TUGAS LAPORAN KASUS
CHRONIC HEART FAILURE
OLEH
Ni Kadek Putri Dwi Jayanti
H1A 009 049
PEMBIMBING
dr. Amanukarti Resi Oetomo,Sp.PD
DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Martisah
Umur : 46 tahun
Alamat : Abian Tubuh
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sasak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
No RM : 04859
Ruang Rawat : IRNA III kamar C
Masuk RSMS melalui IGD : 4 Juli 2013
Autoanamnesis : 5 Juli 2013
B. SUBJEK
1. Keluhan utama
Sesak Nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Kota Mataram dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 3
tahun yang lalu dan memberat 1 minggu SMRS. Pasien sering mengeluh sesak saat malam hari
hingga terbangun dari tidur sehingga pasien menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesaknya
saat tidur. Selain sesak saat tidur, pasien juga merasakan sesak ketia beraktifitas dan menghilang
saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki dan perut sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dada (-), palpitasi(+), batuk (-), BAB(-) sejak 3 hari yang lalu, BAK frekuensi berkurang
sejak 1 minggu yang lalu.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Pernah mengalami keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit 3 tahun yang lalu
- Riwayat Hipertensi (+) 3 tahun yang lalu
- Riwayat DM (-)
4. Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit serupa disangkal
C. OBJEKTIF
o KU : pasien tampak sesak berbaring 45 derajat , terpasang oksigen nasal canul
dan infus
o Kesadaran :compos mentis (E4V5M6)
o Vital Sign :
T : 100/80 mmHg
R : 30 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,3 °C suhu aksiler
Status Gizi : kesan baik
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
Kepala : Normocephal, simetris.
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-), pursed lips breathing (-)
2. Pemeriksaaan Leher
Inspeksi : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), penggunaan otot
stenocleidomastoideus (+)
Palpasi : JVP R+2
3. Pemeriksaan Toraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-).
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler(+/+), RBH (+/+),RBK (-/-),Wh (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillari line
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclaviula, kuat angkat
Perkusi : batas jantung
1. Batas kanan: ICS II 2 parasternal line dextra
2. Batas Kiri : ICS V anterior axillari line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur sistolik (+) grade III, melebar dan dijalarkan sampai
mid axillary line sinistra, gallop (-).
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : distensi (+),umbilicus menonjol
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, shifting dullness (+), area troube (timpani)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), undulasi (+)
Hepar : teraba 2 jari dibawah arcus costa dextra, tumpul, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan.
Lien : tidak teraba.
Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (-) Ballotement (-)
5. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior: oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
Terdapat kardiomegali
E. ASSESMENT
CHRONIC HEART FAILURE (CHF)
Diagnosis etiologi : susp. Penyakit Jantung Reumatik
Diagnosis anatom i : Mitral insufisiensi
Diagnosis fungsional : NYHA IV
EDEMA PULMO
F. PLANING
- PLANING DIAGNOSTIK
1. Ekokardiografi
Pemeriksaan 25-06-2013
WBC 6,75 N
RBC 3,84
HGB 13,1 N
HCT 36,9 N
MCV 96 N
MCH 34,1
MCHC 35,4
PLT 262 N
SGOT 34
SGPT 16 N
ALBUMIN 3,9 N
UREUM 25,7 N
CREATININ 0,6
GDS 121
2. Profil Lipid
- PLANING TERAPI
1. Oksigen 3 liter per menit
2. Posisi ½ duduk.
3. Diet Lunak
4. IVFD NaCL 12 tpm
5.Injeksi Farsix 2x 1 ampul
6. Tablet Aspark 2x1
7. Tablet Captopril 2x6,25mg
8. Tablet Aspilet 1x80mg
Top Related