Stomatitis terjadi karena kehilangan resistensi jaringan, yang yang dapat menjadi hasil dari trauma atau patologi. Lesi ini umumnya menyakitkan dan paling sering muncul di ventral lidah dan permukaan anterior mukosa. Lesi ini sembuh spontan setelah keadaan uremia dan kadar BUN yang meningkat diatasi ( DeRossi dan Cohen, 2008) .Bercak putih pada kulit, yang disebut uremic frost terkadang dapat terlihat di intraoral Uremic frost berasal dari formasi kristal urea pada permukaan epitel setelah penguapan keringat dan air liur ( Hovinga et al, 1975). Kandidiasis timbul bila pasien kehilangan kemampuan untuk melawan infeksi. Kandidiasis juga sering timbul pada pasien dengan transplantasi karena imunosupresi (Olivas-Escarcega et al, 2008; Klassen dan Krasko, 2002).

5.2. Hard tissueGangguan selama histodifferensiasi, aposisi, dan tahap mineralisasi dalam perkembangan gigi menimbulkan kelainan struktural gigi (Mc Donald et al, 2011). Pada anak-anak dengan penyakit ginjal, angka kejadian hipoplasia email dari 31% menjadi 83%, tergantung pada ras, etnis, gizi, dan status sosial ekonomi keluarga/orang tua dan jenis pemeriksaan atau sistem klasifikasi (Ibarra Santana et al, 2007; Koch et al, 1999; Lucas dan Roberts, 2005; Nakhjavani dan Bayramy, 2007; Nunn et al., 2000; Olivas-Escarcega et al., 2008). Hipoplasia email pada gigi susu dan gigi permanen telah ditemui (Koch et al., 1999).Usia di mana terjadi gangguan metabolisme berkorelasi dengan gangguan perkembangan gigi (Nunn et al., 2001). Hipoplasia email dalam bentuk perubahan warna coklat atau putih sering terlihat pada gigi anak-anak dengan penyakit ginjal onset awal (Al Nowaiser et al, 2003; Koch et al., 1999). Pada gigi susu, pembentukan email dimulai sejak minggu ke-14 kehamilan dan selesai pada akhir tahun pertama kehidupan (Lunt dan Hukum, 1974). Oleh karena itu, kerusakan email pada gigi susu menunjukkan kerusakan ketika prenatal atau awal postnatal yang mempengaruhi ameloblast atau pematangan email. Kalsium, fosfor, vitamin D atau metabolisme dapat terganggu pada anak-anak dengan CRF pada bulan pertama kehidupan. Koch et al (1999) melaporkan kelainan email gigi susu umumnya hipoplasia gigi caninus pada 22% populasi anak yang diteliti. Penyempitan atau kalsifikasi dari ruang pulpa gigi (Galili et al., 1991) dan delayed erupsi gigi permanen (Jaffe et al., 1990; Martins et al., 2008) telah dilaporkan pada anak-anak dengan penyakit ginjal.Pada pasien dengan penyakit ginjal, risiko pembentukan karies meningkat oleh kebersihan mulut yang buruk dan makanan yang kaya karbohidrat (diperlukan untuk mengurangi beban kerja ginjal), selain hipoplasia email, aliran saliva kurang, dan penggunaan obat-obatan jangka panjang (Al Nowaiser et al, 2003; Martins et al., 2008). Namun, angka kejadian karies gigi tampaknya rendah pada pasien-pasien tersebut, karena air liur dalam keadaan basa karena tingginya kadar urea dan fosfat (Al Nowaiser et al., 2003; Lucas dan Roberts, 2005; Martins et al., 2008; Nakhjavani dan Bayramy, 2007; Nunn et al., 2000). PH air liur di atas level kritis demineralisasi email gigi.Osteodistrofi ginjal timbul karena gangguan kalsium, fosfor, atau metabolisme vitamin D dan peningkatan aktivitas paratiroid. Penyerapan kalsium oleh usus berkurang pada pasien CRF karena ginjal tidak dapat mengkonversi vitamin D menjadi bentuk aktifnya (1,25 dihydroxycholecalciferol). Terdapat hubungan antara retensi fosfat dengan penurunan kadar kalsium serum, kalsium fosfat dipertahankan dalam tingkat normal pada subjek sehat. Situasi ini berkaitan dengan hiperaktivitas dari kelenjar paratiroid, yang menyebabkan peningkatan ekskresi fosfat, penurunan ekskresi kalsium urin, dan peningkatan pemecahan kalsium dari tulang (De Rossi dan Glick, 1996).Manifestasi dari osteodistrofi ginjal metabolik dan hiperparatiroidisme kompensata termasuk demineralisasi, menurunkan trabekulasi, dan gambaran tulang ground -glass, penurunan ketebalan tulang kortikal, hilangnya lamina dura, lesi sel raksasa radiolusen, tumor brown maxilla, pembesaran dasar tulang, dan metastasis kalsifikasi jaringan lunak. Risiko pasien mengalami patah tulang rahang meningkat akibat trauma atau bedah mulut (Proctor et al., 2005). Temuan gigi lain termasuk gigi goyang, maloklusi, email hipoplasia, batu pulp, dan penyembuhan tulang yang abnormal setelah ekstraksi gigi. Secara radiografi, osteodistrofi memiliki gambaran sebagai gagalnya lamina dura untuk menyerap dan mendeposit jaringan sklerotik tulang ke dalam socket (Klassen dan Krasko, 2002; Proctor et al., 2005). Pada anak-anak mungkin dapat terlihat perubahan warna gigi menjadi kecoklatan karena uremia dan suplemen Fe (Martins et al., 2008).

6. TatalaksanaTatalaksana dari penyakit ginjal tergantung pada stadium dan klinis pasien. Tatalaksana termasuk perubahan pola makan, asupan natrium bikarbonat untuk mengurangi asidosis, dan koreksi komplikasi sistemik (Proctor et al, 2005;. De Rossi dan Glick, 1996). Pada awal penyakit ginjal, modifikasi pola makan dapat meminimalkan efek gagal ginjal dan memperlambat perkembangan penyakit. Pasien diberikan suplemen vitamin D untuk mengatasi hipokalsemia. Konsumsi karbohidrat tinggi, diet rendah protein dapat meminimalkan produksi metabolit yang mengandung nitrogen. Kadar kalium yang tinggi dapat diobati dengan mengurangi asupan makanan buah-buahan kaya kalium seperti pisang. Pembatasan natrium membantu untuk mengontrol tekanan darah (Proctor et al., 2005).Senyawa vitamin D dikombinasikan dengan fosfor dapat mengobati osteodistrofi ginjal (Davidovich et al., 2005). Dalam CRF, dialisis dilakukan untuk menghilangkan nitrogen dan metabolit beracun lainnya dari darah. Dialisis adalah intervensi untuk mengurangi tingkat kematian secara signifikan dari CRF. AV-Shunt di lengan diperlukan untuk akses pembuluh darah utnuk dialisis. Transplantasi dengan Allografts ginjal dari mayat hidup atau donor dapat dicoba, tetapi ketersediaan organ terbatas (Proctor et al., 2005).

7. Peran dokter gigi anakKolaborasi antara dokter gigi dan nephrologist pediatrik diperlukan dalam pengobatan anak-anak dengan CRD. Evaluasi awal oral hygiene pasien ginjal sangat penting untuk menghilangkan potensi fokus infeksi dari rongga mulut (Naugle et al., 1998). Sebelum operasi, pasien ginjal harus menjalani pemeriksaan mulut secara detail, dan apapun yang diperlukan dalam pengobatan gigi harus direncanakan dan dilakukan secara hati-hati (Klassen dan Krasko, 2002).

7.1. Terapi obatPerawatan gigi, terutama pada anak-anak, sering menimbulkan kecemasan dan ketakutan. Dokter gigi harus menghindari stres berlebihan yang bisa meningkatkan tekanan darah sistolik. Obat anti ansietas harus diberikan kepada pasien yang ketakutan, dan pemantauan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah prosedur ini direkomendasikan.Banyak obat diekskresi melalui ginjal; oleh karena itu, berkurangnya fungsi ginjal mempengaruhi volume distribusi, metabolisme, eliminasi, dan bioavailabilitas banyak obat. Waktu paruh substansi dieliminasi dalam urin sering memanjang pada pasien dengan gagal ginjal dan efektif dikurangi dengan dialisis. Penurunan 50% creatinin clearance secara teoritis merupakan peningkatan dua kali lipat dalam eliminasi waktu paruh obat oleh ekskresi ginjal. Meskipun obat dimetabolisme dalam hati, gagal ginjal dapat menyebabkan peningkatan risiko toksisitas. Oleh karena itu, dokter gigi harus menghindari akumulasi berlebihan obat pada pasien dengan memperpanjang interval antara dosis sesuai dengan tingkat eliminasi obat. Seluruh obat nefrotoksik harus dihindari. Obat-obatan yang menekan pusat respirasi, seperti narkotika, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan anemia (De Rossi dan Glick, 1996). Untuk pasien yang menjalani prosedur invasif dan dengan terapi kortikosteroid (misalnya pasien dengan sindrom nefrotik), kortikosteroid harus diberikan secara tepat untuk meminimalkan risiko krisis adrenal (Bagga dan Mantan, 2005;. Proctor et al, 2005).

7.2. Pertimbangan pengobatanPada pasien dengan uremia sistemik kronis atau sindrom nefrotik, perubahan dari imunitas seluler dan malnutrisi disebabkan karena diet rendah protein menyebabkan immunodeficiency. Pasien-pasien ini rentan terhadap infeksi bakteri dan kemampuan untuk menghasilkan antibodi berkurang (Bagga dan Mantan, 2005; Davidovich et al, 2005.; De Rossi dan Glick, 1996). Penyakit mulut dan tindakan perawatan gigi dapat menimbulkan bakteremia, sehingga menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gagal ginjal atau dialisis. Gigi karies, ulkus oral, plak, dan kalkulus bisa menjadi jalur masuk mikroorganisme ke dalam aliran darah. Antibiotik profilaksis, umumnya dengan vankomisin, telah direkomendasikan sebelum tindakan invasif gigi (Gudapati et al, 2002;. Naylor dan Fredericks, 1996; Nunn et al., 2000), meskipun rekomendasi ini bertentangan dengan pedoman dari British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Proctor et al., 2005). Klassen dan Krasko (2002) menyatakan bahwa oral hygiene yang baik menurunkan risiko infeksi oral dan risiko septikemia, endokarditis, atau enteritis di lokasi akses vaskular dialisis.Saat ini, tidak ada pedoman yang jelas untuk antibiotik profilaksis untuk tindakan gigi yang berisiko menjadi bakteremia pada pasien dengan CRD. Infeksi gigi ringan sekalipun harus ditangani dengan hati-hati. Pasien dialisis menjalani transfusi berulang dan gagal ginjal terkait imunosupresi; sehingga memiliki risiko lebih besar terinfeksi oleh human immunodeficiency virus (HIV) dan hepatitis B dan C (Gudapati et al., 2002). Pada pasien ini, dokter gigi harus melakukan tes fungsi hati sebelum prosedur bedah mulut dan ekstraksi gigi.Pasien dengan penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis membutuhkan pertimbangan khusus berkaitan dengan risiko perdarahan yang berlebihan atau infeksi dan pengobatan (Proctor et al., 2005). Kecenderungan perdarahan pada pasien ini berkaitan dengan penggunaan antikoagulan dan perawatan AV-Shunt. Pasien hemodialisis mengalami trombositopenia, platelet adhesif, serta peningkatan aktivitas prostasiklin dan kerapuhan pembuluh darah kapiler, yang akhirnya menyebabkan kehilangan darah masif. Pasien dengan peningkatan BT/CT atau yang menerima terapi antifibrinolitik, fresh-frozen plasma, vitamin K, atau trombosit perlu diresepkan obat-obatan untuk mengontrol perdarahan selama tindakan invasif gigi (Lockhart et al., 2003).Tindakan elektif gigi harus dilakukan pada hari setelah dialisis, ketika racun yang beredar telah dihilangkan, volume intravaskular tinggi, dan metabolisme heparin dalam keadaan ideal (Proctor et al., 2005). Saat inilah waktu terbaik untuk perawatan gigi. Efek antikoagulan heparin tidak menimbulkan kelainan perdarahan karena hanya bertahan 3-4 jam postinfusi (Lockhart et al., 2003). Lengan AV-Shunt tidak boleh digunakan untuk injeksi intravena atau intramuskular. Ketika prosedur perawatan gigi pasien diizinkan untuk berdiri atau berjalan sesekali ke meminimalkan risiko obstruksi akses (De Rossi dan Glick, 1996).Perawatan plak jangka panjang harus dilakukan. Pengobatan hipoplasia email tergantung pada tingkat kerusakannya. Penggunaan fluorida (selain fluoride dari air dan pasta gigi) merupakan kontraindikasi karena meski gangguan ginjal sedangpun cenderung menyebabkan retensi fluoride. Karena insiden karies gigi rendah pada pasien-pasien ini makan suplemen flouride tidak perlu diberikan.

8. KesimpulanPemahanman yang baik mengenai kelainan sistemik dan oral pada pasien dengan penyakit ginjal akan membantu dokter gigi untuk memberikan perawatan mulut dan pencegahan yang efisien sesuai dengan kebutuhan individu. Dengan peningkatan penggunaan dialisis, transplantasi ginjal, dan kemajuan lainnya, manifestasi oral banyak manifestasi oral pada gagal ginjal dan uremia menjadi jarang diamati. Namun, tanda dan gejala penyakit ginjal dapat diamati di rongga mulut, dokter gigi dapat memainkan peran penting dalam diagnosis dan pengobatan pasien. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dari penyakit mulut sangat penting dapat meminimalkan kebutuhan untuk perawatan gigi. Pasien dan orangtua harus diberitahu tentang perannya dalam menjaga kebersihan mulut di mengurangi risiko infeksi oral, septikemia, dan endokarditis.

Daftar PustakaAl Nowaiser, A., Roberts, G.J., Trompeter, R.S., Wilson, M., Lucas,V.S., 2003. Oral health in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol. 18, 3945.Bagga, A., Mantan, M., 2005. Nephrotic syndrome in children. Indian J. Med. Res. 122, 1328.Bagga, A., Srivastava, R.N., Hari, P., 2009. Disorders of kidney andurinary tract. In: Ghai, O.P., Paul, V.K., Bagga, A. (Eds.),Essential Pediatrics, seventh ed. CBS Publishers and Distributors,New Delhi, pp. 440471.Chabria, D., Weintraub, R.G., Kilpatrik, N.M., 2003. Mechanismsand management of gingival overgrowth in pediatric transplantrecipients: a review. Int. J. Pediatr. Dent. 13, 220229.Coresh, J., Astor, B.C., Greene, T., Eknoyan, G., Levey, A.S., 2003.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney functionin the adult US population: third National Health and NutritionExamination Survey. Am. J. Kidney Dis. 41, 112.Davidovich, E., Davidovits, M., Eidelman, E., Schwarz, Z., Bimstein,E., 2005. Pathophysiology, therapy, and oral implications of renalfailure in children and adolescents: an update. Pediatr. Dent. 27,98106.Davidovich, E., Davidovits, M., Peretz, B., Shapira, J., Aframian,D.J., 2009. The correlation between dental calculus and disturbedmineral metabolism in pediatric patients with chronic kidneydisease. Nephrol. Dial. Transplant. 24, 24392445.De la Rosa-Garca, E., Mondrago n-Padilla, A., Aranda-Romo, S.,Busta mante-Ramrez, M.A., 2006. Oral mucosa symptoms, signsand lesions, in end stage renal disease and non-end stage renaldisease diabetic patients. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 11,E467E473.De Rossi, S.S., Glick, M., 1996. Dental considerations for the patientwith renal disease receiving hemodialysis. J. Am. Dent. Assoc. 127,211219.DeRossi, S., Cohen, D., 2008. Renal disease. In: Greenberg, M.S.,Glick, M., Ship, J.A. (Eds.), Burkets Oral Medicine, 11th ed. BCDecker, Hamilton, pp. 363383.Eddy, A.A., Symons, J.M., 2003. Nephrotic syndrome in children.Lancet 362, 629639.El Nahas, A.M., Bello, A.K., 2005. Chronic kidney disease: the globalchallenge. Lancet 365, 3140.Fletcher, J., McDonald, S., Alexander, S.I., 2013. Prevalence of geneticrenal disease in children. Pediatr. Nephrol. 28, 251256.Fogo, A., Kon, W., 2004. Pathophysiology of progressive chronicrenal disease. In: Avner, E.D., Harmon, W.E., Niaudet, P. (Eds.),Textbook of Pediatric Nephrology, fifth ed. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, pp. 12671480.Galili, D., Berger, E., Kaufman, E., 1991. Pulp narrowing in renal endstage and transplanted patients. J. Endod. 17, 442443.Greenberg, M.S., Glick, M., 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosisand Treatment, 10th ed. Lippincott, Philadelphia, pp. 417479.Gudapati, A., Ahmed, P., Rada, R., 2002. Dental management ofpatients with renal failure. Gen. Dent. 50, 508510.Guzeldemir, E., Toygar, H.U., Tasdelen, B., Torun, D., 2009. Oralhealth related quality of life and periodontal health status inpatients undergoing hemodialysis. J. Am. Dent. Assoc. 140, 12831293.Hallan, S.I., Coresh, J., Astor, B.C., et al, 2006. Internationalcomparison of the relationship of chronic kidney disease prevalenceand ESRD risk. J. Am. Soc. Nephrol. 17, 22752284.Hari, P., Singla, I.K., Mantan, M., Kanitkar, M., Batra, B., Bagga, A.,2003. Chronic renal failure in children. Indian Pediatr. 40, 10351042.Hovinga, J., Roodvoets, A.P., Gaillard, J., 1975. Some findings inpatients with uremic stomatitis. J. Maxillofac. Surg. 3, 125127.Ibarra-Santana, C., Ruiz-Rodrigues, M.S., Fonseca-Leal, M.P.,Gutierrez-Cantu, F.J., Pozos-Guillen, A.J., 2007. Email hypoplasiain children with renal disease in a fluoridated area. J. Clin.Pediatr. Dent. 31, 274278.Jaffe, E.C., Roberts, G.J., Chantler, C., Carter, J.E., 1990. Dentalmaturity in children with chronic renal failure assessed fromdental panoramic tomographs. J. Int. Assoc. Dent. Child. 20, 5458.Kari, J.A., 2012. Pediatric renal diseases in the Kingdom of SaudiArabia. World J. Pediatr. 8, 217221.Klassen, J.T., Krasko, B.M., 2002. The dental health status of dialysispatients. J. Can. Dent. Assoc. 68, 3438.Koch, M.J., Buhrer, R., Pioch, T., Scharer, K., 1999. Emailhypoplasia of primary teeth in chronic renal failure. Pediatr.Nephrol. 13, 6872.Lockhart, P.B., Gibson, J., Pond, S.H., Leitch, J., 2003. Dentalmanagement considerations for the patient with an acquiredcoagulopathy. Part 1: coagulopathies from systemic disease. Br.Dent. J. 195, 439445.Lucas, V.S., Roberts, G.J., 2005. Oro-dental health in children withchronic renal failure and after renal transplantation: a clinicalreview. Pediatr. Nephrol. 20, 13881394.Lunt, R.C., Law, D.B., 1974. A review of the chronology ofcalcification of deciduous teeth. J. Am. Dent. Assoc. 89, 599606.Martins, C., Siqueira, W.L., Guimaraes Primo, L.S., 2008. Oral andsalivary flow characteristics of a group of Brazilian children andadolescents with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol. 23, 619624.Mc Donald, R.E., Avery, D.R., Stookey, G.K., Chin, J.R., Kowolik,J.E., 2011. In: McDonalds, R.E. (Ed.), Dentistry for the Child andAdolescent, ninth ed. Mosby Elsevier, Missouri, 41-3, 183-4, 366-400.Mc Kinney, P.A., Feltbower, R.G., Brocklebank, J.T., Fitzpatrick,M.M., 2001. Time trends and ethnic patterns of childhoodnephrotic syndrome in Yorkshire, UK. Pediatr. Nephrol. 16,10401044.Nakhjavani, Y.B., Bayramy, A., 2007. The dental and oral status ofchildren with chronic renal failure. J. Indian Soc. Pedod. Prev.Dent. 25, 79.Naugle, K., Darby, M.L., Bauman, D.B., Lineberger, L.T., Powers,R., 1998. The oral health status of individuals on renal dialysis.Ann. Periodontol. 3, 197205.Naylor, G.D., Fredericks, M.R., 1996. Pharmacological considerationsin the dental management of the patient with disorders of therenal system. Dent. Clin. North Am. 40, 665683.Nunn, J.H., Sharp, J., Lambert, H.J., Plant, N.D., Coulthard, M.G.,2000. Oral health in children with renal disease. Pediatr. Nephrol.14, 9971001.Olivas-Esca rcega, V., Rui-Rodrguez Ma, del S., Fonseca-Leal Ma, delP., et al, 2008. Prevalence of oral candidiasis in chronic renalfailure and renal transplant pediatric patients. J. Clin. Pediatr.Dent. 32, 313318.Proctor, R., Kumar, N., Stein, A., Moles, D., Porter, S., 2005. Oraland dental aspects of chronic renal failure. J. Dent. Res. 84, 199208.Saini, R., Sugandha, Saini, S., 2010. The importance of oralhealth in kidney diseases. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 21,11511152.Seraj, B., Ahmadi, R., Ramezani, N., Mashayekhi, A., Ahmadi, M.,2011. Oro-dental health status and salivary characteristics inchildren with chronic renal failure. J. Dent. 8 (3), 146151.Skorecki, K., Green, J., Brenner, B.M., 2005. Chronic renal failure. In:Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo,D.L., Jameson, J.L. (Eds.), Harrison s Principles of InternalMedicine. McGraw-Hill, New York, pp. 16531663.Thomas, C., 2008. The roles of inflammation and oral care in theoverall wellness of patients living with chronic kidney disease.Dent. Econ. 98, 111120.Trivedi, H.S., Pang, M.M., 2003. Discrepancy in the epidemiology ofnon diabetic chronic renal insufficiency and end stage renaldisease in black and white Americans: The third National Healthand Nutrition Examination Survey and United States Renal DataSystem. Am. J. Nephrol. 23, 448457.Warady, B.A., Chadha, V., 2007. Chronic kidney disease in children:the global perspective. Pediatr. Nephrol. 22, 19992009.