TUGAS BST. Preseptor : dr. Tito Gunantara, Sp.A., M.Kes.

Presentan : Winda Puspita Dewi, S.Ked

1. DIAGNOSIS BANDING DEMAM

Diagnosis banding demam < 7 hari

Penyakit Anamnesis

Demam Dengue

Fase febrile : Demam akut yang mendadak tinggi 2-7 hari pola bifasik, disertai sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi, retro-orbital pain, kemerahan pada wajah (flushing), dan eritema kulit. Gejala non spesifik seperti anoreksia, nausea, dan muntah sering ditemukan. Pada pemeriksaan tambahan lab darah ditemukan leukopeni. Nilai trombosit dan hematokrit seringkali masih dalam batas normal.Fase kritis: suhu tubuh mulai mengalami penurunan sampai mendekati batas normal (defervescence). Fase ini terjadi 3-7 (paling sering hari ke 4-6) sejak sakit. Lab darah ditemukan trombositopeni dan dapat ditemukan bukti kebocoran plasma (Ht meningkat > 20%), efusi pleura, asites, hipoproteinemia, dan dapat terjadi syok.Fase pemulihan : ditandai dengan perbaikan keadaan secara umum, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, dan diuresis cukup. Lab darah menunjukkan hemaokrit mulai menurun dan trombosit mulai meningkat.

Rhinitis (alergi)

Demam disertai dengan bersin, hidung berair, hidung tersumbat, gatal di bagian hidung. Pada rinoskopi akan tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat, disertai adanya sekret encer yang banyak.

Faringitis Demam disertai dengan nyeri menenelan, dan sakit tenggorokan. Pada pemeriksan fisik dapat ditemukan faring kemerahan. Terdapat pharyngeal exudates, dan pembesaran KGB.

Tonsilitis Demam disertai dengan nyeri menenelan, dan sakit tenggorokan. Apabila tonsil sudah membesar pasien mengeluh adanya perasaan mengganjal pada saat menelan.Pada pemeriksan fisisk dapat ditemukan tonsil membesar dan kemerahan, pelebaran kripta yang diisi dengan detritus, dan pembesaran KGB.

Sinusitis Demam yang disertai dengan keluhan:1. Gejala mayor- nyeri pada wajah atau dengan penekanan- rasa penuh atau tersumbat di wajah- sumbatan di hidung

- sekret pada hidung- gangguan penciuman- purulen pada rongga hidung2. Gejala minor- sakit kepala- demam- halitosis- lemah- sakit gigi- batuk- nyeri telinga atau terasa penuh pada telinga

Otitis Media Akut

Tanda dan gejala Otitis media akut bergantung pada stadium

1. Stadium oklusi tuba eustachius

Gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara.Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat.2. Stadium hiperemis (Stadium pre-supuratif)

Membran timpani hiperemis atau edem.3. Stadium supurasi

Edema yang hebat mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial serta terbentuk eksudat yang purulen di cavum timpani menyebabkan membrana timpani menonjol ke arah telinga luar (bulging)4. Stadium Perforasi

Ruptur membran timpani dan nanah keluar melalui lubang telinga luar.5. Stadium resolusi

Bila membran timpani tetap utuh: perlahan-lahan kembali normal dan pendengaran mejadi baik kembali.Bila sudah terjadi perforasi: sekret akan berkurang dan kering.

Pneumonia Demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, sesak napas. Pada bayi gejala tidak khas, seringkali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang mengeluh sakit kepala, muntah, sakit perut, distensi nyeri abdomen.Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Takipnea, Kriteria nafas cepat menurut WHO :

a. < 2 bulan = ≥ 60x/menit

b. 2-12 bulan = ≥ 50x/menit

c. 12 bulan-5 tahun = ≥ 40x/menit

- Pada bayi lebih tua : jarang ditemukan grunting. Gejala lainnya

yang sering terlihat adalah batuk, panas dan dyspnea, grunting,

PCH, retraksi subkostal, sianosis, auskultasi cracles.

Hepatitis Demam disertai dengan riwayat kuning., Anoreksia, mual, muntah, lemas, tidak enak pada perut, nyeri kepala, diare, buang air kecil seperti teh.Hepatomegali, Splenomegali, Limfadenopati (kadang)Bilirubin urin (+), bilirubin direk (> 10 mg/dl), SGPT ↑ > 10x normal, SGOT ↑.Pemeriksaan IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HBcAnti HCV, Anti HDV, IgM anti HEV, IgM anti HGV

Infeksi saluran kemih

Gejala klinis sangat bervariasi. pada pielonefritis dapat dijumpai Demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan nyeri pinggang. Pada sistitis demam jarang melebihi 38 derajat selsius, biasanya ditandai dengan nyeri suprapubic, serta gangguan berkemih seperti frekuensi, nyeri atau rasa panas pada saat BAK, rasa tidak nyaman di daerah suprapubic, urgensi, kesulitan berkemih, retensi urin, dan enuresis.Pada pemeriksaan urin rutin dapat ditemukan leukosituria, dan bakteri penyebab infeksi.

Chikungunya Mirip dengan manifestasi pada DHF berupa demam, rash dan nyeri sendi dan otot, namun pada chikungunya biasanya keluhan nyeri sendinya lebih menonjol.

Diagnosis banding demam > 7 hari

Penyakit Karakteristik

Demam tifoid Demam sampai hari ke 4 remitten, dengan pola seperti anak tangga (stepwise) sesudah hari kelima (paling lambat akhir minggu pertama) menjadi continues.Diare pada minggu pertama, kostipasi pada minggu kedua. nyeri kepala, malaise, nyeri abdomen, bradikardi relatif, hepatosplenomegaly.

Malaria Demam tinggi, intermitten (tertiana, quartiana), triase demam, berkeringat, menggigil

Diare, nyeri otot, penderita berasal/berkunjung 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemis malaria, riwayat transfusi darah

Tuberkulosis Panas >38 derajat selsius, selama 14 hari, batuk persisten tanpa episode sembuh > 21 hari, hemoptisis pada dewasa, berat badan turun, kurva BB tetap atau menurun melewati garis persentil selama 3-6 bulan kebelakang. Keringat malam, anoreksia, lesu, muntah, batuk menggonggong, suara serak (TB laring), nyeri dada unilateral dengan atau tanpa sesak (pleuritis tb) gangguan kesadaran (meningitis tb)

Meningitis bakterialis

Demam tinggi, trias demam, penurunan kesadaran, kaku kudukNeonatus, malas minum, lethargi, distres pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang, ubun-ubun cembung/besar menonjol, kaku kuduk (–) pada anak usia < 2 tahun.

Endokarditis Infektif

Demam > 38 derajat selsius, remitten, riwayat penyakit jantung bawaan, penyakit jantung rematik, sesudah tindakan gigi dan mulut, saluran urogenital / gastrointestinal.Nyeri dada dan perut, atralgia / mialgia, sesak, malaise, keringat malam, turun berat badan, dan gejala neurologis.

Leukemia Demam > 38 derajat selsius, disertai dengan pucat, lemah, lesu, demam, infeksi berulang dan menetap, perdarahan, nyeri tulang, limfadenopatihepatosplenomegaly, berat badan turun.

SLE Demam menetap, intermitten, diskoid rash, oral ulcer, photosensitivity, athritis, malar rash, immunologic neurologic.

Deep Abscess Demam tanpa infeksi yang jelas, radang setempat/ nyeri, keluhan spesifik tergantung organ (paru paru, hati, otak, ginjal dsb)

Rheumatoid athritis

Demam tinggi, panas, nyeri dan bengkak pada sendi.

2. PATOGENESIS DEMAM DENGUE Patogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah yang

kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan DSS adalah hipotesis dari Halstead pada tahun 1973 yang mengajukan hipotesis secondary heterologous infection atau hipotesis immune enchancement. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enchancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemi dan syok.

Patogenesis terjadinya syok dapat dilihat pada gambar dibawah ini. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG Anti dengue. Selain itu replika virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody compleks) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, acites).

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virrus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis ini didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-

antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregrasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersbut akan mengakibatkan perdarahan pada DBD. Agregrasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi padamembran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat), sehingga trombosit melekat satu samalain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo Endothelial System) sehingga terjadi rombositopenia. Agregrasi trombosit juga mengakibatkan fungsi trombosit sehingga tidak berfungsi dengan baik.

3. GAMBARAN RADIOLOGI EDEMA PARUEdema paru interstisial

• Garis Kerley B di basis paru (dekat sulkus kostofrenikus) dengan ketebalan < 1mm, panjang 1-2 cm, berjalan horizontal.

• Garis Kerley A merupakan distensi saluran anastomosis antara saluran limfatik perifer dengan saluran limfatik sentral.

• Kerley A, panjang 6 cm, berjalan oblik dari hili dan tidak mencapai bagian perifer.

• Garis Kerley C tampak sebagai garis retikuler pada basis paru yang merupakan garis Kerley B yang terlihat en face.

Edema paru alveolar1. Perbercakan di bagian 2/3 medial paru yang memberikan gambaran Bat’s wing2. Edema paru lebih dominan di lapang paru bawah3. Gambaran air bronchogram jarang ditemukan karena pengumpulan cairan yang

terjadi pada edema paru alveolar bersifat difus sehingga bronkus ikut terisi cairan

Edema paru alveolar memberikan gambaran Bat’s wing