LAPORAN KASUS

TUMOR LARING

Oleh :

Amalia Tri Utami, S.Ked(0810710002)

Pembimbing :

Dr.dr. Pudji Rahayu , Sp. THT-KL (K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

September 2012

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sayudi

Umur : 57 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Gunungsari RT. 2 RW.7-Beji Pasuruan

No. Register : 11056237

Tgl Periksa : 23 Agustus 2012

ANAMNESA (Heteroanamnesa tanggal 23 Agustus 2012)

Keluhan utama : Suara parau sejak 1 tahun yang lalu

Anamnesa Khusus :

Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin

lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh kadang kadang sesak

nafas. Dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang dirasakan semakin lama

semakin memberat. Terdapat riwayat batuk darah, sedikit sedikit dan

biasanya bercampur dengan dahak. Tidak terdapat keluhan saat makan-

minum, dan tidak ada rasa mengganjal. Pasien mengaku merokok selama

20 tahun ini dan sudah berhenti sejak 2 bulan. Tidak terdapat keluhan

pada hidung dan telinga. Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan

tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien

tidak pernah mengalami penyakit dengan keluhan yang sama dengan

keluhan pasien sekarang. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

kanker. Riwayat HT dan DM disangkal.

Anamnesa Umum

Telinga

Gatal

Korek

Nyeri

Bengkak

Otore

Kanan

-

-

-

-

-

Kiri

-

-

-

-

-

Tuli - -

Tinnitus - -

Vertigo : -

Mual : -

Muntah : -

Keluhan lain : -

Hidung

Rinore

Kanan

-

Kiri

-

Buntu - -

Bersin : -

Dingin/lembab : -

Debu rumah : -

Berbau : -

Mimisen - -

Nyeri hidung - -

Suara sengau :

Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan -

Sakit menelan -

Trismus -

Ptyalismus -

Rasa ngganjal -

Rasa berlendir -

Rasa kering -

Keluhan lain -

Laring Suara parau +

Afoni -

Sesak nafas -

Rasa sakit -

Rasa ngganjal -

Keluhan lain -

STATUS PRESENS Tanggal : 4 September 2012

Status Generalis

Keadaan umum : baik Parese/paralisa N VII : - / -

Kesadaran : compos mentis Sesak napas : -

Gizi : tampak underweigh Sianosis : -

Tensi : 120/80 mmHg Sianosis

Stridor inspiratoir

: -

: -

Nadi : 80 x/menit Retraksi

Frekuensi nafas

Suhu badan

Anemia

Muntah

Kejang

Nistagmus

: 20 x/menit

: tidak diperiksa

: -

: -

: -

: -

Suprasternal

Interkostal

Epigastrial

Thorax : Jantung

Paru

Abdomen

: -

: -

: -

: dbn

: dbn

: dbn

Status Lokalis THT

Telinga

Pembengkakanretro aurikuler

Fistula auris kongenital

Nyeri tekan

Meatus acusticus externus :

Hiperemi

Edema

Penyempitan

Furunkel

Fistel

Sekret, sifat

Granulasi

Polip

Kolesteatoma

Foetor

Kanan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Kiri

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Membrana timpani : kanan Kiri

N/retraksi/bombans

Warna

Reflek cahaya

Perforasi

Pulsasi

Tes fistula

N

putih

+

-

-

-

N

putih

+

-

-

-

Gambar MAE D M. Timpani D MAE S M. timpani S

hiperemi - intak + hiperemi - intak +

edema - r. cahaya + edema - r. cahaya +

sekret - perforasi- sekret - perforasi-

furunkel - retraksi - furunkel - retraksi -

polip -

Tes Pendengaran : tidak dilakukan

Hidung

Keadaan luar :

Deformitas -

Hematoma -

Krepitasi

Nyeri

-

-

Rhinoskopi anterior :

Septum nasi deviasi

Concha nasalis edema

Warna pucat keabu-abuan

Mukosa pucat

Kavum nasi melebar

Massa

Sekret serous

Foetor

Krusta

Fenomena palatum molle

-

- / -

- / -

- / -

-

- / -

- / -

- / -

- / -

- / -

Gambar Septum deviasi -

Konka edema -/-

Mukosa pucat -/-

Sekret serous -/-

Rhinoskopi posterior :

Septum nasi : dbn

Kauda konka : dbn

Meatus nasi : dbn

Muara tuba eustacheus: dbn

Atap nasofaring : dbn

Transiluminasi : Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Tenggorok

Palatum molle : N N

Uvula : terletak di tengah

Tonsil : T1 T1

Hiperemi : - -

Kripte melebar : - -

Detritus : - -

Arcus anterior : N N

Arcus posterior : N N

Gambar

Laring

Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal

drip (-), granula (-)

palatum molle bombans -/-

hiperemi -/-

uvula edema (-), hiperemi (-),

ditengah

tonsil T1/T1

faring

hiperemi -/- hiperemi -

kripte melebar -/-granula -

detritus -/-post nasal drip -

Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan

Regio colli: pembesaran KGB sub mandibula -/-

pembesaran KGB parotis -/-

nyeri tekan -/-

nyeri membuka mulut -/-

Palpasi leher terdapat massa di daerah supraglotis, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak nyeri dan permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular, supraklavikular, retroaurikular.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi (24 Juli 2012)

Thorax : paru dan jantung dalam batas normal

Cervical AP/lat : Massa softtissue pada regio colli D/ setinggi C4-C6 yang

mendesak trakea ke kiri

Pemeriksaan lainnya (FOL) (25 Agustus 2012)

Tampak massa di supraglotis D/S permukaan berdengkul sisa airway ± 25%

RESUMEIDENTITAS PASIENTn. S / 57 tahun / laki laki / Reg. 11056237Keluhan utama: Suara parau

Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin memberat.

Kadang kadang sesak nafas dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang dirasakan semakin lama semakin memberat.

Terdapat riwayat batuk darahbercampur dengan dahak. Tidak terdapat keluhan saat makan dan minum, rasa mengganjal. Pasien mengaku merokok selama 20 tahun ini dan sudah berhenti

sejak 2 bulan. Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan tidak mengkonsumsi

alkohol Riwayat penyakit keluarga: riwayat sakit serupa atau kanker tidak ada Riwayat HT dan DM disangkal

PemeriksaanStatus Generalis 4 September 2012Keadaan umum : cukup , compos mentis

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu Badan : tidak diperiksa

Status Lokalis Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal Laring : tidak dapat dilakukan laringoskopi indirekta, dari

palpasi leher terdapat massa di daerah supraglotis, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak nyeri dan permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular, supraklavikular, retroaurikular.

Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax : Paru dan Jantung dalam batas normal Cervical AP / lateral : Massa soft tissue pada regio colli setinggi C4-C6,

yang mendesak trakea ke arah kiri FOL : Tampak massa di supraglotis D/S , Permukaan berdengkul, sisa

airway ± 25% Direncakan biopsi tanggal 5 September 2012

WORKING DIAGNOSIS : Impending Obstruksi Jalan Napas Atas e.c Tumor Supraglotis

PLANNING DIAGNOSTIK: Pro Biopsi Konsul Kardiologi Konsul Anestesi

PLANNING TERAPI Infus NS 20 tpm Puasa 6 jam pre operasi trakeotomi Pro Trakeotomi dengan general Anestesi

PLANNING EDUKASI Menjelaskan tentang penyakit, komplikasi , terapi dan prognosanya Cara perawatan post trakeostomi kepada pasien dan keluarga pasien (cara membersihkan stoma) serta pasien untuk sementara belajar berkomunikasi lewat tulisan

PROGNOSA Dubia ad bunam