Refrat

Sindrom Nefrotik dan Penatalaksanaannya

Oleh: Apariminta Herning G0006042 Dianika Rohmah A. G0007058 Nurul Desiyana G0007121

Rizki Kurnia Firdaus G0007223

Pembimbing: dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/ BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif 3,5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria (Prodjosudjadi, 2007). Sindrom nefrotik selalu disebabkan oleh kelainan di glomerolus. Pada sindrom nefrotik, albumin menembus kapiler glomerolus, sebuah fenomena abnormal yang bisa disebabkan oleh kelainan pada muatan listrik di membran basal glomerolus, perubahan biokimia di membran basal, atau deposit imun (Appel, 2006). Berdasarkan etiologinya, sindrom nefrotik dapat dibagi menjadi sindrom nefrotik primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan sindrom nefrotik sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu (Gunawan, 2006). Kasus sindrom nefrotik cukup mudah ditemukan. Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jakarta, sindrom nefrotik merupakan penyebab kunjungan sebagian besar pasien di Poliklinik Khusus Nefrologi, dan merupakan penyebab tersering gagal ginjal anak yang dirawat antara tahun 1995-2000 (Indoskripsi, 2008). Sindrom nefrotik menarik untuk dipelajari berdasarkan fakta bahwa prognosis sindrom nefrotik sangat berbeda bila dibandingkan dengan 10 tahun yang lalu. Sekarang, semua tipe sindrom nefrotik dapat diberi penatalaksanaan dengan hasil efektif, ditunjukkan dengan perbaikan pada banyak kasus (Appel, 2006). Angka mortalitas dari sindrom nefrotik perubahan minimal telah menurun dari 50% menjadi 5% dengan majunya terapi dan pemberian steroid (Betz dan Sowden, 2002). Hal ini menunjukkan bahwa pembelajaran lebih dalam mengenai suatu penyakit sangat penting untuk kemajuan di bidang kesehatan.

2

BAB II SINDROM NEFROTIK

A. Definisi Sindrom Nefrotik Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas (Gunawan, 2006). Sindrom nefrotik selalu disebabkan oleh penyakit glomerolus dengan albuminuria berat (>33.5 g/hari) (Appel, 2006).

B. Anatomi Mikroskopis Ginjal Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Kutub atasnya terletak setinggi vertebra thorakalis XII, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi vertebra thorakalis XI (Wilson, 2006). Parenkim ginjal terdiri atas dua daerah khusus: korteks ginjal yang terletak di sebelah luar dan tampak granuler, serta daerah bagian dalam yang berupa segitiga bergaris-garis (piramid ginjal) yang secara kolektif disebut sebagai medula ginjal (Sherwood, 2001). Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna Bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedangkan puncaknya (papila marginalis) membentuk duktus papilaris Bellini masuk ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter (Wilson, 2006). Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional (satuan terkecil yang mampu membentuk urin) berukuran mikroskopik yang disebut nefron (Sherwood, 2001). Setiap nefron terdiri dari kapsul Bowman dan kapiler glomerolus yang dilingkupinya, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke tubulus pengumpul (Wilson, 2006). Setiap ginjal memperoleh pasokan darah dari arteri renalis.

3

Pada saat memasuki ginjal, arteri renalis bercabang-cabgang hingga akhirnya menjadi arteriol aferen dengan setiap pembuluh tersebut memperdarahi sebuah nefron (Sherwood, 2001; Wilson, 2006).

C. Faal Glomerolus Glomerolus merupakan bagian dominan pada komponen vaskuler nefron (Sherwood, 2001). Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intrakapiler dan tekanan koloid osmotik (Rauf, 2002). Lapisan-lapisan pada membran glomerolus berfungsi sebagai saringan molekul yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lain yang ukuran molekulernya cukup kecil. Walaupun protein plasma tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori-pori di atas, pori-pori tersebut sebenarnya cukup besar untuk melewatkan albumin yang merupakan protein plasma terkecil. Namun, glikoprotein pada membran basal glomerolus bermuatan sangat negatif sehingga akan menolak albumin dan protein plasma lain yang juga bermuatan negatif. Sebagian penyakit yang ditandai oleh adanya albuminuria diperkirakan disebabkan oleh gangguan muatan negatif di dalam membran glomerolus, yang menyebabkan membran lebih permeabel terhadap albumin walaupun ukuran pori-pori tidak berubah (Sherwood, 2002). Dalam keadaan normal, ginjal menerima 20% sampai 25% dari curah jantung atau 1.200-1.250 mL/menit (RBF) (Sherwood, 2001; Wilson, 2006). Bila hematokrit normal dianggap 45%, maka aliran plasma ginjal (RPF) sama dengan 660 mL/menit (Wilson, 2006). Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerolus difiltrasi dengan tekanan filtrasi netto 10 mmHg, menghasilkan laju filtrasi glomerolus rata-rata (GFR) 125 mL/menit (Sherwood, 2001). Saat filtrat mengalir melalui tubulus, ditambahkan atau diambil berbagai zat dari filtrat, sehingga akhirnya hanya sekitar 1,5 L/hari yang dieksresi sebagai urin (Wilson, 2006).

4

D. Etiologi Etiologi sindrom nefrotik dapat dibagi menjadi (Prodjosudjadi, 2007): a. Glomerulonefritis primer dengan sebab tidak diketahui (idiopatik) dengan berbagai macam kelainan histopatologi, meliputi: o Glomerulonefritis lesi minimal o Glomerulosklerosis fokal o Glomerulonefritis membranosa o Glomerulonefritis membranoproliferatif o Glomerulonefritis proliferatif lain b. Glomerulonefritis sekunder akibat: o Infeksi, seperti infeksi HIV, hapatitis virus B dan C, sifilis, malaria, skistosoma, tuberkulosis, dan lepra. o Keganasan, seperti adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal. o Penyakit jaringan penghubung, seperti pada lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, MCTD (mixed connective tissue disease) o Efek obat dan toksin, seperti obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, dan heroin. o Lain-lain, meliputi diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah. Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab sindrom nefrotik. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien sindrom nefrotik yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T (Gunawan, 2006).

E. Manifestasi Klinis

Proteinuria Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerolus. Dalam keadaan nomal membran basal glomerolus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah

5

kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada sindrom nefrotik, kedua mekanisme tersebut ikut terganggu. Selain itu, konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos tidaknya protein melalui membran basal glomerolus (Prodjosudjadi, 2007). Derajat proteinuria tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pada nefropati lesi minimal, proteinuria disebabkan terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity (Gunawan, 2006).

Hipoalbuminemia Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati, dan kehilangan albumin melalui urin (Prodjosudjadi, 2007). Pada sindrom nefrotik, hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat sebagai usaha kompensasi (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun (Gunawan, 2006).

Edema Edema pada sindrom nefrotik dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia. Ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskuler, tetapi juga mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut (Prodjosudjadi, 2007).

6

Namun, pada awal tahun 1940an, khususnya pada dua dekade terakhir, banyak studi yang mendukung adanya konsep yang berlawanan dengan teori underfill. Meskipun beberapa pasien dengan sindrom nefrotik lesi minimal memiliki volume plasma yang endah, banyak pasien dengan sindrom nefrotik tidak memiliki manifestasi klinis seperti yang diharapkn pada teori underfill (penurunan volume plasma, peningkatan sodiumretaining hormones, dan sebagainya) (Hamm dan Batuman, 2003). Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Teori ini menjelaskan bahawa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstravaskuler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerolus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema (Prodjosudjadi, 2007). Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis (Gunawan, 2006).

Hiperlipidemi Kadar kolesterol umumnya meningkat, sedangkan trigliserida bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya LDL. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL. Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL (intermediate density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a, sedangkan HDL cenderung normal atau rendah (Prodjosudjadi, 2007). Keadaan ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik (Gunawan, 2006).

7

Lipiduria Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membran basalis glomerulus yang permeabel (Gunawan, 2006).

Hiperkoagulabilitas Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI) (Gunawan, 2006).

Metabolisme kalsium dan tulang Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolisme kalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat protein akan diekskresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar plasma, sedangkan kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Karena fungsi ginjal pada sindrom nefrotik umumnya normal maka osteomalasi atau hiperparatiroidisme yang tidak terkontrol jarang dijumpai. Pada sindrom nefrotik juga terjadi kehilangan hormon tiroid yang terikat protein melalui urin dan penurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin bebas dan thyroxine-stimulating hormone tetap normal sehingga secara klinis tidak menimbulkan gangguan (Prodjosudjadi, 2007).

Kerentanan terhadap infeksi Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme

menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, dan Haemophilus. Pada sindrom nefrotik juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis (Gunawan, 2006).

8

Gangguan fungsi ginjal Pasien sindrom nefrotik mempunyai potensi untuk mengalami gagal ginjal akut melalui berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma dan/atau sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah terjadinya edema internal yang menyebabkan terjadinya kompresi pada tubulus ginjal (Prodjosudjadi, 2007).

Komplikasi lain pada sindrom nefrotik Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada sindrom nefrotik dewasa terutama apabila disertai proteinuria masif, asupan oral yang kurang, dan proses katabolisme yang tinggi. Kemungkinan efek toksik obat yang terikat protein akan meningkat karena hipoalbuminemia menyebabkan kadar obat bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi tidak jarang ditemukan sebagai komplikasi sindrom nefrotik terutama dikaitkan dengan retensi natrium dan air (Prodjosudjadi, 2007).

F. Pemeriksaan 1. Anamnesis Perlu diperhatikan masalah penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain (Prodjosudjadi, 2007). 2. Pemeriksaan fisik Terdapat edema anasarka. Tidak jarang mata tertutup akibat edema pada kelopak mata. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan urin, meliputi protein urin, urinalisis, hamaturia, dipstick urin, berat jenis urin, dan pemeriksaan sedimen. Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria) (Betz dan Sowden, 2002; Prodjosudjadi, 2007).

9

Pemeriksaan darah, meliputi kadar albumin dalam serum, kolesterol serum, trigliserid, hemoglobin, hematokrit, laju endap darah (LED), dan elektrolit serum (Betz dan Sowden, 2002; Prodjosudjadi, 2007).

Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab sindrom nefrotik sekunder. Pemeriksaan serologik sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal karena itu sebaiknya hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat (Prodjosudjadi, 2007).

G. Diagnosis Diagnosis sindrom nefrotik dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa proteinuria masif (>3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemia (