LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SR

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Purwodadi

Pekerjaan : Buruh proyek

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Suku :Jawa

Pendidikan : SD

Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 14

April 2015

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

2. Autoanamnesis

Pemeriksaan dilakukan pada 14 April 2015 di bangsal

RSJD Surakarta. Pasien tampak mengenakan seragam biru,

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

1995 pasien mulai mengalami gejala gangguan jiwa, pasien

sering menggurung diri dikamar, murung, sulit diajak

berkomuikasi.

2010 pasien pernah dirawat di RSJ Semarang, pasien dirawat

karena mengamuk di sekitar rumah dan menganggu orang-orang

disekiarnya.

2. Riwayat gangguan medis

- riwayat trauma kepala : disangkal

- riwayat kejang : disangkal

- riwayat hipertensi : disangkal

- riwayat DM : disangkal

- riwayat asma/alergi : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan zat

- merokok : pasien merokok

- alkohol : disangkal

- narkotika : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien diasuh oleh

ayah dan ibu kandung.

2. Riwayat masa anak-anak awal

Selama masa anak awal pasien tidak pernah mengalami sakit berat

dan pasien dapat bermain dengan anak-anak seumurannya.

3. Riwayat masa anak pertengahan

Pasien merupakan anak yang pandai, sedikit pendiam, namun

masih dapat bergaul dengan teman-teman lainnya.

4. Riwayat masa anak akhir

Pasien merupakan siswa yang selalu mendapat juara kelas sejak SD

sampai SMA. Ketika SMA kelas 2 prestasi pasien mulai menurun

karena hubungan percintaan pasien yang tidak baik.

5. Riwayat masa dewasa

- riwayat pekerjaan : pasien tidak bekerja

- riwayat perkawinan : pasien belum pernah menikah

- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SMA

- riwayat agama : pasien memeluk agama islam dan

taat dalam beribadah

- riwayat aktifitas sosial : pasien adalah orang yang sedikit

pendiam namun masih dapat bergaul

dengan teman-temanya.

6. Riwayat hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibunya dan pasien adalah anak yang

penurut.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak

pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.

Genogram :

Keterangan:

: meninggal dunia

: laki-laki

: wanita

: pasien

: tinggal bersama

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan : seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan jenis

kelaminnya, berambut hitam pendek dengan perawatan diri yang

baik dengan ekspresi wajah

2. Kesadaran : compos mentis ( E4 V5 M6 )

Kualitatif : berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk

tenang ketika dilakukan pemeriksaan.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua

pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)

5. Pembicaraan : volume sura sedang, intonasi jelas, loghorea.

B. Alam Perasaan

1. Mood : takut (fear)

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Daya konsentrasi : baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan

dikurangi 7 lagi.

3. Orientasi

a. Orang : baik, pasien mengenali dokter jaga sebagai dokter

b. Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawat

c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaan

d. Situasi : baik, pasien mengetahui kondisi sekitar

4. Perhatian : baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah

teralihkan.

5. Daya ingat

a. Jangka panjang : baik

b. Jangka sedang : baik

c. Jangka pendek : baik

d. Segera : terganggu

6. Pikiran abstrak : baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik (pasien mendengar suara-suara

yang mengancam)

2. Ilusi : tidak didapatkan

3. Depersonalisasi : tidak didapatkan

4. Derealisasi : tidak didapatkan

E. Proses Pikir

1. Bentuk : non realistis

2. Isi : waham kejar, waham curiga

3. Arus : koheren

F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : buruk

2. Daya nilai realita : buruk

G. Tilikan

Tilikan derajat 2

H. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status Interna

Keadaan umum baik.

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Frekuensi nadi : 86 kali/menit

Frekuensi nafas : 22 kali/menit

Suhu : 36,2oc

Kepala : normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik, reflek pupil (+/+)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : hati dan limpa dalam batas normal

Ekstermitas : tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologi

Reflek fisiologis : dalam batas normal

Reflek patologis : dalam batas normal

V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien datang ke IGD

RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya karena mengancam ibunya

dengan celurit.

Pasien pernah dirawat sebelumya di RSJ Semarang pada tahun

2010. Pasien mengkonsumsi obat secara teratur sampai 2 bulan lalu

akhirnya pasien berhenti mengkonsumsi obat sehingga gejala kejiwaan

muncul kembali kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku mulai

tidak bisa tidur dan mendengar suara-suara yang mengancam akan

membunuhnya.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantutatif compos

mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood

eutimik, afek normoafek, keserasian serasi. Ditemukan adanya halusinasi

auditorik, waham kejar, waham curiga, bentuk fikir non realistis, logorhea,

dan tilikan derajar 2. Pada pemeriksaam status interna dan neurologis

dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan

aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian

pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik, waham kejar dan

waham curiga kondisi ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Pasien

juga diketahui beberapa kali mengancam saudaranya dan berteriak-teriak

sendiri, kriteria ini cocok untuk skizofrenia.

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan

sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu

pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku

yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar

sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan.

Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas

serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis

skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien

tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif

yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis

depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga

gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu

episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik

skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat

disingkirkan.

Diagnosis Axis II

Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan

waktu belum ditemukan gangguan kepribadian

Diagnosis Axis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Diagnosis Axis IV

Masalah dengan dukungan keluarga, ketika waktu kontrol dan obat

habis pihak keluarga tidak mengantar pasien untuk berobat.

Diagnosis Axis V

GAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan

komunikasi dan realita yaitu menganggu dan mengancam tetangganya juga

oarang disekitar.

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.0 ( Skizofrenia paranoid )

Axis II : belum ada diagnosis

Axis III : belum ada diagnosis

Axis IV : masalah dengan dukungan keluarga

Axis V : GAF 40-31

DD : F 25 (Skizoafektif )

F 30.2 ( Mania dengan gejala psikotik )

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Gangguan Organik

Tidak ada kelainan.

B. Gangguan Psikologik

Adanya halusinasi auditorik, waham kejar, waham kebesaran, dan

tilikan derajat II.

C. Gangguan Psikososial

Masalah dengan dukungan keluarga.

IX. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa

Halloperidol 3 x 5mg

Trihexyphenidil 3 x 2mg

Chlorpromazine 2 x 100mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika

ingin sembuh

b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan

menghadapi masalah yang ada

2. Terhadap keluarga

a. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami

pasien

b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang

mendukung kesehatan pasien

c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau

keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X. PROGNOSIS

Ciri prognosis baik

Onset lambat -

Faktor pencetus jelas -

Onset akut +

Riwayat sosial dan premorbid yang baik -

Gangguan mood +

Mempunyai pasangan -

Riwayat keluarga dengan gangguan mood -

Sistem pendukung yang baik +

Gejala positif +

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda -

Faktor pencetus tidak jelas +

Onset perlahan dan tidak jelas -

Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas -

Prilaku menarik diri dan austik -

Tidak menikah, cerai, janda, duda +

Riwayat keluarga skizofrenia -

Sistem pendukung yang buruk -

Gejala negatif -

Tanda dan gejala neurologis -

Tidak ada emisi selama 3 tahun -

Terjadi banyak relaps -

Riwayat trauma perinatal -

Riwayat penyerangan +

ad vitam : ad bonam

ad sanam : dubia ad malam

ad fungsionam: dubia ad malam