LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KLIEN DENGAN GANGUAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

A. Landasan Teori

1. Pengertian.

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas

yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan

latar belakang budaya klien.

2. Manifestasi klinik

klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,

kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan

tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain,

curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang

panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi

wajah tegang, mudah tersinggung.

3. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga

diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang

negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga

diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

4. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal

yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan

asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang

kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai

diri, orang lain dan lingkungan.

5. Pohon masalah

B. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama klien, umur, tempat lahir, suku/bangsa, jenis kelamin,

status perkawinan, agama, tanggal MRS (masuk rumah sakit),

informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat klien.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan

keluarga datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk

mengatasi masalah, dan perkembangan yang dicapai.

3. Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami

gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami

penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan

dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dan pengkajiannya meliputi

psikologis, biologis, dan social budaya.

4. Pemeriksaan Fisik

Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB,

BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien. Pada pasien gangguan

KerusakanKerusakan komunikasikomunikasi

verbalverbal

Resiko tinggiResiko tinggi mencederai diri,mencederai diri, orang lain danorang lain dan

lingkunganlingkungan

Perubahan isiPerubahan isi pikir: wahampikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diriGangguan konsep diri: harga diri rendahrendah

jiwa biasanya tekanan darah cendrung meningkat suhu tubuh berubah-

ubah dan frekuensi nadi lebih cepat.

5. Aspek psikososial

a) Genogram menggambarkan tiga generasi dan genogram dapat

menggambarkan apakah ada dari anggota keluarga yang pernah

mengalami penyakit yang sama yang diderita oleh klien

(keturunan)

b) Konsep diri

Citra tubuh : Pada klien dengan waham tidak memiliki rasa

tidak puas dengan anggota tubuhnya sendiri.

Identitas diri : Klien dengan waham mampu menyebutkan nama,

alamat dan keluarga.

Peran : klien dengan waham memiliki gangguan dalam perannya

sehari-hari, klien dengan waham memiliki keyakinan yang

berlebihan yang diyakininya.

Ideal diri : klien dengan waham biasanya menutup diri dan

tidak mau bergaul dengan orang lain karena menganggap

keinginannya tidak tercapai.

Harga diri : Klien dengan waham selalu mengatakan saya tidak

mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri

sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih

alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri

hidup

c) Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam

kehidupan, kelompok, yang diikuti dalam masyarakat

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat

waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah

klien tegang, mudah tersinggung

d) Spiritual

Mengenai nilai dan keyakin dan kegiatan ibadah pada klien dengan

waham memiliki perubahan karena klien dengan waham

mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama)

berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan

6. Status mental

Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik

klien, afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi

pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung

7. Kebutuhan persiapan pulang

a) Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat

makan kembali.

b) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC

serta membersihkan dan merapikan pakaian.

c) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.

d) Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.

e) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.

8. Mekanisme koping

Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan

stimulus internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan

mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.

9. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.

10. Pengetahuan

Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.

11. Aspek medic

Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi,

psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.

b. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal

b. Resiko mencederai diri, orang lain

dan lingkungan

c. Perubahan isi pikir : waham

(……………..)

d. Gangguan konsep diri : harga diri

rendah.

c. Rencana Keperawatan

Diagnosa I: Perubahan isi pikir : waham

Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

1.1.Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan

diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,

buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

1.2.Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan

perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan

anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak

mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak

membicarakan isi waham klien.

1.3.Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:

katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di

tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan

tinggalkan klien sendirian.

1.4.Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien

yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki

pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian

anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas

sehari - hari dan perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan

sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien

bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya

waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk

menggunakan wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,

tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi

realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang

nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum

obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat

dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan

waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan

efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien

minum obat yang benar.

6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

6.1. Diskusikan dengan

keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow

up obat.

6.2. Beri reinforcement atas

keterlibatan keluarga

Diagnosa II: gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum

Kien dapat mengendalikan waham.

Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip

komunikasi terapeutik:

a. Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang

disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

klien

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

2.3. Utamakan memberi pujian yang realistik.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

3.1. Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang

dimiliki.

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap

hari.

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.

5.2. Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat

klien dengan harag diri rendah.

6.2. Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

KLIEN DENGAN WAHAM

A. SP 1 P

1. Membantu orientasi relita

2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya

4. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

B. SP II P

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki

C. SP III P

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

dan benar

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian

D. SP I K

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien

2. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, waham dan jenis waham yang

dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara – cara merawat pasien waham

E. SP II K

1. Melatih keluarga memperaktikan cara merawat pasien dengan waham

2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham

F. SP III K

1. Membantu keluarga dalam membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk

minum obat

2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. (2003). Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo.

Keliat Budi A. (2004). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC

Tim Direktorat Keswa. (2000). Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP

Townsend M.C. (2004). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta