BAB ILAPORAN KASUSI. Identitas PasienNama: Ny. SulihaJenis kelamin: PerempuanUmur: 45 tahunAlamat : Jl. Ronggojalu Ds. Banjar SawahPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku bangsa: JawaTanggal MRS: 30 Juni 2014

II. AnamnesaKeluhan Utama :Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement hari ke-8 di kaki kanan.Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari ke-8 di kaki kanan, ukuran diamaternya kurang lebih 4cm, nyeri (-), keluar cairan (+), berbau (+), cairan yang keluar berwarna keputihan dan terdapat gelembung gasnya, mobilisasi (+), makan/minum (menurun/+), BAB/BAK (+/+), Mual (+), Muntah (+) berisi makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :- Luka gangren di kaki kanan ( jari 4 dan 5 )- Riwayat Asma (-)- Riwayat Hipertensi (-)- Riwayat DM (+)Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :- Riwayat DM orang tua ( ayah dan ibu )Riwayat Pengobatan :Riwayat debridement gangren kaki kanan 8 hari yang lalu di RSUDRiwayat Alergi Tidak ada alergiRiwayat Kebiasaan dan Sosial :1. Merokok (-)1. Alkohol (-)1. Suka makan dan minum yang manis-manis1. Jarang minum air putih ( hampir selalu minum teh manis )

Anamnesis Sistem :1. Kepala : tidak ada keluhana. Mata: tidak ada keluhanb. Telinga : tidak ada keluhanc. Hidung: tidak ada keluhand. Mulut : tidak ada keluhan2. Leher : tidak ada keluhan3. Thorax : tidak ada keluhana. Pulmo: tidak ada keluhanb. Jantung : tidak ada keluhan4. Abdomen: Mual (+) dan Muntah (+) berisi makanan5. Anogenital: tidak ada keluhan6. Urogenital: tidak ada keluhan7. Ektremitas: kaki kanan bengkak

III. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahKesadaran : compos mentisVital signTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 74x/menitRespiration rate : 18x/menitTemperature: 37,80C

Status Generalis1. Pemeriksaan Kepalaa. Bentuk kepala : Simetrisb. Rambut : Warna hitam lurusc. Nyeri tekan : Nyeri tekan (-)2. Pemeriksaan Mataa. Palpebra : Edema - / -, Ptosis - / -b. Konjungtiva : Anemis + / +c. Sclera : ikterik - / -d. Pupil : reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor3. Pemeriksaan telinga : pendengaran baik. Tinnitus - / -, otore - / -, deformitas - / -, nyeri tekan - / -, darah - / -4. Pemeriksaan hidung : penciuman baik, Pernafasan Cuping Hidung (-), deformitas - / -, rhinore - / -, darah - / -5. Pemeriksaan mulut dan faring : bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), tonsil tidak membesar.6. Pemeriksaan leher : deviasi trakea (-), kelenjar tiroid : tidak membesar, kelenjar limfonodi : tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP : tidak meningkat, massa : tidak ada7. Pemeriksaan thoraxa. Paru-paru i. Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), deformitas (-), jejas (-), pernafasan thoracoabdominalii. Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-), massa (-) dan krepitasi (-)iii. Perkusi : sonor di semua lapangan paru iv. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara kanan = suara kiri, ronkhi basah (-/-), ronkhi kering (-/-), wheezing (-/-)b. Jantung i. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat ii. Palpasi : iktus teraba 1 jari di medial linea midsternalis sinistra ICS Viii. Perkusi : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis sinistra, batas jantung kiri 1 jari medial linea midklavikula sinistra ICS Viv. Auskultasi : S1 S2 Tunggal , irama reguler, bising (-)c. Pemeriksaan abdomen :Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatrik (-), bekas operasi (-), hernia (-)Auskultasi : peristaltic (+/meningkat)Palpasi : nyeri tekan (-) dan supelPerkusi : timpani (+) pekak hepar (-)d. Pemeriksaan anorektal : tidak dilakukane. Pemeriksaan ekstremitas : akral hangat di semua ekstremitas atas dan bawah Status lokalisUlkus Ankle PedisInspeksi : Mengeluarkan cairan Berwarna bening keputihan Cairan berbau Terdapat gelembung gas pada cairan yang keluarPalpasi : Nyeri (-) Bila dipijat pada ulkusnya keluar cairan (+) berbau, darah (-)2.4 Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Radiologi1. Foto rontgen cruris : articulatio talocruralis dextra dalam batas normal1. Foto rontgen pedis : osteomyelitis di caput metatarsalis digiti II-III pedis dextrab. Pemeriksaan Laboratorium HbsAg (-) GDA 242 g/dl Diff Count -/-/5/80/10/5 Hb 10,2 g/dl LED 885 PVC (hematokrit) 33 Leukosit 19.350 Trombosit 553.000 Calcium 0,74 Chloride 73,9 Kalium 2,22 Natrium 122,4 Alkali fosfatase 362 Bilirubin direct 0,30 Bilirubin total 0,48 SGOT 16 SGPT 10 BUN 9,8 Kreatinin 0,8 UA 4,1

IV. ASSESMENTUlkus gas gangren ankle pedis dextra

V. PLANNING Infus RL 20tpm Omeprazole Glibolik Ceftriaxone Paracetamol Rawat Luka Cek Laboratorium Darah lengkap Pro debridement

BAB IIPEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan Keluhan Utama : Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement hari ke-8 di kaki kanan. Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari ke-8 di kaki kanan, ukuran diamaternya kurang lebih 4cm, nyeri (-), keluar cairan (+), berbau (+), cairan yang keluar berwarna keputihan dan terdapat gelembung gasnya, mobilisasi (+), makan/minum (menurun/+), BAB/BAK (+/+), Mual (+), Muntah (+) berisi makanan.Diagnosis ulkus gas gangren diabetikum pedis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari ke-8 di kaki kanan, ukuran diamaternya kurang lebih 4cm, nyeri (-), keluar cairan (+), berbau (+), cairan yang keluar berwarna keputihan dan terdapat gelembung gasnya.Pada pemeriksaan fisik keadaan umum penderita lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 74x/m, respiration rate 18x/m, suhu badan 37,80C. Pada pemeriksaan ditemukan adanya Ulkus Ankle Pedis. Inspeksi : Mengeluarkan cairan, Berwarna bening keputihan, Cairan berbau,Terdapat gelembung gas pada cairan yang keluar. Palpasi : Nyeri (-), Bila dipijat pada ulkusnya keluar cairan (+) berbau, darah (-).Pada pemeriksaan penunjang didapatkan. Pemeriksaan Radiologi1. Foto rontgen cruris : articulatio talocruralis dextra dalam batas normal1. Foto rontgen pedis : osteomyelitis di caput metatarsalis digiti II-III pedis dextraPenatalaksanaan dilakukan debridement jaringan yang sudah gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang ketat dan pemberian antibiotik sesuai kultur. Penatalaksanaan tersebut sesuai dengan pedoman penatalaksanaan ulkus berdasarkan kategori Wagner. Dimana berdasarkan pedoman tersebut, pasien ini termasuk ke dalam kategori ke-3 yakni ulkusnya dalam yang melibatkan tulang, sendi, dan formasi abses. Dan di dalam penatalaksanaannya yakni debridement jaringan yang sudah gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang ketat dan pemberian antibiotik sesuai kultur.Penatalaksanaan ulkus diabetikum yang utama adalah penutupan luka. Secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan ulkus, vaskularisasi, dan adanya infeksi. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yakni debridement, offloading, dan kontrol infeksi.Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus, dan jaringan fibrotic. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis, dan biologis. Metode surgical, autolitik, dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif). Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Debridement enzimatis menggunakan agen topical yang akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, collagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase, dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan disbanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secra umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi decubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas. Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mongering, debris nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan.Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan salah satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan. Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan bebean pasien keluar dari area ulkus. Metode ini ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya karena beberpa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat, dan keluarnya nanah dari luka. Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious Disease Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu: Infeksi ringan: apabila didapatkan eritema < 2 cm Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm Infeksi berat: apabila didapatkan gejala infeksi sistemik.

Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: Non-limb threatening: selulitis < 2 cm dan tidak meluas sa,pai tulang atau sendi. Limb Threatening: selulitis > 2 cm dan telah mencapai tulang atau sendi, serta adanya infeksi sistemik.Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes masih sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi antibiotic harus didasarkan pada hasil kultur bakteri dan kemampuan toksisitas antibiotika tersebut. Pada infeksi yang tidak membahayakan (Non-limb threatening) biasanya disebabkan oleh Staphylococcus dan Streptococcus. Infeksi ringan dan sedang dapat dirawat di poliklinik dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau clindamycin. Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae, pseudomonas, enterococcus, dan bakteri anaerob lainnya misalnya Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Pada infeksi berat harus dirawat di rumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram positif dan gram negative, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi ipenemcilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan piperacilintazobactam), dan cephalosporin spectrum luas.Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab amputasi non trauma ekstremitas bawah di dunia. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50% penderita ini selama rentang waktu 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasilnya penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhannya 60% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%. Bila dianalisa, pada Ny. Suliha ini prognosisnya termasuk dalam dubia ad malam, Karena ulkus diabetes baru ditemukan setelah 8 hari debridement ulkus gangren pedis sebelumnya pada digiti IV-V yang disertai regulasi glukosa darah yang tak terkontrol dan juga kondisi hemostasisnya mengalami ketidakseimbangan.

BAB IIIKESIMPULANUlkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi tersering pada penyakit diabetes melitus yang merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga vaskuler insufisiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Pemeriksaan yang sistematis menjadi hal yang perlu diutamakan dalam mendiagnosis ulkus mulai dari anamnesis yang mencakup gejala-gejala klinis seperti kesemutan, luka yang tak kunjung sembuh, dan adanya riwayat penyakit diabetes. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti glukosa darah untuk memastikan peneyebab ulkus yang tak kunjung sembuh merupakan komplikasi dari diabetes melitus juga kultur kuman penyebab infeksi pada ulkus. Penatalaksanaan pada kasus ini harus bersifat komprehensif atau menyeluruh mulai dari perawatan luka sampai pemberian obat-obatan pengontrol glukosa darah dengan harapan luka dapat sembuh dan mencegah komplikasi lain dari diabetes melitus.

DAFTAR PUSTAKA

1. PAPDI. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta:Internal Publishing.2009.2. Edmond, Michael E, Alethea V.M Foster, Lee J. Sanders. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004.3. Kasper, et al. Harrisons Principles of internal Medicine 16th edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2005.4. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia Tahun 2006. Jakarta : PB Perkeni. 2007.5. Panduan Global untuk Diabetes Tipe 2. International Diabetes Federation. 2005.6. Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishingh Group Ltd. 2003.7. Misnadiarly. Diabetes Melitus : Ulcer, Infeksi,Gangren. Penerbit Populer Obor:Jakarta. 2006.8. Frykberb Robert G. Risk factor, Pathogenesis and Management of Diabetic Foot Ulcer. Des Moines University, Lowa. 2002.9. William C. The Diabetic Foot, In (Ellenberg, Riffkins, eds). Diabetes Melitus Edition Sixth. USA. 2003.16 | Laporan Kasus ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS