Visite RpdB Dr Ronald

7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald

1/7

No Nama / Umur /

Jenis Kelamin

Keluhan

Utama Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjang Diagnosis Terapi

1. SITI

MASRIAH/ 41

tahun/ P

Perut yang

semakin

membesar

sejak 1 bulan

yang lalu

KT:

Mual !

Muntah "

Pusing !

#a#a terasa

sesak

lemas

sesak na$as !

tubuh lemas !

mual !

muntah "

Keluhan kuning saat ini% ti#ak

#i#ahului #emam terlebih#ahulu.

sekitar 1 tahun yang lalu $ernah

mengalami sakit kuning/

gangguan &ungsi hati.

'A' n(rmal% ti#ak ber)arna

#em$ul

Ri)ayat 'AK ber)arna se$erti

teh *!+

Sering saria)an% timbul ber,ak

$utih #i mulut% menyebabkan

$asien sakit #an ti#ak berna&su

untuk meng(nsumsi makanan.

Senang #an sering

meng(nsumsi jamujamuan.

Ri)ayat minum al,(h(l *+

T- :

RR :

:

T :

Kesa#aran : M

K0 : TSSKepala: Anemis *+

ikterik *!+ $u$il is(k(ria

Leher: K'

membesar*+% 23P

Thorak:

I: (rm(,hest% #atar%

simetris% gerak na$as

simetris *!+

P: eks$ansi #a#a

simetris *!+% &remitus

raba sama% T *+%

P : s(n(r/s(n(r% batas

jantung

A : 3esikuler !/!% Rh

/% h /% SI ! SII

reguler% M%

Abdomen:

I: ,embung% #istensi *!+

P: T! #i ulu hati #an

$erut bagian kanan atas.

Massa #i e$igastrium

#an hi$(k(n#rium

kanan% k(nsistensi keras%

nyeri tekan *!+% kesan

he$at(megali 5 jari #i

ba)ah ar,us ,(stae%

&lui# )a6e *!+

P: shi&ting #ulness *!+

Hb : 11g/#l

7euk(sit : 18.199/ul

Tr(mb(sit : 59rb/ul

;ritr(sit: 5%1juta/ul

-S : 11

Ht : 51.8 g/#7

Pr(tein : >.1 g/#7

l(bulin : 5.8> g/#7

Alkali &(s&atase :

1519 0/l

S?T : 4< 0/l

SPT : 1%@> mg/#l

'il. In#irek:

1%51 mg/#l

HbsAg n(n reakti&

Kesan 0S ab# :

hyrr(sis He$atis

#engan tan#a

hi$ertensi $(rta

*as,ites #an

s$hlen(megaly+

hirr(sis He$atis

--/ Tum(r ,a$ut

$an,reas

Bur(semi#e am$/ 1

jam

e&(taCime C 1

Raniti#ine am$/1

jam

ur,uma 1 C 1


2/7

A: '0*!+ n%bunyi samar

Et: e#ema % $u,at %

airan $unksi

transu#at saag D1.1

No Nama / Umur /

Jenis Kelamin Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosi Terapi


3/7

. EATIMA/ 5

tahun/ P

Muntah

muntah akibat

Ti#ak sengaja

menelan ra,un

tanaman

*gran(s(l+

KT:Muntah

ber)arba

hitam

kehijauan

$using *!+

Keringat

#ingin

7i#ah #an

tengg(r(kan

terasa kering

tubuh lemas

nyeri #i ulu

hati

Ra,un yang terminum sekitar

setengah gelas belimbing *199

,,+

Keja#ian $a#a tanggal < 2uni

918 $a#a $ukul 11.99

yeri $a#a ulu hati

'AK *!+ se#ikit #an $ekat

'A' ber)arna hitam kehijauansejak hari yang lalu

ri)ayat HT *+ -M *+

T- :

RR :

:

T :

Kesa#aran : M

K0 : TSS

Kepala: Anemis *+

ikterik *+ $u$il is(k(riaLeher: K'

membesar*+% 23P

Thorak:

I: (rm(,hest% #atar%

gerak na$as simetris *!+

P: eks$ansi #a#a


raba sama%


jantung


/% h /% SI ! SII

reguler% M%

Abdomen:

I: #atar

P: T! #i ulu hati

He$ar *+% 7ien *+

P: shi&ting #ulness *+

A: '0 < C/m

Et: e#ema % $u,at

Hb : 1.> g/#l

7euk(sit : 5>>9

Tr(mb(sit : 4@

rb/ul


4/7

5. Martinah / 8>

tahun/ P

Sesak yang

#isertai nyeri

#a#a #i

sebelah kiri

KT:

yeri $a#a

ker(ngk(ngantia$ kali batuk

#an bersin

$erut terasa

$anas

e$at merasa

kenyang

a$abila

meng(nsumsi

makanan

Sesak #an nyeri #a#a #i sebelah

kiri se$erti #ihim$it beban berat.

yeri #a#a #irasakan menjalar

ke ulu hati #an menembus

hingga belakang% hilang timbul%

terasa terutama a$abila $asien

melakukan akti6tas% #an

terka#ang hilang sen#iri a$abilaberistirahat.

$erut terasa $anas #i ulu hati

#an kembung% #an kemu#ian

nyeri $erut #an sesak timbul

Pernah #ira)at #engan

#iagn(sis $embengkakan

jantung

'atuk ti#ak ber#ahak

'AK n% 'A' n

tubuh lemas

mual!

muntah "

$using "

ri)ayat HT *+ -M *+ maagh

*!+

T- :

RR :

:

T :

Kesa#aran : M

K0 : TSS

Kepala: Anemis *+


membesar*+% 23P

Thorak:

I: Retraksi %

(rm(,hest% #atar%


P: eks$ansi #a#a


raba

P : s(n(r/re#u$% batas

jantung kesan

$erbesaran kanan F IS

8 $arasternal #C. Kiri

IS 8 aCilla anteri(r kiri


/% h /% SI ! SII

reguler% M%

Abdomen:

I: #atar

P: T*!+ #i ulu hati

He$ar *+% 7ien *+


A: '0 C/m

Et: e#ema //!/!%

$u,at %

Hb : 1>. g/#l

7euk(sit : >>99/ul

Ht : [email protected]=

;ritr(sit: 8%> juta/ul

-S : 114

;K:ST #e$resi $a#a

segmen in&eri(r #an

lateral

A- ST;MI R7


5/7

4. P?IE;M/ 8>

tahun/ P

Sesak% mun,ul

tibatiba sejak

4 jam smrs

KT:

$erut terasa

kembung #an

$anasMulut terasa

$ahit

nyeri $a#a

#a#a% tum$ul%

menjalar ke

ulu hati #an

menembus ke

belakang.

lemas

mual *!+

muntah *+

Sesak #irasakan tibatiba%

#isertai #engan rasa nyeri $a#a

#a#a kiri% menjalar ke ulu hati

#an menembus ke tubuh bagian

belakang bersi&at tum$ul se$erti

terhim$it beban berat #an $erut

yang terasa $anas #an

kembung.sebelumnya $asienmengaku sering mengalami

keluhan seru$a% terutama a$abila

se#ang kelelahan% #an selalu

hilang a$abila $asien

beristirahat. Pasien mengaku #i

rumahnya ti#ak nyaman a$abila

ti#ur terlentang% #an harus

#ibantu #engan 5 bantal untuk

#a$at ti#ur #engan nyaman.

'A' #an 'AK n(rmal. 'A'

hitam *+ k(nsistensi lunak

&rekuensi n(rmal.

ri)ayat maagh *!+

Hi$ertensi *!+ baru #iketahui 1

bulan yang lalu

T- :

RR :

:

T :

Kesa#aran : M

K0 : TSS

Kepala: Anemis *+


membesar*+% 23P

Thorak:

I: Retraksi

(rm(,hest% #atar%


P: eks$ansi #a#a


raba n(rmal smietris


jantung

A : 3esikuler !/!% Rh /

h /% SI ! SII reguler%

M%

Abdomen:

I: #atar

P: T! #ie$igastrium

He$ar *+% 7ien *+


A: '0 19 C/m

Et: e#ema % $u,at %

Hb : 15%< g/#l

7euk(sit : @99/ul

Tr(mb(sit : 95

rb/ul

;ritr(sit: 4.8@

juta/ul

-S : 11

Visite RpdB Dr Ronald

Documents

Transcript of Visite RpdB Dr Ronald