Askep Waham 2

7/31/2019 Askep Waham 2

1/24

ASKEP WAHAM

Label:Askep Jiwa,Perkuliahan

A. Konsep Dasar Waham

1. Pengertian

Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah,

keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat,

BA, 1998). Waham adalah kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten

dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993).

Waham dibangun atas unsur-unsur yang tidak berdasarkan logika, individu tidak mau

melepaskan wahamnya, walaupun telah tersedia cukup bukti-bukti yang objektif tentang

kebenaran itu. Biasanya waham digunakan untuk mengisi keperluan atau keinginan-

keinginan dari penderita itu sendiri. Waham merupakan suatu cara untuk memberikan

gambaran dari berbagai problem sendiri atau tekanan-tekanan yang ada dalam kepribadian

penderita biasanya:

a. Keinginan yang tertekan.b. Kekecewaan dalam berbagai harapan.

c. Perasaan rendah diri.

d. Perasaan bersalah.

e. Keadaan yang memerlukan perlindungan terhadap ketakutan.

2. Faktor Predisposisi dan Prespitasi

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan timbulnya waham (Stuart adn Sundeen,

1995.dikutip oleh Keliat, B.A.1998) adalah:

a. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak / SSp. yang menimbulkan.

1) Hambatan perkembangan otak khususnya kortek prontal, temporal dan limbik.2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal, neonatus dan kanak-

kanak.

b. Psikososial

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien.

Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan kekerasan.

c. Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham seperti kemiskinan.

Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi

dan stress yang menumpuk.

Faktor prespitasi yang biasanya menimbulkan waham merupakan karakteristik umum latar

belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik / emosional, perlakuan kekerasan dari orangtua, tuntutan pendidikan yang perfeksionis, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan tidak

berguna ataupun tidak berdaya.

3. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan waham (Standar Asuhan Keperawatan

Jiwa RSJP Bogor di kutip oleh RSJP Banjarmasin, 2001) yaitu:

a. Waham dengan perawatan minimal

1) Berbicara dan berperilaku sesuai dengan realita.

2) Bersosialisasi dengan orang lain.

3) Mau makan dan minum.

4) Ekspresi wajah tenang.

b. Waham dengan perawatan parsial
http://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/04/askep-waham.htmlhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/04/askep-waham.htmlhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Askep%20Jiwahttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Askep%20Jiwahttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Askep%20Jiwahttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Perkuliahanhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Perkuliahanhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Perkuliahanhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Perkuliahanhttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/search/label/Askep%20Jiwahttp://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/04/askep-waham.html


2/24

1) Iritable.

2) Cenderung menghindari orang lain.

3) Mendominasi pembicaraan.

4) Bicara kasar.

c. Waham dengan perawatan total

1) Melukai diri dan orang lain.2) Menolak makan / minum obat karena takut diracuni.

3) Gerakan tidak terkontrol.

4) Ekspresi tegang.

5) Iritable.

6) Mandominasi pembicaraan.

7) Bicara kasar.

8) Menghindar dari orang lain.

9) Mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali.

10) Perilaku bazar.

4. Jenis-Jenis Wahama. Waham Kebesaran

Penderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali, orang

kaya.

b. Waham Berdosa

Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar. Penderita

percaya sudah selayaknya ia di hukum berat.

c. Waham Dikejar

Individu merasa dirinya senantiasa di kejar-kejar oleh orang lain atau kelompok orang yang

bermaksud berbuat jahat padanya.

d. Waham Curiga

Individu merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Individu curiga terhadap

sekitarnya. Biasanya individu yang mempunyai waham ini mencari-cari hubungan antara

dirinya dengan orang lain di sekitarnya, yang bermaksud menyindirnya atau menuduh hal-halyang tidak senonoh terhadap dirinya. Dalam bentuk yang lebih ringan, kita kenal Ideas of

reference yaitu ide atau perasaan bahwa peristiwa tertentu dan perbuatan-perbuatan tertentu

dari orang lain (senyuman, gerak-gerik tangan, nyanyian dan sebagainya) mempunyai

hubungan dengan dirinya.

e. Waham Cemburu

Selalu cemburu pada orang lain.

f. Waham Somatik atau Hipokondria

Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya seperti ususnya yangmembusuk, otak yang mencair.

g. Waham Keagamaan

Waham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama.

h. Waham Nihilistik

Keyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah meninggal.

i. Waham Pengaruh

Yaitu pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau

kekuatan.

5. Penatalaksanaan

Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena, kemungkinan dapatmenimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan memandang klien dengan waham pada


3/24

gangguan skizofrenia ini sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau orang yang

aneh dan inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang hal-hal yang

praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan dan bimbingan yang baik

dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah ataupun di luar rumah. Keluarga atau orang

lain di lingkungan klien diberi penjelasan (manipulasi lingkungan) agar mereka lebih sabar

menghadapinya.Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi lainnya

seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni, terapi tingkah laku,

terapi keluarga, terapi spritual dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan untuk

memperbaiki prilaku klien dengan waham pada gangguan skizoprenia. Penatalaksanaan yang

terakhir adalah rehablitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi

klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam kehidupan masyarakat.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Waham

1. Pengkajian

Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proseskeperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk

menentukan masalah keperawatan.

Patricia A Potter et al (1993) dalam bukunya menyebutkan bahwa pengkajian terdiri dari 3

kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan perumusan

diagnosa keperawatan. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data

primer (klien) dan sumber data sekunder seperti keluarga, teman terdekat klien, tim

kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Untuk

mengumpulkan data dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: dengan observasi, wawancara

dan pemeriksaan fisik.

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi

pengkajiannya meliputi:

a. Identifikasi klien

1) Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang:

Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik pembicaraan.

b. Keluhan utama / alasan masuk

Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah

Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan yang

dicapai.

c. Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa

lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,

kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya

gangguan:

1) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien.

2) Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan

individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.

3) Sosial Budaya

Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan

yang terisolasi serta stress yang menumpuk.

d. Aspek fisik / biologisMengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi


4/24

badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan.

e. Aspek psikososial

1) Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat menggambarkan

hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh.

2) Konsep diria) Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak

disukai.

b) Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan

posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan.

c) Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan kemampuan

klien dalam melaksanakan tugas tersebut.

d) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan penyakitnya.

e) Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang lain

terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud

harga diri rendah.

3) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikutidalam masyarakat.

4) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.

f. Status mental

Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam

perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi

klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan berhitung,

kemampuan penilaian dan daya tilik diri.

g. Kebutuhan persiapan pulang

1) Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan

dan merapikan pakaian.

3) Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.

4) Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.

5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat.

h. Masalah psikososial dan lingkungan

Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.

i. Pengetahuan

Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien

disimpulkan dalam masalah.

j. Aspek medikTerapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi

tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan. Rehabilitasi

sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat melaksanakan

sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian

(Gabie, dikutip oleh Carpernito, 1983).

Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan

pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon dikutip oleh

Carpernito, 1983)


5/24


6/24

osted on April 16, 2008 by harnawatiaj

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

Pengertian

Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu

disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart,

2007).

Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana

rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran,

pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu

dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir

tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut,

excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau

perubahan persepsi (Triwahono, 2004).

Perubahan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsangyang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls

dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan

dalam membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya.

Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan.

Mereka dalam menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan

dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat (Nasution, 2003).

Perubahan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi. Beberapa pengertian mengenai

halusinasi di bawah ini dikemukakan oleh beberapa ahli:

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya

penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara

bisikan itu (Hawari, 2001).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).

Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan

dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran

individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat

menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon

terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat

dibuktikan (Nasution, 2003).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangandari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus

eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat,

mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang

tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).

Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang,

kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis,

2005).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara

sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadapsuara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007).


7/24

Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka

peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca

indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan

halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara

suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan

untuk melakukan sesuatu.

Etiologi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

Faktor predisposisi

1). Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis

yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang

berikut:

a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam

perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungandengan perilaku psikotik.

b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan

masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang

signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan

pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum).

Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2). Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi

psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi

realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3). Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik

sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai

stress.

Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan

yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan

kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1). Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta

abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan

ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk

diinterpretasikan.

2). Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk

menentukan terjadinya gangguan perilaku.


8/24


9/24

Berkeringat banyak.

Tremor.

Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

Perilaku menyerang teror seperti panik.

Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.

Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.Menarik diri atau katatonik.

Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.

Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

Jenis-Jenis Halusinasi

Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari tujuh jenis. Penjelasan secara detail mengenai

karakteristik dari setiap jenis halusinasi terdapat pada tabel 1.

Jenis Halusinasi

Pendengaran

Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan

yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada

percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar

dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang

dapat membahayakan.

Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan

yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti

melihat monster.

Penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang

tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.

Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrikyang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Cenestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau

pembentukan urine.

Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

Tahapan halusinasi


10/24

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap

fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan

takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan

ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpasuara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan

mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini

terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan

tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman

sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada

halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor,

tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat

menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi.Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap

perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat

membahayakan.

Rentang respon halusinasi.

Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif

individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon tersebut

digambarkan pada gambar 2 di bawah ini.

Rentang respon neurobiologi pada gambar 2 dapat dijelaskan sebagai berikut:

Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh

perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di

luar dirinya.

Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak

komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.

Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih

dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.

Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antarindividu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.

Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui

alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian

diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.

Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau

kurang.

Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam

penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh normanorma social atau budaya umum yang

berlaku.

Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan

masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari


11/24


12/24

d). Komunikasi dengan emosi berlebihan.

e) . Komunikasi tertutup.

f). Orang tua yang membandingkan anakanaknya, orang tua yang otoritas dan komplik

orang tua.

3). Faktor sosial budayaIsolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu

tinggi.

4). Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri

rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

5). Faktor biologis

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar

dan bentuk sel korteks dan limbik.

6). Faktor genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namundemikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai

sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor

enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik

memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami

skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu

orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila

kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

Faktor presipitasi

Faktorfaktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

1).Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses

informasi di thalamus dan frontal otak.

2).Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).

3). Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa

dan tidak berdaya.

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan,

lingkungan dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel 2 di dibawah ini:

Tabel 2. Faktor pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).

Faktor pemicu

Respon neurobiologis

Kesehatan

Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-

obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan

kesehatan.

Lingkungan

Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan

hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang

lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalambekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan


13/24

mendapat pekerjaan.

Sikap

Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal

(kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri

(demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi

kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan,rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan

pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala.

3). Perilaku

Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman,

gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil

keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak

nyata.

Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya.

Apabila perawat mengidentifikasi adanya tandatanda dan perilaku halusinasi maka

pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja.Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:

a). Isi halusinasi

Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu,

jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi

visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi

pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.

b). Waktu dan frekuensi.

Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul,

berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini

sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien

perlu perhatian saat mengalami halusinasi.

c). Situasi pencetus halusinasi.

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu

perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi

untuk memvalidasi pernyataan klien.

d). Respon Klien

Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa

yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa

mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

a.Pemeriksaan fisikYang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan,

tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.

Status Mental

Pengkajian pada status mental meliputi:

1).Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.

2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.

3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.

4).Alam perasaan: suasana hati dan emosi.

5).Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen

6).Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.7).Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan


14/24

informasi.

8).Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat

mempengaruhi proses pikir.

9).Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.

10).Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.

11). Memoria). Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.

b). Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.

12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung

sederhana.

13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.

14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.

Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum,

BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera

aktifitas dalam dan luar ruangan.

Mekanisme koping1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan

tanggung jawab kepada orang lain.

3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.

Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan,

pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.

Masalah Keperawatan

Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah:

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.

Isolasi sosial : menarik diri.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

Intoleransi aktifitas.

Defisit perawatan diri.

Pohon masalah

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa

membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi

sudah sampai pada fase empat, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan

oleh isi halusinasinya. Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah

dan isolasi sosial, akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi

menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006).

Berdasarkan masalah-masalah tersebut, maka dapat disusun pohon masalah sebagai berikut:

Diagnosa Keperawatan


15/24


16/24


17/24

Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum

obat secara teratur.

TUK 5:

Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

5.1Klien mendapat sistem pendukung keluarga.

Intervensi:5.1.1Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila

halusinasinya timbul.

Rasional :

Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.

5.1.2Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien

menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat,

setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.

Rasional:

Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.

a.Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan denganmenarik diri.

1).Tujuan umum:

Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi.

Tujuan khusus:

TUK 1:

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam,

mau duduk dekat perawat.

Intervensi:

1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi

terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan

nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan

pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

Rasional:

Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

1.1.2Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional:

Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

1.1.3Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati

Rasional :

Agar klien merasa diperhatikan.TUK 2:

Klien dapat mengenal penyebab menarik diri.

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.

Intervensi:

2.1.1Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.

Rasional:

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri.

2.1.2Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri.

Rasional:

Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakanintervensi selanjutnya.


18/24

2.1.3Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan penyebab

menarik diri.

Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.

TUK 3:

Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain.3.1Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.

Intervensi:

Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.

3.1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat

berhubungan dengan orang lain.

Rasional:Meningkatkan harga diri klien.

TUK 4:

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

4.1Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

Intervensi:

4.1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Mencegah timbulnya halusinasi.

4.1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang

lain.

4.1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan.

Rasional:


TUK 5 :

Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

5..1Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

Intervensi :

5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.

Rasional:Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain.

5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

5.1.3 Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat

berhubungan orang lain.

Rasional:


TUK 6:

Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.

6.1 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri.Intervensi:


19/24

6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

Rasional:

Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.

6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik

diri dab cara keluarga menghadapi klien.

Rasional:Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.

6.1.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x

seminggu).

Rasional:

Agar klien merasa diperhatikan.

b.Diagnosa 3: isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

1) Tujuan umum:

Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.

2). Tujuan khusus:TUK 1:

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.2Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam,

mau duduk dekat perawat.

Intervensi:

1.2.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi

terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan

nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan

pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

Rasional:

Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

1.2.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional:

Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

1.2.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

Rasional:

Agar klien merasa diperhatikan.

TUK 2 :

Klien dapat mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki.

2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya.

Intervensi:

2.1.1Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan

apa yg menjadi cita-citanya.

Rasional:

Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien.

2.1.2Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya.

Rasional:

Membantu klien membentuk harapan yang realitas.

TUK 3:

Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya.

3.1 Klien dapat mengevaluasi dirinya.Intervensi:


20/24

Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya.

Rasional:

Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal.

3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya

3.2.1 Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya.

Rasional:Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien.

3.2.2 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan

kegagalan yang pernah dialaminya.

Rasional:


TUK 4:

Klien dapat membuat rencana yang realistis.

4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.

Intervensi:

4.1.1 Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai.Rasional:

Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya.

4.2 Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan.

4.2.1 Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.

Rasional:

Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien.

4.2.2 Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan.

Rasional:

Meningkatkan harga diri.

TUK 5:

Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga.

5.1 Keluarga memberi dukungan dan ujian.

Intervensi:

5.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga diri

rendah.

Rasional:

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri

rendah.

5.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

Rasional :

Support system keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat penyembuhan klien.5.2 Keluarga memahami jadwal kegiatan harian klien.

5.2.1 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Rasional:

Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

5.2.2 Jelaskan cara pelaksanaan jadwal kegiatan klien di rumah.

Rasional:

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang perawatan klien di rumah.

5.2.3 Anjurkan memberi pujian pada klien setiap berhasil.

Rasional:



21/24


22/24


23/24

keperawatan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons

klien dengan tujuan yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP dengan penjelasan sebagai

berikut:

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat diukur

dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan keperawatan seperti coba

bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol atau memutuskan halusinasi yang

benar?.

O : Respon objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dapat

diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.

A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah

masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang

ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien yang terdiri

dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. Rencana tindak lanjut dapat berupa:

a.Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah.

b.Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil

belum memuaskan.

c.Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah

yang ada serta diagnosa lama diberikan.

Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah:

a.Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

b.Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya.

c.Meminta bantuan atau partisipasi keluarga.

d.Mampu berhubungan dengan orang lain.

e.Menggunakan obat dengan benar.

f.Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi.

g.Keluarga mampu merawat klien di rumah dan mengetahui tentang cara mengatasi

halusinasi serta dapat mendukung kegiatan-kegiatan klien.

Sumber:

1.Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan

Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2.Hawari, Dadang. (2001). Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3.Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

4.Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

5.Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University

Press.

6.Townsend, Mary. C. (2000). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts Of Care. Edisi 3.

Philadelphia: F. A. Davis Company

7.Stuart dan Laraia. (2001). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing. edisi 6. St. Louis:Mosby Year Book.


24/24

Askep Waham 2

Documents

Transcript of Askep Waham 2