TUGAS LAPORAN KASUS

CHRONIC HEART FAILURE

OLEH

Ni Kadek Putri Dwi Jayanti

H1A 009 049

PEMBIMBING

dr. Amanukarti Resi Oetomo,Sp.PD

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Martisah

Umur : 46 tahun

Alamat : Abian Tubuh

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sasak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

No RM : 04859

Ruang Rawat : IRNA III kamar C

Masuk RSMS melalui IGD : 4 Juli 2013

Autoanamnesis : 5 Juli 2013

B. SUBJEK

1. Keluhan utama

Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUP Kota Mataram dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 3

tahun yang lalu dan memberat 1 minggu SMRS. Pasien sering mengeluh sesak saat malam hari

hingga terbangun dari tidur sehingga pasien menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesaknya

saat tidur. Selain sesak saat tidur, pasien juga merasakan sesak ketia beraktifitas dan menghilang

saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki dan perut sejak 1 minggu yang lalu.

Nyeri dada (-), palpitasi(+), batuk (-), BAB(-) sejak 3 hari yang lalu, BAK frekuensi berkurang

sejak 1 minggu yang lalu.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Pernah mengalami keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit 3 tahun yang lalu

- Riwayat Hipertensi (+) 3 tahun yang lalu

- Riwayat DM (-)

4. Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal

C. OBJEKTIF

o KU : pasien tampak sesak berbaring 45 derajat , terpasang oksigen nasal canul

dan infus

o Kesadaran :compos mentis (E4V5M6)

o Vital Sign :

T : 100/80 mmHg

R : 30 x/menit

N : 88 x/menit

S : 36,3 °C suhu aksiler

Status Gizi : kesan baik

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normocephal, simetris.

Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-), pursed lips breathing (-)

2. Pemeriksaaan Leher

Inspeksi : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), penggunaan otot

stenocleidomastoideus (+)

Palpasi : JVP R+2

3. Pemeriksaan Toraks

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-).

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler(+/+), RBH (+/+),RBK (-/-),Wh (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillari line

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclaviula, kuat angkat

Perkusi : batas jantung

1. Batas kanan: ICS II 2 parasternal line dextra

2. Batas Kiri : ICS V anterior axillari line sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur sistolik (+) grade III, melebar dan dijalarkan sampai

mid axillary line sinistra, gallop (-).

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : distensi (+),umbilicus menonjol

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Tympani, shifting dullness (+), area troube (timpani)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), undulasi (+)

Hepar : teraba 2 jari dibawah arcus costa dextra, tumpul, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan.

Lien : tidak teraba.

Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (-) Ballotement (-)

5. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior: oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan laboratorium

2. Pemeriksaan radiologi

Terdapat kardiomegali

E. ASSESMENT

CHRONIC HEART FAILURE (CHF)

Diagnosis etiologi : susp. Penyakit Jantung Reumatik

Diagnosis anatom i : Mitral insufisiensi

Diagnosis fungsional : NYHA IV

EDEMA PULMO

F. PLANING

- PLANING DIAGNOSTIK

1. Ekokardiografi

Pemeriksaan 25-06-2013

WBC 6,75 N

RBC 3,84

HGB 13,1 N

HCT 36,9 N

MCV 96 N

MCH 34,1

MCHC 35,4

PLT 262 N

SGOT 34

SGPT 16 N

ALBUMIN 3,9 N

UREUM 25,7 N

CREATININ 0,6

GDS 121

2. Profil Lipid

- PLANING TERAPI

1. Oksigen 3 liter per menit

2. Posisi ½ duduk.

3. Diet Lunak

4. IVFD NaCL 12 tpm

5.Injeksi Farsix 2x 1 ampul

6. Tablet Aspark 2x1

7. Tablet Captopril 2x6,25mg

8. Tablet Aspilet 1x80mg