Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

of 39 /39
Gangguan Reabsorbsi Ginjal Edwinda Desy Ratu 102010229 Kelompok C1 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no. 2011 PENDAHULUAN Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan konsentrasi garam, asam, dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran secara terus menerus zat-zat sisa metabolism toksik dan dihasilkan oleh sel pada saat melakukan berbagai reaksi demi kelangsungan hidupnya. Ginjal berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak konstituen plasma, terutama elektrolit dan air, dan dengan mengeliminasi semua zat sisa metabolism (kecuali CO 2 , yang dikeluarkan oleh paru). Sewaktu difiltrasi secara berulang-ulang oleh ginjal, plasma mempertahankan konstituen- 1

description

makalah sistem urinaria

Transcript of Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Page 1: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Gangguan Reabsorbsi Ginjal

Edwinda Desy Ratu

102010229

Kelompok C1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara no.

2011

PENDAHULUAN

Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan

konsentrasi garam, asam, dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup

sel juga bergantung pada pengeluaran secara terus menerus zat-zat sisa metabolism toksik dan

dihasilkan oleh sel pada saat melakukan berbagai reaksi demi kelangsungan hidupnya. Ginjal

berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak

konstituen plasma, terutama elektrolit dan air, dan dengan mengeliminasi semua zat sisa

metabolism (kecuali CO2, yang dikeluarkan oleh paru). Sewaktu difiltrasi secara berulang-ulang

oleh ginjal, plasma mempertahankan konstituen-konstituen yang bermanfaat bagi tubuh dan

mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan atau berlebihan di urin.[1]

Beberapa kandungan pada filtrat yang masih dibutuhkan oleh tubuh direabsorbsi

kembali masuk ke dalam tubuh. Sisanya yang tidak dibutuhkan akan dikeluarkan dari tubuh

menjadi urin. Pada proses inilah kerap terjadi kesalahan proses reabsorbsi, sehingga pada urin

1

Page 2: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

ditemukan adanya bahan yang seharusnya tidak ada pada urin. Hal ini kadang menjadi

pendeteksi dini adanya gangguan pada ginjal.

STRUKTUR MAKROSKOPIS GINJAL

Ginjal

Kedua ren berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ren

mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan

mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Produk sisa meninggalkan ren sebagai urine

yang mengalir ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria (kandung kemih) yang

terletak di dalam pelvis. Urine keluar dari tubuh melalui urethra. [2]

Gambar 1. Ginjal [3]

Lokasi dan Deskripsi

Ren merupakan organ retroperitoneal. Organ seperti ginjal terletak di antara peritoneum

parietal dan dinding posterior abdominal dan peritoneum parietal hanya menyelimuti

permukaan anterior dan sering dilingkupi banyak jaringan lemak. Ren berwarna coklat

kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, pada bagian belakang rongga abdomen, tinggi

pada dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis, mulai dari

vertebra thoracalis kedua belas (T12) sampai vertebra lumbalis ketiga (L3), dan sebagian besar

2

Page 3: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

tertutup oleh arcus costalis. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah daripada ren sinistra

karena adanya lobus hepatis dextra yang besar. Bila diaphragm berkontraksi pada waktu

respirasi, kedua ren turun ke arah vertikal sampai sejauh 1 inchi (2,5 cm) (Gambar 2). Pada

kedua margo medialis ren yang cekung terdapat celah vertikal yang dibatasi oleh pinggir-pinggir

substansi ren yang tebal dan disebut hilum renale. Hilum renale meluas ke suatu ruangan yang

besar disebut sinus renalis. Hilum renale dilalui dari epan dan belakang oleh vena renalis, dua

cabang arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis. Pembuluh-pembuluh limfatik dan

serabut-serabut simpatis juga melalui hilum ini. [2,4]

Gambar 2. Gerakan ren saat inspirasi [3]

Selubung Ren [5]

Urutan dari luar hingga dalam (rongga tubuh hingga bagian korteks): Korpus adiposum

pararenale Fascia renalis Kapsula adiposa Capsula fibrosa/renalis

1) Capsula fibrosa; meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren)

2) Capsula adipose; meliputi capsula fibrosa.

3) Fascia renalis; merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adiposa

serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai

fascia transversalis.

4) Corpus adiposum pararenale; terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan dalam

jumlah besar. Corpus adiposum pararenal membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

Capsula adipose, fascia renalis, dan corpus adiposus pararenale menyokong dan

memfiksasi ren pada posisinya di dinding posterior abdomen.

3

Page 4: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Struktur Ren [5]

1) Korteks renalis, bagian paling luar pada ginjal. Bagian korteks yang menekan masuk

kedalam bagian medula disebut kolumna renalis.

2) Medula renalis, bagian dalam ginjal. Terdiri atas piramida renalis bagian dasarnya (basis)

menghadap korteks dan bagian puncaknya (apex) menghadap hilus. Garis-garis yang

memanjang pada piramida renalis disebut radii renalis.

3) Hilus renalis, yaitu tempat masuknya (dari depan belakang) “VAUA”:

V. Renalis

R. Anterior A. Renalis

Ureter

R. Posterior A. Renalis

4) Pelvis Renalis, yaitu pelebaran dari ureter yang memasuki ginjal melalui hilus.

Percabangannya adalah sebagai berikut:

Pelvis Renalis Kaliks Mayor Kaliks Minor Papila Renalis yang bersambungan pada

apex piramida renalis.

Tabel Hubungan Ren dengan Organ Lain (Gambar 3 A+B) [6]

Posisi Ren Dextra Ren Sinistra

Ant.

Glandula Suprarenalis Glandula Suprarenalis

Hepar Lien

Pars Desendens Duodenum Gaster

Fleksura coli dextra Pankreas

Fleksura coli Sinistra

Lengkung-lengkung jejunum

Post. Diafragma Diafragma

Recessus

Costodiaphragmaticus

Recessus

Costodiaphragmaticus

Costa XII Costa XI dan XII

M. Psoas Major M. Psoas Major

4

Page 5: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

M. Quadratus Lumborum M. Quadratus Lumborum

M. Transversus Abdominis M. Transversus Abdominis

Penyi-

langan

(Post.)

AVN. Subcostalis (NVTXII)

N. Iliohipogastricus (NVTLI)

N. Ilioinguinalis (NVTLI)

5

Page 6: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Gambar 3. Posisi Organ-organ yang Bersinggungan dengan

Ginjal. A. Bagian Anterior. B. Bagian Posterior [7]

Vaskularisasi

Urutan vaskularisasi:

Arteri renalis A. segmentalis A. lobares A. Interlobares A. arcuatae A.

interlobularis Arteriole aferen Glomerulus.[5] (Gambar 4)

Gambar 4. Vaskularisasi ren [3]

6

Page 7: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Sumber utama adalah A. Renalis dextra et sinistra yang memperdarahi masing-masing

satu ren dextra dan ren sinistra. A. Renalis akan bercabang menjadi lima arteriae segmentalis,

dengan pembagian empat di bagian anterior dan satu di posterior. Arteriae segmentalis ini

memperdarahi bagian-bagian ren yang berbeda, dibagi menjadi lima bagian, yaitu apikal,

superior, medial, inferior, dan posterior. [1]

Selain dari A. segmentalis, ada juga cabang A. renalis yang tidak masuk ke hilum dan

bermuara ke bagian superior ginjal dan glandula suprarenalis, yang masing-masing adalah a.

kapsularis superior dan a. suprarenalis inferior. A. inguinalis juga memiliki cabang yang

bermuara ke bagian inferior ginjal, yaitu a. kapsularis inferior. Vena keluar dari hilum didepan a.

renalis ke vena kava inferior. Untuk limfa Nodi aortici laterales berada di sekitar pangkal a.

renalis.[1]

Persarafan

Berasal dari serabut pleksus renalis. Serabut-serabut aferen dari plexus renalis masuk ke

medulla spinalis melalui NVTX, XI, dan XII.[1]

Ureter

Lokasi dan Deskripsi

Ureter merupakan saluran muscular yang membentang dari ginjal sampai ke facies

posterior vesica urinaria. Ureter memasuki cavitas pelvis dengan menyilang bifurcation ateri

iliaca communis di depan articulation sacroiliaca. Selanjutnya masing-masing ureter berjalan ke

bawah pada dinding lateral pelvis di depan arteria iliaca interna ke regio spina ischiadica dan

berbelok ke depan untuk masuk sudut lateral vesica urinaria. Dekat bagian terminal, ureter

disilang oleh ductus deferens. Ureter berjalan miring menembus dinding vesica urinaria sekitar

¾ inchi (1.9 cm) sebelum bermuara ke dalam vesica urinaria.[1]

Dibagi menjadi tiga: pars abdominalis, pars pelvik, dan pars intravesikalis. Panjang

sekitar 25-30 cm dan berjalan dari hilus menuju vesika urinaria. Dilapisi lapisan muskularis

7

Page 8: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

sehingga memiliki gerakan peristaltik, yang membuatnya dapat dikenali saat pembedahan

karena berdenyut. Sel mukosanya terbentuk dari epitel transisional.[1,7]

Perjalanan Ureter [1,7]

1) Lurus sepanjang medial m. psoas mayor di posterior dan menempel di peritoneum pada

bagian anterior menuju kebawah

2) Menyilang bifurkasio iliaka komunis ke arah spina ischiadica disepanjang dinding lateral

pelvis

3) Menyilang kedepan-medial pada spina ischiadica memasuki kandung kemih

4) Khusus : Untuk pria, ureter menyilang superfisial didekat ujungnya di atas vas deferens;

untuk wanita, ureter lewat di atas forniks lateral vagina namun di bawah ligamentum

kardinale dan pembuluh darah uterina.

Penyempitan

Ureter mempunyai tiga penyempitan yaitu:[1]

1) Di tempat pelvis renalis bergabung dengan ureter di dalam abdomen

2) Di tempat ureter menekuk pada waktu menyilang aperture pelvis superior untuk masuk ke

dalam pelvis

3) Di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria.

Tabel hubungan dengan organ lain [1]

Posisi Ureter dexter Ureter Sinistra

Ant. Duodenum Kolon sigmoid

Pars terminalis ileum Mesokolon sigmoideum

AV Colica dextra AV colica sinistra

AV iliocolica

AV testicularis atau

ovarica

dextra

AV testicularis atau

8

Page 9: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

ovarica dextra

Radix mesenterii

intestinum

tenue

Post. M. Psoas mayor dextra M. Psoas mayor sinistra

Catatan: M. Psoas mayor memisahkan kedua ureter dari processus transversus vertebra

lumbalis dan bifurcatio arteria iliaka komunis.

Vaskularisasi [1,7]

1) Ureter Atas : Cabang langsung dari aorta, A. renalis, dan A. gonadal

2) Ureter Bawah : Cabang a. iliaka interna dan a. vesikalis inferior

3) Aliran limf : Nodi aortici laterales dan nodi iliaci

Gambar 5. Vaskularisasi ureter 8

Persarafan

Plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (di dalam pelvis). Serabut-serabut

aferen dan simpatis memasuki medulla spinalis setinggi NVLI-II.[1]

9

Page 10: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Vesika Urinaria

Lokasi dan Deskripsi

Terletak tepat di belakang pubis di dalam cavitas pelvis. Kapasitas maksimumnya untuk

menyimpan urin kurang lebih 500ml. vesica urinaria mempunyai dinding otot yang kuat.

Bentuk dan batas-batasnya sangat bervariasi sesuai dengan jumlah urin yang ada di dalamnya.

Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak di dalam pelvis, bila vesica

urinaria terisi dinding atasnya terangkat sampai masuk region hypogastricum.[1]

Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid, mempunyai apex, basis dan sebuah facies

superior serta dua buah facies interolateralis juga mempunyai collum.

1) Apex vesicae mengarah ke depan dan terletak di belakang pinggir atas symphysis pubica.

Apex vesicae dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum (sisa

urachus).

2) Basis atau facies posterior vesicae menghada ke posterior dan berbentuk segitiga. Sudut

superolateralis merupakan muara ureter dan sudut inferior merupakan tempat asal urethra.

Kedua ductus deferens terletak berdampingan di facies posterior vesicae dan memisahkan

vesicula seminalis atau dengan yang lain.

3) Collum vesicae berada di inferior dan terletak pada facies superior prostatae. Collum

vesicae dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprostaticum pada laki-laki

dan ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligamentum ini merupakan

penebalan fascia pelvis.

4) Bila vesica urinaria terisi, posisi facies posterior dan collum vesicae relatif tetap, tetapi facies

superior vesicae naik ke atas masuk ke dalam cavitas abdominalis.

Tunica mucosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica urinaria yang kosong dan lipatan

tersebut akan menghilang bila vesica urinaria terisi penuh. Area tunica mucosa yang meliputi

permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan trigonum vesicae Liutaudi. Sudut superior

trigonum ini merupakan tempat muara ureter dan sudut inferiornya merupakan ostium

urethrae internum. Ureter menembus dinding vesica urinaria secara miring dan keadaan ini

10

Page 11: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

yang membuat fungsinya seperti katup yang mencegah aliran balik urin ke ginjal pada waktu

vesica urinaria terisi. [1]

Tunica muskularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan

yang saling berhubungan yang disebut musculus detrusor vesicae. Pada collum vesicae

komponen sirkular dari lapisan otot ini menebal membentuk musculus sphincter vesicae.[1]

A

B

Gambar 6. Vesika Urinaria. A. Posisinya pada daerah pelvis. B. Gambaran vesika urinaria, aspek

anterior. [8]

11

Page 12: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Gambar 10. Vesika Urinaria dan uretra pada pria. A. Penampangan lengkap. B. Potongan vesika

urinaria untuk memperlihatkan daerah trigonum. [8]

Perbatasan

Bagian atas facies posterior vesicae diliputi oleh peritoneum, yang membentuk dinding

anterior excavation rectovesicalis. Bagian bawah facies posterior dipisahkan dari rectum oleh

ductus deferens, vesicular seminalis, dan fascia rectovesicalis.

Facies superior diliputi peritoneum dan berbatsan dengan lengkung ileum atau colon

sigmoideum. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini peritoneum melipat ke dinding lateral

pelvis.

Facies lnterolateralis di bagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica dan

pubis. Lebih ke posterior, facies tersebut berbatasan di atas dengan musculus obturatorius

internus dan di bawah dengan musculus levator ani. [1]

12

Page 13: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Vaskularisasi [7]

1) A. iliaka externa: Aa. Vesikalis superior et inferior

2) V. iliaka interior: V. vesikalis membentuk pleksus

Persarafan [7]

1) Parasimpatis eferen (NVS 2-4) : Membawa serabut inhibitor ke sfingter interna untuk

mengatur miksi

2) Simpatis eferen : Menghambat detrusor dan stimulasi sfingter.

Uretra

Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari ginjal ke

kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm.

Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.10

Ureter mempunyai membran mukosa yang dilapisi dengan epitel kuboid dan dinding

otot yang tebal. Urin disemprotkan ke bawah ureter oleh gelombang peristaltik, yang terjadi

sekitar 1-4 kali per menit dan urin memasuki kandung kemih dalam bentuk pancaran.[2]

Uretra pada pria (urethra maculina) [1]

Urethra masculina panjangnya sekitar 8 inchi (20 cm) dan terbentang dari collum vesicae

urinaria sampai osteum urethra externum pada glans penis. Urethra masculine dibagi menjadi

tiga bagian, yaitu:3

1) Urethra pars prostatica

Panjangnya 1 ¼ inchi (3 cm) dan berjalan melalui prostat dari basis sampai apexnya.

Bagian ini merupakan bagian yang paling lebar dan yang paling dapat dilebarkan dari

urethra.

13

Page 14: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

2) Urethra pars membranacea.

Panjangnya sekitar ½ inchi (1,25 cm). terletak di dalam diaphragma urogenitale, dan

dikelilingi oleh musculus sphincter urethrae. Bagian ini merupakan bagian urethra yang

paling tidak bisa dilebarkan.

3) Urethra pars spongiosa

Panjangnya sekitar 6 inchi (15,75 cm) dan dibungkus di dalam bulbus dan corpus

spongiosum penis. Ostium urethrae externum merupakan bagian yang tersempit dari

seluruh urethra. Bagian urethra yang terletak di dalam glans penis melebar membentuk

fossa naviculares (fossa terminalis). Glandula bulbourethralis bermuara ke dalam urethra

pars spongiosa distal dari diaphragm urogenitale.

Uretra pada wanita (urethra feminimia)

Panjang urethra feminimia kurang lebih 1 ½ inchi (3,8 cm). urethra terbentang dari

column vesicae urinaria samapi ostium urethrae externum yang bermuara ke dalam vestibulum

sekitar 1 inchi (2,5 cm) distal dari clitoris. Urethra menembus musculus sphincter urethrae dan

terletak tepat di depan vagina. Di samping ostium urethrae externum terdapat muara kecil ari

ductus glandula paraurethralis. Urethra dapat dilebarkan dengan mudah.

STRUKTUR MIKROSOPIS GINJAL DAN VESIKA URINARIA[9]

Ginjal tebungkus dalam kapsula jaringan lemak dann kapsula jaringa ikat kolagen. Organ

ini terdiri atas bagian korteks dan medulla yang satu sama lain tidak dibatasi oleh jaringan

pembatas khusus, namun kedua bagian itu mudah dikenali meskipun bagian medulla ada yang

menjorok masuk ke korteks dan bagian korteks ada yang diapit olek bagia medulla. Yang khas,

bagian korteks mempunyai korpus malphigi sdangkan bagian medulla hanya terdiri atas saluran

saja.

14

Page 15: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Ginjal (Ren)

Glomerolus ginjal (korteks malphigi), bangunan ini bentuknya khas, bulat dengan warna

lebih gelap dari pada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Permukaan luarnya

diliputi epitel selapis gepeng yang disebut kapsula bowman pars parietalis. Kadang ditemukan

tautan antara kapsula bowman pars parietalis dengan tubulus kontortus proksima yang

membentuk polus tobularis. Di bawah kapsula bowman pars parietalis terdapat ruang kosong

yang dalam keadaan hidup terisi cairan ultrafiltrat (urin primer). Pada sisi yang berlawanan

dengan polus tobularis terdapat polus vaskularis, tempat masuk dan keluarnya arteriol pada

glomerolus. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen, yang kemudian bercabang-cabang ,enjadi

sejumlah kapiler yang bergelung-gelung membentuk glomerolus. Pembuluh kapiler tadi

sebenanrnya diliputi oleh podosit yang merupakan kapsula bowman pars viseralis. Dengan

mikroskop cahaya biasanya sulit membedakan sel endotel kapiler dari podosit. Semua

pembuluh kapiler tadi kemudian menjadi satu lagi membentuk arteriol yang selanjutnya keluar

dari glomerolus dan disebut vasa eferen yang berupa suatu arteriol.

Pada beberapa glomerolus dapat dibedakan vasa aferen dari vasa eferen karena

kebetulan terpotong pada apparatus juxta glomerularis. Bangunan ini terdiri atas macula densa

dan sel juxta glomerularis. Vasa aferen ikut membentuk bangunan ini karena sel juxta

glomerularis sebenarnya merupakan sel otot polos dinding vasa aferen di dekat glomerolus

yang berubah sifatnya menjadi sel epiteloid. Sel-sel tersebut tampak jernih dan kadang-kadang

di dalam sitoplasmanya terdapat granula. Di tempat ini arteriol tidak mempunyai tunika elastika

interna.

Tubulus Kontortus Proximal

Saluran ini selalu terpotong dalam berbagai bidang karena jalannya berkelok-kelok.

Dindingnya terdiri atas selapis sel kuboid dengan batas-batas sel yang sukar dilihat. Initnya

bulat, biru dan biasanya terletak agak berjauhan dengan inti sel di sebelahnya. Sitoplasma

berwarna asidofil. Dinding lateral sel tidak jelas. Permukaan sel yang mengahadap lumen

mempunyai brusuh border.

15

Page 16: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Tubulus Kontortus Distal

Seperti yang proksimal , saluran ini selalu terpotong dalam berbagai bidang potong.

Dindingnya terdiri atas selapis sel kuboid yang batas antar selnya agak lebih jelas dibanding

yang proksimal. Inti sel bulat, berwarna biru, tetapi bila diperhatikan, jarak antara inti sel

disebelahnya agak berdekatan satu sama lain. Sitoplasmanya berwarna basofil dan permukaan

sel yang menghadap lumen tidak mempunyai brush border.

Arteri dan Vena Interlobularis

Pembuluh ini disebut juga a/v intralobularis atau a/v kortikalis radiata. Kedua pembuluh

ini sering terlihat berjalan berdampingan dan tergolong arteriol dan venula. Bergantung pada

arah potongannya, kedua pembuluh ini dapat tergolong melintang atau memanjang, tetapi

selalu berada di dalam jaringan korteks ginjal.

Pada daerah yang berbatasan dengan jaringan medulla (pyramid) pada beberapa sajian

dapat ditemukan a/v arkuata yang tergolong arteriol dan venula yang lebih besar dari pada a/v

interlobularis.

Medulla Ginjal

Jaringan medulla ginjal hanya terdiri atas saluran-saluran yang kurang lebih berjalan

lurus. Jaringan medulla ada juga yang menjorok masuk ke dalam korteks. Di dalam korteks

ginjal jaringan medulla ini membentuk berkas-berkas yang disebut processus ferreini. Di dalam

berkas ini terdapat sekelompok saluran yang gambarnya berbeda dari saluran yang ada di

dalam jaringan korteks. Jika berkas itu terpotong melintang biasanya tampak sejumlah saluran

lumennya lebih kecil dan dindingnya pun lebih tipis.

Di dalam jaringan medulla ginjal, yang terdapat pada processus ferreini maupun pada

pyramid dapat dipelajari saluran-saluran urine sebagai berikut:

- Ansa henle segmen tebal naik (pars asenden). Gambarannya mirip tubulus kontortus

distal, tetapi garis tengahnya lebih kecil.

16

Page 17: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

- Ansa henle segmen tipis. Gambarannya mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya

meskipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit lebih tebal sehingga

sitoplasmanya lebih jelas terlihat, selain itu lumennya tampak kosong.

- Ansa henle segmen tebal turun (pars desensen). Gambarannya mirip tubulus kontortus

proksimal, tetapi diameternya lebih kecil.

- Duktus koligens. Gambarnya mitip tubulus kontortus distal tetapi dinding sel epitelnya

jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat.

Jaringan medulla yang terdapat di dalam pyramid gambarannya sama dengan yang terdapat

dalam processus ferreini. Tetapi makin dekat ke papilla renis, saluran-saluran yang ada di

dalamnya tampak berdiameter lebih besar, dindingnya dilapisi epitel kubis tinggi selapis

sampai torak dan disebut duktus papilaris bellini. Saluran yang terakihir ini bermuara ke

dalam kaliks minor.

Ureter

Mukosa ureter dilapisi oleh peitel transisional dengan jaringan ikat jarang yang

membentuk lamina propria di bawahnya. Tunika muskularisnya terdiri atas tiga lapisan

jaringan otot polos yaitu:

- Lapis otot longitudinal (dalam)

- Lapis otot sirkular (tengah)

- Lapis otot longitudinal (luar)

Tunika adventisia merupakan jaringan ikat jarang

Vesika Urinaria (Kandung Kemih)

Mukosa vesika urinaria dilapisi epitel transisional dengan jaringan ikat jarang yang

membentuk lamina propria di bawahnya.

Tunika muskularis terdiri atas berkas-berkas otot polos yang tersusun berlapis-lapis yang

arahnya tidak membentuk aturan tertentu, sehingga dalam sajian terlihat berkas otot polos

17

Page 18: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

yang terpotong dalam berbagai arah. Di antar berkas-berkas ini terdapat jaringan ikat

jarang.

Tunika advetisia terdiri atas jaringan ikat jarang yang sebagian diliputi oleh peritoneum

dan disebut tunika serosa.

MEKANISME KERJA GINJAL

Filtrasi

Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan melalui kapiler

glomerulus ke dalam kapsula Bowman. Seperti kebanyakan kapiler, kapiler glomerulus juga

relative impermeable terhadap protein, sehingga cairan hasil filtrasi (disebut filtrate

glomerulus) pada dasarnya bersifat bebas protein dan tidak mengandung elemen seluler

termasuk sel darah.[10]

Cairan yang difiltrasi ke dalam glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati tiga

lapisan yang membentuk membrane glomerulus: (1) dinding kapiler glomerulus, (2) lapisan

gelatinosa aseluler yang dikenal sebagai membrane basal (basement membrane), dan (3)

lapisan dalam kapsul Bowman. Secara kolektif, ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan

molekul halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H2O dan

zat terlarut lain yang ukuran molekulernya cukup kecil.

Dinding kapiler glomerulus yang terdiri dari selapis sel endotel gepeng, memiliki lubang-

lubang dengan banyak pori-pori besar, atau fenestra, yang membuat seratus kali lebih

permeable terhadap H2O dan zat terlarut dibandingkan kapiler di tempat lain. Membrane basal

terdiri dari glikoprotein dan kolagen, glikoprotein bermuatan sangat negative dan yang akan

menolak albumin dan protein plasma lain, karena yang terakhir juga bermuatan negative.

Dengan demikian, protein plasma hampir seluruhnya tidak dapat difiltrasi, dan kurang dari 1%

molekul albumin yang berhasil lolos untuk masuk ke kapsul Bowman.[11,12]

Untuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat suatu gaya yang mendorong

sebagian plasma dalam glomerulus menembus lubang-lubang membrane glomerulus. Dalam

18

Page 19: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

perpindahan cairan dari plasma menembus membrane glomerulus menuju kapsul Bowman

tidak terdapat mekanisme transport aktif atau pemakaian energy local. Filtrasi glomerulus

disebabkan oleh adanya gaya-gaya fisik pasif yang serupa dengan gaya-gaya yang terdapat di

kapiler bagian tubuh lainnya. Karena glomerulus merupakan suatu kapiler, prinsip-prinsip

dinamika cairan yang mendasari ultrafiltrasi melintasi kapiler lain juga berlaku, kecuali dua

perbedaan penting: (1) kapiler glomerulus jauh lebih permeable dibandingkan dengan kapiler di

tempat lain, sehingga untuk tekanan filtrasi yang sama lebih banyak cairan yang difiltrasi, dan

(2) keseimbangan gaya-gaya di kedua sisi membrane glomerulus adalah sedemikian rupa,

sehingga filtrasi berlangsung dikeseluruhan panjang kapiler. Sebaliknya, keseimbangan gaya-

gaya di kapiler lain bergeser, sehingga filtrasi berlangsung di bagian awal pembuluh tetapi

menjelang akhir terjadi reabsorpsi.[13]

Terdapat tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus: (1) tekanan darah kapiler

glomerulus, (2) tekanan osmotic koloid plasma, dan (3) tekanan hidrostatik kapsul Bowman.

Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di

dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini bergantung pada kontraksi jantung (sumber energy yang

menghasilkan filtrasi glomerulus) dan resistensi arteriol aferen dan eferen terhadap aliran

darah. Tekanan di kapiler glomerulus lebih tinggi daripada tekanan di jaringan kapiler lainnya

karena adanya arteriol aferen yang merupakan cabang yang pendek dan lurus dari arteri

interlobularis. Selain itu, pembuluh darah setelah glomerulus, yaitu arteriol eferen, memiliki

tahanan yang relative tinggi. Tekanan hidrostatik kapiler dilawan oleh tekanan hidrostatik

kapsul Bowman. Selain itu, tekanan hidrostatik kapiler juga dilawa oleh perbedaan tekanan

osmotic di dalam dan di luar kapiler glomerulus (πGC-πT). Pada keadaan normal, пT dapat

diabaikan sehingga perbedaan tekanan osmotic ini pada dasarnya sama dengan tekanan

onkotik protein plasma.

Tekanan osmotic koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi protein-protein plasma yang

tidak seimbang di kedua sisi membrane glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi, protein-

protein plasma terdapat di kapiler glomerulus tetapi tidak ditemukan di kapsul Bowman.

Dengan demikian, konsentrasi H2O di kapsul Bowman lebih tinggi daripada konsentrasinya di

kapiler glomerulus. Akibatnya adalah kecenderungan H2O untuk berpindah secara osmotik

19

Page 20: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

mengikuti penurunan gradient konsentrasinya dari kapsul Bowman ke kapiler glomerulus

melawan filtrasi glomerulus.

Cairan di dalam kapsul Bowman menimbulkan tekanan hidrostatik (cairan). Tekanan ini,

yang cenderung mendorong cairan keluar dari kapsul Bowman, melawan filtrasi cairan dari

glomerulus ke dalam kapsul Bowman.

Daya yang mendorong filtrasi (mmHg)

Tekanan hidrostatik glomerulus 60

Tekanan osmotic koloid di kapsul Bowman 0

Daya yang melawan filtrasi (mmHg)

Tekanan hidrostatik di kapsul Bowman 18

Tekanan osmotic koloid di kapiler glomerulus 32

Tekanan filtrasi akhir = 60-18-32 = 10 mmHg

Perbedaan netto yang mendorong filtrasi (tekanan 10 mmHg) disebut sebagai tekanan

filtrasi netto. Tekanan ringan ini merupakan penyebab berpindahnya sejumlah besar cairan dari

darah menembus membrane glomerulus yang sangat permeable.

Laju filtrasi sebenarnya, yaitu laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate,

GFR).GFR dapat diukur pada manusia dan hewan percobaan hidup dengan cara mengukur

eksresi dan kadar plasma suatu zat yang difiltrasi bebas oleh glomerulus serta tidak diseksresi

atau direabsorpsi oleh tubulus. Kadar zat tersebut di urin dalam satuan waktu tertentu

dihasilkan oleh filtrasi sejumlah plasma (millimeter) yang mengandung zat dengan kadar yang

sama. Jadi, apabila zat tersebut disebut zat X, GFR setara dengan kadar zat X dalam urin (U x)

dikalikan urin per satuan waktu (V) dibagi oleh kadar zat X dalam plasma darah arteri (P x), atau

UxV/Px. Nilai ini disebut bersihan (clearance) zat X (Cx).

GFR bergantung tidak saja pada tekanan filtrasi netto, tetapi juga pada seberapa luas

permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa permeabelnya membrane

glomerulus (yaitu seberapa tingkat “kebocoran”-nya). Sifat-sifat membrane glomerulus ini

secara kolektif disebut sebagai koefisien filtrasi (Kf). Dengan demikian:

20

Page 21: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

GFR = Kf х tekanan filtrasi netto

Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus difiltrasi dengan

tekanan filtrasi netto 10 mmHg, menghasilkan secara kolektif melalui semua glomerulus 180

liter filtrate glomerulus setiap hari untuk GFR rata-rata 125 ml/menit pada pria dan 160 liter

filtrate per hari untuk GFR 115 ml/menit pada wanita.

Reabsorpsi

Sewaktu filtrate glomerulus memasuki tubulus ginjal filtrate ini mengalir bagian-bagian

tubulus secara berurutan –tubulus proksimalis, ansa Henle, tubulus distal, tubulus koligentes,

dan akhirnya duktus koligentes- sebelum diekskresikan sebagai urin.[10]

Beberapa zat seperti glukosa dan asam amino, direabsorbsi hampir disemua tubulus.

Sehingga kecepatan ekskresi urin zat tersebut nol. Banyak ion dalam plasma seperti natrium,

klorida, dan bikarbonat, juga sangat direabsorbsi, tetapi kecepatan reabsorbsi dan ekskresi

urinnya bergantung dengan keadaan tubuh. Sebaliknya produk buangan seperti ureum dan

kreatinin sulit direabsorbsi di tubulus sehingga diekskresi dalam jumlah yang besar.

Bila suatu zat yang akan direabsorbsi, (1) melintasi membrane epitel tubulus ke dalam

cairan interstisial ginjal dan kemudian (2) melalui membrane kapiler peritubulus kembali ke

pembuluh darah. Sehingga reabsorsi air dan zat terlarut melipti serangkaian langkah transport

(Gambar 12). Reabsorbsi melalui epitel tubulus ke dalam cairan interstisial meliputi transport

aktif atau pasif dengan mekanisme dasar. Sebagai contoh, air dan zat terlarut dapat ditranspor

melalui membrane sel nya sendiri (jalur trans-seluler) atau melalui ruang sambungan antara sel

(jalur paraseluler). Kemudian air dan zat terlarut ditranspor melalui dinding kapiler ke dalam

darah melalui ultrafiltrasi yang diperantarai oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic

koloid.12

Reabsorsi di sepanjang nefron

1) Tubulus proksimal

21

Page 22: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Pada pertengahan pertama tubulus proksima, natrium direabsorbsi dengan cara ko-

transpor bersama-sama dengan glukosa, asam amino, dan zat terlarut lainnya.tetapi pada

bagian pertengan kedua dari tubulus proksimal, hanya sedikit glukosa dan asam amino yang

direabsorbsi. Pada saat ini yang terutama direabsorbsi adalah natrium dan klorida.

Sejumlah besar molekul organik yang mengandung nutrisi, misalnya glukosa dan asam

amino difiltrasi setiap harinya. Karena zat-zat ini secara normal direabsorpsi secara total

kembali ke darah oleh mekanisme yang bergantung-energi dam Na+ yang terletak di tubulus

proksimal, mereka biasanya tidak diekskresikan dalam urin. Reabsorpsi yag cepat dan tuntas

di awal tubulus ini mencegah hilangnya nutrient-nutrien organik yang penting ini.

Walaupun glukosa dan asam amino secara aktif bergerak mealwan gradient

konsentrasi mereka dari lumen tubulus ke dalam darah sampai konsentrasi mereka di cairan

tubulus sebenarnya nol, tidak ada energy yang secara langsung dipakai untuk menjalankan

pembawa glukosa dan asam amino. Glukosa dan asam amino diangkut melalui proses

transportasi aktif sekunder, suatu pembawa kotransportasi khusus yang secara stimultan

memindahkan Na+ dan molekul organic tertentu dari lumen ke dalam sel. Gradien

konsentrasi Na+ lumen-ke-sel yang diciptakan oleh pompa Na+ -K+ ATPase sistem

kotransportasi ini dan menarik molekul-molekul organic melawan gradient konsentrasi

mereka tanpa secara langsung menggunakan energi. Karena proses keseluruhan reabsorpsi

glukosa dan asam amino bergantung pada pemakaian energi, molekul-molekul organik ini

dianggap direabsorpsi secara aktif, walaupun tidak ada energy yang secara langsung

digunakan untuk mengangkut mereka menembus membran. Pada dasarnya, glukosa dan

asam amino mendapat “tumpangan gratis” dari proses reabsorpsi Na+ yang menggunakan

energy. Transportasi aktif sekunder memerlukan keberadaan Na+ di lumen; tanpa adanya

Na+ pembawa kotranspor tidak dapat beroperasi. Setelah diangkut ke dalam sel tubulus,

glukosa dan asam amino secara pasif berdifusi mengikuti penurunan gradient konsentrasi

mereka menembus membran basolateral ke dalam plasma, difasilitasi oleh pembawa yang

tidak memerlukan energi.

22

Page 23: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Ambang ginjal untuk glukosa ialah kadarnya di plasma yang pertama kali

menyebabkan glukosa ditemukan di urin dalam jumlah yang melebihi jumlah kecil yang

biasanya di ekskresi. Ambang ginjal sebenarnya kira-kira 200 mg/dL kadar plasmanya di

arteri, yang sebanding dengan 180 mg/dL kadar plasmanya di vena. [1]

2) Ansa henle

Bagian desendens tipis sangat permeable dengan air dan sedikit permeable terhadap zat

terlarut, termasuk ureum dan natrium. Sehingga sekitar 20% air yang difiltrasi diserap disini.

Lengkung asendens, termasuk tebal dan tipis tidak permeable terhadap air, dan

mamapu melakukan transport aktif natrium, klorida, dan kalium.

3) Tubulus distal

Memiliki cirri yang samam dengan bagian asendens lengkung henle, kerana alasan

inilah disebut pula segmen pengencer.

4) Tubulus distal bagian akhir dan tubulus koligentes kortikalis

Memiliki sel sel prinsipalis dan sel interkalatus. Sel prinsipalis mereabsorbsi natrium

dan air dari lumen dan menyekresikan ion kalium ke lumen. Sel interkalatus mereabsorbsi

kalium dan menyekresikan ion hydrogen ke dalam lumen tubulus.

5) Duktus koligentes medulla

Hanya menyerap 10% air yang difiltrasi namun merupakan bagian akhir sehingga

penting.

Ciri tubulus ini adalah:

a) Permeabilitas duktus koligentes bagian medulla terhadap air dikontrol oleh kadar ADH.

b) Bersifat permeable terhadap ureum, membentuk urin yang pekat.

c) Menyekresikan ion hydrogen, peran dalam control asam basa.

Sekresi

Sekresi tubulus mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler

peritubulus ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk ke

dalam tubulus ginjal.

23

Page 24: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

Sekresi tubulus, dapat juga di pandang sebagai mekanisme tambahan yang

meningkatkan eliminasi zat-zat tertentu dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus,

baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi, akan dieliminasi

dalam urin.[12]

Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan saat

reabsorpsi tubulus, tetapi langkah-langkahnya berlawanan arah. Seperti reabsorpsi, sekresi

tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus adalah

ion hidrogen (H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya

adalah senyawa-senyawa yang asing bagi tubuh.

1) Sekresi Ion Hidrogen

Sekresi H+ ginjal sangatlah penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa

tubuh. Ion hidrogen dapat ditambahkan ke cairan filtrasi melalui proses sekresi di

tubulus proksimal, distal, dan pengumpul (duktus koligentes). Tingkat sekresi H+

bergantung pada keasaman cairan tubuh. Sebaliknya, sekresi H+ akan berkurang apabila

konsentrasi H+ di dalam cairan tubuh terlalu rendah.

2) Sekresi Ion Kalium

Ion kalium adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah

berlawanan di berbagai bagian tubulus; zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulus

proksimal dan secara aktif disekresi di tubulus distal dan pengumpul. Reabsorpsi ion

kalium di awal tubulus bersifat konstan dan tidak diatur, sedangkan sekresi K+ di bagian

akhir tubulus bervariasi dan berada dibawah kontrol. Dalam keadaan normal, jumlah K+

yang diekskresikan dalam urin adalah 10% sampai 15% dari jumlahnya yang difiltrasi.

Namun, K+ yang difiltrasi hampir seluruhnya direabsorpsi , sehingga sebagian besar K+

yang muncul di urin berasal dari sekresi K+ yang dikontrol dan bukan difiltrasi.

Sekresi ion kalium di tubulus distal dan pengumpul digabungkan dengan reabsorpsi

Na+ melalui pompa Na+-K+ basolateral yang bergantung pada energi. Pompa ini tidak saja

memindahkan Na+ ke luar ke ruang lateral, tetapi juga memindahkan K+ ke dalam sel

24

Page 25: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

tubulus. Konsentrasi K+ intrasel yang meningkat mendorong difusi K+ dari sel ke dalam

lumen tubulus. Dengan menjaga konsentrasi K+ di cairan interstisium rendah, yaitu

dengan memindahkan K+ ke dalam sel tubulus dari cairan interstisium di sekitarnya,

pompa basolateral mendorong difusi pasif K+ keluar dari plasma kapiler peritubulus ke

dalam cairan interstisium. [13]

Beberapa faktor mampu mengubah kecepatan sekresi K+, yang paling penting adalah

hormon aldosteron, yang merangsang sekresi K+ oleh sel-sel tubulus di bagian akhir

nefron secara simultan untuk meningkatkan reabsorpsi Na+ oleh sel-sel tersebut.

Peningkatan konsentrasi K+ plasma secara langsung merangsang korteks adrenal untuk

meningkatkan keluaran aldosteronnya, yang kemudian mendorong sekresi dan ekskresi

kelebihan K+. Sebaliknya, penurunan konsentrasi K+ plasma menyebabkan reduksi

sekresi aldosteron, sehingga sekresi K+ oleh ginjal yang dirangsang oleh aldosteron juga

berkurang.

Peningkatan dan penurunan konsentrasi K+ di plasma (CES) dapat mengubah gradien

konsentrasi K+ intrasel ke ekstrasel, yang pada gilirannya dapat mengubah potensial

membran istirahat. Peningkatan konsentrasi K+ CES menyebabkan penurunan potensial

istirahat dan diikuti dengan peningkatan eksitabilitas, terutama otot jantung.

3) Sekresi Anion dan Kation Organik

Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekrotik yang terpisah, satu

untuk sekresi anion organik dan suatu sistem terpisah untuk sekresi kation organik.

Sistem-sistem ini memiliki beberapa fungsi penting :

a) Dengan menambahkan lebih banyak ion organik tertentu ke cairan tubulus yang

sudah mengandung bahan yang bersangkutan melalui proses filtrasi , jalur sekrotik

organik ini mempermudah ekskresi bahan-bahan tersebut. Yang termasuk dalam

ion-ion organik tersebut adalah zat-zat perantara kimiawi yang terdapat dalam

darah, misalnya golongan prostaglandin, yang setelah menjalankan tugasnya, perlu

segera dibersihkan dari darah, sehingga aktivitas biologisnya tidak berkepanjangan.

25

Page 26: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

b) Pada beberapa keadaan yang penting, ion organik secara ekstensif tetapi tidak

ireversibel terikat ke protein plasma. Karena melekat ke protein plasma, ion-ion

organik tersebut tidak dapat difiltrasi melalui glomerulus. Sekresi tubulus

mempermudah eliminasi ion-ion organik yang dapat difiltrasi melalui urin.

c) Yang paling terpenting adalah kemampuan sistem sekresi ion organik mengeliminasi

banyak senyawa asing dari tubuh. Sistem ion organik dapat mensekresikan sejumlah

besar ion organik yang berbeda-beda, baik yang diproduksi secara endogen (di

dalam tubuh) maupun ion organik asing yang masuk ke dalam tubuh. Mekanisme

nonselektif ini memungkinkan sistem sekresi ion organik tersebut meningkatkan

pengeluaran banyak zat kimia organik asing, termasuk zat-zat tambahan pada

makanan, polutan lingkungan (misalnya pestisida), obat, dan bahan organik non-

nutritif lain yang masuk ke dalam tubuh. [13]

KESIMPULAN

Sistem urinaria terdiri dari organ-organ yang memproduksi urin dan mengeluarkannya

dari tubuh. Sistem ini merupakan salah satu sistem utama untuk mempertahankan

homeostasis. Ginjal dengan proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi, menghasilkan urin yang

dialirkan melalui ureter, menuju vesika urinaria, dan melalui uretra keluar dari tubuh.

Gangguan proses reabsorbsi khususnya glukosa merupakan gangguan yang dapat

merepresentasikan suatu penyakit tertentu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001. h. 461-3

2. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential clinical anatomy. 4th Edition . Canada: Lippincott

Williams & Wilkins, 2011. H.235-7

3. www.classes.midlandstech.edu

26

Page 27: Tunjauan Pustaka Sistem Urinaria

4. O’Callaghan CA. 2006. At a glance sistem ginjal. Edisi 2. Jakarta: Erlangga, 2007.h.97-105

5. Saunders WB. Kamus saku kedokteran Dorlan. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2006

6. Snell SR. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006.h.135-8

7. Faiz O, Moffat D. At glance anatomi. Jakarta: Erlangga Medical Series, 2002.

8. Standring S. Gray’s anatomy. 39th ed. Philadelphia: Elsevier. 2008

9. Gunawijaya FA. Penuntun praktikum: kumpulan foto mikroskopik histologi. Jakarta:

Penerbit Universitas Trisakti, 2007.

10. Yusri. Fungsi ginjal-organ eksresi. Edisi 6 Mei 2011. Diunduh dari: www.anneahira.com, 24

September 2011.

11. Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; 2007.h.236-

98.

12. Rasidin, D. Mekanisme keraja ginjal berdasarkan filtrsi, reabsorpsi, dan sekresi. Edisi 23

Januari 2006. Diunduh dari: www.healthycare.com, 23 September 2011.

13. Tanod, AD. Mekanisme proses dasar ginjal. Edisi 12 Maret 2009. Diunduh dari:

www.medicalarticles.co.id, 23 September 2011

27