CRS TONSILOFARINGITIS

Titania1301-1212-0643

PRESEPTOR:DR. ELSA PUDJI SETIAWATI, dr., MKes

IDENTITAS UMUM• Nama : Raisya Maharani• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 9 tahun 11 bulan• Alamat : Bumi Orange blok C nomor 9,

Cinunuk, Cibiru • Pekerjaan : Pelajar SD• Status Marital : Belum menikah• Agama : Islam • Nama ayah : Andi• Nama ibu : Meita• Pekerjaan ayah : PNS• Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan ayah : S1• Pendidikan ibu : S1• Tanggal pemeriksaan: 22 Februari 2014• Status pembayaran: Umum

ANAMNESISKeluhan Utama: Demam

Sejak 2 hari sebelum ke Klinik Mitra Sehati pasien mengeluhkan demam yang dirasakan tiba-tiba saat pulang ekskul. Demam dirasakan sepanjang hari dan semakin lama semakin tinggi, dengan suhu tertinggi 39°C. Demam dirasakan sama pada pagi maupun malam hari. Demam turun menjadi 38°C saat diberi Paracetamol tetapi naik kembali. Demam disertai batuk berdahak berwarna putih sejak 3 hari sebelum ke klinik. Tidak ada keluhan sesak. Ada keluhan pilek berupa hidung meler dengan ingus berwarna putih kehijauan sejak 1 hari sebelum ke klinik. Tidak ada keluhan nyeri menelan maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada keluhan mengorok. Tidak ada keluhan sakit kepala maupun pegal badan.

Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan. Tidak ada penuruan berat badan. Tidak ada keluhan nyeri telinga. Tidak ada keluhan nyeri perut. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya tidak meminum minuman dingin.Ibu dan adik pasien saat ini mengalami ISPA dan telah berobat ke klinik Mitra Sehati. Ibu dan adik pasien tidak memakai masker saat sedang sakit. Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke 5. Ayah pasien terkadang merokok di teras rumah.Pasien berobat diantar oleh ayahnya. Pasien bersekolah dari pagi hingga sore hari, tetapi pasien tidak mengeluh kelelahan atau stress karena urusan sekolah. Pasien tidak memakai masker saat sedang sakit. Pasien tetap bisa bergaul dengan teman-temannya seperti biasa.

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu :Pasien mengaku sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama yang disertai nyeri tenggorokan dan amandel membesar yang timbul terutama setelah meminum minuman yang terlalu dingin. Pasien memilik alergi dingin. Tidak ada riwayat asma. Pasien belum pernah dirawat maupun dilakukan pembedahan di Rumah Sakit.Pasien sudah menerima imunisasi lengkap. Pasien rutin menjalani pemeriksaan gigi setiap 6 bulan di dokter gigi yang datang ke sekolahnya setiap 1 semester.

Riwayat keluargaStruktur Keluarga• Bentuk keluarga

Keluarga inti (ayah, ibu, anak)

• Tahapan siklus hidup keluarga : keluarga dengan anak remaja

Genogram Keluarga Tuan A, 22 Februari 2014

Tn.A,, 46 th

Stroke DM

Tn, N, 68 th

Ny. S, 68 th

Tumorotak

An.S, 14 th

An.R, 9 th

An.N, 3 th

Ny.M, 44 th1999 TB paru

Ny.A, 40 thTn.I, 37 th

Tn.M, 32 th

Ny. A, 28 th

Ny, R 30 th

Tn.M, 34 th

Ny. A, 37 thTn.S,40 th

Tn.R,d. 2001

Tn.S, d 2000 th

Ny. M, d 2003 th

Nn.A,d. 2005

Family Map•Pasien bersekolah di SD Lab School dan

duduk di kelas 3 SD, bersekolah dari pagi hingga sore hari, pada malam hari pasien mengerjakan tugas sekolah atau berkumpul bersama keluarga.

•Hubungan pasien dengan keluarga baik

APGAR Pertanyaan Selalu/sering (2)

Kadang-kadang (1)

Jarang/tidak pernah (0)

Adaptation Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika menghadapi masalah

√

Partnership Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah dengan saya

√

Growth Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru

√

Affection Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi emosi

√

Resolve Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama.

√

APGAR

APGAR Score: 9 → functional family

SCREEMSocial Interaction

• pasien dapat berkomunikasi dan berinteraksi baik dengan teman-temannya

Cultural• Suku sunda

Religion• Agama Islam yang dianut memberikan kepuasan secara spiritual

Economy• Sumber pendapatan keluarga mencukupi

Education• Tingkat pendidikan orangtua pasien cukup sehingga lebih mudah untuk memahami dan memecahkan masalah, terutama masalah kesehatan

Medical Service• Sarana pelayanan tersedia dan mudah diakses keluarga pasien

Faktor risiko:

• Usia muda

• Riwayat nyeri tenggorokan dan amandel membesar

• Ibu dan adik pasien menderita ISPA

• Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5

• Kakek pasien dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan meninggal karena penyakit jantung

• Nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena stroke

• Kakek pasien dari keluarga ibu menderita hipertensi dan DM

• Ibu dan ayah pasien memiliki kadar kolesterol tinggi

• Kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran : Compos MentisKesan sakit : tampak sakit ringanTanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi : 124x/menit, reguler, equal, isi cukupRespirasi : 20x/menitSuhu : 39,1 °CBerat badan : 28 kgTinggi badan : 138 cmBMI : 14,7TB/umur : 0 SDBMI/umur : -1 SD

KepalaConjunctiva : Tidak anemisSklera : Tidak ikterikHidung : PCH (-), sekret (-)Telinga : tak ada kelainan

Mulut & orofaring :Tonsil T2 – T1, mukosa hiperemis +/-, detritus +/-,

kripta melebar +/-, faring hiperemis Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks : bentuk dan gerak simetrisCor : BJ murni reguler, S1&S2 normal,

murmur(-)Paru : VBS kiri = kanan, Ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal,

NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstrimitas:hangat, CRT <2 detik

Diagnosis Banding•Tonsilopharingitis e.c bakteri•Tonsilopharingitis e.c viral

Pemeriksaan Penunjang•Leukosit

Diagnostik HolistikASPEK PERSONAL• Alasan kedatangan : demam• Harapan : dapat segera sembuh• Kekhawatiran : sakit bertambah parah

ASPEK KLINIS

• Tonsilopharingitis e.c bakteri

ASPEK RISIKO INTERNAL

• Usia muda• Riwayat nyeri tenggorokan berulang

ASPEK RISIKO EKSTERNAL

• Ibu dan adik sedang menderita ISPA

Penatalaksanaan• Nonfarmakologi

▫ Tidur dan istirahat yang cukup▫ Edukasi mengenai penyakit dan komplikasinya▫ Edukasi untuk tidak makan makanan yang berminyak, pedas,

dan dingin▫ Diet makanan lunak ▫ Banyak minum

• Non-farmakologi▫ Amoxicillin 15-25 mg/kgBB/kali = 3x1 tablet sesudah makan▫ Paracetamol 10-20 mg/KgBB = 3 x1 tablet sesudah makan

bila perlu▫ Gliceryl guaikolat = 6 x 100 mg (1/2 tab)▫ Dextrometorphan = 4 x 1/2 tab (15 mg)▫ Pseudoephedrin 120 mg/hari = 4 x 30 mg (1 tab)

Rencana Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Tn.A

No Nama Status Kesehatan

Skrining Konseling Imunisasi

Profilaksis

1 Tn. A, 46 th

Sehat HipertensiBMILingkar perutProfil lipidGula darahPenglihatanPemeriksaan gigi

NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abuseAktivitas fisikInjury preventionKesehatan gigi

Vaksin influenza

Kalsium

2 Ny. M, 44 th

Nasofaringitis

HipertensiBMIProfil lipidGula darahSADARIPap’s smearPenglihatanPemeriksaan gigi

NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abuseAktivitas fisikInjury preventionKBKesehatan gigi

TT Kalsium

No Nama Status Kesehatan

Skrining Konseling Imunisasi

Profilaksis

3 An. S, 14 th

Sehat ObesitasHipertensiMasalah ginekologiPenglihatanPemeriksaan gigi

NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abusePhysical activityInjury preventionKesehatan gigi

Vaksin HPVImuninasi Hepatitis B

4 An. R, 9 th

Tonsilofaringitis

Tumbuh kembangPenglihatan dan pendengaranPemeriksaan gigi

NutrisiPaparan asapInjury preventionKesehatan gigi

BoosterTT

Suplemen fluoride

5 An. N, 3 th

Tonsilofaringitis + TB paru dalam pengobatan

Tumbuh kembangPenglihatan dan pendengaranPemeriksaan gigi

NutrisiPaparan asapInjury preventionKesehatan gigi

BoosterTT

Suplemen fluoride

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal Hasil intervensi(kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan)

Tindak Lanjut 1(Home Visit 1)

Mengenali pasien dan keluarga dengan lebih dekat Mengetahui lingkungan rumah dan demografi keluargaMengetahui aspek biopsikososial terkait penyakit yang dideritaMengumpulkan data latar belakang kehidupan dan psikodinamika keluarga

PENATALAKSANAAN GIZI

AntropometriBerat badan : 28 kgTinggi badan : 138 cmBMI : 14,7TB/umur : 0 SDBMI/umur : -1 SD

Assessment• Riwayat penyakit yang berhubungan dengan

masalah gizi :-• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Parasetamol• Riwayat penyakit di keluarga : alergi dingin,

hipertensi, DM, obesitas, stroke, TB paru• Perubahan asupan makanan tidak ada• Konsistensi makanan biasa (padat)• Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : -• Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir :

-, mual -, muntah -, diare -, anoreksia -

24 hour recallNo Waktu Jenis makanan Bahan

makananJumlah URT /berat Kalori

1 07.00 WIB

Bubur ayam Bubur berasAirAyam

½ piring makan (100 gr)

¼ ptg sdg / 13,74 gr

45-

13.75

2 10.00 WIB

Agar 2 potong Agar bubukGulaAir

1 sachet30 gram 80

-3 13.00

WIBNasi + tempe + sayur asem

NasiTempe 2 potongSayur asem (waluh, kacang panjang, jagung, daun melinjo, melinjo)

¼ gls / 100 gr2 ptg sdg / 50 gr4 sendok makan

17575

4 19.00 WIB

Nasi + sayur asem

NasiSayur asem (waluh, kacang panjang, jagung, daun melinjo, melinjo)

¼ gls / 100 gr5 sendok makan

175

Total

Diagnosis status gizi : gizi cukupIntervensi Gizi

BB idealTotal kalori

BB : 28 kgKebutuhan kalori :160,3 – 30,8 x 9 + 1,13 x (10 x 28+ 934 x 1,38) = 1655

Komposisi Protein Lemak Karbohidrat

15-25%20-25%45-65%

Jenis nutrien spesifik Nutrien dianjurkan

Nutrien tidak dianjurkan

Sumber karbohidrat : nasi, rotiSumber protein hewani : ikan, unggas, daging, telur, susu Sumber protein nabati : kacang-kacangan dan polong-polongan serta hasil olahannyaSumber vitamin dan mineral : sayur dan buah-buahan segar

Minuman dingin, makanan pedas, gorenganKonsistensi yang dianjurkan Biasa/padat

Pengolahan yang dianjurkan Direbus atau dikukus

Cara pemberian Oral

Frekuensi yang dianjurkan 3 kali makanan berat, 2 kali selingan

Penjabaran Pola MakanNo Waktu Jenis makanan Bahan makanan URT/berat Kalori 1 07.00 Nasi + ikan

goreng + tumis buncis + teh

Nasi Ikan

MinyakBuncis Wortel Tempe

¾ gelas/ 100 gr1 ptg sdg / 40 gr

2 sdt2 gelas/ 200 gr

2 gelas/ 2001 ptg sdg/ 25 gr

175501005050

37,5

2 10.00 Pisang Pisang ambon 1 buah kcl/ 50 gr 50

3 12.30 Nasi + ayam goreng + tempe goreng+ tsayur

singkong

Nasi Ayam dgn kulit

Tempe Minyak

Singkong

¾ gelas/ 100 gr1 ptg sdg/ 40 gr

2 ptg/50 gr2 sdt

2 gelas/ 200 gr

17515075100100

4 15.00 Apel Apel merah 1 buah kcl/ 85 gr 50

5 18.30 Nasi + telur + sop daging

Nasi Telur ayamMinyak

Daging sapiWortelBuncis Kentang

¾ gelas/ 100 gr1 btr/ 50 gr

3/4 sdt1 ptg sdg/ 35 gr2 gelas/200 gr2 gelas/ 200 gr

1 biji sdg/105 gr

17575

37,57550 50

87,5

Total 1712,5

Aktivitas Fisik dan Olahraga•An. R bersekolah 5 hari dalam seminggu

dari pagi hingga sore hari. Aktivitas fisik yang biasa dilakukan An. R adalah aktivitas di sekolahnya

•Di waktu senggang atau hari libur An.R lebih sering menghabiskan waktu di dalam rumah

•An. R rutin berolahraga satu kali dalam seminggu di sekolahnya

Penatalaksanaan OlahragaFrequency : 3-5x/mingguIntensity : ringan-sedangTime : min. 60 menit/hari, terdiri dari:

-pemanasan (10-15 menit)

-olahraga (20-30 menit)-pendinginan (10-15 menit)

Type : aktivitas aerobikContoh : Jalan cepat, lari, sepeda, renang

KUNJUNGAN RUMAH

DATA DEMOGRAFI KELUARGANo

Nama Hub Keluarga

Jenis Kelamin

Umur (tahun)

Pendidikan

Pekerjaan Masalah Medis dan Biopsikososial

1 Tn. Andi Kepala Keluarga

Laki-laki 46 S1 Pegawai swasta

-Kolesterol tinggi-Overweight- Merokok

2 Ny. Meita

Istri Perempuan

44 S1 IRT -Kolesterol tinggi- Nasofaringitis

3 An. Silsi Anak kandung

Perempuan

14 SMP Belum bekerja

-Alergi dingin

4 An. Raisya

Anak kandung

Perempuan

9 SD Belum bekerja

-Alergi dingin- Tonsilofaringitis

5 An. Naura

Anak kandung

Perempuan

3 PAUD Belum bekerja

-Alergi dingin-Tonsilofaringitis-Riwayat TB, pengobatan bulan ke-5

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKepemilikan rumah : Milik sendiriDaerah perumahan : Padat bersih

SANITASI RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKarakteristik Keterangan

Lantai rumah terbuat dari : Keramik

Atap rumah terbuat dari : Genteng

Dinding rumah terbuat dari : Plester/batu

Cat dinding rumah : Cat

Luas Tanah : 97 m2

Luas Bangunan : 60 m2

Jumlah Kamar : 2

Adakah dapur? Ya

Adakah cerobong asap? Tidak

Adakah jendela terbuka? Ya Jumlah jendela sebagai ventilasi : Luas bangunan : 97 m2

Luas jendela total : 10 m2 Jumlah jendela sebagai pencahayaan :

Luas bangunan : 97 m2 Luas jendela total : 10 m2

Adakah sumber air bersih? Ya, dari sumurAdakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/cumbluk/tangki septik/sampah)?

Tidak

Adakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?

Ya, mudah

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALBagaimana kualitas fisik air minum? Tidak bewarna, tidak

berasa, tidak berbau

Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/digunakan?

Dibeli (aqua)

Tempat penampungan air minum sebelum dimasak

Wadah/ tendon tertutup

Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?

SPAL

Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci?

Saluran tertutup

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari?

Gas/LPG

Apakah anda memelihara ternak di rumah?

Tidak

Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah?

Ya, tempat sampah tertutup

AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Karakteristik Keterangan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan :

Klinik Mitra Sehati

Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat?

1 ,5 km10 menit

Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayaan kesehatan terdekat?

Ya, ojek motor

Tarif pelayanan kesehatan? TerjangkauPelayanan yang diberikan? Memuaskan

LINGKUNGAN PEKERJAAN

Faktor Risiko Kesimpulan

Faktor fisik -

Faktor kimia -

Faktor biologis -

Ergonomis Terlalu banyak duduk di depan komputer

Faktor psikologis -

Anggota keluarga yang bekerja : Kepala keluargaRisiko kesehatan dalam pekerjaannya : -

INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH• Lingkungan rumah penderita baik, sumber air baik, pencahayaan dan

ventilasi baik.• Akses ke pelayanan kesehatan juga sangat terjangkau, hanya berjarak

1,5 km dari rumah dengan fasilitas cukup baik dan pelayanan yang memuaskan menurut ibu penderita.

• Di dalam keluarga pasien ada faktor resiko yaitu ibu dan adik pasien menderita ISPA, adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5, Kakek pasien dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan meninggal karena penyakit jantung, nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena strok, kakek pasien dari keluarga ibu menderita hipertensi dan ,DM, ibu dan ayah pasien memiliki kadar kolesterol tinggi, kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak

• Dilihat dari aspek gizi, penderita belum memenuhi asupan kalorinya dan tidak memperhatikan komposisi lemaknya.

CLINICAL SCIENCE SESSIONDEMAM

DEFINISI•Demam adalah peningkatan suhu inti

tubuh diatas rentang sesuai umur dan individu

•Demam adalah peningkatan suhu tubuh yang melebihi variasi harian normal dan terjadi terkait meningkatnya hypothalamic set point (Harrison)

Suhu Normal•Dewasa : 37°C (98.6°F) (36,5 – 37,5)•Pada anak, dikatakan demam bila :•>38°C (rectal)•>37,5°C (oral), atau•37,2°C (axilla)

PENYEBAB•Infeksi viral, bakteria, dan lainnya•Autoimun•Keganasan•Lainnya

TIPE•Continuous•Remittent•Intermittent•Biphasic•Relapsing •Prolonged•Fever of unknown origin (FUO)

PATOGENESIS

EVALUASIHistory• Durasi dan progresi• Gejala penyerta• Menggigil, kaku• Recent travel• Kasus yang sama di rumah• Obat-obatan yang diminum yang bisa menginduksi

demam• Tanda toksisitas korelasi dengan serious bacterial

illnessPE Lab CBC, diff count

PENATALAKSANAAN DEMAM AKUTManajemen rutin awal• Simtomatik untuk demam• Antibiotic bila infeksi bakteri• Sarankan intake cairan• Sarankan pasien untuk melapor kembali bila demam tidak

hilang atau berkurang dalam 1 atau 2 hari atai bila ada perkembangan baru seperti rash, pasien menjadi bertambah sakit

Pencegahan komplikasi• Dehidrasi• Kejang• Confusional states pada elderlyManagement lanjutanInitial wait-and-see diagnostic period : rash dan pola demam

RELEVANSI BAGI DOKTER UMUM•Resiko infeksi berat : umur sangat muda

dan sangat tua•Anak dg undifferentiated fever risk of

serious illness

INDIKASI RUJUKAN•Kondisi klinis yang serius•Demam menetap lebih dari seminggu dan

penyebab masih belum jelas•Febrile neonates

REFERENSI•Harrison’s Principles of Internal Medicine

18th edition•Manson’s Tropical Diseases 22nd edition

CLINICAL SCIENCE SESSIONBATUK

DEFINISIEkspirasi eksplosif

Mekanisme perlindungan

alami

Trachebronchial tree

KLASIFIKASI

AKUT KRONIK

BATUK

3 Minggu

SUBAKUT

8 Minggu

ETIOLOGI

ETIOLOGI

PATOMEKANISMEPemicu

(eksogen/endogen)

Reseptor batuk di saluran napas

Merangsang saraf aferen trigeminal, glossofaringeal superior laryngeal, vagus

Saraf eferen menghantarkan impuls: reccurent laryngeal nerve, spinal nerves

Fase inspirasi: inspirasi dalam, peningkatan volume paru

Fase kompresi: penutupan glotis, udara dalam paru terperangkap

Fase ekspirasi: glotis terbuka tiba-tiba, udara keluar secara cepat, substansi asing keluar

DIAGNOSISAnamnesis

• Onset, keluhan lain (tanda infeksi, mengi, pilek, sputum), FR merokok, pekerjaan, obat2an

Pemeriksaan fisik

• Tanda vital, keadaan umum penderita, pemeriksaan THT, stridor, lymph node, paru, dan jantung.

Pemeriksaan penunjang

• Rontgen thoraks, tes fungsi paru, pemeriksaan sputum, bronkoskopi, biopsi, dll.

PENATALAKSANAANAntitusif

Lainnya :-Dekongestan-Antihistamin-Antibiotik

RELEVANSISalah satu gejala paling sering

Mayoritas penyakit dgn batuk SKD 3-4

• TB, bronkitis akut, asma bronkiale, pneumonia, rinitis alergika, common cold/nasofaringitis, dll.

REFERENSI1. Weinberger SE. Cough and Hemoptysis. In: Harrison's

Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill; 2008.

2. Paulman PM et al. In: Family Medicine Posting Twenty Common Symptoms 2007: Department of Community, Occupational, and Family Medicine Yong Loo Lin School of Medicine National University of Singapore; 2007.

3. Indonesia, K.K. Standar Kompetensi Dokter. 2006.

TERIMA KASIH