Ketikan gambar 7-18.Pathogenesis psoriasis belum sepenuhnya diketahui. Seperti diabetes dan hipertensi, penyakit ini tampaknya sisebabkan oleh banyak factor, disertai peran kerentanan genetic dan agen lingkungan. Pemindaian terhadap genom pada kasus psoriasi familiar berhasil mengungkapkan beberapa lokus kerentananan tersendiri. Apa pun factor genetiknya, bukti terakhir mengisyaratkan bahwa penyakit terjadi akibat populasi sel T yang tersensitisasi secara spesifik masuk ke kulit. Karena yang biasanya terkena adalah tipe HLA tertentu, ada kemungkinan bahwa lesi timbul karena kombinasi factor genetic dan imunologik. Sel T yang menyebut kulit mungkin menciptakan lingkungan mikro yang abnormall dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan factor pertumbuhan yang memengaruhi replikasi dan jalur penuaan keratinosit dan kemudian menimbulkan lesi peradangan dan proliferative yang khas.Liken PlanusPruritic, purple, polygonal papules (papul polygonal ungu yang gatal) merupakan tanda penyakit kulit dan selaput lender ini. liken planus bersifat swasirna dan umumnya mereda dalam 1 hingga 2 tahun setelah onset, sering meninggalkan hiperpigmentasi pascainfamasi. Lesi di mulut mungkin menetap bertahun-tahun.Lesi di kulit berupa papula datar keunguan yang gatal mungkin menyatu membentuk suatu plak. Papula ini sering ditandai dengan titik atau garis putih, yang disebut striae Wickham, dan dapat terjadi hiperpigmentasi akibat hilangnya melanin ke dalam dermis daari lapisan sel basal yang rusak. Lesi biasanya multiple dan tersebar secara simetris, terutama di ekstremitas, sering di sekitar pergelangan tangan dan siku, serta glans penis. Pada 70% kasus, lesi oral bermanifestasi sebagai bercak-bercak putih retikulata atau seperti jala di mukosa. Pathogenesis pasti liken planus belum diketahui. Ada kemungkinan bahwa pengeluaran antigen di lapisan sel basal dan taut fermoepidermis memicu respons imun sitotoksik yang diperantai oleh sel.

PENYAKIT BERLEPUH ( BULOSA )Meskipun vesikel dan bula ( lepuh ) terjasi sebagai fenomena sekunder pada sejumlah penyakit tak terkait ( missal : infeksi virus herpes, dermatitis spongiotik ), terdapat sekelompok penyakit dengan lepuh sebagai gambaran primer dan paling khas. Lepuh dapat terjadi di berbagai lapisan kulit, dan penilaian terhadap ketinggian lepuh ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis histologist secara akurat.Pemfigus Pemfigus adalah suatu gangguan berlepyh autoimun yang jarang terjadi akibat hilangnya integritas jembatan antarsel normal di epidermis dan epitel mukosa. Sebagian besar pasien yang menderita pemfigus berusia pertengahan atau lebuh, dan perempuan dan laki-laki sama seringnya terkena. Terdapat empat varian klinis dan patologis :1. Pemfigus vulgarisMerupakan tipe tersering ( dilaporkan lebih dari 80% kasus di seluruh dunia ) menegnai mukosa dan kulit, terutama wajah, kulit kepala, ketiak, lipat paha, badan, dan daerah yang mengalami tekanan. Lesi primer berupa vesikel dan bula yang sangat superficial dan mudah pecah, meninggalkan erosi dangkat yang ditutupi oleh serum kering dan krusta.2. Peemfigus vegetansAdalah bentuk jarang yang iasanya bermanifestasi bukan sebagai lepuh, tetapi plak vegetans besar, basah, verukosa ( mirip kulit ) dan dipenuhi oleh pustule di lipat paha, ketiak dan daerah lipatan.3. Pemfigus foliaseusPemfigus foliaseus merupakan bentuk pemfigus yang lebih ringgan. Terjadi dalam bentuk epidemic di Amerika Selatan, dan terdapat beberapa kasus di Negara lain. Bula terletak sedemikian superficial sehingga hanya eritema dan krusta, di tempat bekas lepuhh yang telah pecah yang terdeteksi.4. Pemfigus eritematosusDianggap sebagai bentuk pemfigus foliaseus yang local dan lebih ringan dan secara selektif mengenai daerah malar wajah dengan pola seperti lupus eritematosus.

Pemfigoid Bulosa.Pada pemfigoid bulosa, yang umumnya mengenai usia lanjut, timbul beragam manifestasi klinis, disertai lesi kulit sampai genelarisata serta keterlibatan permukaan mukosa. Secara klinis, lesi adalah bula tegang, terisi cairan jernih, pada kulit yang normal atau eritematosa. Bula tidak mudah pecah seperti lepuh pada pemfigus dan jika tidak mengalami penyulit infeksi, sembuh tanpa membentuk jaringan parut. Tempat predileksi mencakup bagian dalam paha, permukaan fleksor lengan bawah, ketiak, lipat paha, dan abdomen bawah. Kelainan oral terdapat pada hampir sepertiga pasien.Imunopatologi pemfigoid bulosa memperlihatkan pengendapan linier immunoglobulin dan komplemen di membrane basal. Pemeriksaan ultrastuktur memperlihatkan bahwa antibody dalam darah bereaksi dengan suatu antigen yang meluas ke dalam zona jernih sempit ( lamina lusida ) membrane basal epidermis yang memisahkan lamina densa di bawahnya dari membrane plasma sek basal.Reaktivitas juga ditemukan pada attachment plaques (hemidesmosom, tempat perlekatan) sel basal-membran basal, tempat sebagian besar antigen pemfigoid bulosa, suatu protein yang secara normal berperan dalam perlekatan demoepidermis, berada. Ada kemungkinan bahwa pembentukan autoantibody terhadap komponen hemidesmosom ini menyebabkan fiksasi komplemen dan cedera jaringan di tempat ini melalui rekrutmen local neutrofil dan eosinofil. Seperti pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa juga disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe II, tetapi antigen sasarannya berbeda pada kedua keadaan tersebut.

Dermatitis Herpetiformis.Dermatitis Herpetiformis adalah penyakit yang jarang dan menarik yang ditandai dengan urtikaria dan vesikel berkelompok. Laki-laki cenderung lebih sering terkena daripada perempuan, dan usia onset sering pada decade ketiga dan keempat. Pada sebagian kasus, penyakit ini berkaitan dengan penyalit seliak di usus dan berespons terhadap diet bebas gluten.Plak Urtikaria dan vesikel pada dermatitis herpetiformis terasa sangat gatal. Lesi biasanya timbul bilateral dan simetris, terutama mengenai permukaan ekstensor, siku, lutut, punggung belakang, dan bokong. Vesikel sering berkelompok, seperti yang ditemukan pada infeksi virus herpes, sehingga timbul nama herpetiformis.Keterkaitan dermatitis herpetiformis dengan penyakit seliak merupakan petunjuk penting mengenai patogenesisnya. Tampaknya beberapa orang, yang secara genetis rentan, membentuk antibody terhadap gluten di dalam makanan ( berasal dari gandum ). Karena menghasilkan banyak dari autoantibody ini, sel B dalam usus cenderung dari kelas IgA, Antibodi IgA ini bereaksi silang dengan retikulin, suatu komponen anchoring fibris yang mengikat membrane basal epidermis ke dermis superficial. Meskipun telah jelas bahwa sebagian pasien dengan dermatitis herpetiformis dan enteropati beresnpons terhadap diet bebas gluten (sepertipada penyakit seliak), imunopatogenesis penyakit masih belum jelas sepenuhnya.

TUMOR.Lesi Epitel Benigna dan Pramaligna.Neoplasma epitel benigna sering ditemukan dan biasanya secara biologis tidak penting. Tumor ini mungkin berasal daei sel bakal primitive yang berada di epidermis dan folikel rambut, dan tumor ini cenderung berdiferensiasi kea rah sel dan struktur di epidermis dan adneksa. Sebagian besar tumor tidak mengalami transformasi keganasan, hanya sebagian, misalnya keratosis aktinik, memiliki potensi keganasan. Dalam pembahasan berikut, diuraikan sebagian lesi epidermis yang sering. Tumor yang berdiferensiasi kea rah folikel rambut dan apendiks kulit lainnya ( tumor adneksa ) terlalu jarang di bahas lebih lanjut disini.Keratosis SeboroikTumor epidermis yang umum ditemukan ini paling sering timbul pada usia pertengahan dan usia lanjut. Tumor ini muncul secara spontan dan mungkin menjadi banyak di badan, meskipun ekstermitas, kepala dan leher juga dapat terkena.Secara klinis, keratosis seboroik tampak sebagai plak bulat, datar, seperti koin yang garis tengahnya bervariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter. Lesi berwarna cokelat muda hingga cokelat tua merata dan biasanya memperlihatkan permukaan granular seperti beludru. Kadang-kadang, keratosis seboroik meradang atau mirip melanoma sehingga perlu diangkat. Keratosis Seboroik adalah neoplasma indolen benigna yang mudah diterapi dengan eksisi. Meskipun jarang, kemunculan mendadak ratusan lesi dapat terjadi pada sindrom paraneoplastik. Pasien dengan gambaran ini mungkin mengidap kegnasan internal yang menghasilkan factor pertumbuhan yang merangsang proliferasi epidermis.

KeratoakantomaKeratoakantoma merupakan neoplasma yang berkembang cepat dan secara klinis serta histologis mungkin mirip dengan karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, tetapi sembuh spontan tanpa pengobatan. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dn lesi paling sering mengenai bagian tubuh yang terpajan matahari pada laki-laki berkulit putih berusia lebih dari 50 tahun.Secara klinis, keratoakantoma tampak sebagai nodul berwarna kulit berbentuk kubah dengan sumbat terisi keratin si bagian tengahnya sehingga terbentung tapografi seperti kawah. Ukuran diameter lesi bervariasi dari 1 cm hingga beberapa sentimeter dan memiliki prediksi di pipi, hidung, telinga, dan punggung tangan.Veruka ( Kutil )Veruka sering ditemukan pada anak dan remaja meskipun dapat timbul pada usia berapa saja. Lesi ini disebabkan oleh virus papiloma manusia (human papiloma virus , HPV). Penularan penyakit biasanya melalui kontak langsung antara individu atau autoinokulasi. Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun.Kutil dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tipe berdasarkan morfologi dan lokasinya. Selain itu, setiap tipe kutil disebabkan oleh jenis HPV yang berbeda. 1. Veruka Vulgaris adalah tipe kulit tersering. Lesi ini dapat timbul dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah periunguak dan lesi tampak sebagai papula putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga korveks, berukuran 0,1 hingga 1,0cm dan berpermukaan kasar seperti berkerikil. 2. Veruka plana atau kutil datar, sering terbentuk di wajah atau permukaan dorsal tangan. Kutil ini tampak sebagai papula yang sedikit meninggi, datar, halus berwarna cokelat muda.3. Veruka plantaris dan veruka Palmaris, masing-masing terbentuk di telapak kaki dan telpak tangan. Lesi kasar berskuama membentuk garis tengah hingga 1 sampai 2 cm.4. Kondiloma akuminata, merupakan kutil yang biasa terbentuk di penis, genetalia perempuan, perianus, dan rectum. Lesi ini tampak kecoklatan mirip kembang kol yang kadang-kadang berdiameter hingga beberapa sentimeter.Seperti yang telah disebutkan, veruka disebabkan oleh HPV, yaitu virus yang berkaitan dengan praneoplastik dan kanker invasive di daerah anogenital. Namun, berbeda dengan karsinoma terkait HPV, sebagian besar kulit disebabkan oleh tipe HPV tertentu yang tidak memiliki potensi menyebabkan transformasi maligna pada orang yang secara imunologis normal.Keratosis AktinikSebelum keganasan timbul di epidermis, secara nyarta terdapat serangkaian perubahan displastik progresif, suatu fenomena yang analog dengan atipia yang mendahului karsinoma sel skuamosa pada serviks uterus. Karena dysplasia di kulit ini biasanya terjadi akibat terpajan sinar matahari secara kronis dan berkaitan dengan penimbunan berlebihan keratin, lesi ini disebut keratosis aktinik.Lesi keratosis aktinik biasanya berdiameter kurang dari 1cm, berwarna cokelat muda hingga tua, merah atau seperti kulit dan memiliki konsistensi kasar seperti kertas amplas. Sebagian lesi menghasilkan sedemikian banyak keratin sehingga terbentuk suatu tanduk kulit . bagian kulit yang sering terkena adalah yang terpajan matahari (wajah,lengan,punggung tangan.Masih belum diketahui apakah semua keratosis aktinik akan menyebabkan kanker kulit (biasanya karsinoma sel skuamosa) jika diberi cukup waktu. Memang ada kemungkinan bahwa banyak lesi menciut atau tidak stabil selama pasien hidup. Namun, cukup banyak yang menjadi ganas sehingga lesi precursor ini perlu dieradikasi localTumor Epidermis MalignaKarsinoma Sel SkuamosaKarsinoma sel skuamosa adalah tumor tersering yang terbentuk di daerah terpajan matahari pada orang berusia lanjut. Kecuali untuk lesi di tungkai bawah, tumor ini memiliki insidensi lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. Yang diperkirakan merupakan factor predisposisi, selain sinar matahari, adalah karsinogen industry (tar dan minyak), ulkus kronis dan osteomielitis yang membasah, luka bakar lama, ingesti arsen, radiasi pengion dan ( di rongga mulut ) tembakau dan mengunyah buah pinang. Memangm insidensi karsinoma sel skuamosa mulut sangat tinggi di daerah tertentu di India, tempat orang sering mengunyah buah pinang.Karsinoma sel skuamosa yang belum menginvasi menembus membrane basal laut dermoepidermis (karsinoma in situ) tampak sebagai plak merah berskuama dan berbatas tegas. Lesi tahap lanjut yang invansif tampak nodular, memperlihatkan produksi keratin salam jumlah bervariasi yang secara klinis tampak sebagai hyperkeratosis dan mungkin mengalami ulserasi.Karsinoma Sel BasalKarsinoma sel bbasal merupakan tumor tumbuh-lambat yang jarang bermetastasis dan umum ditemukan. Tumor ini memiliki kecenderungan terbentuk di temoat yang mendapat pajanan matahari kronis dan pada orang berkulit terang. Seperti karsinoma sel skuamosa, insidensi karsinoma sel basal meningkat tajam pada imunosupresi dan pada pasien dengan defek herediter replikasi atau perbaikan DNA.Secara klinis, tumor ini bermanifestasi sebagai papula berkilap mirip mutiara yang sering mengandung pembuluh darah subepidermis yang melebar dan mencolok (telangiektasia). Beberapa tumor mengandung pigmen melanin sehingga tampak mirip dengan nervus nevoselular atau melanoma. Lesi tahap lanjut dapat mengalami ulserasi, dan dapat terjadi invasi local yang ekstensi ke tulang atau sinus wajah jika kasus dibiarkan bertahun-tahun sehingga dahulu tumor ini disebut ulkus-roden

Nevus Nevoselular ( Nevus Pigmentosus, Tahi Lalat )Sebenarnya kata nevus memiliki arti setiap lesi kengenital di kulit. Namun neves nevoselular berarti setiap neoplasma yang congenital atau didapat. Secara klinis nevus nevoselular didapat merupakan lesi padat meninggi ( papula ), cokelat muda hingga cokelat tuua, berwarna merata, kecil ( diameter biasanya 5mm atau kurang ), serta berbatas tegas melingkar. Terdapat banyak jenis klinis dan histologist bevus nevoselular dan gambaran klinisnya mungkin bervariasi.