TUGAS PROBLEM BASE LEARNINGSISTEM KEGAWATDARURATAN DAN TRAUMATOLOGITRAUMA THORAXPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2010TRAUMA THORAXPenger!"nTrauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax atau dadayangdapat menyebabkankerusakanpadadindingthoraxataudadaataupunisi daricavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau tumpul yang dapat menyebabkankeadaansakit padadada. Traumathoraxdapat menyebabkankerusakanpadadindingdada, paru, jantung, pembuluhdarahbesar sertaorgandisekitarnyatermasukviscera(berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada). Sebagian besar pasien trauma thoraxtidak memerlukan torakotomi dan berhasil dikelola oleh torakostomi tabung.Hilangnyakesadaran pada saat trauma adalah tanda peringatan pada pasien dengan cedera toraksapakah berhubungan dengan tipe lainnya cedera atau tidak.E!#$#g!Secara garis besar trauma thorax atau dada diklasifikasikan menjadi , yaitu!a) Trauma tumpul, yang banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.b) Trauma tembus thorax atau dada yang disebabkan oleh trauma tajam (tusukan bendatajam), trauma tembak (akibat tembakan), dan trauma tumpul yang tembus dada.P"#%!&!#$#g! Tr"'(" T)#r"*"kibat dari trauma thorax ataudada,menyebabkankegagalanventilasi,kegagalnpertukaran gas pada tingkat alveolar, kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik(sirkulasi darah). #etiga faktor ini menyebabkan hipoksia (kekurangan suplai $

) seluleryang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia pada tingkat jaringan dapatmenyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya "cute%espiratory&istress Syndrome ("%&S), Systemic 'nflamation %esponse Syndrome(S'%S), dan sepsis bahkan menyebabkan kematian karena terjadinya syok. T"n+" S,#- ."+"Tr"'(" T)#r"* "kral dingindanbasah!&ingin, akibat pembuluhdarahperifer kontraksi untuk memenuhi perfusi organvital.(asah, mekanismesimpatisadrenalinmeningkat memacu keluarnya keringat. )adi cepat dan lemah.(*epat karena untuk memenuhi perfusi, lemah akibathipovolemi). Hipoksia (kekurangan suplai $

). Hiperkabnia (kelebihan *$ dalam darah). "sidosis metabolik.L"ng-") D!"gn#&!-An"(ne&!& +entingditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dariketinggianatauakibatjatuhdandadanyaterbenturpadabendakeras, kecelakanlalulintas, atau oleh sebab lain. )yeri merupakan keluhan paling seringyangbiasanya menetap pada satu titik,bertambah saat bernafas.Saat inspirasi,rongga dada mengembang danakanmenggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga menimbulkan gesekan antara ujungfragmen dengan jaringan lunak disekitarnya yang menimbulkan rangsangan nyeri. "pabilafragmencostainimenimbulkankerusakanpadavaskulerdapatmenimbulkanhematothorax, sedangkanfragmencostayangmencederai parenkimparu,paruakanmenimbulkan pneumothorax. +enderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, menandakanadanya komplikasi adanya cedera padaparu. %i-ayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis,membantumendiagnosis adanya fraktur costa. +ada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai frakturcosta. #eadaanini disebabkancostanyamasihsangat lentur,sehinggaenergi traumalangsung mengenai jantung ataupun paru,paru.Pe(er!-&""n F!&!- 'nspeksi ! adanya jejas, simetris, nafas paradoksal. +alpasi ! )T(.), fremitus kanan dan kiri berbeda, krepitasi. +erkusi! Sonor(normal), redup(cairan), hipersonor(udara). "uskultasi ! vesikuler, suara tambahan. Penge$#$""n Pen+er!" ."+" Tr"'(" T)#r"*a) +rimarysurvey,dilakukanpadatraumayangmengancamji-a, dimulai dengan/AB01 air-ay, breathing, dan circulation.b) %esusitasi fungsi vital.c) Secondary survey yang terinci.d)+era-atan definitif.Pe(er!-&""n Pen'n2"ng, Secara umum diagnosis secara klinis ditegakkan dari jenis kerusakan yang terjadi danpembuatanx/rayfotodada. (ilamemungkinkanmakax,rayfotosebaiknyadibuatdalam dua arah (+" dan lateral)., 0ejas pada daerah dada akan membantu adanya kemungkinan trauma thorax. (ila adatrauma multiple maka dianjurkan untuk selalu dibuat foto x, ray dada.Tr"'(" T)#r"* ,"ng H"r'& D!$"-'-"n T#r"-##(!Hemotoraks atau perdarahan pada dada yang berat ( 1 233 cc), laserasi paru yanggagal dengan tindakan bedah konservatif, tamponadejantung, kebocoran trakheo,bronkial yang gagal dengan tindakan konservatif (drainase).T#r"-##(! er3'-" +! UGD4. 'ndikasia) Trauma ! +erdarahan dari sumber manapun dengan denyut karotis dan femoralisyang tidak teraba, *edera dada dengan denyut tak teraba.b) 5ibrilasi ventrikel refrakter dengan jantung yang pada dasarnya sehat !6lectrocution, hipotermiaD!"gn#&" ."+" Tr"'(" T)#r"*,+ada dinding dada!a) +atah tulang rusuk, tunggal dan jamak (sering). &itandai dengan tertinggalnya gerakannafas pada daerah yang patah, disertai nyeri -aktu nafas dan atau sesak.b) 5lail chest, adanya patah tulang rusuk jamak yang segmental pada satu dinding dada.&itandai dengangerakannafas yangparadoksal. 7aktuinspirasi nampakbagiantersebut masuk ke dalam dan akan keluar -aktu ekspirasi.,+ada rongga dada!a)+neumothorax, disebabkanolehrobekanpleuradanatauterbukanyadindingdada.&apat berupa pneumothoraxyangtertutupdanterbuka ataumenegang(8tensionpneumothorax9). &itandai dengan sesak napas, penurunan kapasitas vital, dan tekananparsial oksigen.b) Hemothorax, adanya darah dalam rongga pleura. &ibagi menjadi hemotoraksringanbila jumlah darah sampai :33 ml saja. Hemotorak sedang bila jumlah darah sampai233 ml dan hemotorak berat bila jumlah darah melebihi 233 ml. "danya penurunanvolume cairan tubuh.c) #erusakan paru, ;< = disebabkan oleh trauma thorax ledakan (blast injury). +erdarahan yang terjadi umumnya terperangkap dalamparenkimparu."danyapenurunan kemampuan dalam bernapas.d) #erusakan trakea, bronkus dan sistem trakeobronkoalveolar. Terjadi kebocoran jalannafas yang umumnya melalui pleura(ba-ah kulit ba-ah dada)sehinggamenimbulkan emfisema subkutis.Sebagian besar diakibatkantrauma thoraxtumpuldi daerahsternum.&itandai dengansesaknapas, pembesaranpada leher sertaadanya crepitasi pada dinding dada.e) #erusakan jaringan jantung dan perikardium,tersering disebabkan oleh trauma thoraxtajam di daerah parasternal ''/> yang menyebabkan penetrasi ke jantung. +enyebablainadalahterjepitnyajantungolehhimpitansternumpadatraumatumpulthorax.&itandai denganpenurunanvolumecairantubuh, terjadi sumbatanprimer, sertapenurunan nadi -aktu inspirasi.f) #erusakan pada esofagus, relatif jarang terjadi. ?enimbulkan nyeri(terutama -aktumenelan)dan dalam beberapa jam timbulfebris.?untah darah@hematemesis, suaraserak, disfagia atau distress nafas.&itandai dengan pasien yang nampak tidaksehatserta bunyi yang abnormal(seperti mengunyah)pada jantung bila diperiksa denganstetoskop.g) #erusakan ductus torasikus. &itandai dengan sesak napas karena kolaps paru.h) #erusakan pada diafragma, disebabkan umumnya oleh trauma pada daerah abdomen,atau luka tembus tajam kearah torakoabdominal. "kan menimbulkan herniasi organperut.Tidakmemberikantandayangkhas, sesaknafasseringnampakdandisertaitanda,tanda pneumothorax atau gejala hemothorax.K#(.$!-"&! ."+" Tr"'(" T)#r"*,Terkait dengan tidak stabilnya dinding dada!a) )yeri berkepanjangan, meskipunlukasudahsembuh. ?ungkinkarenacallusataujaringanparut yangmenekansaraf interkostal. Terapi konservatif dengananlgesikatau pelunak jaringan parut.b) $steomylitis. &ilakukan sAuesterisasi dan fiksasi c) %etensi sputum, karena batuk tidak adeAuat dan dapat menimbulkan pneumoni.&iperlukan pemberian mukolitik., Terkait dengan perlukaan dan memar paru!a) 'nfiltrat parudanefusi pleura. ?emerlukanpemasangan7S&untuk-aktuyanglama.b) 6mpiema, yang terjadi lambat. ?emerlukan 7S& dan antibiotik.c) +neumoni, merupakankomplikasi yangberbahaya.+erludiberi pengobatanyangoptimal, bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasanganrespirator.d) 5istel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik.?emerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupanfistelnya.4 K#(.$!-"&! $"!n +! $'"r ."r' +"n .$e'r"5a) ?ediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal.(ila terjadi pernanahan makaharus dilakukan drainase mediastinum.b) 5istel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleuradanmenimbulkana empiemaatauefusi pleura. &iperlukantindakanbedahuntukmenutup fistel.c) Hernia diafragmatika lambat. ?emerlukan koreksi bedahd) #elainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. Pen"ng"n"n K#(.$!-"&! Tr"'(" T)#r"*a) ?ediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. b) 5istel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleuradan menimbulkana empiema atau efusi pleua. &iperlukantindakan bedah untukmenutup fistel.c) Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah.d)#elainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajampada jantung.?emerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka. +enatalaksanaan klien dengan trauma thorax berdasarkan kondisinya4 D"r'r"5a)"namnesayanglengkapdancepat."namnesatermasukpengantar yangmungkinmelihat kejadian,yang ditanyakan! (7aktu kejadian, tempat kejadian, jenis senjata,arah masuk keluar perlukaan), keadaan penderita selama dalam transportasi.b) +emeriksaanharus lengkapdancepat, bajupenderita harus dibuka, kalauperluseluruhnya yang meliputi! # In&.e-&!5a. #alau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masukdan keluar.b. Berakkan dan posisi pada akhir inspirasi.c. "khir dari ekspirasi.# P"$."&!5a. &iraba ada@tidak krepitasi.b. )yeri tekan anteroposterior dan laterolateral.c. 5remitus kanan dan kiri dan dibandingkan.# Per-'&!5a. "danya sonor, timpanis, atau hipersonor.b. "danya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.# A'&-'$"&!5a. (ising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.b. (ising napas melemah atau tidak.c. (ising napas yang hilang atau tidak.d. (atas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.e. (ising napas abnormal dan sebutkan bila ada.c) +emeriksaan tekanan darah.d) +asang infus (bila perlu).e) +emeriksan kesadaran.f) +emeriksaan Sirkulasi perifer.g) #alau keadaan ga-at pungsi.h) 'ntubasi napas bantuan (bila perlu).i) ?assege jantung (keadaan ga-at darurat).j) Cakukantorakotomi massage jantung internal (bila perlu).k) #alau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (5oto thorax "+, kalau keadaan memungkinkan)., Terapi!a) *hest tube@drainase udara (pneumothorax).b) 7S& (hematothorax).c) +ungsi.d) Torakotomi.e) +emberian oksigen.DIAGNOSIS DAN TERAPI TRAUMA DADA". Fr"-'r Ig"Terasa nyeri (membatasi pernapasan dan menghalangi batuk yang adekuat),khususnya pada orang de-asa sehingga mengakibatkan atelektasis dan pneumonia.5raktur iga multiple dapat menyebabkan flail chest.5raktur iga pertama atau keduaberhubungan dengan insiden cedera pembuluh darah besar. 5raktur iga ba-ah dapatdisertai cedera limpa, hepar, atau ginjal.&iagnosisa) +asiendenganfrakturigasederhanamengalami nyeri tekanpadasaatpalpasi,dan nyeri bertambah se-aktu batuk, bernapas dalam, atau bergerak.b) 5oto toraks, membantu mendiagnosis. Sebagian besar dinding dada anteriormungkin terdiri dari kartilago yang tidak mengalami kalsifikasisehinggatidakradioopak. Sehingga kartilago iga yang fraktur tidak nampak pada radiografi.Terapia). )yeri berkurang dengan analgetik oral. (hidrokodon atau kodein yangdikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen tiap D jam.b). (loknervusinterkostalisdapat digunakanuntukmengatasi nyeri berat akibatfraktur iga. ((upivakain (?arcaine), 3,< =sampai < ml.(. F$"!$ 0)e&(eberapa iga atau sternum mengalami fraktur pada dua sisi tempat benturan, dapatterjadi dada yang tidak stabil. Segmen dinding dada yang tidak tertopang bergeraksecara paradoksal, yaitu bergerakmasukketika tekanan intratoraks negatif saatinspirasi dan bergerak keluar saat ekspirasi.&iagnosis+ergerakan paradoksal segmen yang mengambang dapat diketahui dengan observasiatau palpasi langsung.Terapia). Segmen yang mengambang harus distabilkanb). Stabilisasi internal terdiri dari intubasi 6T dan ventilasi tekanan positifc). (lok nervus interkostalis bermanfaat untuk nyeri berat*. Pne'(##r"-&Terjadi pada cedera tumpul atautembus dandapat disertai denganhemotoraks.0umlahrelatifudaradi dalamruangpleuraperludipastikandanperluditetapkanapakah ruangan ini mengalami tegangan. +neumotoraks digolongkan sebagaipneumotoraks sederhana, tension, atauterbuka. &ua kategori yangterakhir danmenjadi fatal.&. He(##r"-&+engumpulan darah di dalam rongga pleura. &apat disebabkan oleh cedera pembuluhdarahdindingdada, pembuluhbesar, atauorgan,organintratoraks(paru, jantung,esofagus). Hemotoraks besar dapat menimbulkan syok hipovolemik, hipoksia akibatgangguan pada ekspansi paru&iagnosisa). Bejala !nyeri dada pleuritik, dispneab). +5 ! bunyi pernapasan meredup, pekak pada perkusic). 5oto toraks ! cairan terlihat di ba-ah basis paru pada foto tegakTerapia). Hemotoraks yang signifikan dialirkan melalui selang torakostomi yang dihubungkan dengan sekat air.b). +emulihan volume darah dengan cairan atau darah '> c). Torakotomi6. K#n'&!# P"r'&apat timbul segera setelah trauma atau dalam ; jam pertama dan ditandai dengandispnea, penurunan+$

arteri, ronki, daninfiltrateyangtampakpadafototoraks.#ontusio paru berat diikuti dengan secret trakeobronkial yang banyak, hemoptisis,dan edema paru.Terapi'ntubasi 6Tuntukdapat melakukanpenyedotandanmemasangventilasi mekanikdengan continuous positive end expiratory pressure.5. R'.'r Tr"-e" ""' 3r#n-'&4. +neumomediastinum atau pneumotoraks biasanya terjadi.. Tension pneumothorax dapat timbul:. %uptur jalan napas dapat mengakibatkan pemasukan udara ke paru tidak adekuatD. 6mfisema subkutan, terutama di leher