Laporan kasus

TUMOR PARU

Disusun oleh :

R ENNY ANGGRAINI

0708112073

PEMBIMBING

dr. Adrianison, Sp.P

BAGIAN ILMU KESEHATAN PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2012

1

TUMOR PARU

Definisi tumor paru

Tumor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya

pertumbuhan sel di jaringan paru. Paru primer yang berasal dari saluran pernapasan.

Lebih dari 90% tumor paru primer merupakan tumor ganas, dan 95% tumor ganas ini

termasuk karsinoma bronkogenik. Bila kita menyebut kanker paru maka yang

dimaksud adalah karsinoma bronkogenik.1

Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang

terjadi, insiden kanker paru di Negara industry telah meningkat sampai tahap

epidemic sejak tahun 1930. Kanker paru sekarang ini telah menjadi penyebab utama

kematian akibat kanker pada laki-laki maupun perempuan. Insiden tertinggi terjadi

pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan makin

tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya dapat dihindari. 1

Etiologi

Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari tumor paru masih

belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari bahan-

bahan karsinogenik merupakan factor utamanya, tanpa menyampingkan

kemungkinan predisposisi hubungan keluarga (genetik) ataupun suku bangsa/ras serta

imunologis. Bahan karsinogenik yang paling banyak diduga sebagai penyebab kanker

paru adalah rokok.Bahan karsinogenik, sepertiasap rokok, zat kimia (asbes, arsen,

uranium, nikel, besi, dan chromium).2

Pathogenesis Kanker Paru

Berdasarkan teori onkogenesis terjadinya kanker paru didasari dari tampilnya

gen supresor tumor dalam genom (genom). Adanya inisator mengubah gen supresor

tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (inersi/inS) sebagai

susunan pasangan basanya, tampilnya gen erB1 dan atau neu/erB2 berperan dalam

2

anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah programmed cell dead).

Perubahan gen menyebabkan sel paru berubah menjadi sel kanker.3

Pada umumnya, sel kanker membentuk sebuah tumor, kecuali pada leukemia.

Sebelum tahun 1960, peneliti kanker berpendapat bahwa asupan nutrisi yang

mencapai tumor terjadi oleh karena adanya jaringan pembuluh darah yang telah ada,

namun penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa lintasan angiogenesis

diperlukan bagi tumor untuk berkembang dan menyebar. Tanpa lintasan

angiogenesis, sebuah tumor hanya akan berkembang hingga memiliki diameter

sekitar 1-2 mm, dan setelah itu perkembangan tumor akan terhenti. Sebaliknya,

dengan angiogenesis, sebuah tumor akan berkembang hingga melampaui ukuran

diameter 2 milimeter.[16] Oleh karena itu, sel tumor memiliki kemampuan untuk

mensekresi protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis. Dari berbagai

protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis seperti acidic fibroblast

growth factor, angiogenin, epidermal growth factor, G-CSF, HGF, interleukin-8,

placental growth factor, platelet-derived endothelial growth factor, scatter factor,

transforming growth factor-alpha, TNF-α, dan molekul kecil seperti adenosina, 1-

butyryl glycerol, nikotinamida, prostaglandin E1 dan E2; para ilmuwan telah

mengidentifikasi dua protein yang sangat penting bagi pertumbuhan tumor yaitu

vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor

(bFGF). Kedua protein ini disekresi oleh berbagai jenis sel kanker dan beberapa jenis

sel normal.4,5

Sekresi VEGF atau bFGF akan mengikat pada pencerap sel endotelial dan

mengaktivasi sel tersebut untuk memicu lintasan metabolisme yang membentuk

pembuluh darah baru.[18] Sel endotelial akan memproduksi sejumlah enzim MMP

yang akan melakukan degradasi terhadap jaringan matriks ekstraselular yang

mengandung protein dan polisakarida, dan berfungsi untuk sebagai jaringan ikat yang

menyangga jaringan parenkima dengan mengisi ruang di sela-sela selnya. Degradasi

jaringan tersebut memungkinkan sel endotelial bermigrasi menuju jaringan

parenkima, melakukan proliferasi dan diferensiasi menjadi jaringan pembuluh darah

yang baru. 4,5

3

Reaksi antara asam tetraiodotiroasetat dengan integrin adalah penghambat

aktivitas hormon tiroksin dan tri-iodotironina yang merupakan salah satu faktor yang

berperan dalam angiogenesis dan proliferasi sel tumor. 4

Metastasis terjadi karena tumor paru ini merupakan satu-satunya tumor yang

mampu berhubungan dengan sirkulasi arterial, sehingga dapat menyebab hampir ke

semua organ. 2

Klasifikasi tumor

Secara klinis untuk tujuan pengobatan, kanker paru dapat dibagi menjadi: 1,2,3

1. Small cell lung cancer (SCLC)

2. Non small cell lung cancer

o Karsinoma epidermoid (skuamosa)

o Adenokarsinoma

o Karsinoma sel besar

Kanker paru primer diklasifikasikan menurut jenis histologinya, semuanya

memiliki riwayat alami dan respons terhadap pegobatan yang berbeda.

Menurut WHO tahun 1999 klasifikasi kanker paru primer dapat dibagi menjadi: 1,2,3

karsinoma bronkogenik

o Karsinoma epidermoid (skuamosa)

o Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)

o Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

o Karsinoma sel besar

o Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

lain-lain

o Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

o Tumor kelenjar bronchial

o Tumor papilaris dari epitel permukaan

4

o Tumor campuran dan karsinosarkoma

o Sarkoma

o Tak terklasifikasi

o Mesotelioma

o Melanoma

Diagnosis Kanker Paru

Anamnesis

Keluhan utama yang sering ditemui, yaitu: 1,2,3

Batuk dengan atau tanpa dahak Hemoptisis

Sesak napas

Napas berbunyi (mengi)

Suara serak

Nyeri dada atau nyeri perut

Sulit atau sukar menelan

Benjolan dipangkal leher (kelenjer region lobi)

Sembab wajah

Keluhan lainnya:

Berat badan menurun

Nafsu makan menurun

Demam hilang timbul

Lekas mengalami kelelahan

Manifestasi klinis dapat bersifat, yaitu:

1. Gejala intrapulmonal (lokal)

Batuk lebih dari 2 minggu

Batuk darah

Nyeri dada

5

Mengi (wheezing, stridor) karena obstruksi saluran napas

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Atelektasis

2. Gejala intratorasik ekstrapulmonar

nyeri dada

dispnea karena efusi pleura

invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia

sindrom vena cava superior

sindrom horner

suara serak

sindrom pancoas

3. Gejala ekstratorasik non metastatik

Neuropatia karsinomatosa

Hypertropic pulmonary osteoathropathy

Migratory thromboplebitis

4. Gejala ektratorasik metastatik

Satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi

arterial, sehingga bisa menyebar hampir ke semua organ, terutama di

otak, hati, tulang, dan adrenal

Pemeriksaan Penunjang

Melakukan rontgen dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan

gejala-gejala yang mungkin menyarankan kanker paru-paru. Hal ini dapat

mengungkapkan massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif menyebar ke

kelenjar getah bening di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi ( pneumonia ), atau

efusi pleura . Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan yang tinggi (seperti

perokok berat dengan dahak yang berlumuran darah), bronkoskopi dan / atau CT scan

6

dapat memberikan informasi yang diperlukan. Bronkoskopi atau CT, biopsi sering

digunakan untuk mengidentifikasi jenis tumor. Temuan abnormal pada sel-sel ("

atypia ") dalam sputum berhubungan dengan peningkatan risiko kanker paru-paru.

Sputum sitologi pemeriksaan dikombinasikan dengan pemeriksaan skrining lain

mungkin memiliki peran dalam deteksi dini kanker paru-paru.4

Foto rontgen

Dapat ditemukan: 4

Massa radiopaque di paru

Obstruksi jalan napas, dengan akibat atelektasis

Pembesaran kelenjar hilar

Kavitasi

Tumor pancoas

Efusi pleura

Kelainan tulang, biasanya bersifat osteolitik

Secara umum kanker paru lebih banyak ditemukan pada paru kanan

dibandingkan paru kiri , serta melibatkan lobus superior daripada lobus inferior

dengan perbandingan (3:2). Berdasarkan jenis histopatologik, karsinoma epidermoid

dan karsinoma oat sel, bisa terletak di sentral atau di perifer, namun adeno karsinoma

hampir selalu di perifer. 2

Bronkoskopi

Pemeriksaan bronkoskofi sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis

kanker paru. Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik adalah

obstruksi stenosis irregular, stenosis ekor tikus, dan indentasi cap jempol. Hasil

positif dengan bronkoskofi ini dapat mencapai 95% untuk tumor yang letaknya

sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer. 2

7

Tomografi dan Computed Tomografi

Pemeriksaan ini lebih baik dibandingkan bronkoskofi, oleh karena dapat

menunjukkan dengan jelas lokalisasi, ekstensi ekstrabronkial, kavitasi kalsifikasi dan

umbilikasi. Computed tomografi (CT merupakan prosedur yang paling akurat untuk

mengevaluasi mediastinum secara non invasive, namun untuk kalainan di paru,

tampaknya tidak mempunyai keuntungan disbanding foto toraks standar PA dan

lateral). 2,3

Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada

keluhan batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena

tergantung dari: 3

Letak tumor terhadap bronkus

Jenis tumor

Tekhnik pengeluaran sputum

Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan 3-5 hari berturut-turut

Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar)

Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat

memberikan hasil positif sampai 67-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan

sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis

dini kanker paru. 3

Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnosis lain untuk diagnostic kanker paru

dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servikal,

supraklavikula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. 3

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan, yaitu: 2,3

Endoskopi

Torakoskopi

Mediastinoskopi

8

Biopsy

Imunologi

Biochemical marker

Klasifikasi /stadium kanker paru

Tabel. Stadium tumor paru3

Derajat system TNM

Occurlt Ca Tx No Mo

Derajat 0 Tis No Mo

Derajat I T1,T2 No Mo

Derajat II T1,T2 N1 Mo

Derajat III A T1,T2,

T3

N2

N0,N1,N2

Mo

Derajat III B Semua T,

T4

N3

Semua N

Mo

Derajat IV Semua T Semua N M1

Keterangan:

Berdasarkan T N M:

T = Tumor : N= Nodul (kelenjer limfe) ; M=Metastasis

a T: T-0 : Tidak tampak tumor primer

T-1 : Diameter tumor < 3 cm, tanpa invasi ke bronkus

T-2 : Diameter tumor > 3 cm, dapat disertai atelektasis atau pneumonitis,

namun berjarak > 2 cm dari karina, serta belum ada efusi pleura

T-3 : tumor ukuran besar dengan tanda invasike sekitar (dinding thoraks,

diafragma, atau mediastinum) atau sudah berada dekat karina dan

atau disertai efusi pleura.

b N: N-0 : Tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfe

9

N-1 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateral

N-2 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe mediastinum atau kontralateral

N-3 : Terdapat penjalaranke kelenjar limfe ekstratorakal

c M : M-0 : Tidak terdapat metastase jauh

M-1 : Sudah terdapat metastase jauh ke organ-organ lain

Penatalaksaan Tumor Paru

Tujuan pengobatan kanker,yaitu: 3

Kuratif :menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit

dan meningkatkan angka harapan hidup pasien.

Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup

Rawat rumah pada kasus terminal : mengurangi dampak fisik maupun

psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga

Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal, seperti

pemberian nutrisi, transfuse daran dan komponen darah,

growth factors obat anti nyeri dan obat anti infeksi.

Pengobatan yang dapat dilakukan untuk kanker paru, yaitu: 2,3

Pembedahan

Cara terbaik

Pilihan pertama pada stadium I dan II

Radioterapi

Pilihan ke dua setelah pembedahan

Kurang efektif pada jenis epidermoloid dan adeno karsinoma

Tujuan paliatif pada:

o Mengurangi obtruksi vena cava superior

o Mengurangi metastase ke tulang dan nyeri

o Paska bedah

Kemoterapi

10

o Terapi baku mulai dari stadium III aA dan untuk pengobatan

paliatif

o Kemoterapi adjuvant mulai stadium II

o Digunakan bila tumor luas, metastase (+)

Imunoterapi

o Meningkatkan data tahan tubuh

o Meningkatkan hasil terapi lain (post operatif)

o Obatnya:

Vaksin BCG

Corynebacterium pavuum

Levamisol, 3x50 mg 2 x/minggu selama 3-6 bulan

11

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Seorang laki-laki, Tn A, umur 69 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad

Propinsi Riau pada tanggal 16 Maret 2012 dengan keluhan sesak nafas yang semakin

berat sejak 2 minggu SMRS.

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh mengalami sesak nafas, sesak nafas

pasien tidak berhubungan dengan posisi tubuh dan membaik jika dipijat-pijat, batuk-

batuk (+), demam (+) hilang timbul, nafsu makan pasien menurun. Pasien juga

merasakan nyeri pada dada, dada terasa panas seperti disayat pisau, nyeri yang

dirasakan pasien hampir pada seluruh bagian dada menjalar hingga ke punggung,

leher dan lengan. Pasien telah berobat ke poli Paru dan diberi obat, tetapi lupa

namanya dan keluhan berkurang.

Sejak 2 minggu SMRS, sesak semakin hebat, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk

atau disayat pisau, pasien tidak mau makan, makan hanya satu sendok dan dibantu

ditelan dengan air, pasien juga merasa sulit menelan, berat badan pasien turun hingga

5 kg, batuk-batuk (+), demam hilang timbul (+), mual (+) dan muntah (-).

Pasien tidak pernah memiliki riwayat TB paru, riwayat asma (-), riwayat

hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), serta riwayat DM (-).

Tidak anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS, pasien memiliki kebiasaan

merokok sejak kelas V SD, 1 bungkus per 2 hari dan berhenti sejak 3 tahun ini.

Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik tanggal 16 Maret 2012 didapatkan:

Kesadaran : komposmentis

Keadaan umum : tampak kesakitan berat

Keadaan gizi : gizi kurang (TB= 155 cm, BB= kg)

IMT kg/m2

12

Vital sign

Tekanan darah: 110/60 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Pernapasan : 28 kali/menit

Suhu tubuh : 36,6o C

Kepala :

Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

Paru

Inspeksi : Pergerakan napas simetris

Palpasi : fremitus kiri melemah

Perkusi : Lapangan paru sinistra bagian superior pekak sedangkan

lapangan paru dextra sonor.

Auskultasi : vesikuler sinistra melemah, ronki (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan pada linea parasternalis dektra, batas

jantung kiri pada dua jari medial linea midclavikula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : perut tampak datar, venektasi (-)

Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), H/L tidak teraba,

shiffting dullness (-)

13

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Eksttremitas : akral pucat, hangat, sianosis (-), pitting edema (-)

PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan:

Rontgen : terdapat perselubungan pada superior sinistra

Bronkoskopi : terdapat adanya massa pada lobus superior paru sinistra

Darah rutin (16-3-2012)

Hb : 6,9 gr%

Leukosit : 25.200 / mm3

Trombosit : 504.000/mm3

Ht : 20.4 vol%

Glu : 133 AST : 8

BUN : 12 ALT : 24

CRS : 0,88 Ureum : 25,7

Alb : 2,1

Resume

Pasien Tn. A, laki-laki 75 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad pada

tanggal 16 Maret 2012 dengan keluhan sesak nafas yang semakin berat sejak 1

minggu SMRS. Sesak nafas tidak membaik dengan perubahan posisi. Nafsu makan

menurun, dan berat badan turun. Pasien tidak mengeluh perutnya terasa menyesak

kedada, nyeri perut (-).

Pada riwayat dahulu didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi, pasien belum pernah didiagnosis penyakit paru. Pasien mempunyai

mempunyai kebiasaan merokok.

14

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/60. RR 24 kali/menit, Lapangan

paru dekstra bagian inferior pekak dan terdengar ronkhi.

Pada pemeriksaan penujang, rontgen menunjukkan terdapat perselubungan

pada lobus superior paru sinistra. Dan dari bronkoskopi didapatkan adanya massa

pada lobus superior sinistra.

Daftar masalah

Tumor paru, anemia, hipoalbumin

Rencana Pemeriksaan Penunjang

CT Scan thorax

Pemeriksaan histopatologi

Rencana Penatalaksanaan

Non Farmakologi

Istirahat (bed rest)

02 3 L/menit

Farmakologi

Transfusi PRC

IVFD RL 20 tetes/menit

Inj. Cefriakson 1gr 2x1

OBH sirup

Transfusi plasbumin 20% 1x1

15

PENGKAJIAN

Anemia merupakan suatu gejala klinis yang menunjukkan penurunan jumlah

massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen

dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Pada pasien ini ditemukan adanya

tanda-tanda klinis anemia berupa konjungtiva anemis dan akral pasien yang pucat.

Dan diperkuat dengan adanya pemeriksaan Hb 6,9 gr%. Pada kasus ini dapat

dipikirkan adanya anemia karena suatu keganasan atau karena penyakit yang kronis

yang terjadi pada pasien karena riwayat perdarahan seperti batuk darah, muntah

darah, ataupun BAB berdarah tidak ada. Anemia karena adanya fungsi ginjal yang

terganggu dapat disingkirkan dengan melihat kadar kreatinin serum yang normal.

Hipoalbuminemia dapat terjadi pada pasien dikarenakan adanya intake yang

buruk pada pasien. Pasien dikarenakan karena sesak dan batuknya mengalami

penurunan nafsu makan. Dapat dipikirkan kemungkinan lain bahwa hipoalbuminemia

disebabkan adanya proteinuria.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilson LM. Tumor ganas paru. price S, Wilson LM., editors. Dalam; Patofisiologi.EGC; 2006; 843-49.

2. Amin M, Alsagaff, Saleh WB. Ilmu penyakit paru. Airlangga Uneversitas Press:2000;91-106

3. Amin Z. Kanker paru. Sudoyo AW, Setiyohadi B, alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam; Ilmu penyakit dalam. FKUI; 2007; 4 (2);1005-10

4. Wikipedia. Kanker paru. [dikutip tanggal 12 Januari 2012]. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Lung_cancer

5. Farmasia. Symposia:Karsinoma bronkogenik: An Evidence Based Approach. Oct 2006; 4(3)

6. Wikipedia. Lung Cancer. [cited 11 January 2012]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Lung cancer)

17