Low Back Pain (LBP)

Michael Marpaung

212210006

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

MEDAN

2013

I. Definisi

Nyeri punggung, terutama punggung bawah, merupakan masalah yang sangat

sering dijumpai pada populasi orang dewasa. Berbagai peyebab nyeri punggung

antara lain adalah artritis tulang belakang, penyakit herniasi diskus antarvertebra,

dan berbagai masalah jaringan lunak yang timbul akibat keseleo, ketegangan, dan

trauma lain.

II. Epidemiologi

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bawah, dapat berupa nyeri lokal ataupun disertai nyeri radikuler atau keduanya yang

disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks pada satu atau beberapa radiks

lumbosakral yang dapat disertai dengan kelemahan motorik, gangguan sensorik dan

menurunnya refleks fisiologik (Meliala et al ,2000). Iskialgia merupakan suatu nyeri

radikuler yang dirasakan menjalar dari bokong sampai di bawah lutut sesuai dengan

daerah dermatom saraf iskiadikus (Olmaker et al 1998, Karppinen J,2001) Masalah

NPB menjadi penting karena diperkirakan 80% penduduk selama hidup pernah

merasakan nyeri punggung bawah. Setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita

NPB. Insidens di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total

populasi. Diperkirakan 15% dari jumlah penduduk menderita

nyeri punggung bawah. ( Lubis I,2003). Salah satu penyebab yang paling sering dari

nyeri punggug bawah adalah hernia nukleus pulposus. Di Amerika Serikat dilaporkan

total pengeluaran untuk biaya kesehatan yang berhubungan dengan NPB berkisar

60 milyar dollar per tahun .Karena penduduk US pada umumnya banyak yang berumur

diatas 50 tahun, prevalensi terlihat meningkat,dengan pertumbuhan 18 juta setiap

decade ( Awad JN, 2006)

Berbagai modalitas radiologik dapat digunakan dalam mengevaluasi herniasi

diskus intervertebralis seperti foto polos, myelografi, CT Scan, dan MRI. Dalam

beberapa penelitian dilaporkan MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih

tinggi dibanding modalitas radiologik lainnya dalam mengevaluasi

herniasi diskus intervertebralis. (Karppinen 2001).

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang mengalami lesi.

Gejala klinik yang paling sering adalah iskialgia berupa nyeri radikuler sepanjang

perjalanan saraf iskiadikus. Pengukuran nyeri dilakukan dengan berdasarkan pada

pola pribadi pasien, atau kesimpulan yang diambil dokter berdasarkan perilaku

penderita. Derajat nyeri yang dinyatakan dengan Visual Analoque Scale (VAS)

yang dipopulerkan oleh Huskisson menggunakan skala 0 – 10 . Untuk penilaian

diikatakan nyeri ringan bila VAS 0-3, nyeri sedang bila VAS >3-7, nyeri berat bila

VAS >7-10. ( Averbuch M, Katzper M,2004). Berbagai penelitian telah dilakukan

dalam membandingkan beratnya gejala klinik dengan gambaran MRI lumbosakral.

Karppinen J.etal (2001) menyimpulkan bahwa derajat kompresi radiks saraf,

mempunyai hubungan dangan beratnya keluhan nyeri pada penderita dengan nyeri

skiatika. Weishaupt D, Schmid MR, Zanetti Metal ( 2000) dalam penelitian tentang

penentuan posisi pada MRI lumbal menyatakan bahwa kompresi radiks saraf dan

ukuran foramen memiliki korelasi dengan gejala klinik nyeri yang ditentukan

dengan menggunakan VAS. Penelitian mengenai hubungan antara derajat

penekanan radiks saraf berdasarkan MRI Lumbosakral dengan derajat nyeri pada

penderita hernia nukleus pulposus dengan menggunakan visual analoque scale

(VAS) belum pernah dilakukan di Indonesia, karena itu peneliti tertarik untuk

melakukan penelitian mengenai kesesuaian antara derajat penekanan radiks saraf

berdasarkan MRI lumbosakral dengan derajat nyeri skiatika pada penderita HNP.

III. Etiologi

a. Penyebab Umum

Penyebab nyeri pinggang ini sangat beragam dan memerlukan suatu pedekatan

yang sistematik dalam upaya mencari penyebab utamanya. Faktor risiko potensial

untuk terjadinya nyeri pinggang bawah adalah merokok, multiparitas, mengendarai

kendaraan bermotor dan mengangkat beban berulang-ulang. Demikian pula dalam

penatalaksanaan keluhan nyeri pinggang tersebut memerlukan seni tersendiri.

b. Penyebab Fisiologik Nyeri

Antara stimulus cedera jaringan dan pengalalaman subjektif nyeri terdapat

empat proses tersendiri : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi

nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas

listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri

dari tempat trandsuksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis

dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak.

Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari

otak yang dapat mempengaruhi transimisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi

juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan

aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah

pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas

transmisi nyeri saraf.

c. Penyakit Herniasis Diskus Antarvertebra

Salah satu penyebab paling sering nyeri punggung pada orang dewasa adalah

herniasi pulposus (herniasi duskus). Walaupun lebih sering terjadi pada orang

dewasa, penyakit diskus ini juga dapat dijumpai pada anak remaja.

Kolumna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi diantara korpus vertebra yang

berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka.

Ligamentum longitudinale dan diskus antarvertebra menyatukan korpus-korpus

vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, satu jaringan ikat

berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus

vertebra dan diskus antarvertebra serta berfusi dengan periosteum dan anulus

fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan diskus

antarvertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.

Diantara dua korpus vertebra yang berdekatan, dan vertebra servikalis II (C2)

sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus antarvertebra. Diskus ini membentuk

suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus

antarvertebra terdiri dari dua bagian utama : nukleua pulposus dibagian tengah dan

anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di

bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.

Nucleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini

mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan.

Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shock absorder) antara korpus vertebra

yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus

dan kapiler.

Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik, yang mengelilingi

nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara

korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus

pulposus, dan sebagai peredam-kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi

serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan,

menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastatik nukleus

pulposus, sedangkan nukelus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru (laher)

antara dua korpus vertebra

Diskus antarvertebra membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruha

kolumna vertebralis, diskus paling tipis terletak di region torakalis, dan yang paling

tebal di region lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus

berkurang, dan diskus menjadi lebis tipis.

IV. Patofisiologi

a. Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat

Jalur Asendens

Serat saraf C dan Aδ aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke medula

spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda dan

kemudian menyatu di kornu dorsalis (posterior) medula spinalis. Daerah ini

menerima, menyalurkan, dan memproses impuls sensorik. Kornu dorsalis medula

spinalis dibagi dari lapisan ini (lamina II dan III), yang disebut substansia

gelatinosa, sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri. Substansia

gelatinosa di hipotesiskan merupakan suatu tempat mekanisme gerbang yang

dijelaskan dalam teori pengendalian gerbang.

Dari kornus dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan

informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian

menyatu di traktus spinotalamikus anterolateralis (dahulu disebut traktus lateralis),

yang naik ke talamus dan struktur otak lainnya. Dengan demikian, transmisi impuls

nyeri di medula spinalis bersifat kontralateral terhadap sisi tubuh tempat impuls

tersebut berasal. Seperti adanya dua tipe nyeri yang disalurkan oleh nosiseptor (nyeri

cepat dan nyeri lambat), juga terdapat dua jalur spino talamikus sejajar yang

menyalurkan impuls-impuls ini ke otak : traktus neospinotalamikus dan traktus

paleospinotalamikus

Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang membawa

informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-δ

ke daerah talamus. Sistem ini terutama berakhir secara teratur di dalam nukleus

posterolateral ventralis hipotalamus. Nyeri disebut sensasi talamus karena mungkin

dibawa kesadaran oleh talamus. Sebuah neuron di talamus kemudian

memproyeksikan akson-aksonya melalui bagian posterior kapsula interna untuk

membawa impuls nyeri ke korteks somatosenorik primer girus pascasentralis.

Dipostulasikan bahwa pola tersusun ini penting bagi aspek sensorik-diskriminatif

nyeri akut yang dirasakan, yaitu, lokasi, sifat, dan itensitas nyeri.

Traktus paleospinotalamikus, yang menyalurkan impuls yang dimulai di

nosiseptor tipe C lambat-kronik, adalah suatu jalur multisinaps difus yang membawa

impuls ke formasio retikularis batak otak sebelum berakhir di nukleus

parafasikularis dan nukleus intramilar lain ke di talamus, hipotalamus, nukleus

sistem limbik, dan korteks otak depan. Karena impuls paleospinotalamikus

disalurkan secara lebih lambat dari pada impuls di traktus neospinotalamikus, maka

nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal, dan sensasi yang

lokasinya samara. Sistem ini mempengaruhi ekspresi nyeri dalam hal toleransi,

perilaku, dan respon autonom simpatis. Besar kemungkinannya bahwa sensasi

viseral disalurkan oleh sistem ini. Sistem ini sangat penting pada nyeri kronik, dan

memperantai respon otonom terkait, perilaku emosional dan penurunan ambang

yang sering terjadi. Dengan demikian, jalur spenotalamikus disebut sebagai suatu

sistem nosiseptor mitivasional dan memengaruhi

Perlu dicatat bahwa kedua traktus ini tidak menyalurkan impuls nyeri secara

eksklusif; sebagai contoh, traktus neospinotalamikus juga menyalurkan sensasi

sentuhan kasar dan tekanan

Jalur Desendens

Daerah-daerah tertentu diotak itu sendiri mengendalikan atau memengaruhi persepi

nyeri: hipotalamus dan struktur limbik berfungsi sebagai pusat emosional persepsi

nyeri, dan korteks frontalis menghasilkan interpretasi dan respon rasional terhadap

nyeri. Namun, terdapat variasi yang luas dalam cara individu mempersepsikan nyeri.

Salah satu penyebab variasi ini adalah karena sistem saraf pusat (SSP) memiliki

beragam mekanisme untuk memodulasi dan menekan rangsangan nosiseptif

Jalur-jalur desendends serat eferen yang berjalan dari korteks serebrum ke

bawahh ke medula spinalis dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan nyeri

yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia

gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis. Karenanya, jalur-jalur desendens dapat

mempengaruhi impuls nyeri di tingkat spinalis. Salah satu jalur desendens yang

telah diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi-nyeri atau analgesic

adalah jalur yang mencakup tiga komponen berikut :

1. Bagian pertama adalah susbtansia grisea periakuaduktus (PAG)

mensensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus Sylvius.

2. Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls ke nukleus rafe magnus

(NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medulla bagian atas dan

nukleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

3. Impuls ditransmisikan dari nukleus 2 ke bawah ke kolumna dorsalis medula

spinalis ke suatu komplek inhibitorik nyeri terletak di kornu dorsalis medula

spinalis

Pada percobaan-percobaan hewan, rangsangan listrik daerah PAG atau rafe

nukleus dapat hampir secara total menekan sinyal nyeri yang kuat yang masuk

melalui akar spinal dorsal. Suatu sistem serupa mungkin terdapat pada manusia,

karena stimulasi daerah sekitar PVG hipotalamus dilaporkan dapat menghilangnya

nyeri klinis. Selain jaringan batang otak-ke-medula spinalis, juga terdapat

hubungan-hubungan saraf dari hipotalamus dan neokorteks ke PAG, sehingga

perasaan dan pikiran seseorang dari pusat-pusat yang lebih luhur dapat memodulasi

nyeri.

Zat-zat kimia, yang disebut neruoregulator, juga mungkin memengaruhi

masukan sensorik ke medula spinalis. Neruroregulator ini dikenal sebagai

neurotransmiter atau neuromodulator. Neurotransmitter adalah neurokimia yang

menghambat atau merangsang aktivitas di membrane pascasinaps. Zat P, suatu

neuropeptida, adalah neurotransmitter spesifik-nyeri yang terdapat di antara kornu

dorsalis medulla spinalis (di gerbang pada teori pengendali gerbang).

Neurotransmitter SSP lain yang terlibat dalam trnansmisi nyeri adalah asetilkolin,

norepinefrin, epinefrin, dopamine, dan serotonin.

Dua neurotransmitter, serotonin (5-hidroksi-triptamin[5-HT]) dan norepinefrin,

diketahui terlibat dalam inhibisi terhadap sinyal nyeri yang datang. Medula

rostroventral (RVM) mengandung banyak neuron serotonergik yang berproyeksi ke

kornu dorsalis spinal. Selain itu, cukup banyak di pons dorsolateral mengandu

norepinefrin dan memiliki proyeksi spinal yang berakhir di kornu dorsalis. Dengan

demikian, sinyal yang menhambat nyeri (antinosiseptif) berasal dari korteks atau

batang otak di daerah-daerah tempat norepinefrin atau serotonin merupakan

transmitter utama. Sinyal-sinyal ini diperkirakan didalam salah satu dari dua cara :

(1) neuron-neuron yang membawanya dapat bersinaps pada neuron yang melepas

neurotransmitter antinosiseptif asam γ-aminobutirat (GABA), serotonin atau asetil

kolin, atau (2) sinyal-sinyal desendens mungkin menghamabt nyeri dengan bekerja

pada kornu dorsalis untuk menghambat pelepasan neurotransmitter pronosiseptif

dari neuron sensorik yang datang (aferen)

Obat antidepresan trisiklik seperti amitripilin (Elavil) dan nontrisiklik

venlafaksin (Effexor) menimbulkan analgesia dengan meningkatkan efek inhibisi

serotonin dan epinefrin pada neuron-neuron transmisi spinal. Kedua obat ini

menghambat penyerapan ulang serotonin dan norepinefri prasinaps, sehingga efek

pascasinaps pada jalur-jalur inhibisi nyeri desendens meningkat; obat-obat ini sering

sangat efektif untuk mengobati nyeri neuropatik. Sebaliknya, antagonisnya kedua

hormone ini dapat menghambat efek analgesic ini. Norepinefrin tampaknya lebih

penting, atau paling paling sedikit lebih poten, dari kedua modulator hormonal

tersebut, karen inhibitor penyerapa ulang spesifik-serotonin (SSRI) misalnya

fluoketin (Prozac) atau paroksetin(Paxil) tidak terbukti dapat megatasi nyeri.

Sebaliknya, obat-obat antagonis terhadap reseptor adrenergik-alfa yang

membebaskan norepinefrin dapat secara parsial menghambat efek anitonosiseptif

jalur-jalur desendens

Banyak terdapat bukti riset bahwa jalur-jalur inhibisi nyeri desendens belum

berkembang saat lahir dan, pada model hewan, terbukti belum secara fungsional

efektif sampai palig sedikit 10 hari pascalahir. Menurut Fitzgerald dan Beggs,

penundaan ini mungkin disebabkan oleh defisiensi 5-HT (serotonin) dan

norefinefrin walaupun juga mungkin disebabkan oleh lambatnya pematangan

interneuron di medulla spinalis. Neonatus, karena sistem analgesic endogen

densendens mereka belum berkembang sempurna, dapat mengalami efek jangka-

pendek dan jangka-panjang berlebihan dari stimulasi yang mengganggu.

Selain jalur-jalur modifikasi-nyeri desendens serotonin dan norepinefrin ini,

terdapat peptide-peptida opiod endogen di semua bagian yang sejauh ini

diperkirakan terlibat dalam modulasi nyeri. Selain itu, terdapat hubungan antara

neuoron serotonin dengan sel-sel yuang mengandung opiod, yang dikenal sebagai

neuromodulator (pengurang nyeri), adalah senyawa alami yang memiliki kualitas

mirip-morfin. Senyawa-senyawa ini dibahas secara lebih rinci kemudian.

b. Patofisiologi Nyeri Punggung

Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus

pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90%

pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih

kasar dan mengalami hialinasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang

menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan saraf

spinalis. Umumnya hernisiasi paling besar kemungkinannya terjadi transisi dari

segmen yang lebih banyak bergerak ke yang kurang bergerak (hubungan

lumbosakral dan servikotoralis).

Sebagian besar herniasi diskus terjadi di daerah lumbal di antar-ruang lumbal IV

ke V (L4 ke L5) atau tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah

posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar

melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar

saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5

menekan saraf L5

Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan

herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar servikalis bawah.

Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi

kompresi medulla spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus

servikalis biasanya menekan akan dibawah ketinggian diskus. Dengan demikian,

diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7.

Pasien umumya menceritakan riwaya serangan-serangan nyeri transferin dan

berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien

cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau

membungkuk, herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-

serangan penekanan akar saraf (yang menimbulkan berbagai gejala dan periode

penyesuaian anatomik).

V. Gambaran Klinis

a. Evaluasi Klinis pada Pasien Nyeri Pinggang

Evaluasi pinggang bawah merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan usia.

Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka pada usia dekade kedua dan insiden

tinggi dijumpai pada dekade ke lima. Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan

aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan

dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini.

Keluhan nyeri dapat beragam dan diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat

lokal, radikular, menjalar (reffered pan) atau spasmodik. Nyeri lokal berasal dari

proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap, namun

dapat pula intermiten, nyeri dapat dipengaruhi perubahan posisi, bersifat nyeri tajam

atau tumpul. Biasanya dapat dijumpai spasme paravertebral.

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis atau visera umunya mengenai dermatom

tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam. Nyeri alih yang berasal dari spinal

lebih dirasakan de daerah sakroiliak, gluteus atau tungkai atas sebelah belakang dan

daerah nyeri alih tersebut berasal dari jaringan mesodermal yang sama dalam

perkembangan embrioiknya.

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf spinal (spinal nerve

root), dan keluhan ini lebih berat dirasakan pada posisi yang mengakibatkan tarikan

seperti membungkuk; serta berkurang dengan istirahat. Salah satu penyebab yang

perlu diperhatikan adalah tumor pada korda spinalis yang ditandai oleh tidak

berkurangnya nyeri dengan istirahat atau lebih memburuk terutama pada malam

hari. Karakteristik lain yang dapat ditemukan adalah perubahan neurologist seperti

parestesia dan baal serta dapat disertai oleh kelemahan motorik.

Diperlukan suatu analis hubungan antara faktor mekanik dengan nyeri pinggang

bawah. Faktor mekanik ini mencerminkan patofisiologi sumber nyeri. Nyeri

pinggang bawah akibat herniasi diskus cenderung memburuk pada posisi postural

yang lama. Pola nyeri lain yang diakibatkan oleh stenosis spinal degeneratif adalah

nyeri yang bersifat klaudikaso neurogenik yang dirasakan pada pinggang atau

tungkai saat berjalan atau posisi tegak.

Pemahaman terhadap ragam jaringan yang dapat merupakan sumber nyeri

pinggang bawah akan mempermudah pendekatan penanggulangan nyeri. Antara lain

perlu diketahui bahwa ligament longitudinal posterior atau anterior, anulus fibrosus,

ligament interspinosum, ligament flavum, foramen intervertebral dalam dimana

berjalan radiks saraf, dapat merupakan sumber nyeri yang memerlukan pedekatan

diagnosis maupun penanganan yang seksama

Beberapa penyakit lain perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosis

penyebab nyeri pinggang bawah ini, yaitu : stenosis spinal dan jepitan radiks saraf

lumbal, penyakit inflamasi sistemik pada pinggangn bawah, infeksi, spondilosis,

spondilolistesis, serta sumber nyeri pinggang yang lai yang bukan berasal dari

vertebra lumbalis.

Pada stenosis spinalis perlu diperhatikan apakah kelainan tersebut memang

idiopatik/congenital atau sekunder akibat proses degeneratif, spondilosis atau

spondilolistesis, iatrogenic ruda paksa, penyakit paget dan fluorosis.

Mengingat banyaknya tumpang tindih dengan manifestasi dari berbagai disiplin

ilmu lainnya seperti neurology, bedah ortopedi dan sebagainya, maka diperlukan

suatu pendekatan yang seyogyanya dilakukan secara holistik

Sumber

NyeriDistribusi Sifat Nyeri

Faktor yang

Memperberat

Perubahan

Neurologis

Nyeri Spinal Sklerotomal

Lokal

Tajam

Tumpul

Pergerakan Tidak ada

Nyeri

Diskus

Sklerotomal Dalam, aching Peningkatan tekanan

intra diskus seperti

membungkuk

duduk, manuver

valsava reganngan

akar saraf

Tidak ada

Nyeri

Radiks Saraf

Radikular Parestesia Baal Regangan akar saraf Ada

Multiple Radikular Pola Klaudikasio Ekstensi lumbal Ada

lumbar

spinal

stenosis

Sklerotomal Spinal Berjalan

Nyeri alih

visera

Dermatomal Dalam, aching Berkaitan dengan

orang yang terkena

Tidak Ada

b. Gejala, Tanda, dan Diagnosis

Diagnosis herniasi diskus antarvertebra sering dibuat hanya bedasarkan

anamnesis dan dapat dikonfirmasi saat pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk

evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit atau tumit juga bermanfaat

untuk membuat diagnosis. Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-

tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot);

radigrafi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya

spondilolistesis (selipnya kea rah depan bagien anterior suatu segmen vertebra dari

segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medulla spinalis, atau tonjolan

tulang. Namun, diagnosis herniasi diskus mustahil dilakukan hanya berdasarkan

radiografi. Diperlukan mielogram computed tomography atau magnetic resonance

imaging (MRI) untuk memastikan lokasi dan tipe patologi. MRI atau CT tulang

belakang akan memperlihatkan kompresi kanalis spinalis oleh diskus yang

mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi

diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan

secara pasti akar saraf yang terkena, juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran

saraf.

c. Diagnosis Banding

Penyakit inflamasi sistemik pada tulang belakang. Penyakit inflamasi sitemik

seperti arthritis rheumatoid seringkali menyebabkan kelainan pada vertebrata

lumbalis. Selain itu proses inflamasi antara lain akibat spindilartopati seperti

spondilitas ankilosa, dan spondilosis hiperostotik memberikan keluhan nyeri

pinggang bawah pula

Infeksi. Osteomielitis piogenik dengan penyebaran hematogen kuman golongan

stafilokok atau basil gram negatif, seringkali memiliki predileksi pada kolumna

vertbralis. Disamping itu nyeri dapat berasal dari infeksi pada celah diskus. Keadaan

ini lebih sering setelah tindakan eksisi pada diskus dan lebih merupakan infeksi

iatrogenik. Infeksi lain yang memberikan gambaran nyeri pinggang bawah di

antaranya adalah blastomikosis, kriptokokosis, aktinomikosis, koksidioidomikosis,

terbekulosis, spondilitis sifilitik dan kista hidatid

Spondilolisis/spondilolitseis. Spondililistesis dapat disebabkan oleh proses

degeneratif pada diskus dan biasanya disertai dengan stenosis spinalis lokal ata

akibat ruda paksa. Kebanyakan akibat ruda paksa ini menyebabkan fraktur pada

bagian posterior vertebra seperti pedikel atau faset. Suatu proses patologik lain yang

mengakibatkan spondilolistesisi dapat ditemukan pada penyakit tulang atau

mengenai tulang belakang seperti osteoporosis, artogriptosis, penyakit paget, sifilis,

artropati neuorogenik, spondilitis tuberkolosa, gian cell tumor atau metastasis tumor.

Spondilolistesis yang diakibatkan proses-proses patologik tersebut biasanya

mengenai segmen-segmen proksimal dari tulang vertebra lumbalis

Sebab lain nyeri pinggang bawah. Sebagaimana telah disebutkan dalam

pendahuluan, berbagai penyakit lain yang tidak bersangkutan dengan tulang

belakang dapat memberikan sensasi nyeri pada daerah tersebut. Memang sangat

jarang keluhan penyakit non tulang belakang ini hanya memberikan rasa nyeri pada

pinggang bawah semata, tetapi biasanya disertai gejala lain sesuai dengan penyakit

yang mendasarinya. Organ visera intra-abdominal, retroperitoneal maupun pelvis

memberikan sensasi nyeri alih dermatomal, tidak memburuk dengan aktivitas dan

nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Beberapa penyakit adalah ulkus eptik,

gastritis, tumor pada duodenum, gaster atau pancreas, dan pendarahan retrperitoneal.

Pada wanita, tumor pada uterus atau vesika urinaria memberikan rasa nyeri

pinggang namun lebih ke arah sacral. Demikian pula nyeri akiba haid dan malposisi

uterus

VI. Penatalaksanaan

Penanggulangan nyeri pinggang bawah bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri,

mengembalikan fungsi pergerakan dan mobilias, mengurangi residual impairment,

pencegahan kekambuhan serta pencehana timbulnya nyeri kronik. Perlu

diperhatikan walaupun yang terbaik adalah memberikan pengobatan sesuai dengan

penyebab nyeri, taetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri kronik

sekalipun.

Penanggulangan nyeri akut. Nyeri dapat diatasi denga pemberian obat-obata,

istirahat dan modalitas. Penjelasan singkat penatalaksaan perlu diberikan dan

dihindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat

menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, arthritis, spasme, penyakit

diskogenik dan sebagainya.

Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu

pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.

Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada

tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi

akibat rasa nyeri, pemberian antidepresan dianjurkan

Istirahat secara umum atau lokak banyak memberikan manfaat. Tirah baring

pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang

punggung. Pada episode akut diperlukan 3-5 hari tirah baring. Kecuali pada keadaan

scoliosis disertai nyeri radikular hebat atau herniasi diskus akut yang memerlukan

istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi tidur disesuaikan terhadap rasa

nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisi

terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau bahkan

dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pingggang bawah ini tidak hanya

diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain pada posisi

tidak dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan

dikerjakan dengan panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi

sedikit fleksi pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis

berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh berada di tengah kedua kaki

Latihan mulai diberikan ketiga, keempat, degan memberikan fleksi ringan.

Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat

beragam. Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan

etil klorida, fluorimetan dapat membantu tarikan (stretching) dapat dilakukan

melalui beberapa cara antara lain degan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral.

Traksi dianjurkan bila terdapat herniasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan

untuk mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen

Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara diatas. Terkadang diperlukan

tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu

seperti injeksi pada faset, sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan

sangat menentukan dalam tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantug

dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri.

Terapi

Obat-obatan

Saat ini tersedia berbagai jenis obat-obatan bebas dan obat-obatan terbatas yang

dapat berguna untuk mengurangi rasa nyeri dan mengatasi gejala-gejala lain yang

terkait selama suatu serangan nyeri punggung bawah sedang berada dalam

perbaikan. Perhatian pada penatalaksanaan nyeri merupakan komponen penting

dalam kesembuhan pasien, karena nyeri punggung bawah akut dan kronis dapat

menimbulkan depresi, kesulitan tidur, dan kesulitan untuk berolahraga serta

meregang. Hal ini dapat menimbulkan serangan baru dan memperlama kondisi nyeri

punggung bawah. Terdapat dua jenis obat-obatan bebas yang disarankan untuk

mengurangi nyeri punggung bawah, yaitu asetaminofen dan obat-obatan anti

inflamasi non steroid (OAINS). Asetaminofen dan OAINS bekerja dengan

mekanisme yang berbeda, sehingga keduanya dapat digunakan secara bersamaan.

Untuk jangka waktu yang pendek, obat-obatan terbatas (seperti obat-obatan anti

nyeri narkotik dan relaksan otot) dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri atau

komplikasi lain yang terkait. Golongan obat yang lain (seperti obat-obatan

antidepresan atau obat-obatan anti kejang) juga dapat berguna mengurangi sensasi

nyeri dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang. Penggunaan obat-

obatan apapun selalu disertai dengan risiko, efek samping dan interaksi

obat, dan dengan demikian perlu adanya konsultasi dengan ahli medis sebelum

memulai penggunaan obat-obatan apapun. Pasien harus sangat berhati-hati dengan

penggunaan obat-obatan apabila mereka sedang menjalani pengobatan lain atau

mengidap penyakit tertentu (seperti diabetes). Meskipun beberapa risiko dan efek

samping utama dipaparkan disini, namun pasien harus selalu membaca label dan

leaflet pada kemasan obat serta berkonsultasi dengan dokter untuk memahami secara

utuh mengenai risiko, efek samping, dan interaksi obat.

Asetaminofen

Asetaminofen kemungkinan merupakan obat bebas yang paling efektif untuk nyeri

punggung bawah dengan efek samping yang paling sedikit. Tylenol merupakan

salah satu contoh obat dengan kandungan aktif asetaminofen yang banyak dikenal.

Tidak seperti aspirin atau OAINS, asetaminofen tidak memiliki efek anti inflamasi.

Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja secara sentral di otak untuk mematikan

persepsi rasa nyeri. Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap

empat jam sekali, dengan dosis maksimal 4000 mg per 24 jam. Selain

efektivitasnya, asetaminofen sering dianjurkan karena efek sampingnya yang

minimal. Terutama:

Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan

Pasien tidak mengalami efek toleransi terhadap obat (hilangnya efek anti

nyeri) pada penggunaan jangka panjang

tidak menimbulkan gangguan gastrointestinal (lambung) hanya sedikit

pasien yang alergi terhadap obat ini 3

Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh hepar, sehingga

pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri terlebih dahulu pada

dokternya pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari 1000 mg setiap empat jam

(dosis maksimal yang dianjurkan), karena dosis lebih tinggi tidak memberikan efek

anti nyeri tambahan dan memperberat risiko kerusakan hepar.

Obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS)

Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan suatu

komponen inflamasi, obat-obatan anti inflamasi sering menjadi pilihan terapi yang

efektif. OAINS bekerja seperti aspirin dengan menghambat terjadinya proses

inflamasi, namun memiliki efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit

dibandingkan dengan aspirin. OAINS melingkupi golongan obat yang luas

dengan banyak pilihan. Ibuprofen (misalnya Advil, Nuprin, Motrin) merupakan

salah satu obat OAINS yang pertama ditemukan dan sekarang dijual bebas. Dosis

yang dianjurkan adalah 400 mg setiap delapan jam. Jenis OAINS lainnya

adalah naproksen (misalnya Naprosyn, Aleve). Penggunaan OAINS lebih baik

secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti inflamasi di dalam

darah, dan efektivitas OAINS berkurang apabila hanya digunakan setiap merasa

nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda,

maka kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan. OAINS dimetabolisme dari

aliran darah oleh ginjal, dengan demikian bagi pasien diatas usia 65 tahun yang

mengidap kelainan ginjal sangat penting untuk berkonsultasi dengan dokter

sebelum memulai penggunaan obat-obatan ini. Apabila seorang pasien

mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama (6 bulan atau lebih),

maka perlu dilakukan pemeriksaan darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-

tanda awal kerusakan ginjal. OAINS juga dapat menimbulkan gangguan

lambung, sehingga pasien dengan riwayat ulkus lambung perlu berkonsultasi

terlebih dahulu dengan dokter. Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2,

sudah tersedia. Perbedaan utama antara kelompok obat ini dengan obat-obatan

OAINS sebelumnya adalah penyekat COX02 menghambat secara selektif reaksi

kimiawi yang berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak menghambat

produksi kimiawi lapisan pelindung lambung. Karea efek samping utama dari

OAINS adalah pembentukan ulkus lambung, maka obat-obatan ini memiliki

angka komplikasi yang lebih rendah dan cenderung untuk tidak menghasilkan ulkus.

Celebrex merupakan penyekat COX-2 yang pertama dipasarkan, dan Vioxx

merupakam obat yang baru saja dipasarkan.

VII. Komplikasi

VIII. Prognosis

Prognosis dari nyeri punggung adalah tergantung dari penyakit yang menyebabkan

nyeri pada punggung bawah tersebut, karena nyeri punggung bawah hanyalah

sebuah gejala.

Daftar Pustaka

Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simardibrata K, Siti

Setiadi. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III, Edisi V. Jakarta :

internapublishig

Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, 2006. Patofisiologi, volume 2, edisi 6. Jakarta :

EGC

Yosefina Rempe, Muhammad Ilyas , Bachtiar Murtala , Abdul Muis, Frans Liyadi,

dan Burhanuddin Bahar. 2010. Kesesuaian derajat penekanan radiks saraf pada MRI

lumbosakral berdasarkan pfirmann dengan derajat nyeri skiatika berdasarkan vas

pada penderita hernia nukleus pulposus. Makassar : jurnal

Agus hadian rahim, Kusmedi priharto. Terapi konservatif untuk low back pain.

Jakarta : jurnal

Priguna sidharta, 1999. Neurologi klinis dalam praktek umum. Jakarta : Dian rakyat