LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI LAKI 57 TAHUN DENGAN

DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, HIPERTENSI GRADE I, OA COXAE

DEXTRA, HIPONATREMIA DAN HIPOCLOREMIA

Disusun oleh:Meirisa Ardianti G0006205

Pembimbing:

Residen

dr. Erwindo

Pembimbing

dr. Arifin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

DAFTAR MASALAH

N

O

MASALAH AKTIF MASALAH

INAKTIF

TANGGAL KETERANGAN

1 Dispepsia Ulcer Like Type 04/10/2011

2 Hipertensi Grade I 04/10/2011

3 OA Coxae Dextra 05/10/2011

4 Hiponatremia 04/10/2011

5 Hipocloremia 04/10/2011

2

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada

tanggal 5 Oktober 2011 di Bangsal Bed 20

A. Identitas

Nama : Tn.F

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

Pekerjaan : Ojek

Alamat :Debengan 03/01, Mojosongo, Jebres,

Surakarta

No. RM : 01072445

Tanggal Masuk RS : 04 Oktober 2011

Tanggal Periksa : 05 Oktober 2011

B. Keluhan Utama :

Nyeri pada ulu hati

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri

pada daerah ulu hati. Nyeri pada ulu hati dirasakan hilang timbul.

Awalnya hanya dirasakan kadang-kadang lama kelamaan menjadi lebih

sering dan semakin memberat dari hari ke hari. Nyeri menyebabkan

aktivitas pasien menjadi terganggu. Nyeri pada ulu hati memberat jika

terlambat makan atau makan makanan yang merangsang seperti cabai, dan

tidak berkurang dengan pemberian makanan maupun minuman. Nyeri

perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas, kembung dan

sebah. Nyeri pada daerah ulu hati ini disertai pula dengan keluhan mual

dan nafsu makan menurun. Mual dirasakan hilang timbul dan

3

menyebabkan aktivitas pasien ikut terganggu. Mual bertambah berat saat

mencium bau-bauan yang merangsang seperti bau makanan. Mual tidak

disertai dengan muntah, tidak ada panas, tidak ada pilek, tidak ada batuk,

dan tidak ada bengkak di kedua kaki dan tangan. Nyeri pada ulu hati dan

mual sedikit berkurang dengan pemberian promag. Pasien mengaku sering

terlambat makan. Pasien adalah penyuka makanan pedas. Akhir-akhir ini,

pasien juga mengeluh adanya nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai

ke dada sebelah kiri dan punggung. Rasa nyeri dirasakan hilang timbul,

dan terkadang sampai mengganggu aktivitas pasien. Bertambah bila pasien

kelelahan dan berkurang jika digunakan untuk istirahat.

Semenjak 2 bulan terakhir, pasien juga mengeluh rasa nyeri

daerah selangkangan sebelah kanan. Rasa nyeri dirasakan hilang timbul,

terutama saat pagi hari ketika bangun tidur dan saat berjalan. Nyeri

berkurang bila pasien istirahat. Pada daerah yang nyeri yaitu

diselangkangan sebelah kanan terasa lebih hangat dari sekitarnya. Jika

sakit yang dirasakan sudah tidak sanggup ditahan lagi, maka pasien

biasanya meminum jamu penghilang rasa sakit. BAK 5-6 kali sehari @ ½

- ¾ gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada anyang-

anyangan, tidak ada darah, tidak ada nanah, tidak keluar benda seperti

pasir. BAB lancar tidak ada keluhan sehari 1 kali @ ½ - ¾ gelas

belimbing, konsistensi padat warna coklat-kekuningan, tidak ada darah,

tidak ada lendir.

Semenjak ± 3 bulan yang lalu, pasien sudah sering mengeluhkan

nyeri di daerah ulu hati seperti ditusuk-tusuk, perut terasa perih, sebah,

panas, mbeseseg, dan mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri

berkurang dengan pemberian promag, nyeri bertambah jika pasien makan

makanan yang pedas dan terlambat makan. Nyeri disertai dengan mual,

muntah, dan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. Diperiksakan

ke dokter dan dikatakan sakit maag dan darah tingginya kambuh, lalu

diberi obat. Dari dokter pasien diberi obat penurun tensi captopril. Pasien

4

mengaku tidak kontrol rutin dan minum obat darah tinggi teratur sejak

dinyatakan ± 3 tahun lalu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi :Diakui sejak ± 3 th yg ll, tidak

kontrol rutin

- Riwayat sakit maag : Diakui sejak ± 1th yg ll

- Riwayat kencing manis : Disangkal

- Riwayat sakit ginjal : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit liver : Disangkal

- Riwayat mondok : Disangkal

-

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat darah tinggi : Diakui pada Ibu pasien

- Riwayat kencing manis : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit liver : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Diakui (+) sejak 3 bl yg llu

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum alkohol : Disangkal

- Riwayat terlambat makan : Diakui

G.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki belum menikah. Pasien tinggal

sendirian dan berprofesi sebagai seorang tukang ojek. Penghasilan pasien 1

bulan ± Rp 600.000,00. Pasien berobat ke rumah sakit dengan fasilitas

pembayaran JAMKESMAS.

5

H.Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur.

Rata-rata tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang

telur dan ikan. Pasien adalah penyuka makanan pedas dan jarang

mengkonsumsi buah-buahan

.

I. Anamnesis Sistem

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-)

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering(-)

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare

(-), nyeri ulu hati (+), nyeri perut dirasakan

seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas,

nafsu makan menurun (+), kembung (+),

BAB keras (-), BB turun(+)

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

mudah lemas (+)

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

6

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning keruh (-), anyang-anyangan (-), pekat

(-), berwarna seperti teh (-)

Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

Sistem Neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 05 Oktober 2011 di Bangsal Bed 20

Keadaan Umum : Sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup.

Tanda vital : Tekanan darah :140/90 mmHg

Frekuensi nafas :20x/menit, Kussmaul (-),

Cheyne Stokes (-)

Nadi :85x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup, equal

Suhu :36,40C per axiller

Status Gizi : Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 165 cm

BMI : 22,0 kg/m2 (

Kesan : Normoweight untuk orang

Indonesia

Lingkar Perut : 85 cm

Lingkar Pinggang : 88 cm

7

Lingkar Panggul : 90 cm

Kulit :Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal,

kulit kering (-).

Kepala :Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

Wajah :Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

Mata :Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cowong (-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil

isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya

(+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-/-),

arcus senilis (-/-)

Telinga :Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-),

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

Hidung :Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik

Mulut :Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),

bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor

(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil

lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng

hiperemis (-), tonsil (T1/T1)

Leher :JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah,

simetris; pembesaran limfonodi (-), KGB tidak

membesar

Thoraks :Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus

pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-), spider nevi (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak

rontok (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

8

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II Linea

Sternalis Sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V, 1 cm medial

LineaMedioclavicula

ris sinistra

Batas jantung kanan atas : SIC II Linea

Sternalis Dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea

Sternalis Dextra

Pinggang jantung : SIC III Linea Para

Sternalis Sinistra

Kesan :batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR

85x/menit, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri,

Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC V linea medioclavicularis dextra

Pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultas Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

9

i wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Belakang

Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =

kanan

Perkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor

Sonor

Auskultas

i

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Punggung :Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

Abdomen :

Inspeksi :Dinding perut sama tinggi dari dinding dada, distended

(-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral

(-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi :Peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi :Timpani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi :Dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium,

hepar dan lien tidak teraba

10

Genitourinaria :Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda

radang (-)

Kelenjar getah bening inguinal :KGB inguinal tidak membesar

Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

*Edema - - - -*Sianosis - - - -*Pucat - - - -*Akral dingin - - - -*Luka - - - -*Deformitas - - - -*Ikterik - - - -*Petekie - - - -*Kuku pucat - - - -*Clubing finger - - - -*Hiperpigmentasi - - - -*Fungsi motorik 5 5 4 5*Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal*Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2*Reflek patologis - - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah ( 04 Oktober 2011)

HEMATOLOGIRUTIN 24/9

SATUANRUJUKA

N

Hb 13,5 g/dl 13.5-17.5

HCT 34 33-45

AL 10,0 103/l 4,5-11,0

AT 375 103/l 150-450

AE 4,48 106/l 4,50-5,90

Gol.darah B

11

INDEX

ERITROSIT

MCV 80 /um 80-96.0

MCH 29,1 Pg 28.0-33.0

MCHC 34,2 g/dl 33.0-36.0

RDW 13,6 % 11.6-14.6

HDW 3,0 g/dl 2.2-3.2

MPV 7,2 Fl 7.2-11.1

PDW 50 % 25-65

HITUNG JENIS

Granulosit % 56-78

Eosinofil 0,70 % 0-4

Basofil 0,10 % 0-2

Netrofil 79,8 % 55-80

Limfosit 43,8 % 22-44

Monosit 7,5 % 0-7

LUC 1,60 % -

LED 1 jam mm/jam 0 – 15

LED 2 jam mm/jam 0 – 15

Retikulosit 1,1 % 0.5 – 1.5

HEMOSTATIS

PT Detik 10-15

APTT 20-40

INR -

KIMIA KLINIK

GDS mg/dL 60-140

GDP 81 mg/dl 70-110

GD2PP mg/dl 80-140

HbA1c % 4,8-5,9

12

SGOT U/L 0-35

SGPT U/L 0-45

γ – GT 69 U/L <55

ALP 70 u/l 53-128

Bil. Tot 0,56 mg/dl 0-1.00

Bil. Direk 0,24 mg/dl 0-0.30

Bil. Indirek 0,32 mg/dl 0-0.70

Prot Total 5,70 g/dl 6.4-8.3

Albumin 3,2 g/dl 3.2-4.6

Globulin 2,50 g/dl -

Kreatinin 0,9 mg/dL 0,9-1,3

Ureum 25 mg/dL <50

Asam urat 2,4 mg/dl 2.4-6.1

Kolest. Total 109 mg/dl 50-200

LDL-Kolesterol 90 mg/dl 89-197

HDL-Kolesterol 28 mg/dl 28-63

Trigliserid 62 mg/dl <150

HbsAg Nonreaktif

Besi (SI) 31 ug/dl 27-138

TIBC 235 ug/dl 228-428

Saturasi

Trasferin

15% 15-45

Na 130 mmol/ L 136-145

K 4,8 mmol/ L 3.3-5.1

Cl 90 mmol/ L 98-106

Ca2+ mmol/ L 1.17-1.29

Ferritin 78,8 ng/ml 20-200

13

B. Pemeriksaan EKG (04 Oktober 2011)

Hasil:

1. sinus ritme frekuensi 85 x/menit

2. irama = regular

3. axis = normoaxis

4. gel p = 0,08 s ; gel P selalu diikuti gel QRS dan gel T

5. interval PR = 0,12 s

6. QRS kompleks = 0,06 s

Kesan : sinus ritme, reguler 85 x permenit

C. Foto Thorax, Pelvis AP (05 Oktober 2011)

Foto Thorax:

- Cor : CTR < 50% kesan bentuk dan ukuran tidak membesar

- Pulmo: Tak tampak infiltrat pada paru kanan dan kiri

- Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

Kesan: Cor dan Pulmo tak tammpak kelainan

Foto Pelvis AP:

- Alignment baik, curve normal

- Trabekulasi tulang baik

- Sacroline kanan dan kiri normal

- Tak tampak erosi/ destruksi tulang

- Tak tampak soft tissue mass/ swelling

- Tampak sklerotik pada acetabulum kanan

Kesan: OA Coxae Dextra

IV. RESUME

Sejak ± 7 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada daerah ulu hati

hilang timbul. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terasa perih,

panas, kembung dan sebah. Pasien mengaku sering terlambat makan.

Pasien adalah penyuka makanan pedas. Akhir-akhir ini, pasien juga

14

mengeluh adanya nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai ke dada

sebelah kiri dan punggung.

Semenjak 2 bulan terakhir, pasien juga mengeluh rasa nyeri

daerah selangkangan sebelah kanan. BAK dan BAB tidak ada keluhan dan

kelainan. Semenjak ± 3 bulan yang lalu, pasien sudah sering mengeluhkan

nyeri di daerah ulu hati seperti ditusuk-tusuk, perut terasa perih, sebah,

panas, mbeseseg, dan mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri disertai

dengan mual, muntah, dan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas.

Diperiksakan ke dokter dan dikatakan sakit maag dan darah tingginya

kambuh, lalu diberi obat.

Pada pemeriksaan fisik 05 Oktober 2011 didapatkan tekanan darah

140/90 mmHg ; nyeri tekan regio epigastrium(+). Dari pemeriksaan

penunjang, didapatkan Natrium 130, dan Cl 90.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk

2. Perut perih

3. Perut panas

4. Kembung

5. Perut terasa sebah

6. Nyeri menjalar sampai dada kiri dan punggung

7. Nafsu makan turun

8. BB menurun

9. Leher cengeng

10. Nyeri daerah selangkangan sebelah kanan

11. Badan lemas

Pemeriksaan Fisik

12. Tekanan darah = 140/90

13. Nyeri tekan epigastrium

14. Natrium = 130

15

15. Clorida = 90

Pemeriksaan Penunjang

16. Foto Pelvis AP = OA Coxae Dextra

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,11,13 Dispepsia ulcer like type

2. Abnormalitas 9,12 Hipertensi Grade I

3. Abnormalitas 10,16 OA Coxae Dextra

4. Abnormalitas 14 Hiponatremia

5. Abnormalitas 15 Hipocloremia

VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I : Dispepsia Ulcer Like Type

Ass : Menegakkan diagnosa dd: - Gastritis ulseratif

- Ulkus peptikum

IpDx : Esofago Gastro Duodenoskopi (EGD)

IpTx : - Bed rest tidak total,

- Diet makanan lunak, tidak merangsang

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- Antasid syrup 3 x CI

- Omeprazole 2 x 20mg

IpMx : -

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya, mengurangi makanan yang merangsang

(seperti pedas, asam), dan makan tepat waktu.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

16

2. Problem II : Hipertensi Grade I

Ass. : Komplikasi : -Nefropati HT

-Retinopati HT

-HHD

-CVA

Ip. Dx : Mikroalbumin test, Funduskopi, Foto thorak PA

IpTx : - Bed rest tidak total

- Diet rendah garam < 5gr/hr

- HCT 25 mg I-0-0-0

- Captopril 3 x 25mg

IpMx : KUVS per hari

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya, mengurangi konsumsi garam dan tidak

memakan makanan di luar RS.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad malam

3. Problem III : OA Coxae Dextra

Ass : Komplikasi

Ip. Dx : Aspirasi cairan sendi

Ip. Tx :- Meloxicam 1 x 15mg

- Omeprazole 2 x 20mg

Ip. Mx : -

Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

tentang penyakit dan komplikasinya.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad malam

17

4. Problem III : Hiponatremia

Ass : Etiologi dd gangguan sekresi

Ip. Dx : -

Ip. Tx :- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Ip. Mx : Cek natrium ulang

Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

tentang penyakit dan komplikasinya.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

5. Problem IV : Hipocloremia

Ass : Etiologi dd gangguan sekresi

Ip. Dx : -

Ip. Tx :- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Ip. Mx : Cek clorida ulang

Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

tentang penyakit dan komplikasinya.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

18