Laporan KasusLaporan Kasus

Seorang Wanita 20 Tahun Seorang Wanita 20 Tahun Dengan Tonsilofaringitis AkutDengan Tonsilofaringitis Akut

Oleh:Dea Prita 22010111200156

Penguji:Dr. Yanuar Iman Santosa, Sp.THT-KL

Nama Lengkap : Nn. Kartika DwiNama Panggilan : KartikaJenis Kelamin : PerempuanTTL : Semarang, 7 Juli1993Agama : IslamSuku : JawaAlamat : jl. Bulusari No 5

RT1/RW1,PonorogoPekerjaan : Mahasiswi Fak. Ekonomi UndipPendidikan : S1No. RM : C445956

Daftar MasalahDaftar MasalahMasalah AktifMasalah Aktif Masalah PasifMasalah Pasif

1.1. Tenggorok terasa mengganjal Tenggorok terasa mengganjal 6 6

2.2. Nyeri telanNyeri telan 6 6

3.3. DemamDemam 6 6

4.4. Batuk Batuk 6 6

5.5. Tonsil TTonsil T22--22, hiperemis (+), hiperemis (+) , faring , faring hiperemis (+) hiperemis (+) 6 6

6.6. Tonsilofaringitis akut Tonsilofaringitis akut

AnamnesisAutoanamnesis tanggal 22 Oktober 2013 jam 11.30 WIB di Klinik THT RSDK

± 1 minggu pasien mengeluh tenggorok terasa mengganjal, hilang timbul, kadang terasa panas. Sakit telan (+) kadang-kadang. Sulit telan (-), serak (-). Ngorok saat tidur,pasien tidak tahu. Terbangun saat malam hari karena sulit bernafas (-).

Demam (+) 1 minggu yang lalu,demam tidak tinggi,hilang timbul, berobat ke dokter umum,dikatakan amandel. Sekarang sudah tidak demam.

Batuk (+),tidak berdahak, pilek (-), bersin-bersin (-), hidung gatal (-), mata gatal (-), telinga sakit (-), keluar cairan dari telinga (-).

Keluhan Utama: Tenggorok terasa mengganjal

Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat DMdisangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat penyakit alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal Riwayat DM dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja disebuah perusahaan swasta.Ibu sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri.

Kesan: sosial ekonomi cukup

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisStatus Generalis› KesadaranKesadaran : komposmentis: komposmentis› AktivitasAktivitas : normoaktif: normoaktif› KooperativitasKooperativitas : kooperatif: kooperatif› Status GiziStatus Gizi : cukup: cukup› KulitKulit : turgor cukup: turgor cukup› KonjungtivaKonjungtiva : konjungtiva palpebra pucat (-/-): konjungtiva palpebra pucat (-/-)› NadiNadi : 7: 788 x/menit x/menit› TensiTensi : 1: 12020//880 mmHg0 mmHg› NafasNafas : : 2222x/menitx/menit› SuhuSuhu : 3: 36,86,8 00CC

› Jantung Jantung : : BJ IBJ I dan dan II N, bising sistolik (-), gallop (-II N, bising sistolik (-), gallop (-))› Paru Paru : suara dasar vesikuler, ST -/-: suara dasar vesikuler, ST -/-› Hati Hati : tidak teraba: tidak teraba› Lien Lien : tidak teraba: tidak teraba› LimfeLimfe : pembesaran nnll (: pembesaran nnll (--))› Anggota gerakAnggota gerak : dalam batas normal: dalam batas normal

Status Lokalis (THT)TelingaTelinga KananKanan KiriKiri

MastoidMastoid Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-) Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Pre-AurikulaPre-Aurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Fistel (-)Fistel (-)Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Fistel (-)Fistel (-)

Retro-AurikulaRetro-Aurikula Fistula (-)Fistula (-)

Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-) nyeri tekan (-)nyeri tekan (-)

Fistula (-)Fistula (-)

Nyeri ketok (-)Nyeri ketok (-) nyeri nyeri tekan (-)tekan (-)

AurikulaAurikula Bentuk normal,Bentuk normal,

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-) Bentuk normal, Bentuk normal,

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Kanalis EksternusKanalis Eksternus Serumen (-), Serumen (-), hiperemis(-), hiperemis(-),

discaj (-)discaj (-)

Serumen (-), Serumen (-), hiperemis(-), hiperemis(-),

discaj (-)discaj (-)

Hidung dan Sinus ParanasalHidung dan Sinus ParanasalPemeriksaan LuarPemeriksaan Luar

HidungHidung :: simetris, deformitas (-) simetris, deformitas (-)

Sinus Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)(-)

Membran Membran TimpaniTimpani

Kanan Kanan KiriKiri

WarnaWarna putih mengkilat putih mengkilat (+) (+)

putih mengkilat putih mengkilat (+) (+)

Refleks CahayaRefleks Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 5 (+) arah jam 7(+) arah jam 7

PerforasiPerforasi (-)(-) (-)(-)

Rinoskopi Rinoskopi anterioranterior

KananKanan KiriKiri

DiscajDiscaj ((--)) ((--))

MukosaMukosa Hiperemis (Hiperemis (-)-), ,

edema (edema (--))Hiperemis (Hiperemis (--), ),

edema (edema (--))

KonkKonkaa HipHiperemiseremis (-(-),),

edema (edema (--))HHiperemisiperemis ( (--), ),

edema (edema (--))

TumorTumor (-)(-) ((--))

Septum Deviasi Septum Deviasi (-)(-)

Orofaring› PalatumPalatum : simetris: simetris› Arkus faringArkus faring : simetris, : simetris, uvula ditengahuvula ditengah› MukosaMukosa : hiperemis : hiperemis (+)(+)

UkuranUkuran : : TT22--TT22

WarnaWarna : hiperemis (+)/(+): hiperemis (+)/(+) Permukaan: rata/rataPermukaan: rata/rata KripteKripte : : tidak tidak melebar/melebar/ tidak tidak melebarmelebar DetritusDetritus : (: (--)/()/(--)) MembranMembran : (-)/(-): (-)/(-)

› PeritonsilPeritonsil : abses (-)/(-): abses (-)/(-)

Nasofaring (rinoskopi posteriNasofaring (rinoskopi posterior): tidak or): tidak diperiksadiperiksa

Laringoskopi inderek : tidak diLaringoskopi inderek : tidak diperiksaperiksa Kepala dan LeherKepala dan Leher

› KepalaKepala : mesosefal: mesosefal› WajahWajah :: simetris, deformitas (-) simetris, deformitas (-)› Coli ant orColi ant or : simetris, pembesaran : simetris, pembesaran nnllnnll (-) (-)› Coli lateralColi lateral : pembesaran nnll : pembesaran nnll (-)(-)

Gigi dan MulutGigi dan Mulut› Gigi-geligiGigi-geligi : caries (-): caries (-)› LidahLidah : deviasi (-): deviasi (-)› PalatumPalatum : simetris: simetris› PipiPipi : simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-): simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Tes pendengaranTes pendengaran : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Tes AlergiTes Alergi : tidak : tidak diperiksadiperiksa

Tes Diafanoskopi : tidak diperiksaTes Diafanoskopi : tidak diperiksa

Seorang perempuan 20 th , ± 1 minggu pasien mengeluh tenggorok terasa mengganjal, hilang timbul, kadang terasa panas. Sakit telan (+) kadang-kadang. Sulit telan (-), serak (-).

Demam (+) 1 minggu yang lalu,demam tidak tinggi,hilang timbul, berobat ke dokter umum,dikatakan amandel. Sekarang sudah tidak demam.

Batuk (+),tidak berdahak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil T2-T2, hiperemis

(+). Faring hiperemis (+).

Tonsilofaringitis Akut

Rencana Pengelolaan Pemeriksaan Diagnostik

S: -o: -

TerapiCo amoxiclav 625 mg 3x/hrMetilprednisolon 4 mg 3x/hrParacetamol 500 mg 3x/hr

Pemantauankeadaan umum, tanda vital, keluhan sakit tenggorok.

PenyuluhanMenjelaskan kepada pasien bahwa sakitnya adalah amandel (tonsil yang membesar) dan peradangan pada tenggorok.

PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad sanam : ad bonamQuo ad fungsionam : ad bonam