LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G1P0A0H0 gravid 4-5 minggu

Janin Hidup Tunggal Intrauterine

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. Ferry Iskandar Kharisma Sinaga

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :

dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

2013

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : FERRY ISKANDAR KHARISMA SINAGA

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Mengetahui

KPS PPDS OBGIN

FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr.dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG-K)

Padang, 22 Agustus 2013

Peserta PPDS 0Obstetri & Ginekologi

(dr. Ferry Iskandar K.S)

Mengetahui/Menyetujui Pembimbing

(dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K)

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. Elsi Dian Ekawati

Usia : 27 tahun

Riwayat Pendidikan :Tamat SLTP

No. RM : 73.47.89

Alamat : Ulak Karang

Tanggal : 20 Agustus 2013

Nama suami : Anto

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesa

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita usia 27 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUP M.

Djamil Padang pada tanggal 20 Agustus 2013 jam 09.23 WIB dengan

keluhan tidak haid sejak ± 1 setengah bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sudah tidak haid sejak ± 1 setengah bulan yang lalu.

Ini merupakan kehamilan yang pertama

HPHT : 20 – 7 – 2013 TP : 27 – 4 – 2014

Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri

Pasien merasa lemah dan mudah lelah

Riwayat keluar darah dari kemaluan (-)

RHM: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

PNC : belum pernah kontrol kehamilan

Riw menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari,

dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, selama 6-7 hari, 2-3 kali

ganti duk per hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,

dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

Riw. perkawinan : 1 x tahun 2012

Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1 / 0 / 0

1. sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak

ada

Riwayat Psikososial

Pendidikan terakhir ibu : Tamat SLTP

Pendidikan terakhir suami : Tamat SMA

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan suami : Wiraswasta

Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 2.500.000,-,

dirasa cukup

Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam

melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan

Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir

Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang

Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan

Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau

atau olahannya, obat terlarang, dan alkohol

Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau

mencoba menciderai pasien

Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5

Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan

pasien adalah tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah

Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah

Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: belum pernah

Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis,

paps smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : belum pernah

Riwayat Kehamilan Risiko Tinggi

Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang

sekarang

Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini

Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

Pasien mengakui ada penambahan berat badan 0,5 kg selama hamil

(sebelum hamil BB 52 kg, setelah hamil 52,5 kg)

Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong

protein hewani, dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan

buah

Porsi makan siang ibu (jam 12.30) biasanya: Nasi dengan 2 potong

protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan

buah

Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong

protein hewani dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan

buah

Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan

Pasien jarang sekali minum susu.

Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 – 2

potong protein, rutin

Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah

Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan

mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin

Suplementasi besi selama kehamilan ada

Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil

Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah

Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih

Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas

Pasien tidak ada olahraga selama hamil

Istirahat dirasa cukup

Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang ± 1 kali dalam

sebulan

Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus

Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah

Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada

Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan

malam (sebelum tidur)

Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah

Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari

Pemakaian bra dirasa tepat

Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada

Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada

BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar

BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar

Frekuensi koitus selama hamil berkurang, 3-4 kali sebulan

Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus

Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi

koitus selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok selama hamil tidak ada

Suami pasien tidak merokok

Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada

Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang

Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan

tidak ada

Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah

tidak ada.

Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises,

hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan

keputihan selama kehamilan tidak ada

Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada

Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis kooperatif

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan sebelum hamil : 52 Kg

BMI : 20,83

Berat Badan sesudah hamil : 52,5 Kg

Lila : 25 cm

Status gizi : Normal

Vital sign : Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Nafas : 20x/menit

Temperatur : 37,20C       

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru : Inspeksi : Gerakan normal simetris kiri sama dengan

kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan

Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, bising (-)

Abdomen : Status obstetrikus

Genitalia : Status obstetrikus

Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus

Muka : cloasma gravidarum (+)

Mammae :membesar, aerola dan papilla hiperpigmentasi,

pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)

Abdomen

Inspeksi :Belum tampak membuncit Linea mediana

hiperpigmentasi (+), striaegravidarum (+), sikatriks(-)

Palpasi : FUT tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal;

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang

Inspekulo :

Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-),tanda chadwick (+)

Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,

tumor (-), laserasi (-) fluksus (-) tanda chadwick (+)

Pemeriksaaan Laboratorium :

Plano Test : Positif

Diagnosa :

G1P0A0H0 gravid 4-5 minggu

Janin hidup tunggal intrauterine

Terapi :

Asam Folat 1x1 tab

Ca Lactat 2x1 tab

SF 1x1 tab

Rencana:

Kontrol kehamilan 4 minggu lagi

Setiap kali kunjungan diperiksa:

TD, BB

Laboratorium darah dan Urin rutin

Ukuran Uterus,

Kalau usia kehamilan >16 minggu diperiksa: BJA, Gerakan janin

USG bila terdapat indikasi

Pemeriksaan Lab:

Menyarankan pemeriksaan: Gula Darah puasa, dan 2 jam PP,

HbA1c. Penentuan gol darah dan Rhesus. Kalau memungkinkan

diperiksa status Rubella, penapisan sifilis, paps smear, Uji HbsAg,

dan uji HIV

Konseling:

Konseling Nutrisi:

Pada pasien, BMI pasien normal, disarankan penambahan berat

badan yang cukup 11,5 – 16 kg maksimal

Selama hamil, meningkatkan kebutuhan kalori sebanyak 300 kkal

per hari

Berikan tablet besi 30 mg besi setiap hari. Berikan suplemen folat

sebelum dan pada minggu minggu awal kehamilan

Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,

terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan

terakhir, Asam folat 200 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari

Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat

gizi berimbang

Periksa Hb dan hematokrit pada minggu 28-32 untuk mendeteksi

adanya penurunan yang bermakna

Konseling masalah kekhawatiran umum:

Menyarankan ola raga ringan selama hamil

Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat

Menyarankan cara mandi yang baik selama hamil adalah dengan

shower

Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,

pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat,

dan sepatu hak tinggi

Memberi tahu pasien tentang resiko koitus selama hamil, terutama

resiko koitus pada akhir kehamilan seperti peningkatan infeksi

cairan ketuban, dan morbiditas perinatal

Menyarankan perawatan gigi

Menyarankan melengkapi imunisasi TT minimal 2x dan imunisasi

lain yang dianggap perlu. Imunisasi dimulai usia kehamilan 5 bulan

jarak maksimal antar pemberian imunisasi 4 minggu dan TT2

sebelum 8 bulan

Menyarankan menghindari konsumsi rokok, alkohol, kafein selama

kehamilan

Menyarankan untuk menghentikan segala pemakaian obat

terlarang selama kehamilan dan berikutnya

Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan

harus konsultasi dengan dokter.

Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar

konsul ke dokter, seperti perdarahan, mual muntah yang

mengganggu aktifitas, konstipasi, nyeri punggung, varises,

hemoroid, nyeri ulu hati, pika, ptialisme, kelelahan, nyeri kepala,

dan keputihan.

Konseling Kontrasepsi

Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode kontrasepsi

sesuai dengan pasien.

Penjelasan ke pasien mengenai manfaat kontrasepsi

Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan

berikutnya.