LAPORAN PORTOFOLIO

VERTIGO + HIPERTENSI STAGE II

Pendamping

dr Imelda Meilina

Penyusun

dr Anniza Komalasari

RS TINGKAT IV 020704 DINAS KESEHATAN TENTARA

PERIODE 5 MARET 2013 ndash 5 MARET 2014

BANDAR LAMPUNG ndash LAMPUNG

1

BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri

pasien terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling mereka

dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo memiliki

banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar seempoyongan

rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar - putar dan jungkir

balik

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan

erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah yang

mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat menyebabkan

kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan angka kematian akibat

hipertensi

Menurut beberapa sumber 1 dari penderita hipertensi akan mengalami krisis

hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral (245)

ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid (45) gagal

jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau angina tidak stabil

( 12) diseksi aorta ( 2) dan eklampsia (45) ginjal (1)

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat sejalan

dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah the Lancet

dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga diperkirakan

kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029 penduduk

dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanan krisis hipertensi

yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter di pelayanan

primer ataupun di rumah sakit

2

BAB II

KASUS

ANAMNESIS

I Identitas

Nama TnH

Usia 60 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Panjang

Suku bangsa Jawa

Agama Islam

Pekerjaan PNS

Status pernikahan Menikah

II Pengambilan Anamnesis

Keluhan Utama

Sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1 hari SMRS

III Keluhan Tambahan

Mual muntah

IV Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

3

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

V Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

- Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu

- DM (-)

- Alergi obat (-)

- Asma (-)

VI Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (+) pada ayahnya DM(-) Alergi(-) asma (-) sakit jantung (-)

VII Riwayat Kebiasaan

Merokok enam - sepuluh batang per hari Pasien menyangkal suka makan

makanan berlemak Pasien tidak sedang minum obat-obatan dalam jangka

panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK

I Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit sakit sedang

BB 50 kg

TB 160 cm

BMI 2153

Kesan gizi cukup

II Tanda Vital

Tekanan Darah 180100 mmHg

Nadi 100 Xmenit

Pernapasan 18 Xmenit

Suhu 368 ordmC

4

III Pemeriksaan Fisik

Kepala normocephali rambut hitam bercampur putih distribusi merata

Mata cekung -- pupil bulat isokor konjunctiva tidak anemis sklera

tidak ikterik

Mulut lidah normal sianosis (-)

THT sekret -- mukosa tidak hiperemis

Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak

Cor S1-S2 murni reguler murmur (-) gallop (-)

Pulmo Suara napas vesikuler ronki -- wheezing --

Abdomen Supel sedikit membuncit nyeri tekan epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar bising usus (+) normal turgor kulit baik

Ekstremitas Akral hangat Oedem tungkai --

DIAGNOSIS

Vertigo + Hipertensi stage II

RENCANA PEMERIKSAAN

DL UL SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Profil lipid Asam urat EKG

Thoraks PA

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Diet rendah garam dan lemak

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm + drip Neurobion 1amp

Ranitidine 2 x 1 iv

Ondancentron 2 x 1 iv

Betahistin 3 x 1 tab

Captopril 3 x 25mg tab

Spironolakton 1 x 25 mg tab

5

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri

pasien terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling mereka

dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo memiliki

banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar seempoyongan

rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar - putar dan jungkir

balik

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan

erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah yang

mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat menyebabkan

kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan angka kematian akibat

hipertensi

Menurut beberapa sumber 1 dari penderita hipertensi akan mengalami krisis

hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral (245)

ensefalopati (163) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid (45) gagal

jantung akut dengan edema paru (368) miokard infark akut atau angina tidak stabil

( 12) diseksi aorta ( 2) dan eklampsia (45) ginjal (1)

Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat sejalan

dengan meningkatnya data hipertensi seperti dikemukakan oleh majalah the Lancet

dan WHO dari 26 (tahun 2000) menjadi 29 (tahun 2025) sehingga diperkirakan

kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 026 menjadi 029 penduduk

dewasa di seluruh dunia pada masa yang akan datang

Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di

Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanan krisis hipertensi

yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter di pelayanan

primer ataupun di rumah sakit

2

BAB II

KASUS

ANAMNESIS

I Identitas

Nama TnH

Usia 60 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Panjang

Suku bangsa Jawa

Agama Islam

Pekerjaan PNS

Status pernikahan Menikah

II Pengambilan Anamnesis

Keluhan Utama

Sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1 hari SMRS

III Keluhan Tambahan

Mual muntah

IV Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

3

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

V Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

- Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu

- DM (-)

- Alergi obat (-)

- Asma (-)

VI Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (+) pada ayahnya DM(-) Alergi(-) asma (-) sakit jantung (-)

VII Riwayat Kebiasaan

Merokok enam - sepuluh batang per hari Pasien menyangkal suka makan

makanan berlemak Pasien tidak sedang minum obat-obatan dalam jangka

panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK

I Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit sakit sedang

BB 50 kg

TB 160 cm

BMI 2153

Kesan gizi cukup

II Tanda Vital

Tekanan Darah 180100 mmHg

Nadi 100 Xmenit

Pernapasan 18 Xmenit

Suhu 368 ordmC

4

III Pemeriksaan Fisik

Kepala normocephali rambut hitam bercampur putih distribusi merata

Mata cekung -- pupil bulat isokor konjunctiva tidak anemis sklera

tidak ikterik

Mulut lidah normal sianosis (-)

THT sekret -- mukosa tidak hiperemis

Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak

Cor S1-S2 murni reguler murmur (-) gallop (-)

Pulmo Suara napas vesikuler ronki -- wheezing --

Abdomen Supel sedikit membuncit nyeri tekan epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar bising usus (+) normal turgor kulit baik

Ekstremitas Akral hangat Oedem tungkai --

DIAGNOSIS

Vertigo + Hipertensi stage II

RENCANA PEMERIKSAAN

DL UL SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Profil lipid Asam urat EKG

Thoraks PA

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Diet rendah garam dan lemak

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm + drip Neurobion 1amp

Ranitidine 2 x 1 iv

Ondancentron 2 x 1 iv

Betahistin 3 x 1 tab

Captopril 3 x 25mg tab

Spironolakton 1 x 25 mg tab

5

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

BAB II

KASUS

ANAMNESIS

I Identitas

Nama TnH

Usia 60 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Panjang

Suku bangsa Jawa

Agama Islam

Pekerjaan PNS

Status pernikahan Menikah

II Pengambilan Anamnesis

Keluhan Utama

Sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1 hari SMRS

III Keluhan Tambahan

Mual muntah

IV Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

3

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

V Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

- Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu

- DM (-)

- Alergi obat (-)

- Asma (-)

VI Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (+) pada ayahnya DM(-) Alergi(-) asma (-) sakit jantung (-)

VII Riwayat Kebiasaan

Merokok enam - sepuluh batang per hari Pasien menyangkal suka makan

makanan berlemak Pasien tidak sedang minum obat-obatan dalam jangka

panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK

I Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit sakit sedang

BB 50 kg

TB 160 cm

BMI 2153

Kesan gizi cukup

II Tanda Vital

Tekanan Darah 180100 mmHg

Nadi 100 Xmenit

Pernapasan 18 Xmenit

Suhu 368 ordmC

4

III Pemeriksaan Fisik

Kepala normocephali rambut hitam bercampur putih distribusi merata

Mata cekung -- pupil bulat isokor konjunctiva tidak anemis sklera

tidak ikterik

Mulut lidah normal sianosis (-)

THT sekret -- mukosa tidak hiperemis

Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak

Cor S1-S2 murni reguler murmur (-) gallop (-)

Pulmo Suara napas vesikuler ronki -- wheezing --

Abdomen Supel sedikit membuncit nyeri tekan epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar bising usus (+) normal turgor kulit baik

Ekstremitas Akral hangat Oedem tungkai --

DIAGNOSIS

Vertigo + Hipertensi stage II

RENCANA PEMERIKSAAN

DL UL SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Profil lipid Asam urat EKG

Thoraks PA

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Diet rendah garam dan lemak

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm + drip Neurobion 1amp

Ranitidine 2 x 1 iv

Ondancentron 2 x 1 iv

Betahistin 3 x 1 tab

Captopril 3 x 25mg tab

Spironolakton 1 x 25 mg tab

5

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

V Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

- Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu

- DM (-)

- Alergi obat (-)

- Asma (-)

VI Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (+) pada ayahnya DM(-) Alergi(-) asma (-) sakit jantung (-)

VII Riwayat Kebiasaan

Merokok enam - sepuluh batang per hari Pasien menyangkal suka makan

makanan berlemak Pasien tidak sedang minum obat-obatan dalam jangka

panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK

I Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit sakit sedang

BB 50 kg

TB 160 cm

BMI 2153

Kesan gizi cukup

II Tanda Vital

Tekanan Darah 180100 mmHg

Nadi 100 Xmenit

Pernapasan 18 Xmenit

Suhu 368 ordmC

4

III Pemeriksaan Fisik

Kepala normocephali rambut hitam bercampur putih distribusi merata

Mata cekung -- pupil bulat isokor konjunctiva tidak anemis sklera

tidak ikterik

Mulut lidah normal sianosis (-)

THT sekret -- mukosa tidak hiperemis

Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak

Cor S1-S2 murni reguler murmur (-) gallop (-)

Pulmo Suara napas vesikuler ronki -- wheezing --

Abdomen Supel sedikit membuncit nyeri tekan epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar bising usus (+) normal turgor kulit baik

Ekstremitas Akral hangat Oedem tungkai --

DIAGNOSIS

Vertigo + Hipertensi stage II

RENCANA PEMERIKSAAN

DL UL SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Profil lipid Asam urat EKG

Thoraks PA

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Diet rendah garam dan lemak

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm + drip Neurobion 1amp

Ranitidine 2 x 1 iv

Ondancentron 2 x 1 iv

Betahistin 3 x 1 tab

Captopril 3 x 25mg tab

Spironolakton 1 x 25 mg tab

5

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

III Pemeriksaan Fisik

Kepala normocephali rambut hitam bercampur putih distribusi merata

Mata cekung -- pupil bulat isokor konjunctiva tidak anemis sklera

tidak ikterik

Mulut lidah normal sianosis (-)

THT sekret -- mukosa tidak hiperemis

Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak

Cor S1-S2 murni reguler murmur (-) gallop (-)

Pulmo Suara napas vesikuler ronki -- wheezing --

Abdomen Supel sedikit membuncit nyeri tekan epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar bising usus (+) normal turgor kulit baik

Ekstremitas Akral hangat Oedem tungkai --

DIAGNOSIS

Vertigo + Hipertensi stage II

RENCANA PEMERIKSAAN

DL UL SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Profil lipid Asam urat EKG

Thoraks PA

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Diet rendah garam dan lemak

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm + drip Neurobion 1amp

Ranitidine 2 x 1 iv

Ondancentron 2 x 1 iv

Betahistin 3 x 1 tab

Captopril 3 x 25mg tab

Spironolakton 1 x 25 mg tab

5

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

PROGNOSIS

Ad vitam dubia ad bonam

Ad sanasionam dubia ad bonam

Ad fungsionam dubia ad bonam

6

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik Vertigo + Hipertensi stage II

Tanggal (kasus) 08-10-2013 Persenter dr Anniza Komalasari

Tangal presentasi Pendamping dr

Tempat presentasi RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi TnH 60 tahun Vertigo + Hipertensi stage II

Tujuan mengatasi gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan bahasan Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E‐mail Pos

Data pasien Nama Tn H No registrasi 020797

Nama klinik RS DKT Telp - Terdaftar sejak -

Data utama untuk bahan diskusi

1 Diagnosis Gambaran Klinis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan

3 Riwayat kesehatan Penyakit Hipertensi (+)

4 Riwayat keluarga masyarakat Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

5 Riwayat pekerjaan PNS

6 Lain‐lain -

Daftar Pustaka

7

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

Hasil pembelajaran

1 Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

2 Patogenesis Vertigo + Hipertensi stage II

3 Penatalaksanaan Vertigo + Hipertensi stage II

4 Edukasi tentang penyebab faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 1

hari SMRS Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi

8

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

tidur menjadi posisi duduk Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 1

kali dan isi apa yang dimakan dan diminum kira-kira frac12 gelas aqua Rasa telinga

berdenging disangkal oleh pasien Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga

disangkal oleh pasien Riwayat trauma disangkal oleh pasien Pasien mengaku

tidak memliki riwayat maag

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak

rutin minum obat Pasien mengaku tidak pernah pingsan maupun lemah separuh

badan Nyeri dada sesak nafas penglihatan kabur disangkal oleh pasien BAB

lancar 1x sehari Konsistensi padat warna kuning kecoklatan tidak ada darah

tidak ada lendirBAK lancar Warnanya kuning jernih Tidak ada darah pasir

Nyeri saat berkemih dan nyeri pinggang disangkal Riwayat air kencing seperti

cucian daging tidak ada Riwayat kaki bengkak (-)

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur Ayah pasien menderita hipertensi Pasien merokok 6 - 10 batang per

hari Pasien menyangkal suka makan makanan berlemak Pasien tidak sedang

minum obat-obatan dalam jangka panjang Pasien mengaku jarang berolahraga

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 180100 mmHg Pemeriksaan lain dalam batas normal

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

EKG dalam batas normal pemeriksaan laboratorium foto thoraks belum

dilakukan

ldquoAssesmentrdquo

Dari anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa Vertigo + Hipertensi stage II

ldquoPlanrdquo

Diagnosis Vertigo + Hipertensi stage II

Pengobatan

9

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama

namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik

bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar

melayang) dan gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain

golongan calcium entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan

visual vestibuler

Penatalaksanaan pengobatan hipertensi yaitu dengan obat antihipertensi

KIE

Pasien perlu diberikan edukasi tentang gejala vertigo yang berulang dan

komplikasi dari hipertensi

Rujukan

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf untuk vertigo dan spesialis jantung

pembuluh darah untuk penatalaksanaan hipertensi

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan meminum

obat hipertensi dan

mencegah stress agar

vertigo tidak kambuh

Bila tekanan darah

stabil bisa control 1

bulan sekali

Tidak terjadi

komplikasi dari

hipertensi

Edukasi gejala klinis

penyebab faktor risiko

pengobatan dan

komplikasi penyakit

Setiap kali kontrol

di poli

Timbul kewaspadaan

pasien jika terjadi

komplikasi dari

hipertensi dan vertigo

yang terus menerus

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

VERTIGO

ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh berperan dalam proses transduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia terdiri dari

Reseptor mekanis di vestibulum

Reseptor cahaya di retina

Reseptor mekanis di kulit otot dan persendian

2 Saraf aferen berperan dalam proses trasmisi mengantarkan impuls ke pusat ndash

pusat keseimbangan di otak terdiri dari

Saraf vestibularis

Saraf optikus

Saraf spino vestibuloserebelaris

3 Pusat ndash pusat keseimbangan berperan dalam proses modulasi komparasi

integrasikoordinasi dan persepsiterdiri dari

Inti vestibularis

Serebelum (vestibuloserebeli)

Korteks serebri

Hipotalamus

Inti okulomotorius

Formasio retikularis

MANIFESTASI KLINIK

Vertigo bisa merupakan gejala yang mandiri namun bisa juga timbul bersama

dengan gejala lainnya misalnya

Peluh dingin mual muntah dan gejala dari jalur vestibulo otonomik yang lain

11

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Jalan sempoyongan jalan membelok berdiri dan atau duduk tidak bisa tegak

tidak stabil posisi kepala terfiksasi kearah tertentu dan gejala lain dari jalur

vestibulospinal

Gerakan mata ulang alik di luar kemauan(nistagmus atau nystagmoid

jerks)Oscillopsia (keluhan melihat objek yang diam nampak bergoyang)

bahkan bisa diplopia(meliaht objek nampak ganda) dan gejala lain dari jalur

vestibulovisual

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mualmuntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+-

gerakan kepala

-

melayang hilang

keseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo SentralBangkitan vertigo Derajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual muntah keringat)Gangguan pendengaran (tinitus tuli)-

lebih mendadak berat++++ +

lebih lambat ringan+-+

-

ETIOLOGI

I Penyakit sistem vestibuler perifer

A Telinga bagian luar serumen benda asing

12

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

B Telinga bagian tengah retraksi membran timpani otitis media

purulenta akut otitis media efusi labirinitis kolesteatoma rudapaksa

dengan perdarahan

C Telinga bagian dalam labirinitis toksik akut trauma serangan

vaskular alergi hidrops labirin (morbus meniere)

D Nervus VIII infeksi trauma dan tumor

E Inti vestibularis infeksi trauma perdarahan trombosis arteri serebeli

posteroinferior tumor sklerosis multipleks

II Penyakit susunan saraf pusat

A Hipoksia ndash Iskemia otak hipertensi kronis arteriosklerosis anemia

hipertensi kardiovaskuler fibrilasi atrium paroksismal stenosis aorta

dan insufisiensi sindrom sinus karotis sinkop hipotensi ortostatik

B Infeksi meningitis dan ensefalitis

C Trauma kepalalabirin

D Tumuor

E Migren

F Epilepsi

III Kelainan endokrin

Hipoglikemi hipotiroid hipoparatiroid tumor medula adrenalis keadaan

menstruasi hamil monopause

IV Kelainan psikiatri

Depresi Cemas sindroma hiperventilasi fobia

V Kelainan mata kelainan propioseptik

VI Intoksikasi

13

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

KLASIFIKASI VERTIGO

1 Vertigo sentral

Gangguan di batang otak atau serebelum biasanya merupakan

penyebab vertigo jenis sentral untuk menentukan apakah gangguan di batang

otak maka kita selidiki dahulu apakah ada gejala yang khas untuk kelainan

batang otak misalnya diplopia parestesia perubahan sensibilitas dan fungsi

motorikPada penderita gangguan serebelar biasanya memiliki gangguan

dalam koordinasi sehingga mungkin tidak lancar dalam melaksanakan gerak

supinasi dan pronasi tangannya secara berturut ndash turut (Disdiadokokinesia)

percobaan telunjuk hidung (finger point test) dilakukan dengan burukpada

penderita vertigo perifer dapat melakukan dengan normal

2 Vertigo perifer

Dapat dibedakan menurut lamanya berlangsung

a Berlangsung beberapa detik

Vertigo yang paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna

(serangan vertigo dapat disebabkan karena perubahan posisi

kepala)vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah

idiopatik (tidak diketahui) namun dapat pula karena trauma di kepala

pembedahan ditelinga atau neuritis vestibularPrognosis baik dan gejala

akan menghilang spontan

b Berlangsung bebebrapa menit atau jam

14

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati

berulangpenyakit meniere mempunyai trias yakni ketajaman pendengaran

menurun (tuli) vertigo dan tinitusperjalanan khas dari penyakit meniere

ini adalah kelompok serangan ndash serangan vertigo yang diselingi masa

remisi

c Berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke UGD pada

penyakit ini mulainya vertigo dan nausea (mual) serta muntah yang

menyertainya mendadak dan gejala berlangsung beberapa hari sampai

beberapa mingguSering penderita merasa lega namun sama sekali tidak

bebas dari gejalafungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis

vestibularPenyebab penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh virusPada

pemeriksaan fisik mungkin dujimpai nistagmus yang menjadi lebih besar

amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang kena

DIAGNOSIS

1 Anamnesis

Pengungkapan kata ndash kata pasien mengenai vertigo beraneka ragam

sehingga kita harus samakan persepsi terlebih dahulusetelah itu perlu

ditanyakan intensitas dan interval seranganpada penderita vertigo harus

15

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

ditanyakan juga apakah ada pengaruh sikap atau perubahan posisipada

vertigo posisional benigna vertigo muncul bila penderita berbaring pada

satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkatselain itu pengaruh

terhadap lingkungan psikis misalnya tempat yang ramai tempat

ketinggisn berkendaraan stres psikis dll

Keluhan telinga berpotensi menimbulkan vertigo maka dari itu perlu

ditanyakan antara alain tinitus (berdenging) tuli rasa tertutup telinga

ataupun rasa nyeri pada telinga jika mendengar suara kerasKeluhan

lainnya yang bersifat umum perlu juga untuk ndicari seperti penurunan

kesadaran kelumpuhan disfagia disfonia (pada stroke) drop attack

kejang osilopsia ataupun intoksikasi

2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik tekanan

darah diukur dalam posisi berbaringduduk dan berdiri bising karotis irama

(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

3 Pemeriksaan Neurologi

Fungsi vestibulerserebeler

a Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu) Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup

16

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Gambar Uji Romberg

b Tandem Gait penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kirikanan

diletakkan pada ujung jari kaki kanankiri ganti bergantiPada kelainan

vestibuler perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler

penderita akan cenderung jatuh

c Uji UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpangberputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan

berputar ke arah lesi kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada

sisi lesi turun dan yang lainnya naik Keadaan ini disertai nistagmus dengan

fase lambat ke arah lesi

17

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

d Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas kemudian diturunkan sampai menyentuh

telunjuk tangan pemeriksa Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata

terbuka dan tertutupPada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi

e Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit jika ada gangguan vestibuler

unilateral pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang

18

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral

atau perifer

a Uji Dix Hallpike

19

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Dari posisi duduk di atas tempat tidur penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat sehingga kepalanya meng-gantung 45ordm di bawah garis

horisontal kemudian kepalanya dimiringkan 45ordm ke kanan lalu ke kiri

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus dengan uji ini

dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral

Perifer (benign positional vertigo) vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik hilang dalam waktu kurang dari 1 menit akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue)Sentral tidak ada periode laten nistagmus dan vertigo ber-langsung

lebih dari 1 menit bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue)

b Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30ordm sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air

dingin (30ordmC) dan air hangat (44ordmC) masing-masing selama 40 detik dan jarak

setiap irigasi 5 menit Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik)

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kananCanal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telingaCanal paresis

menunjukkan lesi perifer di labirin atau n VIII sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesi sentral

c Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit dengan tujuan untuk

merekam gerakan mata pada nistagmus dengan demikian nistagmus tersebut

dapat dianalisis secara kuantitatif

PENATALAKSANAAN

Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan simptomati

dan pengobatan rehabilitatif Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun

kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya Pengobatan simtomatik bertujuan

20

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan

gejala otonom (mual muntah) Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium

entry blocker antihistamin antikolinergik monoaminergik fenotiasin

(antidopaminergik) dan histaminik Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya

secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan

oleh organ keseimbangan Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan

meningkatkan kompensasi sentral seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan

latihan visual vestibuler

21

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

HIPERTENSI

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas

pengobatan sebagai berikut

1 Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik gt 120 mmHg

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau

lebih penyakitkondisi akut Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan

timbulnya sequele atau kematian TD harus diturunkan sampai batas tertentu

dalam satu sampai beberapa jam Penderita perlu dirawat di ruangan intensive

care unit (ICU)

2 Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik gt 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakankomplikasi minimum dari organ sasaran TD harus diturunkan

dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain

1 Hipertensi refrakter respons pengobatan tidak memuaskan dan TD gt 200110

mmHg walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien

2 Hipertensi akselerasi TD meningkat (Diastolik) gt 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase

maligna

3 Hipertensi maligna penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik gt

120 ndash 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema

peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular gagal

ginjal akut ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan

Hipertensi maligna biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi

essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya

mempunyai TD normal

4 Hipertensi ensefalopati kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan

keluhan sakit kepala yang sangat perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat

menjadi reversible bila TD diturunkan

22

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Tabel I Hipertensi emergensi ( darurat )

TD Diastolik gt 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut

1048729 Pendarahan intrakranial trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid

1048729 Hipertensi ensefalopati

1048729 Aorta diseksi akut

1048729 Oedema paru akut

1048729 Eklampsi

1048729 Feokromositoma

1048729 Funduskopi KW III atau IV

1048729 Insufisiensi ginjal akut

1048729 Infark miokard akut angina unstable

1048729 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain

- Sindrom withdrawal obat anti hipertensi

- Cedera kepala

- Luka bakar

- Interaksi obat

Tabel II Hipertensi urgensi ( mendesak )

1048729 Hipertensi berat dengan TD Diastolik gt 120 mmHg tetapi dengan minimal atau

tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I

1048729 KW I atau II pada funduskopi

1048729 Hipertensi post operasi

1048729 Hipertensi tak terkontrol tanpa diobati pada perioperatif

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS(mm hg) TDD(mmhg)

Normal lt120 lt80

Prahipertensi 120 ndash 139 80 ndash 89

Hipertensi derajat 1 140 ndash 159 90 -99

Hipertensi derajat 2 gt 160 gt100

23

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

TDS Tekanan Darah Sistolik TDD Tekanan Darah Diastolik

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari

tingkatan TD aktual tapi juga dari tingginya TD sebelumnya cepatnya kenaikan TD

bangsa seks dan usia penderita Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan

TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi sebagai contoh pada penderita

hipertensi kronis jarang terjadi hipertensi ensefalopati gangguan ginjal dan

kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik gt 140 mmHg Sebaliknya

pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan

penghentian obat yang tiba-tiba dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga

pada eklampsi hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160110 mmHg

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu

1 Teori ldquoOver Autoregulationrdquo

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole

mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi Meningginya

permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler edema di

otak petekhie pendarahan dan mikro infark

2 Teori ldquoBreakthrough of Cerebral Autoregulationrdquo bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibatkan transudasi mikroinfark dan oedema otak

petekhie hemorhages fibrinoid dari arteriole

24

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg ndash 160 mmHg sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 ndash 120 mmHg Pada keadaan hiper kapnia

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg sehingga

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak

DIAGNOSA

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi

Anamnesa

Sewaktu penderita masuk dilakukan anamnesa singkat Hal yang penting ditanyakan

1048729 Riwayat hipertensi lama dan beratnya

1048729 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya

1048729 Usia sering pada usia 40 ndash 60 tahun

1048729 Gejala sistem syaraf (sakit kepala perubahan mental ansietas)

1048729 Gejala sistem ginjal (gross hematuri jumlah urine berkurang)

1048729 Gejala sistem kardiovaskular (adanya payah jantung kongestif dan oedem

paru nyeri dada)

1048729 Riwayat penyakit glomerulonefritis pyelonefritis

1048729 Riwayat kehamilan tanda eklampsi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari

kerusakan organ sasaran (retinopati gangguan neurologi payah jantung

kongestif aorta diseksi) Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan

kegawatan neurologi ataupun payah jantung kongestif dan oedema paru Perlu

dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu

25

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

1 Pemeriksaan yang segera seperti

a darah rutin BUN creatinin elektrolit AGD

b urine Urinalisa dan kultur urine

c EKG 12 Lead melihat tanda iskemi

dFoto dada apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana)

2 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama)

a sangkaan kelainan renal IVP Renal angiography (kasus tertentu) biopsi

renal (kasus tertentu)

b menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi Spinal tab CAT

Scan

c Bila disangsikan Feokhromositoma urine 24 jam untuk Katekholamine

metamefrin venumandelic Acid ( VMA )

Faktor presipitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi

antara lain

1048729 Hipertensi yang tidak diobati

1048729 Hipertensi yang tidak terkontrol

1048729 Penderita hipertensi yang minum obat MAO inhibitor dekongestan kokain

1048729 Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering)

1048729 Hipertensi renovaskular

1048729 Glomerulonefritis akut

1048729 Sindroma withdrawal anti hypertensi

1048729 Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat

1048729 Renin-secretin tumors

1048729 Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO

Inhibitors

1048729 Penyakit parenkhim ginjal

1048729 Pengaruh obat kontrasepsi oral anti depressant trisiklik MAO Inhibitor

simpatomimetik ( pil diet sejenis Amphetamin ) kortikosteroid NSAID

ergot alk

26

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

1048729 Luka bakar

1048729 Progresif sistematik sklerosis SLE

Diferensial diagnosa

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti

- Hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan

- Ansietas dengan hipertensi labil

- Oedema paru dengan payah jantung kiri

PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI

Dasar-dasar penanggulangan krisis Hipertensi

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat Tetapi

dipihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak jantung dan ginjal Untuk

menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai

faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri (TD segera diturunkan atau bertahap

pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan dari aliran darah

dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif

untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera

diturunkan Langkah-langkah yang perlu diambil adalah

1048729 Rawat di ICU pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila

ada indikasi ) Untuk menentukan fungsi kordiopulmoner dan status volume

intravaskuler

1048729 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik

- tentukan penyebab krisis hipertensi

- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

- tentukan adanya kerusakan organ sasaran

27

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

1048729 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi masalah klinis yang menyertai dan

usia pasien

- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal disecting aortic

aneurysm ) Penurunan TD tidak lebih dari 25 dari MAP ataupun TD yang

didapat

- Penurunan TD secara akut ke TD normal subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak jantung dan ginjal dan hal ini

harus dihindari pada beberapa hari permulaan kecuali pada keadaan tertentu

misal dissecting aneurysma aorta

- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruangan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena ( IV )

1 Sodium Nitroprusside merupakan vasodilator direk kuat baik arterial maupun

venous Secara i V mempunyai onset of action yang cepat yaitu 1 ndash 2 dosis 1

ndash 6 ug kg menit Efek samping mual muntah keringat foto sensitif

hipotensi

2 Nitroglycerin merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila

dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena Onset of action 2 ndash 5

menit duration of action 3 ndash 5 menit Dosis 5 ndash 100 ug menit secara infus i

V

Efek samping sakit kepala mual muntah hipotensi

3 Diazolxide merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i

V bolus

Onset of action 1 ndash 2 menit efek puncak pada 3 ndash 5 menit duration of action 4

ndash 12 jam

28

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Dosis permulaan 50 mg bolus dapat diulang dengan 25 ndash 75 mg setiap 5

menit sampai TD yang diinginkan Efek samping hipotensi dan shock mual

muntah distensi abdomen hiperuricemia aritmia dll

4 Hydralazine merupakan vasodilator direk arteri

Onset of action oral 05 ndash 1 jam iv 10 ndash 20 menit duration of action 6 ndash

12 jam

Dosis 10 ndash 20 mg iv bolus 10 ndash 40 mg im

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker

untuk mengurangi refleks takikardi dan diuretik untuk mengurangi volume

intravaskular

Efek samping refleks takikardi meningkatkan stroke volume dan cardiac

output eksaserbasi angina MCI akut dll

5 Enalapriat merupakan vasodilator golongan ACE inhibitor Onset on action

15 ndash 60 menit

Dosis 0625 ndash 125 mg tiap 6 jam iv

6 Phentolamine (regitine) termasuk golongan alpha andrenergic blockers

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan katekholamin

Dosis 5 ndash 20 mg secara iv bolus atau im

Onset of action 11 ndash 2 menit duration of action 3 ndash 10 menit

7 Trimethaphan camsylate termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis

Dosis 1 ndash 4 mg menit secara infus iv

Onset of action 1 ndash 5 menit

Duration of action 10 menit

Efek samping obstipasi ileus retensi urine respiratori arrest glaukoma

hipotensi mulut kering

8 Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent

Dosis 20 ndash 80 mg secara iv bolus setiap 10 menit 2 mg menit secara infus

iv

Onset of action 5 ndash 10 menit

Efek samping hipotensi orthostatik somnolen hoyong sakit kepala

bradikardi dll

29

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam duration of

action 10 jam dan efek samping hipotensi respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai

9 Methyldopa termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem

syaraf simpatis

Dosis 250 ndash 500 mg secara infus iv 6 jam

Onset of action 30 ndash 60 menit duration of action kira-kira 12 jam

Efek samping Coombs test (+) demam gangguan gastrointestinal with

drawal sindrome dll Karena onset of actionnya bisa tak terduga dan

khasiatnya tidak konsisten obat ini kurang disukai untuk terapi awal

10 Clonidine termasuk golongan alpha agonist sentral

Dosis 015 mg iv pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5 atau im150 ug

dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis

Onset of action 5 ndash10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam

Efek samping rasa ngantuk sedasi hoyong mulut kering rasa sakit pada

parotis Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita

hanyalah 20 dalam 1 tahunKematian sebabkan oleh uremia (19) payah jantung

kongestif (13) cerebro vascular accident (20)payah jantung kongestif disertai

uremia (48) infark Mio Card (1) diseksi aorta (1)

Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan

penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal

Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun 1980 survival dalam 1

tahun berkisar 94 dan survival 5 tahun sebesar 75 Tidak dijumpai hasil perbedaan

diantara retinopati KW III dan IV Serum creatine merupakan prognostik marker yang

paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85 dari penderita dengan

creatinine lt300 umoll memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan penderita

yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9

30

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

BAB VKESIMPULAN

1 Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah baik persepsi dalam diri pasien

terhadap keadaan sekitarnya sebagai akibat dari ketidakseimbangan input

vestibuler Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling

mereka dan disertai dengan mual muntah dan hilangnya keseimbanganvertigo

memiliki banyak istilah awam sebagai pusing pening rasa berputar - putar

seempoyongan rasa melayang atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar

- putar dan jungkir balik

2 Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia dan berkaitan erat

dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri Selama kurun waktu

kehidupannya penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah

yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi Keadaan ini dapat

menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan

angka kematian akibat hipertensi

3 Penatalaksanaan Pengobatan vertigo terdiri dari pengobatan kausal pengobatan

simptomati dan pengobatan rehabilitatif sedangkan prinsip pengobatan hipertensi yaitu

pengaturan pola makan dan obat antihipertensi

31

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32

DAFTAR PUSTAKA

1 Skorecki K Green J Brenner BM Chronic Renal Failure Dalam Braunwald

E Fauci AS Kasper DL Hauser SL Longo DL Jameson JL penyunting

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Edisi ke-17 New York McGraw

Hill2001h1551-1611

2 Sibernagl Stefan Lang Florian Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC2007h30-33

3 Suyono Slamet Sarwono Waspadji Laurentius Lesmana Idrus Alwi Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga Jakarta Balai Penerbit FKUI

2003

4 Mark S Sabatine Pocket Medicine Third Edition USA Lippincott Williams

and Wilkins 2008

5 Stephen J McPhee Maxine A Papadakis etal Current Medical Diagnosis

and Treatment 2009 Forty Eighth edition USA The McGraw-Hill

Companies 2009

6 Current Diagnosis amp Treatment in Pulmonary Medicine United States of

America The McGraw-Hill Companies 2003

7 Sylvia A Price Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume

2 Edisi 6 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 hlm 912

32