TUTORIAL KLINIKcoass interna rsud.RAA suwondo patiperiode 14 mei-8 juli 2012

Disusun Oleh :

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2012

I. ANAMNESISA. IDENTITAS PASIENNama: Ny. YUmur: 40 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAgama: Islam Pekerjaan: petaniAlamat: Kedung bacinNomor RM: 66.2669Ruangan: FlamboyanTanggal Masuk : 04 Juni 2012 Jam 16:40

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGa) Keluhan Utama: perut perihb) Lokasi: ulu hatic) Onset: 5 hari sebelum masuk RSd) Kualitas: seperti ditusuk-tusuke) Kuantitas: hilang timbulf) Faktor memperberat: -g) Faktor memperingan: -h) Gejala penyerta: i) Kronologi :Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan ini tidak berkurang meskipun sudah diberi obat oleh bidan desa. Keluhan dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Keluhan ini dirasa pasien sangat mengganggu aktivitas.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat tekanan darah tinggi(-) Riwayat kencing manis(-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit ginjal (-) Riwayat penyakit kuning (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat alergi(-) Riwayat sakit maag(+) Riwayat merokok (-) Riwayat konsumsi obat-obatan(-) Riwayat konsumsi alcohol (-)

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAKeluarga ada yang mempunyai penyakit darah tinggi, yaitu nenek pasien. Riwayat kencing manis, jantung , ginjal , penyakit kuning , riwayat alergi maupun maag disangkal.

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien tinggal dirumah bersama dengan suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai petani. Biaya rumah sakit ditanggung oleh GAKIN

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Pucat2. Kesadaran: Composmentis3. Tanda vitalTanggal 5 Juni 2012Tensi: 120/80 mmHgNadi : 80 x/menit, irama regular,isi dan tegangan cukupSuhu: 35,8 0 CFrekuensi nafas: 20 x/menit, pernapasan torakoabdominal

4. Keadaan Tubuha. KulitGatal (-), pucat (+), ikterik (-), luka (-)b. KepalaMesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)c. MataPandangan kabur (-/-), mata merah (-/-), CA (+/+), ikterik (-/-)d. Telingasekret (-/-), darah (-), berdenging (-/-) gangguan fungsi pendengaran (-/-).e. Hidungepistaksis (-/-), sekret (-/-)f. MulutSianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (+), lidah tifoid (-)g. Tenggorokan Nyeri telan (-), suara serak (-), sulit menelan (-)h. LeherPembesaran KGB (-), benjolan (-)i. System pernafasanSesak (-)j. Paru paru : Inspeksi: bernafas dengan abdomino thorakal, gerakan dada kanan dan kiri simetris, gerak otot bantu nafas ( - ) Palpasi: nyeri tekan ( - ), massa ( - ), stemfremitus kanan = kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler

k. Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat, Perkusi: Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas Kiri ( Apex ) : ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, bising jantung (-)

l. Abdomen Inspeksi: simetris, permukaan rata, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Auskultasi: suara peristaltik (+), bruit (-) Palpasi: supel, masa (-), nyeri tekan abdomen ( + ), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : tympani seluruh lapang pandang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)m. Ekstremitas Akral dinginEdemaPalmar eritemaSianosis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium (5 Juni 2012)Darah rutin

Kimia darah

WBC : 6,74 x 103/ulRBC : 4,08 x 106 /ulHGB : 8,7 g/dLHCT : 27,9 %MCV : 68,4 fLMCH : 21,3 pgMCHC : 31,2 g/dLPLT : 356 x 103

HITUNG JENIS :Eosinofil : 16%Basofil : 0%Neu batang ; 1 %Segmen : 59 %Lym : 23 %Monosit : 1 %

GAMBARAN DARAH TEPI :Eritrosit : mikrositik hipokromLeukosit : eosinofilia, morfologi normal.Trombosit : jumlah dan trombosit normal.SGOT : 28,5 U/ISGPT : 14,2 U/IGDS : 109 mg/dlUreum : 23 mg/dlCreatinin : 0,78 mg/dlHbsAg : -

B. Pemeriksaaan EKGNormal IV. DATA ABNORMALa. Data Anamnesab. Pemeriksaan fisikc. Data Pemeriksaan Penunjang dan LaboratoriumV. ANALISA DAN SINTESIS

VI. PROBLEM

VII. RENCANA AWAL