Kasus 3Seorang pasien perempuan, berusia 47 tahun, datang kontrol ke poli penyakit dalam dengan keluhan sering kencing sejang 3 bulan. Frekuensi makannya masih seperti biasa, hanya lebih sering minum. Pasien mengaku menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, tetapi tidak berobat karena tidak punya uang dan malas minum obat. Pasien juga mengaku sering mengalami gatal-gatal pada kulitnya, terutama jika udara dingin. Hasil pemeriksaan fisik TD 170/100 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu afebris, TB 150 cm, BB 50 kg. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDP 200 mg/dl, GD2PP : 250 mg/dl, kolesterol total 245 mg/dl, TG 250 mg/dl, HDL 25 mg/dl, albumin urin (++++). I. Daftar Permasalahana. Anamnesis Pasien perempuan, 47 tahun dengan keluhan sering kencing Frekuensi makan biasa, tetapi sering minum Menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu Tidak berobat karena tidak punya uang dan malas minum obat Gatal-gatal terutama jika udara dinginb. Pemeriksaan fisik TD 170/100 mmHgc. Pemeriksaan Laboratorium GDP 200 mg/dl GD2PP 250 mg/dl Kolesterol total 245 mg/dl TG 250 mg/dl HDL 25 mg/dl Albumin urin (++++)II. DiagnosisNefropati diabetik dengan hipertensi grade IINefropati Diabetikum Manifestasi klinisGejala uremia : badan lemah ,anoreksia,mual, muntah. Anemia, overhidrasi,asidosis,hipertensi,kejang-kejang sampai koma uremik.neuropati, retinopati, dan gangguan serebrovaskular atau gangguan profil lemak. Manifestasi laboratorium.Kadar glukosa darah meningkat ( GDN 126 mg%, GDPP 200 mg% , proteinuria (mikroalbuminuria 30- 300 mg/24 jam atau makroalbiminuria 300 mg/24 jam ),profil lipid ( kolesterol total,LDL,trigliserida meningkat dan HDL menurun ) Diagnosis diniPenanda paling dini adanya nefropati diabetik adalah adanya mikroalbuminuria ( 30-300 mg/24 jam ) dan juga penanda terjadinya gangguan membran basal yang menjadi petunjuk progresivitas penyakit kearah terjadinya nefropati klinis

HipertensiTabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7Klasifikasi Tekanan DarahTDS (mmHg)TDD (mmHg)

Normal< 120Dan< 80

Prehipertensi120 139Atau80 89

Hipertensi stadium 1140 159Atau90 99

Hipertensi stadium 2 160Atau 100

TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

III. Tujuan Pengobatan1. Mencegah atau menunda progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal2. Mengontrol tekanan darah pasien Pada pasien di skenario memiliki BMI=BB/TB2 = 50/1,52 = 22,22Berarti berdasarkan hasil perhitungan BMI pada pasien, pasien tergolong berat badan normal (berdasarkan klasifikasi WHO)IV. Golongan Obat yang Digunakan sebagai TerapiPada prinsipnya pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetik adalah dengan: 1) Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes); 2) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti hipertensi); 3) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE inhibitor dan atau ARB); 4) Pengendalian faktor-faktor komorbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas, dll)

A. Obat AntihipertensiObat anti hipertensi yang dapat dipergunakan: Penghambat ACE Penyekat reseptor angiotensin II Penyekat reseptor beta selektif, dosis rendah Diuretik dosis rendah Penghambat reseptor alfa Antagonis kalsiumPemilihan golongan obat Anti HipertensiGolongan ObatEfficacySafetySuitability

ACEIMenghambat perubahan enzim dipeptidase peptidil yang menghidrolisis angiotensin I menjadi angiotensin II, menginaktivasi bradikinin.Bersifat nefroprotektifESO: Acute Renal Failure, hiperkalemi pada pasien gangguan ginjal dan diabetes, batuk kering, wheezing, angioedemaI: pasien HTKI: pasien hipersensitif terhadap ACEI, pasien yang diduga atau pasien penderita renovaskuler

ARBBekerja pada reseptor AT1 pada otot polos pembuluh darah dan di otot jantung.Efektif menurunkan TD pada pasien HT dengan kadar rennin yang tinggi.Bersifat nefroprotektifESO: efek samping lebih rendah dibanding obat antihipertensi yang lain, insufisiensi ginjal, hiperkalemia, hipotensi ortostatikI: pasien HTKI:

blockerPenurunan curah jantung melalui kronotropik negative, efek inotropik jantung dan inhibisi pelepasan renin dari ginjal.ESO: bradikari, konduksi AV abnormal, dan gagal jantung akutI: pasien HTKI: pasien asma bronchial

DiureticMenurunkan tekanan darah dengan menyebabkan diuresisESO: hipokalemia, hiperkalsemia, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan disfungsi seksual (thiazide) hiperkalemia (diuretic hemat kalium)I: pasien HTKI: pasien renovascular disease

blockerMenghambat reseptor 1 yang menginhibisi katekolamin pada sel otot polos vascular perifer yang memberikan efek vasodilatasi, tidak mengubah aktivitas 2 sehingga tidak menimbulkan efek takikardia.Mengurangu resistensi insulinESO: hipotensi ortostatik yang disertai dengan pusing atau pingsan sesaat, palpitasi, dan juga sinkope dalam satu hingga tiga jam setelah dosis pertama atau terjadi lebih lambat setelah dosis yang lebih tinggi.I: pasien HTKI: -

CCBMenyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan cara menghambat channel kalsium yang sensitive terhadap voltase.ESO: hipotensi dan menyebabkan iskemia miokard atau serebral, sakit kepala, muka merah, edema perifer.I: pasien HTKI: -

Penilaian untuk pemilihan golongan obat antihipertensi:Golongan obatEfficacySafetySuitabilityTotal

ACEI607080210

ARB807060210

blocker807070220

Diuretic606075195

blocker906570225

CCB808070230

Golongan obat yang digunakan pada psien di skenario untuk menurunkan tekanan darahnya dan memperbaiki fungsi ginjal adalah golongan ARB.

Golongan CCBKeteranganSuitabilityEfficacySafetyCost

Amlodipin I: diindikasikan untuk pengobatan hipertensi, dapat digunakan sebagai agen tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagian besar penderita hipertensi. Juga diindikasikan untuk pengobatan iskemia myokardial, dapat digunankan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan obat-KI: hipersensifitas terhadap dyhidropiridine, gangguan fungsi ginjal dan hati, kehamilan, menyusui, anak-anakSekelompok obat yang bekerja dengan menghambat masuknya ion chanel Ca+ melewati slow chanel yang terdapat pada membran sel (sarkolema).Menghambat arus masuk ion kalsium melalui saluran lambat membran sel aktif, mempengaruhi sel miokard jantung dan sel otot polos pembuluh darah, sehingga mengurangi kemampuan kontraksi miokard, pembentukan dan propagasi impuls elektrik dalam jantung, tonus vaskuler sistemik atau koroner.ESO : sakit kepala, udema, letih, somnolensi, mual, nyeri perut, kulit memerah, palpitasi, pening.Rp 380,-/tab 5 mg

NifedipinI : terapi dan propilaksi gangguan koroner, terutama angina pectoris, hipertensi, insufisiensi koroner kronikKI: wanita hamil dan menyusui, syok kardiogenik, hipersensifitas.ESO : ringan dan hanya sementara, rasa panas, rasa berat kepala, mual dan pusing, udem subcutan, hipotensi dan palpitasi.Rp 435,-/tab 5 mg

Rp 603,-/tab 10 mg

VerapamilI : angina pectorisKI: hipotensi atau syokkardiogenik, gangguan konduksi (AV blok tingkat 2 dan 3, SA blok), sick sinus syndrome, penderita dengan antiflutter, dll.ESO: hipotensi ortostatik, maul, konstipasi, sakit kepala dan gelisahRp 327,-/tab

Skor:Keterangan Suitability Efficacy Safety Total

Amlodipin 909085265

Nifedipin 859085260

Verapamil 859075250

P-drug amlodipin : Untuk hipertensi dan angina, dosis awal yang biasa digunakan adalah 5 mg satu kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan hingga maksimum 10 mg tergantung respon pasien secara individual dan tingkat keparahan penyakitnyaB. Obat AntidiabetesKet.NPH (Neutral Protamine Hagedorn)ScoreInsulin GlargineScoreInsulin DetemirScore

Suitability Nama lain = isophane. Merupakan insulin intermediate yang mempunyai durasi kerja 10-16 jam. Indikasi : DM tipe I dan II 85Diabetes mellitus tipe I anak dan dewasa, serta diabetes tipe 2 yang membutuhkan insulin kerja panjang untuk mengontrol hiperglikemia.90I: DM tipe I (pada anak dan dewasa), DM tipe II (dewasa). Bisa diberikan sehari sekali saat makam malam dan 2x sehari waktu tidur. Bisa pada pasien gemuk90

Efficacy NPH merupakan insulin dan protamine yang berada pada kadaan stokiometri sehingga cristal yang terbentuk tidak menyisakan bentuk aslinya. Insulin tipe-tipe ini mempunyai keuntungan PZI Variabilitas dalam absorpsi, pemberian preparat yang tidak konsisten kepada pasien, dan perbedaan sifat farmakokinetik dapat menyebabkan respon glukosa yang labil, hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia saat puasa.90Insulin glargine merupakan suatu analog recombinant human insulin dengan kerja panjang (hingga 24 jam). Insulin diproduksi dengan teknologi rekombinan DNA menggunakan bakteri non-patogen Escherichia coli (K12). Berbeda dengan insulin reguler, pada insulin glargine asam amino asparagine pada posisi A21 digantikan dengan glisin, dan 2 arginin ditambahkan pada atom C ujung dari rantai B. Insulin glargine didisain kurang larut pada pH netral, tapi larut sempurna pada pH 4, seperti dalam preparat injeksi.Setelah injeksi subkutan, larutan asam dinetralkan sehingga membentuk mikropresipitat. Mikropresipitat ini lalu akan mengeluarkan secara perlahan insulin glargine. Pelepasan kontinu selama 24 jam dengan konsentrasi relatif konstan tanpa peningkatan nyata. Profil ini akan memungkinkan pemberian sekali sehari sebagai insulin basal (kerja panjang). Lama kerja tidak berbeda pada perbedaan pemberian subkutan pada perut, deltoid, atau paha.Insulin glargine sebagian dimetabolisme di ujung karboksil rantai B pada depot subkutan membentuk 2 metabolit aktif. Metabolit ini memiliki aktivitas sama seperti insulin pada uji in vitro. Keduanya yaitu M1 (21A-Gly-insulin) dan M2 (21A-Gly-des-30B-Thr-insulin). Keduanya, bagian obat yang tak berubah dan hasil metabolime, ditemukan di sirkulasi.90Merupakan insulin human analog dengan onset kerja 2-4 jam dan durasi kerja obat 22-24 jam.90

Safety ESO: bertambah BB lebih sering terjadi, resiko hipogilekmik lebih tinggi70ESO: gangguan penglihatan yang bersifat sementara, retinopati berat, hipoglikemik berat, reaksi antibodi terhadap insulin, retensi natrium, udem, bronkospasme, penurunan TD, sirkulasi kolaps/syok dan reaksi alergi berat mengancam jiwa.KI: hipersensitif terhadap insulin glargine80ESO: hipokalsemi, lipodistrofi, pruritus, memar, bertambah BB, edema. Reaksi injeksi : nyeri, gatal, gatal bintik merah bengkak, dan peradangan.KI: tidak boleh digabung dengan insulin lain yang diluted maupun mix. 70

TOTAL245TOTAL260TOTAL250

P-drugs : insulin Glargine, Lanctus. Dosis Insulin glargine memiliki potensi yang sama dengan insulin manusia. Pemberian sekali sehari relatif konstan menurunkan kadar glukosa.C. Obat untuk DislipidemiaGolongan ObatEfficacy Suitability Safety

Bile acid sequestrantsKerja utama adalah mengikat dalam lumen saluran cerna, dengan mengganggu stimulasi terhadap sirkulasi enterohepatik asam empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatik sintesis asam empedu dari kolesterol. Dengan demikian asam empedu yang kembali ke hati akan menurun , hal ini akan memacu hati memecah kolesterol lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu yg dkeluarkan melalui tinja.Indikasi : pada pasien hiperkolesterolemia primer (hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia tipe IIa) kemudian pada pasien hipertrigliseridemia kombinasi hiperlipidemia).Kontraindikasi : penyumbatan saluran empedu.ESO : konstipasi, mulas, mual, dan kembung paling sering dilaporkan. Yang mungkin timbul : kenaikan konsentrasi AP (alkalifosfatase), gangguan vitamin larut lemak (A,D,E,K), hipernatremia, hiperkloremia, dll

HMG-CoA Reductase inhibitorMenghambat secara kompetitif koenzim 3-hidroksi-3-metilglutaril (HMG CoA) reduktase, yakni enzim yg bperan dalam sintesis kolesterol, terutama dalam hati. Dengan menurunnya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis APO B100, disamping itu meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol LDL darah akan ditarik ke hati, dimana akan menurnkan kdar LDL, dan VLDL. Indikasi :HDL rendah atau TGS tinggi. Juga sebagai terapi tambhan pda diet untuk mengurangi peningkatan kolesterol total, c-LDL, apolipoprotein B, dan trigliserida, pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer, kombinasi hiperlipidemia, hiperkolesterolemia baik homozigot/heterozigot. Sebagai diet tambahan untuk menurunkan kec progresifitas aterosklerosis pada hiperkolesterolemia dan penyakit jantung coroner.Kontraindikasi : pasien dengan penyakit hati yg aktif pada kehamilan (karena itu diperlukan kontrasepsi selama pengobatan dan 1 bulan stelahx) dan menyusui. ESO yg sering terjadi : adanya myositis yg dtandai dgn nyeri otot dan meningkatnya kadar keratin fosfokinase. Sakit kepala, perubahan fungsi ginjal, efek saluran cerna (nyeri lambung, mual dan muntah), sakit kepala, perubahan uji fungsi hati, parestesia, flatulens, konstipasi, diare, dan ruam kulit.Yang paling ditakutkan : rabdomilisis yang dapat mematikan.

Derivat asam fibratObat ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang kerjanya memecahkan trigliserid, sehingga menurunkan TG plasma dan di hati. Selain menurunkan kdar TG, meningkatkan kadar kolesterol HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-I, dan A-II. Indikasi :dapat dipertimbangkan sebagai lini pertama pada pasien dmna kdar TG serum > 10 mmol/L. Hiperlipidemia tipe IIa, IIb, III, IV dan V pada pasien yg tidak respon terhadap diet dan tindakan lain yg sesuai.Kontraindikasi :kehamilan dan menyusui, penyakit hati, insufisiensi ginjal.Gangguan saluran cerna (3-5%), lemah, vertigo, eksim (2%), trombositopeni, anemia, dermatitis, pruritus, sakit kepala, pusing (2,4 %), pandangan kabur, angiodema, miastenia, myalgia, dapat menyebabkan sindrom seperti myositis (terutma jika fungsi ginjal terganggu).Interaksi : penguat efek kumarin, menurunkan efek OHO dan statin.

Asam nikotinikGolongan ini diduga bkerja menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan adipose, dengan demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas. Asam lemak bebas ada dlm darah sebagian besar ditangkap oleh hati dan akan ditangkap sbg sumber sintesis VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar TG dan juga kolesterol di plasma. Pemberian asam nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar HDL bahkan merupakan obat terbaik untuk meningkatkan HDL.Indikasi : untuk hyperlipidemia campuran atau agen sekunder dalam terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Obat ini merupakan agen primer atau alternative untuk hipertrigliseridemia dan dyslipidemia. Asam nikotinat disarankan digunakan bersama dengan statin apabila statin tunggal tidak cukup untuk mengendalikan dyslipidemia pasien. Kontraindikasi :perdarahan arteri, ulkus peptikum aktif, kehamilan dan menyusui. Peringatan :DM, penyakit hati, otot skelet, unstable angina, infark miokard akut, jaundis. ESO paling sering :flushing yakni perasaan panas pada muka bahkan dibadan. ESO yg lain :intoleransi glukosa, kemerahan pada kulit, dan gatal karena mediasi prostaglandin. Gangguan GI juga masalah yg biasa. Abnormalitas laboratorium : peningkatan uji fungsi hati, hiperurikemia, dan hiperglisemia.

Ezetimbe Merupakan obat hipolipid terbaru, bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol dari membrane fili saluran cerna baik yg berasal dari makanan maupun dari asam empedu.Indikasi : hiperkolesterolemia primer, karena mekanismex yg unik baik untuk terapi tambahan yakni kombinasi dgn statin, hiperkolesterolemia familial homozigot. Kontraindikasi :tidak dianjurkan pada pasien dengan penurunan fungsi hati sedang-berat. Hati-hati pada kehamilan dan menyusui.ESO sering : gguan saluran pencernaan, sakit kepala, lemas, myalgia. ESO jarang : ruam dan angioudemESO sgt jarang : pankreatitis, kolelitiasis, trombositopeni, peningkatan kreatinin kinase, miopati dan rabdomiolisis. ESO kombinasi statin : skit kepala, lemas, konstipasi, diare, kembung, mual, dll.Interaksi : antacid, kolestiramin, siklosporin, fibrat.

Asam lemak omega 3Atau yg dikenal jg dengan minyak ikan yang kaya akan asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexaenoic (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL. Dengan demikian dapat juga menurunkan kadar kolesterol dan meningkatkan kadar HDL.Indikasi : gangguan sekunder, gejala penyakit jantung aterosklerosis. Hiperkolesterolemia.Kontraindikasi : -ESO : mual

Scoring Keterangan EfficacySuitabilitySafety Total

Bile acid sequestrants909095275

HMG-CoA Reductase inhibitor909585270

Derivat asam fibrat959095280

Asam nikotinik959080265

Ezetimbe859090265

Asam lemak omega 3858590260

D. E. Sediaan Derivat asam fibrat :Sediaan Efficacy Suitability Safety Cost

Gemfibrozil Obat ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang kerjanya memecahkan trigliserid, sehingga menurunkan TG plasma dan di hati. Selain menurunkan kdar TG, meningkatkan kadar kolesterol HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-I, dan A-II.Indikasi : idem. Tambahan = pencegahan primer penyakit jantung coroner pd pria usia 40-55 tahun dengan hyperlipidemia yg tdk meresponKI : alcoholism, gguan hati, batu empedu, hamil & menyusuiESO :Gangguan saluran cerna (3-5%), lemah, vertigo, eksim (2%), trombositopeni, anemia, dermatitis, pruritus, sakit kepala, pusing (2,4 %), pandangan kabur, angiodema, miastenia, myalgia, dapat menyebabkan sindrom seperti myositis (terutma jika fungsi ginjal terganggu).Generic (dosis 1,2 g/ hari dua dosis terbagi; dosis lazim 0,9-1,5 g sehari).

Kapsul 300 mg 12x10 kaps 44.628 @kapsul Rp 371,-

Kapsul 300 mg (10x10) 37.380 @kaps Rp 373,-

Tablet 600 mg 10x10 kaps 66.592 @kapsul Rp 665,-

Bezafibrat Indikasi : idemKI : gguan hati atau ginjal berat, hipoalbuminemia, sirosis empedu, sindrom nefrotik, hamil & laktasi.ESO : gguan saluran cerna (mual, anoreksia, nyeri lambung), pruritus, ruam, urtikari, impotensi, sakit kepala, pusing, rambut rontok, miotoksisitas.Generik (200 mg 3x1). Sediaan : tablet salut 200 mg

Fenofibrat Indikasi : s.d.aKI : s.d.aESO : s.d.aPaten (initial 300 mg dosis terbagi; dosis lazim 200-400 mg; ANAK : 5 mg/kgBB).Sediaan : kapsul 100,200,300 mg.

Ciprofibrat & KlofibratIndikasi : s.d.aKI : s.d.aESO : s.d.aPaten (dosis 100 mg/ hari).Sediaan : tablet 100 mg

F. Scoring Keterangan EfficacySuitabilitySafety Cost TOTAL

Gemfibrozil 90958090355

Bezafibrat 90908585350

Fenofibrat 90908580345

Ciprofibrat & klofibrat90908580345

G. H. P-drug : Gemfibrozil. Dengan dosis 600-1200 mg per hari.

dr. Woo Bin PertiwiSIP: 2011/123/UP/DINKESPraktek:Jl. Bromo no 9 Pengsong, LabuapiTelp. (0370) 628988Mataram, 8 Juni 2015R/Tab. Amlodipin 5 mg No. XIVS.u.d.d. tab 1 p.c AR/Inj. Insulin IU 10 Pen 1S.u.d.d Inj. I.C. o.n. AR/ Tab Gemfibrozil mg 600 No.XXVIIIS.b.d.d. tab 1 p.cPro: Ny. PUmur: 47TahunAlamat: Mataram

A

V. Edukasi1) Pengendalian gula darah dengan olahraga secara teratur2) Pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam 3) Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein 4) Pengendalian faktor-faktor komorbiditas lain yakni pengendalian kadar lemak5) Cara penggunaan :i. Buka vial insulinii. Ambil sekitar 0,5 mliii. Injeksi pada bagian tubuh seperti terlihat pada gambar dibawah ini secara im atau sc :

Cara penyimpanan 1. Jika belum digunakan : Simpan ampul insulin dalam lemari es dengan suhu 2-8oC.2. Jika sudah digunakan : simpan dalam suhu 25-30oC (suhu ruangan).3. Tidak boleh terkena sinar matahari