THYROID

Jefri Unggul PrabowoPuguh Sihwidijono

BAGIAN BEDAH FK UNDIP – RUMAH SAKIT DOKTER KARIADI SEMARANGSTASE BEDAH ONKOLOGI TAHAP I

SEPTEMBER 2007I. EMBRIOLOGI KELENJAR THYROID

Kelenjar thyroid berasal dari proliferasi atau evaginasi dasar Pharyngel Gut diantara tuberkulum impar dan copula yang pada dewasa ditandai dengan adanya Foramen coecum.

Dimulai dengan pembentukan ductus thyreoglosus, ductus ini tumbuh kearah ventral diantara arcus brachialis I dan II. Kemudian setinggi tulang trachea II timbul kearah lateral kanan dan kiri membentuk lobus.

Dengan memahami lintasan pertumbuhan kelenjar thyroid bisa dimengerti adanya anomali :

a. Ductus thyreoglossus persistensb. Lobus pyramidalisc. Isthmus yang tinggi atau rendahd. Tidak tumbuhnya satu lobuse. Thyroid abberans

II. ANATOMI THYROID Kelenjar thyroid merupakan kelenjar yang memiliki 2 buah lobus

yang terletak disebelah lateral dan trachea pada leher bagian bawah, sedangkan bagian anterior dari kedua lobus tersebut dihubungkan oleh jaringan yang disebut isthmus yaitu jaringan thyroid yang menyilang trachea setinggi kartilago trachea II – IV. Kelenjar ini berwarna coklat muda dengan berat 15 – 20 gram.

Kelenjar ini meluas dari anulus trachealis ( Cervical V –VI), keatas lobusnya menutupi sisi kartilago thyroid. Dibungkus oleh fascia pretrachealis yang melekat pada arcus cartilagenous cricoidea dan linea obliqua cartilago thyroid. Oleh karena itu kelenjar ini selalu mengikuti gerakan laryng.

Lobus kelenjar thyroid berbentuk conus. Puncaknya bisa sampai linea oblique. Basisnya setinggi annulus trachealis IV – V atau vertebrae thoracal I.Apex lobus thyroid melekat pada cartilage thyroid dengan perantaraan ligamentum suspensorium Glandulae thyroidea, dimana ligamentum ini merupakan pemadatan Fascia visceralis Colli ( Fascia pre trachealis).

Fascia ini pada margo posterior membelah menjadi 2 lembar. Lembar pertama menyelubungi seluruh permukaan medial kelenjar dan tepat diatas isthmus akan menebal menjadi ligamentum yang disebut ligamentum lateralis glandulae thyroidea atau ligamentum berry. Ligamentum ini melekatkan kelenjar thyroid dengan trachea dan rawan cricoid.

Lembar kedua yang kearah dorsal akan membungkus oesophagus dan pharynk. Dengan adanya kedua ligamentum tersebut menyebabkan :

1. kelenjar thyroid bergerak keatas pada saat proses menelan2. akan memperkuat fascia/ kapsul bagian depan, oleh karena itu

pembesaran kelenjar thyroid akan mudah kearah dorsal dan lateral.

Fascia medialis dari lobus thyroid akan berhadapan dengan larynx, pharyng, trachea, oesophagus, juga dengan ramus externus nervus laryngeus superior. Saraf ini akan mensyarafi otot crycothyroidea. Kerusakan dari ramus externus ramus ini biasanya terjadi saat ligasi arteri thyroidea superior yang menyebabkan suara menjadi monoton/ tidak dapat mengikuti titi nada dan akan bergetar. Pada apex kelenjar yang letaknya tinggi, ligasi arteri thyroid superior akan sering mencederai ramus internus nervus laryngeus superior. Saraf ini mensyarafi laryng bagian atas sehingga dengan rusaknya saraf ini orang akan mudah tersedak.

Pada sulcus tracheo oesophageal akan berjalan nervus recurent laryngeus, dimana nervus ini sebagian menembus laryng dibagian dorsal dari articulatio chricothyroidea. Kerusakan terjadi sering pada saat ligasi arteri thyroidea inferior, hal ini akan menimbulkan kelumpuhan otot cricoarythenoideus posterior dengan akibat tertutupnya rimaglottidis.

Bagian anterior berbatasan dengan musculus sternothyroid dan sternohyoid ( strep muscles ), bagian lateral berbatas dengan musculus omohyoid dan sternocleido mastoideous. Facies medialis berbatasan dengan trachea dan oesophagus, nervus recurens

laryngeus terletak diantaranya. Sebelah cranial berbatas dengan tulang rawan tiroid dan cricoid, musculus constrictor phyaringis inferior, musculus cricothyroid. Facies posterior berbatas dengan otot prevertebral (m.longus colli) dan menutupi bagian medial vagina carotica. Isthmus terletak setinggi annulus trachealis II – IV,tertutup oleh kulit dan fascia di linea mediana.

VASKULARISASI :1. Arteria :- arteri thyroidea interna superior cabang dari arteri carotis

interna- arteri thyroigea interna inferior cabang dari subclavia - arteri thyroidea ima cabang dari arcus aorta / a. Brachio

cephalica

1. Arteri thyroidea superiorCabang dari arteri carots externa dan memberi darah sebagian besar ( 15-20%) . sebelum mencapai kelenjar thyroid arteri ini bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior yang akan beranastomose dengan cabang arteri thyroidea inferior.

2. Arteri thyroidea inferiorLanjutan dari trunkus tyrocervicalis yang berasal dari arteri subclavia , dan memberikan darah paling banyak yait 76 – 78 % . Tepat dikutub caudal tyroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan posterior yang beranastomose dengan cabang arteri tyroidea superior.

3. Arteri tyroidea imaBerjalan kearah isthmus thyroid , merupakan cabang dari arcus aorta atau arteri brachiosefalika dan memberi darah 1 – 2 %. Arteri Ima tidak selalu ada pada kelenjar thyroid.

2. Vena

Pleksus venosus terletak di profunda capsula interna ( pemadatan fascia colli superfisialis) menuju vena Thyroidea superior, vena thyroidea media dan vena thyroidea inferior.

Drainase vena dari thyroid berawal dari pleksus venosus yang kemudian bergabung menjadi 3 percabangan yaitu vena thyroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis. Vena thyroidea media menuju vena jugularis interna. Bena thyroidea inferior menuju ke vena brachiocepalica.

INERVASI :- serat simpatis berasal dari ganglion cervicalis superior dan

media- serat parasimpatis berasal dari nervus vagus

Nervus laryngeus superior : Perjalanan nervus laryngeus superior yang merupakan nervus vagus keluar dari ganglion inferior nervus vagus pada bagian trigonum caroticum. Nervus laryngeus superior kemudian turun pada sisi faring, mula-mula dibelakang dari arteri karotis interna kemudian akan membelok kesebelah medial dari arteri carotis interna.

Setinggi cornu mayus os hyoid, nervus laryngeus superior bercabang

menjadi 2

( ramus internus dan ramus externus n. Laryngeus ssuperior )

1. Ramus internus :a. Sensorik : Mukosa laryng sampai superior plika vokalisb. Otonom (parasimpatis) : mempersarafi kelenjar

Ramus internus akan turun pada dinding lateral faring bersama arteri laryngea superior , menembus membrana throhyoidea, bercabang menjadi 2 lagi :1. Ramus superior rami internus nervus laryngeus superior

mensarafi mukosa, epiglotis,valleculla, dan vestibulum laryng.2. Ramus inferior rami internus nervus laryngeus superior

plika aryepiglotika dan mukosa bagian dorsal.2.Ramus externus :

Turun bersama arteri throidea superior sebelah dalam musculus sternocledomastoideus kemudian menembus musculus constrictor pharyngeus inferior menuju musculus cricothyroideus.

ALIRAN LYMPHETyroid mempunyai jaringan saluran limfe yang menuju ke

kelenjar limfe didaerah laring diatas isthmus (delphian node). Kelenjar limfe pada trachea dekat nervus recurrens laryngeus, kelenjar lymphe bagian depan trachea, dari kelenjar-kelenjar tersebut bergabung, alirannya diteruskan ke kelenjar limfe rantai jugular (jugular chain).- Setengah bagian atas melalui 2 jalur :

1. median dan isthmus menuju noduli-noduli limpaticus prelaryngeal

2. lateral dan isthmus menuju jalur arteri thyroidea superiorKemudian keduanya menuju noduli-noduli limpatici cervicalis profunda

- Setengah bagian bawah :1. noduli-noduli limpaticus pretrachealis2. noduli-noduli limpaticus retrosternal3. noduli-noduli limpaticus cervicalis profunda

Level Kelenjar getah bening leher (menurut P. Delaere MD, PhD-Clinical examination of the head and neck) :Level I : Berisi kelenjar getah bening submental dan submandibularLevel II : Dari level bawah os hyoid ke dasar tengkorakLevel III: Dari level bawah os hyoid sampai membran krikotiroideaLevel IV: Dari membrana krikotiroid ke bawah sampai klavikulaLevel V:Trigonum posterior dengan batas depan m.

sternokleidomastoideus. Batas belakang m. trapezius batas bawah klavikula

Level VI: Kelanjutan dari kompartemen sentral leher (os hyoid – suprasternal)Level VII:Dari jugulum sampai tepi atas mediastinum

III. FISIOLOGI THYROIDF ungsi kelenjar thyroid yang utama adalah memproduksi

hormon tiroksin yang berperan dalam pertumbuhan serta metabolisme. Mekanisme pengaturannya dipacu dan direm oleh Thyroid Stimulating Hormon (TSH) yang diproduksi kelenjar hipofise anterior ( Thyrotropin Hormon), dan dengan sistem autoregulasi dalam kelenjar thyroid sendiri. Hormon produk kelenjar thyroid merupakan iodinated asam amino, tiroksin (T4) dan 3,5,3-triiodotironin (T3) dalam kelenjar tiroid terikat oleh tiroglobulin (Tg) dalam koloid asini, sedang di perifer / peredaran darah, terikat oleh protein lainnya, hormon tiroksin yang aktif hanyalah yang bebas sehingga bisa menembus dinding sel untuk menginduksi konsumsi oksigen, meningkatkan metabolisme terutama metabolisme karbohidrat.

Yodium sangat esensial dalam pembentukan hormon tiroksin, kebutuhan yodium pada orang dewasa normal sekitar 50 – 100 mg. Sintesa hormon tiroksin ini sangar kompleks, mulai dari dalam sistem gastrointestinal masuk ke dalam sirkulasi dengan suatu proses transport aktif (pompa yodium) yang didukung oleh Na⁺K⁺-ATPase, sehingga bisa memasukkan yodium ke dalam sirkulasi darah yang sebetulnya beda gradient 20:1 atau lebih, bahkan pada penderita Graves’s Dissease gradient ini bisa mencapai 500:1.

Pembentukan hormon tiroksin ini melalui beberapa langkah antara lain adalah :

1. Trapping , mengambil yodium kelenjar thyroid2. Oksidasi . yodium mengambil yodida3. Pengikatan Yodium oleh asam amino precursor menjadi3-

monoioditirosine (MIT) dan 3-5-diioditirosine(DIT)4. Coupling, penggabungan kedua bentuk iodotirosine yang

masih inaktif, menjadi bentuk aktif iodotironin, yaitu triiodotironin(T3) dan tiroksin(T4)

5. Penimbunan, pembentukan koloid6. Deyodinisasi7. Proteolisis dan sekresi hormon

Efek Hormon thyroid : Meningkatkan metabolisme seluruh sel tubuh Memacu kecepatan metabolisme karbohidrat Memacu penggunaan makanan untuk energi Memacu sintesis dan katabolisme protein Memacu kecepatan pertumbuhan