A. KEDOKTERAN KOMUNITAS (KEDOKTERAN PENCEGAHAN)

Kedokteran komunitas (community medicine) adalah cabang kedokteran yang memusatkan perhatian kepada kesehatan anggota-anggota komunitas, dengan menekankan diagnosis dini penyakit, memperhatikan faktor-faktor yang membahayakan (hazard) kesehatan yang berasal dari lingkungan dan pekerjaan, serta pencegahan penyakit pada komunitas (The Free Dictionary, 2015). Istilah kedokteran komunitas atau kesehatan komunitas merupakan perpaduan anatar ilmu kesehatan masyarakat, kedokteran pencegahan, dan kedokteran sosial dengan tujuan dan ruang lingkup yang lebih luas yaitu dengan mengorganisir seluruh kemampuan atau fasilitas yang tersedia untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat (Chandra,2006).

Kedokteran komunitas memberikan tidak hanya berorientasi kepada anggota komunitas yang sakit tetapi juga anggota komunitas yang sehat. Sebab tujuan utama kedokteran komunitas adalah mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan anggota-anggota komunitas. Karena menekankan upaya pencegahan penyakit, maka kedokteran komunitas kadang-kadang disebut juga kedokteran pencegahan (preventive medicine). Kedokteran komunitas memberikan pelayanan komprehensif dari preventif, promotif, kuratif hingga rehabilitatif (Murti, 2010). Fokus perhatian kedokteran komunitas adalah masalah kesehatan dan penyakit yang terjadi pada komunitas di mana individu tersebut tinggal, bekerja, atau bersekolah. Implikasinya, kedokteran komunitas memberikan prioritas perhatian kepada penyakit-penyakit yang menunjukkan angka kejadian yang tinggi pada populasi, yang disebut public health importance. Untuk itu seorang dokter yang berorientasi kedokteran komunitas diharapkan memiliki kemampuan untuk menghitung frekuensi penyakit dan angka kejadian penyakit pada populasi, mendiagnosis masalah penyakit pada populasi (community diagnosis), membandingkan distribusi penyakit pada populasi-populasi, lalu menarik kesimpulan tentang penyebab perbedaan distribusi penyakit pada populasi, dan mengambil langkah-langkah yang tepat untuk mencegah penyakit, melindungi, memulihkan, dan meningkatkan kesehatan populasi (Murti, 2010).

Kedokteran komunitas meliputi pelayanan kesehatan ibu dan anak, Keluaraga Berencana, sanitasi lingkungan, laboratorium, pendidikan kesehatan, Hiperkes, usaha perbaikan gizi keluarga, kontrol terhadap penyakit menular dan fasilitasi tempat-tempat untuk pelayanan tersebut (Chandra, 2006).

Selanjutnya, dalam memandang kausa masalah kesehatan pada pasien maupun komunitas, kedokteran komunitas mengakui kausa penyakit yang terletak pada level populasi dan lingkungan. Artinya, dokter komunitas tidak hanya memperhatikan faktor-faktor penyebab yang terletak pada level individu, tetapi juga determinan lainnya pada level keluarga, komunitas dan lingkungan di mana pasien tersebut tinggal, bekerja, ataupun bersekolah. Perspektif populasi memusatkan perhatian kepada kausa-kausa kontekstual yang melatari penyakit, yakni determinan lingkungan, sosial, kultural, ekonomi, dan politik yang menyebabkan terjadinya perbedaan frekuensi penyakit antar populasi. Perspektif kedokteran komunitas tersebut dapat dilihat melalui gambar berikut

Gambar 1.1 Perbedaan perspektif biomedis dan komunitas (Murti, 2010)

Terdapat perbedaan antara pendekatan kedokteran komunitas dan kedokteran klinis. Tabel 1.1 menunjukkan, kedokteran klinis memusatkan perhatian kepada pelayanan kesehatan individu sakit, yaitu pasien. Kedokteran klinis mempelajari kesehatan dan penyakit pada individu. Kedokteran klinis menggunakan perspektif biomedis dalam memandang kausa penyakit. Kausa penyakit biasanya dilihat dengan model kausasi tunggal . Sedangkan, kedokteran komunitas menggunakan perspektif biomedis dan populasi dalam memandang kausa penyakit dan masalah kesehatan. Kedokteran komunitas menggunakan model kausasi majemuk (multikausal) dalam menjelaskan terjadinya penyakit, baik pada individu maupun komunitas. Kejadian penyakit pada individu merupakan akibat tidak hanya dari kausa proksimal atau kausa langsung (seperti agen infeksi, toksin, gen, dan perilaku) tetapi juga kausa distal (faktor lingkungan, sosial, ekonomi, kultural, dan politik (Murti 2010).

Juga terdapat perbedaan antara dokter yang berorientasi klinis dengan dokter komunitas, Dokter sebagai klinisi memberikan pelayanan kuratif, mengembalikan keadaan sakit pasien kepada keadaan sehat. Dokter komunitas memberikan pelayanan kesehatan komprehensif, tidak hanya memberikan pelayanan kuratif dasar tetapi juga upaya pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Tingkat upaya pencegahan penyakit, terdiri atas primer, sekunder, tersier, merupakan konsep epidemiologi, merujuk kepada upaya pencegahan yang bisa dilakukan pada berbagai fase dalam kontinum perjalanan penyakit yang disebut Riwayat Alamiah Penyakit (Murti 2010).

Tabel 1.1. Perbedaan pendekatan klinis dan komunitas (Murti, 2010)B. KEDOKTERAN KELUARGAKedokteran keluarga adalah cabang kedokteran komunitas yang memberikan perhatian khusus kepada kesehatan keluarga. Kedokteran keluarga (family medicine) adalah disiplin ilmu yang menekankan pentingnya pemberian pelayanan kesehatan yang personal, primer, komprehensif, dan berkelanjutan (continuing) kepada individu dalam hubungannnya dengan keluarga, komunitas, dan lingkungannya. Disiplin kedokteran keluarga juga dikenal dengan nama lain, misalnya praktik umum (gerenal practice) atau kedokteran pelayanan primer (primary care medicine). Tetapi terma kedokteran keluarga lebih disukai untuk menekankan keluarga sebagai unit sosial yang memberikan dukungan kepada individu (National University of Singapore, 2004; Wikipedia, 2010). Sedangkan menurut IDI (1982) pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.

Ilmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mempelajari dinamika kehidupan keluarga dalam lingkungannya, pengaruh penyakit dan keturunan terhadap fungsi keluarga, pengaruh fungsi keluarga terhadap timbul dan berkembangnya penyakit, serta permasalahan kesehatan keluarga, dan berbagai cara pendekatan kesehatan untuk mengembalikan fungsi keluarga dalam keadaan normal (Olesen et al., 2000). Terdapat beberapa nilai-nilai utama yang dianut dalam kedokteran keluarga (National University of Singapore, 2004, Wikipedia, 2010):1. Pelayanan berpusat pada pasien (patient-centered care) dan perhatian khsus kepada hubungan dokter-pasien

2. Pendekatan holistik kepada pasien dan masalahnya masalah penyakit pasien tidak hanya disebabkan oleh dimensi fisik tetapi juga sosial dan psikologi (model bio-pskio-sosial penyakit) dari pasien, keluarga, dan komunitasnya. Memberikan perhtaian kepada aspek sosial dan psikologi pasien sering kali efektif dalam memecahkan masalah fisik pasien. Pendekatan holistik pada pasien sangat penting pada zaman sekarang ketika teknologi tinggi kedokteran telah menyebabkan dehumanisasi pasien dan fragmentasi pelayanan kesehatan.

3. Kedokteran pencegahan memberikan dampak kepada status kesehatan yang lebih panjang daripada kedokteran kuratif

4. Semua usia dokter keluarga melayani orang dari segala usia, sehingga dokter keluarga disebut sebagai specialist in breadth, berbeda dengan spesialis di rumah sakit yang specialist in depth.

5. Dokter keluarga bersedia memberikan pelayanan tidak hanya di ruang konsultasi klinik tetapi juga di rumah dan setting pelayanan lainnya.

Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA yang mecantumkan prinsip-prinsip ini dalam banyak terbutannya. Prinsip-prinsip ini juga yang merupakan simpulan untuk dapat meningkatkan kualitas layanan dokter primer dalam melaksanakan pelayanan kedokteran. Prinsip-prinsip tersebut mewujudkan :

1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif

2. Pelayanan yang kontinu

3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan

4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif

5. Penanganan personal bagi steiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya

6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja dan lingkunga tempat tinggalnya

7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan

9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu

Dengan melihat pada prinsip pelayanan yang harus dilaksanakan, makan disusun kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang dokter untuk dapat disebut sebagai dokter keluarga (Prasetyawati, 2010).

Kompetensi dokter keluarga yang tercantum dalam standar Kompetensi Dokter Keluarga yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia tahun 2006 adalah:

1. Kompetensi dasar (komunikasi efektif; klinis dasar; penerapan dasa-dasar ilmu biomedik, klinis, perilaku, dan epidemiologi dalam oraktik kedokteran keluarga; pengelolaan masalah; memanfaatkan, menilai secara kritis, dan mengelola informasi; mawas diri dan pengembangan diri; etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik)

2. Ilmu dan keterampilan klinis layanan primer cabang ilmu utama (bedah, penyakit dalam, kebidanan dan kandungan, kesehatan anak, THT, mata, kulit dan kelamin, psikiatri, saraf, kedokteran komunitas)

3. Keterampilan klinis layanan primer lanjut (health screening; menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut; membaca hasil EKG; membaca hasil USG; BTLS, BCLS, dan BPLS)4. Keterampilan pendukung (riset, mengajar kedokteran keluarga)5. Ilmu dan keterampilan klinis layan primer cabang pelengkap (semua cabang ilmu kedokteran lainnya, memahami dan menjembatani pengobatan alternatif)

6. Ilmu dan keterampilan manajemen klinik (manajemen klinik dokter keluarga)

(Prasetyawati, 2010).

Standar pelayanan kedokteran keluarga terdiri dari :

1. Standar pemeliharaan kesehatan di klinik

a. Standar pelayanan paripurna

1) Pelayanan strata pertama untuk semua orang

2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan

3) Pencegahan penyakit dan proteksi khusus

4) Deteksi dini

5) Kuratif medik

6) Rehabiliatsi medik dan sosial

7) Kemampuan sosial keluarga

8) Etik medikolegal

b. Standar pelayanan medis

1) Anamnesis

2) Pemeriksaan fisik dan penunjang

3) Penegakkan doagnosis dan diagnosis banding

4) Prognosis

5) Konseling

6) Konsultasi

7) Rujukan

8) Tindak lanjut

9) Tindakan

10) Pengobatan rasional

11) Pembinaan keluarga

c. Standar pelayanan menyeluruh

1) Pasien adalah manusia seutuhnya

2) Pasiena dalah bagian dari keluarag dan lingkungannya

3) Pelayanan menggunakan segala sumber di sekitarnya

d. Standar pelayanan terpadu

1) Koordinator penatalaksanaan pasien

2) Mitra dokter pasien

3) Mitar lintas sektor medik

4) Mitra lintas sektoral alternatif dan komplimenter medik

e. Standar pelayanan bersinambung

1) Pelayanan proaktif

2) Rekam medis berkesinambungan

3) Pelayanan efektif efisien

4) Pendampingan

2. Standar perilaku dalam praktik

a. Terhadap pasien

b. Dengan mitra kerja di klinik

c. Dengan sejawat

d. Pengembangan ilmu dan keterampilan klinik

e. Partisipasi dalam kegaitan masyarakat di bidang kesehatan

3. Standar pengelolaan praktik

a. Standar SDM

b. Standar manajemen keuangan

c. Standar manajemen klinik

4. Standar sarana dan prasarana

a. Fasilitas praktik

b. Peralatan klinik

c. Proses-proses penunjang praktik

(Prasetyawati, 2010).

Tujuan umum pelayanan dokter keluarga adalah terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga. Sedangkan tujuan khusus pelayanan dokter keluarga adalah terpenuhnya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif dan lebih efisien (Prasetyawati, 2010).

C. PELAYANAN YANG BERPRINSIP PENCEGAHAN

Pencegahan dapat diartikan sebagai sebuah upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan atau menghindari berjangkitnya penyakit (Prasetyawati, 2010). Kedokteran pencegahan sendiri ialah ilmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup dan meningkatkan kesehatan fisik dan mental dan efisiensi, untuk berbagai kelompok masyarakat oleh petugas kesehatan, untuk perseorangan dan keluarga oleh dokter umum dan dokter gigi melalui proses perorangan dan masyarakat. Upaya ini bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko, diagnosis dini, pengobatan cepat, dan membatasi terjadinya kompilkasi (Rivai, 2005).

Pola pemikiran pada pencegahan ini ialah bahwa seorang dokter memahami dan memanfaatkan setiap kesempatan pada konsultasi pelayanan kesehatan primer untuk melakukan pendekatan pada masyarakat. Sehingga pada kesempatan itu juga dokter dapat memberikan pendidikan kesehatan pada masyarakat untuk meningkatkan pola hidup sehat, memberi pendidikan mengenai penyakit, dan bagaimana cara peningkatan derajat kesehatan baik perseorangan maupun keluarga.

Untuk mengatasi masalah kesehatan penyakit dikenal tiga tahap pencegahan:

1. Pencegahan primer

Pencegahan primer meliputi upaya- upaya untuk mencegah berjangkitnya suatu penyakit. Pencegahan ini dilakukan pada masa individu belum menderita sakit. Upaya yang dilakukan ialah:

a. Pendidikan untuk mengubah pola gaya hidup yang tak sehat

b. Imunisasi terhadap penyakit- penyakit tertentu

c. Pendidikan mengenai sanitasi, misalnya penyediaan air bersih, dan membuang sampah pada tempatnya

d. Pemberantasan nyamuk untuk mencegah penyakit demam berdarah

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan untuk menghentikan atau memperlambat proses terjadinya suatu penyakit, mencegah penyebaran penyakit bila merupakan penyakit menular, dan mencegah terjadinya komplikasi dan cacat. Pencegahan ini dilakukan pada masa indvidu mulai sakit. Upaya yang dapat dilakukan:

a. Mammografi dan endoskopi untuk mengetahui terjadinya polip pada usus besar

b. Pap smear untuk kancer serviks

3. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier dilakukan untuk mengurangi terjadinya cacat, umunya dilakukan upaya rehabilitasi agar cacat yang diderita tidak menjadi hambatan sehingga individu dapat berfungsi secara maksimal baik fisik, mental, dan sosial.

Tahapan upaya preventif

Pra- pathogenesisPatogenesis

Preventif primerPreventif sekunderPreventif tersier

Promosi kesehatan

Proteksi spesifikDiagnosis dini

Tes skriningRehabilitasi kecacatan

Dalam upaya pencegahan dan kontrol yang efektif terhadap penyakit, perlu dipelajari mekanisme interakasi yang terjadi antara agen penyakit, manusia, dan lingkungannya. Apabila suatu keadaan saling mempengaruhi antara agen penyakit, manusia, dan lingkungan secara bersama- sama maka keadaan tersebut memperberat satu sama lain sehingga memudahkan agen penyakit baik secara langsung maupun tak langsung masuk kedalam tubuh manusia.

Penyakit- penyakit yang mungkin dapat dicegah dapat dikelompokkan dalam beberapa kategori berdasarkan penyebabnya, ialah:

a. Kelainan- kelainan genetik

b. Kondisi yang timbul selama kehamilan

c. Kelainan pertumbuhan

d. Infeksi

e. Ketergantungan

f. Kelainan kepribadian

g. Penyakit- penyakit akibat kerja

h. Neoplasma

KASUS Tn D (48 tahun) seorang karyawan perusahaan percetakan datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan pandangan mulai kabur. Saat diperiksa oleh Dokter Muda, didapatkan informasi dari istri Tn D, Ny M (40 th) bahwa Tn D punya kebiasaan minum soda, nyemil, dan merokok jika sedang lembur bekerja. Sejak 2 tahun yang lalu Tn D juga sering mengeluh kesemutan di telapak kakinya. Menurut Tn D, dia tidak pernah kontrol gula darah sebelumnya karena merasa dirinya sehat. Tn D jarang berolahraga, sering begadang, dan memiliki pola makan yang tidak teratur. Tn D belum medaftar jaminan kesehatan.Tn D merupakan satu-satunya tulang punggung keluarga karena istrinya tidak bekerja. Karena penglihatannya kabur Tn D sudah tidak bekerja selama 1 bulan. Untuk biaya hidup sehari-hari Tn D mengandalkan kiriman dari anak pertamanya. Mereka mempunyai 2 anak, Tn A (23 th) yang sudah menikah dan tingal dengan istrinya di Kota Wonogiri dan An B (18 th) yang saat ini masih kuliah di PTN di Kota Surakarta. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya gangguan sensibilitas dan penglihatan. Pemeriksan laboratorium menunjukkan bawa kadar GDS Tn D sebesar 500 dan yang lain dalam batas normal. Tn D oleh dokter didiagnosa menderita penyakit DM.ANALISIS KASUSKedokteran komunitas adalah ilmu yang memandang pasien secara holistik dan komprehensif. Sedangkan kedokteran pencegahan merupakan disiplin ilmu yang menitik beratkan pada mencegah penyakit, memerpanjang hidup, dan meningkatkan kesehatan. Ada 3 jenis pencegahan yang dipakai hingga saat ini, yaitu pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Dari kasus ini kita dapat memandang Tn D sebagai seorang kepala dan punggung keluarga yang sedang sakit. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan dalam keuangan keluarga jika Tn D tidak memiliki tabungan. Selain itu, Tn D yang tidak terdaftar sebagai anggota asuransi dapat mengakibatkan membesarnya beban keuangan keluarga untuk biaya pengobatan Tn D.Dalam kacamata kedokteran pencegahan, ada beberapa langkah yang bisa diambil berkenaan dengan masalah yang sedang dialami keluarga Tn D.

Pencegahan Primer : merubah pola hidup untuk Tn D dan keturunannya dengan makan makanan yang sehat, mengganti gula dengan gula rendah kalori, membiasakan olah raga pagi, memakai sandal halus saat aktivitas, menghindari aktivitas yang berpotensi melukai tubuh

Pencegahan Sekunder : Skrining rutin GDS pada keluarga Tn D

Pencegahan Tersier : Penanganan lebih lanjut pada Tn D untuk mencegah kecacatan mikro dan makrovaskuler yang diakibatkan oleh DM.

Selain itu, belajar dari kasus Tn D, kita dapat melakukan tindakan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif ke masyarakat luas agar kasus serupa dapat diminamalkan. Tindakan promotif preventif berupa mendaftar BPJS, menyediakan tabungan keluarga, merubah pola hidup menjadi bersih dan sehat, serta skrining rutin jika terdapat faktor resiko dalam keluarga. Tindakan kuratif rehabilitatif berupa kontrol rutin jika sudah terdiagnosis dan berobat jika ada keluhan tambahan.Dalam hal pelayanan berkesinambungan (continuing care), seorang dokter keluarga bisa membuat semacam catatan medis untuk setiap pasien yang dia layani. Catatan medis tersebut mirip dengan yang ada di rumah sakit, namun ada tambahannya berupa flow sheet, genogram, dan aspek biopsikososial. Catatatan medis tersebut tidak hanya untuk Tn. D saja tetapi juga untuk anak-anak Tn. D yang bisa dikatakan memiliki faktor risiko yang besar. Dari catatan medis tersebut bisa dipantau dari waktu ke waktu GDS Tn. D dan komplikasi apa yang menyertai. Dengan adanya pantauan berkala ini akan membantu dokter keluarga untuk mengambil sikap preventif tersier terhadap risiko kecacatan dan komplikasi yang akan terjadi pada pasien. Pengecekan awal komplikasi bisa dilakukan dengan pemeriksaan visus dan funduskopi, pemeriksaan urin untuk mengecek ada tidaknya mikroalbuminuria, dan sebagainya. Hasil tersebut dituliskan di dalam bentuk flow sheet. Rekam medis yang baik berisi info faktor risiko yang sekiranya potensial untuk terjadinya komlikasi.

Contoh format catatan medis untuk Tn D:

Identitas Pasien

S:

O:

A:

P:

TanggalBBTBBMITDGDPG2PPFunduscopyMicroalbuminuria.........

xyzHT/

Non HT/N/NRetinopati diabetikum +/- Tes urin +/ -

Ket:

................. : bisa dilanjutkan dengan komplikasi lain yang sekiranya akan munculGenogram :Aspek psikologis :

Aspek sosial:

SUMBER PUSTAKA:

Chandra B (2006). Ilmu Kedokteran Pencegahan Komunitas. Jakarta : EGC

Katz DL, Ali A. 2009. Preventive medicine, integrative medicine and the health of the public. Integrative Medicine and Health of the Public

National University of Singapore (2004). Family medicine posting. Family medicine primer 2004. Singapore: Department of Community, Occupation and Family Medicine. National University of Singapore.

Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P (2000) General Practice Time for A New Definition, BMJ; 320:3547.

Rivai. 2005. Ilmu kesehatan masyarakat dan kedokteran pencegahan. Jurnal Mutiara Kesehatan Indonesia. 1 (1): 1-5The Free Dictionary (2015). Community medicine. medical-dictionary.thefreedictionary.com/

community+medicine. Diakses 22 Juli 2015Wikipedia (2010). Family medicine. en.wikipedia.org>health science>Medicine. Diakses tanggal 22 Juli 2015