna”. En: La vida de los hombres infames. Ensayos sobre desviación y

dominación. Editorial Altamira, La Plata.

FOUCAULT, M. (1996b) “Del poder de soberanía al poder sobre la vida” En:

Genealogía del racismo. Editorial Altamira, La Plata.

GRAEBER, D. (2006), “Beyond Power/Knowledge an exploration of the relation

of power, ignorance and stupidity”. Malinowski Memorial Lecture. LSE, London

JOBARD, F. (2011) “Abusos policiales. La fuerza pública y sus usos” Editorial

Prometeo, Buenos Aires.

KANT DE LIMA, L, L. EIBAUM y L. PIRES (2010) “Construcción de verdad y

administración de conflictos en Río de Janeiro: Una mirada sobre las reformas

de las instituciones judiciales y policiales” En Revista Avá no.16 Posadas

ene./jul. 2010 [En línea] Disponible en línea en:

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-

16942010000100002 [Consulta 13.02.2014]

KANT DE LIMA, L. (1995) “A Polícia da Cidade do Rio de Janeiro: seus

dilemas e paradoxos.” RJ, Forense.

MARTÍNEZ, J. (2013) “Violencia Institucional” En: Sociedad Iberoamericana de

Violentología De la violencia hacia la cultura de la convivencia comunicativa

por la Violentología, Mimeo.

MONJARDET, D. (2003) “Lo que hace la policía. Sociología de la fuerza

pública” Editorial Prometeo, Buenos Aires.

PITA, M. (2010) “Formas de morir y formas de vivir: una etnografía del

activismo contra la violencia policial” CELS/ Editores del Puerto, Buenos Aires.

PITA, M. (2012) “Mitologías porteñas en torno al poder policial. Policía,

contravenciones y gestión de ilegalismos en la Ciudad de Buenos Aires”. En:

Revista La Biblioteca, Biblioteca Nacional. Vol. 12. Buenos Aires.

SINHJORETTO, J. (2011). “Campo estatal de adminstracao de conflitos:

reflexoes sobre la práctica de pesquisa para la construcao de um objeto”. En:

En: Kant de Lima, Roberto; Pires, Lenin e Eilbaum, Lucía (orgs.). Burocracias,

Direitos e Conflitos: pesquisas comparadas em Antropologia do Direito. Rio de

Janeiro, Editora Garamond.

SIRIMARCO, M. (2009) “De civil a policía. Una etnografía del proceso de

incorporación a la institución policial”. Editorial Teseo, Buenos Aires.

THOMPSON, E. (1989) “Tradición, revuelta y conciencia de clase. Estudios

sobre la crisis de la sociedad preindustrial” Editorial Crítica, Barcelona.

TISCORNIA, S. (2005) “Límites al poder de policía. El activismo del derecho

internacional de los derechos humanos y el caso Walter Bulacio ante la Corte

Interamericana de Derechos Humanos”. En Tiscornia, Sofía y Pita, María

38

Victoria (editoras), Derechos humanos, tribunales y policías en Argentina y

Brasil. Antropofagia/FFyL-UBA, Buenos Aires

WEBER, M. (1996) “Economía y Sociedad” Editorial Fondo de Cultura

Económica, México