UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Ariska Nur AidaNIM 112011101009

Dokter Penguji:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.SoebandiJember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2015

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik(F32.3)

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaSMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh

Ariska Nur AidaNIM 112011101009

Dokter Penguji :

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

UJIAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA

RSD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. I

Umur : 46 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Guru Fisika SMAN di Pakusari

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Ijen Blok G No. 6 Perum. Semeru

Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2015 dan 14 Oktober 2015

II. Anamnesa

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnnesis dilakukan di Poli Psikiatri RSUD dr. Soebandi pada

tanggal 2 Oktober 2015 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama : pasien merasa jijik dengan benda bulat

mengkilap.

Autoanamnesis :

Pasien datang sendiri ke poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

dengan memakai kemeja, celana kain, dan tampak rapi sesuai usianya,

dengan rambut terlihat rapi. Pasien terlihat cemas ketika pemeriksa

mengajukan pertanyaan. Tampak terdapat sesuatu yang

disembunyikan oleh pasien.

Ketika pemeriksa mengajukan pertanyaan mengenai keluhan yang

dirasakan oleh pasien, pasien mengaku bahwa pasien merasa jijik

dengan benda bulat yang mengkilap, serta pasien merasa tegang,

cemas, dan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu.

Pasien mengaku merasa jijik dengan benda-benda yang bulat,

mengkilap dan bergerombol. Ketika melihat benda, lukisan, atau motif

yang bulat dan hitam, yang terdapat dalam bayangan pasien adalah

terdapat binatang kecil-kecil pada benda tersebut, yang menyebabkan

pasien berusaha mnghindari benda tersebut.

Selain itu, pasien merasa bahwa saat keramas, di rambutnya

terdapat binatang-binatang kecil, sehingga hal tersebut membuat

pasien takut dan merasa jijik. Bahkan hal ini sampai membuat pasien

keramas di salon agar tidak merasakan jijik.

Pernah pada suatu saat pasien mengalami keadaan macet di jalan,

kemudian tampak helm yang dikenakan pengendara motor berjajar.

Pasien melihat helm pengendara motor tersebut terlihat sebagai benda

bulat yang mengkilap, yang menyebabkan pasien merasa jijik.

Selain itu, pernah pada suatu saat pasien membeli makanan di

suatu tempat makan di Jember, kemudian pasien melihat suatu lukisan

yang berwarna hitam. Pasien beranggapan bahwa pada lukisan

tersebut terdapat binatang kecil-kecil. Hal tersebut sampai membuat

pasien memutuskan untuk selalu menunggu diluar saat pergi ke

tempat makan tersebut.

Pasien pernah menceritakan hal yang dirasakannya kepada

temannya, dan menurut temannya, pasien mengalami fobia. Sehingga

pasien hanya menghindari benda-benda tersebut.

Kejadian tersebut dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu, dan

dirasakan semakin memberat 1 bulan terakhir, sehingga terkadang

sampai membuat pasien merasa pusing dan mual.

Kegiatan pasien sehari-hari sebagai guru fisika di SMAN di

Pakusari. Pasien mengaku keluhan tersebut sangat mengganggu

aktivitas pasien. Bahkan sampai membuat konsentrasi pasien

menurun. Karena pasien menganggap bahwa yang terjadi dalam

dirinya adalah fobia sesuai dengan yang diutarakan temannya, maka

pasien tidak memeriksakan ke dokter dan hanya berusaha

menghindarinya. Namun karena sebulan terakhir kondisi tersebut

semakin memberat dan membuat aktivitas pasien semakin terganggu,

akhirnya pasien memutuskan untuk periksa ke Poli Psikiatri RSD dr.

Soebandi Jember.

Saat pemeriksa menanyakan apakah sebelumnya terdapat masalah

dengan pasien, pasien tampak sedikit cemas dan terkesan menutup-

nutupi. awalnya pasien terlihat enggan menceritakan apa yang

dirasakannya, namun setelah diberikan pengertian, akhirnya pasien

bersedia menceritakannya. Pasien mengaku bahwa 4 tahun yang lalu

pasien pernah melihat suaminya selingkuh. Pasien mengatakan bahwa

suaminya pribadi yang cuek, dan sering merasa tersinggung setiap

akan ditanyakan tujuannya saat keluar rumah diluar jam kerja. Hal

tersebut membuat pasien merasa cemas, sedih dan sakit hati. Pasien

memiliki 4 orang anak yang sudah besar dan 3 di antaranya sudah

menikah. Dan pasien mengaku bahwa keempat anaknya cuek dengan

kondisi yang dirasakan pasien. Sehingga seringkali pasien memendam

sendiri masalahnya, yang menyebabkan pasien sulit tidur dan nafsu

makan menurun. Hal tersebut terkadang membuat pasien tidak

nyaman berada di rumah. Pasien memutuskan untuk berlaku cuek

terhadap suaminya daripada pasien merasa cemas, sedih, dan sakit

hati.

Heteroanamnesis :

Heteroanamnesis tidak dilakukan karena pasien datang sendiri ke

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.

Follow up di rumah pasien (Rabu, 14 Oktober 2015 pukul 19.00

WIB)

Autoanamnes is :

Pada saat pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang

menonton televisi bersama dengan anaknya yang bungsu, sedangkan

suami pasien sedang duduk di ruang tamu. Pasien mengenakan

pakaian yang tampak rapi sesuai dengan usianya. Pasien bersedia

berjabat tangan dengan pemeriksa, dan menemui pemeriksa sendirian.

Pada saat itu pasien mengaku merasa lebih baik. Pasien sudah

mulai bisa tidur walaupun masih sering terbangun pada malam hari.

Aktivitas sehari-hari pasien dapat berlangsung dengan lebih baik

daripada sebelumnya, meskipun masih terdapat gangguan.

Saat ditanyakan mengenai keluhan pasien yang merasa jijik

dengan benda bulat yang mengkilap, pasien mengaku bahwa perasaan

tersebut mulai berkurang. Saat ini pasien sudah tidak terlalu sering

pergi ke salon untuk keramas. Dan pasien terkadang pasien sudah bisa

untuk tidak menunggu diluar saat membeli makanan di tempat yang

terdapat lukisan hitam. Namun sesekali pasien masih merasa jijik

ketika melihat benda hitam mengkilap tersebut.

Sesaat disinggung apakah terdapat masalah dengan keluarganya,

pasien terlihat takut dan tertutup. Pasien mengaku tidak memiliki

masalah dengan suami maupun anaknya. Pasien mengungkapkan

bahwa pasien tinggal di rumah dengan suami serta anak pasien yang

bungsu. Sesekali pasien merasa kesepian di rumah, karena kesibukan

suami serta anaknya. Sehingga setiap seminggu kali pasien dikunjungi

oleh anak dan cucunya, pasien mengaku merasa lebih senang.

Heteroanamnesis :

Heteroanamnesis tidak dilakukan karena pada saat pemeriksa

datang ke rumah pasien, suami pasien yang awalnya sedang duduk di

ruang tamu mengatakan bahwa sedang sibuk sehingga meminta

pemeriksa hanya menemui pasien.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

-

3. Riwayat Pengobatan

-

4. Riwayat Penyakit Keluaga

-

5. Riwayat Sosial

1. Pendidikan : Pasien lulusan Sarjana

2. Status : Menikah, memiliki 4 orang anak kandung

3. Faktor Premorbid : Kepribadian tertutup

4. Faktor Organik : -

5. Faktor Keturunan : -

6. Faktor Pencetus : Pasien pernah melihat suaminya selingkuh

7. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan suami serta

anaknya kurang baik

III. Status Interna Singkat

1. KeadaanUmum

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,1°C

RR : 20x/menit

2. PemeriksaanFisik

Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-

Jantung : S1S2 tunggal

Paru – paru : Ves +/+, Rh -/-, Whz -/-

Abdomen : BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada oedema di keempat

ekstremitas

IV. Status Psikiatri

KU : Pasien tampak berpakaian seusianya,pasien

tampak rapi dan bersih, tidak ada cacat fisik.

Kontak : Mata (+) Verbal (+) relevan, lancar

Kesadaran : Berubah

Afek emosi : Depresi

Proses berpikir : Bentuk : Non Realistik

Arus : Persevasi

Isi : preokupasi

Persepsi : halusinasi auditori (-)

halusinasi visual (-)

ilusi (+)

depersonalisasi (-)

derealisasi

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

Intelegensi : menurun

Tilikan : 3. Menyadari keadaan sakitnya tetapi

menyalahkan orang lain atau faktor luar

lainnya atau faktor organik sebagai

penyebabnya.

V. Diagnosa

Axis I : F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III : -

Axis IV : Masalah dengan "primary support group" (keluarga)

Axis V : GAF scale 50-41, gejala berat (serious), disabilitas

berat

VI. Diagnosa Banding :

1. Fobia Khas (Terisolasi) (F40.2)

2. Skizofrenia paranoid (F20.0)

VII. Terapi

FarmakoterapiP/O Sandepril (Maprotiline) 50 mg (0-0-1)P/O Zyprexa (Olanzapine) 10 mg (0-0-1)

Psikoterapi suportif

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi ventilasi

atau katarsis. Tujuan dari terapi ventilasi atau katarsis adalah

supaya pasien bisa mengeluarkan semua isi hati sesukanya.

Sesudah itu biasanya pasien bisa lega dan kecemasannya yang

akan berkurang, karena pasien lalu akan dapat melihat

masalahnya dalam proporsi yang sebenarnya. Terapi konseling

juga diperlukan bagi pasien. Karena bisa membantu pasien

mengerti dirinya sendiri menjadi lebih baik dan agar pasien

dapat mengatasi suatu masalah atau dapat menyesuaikan diri.

Edukasi

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang

dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami

dan menerima keadaan pasien serta memperhatikan

kepatuhan minum obat.

- Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan

perasaan aman pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang,

dan perhatian terhadap pasien.

- Meminta supaya keluarga pasien member dukungan moral

kepada pasien

VIII. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:

• Kepribadian sebelumnya : buruk

• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk

• Umur permulaan sakit (usia dewasa) : baik

• Riwayat Pengobatan (tidak ada) : baik

• Faktor keturunan (tidak ada riwayat) : baik

• Sosial ekonomi (menengah ke atas) : baik

• Pencetus (diketahui) : baik

• Perhatian keluarga : buruk