TUTORIAL KOAS POPLITEA.docx

7/22/2019 TUTORIAL KOAS POPLITEA.docx

1/18

1

TUTORIAL

GANGLION POLITEA

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :

dr. HR. Nurul Jaqin, Sp.B

Diajukan Oleh :

Muhammad Rifani

20090310136

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013


2/18

2

LEMBAR PENGESAHAN

Tutorial

Ganglion Poplitea

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Oleh :

Muhammad Rifani

20090310136

Telah dipresentasikan dan disetujui pada

Hari :

Tanggal : ..

Mengetahui

Dosen Penguji Klinik

dr. HR. Nurul Jaqin, Sp.B


3/18

3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangGanglion adalah kista yang melekat pada sarung tendon atau kapsul sendi, berisi

cairan bening kental hasil sekresi sel sinovial yang melapisi dinding dalamnya. Ganglion

terletak di subkutis, umunya di atas sendi pergelangan tangan dan pergelangan kaki, atau

di daerah prapoplitea.

Ganglion merupakan benjolan non kanker berisi cairan (kista) yang paling sering

berkembang di sepanjang tendon atau sendi pada pergelangan tangan atau tangan. Kista

ganglion juga dapat muncul di kaki.

Pada dasarnya ganglion ini tumbuh pada serabut pembungkus tendon.

Kemungkinan terjadinya ganglion 60% pada punggung tangan, 20% pada daerah telapak

tangan, 20% pada jari tangan. Meskipun telah dioperasi risiko kekambuhan terjadinya

ganglion tetap ada (5%). Munculnya kembali ganglion bervariasi pada tiap individu

terutama apabila lokasi ganglion tersebut sering bergerak atau digunakan.

Pada palpasi, ganglion teraba kenyal karena isinya penuh dan dindingnya liat.

Ganglion ditangani dengan pengangkatan kista atau aspirasi isinya disusul dengan

penyuntikan kortikosteroid pada rongga kista yang telah kosong.

Biasanya ganglion tidak terlihat jernih karena isinya yang agak kental dan keruh,

dan ganglion terlalu kecil untuk diuji transluminasi terapinya dengan eksisi. Pembedahan

harus dilakukan dengan teliti. Dasar hubungaan ganglion dengan sendi harus turut

dikeluarkan untuk mencegah kekambuhan. Pada pembedahan ganglion yang lokasinya di

sendi sekitar tangan harus dilakukan pada keadaan bebas darah.

Kista ganglion dapat terjadi secara tiba-tiba atau bertahap dari waktu ke waktu.

Penyebab pastinya belum diketahui. Dalam banyak kasus, kista ganglion akan

menyebabkan sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Sering kali, kista ganglion dapat


4/18

4

sembuh sendiri. Pengobatan untuk kista ganglion biasanya dilakukan karena sakit atau

gangguan dengan gerakan sendi atau karena masalah kosmetik. Pengobatan kista

ganglion biasanya terdiri dari mengambil cairan dari kista ganglion atau pengangkatan

kista.


5/18

5

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama : Parni

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 01 Oktober 2013

Ruang Rawat : Arafah D-1

No.RM : 587319

B. Anamnesis- Teraba massa pada lipatan kaki kanan di belakang lutut

-

Dirasakan sejak 5 hari yang lalu

- Massa berukuran kurang lebih 4cm, padat dan terfiksir

- Tidak ada keluhan nyeri pada lokasi sekitar massa

- Pasien dapat berjalan normal, namun massa tersebut mengganggu aktifitas sehari-

hari, terutama saat jongkok

- Riwayat terjatuh dari sepeda 1 minggu yang lalu dan lutut kanan menghantam

aspal

1. Keluhan TambahanTidak ada


6/18

6

2. Riwayat PenyakitDiabetes Mellitus dan Hypertensi

3. Pemeriksaan Fisika. Vitas Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : C

Nadi : 80x/Menit

Pernafasan : 16x/Menit

b. Pemeriksaan Fisik UmumKeadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

c. Pemeriksaan SistemPernafasan : Normal, Spontan, Reguler, Simetris

Jalan Nafas : Paten

Tipe Pernafasan : Normal

Kulit / Mucosa : Normal

Konjungtiva : Pink

Akral : Hangat


7/18

7

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-) Akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-) Akral dingin (-/-)

4. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah Lengkap

- AL : 8,5 ribu (4-10 ribu)

- PPT : 13,9 dtk (11-25)

- APTT : 35,1 dtk (25-35)

- GDS : 114 gr/dl (70-140)

Hitung Jenis Lekosit

- Eusinofil : 30% (0-5)

- Basofil : 0% (0-1)

- Netrofil : 44% (50-70)

- Limfosit : 19% (20-40)

- Monosit : 7% (2-8)

5. DiagnosisGanglion Poplitea Dextra

6. Diagnosis Banding1.

Kista Epidermoid

2.Kista Dermoid

3.Kista Sebasea


8/18

8

7. Terapi1.Terapi Non-Farmakologis :

- Awasi keadaan umum

- Awasi vital sign

2. Terapi Farmakologis :

- Infus RL500cc 20 tpm

- Ceftriaxone 1 x 1 gram

- Ketorolac 3 x 1amp

- Ketorolac 30 mg / I.V

- Ondansentron


9/18

9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. AnatomiGanglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi

sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat

digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint . Hal ini mungkin

diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan olehwrist joint sehingga banyak gesekan

yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi

inflamasi dan padaakhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist joint

merupakan sendi yang kompleks karena terdiridari beberapa tulang sehingga

kemungkinan timbulnya iritasi atau trauma jaringan lebih besar.

Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul

sendi. Kapsul sendi terdiridari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang

membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi danmembungkus tendon-tendon

yang melintasi sendi. Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi

tetapiterlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh.

Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium

menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan

sendi. Cairansinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah

yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml).

Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini :

1. Pergelangan tangan punggung tangan (dorsal wrist ganglion), pada telapak tangan

(volar wrist ganglion) atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah

satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan

tagan


10/18

10

2. Telapak tangan pada dasar jari-jari (flexor tendon sheath cyst). Kista ini berasal dari

saluran yang mejag tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibatiritasi pada

tedon-tendonitis

3. Bagian belakang tepi sendi jari (mucous cyst) terletak di sebelah dasar kuku. Kista ini

dapat menyebabkan lekukan pada kuku dan dapat menjadi terinfeksi dan

menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan oleh

arthritis.

Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat

berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion umumnya

soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm.

Munculnya ganglion dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan

pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal

interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan

dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut

Kista Baker.


11/18

11

Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas

cairan sinovial dandisintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial.Bagian cair dari cairan

sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak

sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.

B. Fisiologi

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi

menjadi tiga tipe, yaitu :

1. Sendi fibrosa, dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang

dihubungkan dengan jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtype

yaitu sutura dan sindemosis.

2. Sendi kartilaginosa, dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin,

disokong oleh ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtype yaitu

sinkondrosis dan simpisis.

3.

Sendi sinovial, merupakan sendi yang dapat mengalami pergerakan, memiliki

rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul

sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi

terlipat sehingga dapat bergerak penuh. Sinovium menghasilkan cairan

synovial yang berwarna kekuningan, bening, tidak membeku, dan

mengandung lekosit.

Jenis sendi sinovia :

1. Ginglimus : fleksi dan ekstensi, mono aksis

2. Selaris : fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi, biaxial

3. Globoid : fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi, rotasi sinkond multi

axial

4. Trochoid : rotasi, mono aksis


12/18

12

5. Ellipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologi sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi

tekanan yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan

gerakan ke depan, cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan

kembali ke belakang.

Tulang rawan merupakan jaringan pengikat padat khusus yang terdiri atas sel

kondrosit, dan matriks. Matriks tulang rawan terdiri atas sabut-sabut protein yang

terbenam di dalam bahan dasar amorf. Berdasarkan atas komposisi matriksnya ada tiga

macam tulang rawan, yaitu :

1.Tulang rawan hialin, yang terdapat terutama pada dinding saluran pernafasan

dan ujung-ujung persendian.

2.Tulang rawan elastis, misalnya pada epiglottis, aurikulam dan tuba auditiva.

3.Tulang rawan fibrosa, terdapat pada annulus fibrosus, diskus intervertebralis,

simfisis pubis dan insersio tendo tulang.

Kartilago hialin menutupin bagian tulang yang menanggung beban pada sendi

sinovial. Rawan sendi tersusun oleh kolagen tipe II dan proteoglikan yang sangat

hidrofilik sehingga memungkinkan rawan tersebut mampu menahan kerusakan sewaktu

sendi menerima beban yang kuat. Perubahan susunan kolagen dan pembentukan

proteoglikan dapat terjadi setelah dcedera atau penambahan usia.

C. Patofisiologi

Kista ganglion dapat berupa kista tunggal atau berlobus. Biasanya memiliki

dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih

dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat

dari serat kolagen. Kissta dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui

jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang

terjadi.


13/18

13

Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam

sebuah kompartmen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas,

terjadi kebocoran dari kompartmen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika

kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi- jika pasta gigi

ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir

keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hamper seperti

katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang.

Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan

menyebabkan tekanan yang besar pada kompartmen yang berisi cairan tersebut- ini dapat

menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang.

Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkan kental dan pekat

dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba

menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang ada di

dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup

besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.


14/18

14

Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membrane sinovial

sendi atau selubung suatu tendo. Namun, kita tidak dapat melihat adanya hubungan antar

rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat

kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami

protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian

ini kemudia berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan

membentuk kista.

D. Gejala

Gejala kista ganglion umumnya adalah:

1. Benjolan yang membesar di dekat pergelangan tangan atau sendi jari

2. Bulat, kenyal, dan halus

3. Berisi cairan

4. Ukuran tergantung pada tingkat aktivitas sendi, menjadi lebih besar ketika sering

menggerakkan sendi yang terkena dan tumbuh lebih kecil ketika sendi banyak

diistirahatkan

5. Biasanya tidak sakit, meskipun dalam beberapa kasus kista dapat menyebabkan

tekanan pada saraf dekat sendi, yang dapat menyebabkan rasa sakit, kelemahan, atau mati

rasa.

Dalam beberapa kasus kista ini tidak menimbulkan benjolan sehingga hanya dapat

dideteksi menggunakan MRI atau USG.

Kista ganglion dengan tipe tersebut biasa disebut dengan hidden ganglion cysts (occult

ganglions), yang biasanya menyebabkan rasa sakit.

E. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion.Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak

seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi

walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi,

keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah


15/18

15

F. Diagnosis BandingKista epidermoid

Bila karena sesuatu trauma terdapat sel epidermis yang masuk ke subkutis dan

kemudian luka akibat trauma tersebut sembuh sendiri, sel epidermis tersebut akan

membentuk kista setelah mengalami mitosis berulang kali. Kista berbentuk bulat,

berdinding tebal, dan berisi seluruh elemen epidermis serta sisik/keratin yang lepas. Kista

epidermoid biasa ditemukan di telapak kaki atau tangan yang epidermisnya tebal dan

sering mengalami trauma dermis

Kista dermoid

Kista dermoid adalah kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi embrional

ectoderm. Kista ini umumnya terdapat di daerah muka, terutama di daerah pinggir luar

atas tulang orbita dan pangkal hidung. Kista juga dapat timbul di abdomen, ovarium,

punggung, rafe median skrotum, dan perineum. Kista teraba kenyal karena dindingnya

merupakan bahan dermis yang liat dan isinya penuh berupa cairan seperti minyak,

kadang mengandung unsur rambut berupa lanugo. Kista bebas dari kulit di atasnya.

Kista sebasea

Kista sebasea atau kista aterom terbentuk akibat sumbatan kelenjar sebasea

sehingga produk kelenjar yang seperti bubur putih abu-abu (aterom) terkumpul dalam

satu kantiong tipis. Kista sebasea membesar secara perlahan, dapat timbul di semua kulit

kecuali telapak tangan dan kaki yang tidak mengandung kelenjar sebasea.

Kista berbentuk tumor yang kurang lebih bulat. Karena kelenjaar sebasea terletak

di dermis, kista melekat di dermis tetapi bebas dari dasarnya. Muara yang tersumbat

menjadi puncak kista (pungta) yang tampak sebagai titik berwarna kebiruan dermis.

Kista dapat terinfeksi sehingga cepat membesar karena proses inflamasi. Bila

proses ini berlanjut, isinya akan berubah menjadi nanah, membentuk abses. Pembuangan


16/18

16

kista harus tuntas sampai dengan menyertakan dindingnya terangkat, bilaada yang

tertinggal , kista akan muncul kembali karena dinding kista merupakan sel kelenjar

sebasea yang selalu bermitosis dan memproduksi aterom.

G. PenatalaksanaanTerdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion. Pertama, membiarkan

ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan

dan pasien dinyatakan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang

memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja.

Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis,

terdapat dua pilihan penatalaksanaan yaitu aspirasi (mengelurakan isi kista dengan

menggunakan jarum) dan pengankatan kista secara bedah.

Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya

setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi local. Karena diperkirakan

bahwa inflamasi dapat berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista,

obat anti inflamasi (steroid) kaadang diinjeksikan kedalam kista sebagai usaha untuk

mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti

hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan

dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 85% dengan substansi tambahan. Jika kista rusak,

menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik

dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi,

maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista,

dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari

mana kista tersebut berasal. Eksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor , tapi

dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada

struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.


17/18

17

BAB IV

KESIMPULAN

Ganglion adalah penyakit yang disebabkan oleh kebocoran pada pembungkus cairansendi. Ganglion sendiri merupakan tumor yang menyerupai kista dengan dinding atau kapsul

yang cukup tebal. Banyak orang awam menganggap hal ini adalah suatu penyakit yang

berbahaya dan mematikan karena kemunculan ganglion ini yang mirip dengan kanker atau tumor

yaitu berupa benjolan pada tubuh. Padahal ganglion bukanlah suatu penyakit yang mematikan

atau berbahya. Meskipun penyakit ini dibiarkan selama bertahun-tahun tetap tidak

membahayakan bagi si penderita dan tidak terjadi hal-hal yang negatif. Karena hal tersebut, lama

kelamaan ganglion ini pun akan hilang dengan sendirinya.Walupun begitu kita harus tetap

konsultasi ke dokter. Ganglion bisa terjadi pada siapa saja baik anak-anak maupun orang dewasa.

Ganglion disebabkan karena terjadi kebocoran pada pembungkus cairan sendi. Cairan ini

berfungsi untuk melumasi sendi sehingga tidak terjadi kerusakan pada tulang rawan pada saat

terjadi gerakan atau gesekan. Cairan pelumas (terdapat pada bagian tendon dan urat yang

menggerakkan tulang) yang bocor ini kemudian membentuk gelembung seperti kapsul (tendon

sheath), yang mendesak kulit sehngga tampak benjolan pada permukaan kulit.

Bocornya pembungkus cairan sendi ini disebabkan karena trauma atau benturan, jika kapsul atau

pembungkus pelumas ini bocor, maka akan timbul ganglion. Robeknya pembungkus pelumas

mirip dengan penyebab bocornya pada cairan sendi.


18/18

18

DAFTAR PUSTAKA

Dandy David J. & Dennis J. Edwards, Disorders of the Wrist and Hand in Essential

Orthopedics and Trauma4

th

edition, Churchill Livingstone, London, 2003.

Eaton Charles, Ganglion Cyst inwww.e-hand.comaccessed on July 11, 2010.

Carter A. Michael,Anatomi Tulang dan Sendi dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit, editor Sylfia A. Price & Lorranie M. Wilson EGC, Jakarta, 1995.

Trumble Thomas E., Jeffrey E. Budoff & Roger Cornwall, Soft Tissue Neoplasms:

Benign and Malignant in Hand, Elbow & Shoulder: Core Knowladge in Orthopaedics, Mosby,

Philadelphia, 2006.

Syamsulhidayat, R, and Wim de Jong. (2010),Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 3. 401-404,

EGC, Jakarta.

Kouris George J, Ganglion Cyst inwww.emedicine.comaccessed on June 21, 2012.

Kujjer, P. J, prof. Dr, (1991),Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah, Cetakan IV, EGC,

Jakarta.

http://www.news-medical.net/health/Ganglion-What-is-a-Ganglion-(Indonesian).aspx

Carr, Andrew J & William Hamilton,Hand andWrist in Orthopedics in Primary Care

2nd

edition, Elsevier, London, 2005.

Hochwald Neal L & Green Steven M in Tumors, Spivak Jeffrey M ed. Et al in

Orthopaedics A Study Guide, McGraw-Hill, New York, 2002.

Canale S. Terry (Ed.), Tumors of Synovial Tissue in Campbells Operative Orthopaedics

Volume One, 10th

edition, Mosby, Toronto, 2003.
http://www.e-hand.com/http://www.e-hand.com/http://www.e-hand.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.news-medical.net/health/Ganglion-What-is-a-Ganglion-(Indonesian).aspxhttp://www.news-medical.net/health/Ganglion-What-is-a-Ganglion-(Indonesian).aspxhttp://www.news-medical.net/health/Ganglion-What-is-a-Ganglion-(Indonesian).aspxhttp://www.emedicine.com/http://www.e-hand.com/

TUTORIAL KOAS POPLITEA.docx

Documents

Transcript of TUTORIAL KOAS POPLITEA.docx