LAPORAN KASUS UJIANSEORANG ANAK DENGAN KEJANG DEMAM SIMPLEKS, ISPA DAN STATUS GIZI BAIKDiajukan untuk memenuhi ujian dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan AnakDi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:dr. Azizah R K Sp.A.

Disusun oleh:Erlinda Nerini Madarina Silon 01.209.5898

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014LAPORAN KASUS UJIAN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : An.N A Umur : 2 tahun 27 hari Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Pilang Sari Perbalan RT: 03/04 Demak Nama Ayah: Bp. A Umur: 31 tahun Pendidikan : SMU Agama: Islam Pekerjaan: Swasta Alamat: Pilang Sari Perbalan RT: 03/04 Demak Nama Ibu : Ibu. S Umur: 26 tahun Pendidikan : SMU Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Pilang Sari Perbalan RT: 03/04 DemakB. DATA DASAR

Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 8 Juli 2014 pukul 05.00 WIB di ruang ITH lantai 3 Anak dan didukung dengan catatan medis.

KELUHAN UTAMA : Kejang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari anak demam naik turun, saat demam semlenget , tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Anak batuk dan pilek. Batuknya tidak berdahak, tidak sering, disertai pilek yang mengeluarkan cairan bening. Anak tidak sesak napas, tidak muntah. Anak menjadi sulit makan, mau minum seperti biasa. Kemudian oleh orang tuanya, anak diberi obat penurun panas. Diberi obat penurun panas, suhu anak kembali normal tetapi beberapa jam kemudian suhu anak naik kembali. 1 jam sebelum masuk rumah sakit, anak tiba- tiba kejang yang berlangsung kurang lebih 10 menit. Saat kejang anak tidak sadar, tangan menggenggam dan kaku berulang- ulang. Kedua mata melirik ke atas, tidak keluar busa dari mulut. Setelah kejang, anak langsung menangis. Kemudian anak dibawa ke IGD RSISA dan disarankan untuk mondok. Sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam, Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi. Tidak ada bintik-bintik merah pada kulit. Anak juga tidak mual dan muntah. Batuk dan pilek tidak membaik. Anak semakin sulit malas makan tetapi masih mau minum. Berak 1x sehari, tidak cair dan tidak lembek. Kencing lancar, tidak berkurang dari biasanya. Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat jatuh dan mendapat benturan di kepala disangkal. Riwayat tertusuk benda tajam dan kotor disangkal. Luka terjatuh yang kotor disangkal. Riwayat ke daerah endemi malaria disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Anak pernah menderita demam tetapi tidak sampai menimbulkan kejang.Penyakit lain yang pernah diderita anak

Flek/ TB : disangkalEnteritis : disangkal

Faringitis : (+)Disentri basiler : disangkal

Pneumonia: disangkalDisentri amoeba : disangkal

Morbili : disangkalThyp. Abdominalis : disangkal

Pertusis : disangkalCacingan : disangkal

Varicella : disangkalOperasi : disangkal

Bronkitis : disangkalTrauma : disangkal

Malaria : disangkalReaksi obat/ alergi : disangkal

Polio : disangkalDifteri : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah dan Ibu bekerja sebagai karyawan swasta. Berobat dengan biaya sendiri.Kesan ekonomi: cukup.

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak pertama. Ibu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur, sejak mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan kurang lebih 38 minggu. Pemeriksaan dilakukan 1x sebulan dan mendapat imunisasi tetanus toksoid 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat-obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

2. Riwayat kelahiran

Lahir aterm (38 minggu), spontan, persalinan ditolong oleh bidan. Berat badan 2800 gram, panjang badan 47 cm, langsung menangis dan kemerahan. Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, lahir secara spontan.

3. Riwayat Makan Minum

Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur 7-8 bulan selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur bayi instan, umur 8 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim, daging dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3- 4 kali sehari.Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik 4. Riwayat Imunisasi Dasar

NoImunisasiBerapa KaliUmur

1. BCG1x1 bulan

2. DPT3x2,4,6 bulan

3. Polio4x0,2,4,6 bulan

4. Hepatitis B3x0,1,6 bulan

5. Campak1x9 bulan

Kesan imunisasi dasar: lengkap

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Riwayat pertumbuhan : pada KMS garis selalu terlihat normal/ diatas garis merah. Riwayat Perkembangan: Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan), tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6 bulan), merangkak (usia 7 bulan), berdiri (8 bulan), belum bisa berjalan. Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur6. Riwayat KB Orang Tua

Ibu memakai KB suntik 3 bulan

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):Diketahui: Umur: 2 tahunBB: 15 kgTB: 100 cm

WAZ = BB-median/SD = (15-11,9)/1,3= 3,1 ( normal ) HAZ = TB-median/SD = (100-86,5)/ 3,30= 4,09 (normal) WHZ = BB-median/SD = (15-15,4)/1,4= -0,28 (Normal)Kesan : Gizi Baik

D. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 09 Juli 2014 jam 14.00 WIB Umur : 2 tahun Berat badan : 15 kg Panjang badan: 100 cm Suhu badan: 36,9C (axilla) Nadi : 100 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, teraba kuat Frekuensi nafas: 26 kali/menit

KESAN UMUMKeadaan Umum: Composmentis, tmpak lemas, tidak sesak dan gizi baik.Keadaan Tubuh : Rambut : hitam, tidak mudah dicabutKepala: mesocephaleKulit : tidak sianosis, Ptechie (-), Turgor baik Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+) bening encer, epistaksis (-), mucosa hyperemisTelinga: discharge (-)Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), sianotik (-), bibir kering (-)Leher: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)Tenggorokan : hiperemis (+), T1-T1

Thorax Paru-paru: Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra Auskultasi: SD Vesikuler, Wheezing (-),Ronkhi (-) Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris Perkusi: tidak dilakukanJantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, tidak melebar Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-) Perkusi : tidak dilakukanAbdomen Inspeksi : bentuk datar, simetrisAuskultasi : peristaltik (+), NormalPerkusi : tympani Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)Hepar: tidak teraba Lien : tidak teraba Genitalia : perempuan, tidak ada kelainanExtremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki) Capilary refill: < 2 < 2 Akral dingin : -/--/- R. Fisiologis : +/++/+ R. Patologis : -/--/- Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal juli 2014 : Darah rutin Hemoglobin 12,2 gr/dl

Hematocrit38,8%

Leukosit 8,0 ribu/uL

Trombosit 373 ribu/uL

ASSESMENT 1. Kejang Demam2. ISPA3. Gizi Baik

1. Assesment : kejang demam simplekDD : kejang demam simplek Kejang demam kompleks

Initial plans :Kejang demam simplek Ip Dx : S : - O : pemeriksaan kaku kuduk, pemeriksaan tanda rangsang meningeal ( tes kaku kuduk, Burdzinski I-II)

Ip Tx : diazepam rectal 0,5 mg/kgbb (saat kejang) Diazepam oral 0,3 mg/kgbb/hr (rumatan) Paracetamol 10 mg/kgbb (bila demam >380c) Ip Mx: KU, TTV, kejang ulangan Ip Ex: Meyakinkan kepada orang tua bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik Memberitahukan cara penanganan kejang Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali Pemberian obat untuk mencegah rekurensi mamang efektif tapi harus diingat adanya efek samping obat Jika kejang beri diazepam per rektal dosis 0,5-0,75 mg/kg. bila tetep kejang segera bawa rumah sakit. Saat pasien kejang : Tetap tenang dan tidak panic Semua pakaian ketat dilonggarkan terutama sekitar leher Bila tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala penderita miring, mencegah aspirasi isi lambung Bersihkan muntahan atau lender di mulut dan hidung jika ada Mengusahakan jalan nafas agar bebas. Walaupun ada resiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk atau sifat kejangnya Tetap bersama anak selama kejang Berikan diazepamper rektal. Jangan diberikan jika kejang telah berhenti Bawa ke dokter atau rumah sakit jika kejang berlangsung lebih dari 5 menit

2. Suspek rhinofaringitis

DD : faringitis Tonsillitis Rhinitis

Initial plans :Rhinofaringitis Ip Dx: S : - O : pengukuran suhu per axila Ip Tx : - infus RL 11 tpm Inj cefotaxime 3x375 mg (25 mg/kgbb) Sanmol syr 3x1 cth

Kebutuhan cairan menurut recommended dietary allowancesKebutuhan cairan = 112 x 15 = 1680/hari

Ip Mx: Tanda vital Ip Ex: Tirah baring Minum obat teratur Makan makanan bergizi Di rumah : Jika panas, minum obat penurun panas Jika panas tidak turun, segera bawa ke rumah sakit atau puskesmas terdekat3. Assessment : Gizi baikDD : Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk

Initial plansGizi baik Ip Dx : S : kualitas dan kuantitas makan sehari-hari O : berat badan pasien, Z score Ip Tx: Kebutuhan kalori menurut recommended dietary allowances anak usia 2 tahun, berat badan 15 kg Kebutuhan kalorinya = 102 x 15 = 1530 kkal Yang terdiri dari : Karbohidrat : 60 % x 1530 = 918 kal Lemak: 35 % x 1530 = 535,5 kal Protein: 5 % x 1530 = 76,5kal

Ip Mx: Penimbangan BB secara rutin dan teratur Pengukuran TB setiap bulan Ip Ex: Makan teratur Asupan makanan yang bergizi seimbang