LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

OLEH :

KADEK AYU ASTRI NOVITASARI

14. 901. 0951

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA PPNI BALI

2015

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan proses pikir: waham

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Gangguan proses pikir adalah suatu keadaan dimana individu mengalami kerusakan

dalam pengoprasian kognitif dan aktivitas (Townsend, 1998). Waham adalah keyakinan

yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan

bertentangan dengan realita social (Stuart & Sudden, 1990).

Waham adalah suatu kepercayaan yang salah atau bertentangan dengan kenyataan

dan tidak tetap pada pemikiran seseorang dan latar belakang social budaya (Rowlins,

1991). Waham adalah bentuk lain dari proses kemunduran pikiran seseorang yaitu

dengan mencampuri kemampuan pikiran diuji dan dievaluasi secara nyata (Heber,1987).

Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikir yang tidak tidak sesuai dengan

kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan biarpun

dibuktikan kemustahilannya itu (Maramis, 1991).

2. Penyebab

a. Faktor Predisposisi

1) Teori Biologis

a) Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlihat dalam perkembangan suatu

kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan kelainan

yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain).

b) Secara relative ada penelitian baru yang menyatakan bahwa kelainan skizofrenia

mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak lahir terjadi pada

bagian hipotalamus otak pengamatan memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-

sel pyramidal di dalam otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia.

c) Teori biokimia mentakan adanya peningkatan dari dopamine neurotransmitter

yang dipertukarkan menghasilkan gejala-gejala peningkatan aktivitas yang

berlebihan dari pemecahan asosiasi-asosiasi yang umumnya diobservasi pada

psikotis.

2) Teori Psikososial

a) Teori system keluarga Bawen dalam Iowsend (1998) menggambarkan

perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga

konflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Penanaman hal ini dalam anak

akan menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansietas dan suatu

kondisi yang lebih stabil mengakibatkan timbulnya suatu hubungan yang saling

mempengaruhi yang berkembang antara orang tua dan anak-anak. Anak harus

meninggalkan ketergantungan diri kepada orang tua-orang tua ana dan masuk ke

dalam masa dewasa, dan dimana di masa ini ana tidak akan mampu memenuhi

tugas perkembangan dewasanya.

b) Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami psikosis akan

menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh akan kecemasan. Anak

menerima pesan-pesan yang mana membingungan dan penuh konfli dan orang

tua tidak mampu membentuk rasa percaya terhadap orang lain.

c) Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego yang

lemah. Perkembangan yang dihambat suatu hubungan saling mempengaruhi

antara orang tua dan anak. Karena ego pada waktu kecemasan yang ekstrim

menjadi suatu yang maladaptive dan perilakunya sering kali merupakan

penampilan dan segmen diri dalam kepribadian.

b. Faktor Presipitasi

1) Biologis

Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang maladaptive

termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengantuk perubahan isi

informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.

2) Stress lingkungan

Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi

dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3) Pemicu gejala

Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptive

berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap, dan perilaku individu, seperti : gizi

buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan, atau lingungan yang penuh

kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap penampilan, stress gangguan dalam

berhubungan interpersonal, kesepian, tekanan, pekerjaan, kemiskinan, keputusasaan dan

sebaginya.

3. Tanda dan Gejala Waham

a) Waham kebesaran : individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau

kekuasaan khusus dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.

Misalnya, “Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya

tambang emas.”

b) Waham curiga : individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan/ mencederai dirinya dan diucapkan dan diucapkan berulang

kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tahu seluruh saudara saya ingin

menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.”

c) Waham agama: Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara

berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh,

“kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.

d) Waham somatik : Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya tidak

sesuai kenyataan. Contoh , “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan

laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan

bahwa ia sakit kanker).

e) Waham nihilistik : Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia

/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya,

“Ini kan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh.”

4. Rentang respon

Respon adaptif Respon maladaptive

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan proses

pikir/kelainan pikiran/

delusi

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi

dengan pengalaman

Perilaku sesuai Perilaku aneh atau tidak Perilaku disorganisasi

biasa

Berhubungan sosial Menarik diri Isolisasi sosial

Dari rentang respon neurobiologis diatas dapat dijelaskan bila individu merespon

secara adaptif maka individu akan berfikir secara logis. Apabila individu berada pada

keadaan diantara adaptif dan maladaptive kadang-kadang pikiran menyimpang atau

perubahan isi pikir terganggu. Bila individu tidak mampu berfikir secara logis dan pikiran

individu mulai menyimpang maka ia akan berespon secara maladptif dan ia akan

mengalami gangguan proses pikir : waham.

1. Respon Adaptif

Respon adaptif adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan

kebudayaan secara umum yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut masih

dalam batas normal ketika menyelesaikan masalah. Berikut ini adalah sikap yang

termasuki respon adaptif.

a. Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat diterima akal.

b. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang suatu peristiwa secara

cermat dan tepat sesuai perhitungan.

c. Emosi konsisten berupa kemantapan perasaan jiwa sesuai dengan peristiwa yang

pernah dialami.

d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan

individu tersebut diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak

bertentangan dengan moral.

e. Hubungan sosial dapat diketahui melalui hubungan seseorang dengan orang lain

dalam pergaulan ditengah - tengah masyarakat (Stuart, 2007)

2. Respon Transisi

a. Distorsi pikiran berupa kegagalan dalam mengabstrakan dan mengambil

kesimpulan.

b. Ilusi merupakan persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori.

c. Menarik diri yaitu perilaku menghindar dari orang lain baik dalam berkomunikasi

ataupun berhubungan sosial dengan orang - orang disekitarnya.

d. Reaksi Emosi berupa emosi yang diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai

e. Perilaku tidak biasa berupa perilaku aneh yang tidak enak dipandang,

membingungkan, kesukaran mengolah dan tidak kenal orang lain (Stuart, 2007).

3. Respon Maladaptif

Respon maladaptif adalah respon yang menyimpang dari norma, sosial dan kehidupan

disuatu tempat. Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon maladaptif.

a. Gangguan pikiran atau waham berupa keyakinan yang salah yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan

realita sosial.

b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah terhadap

rangsangan.

c. Sulit berespon berupa ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk

mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban dan kedekatan.

d. Perilaku disorganisasi berupa ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang

ditimbulkan.

e. Isolasi sosial merupakan suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena

orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Stuart, 2007)

5. Klasifikasi dan Jenis

Proses berpikir meliputi 3 aspek yaitu bentuk pikiran, isi pikiran dan arus pikiran.

Menurut Kaplan, berfikir merupakan aliran gagasan, symbol dan asosiasi yang diarahkan

oleh tujuan, dimulai oleh suatu masalah atau tugas dan mengarah pada kesimpulan yang

berorientasi pada kenyataan.

a. Gangguan Bentuk Pikir

Dalam kategori ini termasuk semua penyimpangan dari pemikiran rasional, logic dan

terarah pada tujuan.

1) Dereisme/ pikiran dereistik

Titik berat pada tidak adanya sangkut paut terjadi antara proses mental individu dan

pengalamannya yang sedang berjalan. Proses mentalnya tidak sesuai dengan atau tidak

mengikuti kenyataan, logika atau pengalaman.

2) Pikiran otistik

Menandakan bahwa penyebab distorsi arus asosiasi adalah dari dalam pasien itu

sendiri dalam bentuk lamunan, fantasi, waham, atau halusinasi. Cara berfikir seperti ini

hanya akan memuaskan keinginannya yang tidak terpenuhi tanpa memperdulikan

keadaan seitarnya yang tidak terpenuhi tanpa memperdulikan keadaan sekitarnya. Hidup

dalam alam pikirannya sendiri.

3) Bentuk pikiran non realistic

Bentuk pikiran yang sama sekali tidak berdasaran pada kenyataan, mengambil

sesuatu kesimpulan yang aneh dan tidak masuk akal.

b. Gangguan Arus Pikir

Yaitu tentang cara dan lajunya proses asosiasi dalam pemikiran yang timbul dalam

berbagai jenis :

1) Perseverasi : berulang-ulang menceritakan suatu ide, pikiran atau tema secara

berlebihan.

2) Asosiasi longgar : mengatakan hal-hal yang tidak ada hubungannya satu sama lain,

misalnya “saya mau makan semua orang dapat berjalan-jalan”. Bila ekstrim, maka

akan terjadi inkoherensi.

3) Inkoherensi : gangguan dalam bentuk bicara, sehingga satu kalimat pun sudah sulit

ditangap atau diikuti maksudnya.

4) Kecepatan bicara : untuk mengutarakan pikiran mungkin lambat sekali atau sangat

cepat.

5) Benturan : piiran tiba-tiba berhenti atau berhenti di tengah sebuah kalimat. Pasien

tidak dapat menerangkan mengapa ia berhenti.

6) Logorea : banyak bicara, kata-kata dikeluaran bertubi-tubi tanpa kontrol, mungkin

koherent atau incoherent.

7) Pikiran melayang (flight of ideas) :perubahan yang mendadak lagi cepat dalam

pembicaraan, sehingga satu ide yang belum selesai diceritakan sudah disusul oleh ide

yang lain.

8) Asosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi,

misalnya pernah disengar “saya mau makan” diutarakan seakan berontak.

9) Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tida dipahami oleh umum, misalnya :

saya radiitu, semua partinum.

10) Irelevansi : isi pikiran atau ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan

atau dengan hal yang sedang dibicarakan.

11) Pikiran berputar-putar (circumstantiality) : menuju secara tidak langsung kepada ide

pkok dengan menambahan banyak hal yang remeh-remeh yang majemuk dan tidak

relevan.

12) Main-main dengan kata-kata : membuat sejak secara tidak wajar.

13) Afasi : mungkin sensori (tidak atau sukar mengerti biacara orang lain) atau motorik

(tidak dapat atau sukar bicara), sering kedua-duanya sekaligus dan terjadi kerusakan

otak.

c. Gangguan Isi Pikir

Dapat terjadi baik pada isi pikiran nonverbal maupun pada isi pikiran yang

diceritakan misalnya :

1) Kegembiraan yang luar biasa (ecstasy) : dapat timbul secara mengambang pada

orang yang normal selama fase permulaan narkosa (anastesi umum)

2) Fantasi : isi pikiran tentang suatu keadaan atau kejadian yang diharapkan/

diinginkan, tetapi dikenal sebagai tidak nyata.

3) Fobia : rasa takut yang irasional terhadap sesuatu benda atau keadaan yang tidak

dapat dihilangkan atau ditekan oleh pasien, biarpun diketahui bahwa hal itu irasional

adanya.

4) Obsesi : Isi pikiran yang kukuh (persisten) timbul, biarpun tidak dikendalikannya dan

diketahui bahwa hal itu tidak wajar atau tidak mungkin.

5) Preokupasi : Pikiran terpaku hanya pada sebuah ide saja yang biasanya berhubungan

dengan keadaan yang bernada emosional yang kuat.

6) Pikiran yang tak memadai (Inadequate) : pikiran yang ekstrinsik, tidak cocok dengan

banyak hal, terutama dalam pergaulan dan pekerjaan seseorang.

7) Pikiran bunuh diri (Suicide thoughts / ideation) : mulai dari kadang-kadang

memikirkan hal bunuh dari sampai terus menerus memikirkan cara bagaimana ia

dapat membunuh dirinya

8) Pikiran hubungan : pembicaraan orang lain, benda-benda, atau sesuatu kejadian

dihubungkan dengan dirinya.

9) Rasa terasing (aleanasi) : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda asing,

umpamanya heran, siapakah dia itu sebenarnya, rasanya ia berbeda sekali dengan

orang lain.

10) Pikiran isolasi sosial (social isolation) : rasa terisolasi, tersekat, terkunci, terpencil

dari masyarakat, rasa ditolak, tidak disukai orang lain, rasa tidak enak bila berkumpul

dengan orang lain, lebih suka menyendiri.

11) Pikiran rendah diri : Merendahkan, menghinakan dirinya sendiri, menyalahkan

dirinya tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukannya.

12) Merasa dirugikan oleh orang lain : menghina atau menyangka ada orang lain yang

telah merugikannya, sedang mengambil keuntungan dari dirinya, atau sedang

mencelakakannya.

13) Merasa dirinya dalam bidang seksual : acuh tak acuh tentang hal seksual, kegairahan

seksual berkurang secara umum (hiposeksualitas).

14) Rasa salah : sering mengatakan ia telah bersalah; ini bukanlah waham dosa.

15) Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal pada

bidangnya.

16) Sering curiga : mengutarakan ketidakpercayaannya kepada orang lain; buat waham

curiga.

17) Waham : keyakinan tentang sesuatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan

kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang

kebudayaannya, biarpun dibutikan kemustahilan hal itu.

6. Fase-fase Waham

Proses terjadinya Waham

a) Fase lack of human need

Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik

maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan

status social dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita.

Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan

kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara social dan ekonomi tetapi

kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana

tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang dianggap sangat cerdas, sangat

berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat

pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh

rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).

b) Fase lack of self esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal

dan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak

terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya,

saat lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang

canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap

memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat

jauh. Dari aspek  pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system

semuanya sangat rendah

c) Fase control internal-eksternal

Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa  –  apa yang ia

katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena

kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap  penting dan diterima lingkungan

menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil

secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu

yang dinyatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena

besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan, lingkungan hanya menjadi

pendengar fasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan  pengakuan

klien tidak merugikan orang lain.

d) Fase environment support

Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya

menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang

dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang –  ulang. Dari siniah

mulai terjadilah kerusakan control diri dan tidak  berfungsinya norma (super ego) yang

ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

e) Fase comforting

Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap

bahwa semua orang sama yaitu akan memercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering

disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih

sering menyendiri dan menghindari interaksi social (isolasi social).

f) Fase improving

Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya - upaya koreksi, setiap waktu keyakinan

yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan

dengan traumatic masa lalu atau kebutuhan  –  kebuthan yang tidak terpenuhi (rantai yang

hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat

menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan

klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya bahwa apa-apa

yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi social.

7. Mekanisme Koping

Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress,

termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain

yang digunakan untuk melindungi diri.

Mekanisme koping menurut Stuart (2007) yaitu perilaku yang mewakili upaya untuk

melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon

neurologis maladaptive meliputi :

a. Regresif berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energy untuk aktivitas hidup

sehari-hari.

b. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi

c. Menarik diri

8. Akibat

Akibat dari waham yaitu Risiko perilaku kekerasan yang merupakan suatu keadaan

dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik

terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Akibat yang lain dari waham yaitu

dapat terjadi kerusakan komunikasi verbal.

9. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Gangguan proses pikir : waham kebesaran

b. Harga diri rendah

c. Resiko perilaku kekerasan

d. Kerusakan komunikasi verbal

e. Defisit perawatan diri

III. A. POHON MASALAH

Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan/Kerusakan komunikasi verbal

Core problem Defisit perawatan diri

Harga diri rendah

gangguan proses pikir (isi pikir) : waham

B. DATA YANG PERLU DIKAJI

a. Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran

1) Data Subjektif

Klien merasa dirinya sebagai orang besar, mmpunyai kekuatan, kepandaian luar

biasa, pendidikan yang tinggi, kekayaan yang melimpah, dikenal & disukai orang

lain. Klien mengatakan merasa tidak takut, perasaan tidak nyaman, perasaan

cemas, klien merasakan sulit untuk tidur, klien mengatakan merasa mengenal

penyakit yang ada dalam tubuhnya dikirim oleh orang lain, klien mengatakan

perasaan tidak malu untuk bergaul dengan orang lain, klien mengatakan sering

menceritakan masalahnya pada orang lain.

2) Data Objektif

Klien kadang-kadang tampak panik, tidak mampu untuk berkonsentrasi, waham

atau ide-ide yang salah, ekspresi muka kadang sedih kadang gembira, tidak

mampu membedakan khayalan dengan kenyataan, sering tidak memperlihatkan

kebersihan diri, gelisah, tidak bisa diam (melangkah bolak-balik), mendominasi

pembicaraan, mudah tersinggung, menolak makan dan minum obat, menjalankan

kegiatan agama secara berlebihan atau tidak sama sekali melakukannya, merusak

diri-sendiri dan orang lain serta lingkungannya, jarang mengikuti atau tidak mau

mengikuti kegiatan-kegiatan sosial, sering terbangun pada dini hari, penampilan

kurang bersih.

b. Harga Diri Rendah

1) Data Subjektif

Klien mengungkapkan dirinya merasa tidak berguna, merasa tidak mampu,

dirinya tidak semangat untuk beraktivitas atau bekerja, mengungkapkan dirinya

malas melakukan perawatan diri (mandi, berhias, makan, atau toileting).

2) Data Objektif

Mengkritik diri sendiri, perasaan tidak mampu, pandangan hidup yang pesimistis,

tidak menerima pujian, penurunan produktivitas, penolakan terhadap kemampuan

diri, kurang memperhatikan perawatan diri, berpakaian tidak rapi, berkurang

selera makan, tidak berani menatap lawan bicara, lebih banyak menunduk, bicara

lambat dengan nada suara lemah.

c. Risiko Perilaku Kekerasan

1) Data Subjektif

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang, suka membentak dan

menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah, riwayat

perilaku kekerasan tau gangguan jiwa lamanya.

2) Data Objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai :

berteriak, menjerit, ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam,

merusak & melempar barang-barang.

d. Defisit Perawatan Diri

1) Data Subjektif

Klien mengatakan dirinya malas mandi karena airnya dingin atau tidak tersedia

alat mandi, mengatakan dirinya malas berdandan, mengatakan ingin disuapi

makan, mengatakan jarang membersihkan alat kelaminnnya setelah BAK maupun

BAB.

2) Data Objektif

Ketidakmampuan mandi/membersihkan diri ditandai dengan rambut kotor, gigi

kotor, kulit berdaki & berbau serta kuku panjang & kotor, ketidakmampuan

berpakaian/berhias ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor & tidak

rapi, pakaian tidak sesuai, tidak bercukur (laki-laki) atau tidak berdandan

(perempuan).

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

No.Diagnosa

keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria evaluasi Interaksi

1. Gangguan proses pikir

: waham

TUM : Klien dapat

mengenali wahamnya

TUK :

1. Klien dapat membina

hubungan saling

percaya dengan

perawat

Setelah …x interaksi klien

a. Mau menerima

kehadiran perawat di

sampingnya.

b. Tidak menunjukkan

tanda-tanda curiga

c. Mengijinkan duduk di

samping

1. Bina hubungan saling

percaya dengan klien

a. Beri salam

b. Perkenalkan diri,

tanyakan nama serta

nama panggilan yang

disukai

c. Jelaskan tujuan

interaksi

d. Yakinkan klien dalam

keadaan aman dan

perawat siap

menolong dan

2. Klien dapat

mengidentifiasi

perasaan yang muncul

secara berulang dalam

pikiran klien

Setelah …x interaksi, klien

menceritakan ide-ide dan

perasaan yang muncul

secara berulang dalam

pikirannya

mendampingi

e. Yakinkan bahwa

kerahasiaan lien aan

tetap terjaga

f. Tunjukkan sikap

terbuka dan jujur

g. Perhatikan kebutuhan

dasar dan beri

bantuan untuk

memenuhinya

1. Bantu klien untuk

mengungkapkan

perasaan dan

pikirannya

2. Diskusikan dengan

klien pengalaman

yang dialami selama

ini termasuk

hubungan dengan

3. Klien dapat

mengidentifikasi

stressor/ pencetus

wahamnya (Triggers

factor)

Setelah …x interaksi

klien:

Dapat menyebutkan

kejadian sesuai dengan

urutan waktu serta

orang yang berarti

lingungan kerja,

sekolah, dsb.

3. Dengarkan

pernyataan klien

dengan empati tanpa

mendukung/

menentang

pernyataan wahamnya

4. Katakana perawat

dapat memahami apa

yang diceritakan klien

1. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

kebutuhan yang tidak

terpenuhi serta kejadian

yang menjadi faktor

pencetus wahamnya

2. Disusikan dengan klien

harapan/ kebutuhan

dasar yang tidak

terpenuhi seperti: harga

diri, rasa aman dsb.

tentang kejadian

traumatic yang

menimbulkan rasa

takut, ansietas maupun

perasaan tidak dihargai

3. Diskusikan kebutuhan/

harapan yang belum

terpenuhi

4. Diskusikan dengan

klien cara-cara

mengatasi kebutuhan

yang tidak terpenuhi

dan kejadian yang

traumatis

5. Diskusikan dengan

klien apakah ada

halusinasi yang

meningkatkan pikiran/

perasaan yang terkait

4. Klien dapat

mengidentifikasi

wahamnya

Setelah …x interaksi

klien menyebutkan

perbedaan pengalaman

nyata dengan pengalaman

wahamnya

wahamnya

1. Bantu klien

menidentifikasi

keyakinan yang salah

tentang situasi yang

nyata (bila klien

sudah siap)

2. Diskusikan dengan

klien pengalaman

wahamnya tanpa

berargumentasi

3. Katakan kepada klien

akan keraguan

perawat terhadap

pernyataan klien

4. Diskusikan dengan

klien respon perasaan

5. Klien dapat

mengidentifikasi

konsenuensi dari

wahamnya

Setelah …x interaksi

klien menjelaskan

gangguan fungsi hidup

sehari-hari yang

diakibatkan ide-ide/

pikiran yang tidak sesuai

dengan kenyataan

seperti :

terhadap wahamnya

5. Diskusikan frekuensi,

intensitas dan durasi

terjadinya waham

6. Bantu klien

membedakan situasi

nyata dengan situasi

yang dipersiapkan

salah oleh klien

1. Diskusikan dengan klien

pengalaman-pengalaman

yang tidak

menguntungkan sebagai

akibat dari wahamnya

seperti :

a. Hambatan dalam

berinteraksi dengan

keluarga

b. Hambatan dalam

- Hubungan dengan

keluarga

- Hubungan dengan

orang lain

- Aktivitas sehari-hari

- Pekerjaan, sekolah,

prestasi dsb

berinteraksi dengan orang

lain

c. Hambatan dalam

melakuan aktivitas

sehari-hari

d. Perubahan dalam prestasi

kerja/sekolah

2. Ajak klien melihat

bahwa waham

tersebut adalah

masalah yang

membutuhkan

bantuan dari orang

lain

3. Diskusikan dengan

klien orang / tempat

ia minta bantuan

apabila wahamnya

timbul/ sulit

6. Klien dapat

melakukan teknik

distraksi sebagai cara

menghentikan pikiran

yang terpusat pada

wahamnya

Setelah …x interaksi

klien dapat melakukan

aktivitas yang konstruktif

sesuai dengan mintanya

yang dapat mengalihkan

fokus klien dari

wahamnya

dikendalikan

1. Diskusikan hobi /

aktivitas yang

diskusikan

2. Anjurkan klien memilih

dan melakuan aktivitas

yang membutuhkan

perhatian dan ketrampilan

fisik

3. Ikut sertakan klien dalam

aktivitas fisik yang

membutuhkan perhatian

sebagai pengisi waktu

luang

4. Libatkan klien dalam

TAK orientasi realita

5. Bicara dengan klien

topik-topik yang nyata

6. Anjurkan klien untuk

7. Klien mendapat

dukungan keluarga

Setelah …x interaksi,

keluarga dapat menjelaskan

bertanggung jawab secara

personal dalam

mempertahankan /

meningkatkan kesehatan

dan pemulihannya

7. Beri pengalaman bagi

setiap uapaya klien yang

positif

1. Diskusikan pentingnya

peran serta keluarga

sebagai pendukung untu

mengatasi waham

2. Diskusikan potensi

tentang :

- pengertian waham

- tanda dan gejala waham

- penyebab waham

- tanda dan gejala waham

- cara merawat klien waham

Setelah …x interaksi,

keluarga dapat mempraktikan

cara merawat klien waham

keluarga untuk

membantu klien

mengatasi waham

1. Jelaskan pada keluarga

tentang :

pengertian waham

tanda dan gejala waham

penyebab dan akibat

waham

2. Latih keluarga cara

merawat waham

3. Tanyakan perasaan

keluarga setelah

mencoba cara yang

dilatihan

4. Beri pujian kepada

keluarga atas

keterlibatannya merawat

8. Klien dapat

memanfaatkan obat

dengan baik

Setelah …x interaksi klien

menyebutkan :

manfaat minum obat

kerugian tidak minum

obat

nama, warna, dosis,

efek, terapi dan efek

samping obat.

penggunaan obat

dengan benar

klien menyebutkan

akibat berhenti minum

obat tanpa konsultasi

dokter

klien di rumah sakit

1. Diskusikan dengan klien

tentang manfaat dan

kerugian tidak minum

obat, nama, warna,

dosis, cara, efek terapi

dan efek samping

penggunaan obat.

2. Pantau klien saat

penggunaan obat

3. Beri pujian jika klien

menggunakan obat

dengan benar

4. Diskusikan akibat

berhenti minum obat

tanpa onsultasi dengan

dokter

5. Anjurkan klien untuk

konsultasi kepada

dokter/ perawat jika

terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B. A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa ed. 5. Jakarta : EGC

Maramis. 1991. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa ed. 5. Jakarta : EGC

Rowlins. 1991. Mental Health Psychiatric Nursing A Holistic Life Cycleapproach.St.

Louis : The CV Mosby Company

Stuart & Sundean. 1990. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

Townsend. M. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri

Ed. 3. Jakarta : EGC

http://www.academia.edu/5914468/LAPORAN_PENDAHULUAN_WAHAM

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/135/jtptunimus-gdl-aidatuzzuy-6728-2-

babii.pdf