TRAMED POSR 7 KELOMPOK D1

KASUSBapak Anton, 60 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama mengalami sesak nafas secara tiba-tiba, kumat-kumatan, biasanya dikarenakan udara yang dingin, selain itu menurut pengakuan pasien juga terdapat batuk dengan dahak berwarna putih. Sebelumnya pasien juga mengaku sering mengalami sakit serupa terutama saat udara dingin di pagi hari. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, dan diabetes mellitus disangkal oleh Pak Anton. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan terlihat sesak nafas, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu badan 36,5°C dan pernapasan 31 x/menit. Dari pemeriksaan auskultasi regio thorax didapatkan suara dasar vesikuler dengan diertai adanya suara tambahan berupa wheezing. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin 13,8; angka leukosit 6,1; eosinofil 5% (normal 2-4%); angka eritrosit 4,44 x 10 3/ul dan trombosit sebesar 397 x 103/ul. Tentukan pengobatan yang rasional untuk Pak Anton.

Pembahasana. Permasalahan dan diagnosa dari pasien:

Permasalahan:o Sesak nafas secara tiba-tiba, kumat-kumatan, biasanya dikarenakan udara yang dingin, juga

terdapat batuk dengan dahak berwarna putih.o Sering mengalami sakit serupa terutama saat udara dingin di pagi hari.o Tidak ada riwayat darah tinggi, penyakit jantung, dan diabetes mellitus.o Pemeriksaan Fisik:

TD 130/80 mmHg. Nadi 80 x/menit. Suhu 36,5°C. RR 31 x/menit. Auskultasi thoraks: suara dasar vesikuler dengan diertai adanya suara tambahan berupa

wheezing.o Pemeriksaan laboratorium:

Hemoglobin 13,8. Angka leukosit 6,1. Eosinofil 5% (normal 2-4%). Angka eritrosit 4,44 x 103/ul. Trombosit sebesar 397 x 103/ul.

o Keterangan nilai normal: Suhu 36-37,5 oC Hb 13,3 – 16,2 g/dl Leukosit 3,54 – 9,06 x 103 /mm3

Eosinofil 2-4% Eritrosit 4,3 – 5,6 103/ul Trombosit 150 – 415 x 103/mm3

Diagnosa:o Asthma bronchiale; serangan akut asma dengan derajat kontol tidak diketahui.

b. Tujuan terapi: Tujuan umum:

o Meminimalkan (idealnya menghilangkan) gejala kronik termasuk nocturnalo Meminimalkan frekuensi eksaserbasio Menghindari masuknya pasien ke IGDo Meminimalkan (idealnya meniadakan) penggunaan β2-agonist

1

o Mengurangi pembatasan aktivitas pasien termasuk latihan atau olahragao PEF (peak expiratory flow) variasi sikardian <20%o Menjadikan PEF mendekati normalo Meminimalkan (idealnya tidak ada) efek samping pengobatan

Tujuan lain:o Mencegah ikatan allergen-IgE

Menghindari allergen Melakukan hiposensitisasi, yaitu menyuntikkan allergen dengan dosis kecil secara terus-

menerus sampai pasien tidak mengalami alergi lagi.o Mencegah pelepasan mediatoro Melebarkan saluran napas dengan bronkodilatoro Mengurangi respon dengan meredam inflamasi saluran napas

c. Golongan-golongan obat yang paling tepat (rasional) bagi pasien:(Perbandingan di Lampiran) Simpatomimetik Methylxanthine Antimuscarinic Corticosteroids Cromolyn & Nedocromolyn Leukotrein Pathway Inhibitor

d. Obat yang paling tepat bagi pasien dari golongan-golongan obat yang paling tepat (rasional) bagi pasien:(Perbandingan di Lampiran) Simpatomimetik β2-selektif Salbutamol.

e. Resep yang rasional dan legeartis bagi pasien:(Resep di Lampiran)

f. Informasi dan edukasi yang tepat bagi pasien dan keluarganya: Pengobatan yang efektif hanya mungkin berhasil dengan penatalaksanaan yang komprehensif,

dimana melibatkan kemampuan diagnostik dan terapi dari seorang dokter Puskesmas di satu pihak dan adanya pengertian serta kerjasama penderita dan keluarganya di pihak lain.

Beberapa hal yang perlu diketahui dan dikerjakan oleh penderita dan keluarganya adalah 1. memahami sifat-sifat dari penyakit asma :

Bahwa penyakit asma tidak bisa sembuh secara sempurna. Bahwa penyakit asma bisa disembuhkan tetapi pada suatu saat oleh karena faktor tertentu bisa kambuh lagi. Bahwa kekambuhan penyakit asma minimal bisa dijarangkan dengan pengobatan jangka panjang secara teratur.

2. Memahami faktor yang menyebabkan serangan atau memperberat serangan: Pada pasien, berdasarkan anamnesis telah diketahui bahwa keluhan biasanya muncul saat udara dingin, maka pasien sebaiknya jangan keluar di pagi hari atau malam hari, namun jika hal tersebut tidak bisa dihindari sebaiknya pasien memakai masker.Mengenai beberapa faktor pencetus lain yang mungkin ditemukan pada pasien asma yaitu:

Inhalan : debu rumah, bulu atau serpihan kulit binatang anjing, kucing, kuda dan spora jamur.

2

Ingestan : susu, telor, ikan, kacang-kacangan, dan obat-obatan tertentu. Kontaktan : zalf kulit, logam perhiasan. Keadaan udara : polusi, perubahan hawa mendadak, dan hawa yang lembab. Infeksi saluran pernafasan. Pemakaian narkoba atau napza serta merokok. Stres psikis termasuk emosi yang berlebihan. Stres fisik atau kelelahan.

3. Memahami faktor-faktor yang dapat mempercepat kesembuhan, membantu perbaikan dan mengurangi serangan :

Menghindari makanan yang diketahui menjadi penyebab serangan (bersifat individual). Menghindari minum es atau makanan yang dicampur dengan es. Berhenti merokok dan penggunakan narkoba atau napza. Menghindari kontak dengan hewan diketahui menjadi penyebab serangan. Berusaha menghindari polusi udara (memakai masker), udara dingin dan lembab. Berusaha menghindari kelelahan fisik dan psikis. Segera berobat bila sakit panas (infeksi), apalagi bila disertai dengan batuk dan pilek. Minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran dokter, baik obat simptomatis maupun obat profilaksis. Pada waktu serangan berusaha untuk makan cukup kalori dan banyak minum air hangat guna membantu pengenceran dahak. Manipulasi lingkungan : memakai kasur dan bantal dari busa, bertempat di lingkungan dengan temperatur hangat.

4. Memahami kegunaan dan cara kerja dan cara pemakaian obat – obatan yang diberikan oleh dokter :

Bronkodilator : untuk mengatasi spasme bronkus. Steroid : untuk menghilangkan atau mengurangi peradangan. Ekspektoran : untuk mengencerkan dan mengeluarkan dahak. Antibiotika : untuk mengatasi infeksi, bila serangan asma dipicu adanya infeksi saluran nafas.

5. Mengetahui kapan “self treatment” atau pengobatan mandiri harus diakhiri dan segera mencari pertolongan dokter.

6. Penderita dan keluarganya juga harus mengetahui beberapa pandangan yang salah tentang asma, seperti :

Bahwa asma semata-mata timbul karena alergi, kecemasan atau stres, padahal keadaan bronkus yang hiperaktif merupakan faktor utama. Tidak ada sesak bukan berarti tidak ada serangan. Baru berobat atau minum obat bila sesak nafas saja dan segera berhenti minum obat bila sesak nafas berkurang atau hilang.

3

Penilaian awalAnamnesis, pemeriksaan fisik (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung,

frekuensi napas, peak expiratory flow (PEF/FEV1), saturasi oksigen, analisa gas darah)

Terapi awalOksigen untuk mendapatkan saturasi 02 > 90%Inhalasi beta2-agonis kerja cepat selama 1 jam

Glukokortikoid sistemik jika tidak ada respon segera atau jika pasien sedang menggunakan glukokortikoid oral atau jika termasuk episode serangan berat

Sedasi dikontraindikasikan pada terapi eksaserbasi

Nilai ulang keadaan pasien setelah 1 jamPemeriksaan fisik, PEF, saturasi O2 dan tes lain yang dibutuhkan

Kriteria untuk episode sedang:PEF 60-80%Pemeriksaan fisik: gejala sedang, ada penggunaan otot bantu napas

Kriteria untuk episode berat:Riwayat faktor risiko untuk asma beratPEF <60%Pemeriksaan fisik: gejala berat saat istirahat, retraksi dadaTidak ada perbaikan setelah terapi awalMg iv

Keadaan pasien membaik:PEF >80%Pemeriksaan fisik: Tidak ada penggunaan otot bantu napas, frekuensi napas dalam batas normal

Pasien boleh pulang dengan edukasi dan diberikan obat short time reliever dan pengontrol jangka panjang pemilihan terapi sesuai derajat kontrol asma.Pasien di skenario kemungkinan baru pertama kali didiagnosa asma.Pemilihan obat pasien di skenario akan dijelaskan lebih lanjut dalam pembahasan.

4

LAMPIRAN

Obat AntiasthmaGolongan Obat Efficacy (Indikasi) Suitability (Efek Samping) Safety (Kontra Indikasi) Cost (Harga) NilaiSimpatomimetik

(Adrenergic agonis non selective)Epinefrin

broncodilator aksi cepat dengan pemberian melalui injeksi subkutan (0.4 mL of 1:1000 solution)o atau dengan inhalasi (320

mcg per puff). Memiliki efek ke reseptor α

dan β1 sehingga menyebabkan peningkatan kontraksi dan kerja jantung

Takikardia, aritmia dan angina pectoris merupakan efek samping yang sering ditemukan

Dikontraindikasikan pada berbagai gangguan kardiovaskular serta penggunaan pada asma juga sudah digantikan dengan β2-selective

Isoproterenol Bronchodilator poten dengan efek maksimal bronkodilasi dalam 5 menit serta durasi selama 60-90 menit.

Efek pada β1 reseptor meningkatkan kontraktilitas dan kerja jantung

Ditemukan angka kematian yang tinggi karena aritmia pada penggunaan isoproterenol dosis tinggi di UK

Takikardia, angina pectoris, palpitasi

Dikontraindikasikan pada berbagai gangguan kardiovaskular serta penggunaan pada asma juga sudah digantikan dengan β2-selective

5

(Beta2-selective)Salbutamol Memiliki efek relaksasi otot

polos pada traktus respiratorius

Aksi cepat yang digunakan untuk pencegahan atau pengobatan serangan akut asma

memiliki efek bronkodilatasi maksimal dalam 15-30 menit dan bertahan 3-4 jam

Tremor pada otot Rasa lemas Ketegangan saraf sakit kepala, tegang otot dan

palpitasi tachycardia, arrhythmias,

vasodilatasi perifer, myocardial ischaemia, dan gangguan tidur

Paradoxical bronchospasm, urticaria, angioedema, dan hypotension

Hipercapnea dan hypokalemia

Harus berhati-hati dalam penggunaan:

hipertiroid, penyakit kardiovaskuler dan arritmia

Penggunaan pada ibu hamil dan menyusui juga harus diperhatikan

diabetes

Terbutaline Memiliki efek relaksasi otot polos pada traktus respiratorius

Aksi cepat yang digunakan untuk pencegahan atau pengobatan serangan akut asma

Untuk alternative selain salbutamol

memiliki efek bronkodilatasi maksimal dalam 15-30 menit dan bertahan 3-4 jam

Tremor pada otot Rasa lemas Ketegangan saraf sakit kepala, tegang otot dan

palpitasi tachycardia, arrhythmias,

vasodilatasi perifer, myocardial ischaemia, dan gangguan tidur

Paradoxical bronchospasm, urticaria, angioedema, dan hypotension

Hipercapnea dan hypokalemia

Harus berhati-hati dalam penggunaan:

hipertiroid, penyakit kardiovaskuler dan arritmia

Penggunaan pada ibu hamil dan menyusui juga harus diperhatikan

diabetes

6

Salmeterol digunakan pada nocturnal asma serta pencegahan asma karena induksi aktifitas fisik

merupakan obat dengan kerja lama (durasi 12 jam)

diindikasikan untuk asma kronis, tidak untuk digunakan ketika serangan

sama dengan salbutamol dan terbutaline

sama dengan salbutamol dan terbutaline

Methylxanthine Memiliki efek stimulasi pada CNS, potent bronkodilator, cardiostimulan, vasorelaxant, diuretik

tachycardia, palpitation, nausea dan gangguan GI, headache, CNS stimulation, insomnia, arrhythmias, dan convulsi khususnya jika diberikan secara cepat melelui injeksi IV

Pada pasien yang gangguan ritme jantung

Theophylline Obstruksi saluran napas yang reversible, astma akut yang berat

Tachycardia, palpitation, nausea dan gangguan GI, headache, CNS stimulation, insomnia, arrhythmias, dan convulsi khususnya jika diberikan secara cepat melelui injeksi IV

Pada pasien yang gangguan ritme jantung

Aminophylline SDA SDA + Juga bisa terjadi reaksi allergy

terhadap ethylenediamine dapat menyebabkan urticaria, erythema, dan exfoliative dermatitis

Pada pasien yang gangguan ritme jantung

7

Antimuscarinic Mengurangi sekresi lendir hidung dan saluran napas.

Untuk penyakit jalan napas Bronchitis kronis, dan emfisema

Mulut kering, gangguan miksi, meteorisme. (usia muda)

Efek sentral, terutama sindrom demensia.

Memburuknya retensi urin pada pasien hipertrofi prostat.

Memburuknya penglihatan pada pasien glaukoma.

Pada pasien glaukoma, terutama yang bersudut sempit.

Pasien dengan riwayat hipertrofi prostat.

Meningkatkan gejala tukak lambung.

Ipratropium Bromida

Memberikan kelegaan jangka pendek pada asma kronik, tetapi agonis adrenoseptor beta-2 kerja pendek bekerja lebih cepat dan lebih disukai.

Bronkospasme yang berkaitan dengan pada pasien yang diterapi dengan ipratropium dan salbutamol.

Sama dengan beta2 agonis. Hipersensitif terhadap ipratropium, turunan atropin, obstruksi hipertropi kardiomiopati, takiaritmia.

Tiotropium Bromida

Obstruksi paru kronik termasuk bronkitis dan emfisema

Mulut kering, konstipasi, batuk, iritasi lokal pada tenggorokan, takikardi, faringitis, sinusitis, kandidiasis, susah buang air kecil, retensi urin (terutama pada pria yang menderita prostatik hyperplasia), reaksi hipersensitif seperti angioudem.

Hipersensitif terhadap atropin atau derivatnya atau komponen penyusun produk

8

Cromolyn & Nedocromolyn

Sodium Cromoglycate

Mekanisme kerja: menginhibisi efek dari sel mast pada type sel yang spesifik.- Menginhibisi efek dari sel basofil - Hanya bekerja pada organ2 spesifik

saja seperti cromolin hanya menginhibisi efek degranulasi sel mast pada paru namun tidak pada kulit.

Sebagai profilaksis dari asma Alergi makanan Konjungtivitis alergi Rinitis alergi

Batuk Bronkospasme yang transient Iritasi tenggorokan akibat

inhalasi dari bubuk obat

Kondisi normal

Nedocromil Sodium

Mekanisme kerja :- Menggangu fungsi cennel lambat dari

klorida pada membran sel, sehingga dapat menginhibisi aktivasi sel.

- Pada jalan napas :dapat menginhibisi batuk

- Pada sel mast berefek dapat menginhibisi respon cepat pada antigen

- Pada sel eosinofil dapat menghambat respon inflamasi akibat alergen inhelen.

Profilaksis asma

Sama seperti sodium cromoglicate,

Sering juga mengeluhkan pusing, mual,muntah, dispepsia, dan nyeri abdomen.

Kondisi normal

9

Kortikosteroid Asma. Mengurangi inflamasi saluran napas (menyebabkan mengurangi udem dan sekresi mukus ke dalam saluran napas).

Kortisteroid inhalasi dianjurkan sebagai terapi profilaksis asma pada pasien yang menggunakan agonis adrenoseptor beta-2 tiga kali seminggu atau lebih atau jika gejala asma mengganggu tidur lebih dari satu kali seminggu atau jika pasien mengalami eksaserbasi dalam 2 tahun terakhir dan memerlukan kortikosteroid sistemik atau nebulisasi bronkodilator.

Kortikosteroid oral jangka pendek untuk serangan akut asma dimulai dengan dosis tinggi, misal prednisolon 40-50 mg per hari selama beberapa hari.

Inhalasi kortikosteroid mempunyai efek sistemik yang lebih ringan dibandingkan kortikosteroid oral.

Inhalasi kortikosteroid dapat memacu supresi adrenal.

Inhalasi kortikosteroid pada anak-anak telah dikaitkan dengan krisis adrenal dan koma, dosis yang berlebihan harus dihindari.

Kepadatan mineral tulang menurun pada penggunaan inhalasi dosis tinggi jangka lama, yang menyebabkan pasien mengalami osteoporosis.

Peningkatan risiko glaukoma dan katarak terjadi pada penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis besar jangka panjang.

Suara serak dan kandidiasis di mulut atau tenggorokan telah dilaporkan, biasanya hanya terjadi pada dosis tinggi.

Reaksi hipersensitivitas (termasuk kemerahan dan angiodema) jarang dilaporkan.

Efek samping lain yang dilaporkan sangat jarang adalah ansietas, depresi, gangguan tidur, dan perubahan perilaku termasuk hiperaktivitas dan iritabilitas.

Hati-hati pada tuberkulosis aktif maupun tidak aktif (kortikosteroid inhalasi).

Hipersensitif terhadap obat dan komponen obat.

Beklometason Dipropionat

Profilaksis asma, terutama jika tidak sepenuhnya teratasi oleh bronkodilator atau kromoglikat.

SDA SDA

10

Budesonid SDA SDA SDA

Flutikason Propionat

Profilaksis asma, pengobatan asma eksaserbasi akut.

SDA + Jarang ditemukan udem wajah dan

orofaring, pertumbuhan terhambat pada anak-anak, katarak.

SDA

Leukotrein Pathway Inhibitor

Membantu mengontrol asma dan menurunkan eksaserbasi asma (equal dengan efek kortikosteroid inhalasi).

Kaliber jalan napas, inflamasi jalan napas, (kurang efektif dibanding kortikosteroid inhalasi).

Digunakan sebagai profilaksis asma.

Menunjukkan manfaat pada asma yang diinduksi aspirin, latihan fisik, konkominan rinitis, tetapi kurang efektif pada asma berat.

Inhibisi 5-lipooksigenase: zileuton (400-800 mg for 2-4 kali/hari, karena pemberiannya 4x/hari dan hepatotoksik paling akhir diresepkan).

LTD4-receptor antagonist: zafirlukas (20 mg, 2x/hari) dan montelukas (dewasa 10 mg, 1x/hari).

Montelukas: nyeri abdomen, haus, hiperkinesia (pada anak), sakit kepala, Churg-Strauss syndrome (sangat jarang), mulut kering, diare, dispepsi, mual, muntah, palpitasi, edema, gangguan hepar, tremor, depresi, astenia, dizzines, halusinasi, paraestesia, hipoestesia, gangguan tidur, agitasi, kejang, nyeri sendi, nyeri otot, pruritus.

Zafirlukas: gangguan gasrointestinal, sakit kepala, insomnia, gangguan perdarahan (jarang), reaksi hipersensitifitas termasuk angioedema, nyeri sendi, nyeri otot, hepatitis, hiperbilirubinemia, trombositopenia, Churg-Strauss syndrome (sangat jarang), agranulositosis.

Zafirlukas: gangguan hati, menyusui.

11

Berdasarkan data yang diperoleh dari skenario, pasien diduga mengalami serangan asma eksaserbasi akut episode ringan. Untuk penatalaksanaan awal diberikan oksigenasi dan beta2 agonis kerja cepat. Selanjutnya dilakukan penilaian ulang pada kondisi pasien, dengan pemberian oksigenasi dan beta2 agonis kerja cepat diharapkan kondisi pasien dapat segera membaik dan stabil karena kemungkinan besar serangan asma yang dialami pasien masih merupakan episode ringan dan pasien juga kemungknan besar baru pertama kali berobat dengan keluhan asmanya ini.Setelah kondisi pasien stabil, pasien boleh dipulangkan dengan diberi resep untuk obat short time reliever dan pengontrol jangka panjang. Status kontrol dari penyakit asma pasien belum diketahui sebelumnya, karena kemungkinan besar ini merupakan pertama kalinya pasien didiagnosis dengan asma. Dengan dasar pertimbangan tersebut, kami hanya memberikan short time reliever saja tanpa disertai pengontrol jangka panjang. Short time reliever yang kami pilih adalah beta2 agonis keja cepat berupa salbutamol inhalasi.

12

Resep bagi pasien:

dr. DYNIZASIP No: 123/456/UP/DINKES

Praktek: Jl. Pemuda No. 135 Mataram(Telp/HP: 0370-654321 / 08123456789)

Mataram, 20 November 2010

R/ Salbutamol Inhaler fl Is.u.c.

__________________________

Pro: Tn. AntonUmur: 60 tahun.Alamat: Jl. Pendidikan No. 246 Mataram.

13

D

Keterangan Cara Pemakaian Obat:Obat digunakan hanya bila terjadi serangan sesak napas. Penggunaan obatnya adalah sebagai berikut:1. Bukalah tutup inhaler, lalu kocok inhaler.2. Buang napas perlahan sampai tidak ada udara yang keluar lagi.3. Pegang inhaler 2,5-5 cm depan mulut.4. Mulai menarik napas melalui mulut perlahan dan tekan inhaler satu kali.5. Tetap tarik napas perlahan melalui mulut sedalam mungkin selama 3-5 detik.6. Tahan napas selama 10 detik supaya obat dapat masuk ke paru-paru dengan sempurna.7. Ulangi langkah 2-6 jika diperlukan lebih dari satu kali semprotan.8. Tunggu 1 menit sebelum semprotan berikutnya.9. Lakukan 2 kali semprotan.

14