ILMU PENYAKITTELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER

Disusun Oleh :Rulita Ririn PrabawatiG99131086

Pembibing :Dr. Antonius Christanto, Sp. THT-KL, M.Kes.

RSUD PANDANARANG BOYOLALI/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNSBOYOLALI2014A. Keluhan utama pada bidang THT1. Keluhan di telingan, meliputi:a. Nyeri telingab. Keluar cairan dari telingac. Telinga berdengingd. Gangguan pendengarane. Telinga terasa penuhf. Telinga gatalg. Benda asing dalam telingah. Benjolan di daun telingai. Pusing berputar

2. Keluhan di hidung, meliputi :a. Hidung tersumbatb. Pilek/keluar cairan dari hidungc. Bersin-bersind. Rasa nyeri pada daerah muka dan kepalae. Perdarahan dari hidungf. Gangguan penghidung

3. Keluhan di tenggorokan, meliputi:a. Nyeri tenggorokanb. Nyeri menelanc. Dahak ditenggorokand. Sulit menelane. Rasa sumbatan dileherf. Suara serakg. Batuk4. Keluhan di kepala-leher, meliputi :a. Benjolan dileherb. Nyeri

B. Tindakan yang dilakukan dokter umum jika menemukan pasien dengan keluhan disfagia1. AnamnesisUntuk menegakkan diagnosis diperlukan anamnesis yang cermat untuk menentukan diagnosis kelainan atau penyakit yang menyebabkan terjadinya disfagia. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi kelainan yang terjadi. Pada disfagia mekanik, mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi waktu menelan makanan padat. Bolus makanan tersebut kadang-kadang perlu didorong air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan menjadi sulit ditelan. Bila sumbatan ini terjadi secara progressif dalam beberapa bulan, maka harus dicurigai adanya proses keganasan di esophagus. Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pada pasien akalasia dan spasme difus esophagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan terjadi pada waktu bersamaan.Waktu dan perjalanan disfagia dapat memberikan gambaran yang lebih jelas untuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari dapat disebabkan oleh peradangan disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan disertai dengan penurunan berat badan harus dicurigai kearah keganasan. Bila keluhan ini terjadi bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan kelainan yang bersifat jinak. Lokasi sumbatan didaerah dada dapat menunjukan kelainan esophagus di daerah torakal, tetapi bila sumbatan terasa di leher, kelainan dapat di faring atau esophagus bagian servikal. Bila terdapat gejala lain yang menyertai disfagia seperti masuknya cairan ke hidung saat minum menunjukan adanya kelumpuhan otot faring.2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan daerah leehr ditujukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan esophagus. Rongga mulut diperiksa untuk tanda peradangan orofarinf dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat menggangu proses menelan. Pemeriksaan otot lodah dan arkus faring untuk kelumpuhan karena adanya gangguan pusat menelan maupun saraf otak nV, n VII, nIX, nX dan n XII. Selain itu perlu juga diperiksa pakah ada pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri dan pembesaran limfa mediastinum..a. Pemeriksaan Fisik Tenggorok1) Pemeriksaan orofaring:Alat dan BahanHead lampTongue spatelTeknik Pemeriksaani. Pasien duduk tegak, kemudian diminta untuk membuka mulut. Dengan menggunakan headlamp amati mulut dan rongga mulut pasien.ii. Mintalah pasien untuk menggerakan lidah untuk menilai kekuatan otot-otot lidahiii. Minta pasien untuk membuka mulut lebih lebar, dengan tongue spatel, tekan 2/3 bagian anterior lidah, amati dinding belakang faring dan tonsil.b. Yang harus dinilai:Mulut: nilai bibir, palatum, gusi dan gigi geligi, lihat apakah kelenjar saliva masih berfungsi, amati dinding mulut, arcus palatoglossus dan arcus palatopharyngeus.Lidah: amati bentuk lidah, gerakan lidah, adakah massa maupun pembesaran, apakah ada selaput.Dinding belakangfaring: hiperemis, licin atau tidak, apakah terdapat jaringan granulasi, apakah ada sekretTonsil : amati ukuran tonsil, warna tonsil, pelebaran kripte, adakah detritusc. Interpretasi hasilMulut: bibir simetris/tidak, palatum utuh/ ada cleft, gigi geligi: ada caries dentis/tidak, dinding mulut basahLidah: ditemukan/tidak paralysis otot-otot intrinsik maupun ekstrinsik lidah, tidak ada selaputDinding belakang faring: hiperemis/tidak, licin/berbenjol-benjol, ditemukan jaringan granulasi/tidak, ditemukan sekret/tidak

2) Laringoskopi indireka) Bahan dan alat :Lampu kepalaLampu spirtusKaca laringKasa b) Teknik Pemeriksaani. Penderita duduk tegak, kepala atau dagi dikedepankan sedikit, diminta membuka mulut untuk melihat faring dan menentukan kira-kira ukuran kaca laring yang dipakai. Ukuran ini penting, karena kaca yang terlalu besar akan menyentuh tonsil atau dinding faring.ii. Tangan kiri memegang kain kasa untuk memegang lidah, sedangkan tangan kanan memegang kaca yang telah dipanasi dan telah dikontrol panasnya dengan punggung tangan. Penderita diminta menjulurkan lidah,yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan jari tengah yang telah dialasikain kasa, sementara jari telunjuk menahan bibir atas.iii. Kaca dimasukkan secara hati-hati hingga berada posisi dekat dinding posterior orofaring, jangan sampai menyentuh bagian posterior lidah, tonsil atau dinding faring sehingga menyebabkan refleks muntah.Posisi kaca laring yang benar apabila bayangan permukaan posterior epiglottis dan aditus tampak pada kaca dengan jelas.iv. Dengan seksama, diamati bayangan laring pada kaca. Pemeriksaanini hendaknya dilakukan dengan sistematis. Mulai dari superior yaitu epiglotis kemudian ke inferior sampai dinding depan trakea. Pengamatan meiliputi kedua sisi apakah simetris atau tidak. Pemeriksaan dimulaidengan penderita bernafas biasa, inspirasi dalam, dan penderita dimintamengatakan aaaa. Bagian-bagian yang dapat dilihat dengan laringoskopi indirek adalah radiks lingua,valekula epiglotika, epiglotis, tuberkulum epiglotikum, plika ventrikularis, plika vokalis, rima glotis, plika ariepiglotika, sinus piriformis, tuberkullum kuneiforme, tuberkulum kornikulatum, hiporing.

c) Yang dinilai:EpiglotisValekula epiglotikaEpiglotisPlika vokalisRima glotis

3) Cara menuliskan hasil pemeriksaan fisik tenggorok di status : Mulut : bibir (bibir pecah, ada ulcus, tumor), ginggiva, gigi, lidah (ulserasi, tumor), sukar membuka mulut, ngiler Tonsil : (ukuran) misalkan T3-T3, permukaan (halus, berbenjol), ulserasi, detritus, pelebaran kripte, abses. Penilaian pita suara : gerakan simetris/tidak, getaran, atenuasi

3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang berupa foto polos esophagus dan dengan kontras dapat digunkan untuk membantu menegakkan diagnosis kelainan esophagus. Dengan fluoroskopi, dapat dilihat kelenturan dinding eofagus, adanya gangguan peristaltic penekanan lumen esophagus dari luar, isi lumen esophagus dan kelainan mukosa esophagus. Pemeriksaan dengan kontras ganda dapat dilakukan untuk melihat karsinoma stadium dini. Esofagoskopi dilakukan untuk melihat langsung isi lumen esophagus dan keadaan mukosanya, jenis alat ini dibagi menjadi dua, rigid dan flexible.4. Diagnosis banding DisfagiaBerdasar penyebabnya, disfagia dibagi atas: (1) disfagia mekanik, (2) disfagia motorik, (3), disfagia oleh gangguan emosi. Penyebab utama disfagia mekanik adalah penyempitan lumen esophagus dengan sebab baik ekstralumen maupun didalam lumen esophagus sendiri. Pada keadaan normal lumen esophagus orang dewasa dapat meregang sampai 4cm, dan mulai timbul keluhan bila dilatasi esophagus kurang dari 2,5 cm. Penyebab penyempitan dari esophagus adalah karena ; 1) peradangan mukosa esophagus, 2) striktur lumen esophagus,3) massa pada esophagus dan adanya benda asing di dalam esophagus. Sementara penyebab penyempitan esophagus ekstra lumen adalah penekanan lumen esophagus dari luar ( pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar timus, kelenjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung dan elongasi aorta.Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskuler yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n. V, n.VII, nIX, n.X dan n.XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Kelainan otot polos esophagus yang dipersarafioleh komponen parasimpatik n.vagus dan neuron non kolinergik pasca ganglion di dalam ganglion ienterik akan menyebabkan gangguan kontraksi dinding esophagus dan relaksasi sfingter esophagus bagian bawah sehingga dapat menyebabkan keluhan disfagia. Penyebab utama dari disfagia mototik adalah akalasia, spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan scleroderma esophagus.Keluhan disfagia juga dapat timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikusMacam kelainan di daerah orofaring yang ditunjukan dengan gejala disfagia:a. Xerostomia: atau dikenal pula dengan mulut kering. Ditandai dengan adanya rasa kering di mulut, perubahan indra pengecapanb. Tonsillitis: Peradangan pada tonsil dapat menimbulkan disfagia, terutama pada tonsillitis kronis. Pada kasus-kasus seperti ini umumnya ditemukan adanya demam, nyeri, dan edema faringotonsile. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pelebaran pada kripte tonsilc. Hipertrofi adenotonsiler: ditandai dengan hidung terasa mampet, adanya rhinorhea, suara bindeng dan disfagia. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah endoskopi flexible untuk melihat adanya pembesaran adenoid.d. Faringitis: gejala khas faringitis berbeda-beda tergantung dari etiologinya.Macam kelainan pada esophagus yang ditunjukan dengan gejala berupa disfagia:1. Kelainan congenital esophagus berup atresia esophagus dan fistula trakeo-esofagus. Kelainan ini biasanya dicirikan dengan adanya pengumpulan secret di mulut bayi baru lahir dan bayi sering tersedak saat diberi minum. Diagnosis ditegakkan dengan tindakan memasukan kateter dari hidung sampai lambung. Bila kateter tidak dapat masuk lambung maka harus dicurigai adanya kelainan. Hal ini dikonfirmasi dengan foto rontgen antero-posterior kepala leher dan abdomen2. Divertikulum esophagus: merupakan kelainan berupa kantong dalam lumen esophagus. Gejala yang timbul bergantung dari tingkat pembentukan divertikulum. Pada tingkat pertama dapat tanpa gejala atau retensi makanan bersifat sementara. Pada tingkat kedua akan terjai pengumpulan makanan, cairan serta mucus di dalam divertikel yang tidak berhubungan dengan obstruksi esophagus. Pada tingkat ketiga dapa ditemukan disfagia hebat, regurgitasi segera setelah makan dan minum dan adanya aspirasi atau regurgitasi pada malam hari saat pasien tidur. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiologic dan esofagoskopik. Pemeriksaan radiologik dapat dilakukan dengan barium kontras yang akan menunjukan adanya divertikulum pada rontgen lateral. Pada esofagoskopi akan ditemukan adanya dua buah lumen, yakni esophagus dan divertikulum3. Akalasia: kelainan berupa ketidak mampuan bagian distal esophagus untuk relaksai dan peristaltik esophagus berkurang karena inkoordinasi neuromuskuler, menyebabkan bagian proksimal dari penyempitan akan melebar. Gejala yang ditemukan selain disfaia adalah regurgitasi, nyeri substernal dan penurunan berat badan. Disfagia terjadi tiba-tiba setelah menelan atau bila ada gangguan emosi. Biasanya pasien lebih sulit menelan cairan dibanding makanan padat. Diagnosis ditegakkan dari pemeriksaan radiologis dan esofagoskopi. Gambaran radiologis memperlihatkan gerakan peristaltic normal hanya terlihat pada sepertiga proksimal dan adanya mouse tail appearance. Pada esofagoskopi tampak pelebaran lumen dengan bagian distal menyempit.4. Varises esophagus: adanya pelebaran venda dinding esophagus, dapat disebabkan oleh hipertensi portal maupun tanpa hipertensi portal. Oleh karena itu penting untuk menanyakan apakah ada gejala gejala dari penyakit berikut: thrombosis vena heaptik, obstruksi vena azygos maupun vena cava superior, sirosis hepatis, neoplasma, maupun pembesaran kelenjar limfe pada pancreatitis. Gejala yang ditemukan seringkali adlaah hematemesis dan melena. Bila varises menekan esophagus dapat terjadi disfagia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan lab, radiologi dan esofagoskopi.5. Tumor esophagus jinak: tidak ada gejala khas dari tumor esophagus dan kasus ini lebih jarang ditemukan daripada tumor ganas. Gejala sumbatan terjadi jika seumbatan berukuran besar. Penegakan diagnosis terutama dengan esofagoskopi untuk melihat lokasi dan besar tumor. Sementara pemeriksaan radiologic dapat dilakukan foto tontgen dengan barium kontras yang akan menunjukan filling defect.6. Tumor ganas esophagus: gejala dapat berupa sumbatan yang progressif , regurgitasi disertai penurunan berat badan, tetapi harus dikonfirmasi apakah penurunan berat badan ini disebabkan karena penurunan nafsu makan atau karena efek dari keganasan. Bila tumor telah menyebar ke mediastinum dapat ditemukan suara parau, nyeri di daerah retrosternal dan nyeri didaerah punggung. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsy massa tumor dan pemeriksaan sitologik.7. Corpal esophagus: kondisi klinis pasien bergantung dari benda asing yang masuk dari segi ukuran, bentuk dan jenis. Selain itu lamanya benda asing masuk, komplikasi dari benda asing dan lokasi tersangkutnya benda asing. Gejala awal yang dapat dilihat bila benda aasing tersangkut adalah nyeri. Disfagia dapat timbul bergantung dari ukuran benda. Biasanya bila telah timbul edama gejala akan semakin berat. Umumnya gejala disfagia karena benda asing juga disertai odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah. Kadang dapat pula ditemukan spasme pada leher.

Diagram skematis jika menemukan kasus Disfagia

12