BAB I PENDAHULUAN1.1. LATAR BELAKANG Di seluruh dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian terkait-kanker yang paling sering terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, dan bertanggung jawab untuk 1,3 juta kematian tiap tahunnya, pada tahun 2004.1 Gejala yang paling sering adalah sesak napas, batuk (termasuk batuk berdarah), dan penurunan berat badan. 2 Tipe utama dari kanker paru adalah smaal cell lung cancer (SCLC), juga dikenal dengan nama kanker sel oat, dan non small cell lung cancer (NSCLC). Penyebab yang paling ering dari kanker paru adalah paparan yang lama terhadap asap rokok.3 Bukan perokok terhitung sebesar 15% dari kasus kanker paru4, dan kasuskasus ini sering merupakan akibat dari kombinasi faktor-faktor genetik,5,6 gas radon,7 asbestos,8 dan polusi udara9-11 termasuk perokok pasif.12,13 Kanker paru dapat terlihat pada radiograf dada dan CT scan. Diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi. Hal ini biasanya dilakukan dengan tindakan bronkoskopi yang dipandu CT. pengobatan dan prognosis tergantung dari tipe histologis kanker ii, stadium (derajat penyebaran), dan keadaan umum pasien, yang diukur dengan status kemampuan beraktivitas. Pengobatan dapat berupa pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi. NSCLC kadang-kadang ditatalaksana dengan pembedahan, sedangkan SCLC biasanya merespon dengan baik terhadap kemoterapi dan terapi radiasi. Hal ini karena SCLC sering menyebar pada saat yang cukup dini, dan pengobatan ini secara umum lebih baik dalam mengatasi sel kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lain.14 Keselamatan tergantung dari stadium, keadaan umum, dan faktor-faktor lainnya, tetapi secara keseluruhan 14% orang yang terdiagnosa dengan kanker paru di

Amerika Serikat mempunyai angka harapan hidup 5 tahuun setelah diagnosis ditegakkan.2

Prevalensi kanker paru di negara sangat maju sangat tinggi , di Amerika tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang tediagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh akibat kanker), di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais, Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim.

BAB II TUMOR PARU2.1. DEFINISI Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru.15

2.2. KLASIFIKASI Klasifikasi Histologis Kanker paru dapat diklasifikasikan berdasarkan tipe histologis. Klasifikasi mempunyai dampak yang penting bagi manajemen klinis serta prognosis dari penyakit. Kebanyakan tipe kanker paru adalah karsinoma (malignansi yang berasal dari sel-sel epitel). Dua tipe histologis yang paling sering ditemukan dari karsinoma paru, dikategorikan berdasarkan ukuran dan tampilan dari sel-sel malignan yang terlihat di bawah mikroskop adalah karsinoma paru non small cell dan karsinoma paru small cell.16 Tipe non small cell adalah jenis dengan prevalensi paling tinggi hingga saat ini. Frekuensi daari tipe histologis kanker paru16 Jenis Histologis Karsinoma paru non small cell Karsinoma paru small cell Karsinoid17 Sarkoma18

Frekuensi (%) 80,4 16,8 0,8 0,1 1,9

Kanker paru tidak spesifikSumber: en.wikipedia.org

Tabel 1. Frekuensi Jenis histologis kanker paru.

Karsinoma paru non small cell (NSCLC) Karsinoma paru yang bukan merupakan karsinoma small cell dikelompokan menjai satu karena prognosis serta tatalaksana kanker jenis ini serupa. Ada tiga tipe utama yaitu karsinoma paru sel skuammosa, adenokarsinoma, dan karsinoma paru sel besar.

Karsinoma paru small cell (SCLC) Sekitar 20% dari tumor ganas paru adalah karena karsinoma sel kecil. Pada presentasinya, karsinoma sel kecil hampir selalu bermetastasis ke nodus limfatikus atau ke tempat yang jauh, oleh karena itu tatalaksana tumor jenis ini adalah kemoterapi kombinasi 19-22

Berdasarkan Asal Jaringan Lebih dari 90% kanker paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari: y y y y Karsinoma sel skuamus Karsinoma sel kecil Karsinoma sel besar Adenokarsinoma paru

Karsinoma sel alveolar berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah: y y y Adenoma (bisa ganas atau jinak) Hamartoma kondromatous (jinak) Sarkoma (ganas)

Limfoma merupakan kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paruparu atau merupakan penyebaran dari organ lain. Banyak kanker yang berasal dari

tempat lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar, tulang dan kulit.

Karsinoma sel skuamus Disebut squamous cell carcinoma dalam bahasa Inggris atau SCC, jenis kanker ini biasa terjadi di dalam saluran bronkus utama. Umumnya terjadi perkembangan keratin dan mutiara keratin.

Adenokarsinoma paru Adenokarsinoma paru tercatat terjadi sekitar 30%- 45% dan nampaknya akan terus mengalami peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi pada organ paru dan lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan kecenderungan metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak. Penderita adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru interstitial kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis, pneumonitis interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru yang disertai nekrosis. Hal ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar carcinoma.

Adenokarsinoma bronkioalveolar Sebuah subtipe adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar 2% - 4% dari total kejadian kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit paru yang berakibat pada fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik, granulomata, asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit Hodgkin. Tempat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun kemungkinan telah diperkecil antara populasi sel Clara atau pneumosit tipe II yang merambat sepanjang alveolar septa.

Karsinoma sel besar Kanker ini memiliki tingkat kejadian sekitar 9%. Tumor memiliki ciri sel berukuran besar dengan inti sel yang besar. Belum ditemukan diferensiasi grandular atau skuamus.

2.3. ETIOLOGI Seperti kanker yang lain umumnya penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui secara pasti, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90% kasus kanker paruparu pada pria dan sekitar 70% pada wanita. Semakin banyak rokok yang dihisap, semakin besar risiko untuk menderita kanker paru-paru. Hanya sebagian kecil kanker paru-paru (sekitar 10%-15% pada pria dan 5% pada wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru-paru, meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab kanker paru-paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang kanker paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang paru-parunya telah memiliki jaringan parut karena penyakit paru-paru lainnya, seperti tuberkulosis dan fibrosis.Terdapat hubungan antara ratarata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Belakangan

dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif. Insiden kanker paru pada perempuan di USA dalam meningkatnya jumlah perempuan perokok atau sebagai perokok pasif. Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut,laring dan esophagus. Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah: 1. Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti:o o o

Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma. Radiasi ion pada pekerja tambang uranium. Radon, arsen, kromuim, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida.

2. Polusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal di daerah rural. 3. Genetik. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni : Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme. 4. Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru

2.4. MANIFESTASI KLINIS Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat : 1. Lokal (tumor tumbuh setempat); 1. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis;

2. Batuk darah; 3. Mengi karena ada obstruksi saluran napas; 4. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru; 5. Atelektasis. 2. Invasi lokal: 1. Nyeri dada;o o o o o o

Sesak karena cairan pada rongga pleura; Invasi ke perikardium -> terjadi tamponade atau aritmia; Sindrom vena cara superior; Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis); Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent; Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis.

Gejala Penyakit Metastasis:o o

Pada otak, tulang, hati, adrenal; Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis);

Sindrom Paraneoplastik : Terdapat pada 10 % kanker paru, dengan gajala:o o o o o o o o

Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) Dermatologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh Renal: Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiolog

2.5. DIAGNOSIS Melakukan suatu pemeriksaan radiografi dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan gejala-gejala yang menimbulkan kecurigaan akan adanya suatu kanker paru. Pemeriksaan ini mungkin mengungkapkan adanya massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif dari penyebaran ke limfonodus yang ada di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi (pneumonia), atau efusi pleura. Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan akan adanya kanker tinggi (seperti perokok berat dengan sputum bercampur darah), bronkoskopi dan/atau CT scan mungkin menyediakan nformasi yang dibutuhkan. Bronkoskopi atau biopsi yang dipandu CT sering digunakan untuk mengidentifikasi tipe tumor temuan abnormal.

2.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Radiografi Dada Peranan radiografi dada dalam menskrining kanker paru masih merupakan masalah yang belum terjawab. Tiga penelitian besar mendemonstrasikan penurunan angka mortalitas kanker paru pada kelompok yang diskrining, tetapi tidak ada satupun dari 3 pusat yang mempunyai kelompok kontrol yang tidak diperiksa.

Gambaran radiografik dari kanker paru non small cell dan morbiditas terkait terlihat pada gambar di bawah.

Gambar 1. Kanker paru NSC. Bronkoskopi. Lesi sentral yang besar terdiagnosa sebagai Karsinoma NSC. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 2. Kanker paru NSC. Efusi pleura sinistra dan kehilangan volume sekunder akibat karsinoa NSC pada lobus kiri bawah. Efusi pleura diambil sebagai sampel dan hasilnya menunjukkan keganasan; sehinga lesinya tidak operable. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 3. Kanker paru NSC. Kolaps pada daerah kiri atas hampir selalu sekunder akibat karsinoma bronkogenik endobronkial. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 4. Kanker paru NSC. Kolaps paru kiri komplit sekunder akibat karsinoma bronkogenik dari bronkus abang utama. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 5. Kanker paru NSC. Kavitas pada lobus kanan bawah dari karsinoma sel skuamosa. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 6. Kanker paru NSC. Oasitas lobus kanan bawah. Ini tidak terdeskripsikaan dengan baik dan ditemukan sebagai karsinoma sel skuamosa. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 7. Kanker paru NSC. Lesi lobus kanan atas terdiagnosis seagai adenokarsinoma pada biopsi perkutaneus. Sumber: emedicine.medscape.com

Gambar 8. Kanker paru NSC. Kolaps lobus kanan atas dengan tanda S dari Golden skunder akibat karsinoma NSC pada bronkus. Sumber: emedicine.medscape.com

Radiografi dada masih merupakan pilihan utama dalam pemeriksaan radiografi dari karsinoma paru. Akan tetapi, 12-30% dari kanker paru terlewat pada radiograf dada.23 nodul dengan ukuran kurang dari 2-3 mm mungkin tidak terdeteksi dengan menggunakn radiografi dada, dan opasitas jaringan lunak yang tumpang tindih mungkin menutupi lesi ondobronkial yang kecil. Radiograf dada

menggambarkan tanda tidak langsung lesi endobronkial seperti pneumonia obstruktif atau atelektasis. tanda ini mungkin sekunder akibat tumor junak atau akibat sumbatan mukus oleh benda asing. Pada nodul paru padat, probabilitas dari malignansi adalah sekitar 40% secara keseluruhan. Karena itu, nodul yang teridentifikasi pada X-ray toraks membutuhkan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut untuk mengeksklusikan adanya suatu kanker paru. Pada radiografi dada, temuan dari karsinoma paru non small cell bervariasi dan dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari banyak penyakit. Temuan yang paling sering dideskripsikan di bawah

Stenosis Bronkhial Stenosis bronkhial dan perubahan poststenosis merupakan hal yang umum, karena kebanyakan karsinoma non small cell menunjukkan adanya pertumbuhan intraluminal. Penyempitan dari bronkus utama atau penyumbatan total dapat teridentifikasi pada radiograf dada. Sebuah lesi endobronkhial biasanya berujung pada atelektasis parsial atau komplit dan merupakan tanda yang paling sering ditemui pada karsinoma bronkhogenik. Obstruksi endobronkial komlit dapat kadang-kadang memproduksi impaction mukoid distal, yang mungkin terlihat pada radiograf polos berupa opasitas tubular atau opasitas percabangan. Atelektasis dari sebuah segmen, lobus, atau seluruh paru mungkin terjadi. Tanda radiografik termasuk opasitas bercak-bercak ireguler atau opasitas homogen dalam lobus atau yang terdistribusi secara segmental. Hilangnya volume

paru dapat terlihat, termasuk tergesernya fisura interlobaris, mediastinum, diafragma, serta kosta. Pneumonia postobstruktif mungkin teridentifikasi dalam distribusi segmental maupun lobaris. Pada pasien dengan pneumonia beruang, karsinoma bronkogenik patut dicurigai sebelum terbukti sebaliknya.

Hiperlusen Regional Sebuah lesi endobronkial mengurangi ventilasi terlepas dari normal atau meningkatnya volume udara. Sebagai hasilnya, vasokonstriksi hipoksik mengurangi perfusi, dan attenuation terlihat sebagai gambaran hiperlusen pada radiograf dada. Pada area paru yang mengalami atelaktasis parsial, gambaran hiperlusen lebih cenderung dibandingkan opasitas.

Massa Hilar Karsinoma bronkogenik sentral bermanifes berupa penambahan opasitas pada regio hilar. Pada stadium awal, tumor mungkin mengisi konkavitas lateral dari bayangan hilar, dan pada stadium lanjut, seluruh struktur hilar terobliterasi. Infiltrasi limfatik dengan karsinoma bronkogenik dapat terlihat sebagai opasitas linear yang menyebar dari massa hilar ke bagian perifer paru.

Nodul pumoner soliter Suatu nodul pulmoner solid mungkin secara relatif berbatas tegas dan tampak sebagai opasitas paru yang bulat. Telah dilaporkan, nodul pulmoner solid bersifat jinak pada 60% pasien dalam beberapa serial kasus. Semua pasien klasifikasi kecuali dengan kalsifikasi eksentrik atau puntat tersebar berhubungan dengan lesi jinak.

Identifikasi lesi pada radiograf sebelumnya sangatlah penting. Ini mungkin membantu menentukan interval doubling time untuk nodul. Doubling time 30-365 hari biasanya behubungan dengan keganasan. Tanda lain yang mungkin merupakan tanda keganasan adalah: y y y Diaeter lebih dari 3 cm Batas yang tidak jelas atau spiculated Rigler notch sign (sebuah notch pada nodul yang berkorespondensi ke suplai vaskular) y Radial striated markings pada batas nodular (disebut juga dengan korona radiata) y y Kavitas yang berdinding tebal Kalsifikasi eksentrik

Pneumonia yang tidak sembuh Gambaran konsolidasi homogen yang berbatas tidak tegas atau bercak-bercak dengan distribusi nonsegmental maupun segmental mungkin merupakan idikasi adanya karsinoma bronkogenik. Paien dengan temuan ini sering ditatalaksana pada awalnya sebagai pasien pneumonia. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik mengarahkan suatu diagnosis keganasan.

Opasitas mungkin mengandung air bronchogram dan air alveologram. Presentasi ini sering terlihat pada adenokarsinoma dan karsinoma brronkoalveolar

Keterlibatan struktur kontigius Tanda tidak langsung akan adanya keterlibatan struktur juga mungkin ditemukan. Karsinoma bronkogenik mungkin melibatkan struktur toraks disekitarnya, yang sering mengindikasikan bahwa tumor tersebut tidak dapat direseksi. Temuan dapat berupa:

y y

Lesi osteolitik dan fraktur patologis pada kosta dan vertebra Keterlibatan nervus frenikus yang menyebabkan paralisis diafragmatika dan elveasi ipsilateral dari diafragma yang terkena.

y

Efusi pleura sekunder akibat terkenanya pleura visceral atau obstruksi limfatik (pastikan adanya efusi keganasan dengan menggunakan torakosintesis)

Pembesaran Nodus Limfatikus mediastinal Metastase ke paratrakeal, trakeobronkial, peribronkial, aortopulmonar, dan nodus limfatikus subkarinal mungkin diidentifikai pada radiograf dada. Tanda radiograf yang ditemukan berupa pelebaran mediastinum, suatu peningkatan strip paratrakeal dekstra, batas konveks dari mediastinum, tidak adanya konkavitas pada aortopulmonary window, dan splaying karina.

Intervensi Biopsi jarum transtoracik perkutaneus (PTNA) digunakan untuk diagnosis kanker paru. Radiograf dada direkomendasikan pada iterval 1 dan 4 jam setelah biopsi dilakukan, kecuali jika tampak hipoksemia atau tidak stabil, yang pada kasus ini radiografi dada sebaiknya segera dilakukan. Sebuah penumotoraks kecil atau asimptomatik mungkin terlihat pada interval 2-4 jam dengan radiografi dada ulang. Jika pneumotoraks tetap stabil dan pasien asimptomatik, drainase chest tube tidak dibutuhkan. Pada pneumotoraks yang membesar (15-30% pneumotoraks) atau pasien yang simptomatik, sebuah kateter drainase pneumotoraks sebaiknya dipasang dan dihubungkan pada katup heimlich atau sistem pleurovac.

Pemeriksaan yang lebih disukai Pada malignansi seperti karsinoma bronkogenik, deteksi dini dapat mendukung reseksi bedah terhadap lesi serta penyembuhan. Sayangnya, hingga saat

ini penggunaan modalitas raiologik belum terbukti berhasil dalam mengurangi angka mortalitas. Untuk skrining dari karsinoma paru no small cell, radiografi dada mungkin berdampak pada meningkatknya harapan hidup, meskipun keuntungan mortalitas belum dikonfirmasi. Berdasarkan hasil dari Proyek Mayo Lung dan penelitian di Cekoslovaka, Komunitas Kanker Amerika tidak merekomendasikan skrining massal untuk deteksi kanker paru. Akant tetapi, dteteksi stadium dini, resektabilitas, dan harapan hidup meningkat dengan skrining radiografik pada populasi berisiko tinggi. Penelitian telah menunjukkan bahwa CT can pada toraks dapat mendeteksi lesi pada stadium awal, dan karena itu berpotensi untuk meningkatkan tingkat operable kanker ini, harapan hidup, dan tingkat mortalitas. Manifestasi radiologik dari karsinoma bronkogenik termasuk pneumonitis atau atelektasis obtruktif, nodul atau massa paru, massa apeks, massa kavitas, atau nodul atau massa yang berhubungan dengan liimfadenopati. Keuntungan dari CT scan kanker paru non small cell adalah bahwa hal itu dapat digunakan untuk membedakan tumor dari paru-paru atelektatik sekitarnya. CT scan dapat membantu dalam mendemonstrasikan kompresi vena kava superior, efusi perikardial, dan penyebaran limphangitik dalam kondisi lainnya. Keterbatasan utama dari CT scan adalah ketidakmampuan untuk membedakan invasi dari aproksimasi sederhana dengan struktur yang berdekatan. Dalam penentuan stadium karsinoma paru non small cell, CT scan memiliki beberapa keterbatasan. Kelenjar getah bening mediastinum berukuran normal mungkin mengandung deposit metastasis mikroskopis yang kemudian diidentifikasi pada torakotomi dalam sebanyak 20% pasien. nodus terinflamasi yang membesar dapat disalahartikan sebagai metastasis pada 20% dari pasien.

2.7. STADIUM KANKER PARU Pembagian stadium berdasarkan sistem TNM

Tumor Primer (T) Tx: tumor primer tidak dapat dinilai, atau tumor terbukti dengan adanya sel malignan pada sputum atau bilasan bronkial tetapi tidak terlihat dengan pencitraan atau bronkoskopi T0: Tis: T1: tidak ada bukti adanya tumor primer Karsinoma in situ tuor dengan ukuran / 2 cm distal terhadap karina Melibatkan pleura visceralis Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas hingga daerah hilar tapi tidak melibatkan seluruh paru. tumor dengan ukuran berapapun yang secara langsung menginvasi: dinding dada, diafragma, pleura mediastinal, atau perikardium parietal, atau tumoor pada bronkus utama