Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations

Deteksi nodul thyroid menjadi lebih umum dengan penggunaan US yang tersebar luas. US adalah andalan untuk mendeteksi dan membuat diagnosis banding nodul thyroid dan petunjuk untuk biopsi. Review dan rekomendasi pada laporan ini berdasarkan pada analisis komprehensif literatur terbaru, hasil penelitian pada multicenter dan konsensus para ahli.PENDAHULUANNodul thyroid merupakan masalah klinis yang biasa terjadi. Insidennya pun meningkat akhir-akhir ini dengan peningkatan penggunaan US thyroid. Beberapa studi sebelumnya menunjukan bahwa nodul thyroid ditemukan pada 4-8% populasi umum dengan melakukan palpasi. Pada 19-67% pasien menggunakan US dan 50% autopsi spesimen. Malignansi ditemukan pada 9-15% nodul yang dievaluasi dengan biopsi FNA (Fine Needle Aspiration). Sama pada negara lain, insiden kanker thyroid meningkat secara cepat di Korea dan merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita korea, diikuti kemudian oleh kanker payudara.Nodul thyroid lebih sering terjadi pada pasien usia tua, pasien perempuan, pasien dengan defisiensi iodin, dan pasien dengan riwayat iradiasi leher. Nodul thyroid juga dapat menyebabkan kompresi lokal atau hipertiroidisme. Namun pentingnya klinis nodul tiroid terletak di deteksi keganasan, dan keganasan terdiri dari sekitar 5% dari semua nodul tiroid terlepas dari ukuran. Faktor risiko yang terkait dengan kemungkinan peningkatan keganasan di nodul tiroid termasuk riwayat iradiasi, riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe II, pasien yang lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun , pasien laki-laki, pertumbuhan yang cepat dari nodul, nodul dengan konsistensi tegas dan keras, margin mencolok dari nodul pada palpasi, kehadiran pembesaran kelenjar getah bening cervical dan adanya nodul tetap.Di antara modalitas pencitraan modern, resolusi tinggi US adalah modalitas diagnostik yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu untuk melakukan US untuk nodul ditemukan setelah palpasi (8). Selain itu, US dapat mengevaluasi ukuran dan karakteristik nodul nonpalpable, dapat membimbing FNA untuk nodul tiroid dan dapat mendiagnosa metastasis kelenjar getah bening. Meskipun tiroid US telah dianggap sebagai andalan untuk pengelolaan nodul tiroid, belum ada konsensus yang jelas pada manajemen berbasis di AS seperti tindak lanjut untuk tiroid US dan pemilihan nodul untuk FNA biopsi, serta terminologi standar untuk tiroid US. Ada banyak pedoman yang berbeda dan rekomendasi untuk manajemen nodul tiroid terdeteksi pada US, dan rekomendasi dan pedoman telah dijelaskan oleh organisasi yang berbeda.ANALISIS HASIL US NODUL THYROIDUKURAN NODULUkuran nodul tiroid tidak membantu untuk membedakan nodul ganas dari nodul jinak. Ukuran nodul harus tepat didokumentasikan untuk tujuan tindak lanjut. Meskipun keganasan diyakini tumbuh lebih menonjol dari benignancy, meskipun nodul jinak dapat tumbuh dengan waktu dan sekitar 90% dari benig nodul telah menunjukkan peningkatan volume sebesar 15% selama periode follow-up 5 tahun. Nodul kistik menunjukkan pertumbuhan lebih lambat daripada nodul solid. Pesatnya pertumbuhan nodul tiroid dapat dilihat untuk anaplastik karsinoma tiroid, limfoma, sarkoma dan jarang untuk karsinoma tingkat tinggi.Meskipun pada prinsipnya ukuran nodul tiroid harus diukur dalam tiga dimensi, hanya diameter maksimal nodul dapat diukur dan didokumentasikan. Ketika mengukur ukuran nodul, disarankan untuk menempatkan kaliper di batas luar dari lingkaran nodul.Belum ada konsensus yang jelas mengenai definisi pertumbuhan nodul. Menurut Pedoman American Association tiroid (ATA), definisi yang masuk akal pertumbuhan nodul adalah peningkatan 20% dalam diameter nodul dengan peningkatan minimal dalam dua atau lebih dimensi minimal 2 mm, yang kira-kira kenaikan 50% dalam volume. Beberapa kelompok lebih memilih kenaikan 15% dalam volume nodul sebagai definisi pertumbuhan nodul. Namun Bias interobserver yang substansial sebelumnya telah diamati, dan terutama kurang dari 50% peningkatan volume pada nodul kecil.Oleh karena itu, kami menyarankan definisi pertumbuhan nodul sebagai peningkatan 20% dalam diameter nodul atau meningkat 50% dalam volume nodul.KONTEN INTERNALMeskipun nodul kistik jarang pada karsinoma tiroid, komponen kistik ditemukan di 13-26% dari semua karsinoma tiroid. Sekitar 5% dari sebagian besar nodul kistik telah dilaporkan menjadi ganas dalam sebuah penelitian terbaru. Dalam hal ini, kehadiran komponen solid dengan vaskularisasi, lokasi eksentrik dari bagian padat atau microcalcification mungkin menunjukan nodul maligna dan terutama karsinoma tiroid papiler. Sebuah nodul dengan beberapa ruang microcystic dipisahkan oleh septa tipis atau intervensi parenkim isoechoic (a 'spongiform' penampilan) dianggap sebagai nodul jinak dengan spesifisitas 99,7-100%.

Kami menyarankan terminologi berikut untuk konten internal nodul. Isi internal nodul dikategorikan dalam hal rasio bagian kistik ke bagian yang solid dalam nodul: padat ( 10% dari porsi kistik), terutama padat (> 10% dari porsi kistik dan 50% dari bagian kistik), terutama kistik (> 50% dari porsi kistik dan 90% dari porsi kistik) dan fibrosis (> 90% dari porsi kistik) (Gambar. 1). Definisi penampilan spongiform adalah agregasi dari beberapa komponen microcystic lebih dari 50% dari volume nodul (Gbr. 2).

BENTUK NODULBentuk nodul penting diketahui dalam diagnostik yaitu untuk membedakan nodul jinak dan ganas. Kim et al melaporkan bahwa bentuk lebih tinggi dari yang lebar menunjukkan spesifisitas 93% untuk diagnosis nodul ganas. Dalam sebuah studi multicenter yang lebih besar, bentuk lebih tinggi dari yang lebar itu terbukti sangat ganas, dengan spesifisitas 89% dan nilai prediksi positif 86%.

Temuan ini mencerminkan bahwa nodul ganas tumbuh di bidang jaringan normal dengan cara sentrifugal, sedangkan nodul jinak tumbuh sepanjang bidang jaringan secara paralel. Sebuah nodul dengan bentuk yang tidak teratur sering terlihat dalam kondisi jinak seperti tiroiditis fokal maupun dalam kondisi ganas.Kami menyarankan bahwa bentuk nodul dikategorikan sebagai berikut: bulat telur untuk putaran (ketika diameter anteroposterior dari nodul adalah sama dengan atau kurang dari diameter transversal pada melintang atau pesawat longitudinal), lebih tinggi dari yang lebar (ketika anteroposterior yang diameter nodul yang lebih panjang dari diameter transversal pada melintang atau pesawat longitudinal) atau tidak teratur (ketika nodul yang tidak bulat telur untuk putaran dan tidak lebih tinggi dari-lebar) (Gbr.3).BATAS NODULPenelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa kedua margin spiculated atau microlobulated dan margin tidak jelas yang sugestif keganasan. Dengan perkembangan transduser frekuensi tinggi teknik US, dijelaskan sebelumnya marjin tidak jelas benar-benar bisa menjadi ujung spiculated dan bergerigi dengan batas yang tajam (margin spiculated atau microlobulated) atau margin didefinisikan buruk di mana tumor tidak dapat dibedakan dari parenkim normal (margin tidak jelas). Ketika infiltrasi tumor marjinal minimal, dapat dilihat sebagai margin tidak jelas.Selain itu, nodul tiroid jinak yang diketahui tidak lengkap enkapsulasi dan buruk marginated dan mereka dapat bergabung dengan jaringan normal. Oleh karena itu, margin yang tidak jelas adalah penemuan non spesifik yang terlihat untuk kedua nodul jinak dan ganas. Sebaliknya, margin spiculated merupakan temuan yang sangat sugestif keganasan dengan spesifisitas 92% dan nilai prediksi positif 81%. Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa margin nodul dikategorikan sebagai berikut: halus, spiculated / microlobulated atau tidak jelas (Gambar 4.).

EKOGENISITAS

Dalam hal echogenicity, komponen padat harus dipertimbangkan. Ketika komponen padat adalah heterogen, echogenicity nodular ditentukan oleh yang mayoritas nodul. Hypoechogenicity ditandai sangat spesifik untuk nodul ganas dengan spesifisitas 92-94%. Meskipun echogenicity parenkim dari kelenjar tiroid dapat bervariasi antara individu, digunakan sebagai referensi untuk nodul echogenicity. Referensi lain untuk menentukan nodul echogenicity adalah otot tali dengan rendah echogenicity seperti otot sternothyroid, otot sternothyroid dan otot-otot sternokleidomastoid.

Kami menyarankan bahwa nodul echogenicity dikategorikan menurut echogenicity relatif dibandingkan dengan referensi sebagai berikut. Nodul echogenicity termasuk hypoechoic yang ditandai (saat nodul adalah hypoechoic relatif terhadap otot tali yang berdekatan), hypoechoic (ketika nodul adalah hypoechoic relatif terhadap parenkim tiroid), isoechoic (ketika nodul memiliki echogenicity sama dengan parenkim tiroid) dan hyperechoic (ketika nodul adalah echogenic relatif terhadap parenkim tiroid) (Gambar. 5).

KALSIFIKASI

Kalsifikasi dapat dilihat di kedua nodul jinak dan ganas. Kalsifikasi mungkin microcalcification, kasar atau macrocalcification atau kalsifikasi perifer atau kalsifikasi rim di nodul tiroid. Patologis, microcalcification adalah badan psammoma yang terdiri dari 10-100 m bulat, laminar, kristal, deposito kalsifikasi, yang sangat spesifik untuk karsinoma tiroid, dan terutama untuk karsinoma tiroid papiler.

Microcalcifications pada pemeriksaan US sangat sugestif untuk keganasan dengan spesifisitas 86-95% dan nilai prediksi positif dari 42-94%. Bentuk kalsifikasi distrofik yang besar dan tidak teratur dapat berkembang sekunder karena nekrosis jaringan dan kalsifikasi ini dapat dilihat pada bentuk nodul jinak dan ganas. Sebuah nodul solid dengan macrocalcification lebih besar dari 1 mm menunjukkan adanya keganasan daripada nodul jinak. Makna perifer, kulit telur atau rim kalsifikasi masih diperdebatkan untuk membuat perbedaan antara nodul jinak dan ganas. Laporan terbaru telah menemukan bahwa ketika nodul memiliki cangkang atau rim kalsifikasi, halo hypoechoic dan / atau gangguan kalsifikasi kulit telur, ini adalah temuan yang menunjukkan keganasan.

Pemeriksaan US, kalsifikasi didefinisikan sebagai fokus echogenic menonjol dengan atau tanpa bayangan posterior. Tidak adanya bayang posterior tidak menutup kemungkinan dari kalsifikasi karena beberapa kalsifikasi terlalu kecil untuk menghasilkan bayangan posterior. Ketika tanda fokus echogenic disertai dengan artefak gema, hal itu seharusnya berkaitan dengan bahan koloid dan mereka dapat dengan mudah dibedakan dari kalsifikasi pada waktu dilakukan US.

Kami menyarankan bahwa kalsifikasi dikategorikan sehubungan dengan ukurannya sebagai berikut. Kalsifikasi termasuk microcalcifications (bila bentuknya kecil, tanda fokus echogenic ukuran 1 mm atau kurang dari itu, baik dengan atau tanpa bayangan posterior), macrocalcifications (saat tanda fokus echogenic lebih besar dari 1 mm) dan kalsifikasi rim (ketika nodul memiliki lengkung perifer atau cangkang kalsifikasi) (Gambar. 6).INVASI EKSTRAKAPSULAREkstensi ekstrakapsular diamati di 36% dari semua karsinoma tiroid pada operasi. Invasi lokal agresif relatif umum pada karsinoma anaplastik, limfoma dan sarkoma. Ahli radiologi harus mengamati apakah nodul melintasi kapsul tiroid dan menginvasi struktur yang berdekatan seperti trakea, esofagus dan kartilago tiroid.