STATUS KEPANITERAAN THT

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I. IDENTITAS

NAMA : Tn. B

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 30 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : TNI AD

PENDIDIKAN : SMA

ALAMAT : Jakarta

TGL PEMERIKSAAN : 1 Oktober 2013

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :

Benjolan kecil yang menyebabkan nyeri di telinga

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poli THT di RS MRM dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak tiga hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Tiga hari sebelum merasakan keluhan tersebut, pasien kemasukan air di kolam renang lalu mengorek telinga dengan keras menggunakan kapas pembersih telinga (cotton bud) yang dibelinya di warung lalu mengeluh terdapat benjolan kecil di telinga luar. Keluhan ini disertai nyeri spontan ketika membuka mulut

Keluhan seperti telinga berdengung, nyeri kepala, riwayat trauma pada kedua telinga, dan keluhan tenggorokan disangkal pasien. Riwayat demam diakui, kurangnya pendengaran diakui. Pasien belum berobat ke dokter sebelumya.

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.

Riwayat keluar cairan dari telinga kiri sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat gatal ditelinga disangkal pasien

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang

sama dengan pasien. Tidak terdapat riwayat alergi pada keluarga.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GAYA HIDUP :

Pasien suka berenang tiga bulan sekali dan menyangkal adanya

pemakaian rokok, alkohol serta obat-obatan terlarang maupun memakai obat-

obatan dalam jangka panjang.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Baik

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

o Tekanan darah : 120/80 mmHg

o Frekuensi nadi : 84x/menit

o Pernafasan :

20x/menit

o Suhu :

36,8 ºC

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+

2

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Kongenital (-) (-)

3

Radang

Tumor

Trauma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

Tenang

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) bewarna

kemerahan

Membran Timpani Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Putih perak

(+)

(+)

Putih keruh

(+)

(+)

menurun

Cavum Timpani Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat dinilai

4

TES PENDENGARAN Kanan Kiri

Tes Rinne + +

Tes Webber Tidak terdapat lateralisasi

Tes Swabach Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN

KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

Normal Normal

Rhinoskopi Anterior       

Mukosa Tenang Tenang

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)Konka inferior

Eutrofi Eutrofi

Septum deviasi

(-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara Baik Baik

5

  Gambar:

 Rhinoskopi Posterior

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukanChoana Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Tenang

Lidah Tidak ada deviasi

Gigi geligi Normal, lengkap

Uvula Tidak ada deviasi

Pilar Tenang, simetris +

Halitosis (-)

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Hiperemis -/-

T1-T1

Tidak melebar

(-/-)

(-/-)

6

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang

(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Plika aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk

Parese N.Cranialis

Simetris

(-)

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

7

Bentuk

Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan.

IV. RESUME

Pasien datang ke poli THT di RS MRM dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak tiga hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Tiga hari sebelum merasakan keluhan tersebut, pasien kemasukan air di kolam renang lalu mengorek telinga dengan keras menggunakan kapas pembersih telinga (cotton bud) yang dibelinya di warung lalu mengeluh terdapat benjolan kecil di telinga luar. Keluhan ini disertai nyeri spontan ketika membuka mulut.

Keluhan seperti telinga berdengung, nyeri kepala, riwayat trauma pada kedua telinga, dan keluhan tenggorokan disangkal pasien. Riwayat demam diakui, kurangnya pendengaran diakui. Pasien belum berobat ke dokter sebelumya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis CAE telinga kiri ditemukan kulit hiperemis, terdapat massa berwarna merah, nyeri tekan diakui. Membran timpani telinga kiri intak, berwarna putih keruh, refleks cahaya menurun.

V. PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Mengorek telinga sampai radang

dan terdapat massa merah

Terdapat masa di telinga bagian

luar dan tanda-tanda peradangan

menggunakan alat otoskop dan

8

senter.

VI. DIAGNOSIS KERJA

o Otitis eksterna sirkumskripta AS

(furunkel)

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Otomikosis

- Otitis Media akut

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

a. Kausatif :

Antibiotik : ( Cth : Amoxilin,Otopain )

b. Simptomatik :

Analgetik : ( Cth : Asam Mefenamat )

Non medikamentosa : :

Menggunakan obat sesuai anjuran dokter.

Tidak mengorek telinga terlalu sering.

Mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah

kelembaban.

Kontrol kembali ke dokter jika obat habis atau keluhan memberat.

IX. KOMPLIKASI

Perforasi membran timpani

Trombosis pembuluh darah membran timpani

X. RENCANA LANJUTAN

Bila sudah terjadi abses, diaspirasi secara steril untuk

mengeluarkan nanah

9

Jika dinding furunkel tebal, dilakukan insisi, kemudian dipasang

salir (drain) untuk mengalirkan nanah.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

10